Les Varices

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Les Varices
S.BENKHALED
Plan
 Épidémiologie
 Physiopathologie
 Définition
 Hypothèses étiologiques
Facteurs déterminants
Facteurs aggravants
 Anatomie
 Classification de la maladie veineuse
chronique
 Anatomopathologie du système veineux
superficiel : topographie des varices
 Diagnostic
Circonstances de diagnostic
Examen clinique
 Formes cliniques
Sujet jeune
Sujet âgé
Obésité
Grossesse
Varices isolées
 Diagnostic différentiel
 Examens complémentaires
Examens non invasifs
Examens invasifs
 Évolution
 Complications
Complications aiguës
Complications chroniques
 Traitement des varices
Traitement préventif
Traitement curatif
 Conclusion
Épidémiologie
La fréquence réelle de la maladie veineuse
chronique dans la population générale est
difficile à établir. Les différentes études
épidémiologiques font état de pourcentages
très variables. De nombreux facteurs entrent en
considération et la présence de varicosités, de
veines réticulaires ou de varices ne représente
qu’un dénominateur commun qui peut être
présent dans différentes pathologies : maladie
veineuse superficielle, varices essentielles,
séquelles de thromboses veineuses ou
angiodysplasies.
La plupart des études retrouve une prévalence
plus élevée des varices chez la femme que chez
l’homme. Cependant, certaines publications ne
retrouvent pas cette différence. Dans l’étude de
Bâle, il n’existe qu’une faible différence de
pourcentage entre le sexe féminin et masculin
(17 %). Dans l’étude d’Edimbourg, la
prévalence des varices tronculaires est plus
importante chez l’homme 39,7 % que chez la
femme 32,2 % mais il n’y a pas de différence
entre les deux sexes sur la présence de veines
réticulaires.
Physiopathologie
La physiopathologie des varices fait
actuellement l’objet de recherches. L’origine
de l’apparition des varices varie selon la
pathologie.
Dans le cadre d’angiodysplasie, il s’agit d’une
dilatation du réseau veineux superficiel
La maladie veineuse chronique est une affection fréquente dans les pays
industrialisés. D’après les données épidémiologiques, elle serait présente
chez 30 à 40%de la population générale. Les varices sont définies comme
des dilatations permanentes des veines superficielles et, selon Arnoldi,
caractérisées par des veines sous-cutanées dilatées, tortueuses et allongées.
Au niveau des membres inférieurs, on constate leur présence au cours de la
maladie veineuse superficielle essentielle, du syndrome post-thrombotique
et des angiodysplasies. Dans la maladie veineuse superficielle, affection
héréditaire, l’évolution est chronique et insidieuse.
©2012
http://salim-benkhaled.docvadis.fr/

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associée ou non à des anomalies du réseau
veineux profond et parfois à une
communication artérioveineuse. Elles sont
présentes dès la naissance et s’aggravent au
cours des années.
Les varices du syndrome post-thrombotique
s’expliquent par l’augmentation du débit
superficiel lors de l’occlusion du tronc veineux
profond. Le réseau veineux superficiel joue
alors un rôle de suppléance, les veines se
dilatent et les valvules perdent leur rôle
antireflux. Ultérieurement, que le réseau
veineux profond soit reperméabilisé ou non,
les veines superficielles deviennent
variqueuses. Il faut noter que lors d’une
thrombose veineuse iliaque isolée, la
dérivation de suppléance se fait au
niveau pelvien et sus-pubien mais rarement au
niveau du membre inférieur, sauf si l’axe
fémoropoplité a été atteint.
Définition
Les varices correspondent à des veines
tortueuses et dilatées, associées à une stase
sanguine secondaire à l'insuffisance valvulaire.
Ces lésions ont habituellement un diamètre
supérieur à 4 mm.
Certains patients peuvent être interpellés par la
particulière visibilité de veines des jambes sans
qu’il ne s’agisse de à proprement parler de
varices. Il s’agit en pratique de veines du
réseau sous-cutané normal, aisément visibles
chez certains, particulièrement en cas de peau
claire.
