Le reflux gastro-œsophagien - sante

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Le reflux gastro-œsophagien
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) correspond au passage involontaire et sans
effort du contenu gastrique à travers le cardia en rapport avec une incompétence
de la barrière antireflux. 7 à 10 % voire même 30 à 40 %, de la population adulte,
selon certains auteurs, souffrirait de RGO. Strictement bénin chez la plupart des
patients, il devient potentiellement malin dès lors qu’une métaplasie intestinale de
Barrett se développe. Un RGO physiologique existe à tout âge, notamment en postprandial, en particulier chez le nourrisson de moins de 3 mois. Il ne devient
pathologique que lorsque la symptomatologie devient gênante (en fréquence et/ou
intensité) ou qu’elle est associée à des lésions oesophagiennes.
Le contenu gastrique est non seulement constitué des sécrétions gastriques ellesmêmes (acide, pepsine, mucus, facteur intrinsèque, ...) mais se compose également du
liquide duodénal contenant les sécrétions bilio-pancréatiques et duodénales qui reflue
dans l’estomac au travers du pylore. Un traitement médical bien suivi est efficace dans
75 à 90% des cas. Malheureusement, 80% des patients récidivent dans les six mois qui
suivent l’arrêt du traitement médical. Le reflux est donc une affection chronique
nécessitant un traitement prolongé. Depuis l’utilisation de la coelioscopie dans la
chirurgie antireflux, minimisant les suites opératoires, le traitement chirurgical est
devenu une alternative au traitement médical conservateur
Etiologie – physiopathologie
A l’état physiologique, « normal », le contenu de l’estomac, sécrétions gastriques et
aliments, ne « remonte » pas de l’estomac vers l’œsophage. Le bol alimentaire progresse
dans l’œsophage grâce aux contractions du muscle œsophagien, pénètre dans l’estomac
et ne peut refluer dans l’œsophage. Le sens unique, de l’œsophage vers l’estomac,
l’absence de reflux, s’explique par la présence d’un sphincter dit « sphincter inférieur de
l’œsophage » (SIO). Il n’a pas d’existence anatomique, c’est une zone située juste avant
l’