Les veines « réticulaires » sont définies comme
des veines dilatées, sous-cutanées et non
palpables, dont le diamètre est inférieur à
4 mm.
Les télangiectasies (habituellement appelées
« veinules » ou « veines en forme de toile
d'araignée ») sont des veinules intradermiques
dilatées, d'un diamètre inférieur à 1 mm, qui
peuvent être isolées ou apparaître sous forme
de plaques ou tâches rosées.
Les nomenclatures américaine et européenne
relatives aux varices ont été récemment
uniformisées. Bien que les termes « veine
saphène interne » et « veine saphène externe »
continuent à être largement utilisés, la
terminologie officielle préfère désormais les
termes « veine grande saphène (VGS) »
(antérieurement veine saphène interne) et
« veine petite saphène (VPS) » (antérieurement
veine saphène externe).
Hypothèses étiologiques
De nombreuses hypothèses ont été évoquées
pour expliquer l’étiologie des varices. En
réalité, il s’agit d’une maladie plurifactorielle
dont il faut savoir distinguer les facteurs
déterminants des facteurs aggravants.
 Facteurs déterminants
Parmi les facteurs déterminants, l’hérédité, le
sexe et la station debout sont essentiels.
1. Hérédité
L’hérédité joue un rôle très important dans la
genèse des varices. Sur une étude portant sur
15 000 dossiers de patients variqueux,
Tournay retrouve 90,66 % d’antécédents chez
les ascendants. En revanche, Martinet ne
constate une hérédité que dans 40 % des cas.
Cornu-Thenard, à la suite
d’une étude portant sur 134
familles, constate que si
aucun parent n’est atteint, 20
% des enfants risquent de
souffrir d’une maladie
veineuse. Lorsqu’un des
parents est atteint, le risque
est de 25 % chez les garçons
et 62 % chez les filles
(moyenne 45 %). Lorsque
les deux parents sont
porteurs de varices, 90 % des
enfants seront variqueux. Le
risque de l’affection croît de
façon significative avec le
nombre de parents atteints.
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Cette hérédité est le plus souvent directe de
mère à fille ou croisée de père à fille. Elle peut,
dans certains cas, sauter une génération,
obéissant à la loi de Mendel. L’interrogatoire
du patient est fondamental car il permet de
connaître les antécédents familiaux et aussi de
mieux prévoir l’évolution de la maladie en
fonction de l’état clinique et de l’âge.
2. Sexe
La plupart des études épidémiologiques ont
montré une plus grande fréquence des varices
dans le sexe féminin. Leur apparition dès
l’adolescence mais surtout au cours des
grossesses fait évoquer l’influence hormonale.
Les oestrogènes et les progestatifs entraînent
une augmentation de la perméabilité capillaire
et une distension des fibres collagènes,
élastiques et musculaires. Il
existe également une atteinte interstitielle. Les
hormones semblent intervenir sur la paroi des
veines essentiellement chez les sujets
prédisposés.
3. Station debout
La station debout prolongée est également un
facteur déterminant.
L’influence de la pesanteur est telle qu’il n’y a
des varices qu’au niveau des membres
inférieurs. Elles n’existent pas chez les
quadrupèdes. Les veines superficielles, n’étant
pas protégées comme les veines profondes par
les aponévroses musculaires, sont plus
vulnérables à l’action de la pesanteur.
Les activités professionnelles en orthostatisme
majorent la symptomatologie fonctionnelle et
semblent accélérer la dégradation du réseau
veineux superficiel.
 Facteurs aggravants
À côté de ces facteurs déterminants, de
nombreux facteurs sont susceptibles
d’aggraver la maladie.
Toutes les sources de chaleur sont nuisibles car
elles entraînent une dilatation des veines
superficielles avec aggravation des troubles
fonctionnels.
La sédentarité, liée le plus souvent à
l’utilisation de transport en commun ou de
voiture individuelle dans la vie quotidienne,
réduit l’activité physique et particulièrement la
marche qui favorise le retour veineux par
compression de la semelle veineuse plantaire et
la mise en jeu des masses musculaires des
mollets.
La surcharge pondérale, souvent associée à une
diminution de l’activité physique, semble
majorer les dilatations veineuses et en tout cas
retarder le diagnostic de la maladie.
La pratique de sports violents produisant des
traumatismes locaux est susceptible d’entraîner
des ruptures de valvules et la formation
d’hématomes qui seraient à l’origine de varices
localisées non systématiques.
De nombreuses études épidémiologiques ont
fait évoquer le rôle de l’alimentation. Melet a
établi une rose alimentaire en fonction de la
consommation de divers aliments dans
différentes régions du globe. Selon ces
données de géographie alimentaire et
d’épidémiologie, la carence en vitamine E
semble jouer un rôle important dans la genèse
des varices. Certains médiateurs de
l’inflammation pourraient également jouer un
rôle sur l’altération histologique de la paroi.
Des études épidémiologiques sont actuellement
en cours pour montrer le rôle protecteur des
polyphénols présents dans certains aliments,
principalement dans les fruits et les légumes.
Anatomie
La circulation veineuse des membres inférieurs
est assurée par deux réseaux : un réseau
veineux profond et un réseau veineux
superficiel unis par des veines communicantes
ou perforantes, de localisation variable, qui
traversent les aponévroses musculaires.
Classification de la maladie veineuse
chronique
En 1995, un comité ad hoc de l’American
Venous Forum a élaboré une classification de
la maladie veineuse chronique intitulée CEAP
(clinique, étiologique, anatomique,
physiopathologique).
Cette classification n’est pas évolutive mais
descriptive.
La CEAP permet d’utiliser un langage
international pour identifier la maladie
veineuse chronique. Toutes ces rubriques
doivent être renseignées. Cette classification ne
doit pas être utilisée comme score de sévérité.
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Classification de la maladie veineuse
chronique
C = clinique
C0 : pas de signe visible ou palpable de la maladie
veineuse
C1 : présence de télangiectasies ou de veines réticulaires
C2 : veines variqueuses
C3 : oedème
C4 : troubles trophiques d’origine veineuse :
pigmentations, eczéma veineux, hypodermite
C5 : troubles trophiques comme définis dans C4 avec
ulcère cicatrisé
C6 : troubles trophiques comme définis dans C4 avec
ulcère évolutif
Chacun des stades de C0 à C6 peut être symptomatique
(S) ou asymptomatique (A)
E = étiologie
Ec : congénitale
Ep : primitif donc de cause indéterminée
Es : secondaire de cause identifiable :
post-thrombotique
post-traumatique
Autre
A = anatomique
As : système veineux superficiel :
1. télangiectasies, veines réticulaires
2. grande veine saphène (GVS) au-dessus du genou
3. grande veine saphène (GVS) au-dessous du genou
4. petite veine saphène (PVS)
5. non saphène
Ad : système veineux profond
6. veine cave inférieure
7. veine iliaque commune
8. veine iliaque interne
9. veine iliaque externe
10. veines pelviennes : génitale, ligament large…
11. veine fémorale commune
12. veine fémorale profonde
13. veine fémorale superficielle
14. veine poplitée
15. veine jambière : tibiales antérieures, tibiales
postérieures, fibulaires
16. veines musculaires, jumelles, soléaires, autres
Ap : veines perforantes
17. au niveau de la cuisse
18. au niveau du mollet
D = profond
P = physiopathologique
Pr : reflux
Po : obstruction
Pr, o : association des deux mécanismes
Anatomopathologie du système
veineux superficiel : topographie des
varices
La topographie des varices au niveau des
membres inférieurs est variable même si
certaines localisations sont fréquemment
retrouvées. Il existe des trajets variqueux
trompeurs. Des varices
peuvent siéger dans le territoire de la GVS sans
qu’il n’existe d’incontinence ostiale ou
tronculaire
Des varices peuvent siéger dans le territoire de
la PVS sans qu’il n’existe d’incontinence
ostiale ou tronculaire
Diagnostic
 Circonstances de diagnostic
 Examen systématique
Le diagnostic de varices peut être établi au
décours d’un examen systématique lors d’une
consultation de médecine générale ou
spécialisée chez un patient consultant pour une
autre pathologie. Les varices débutantes ou
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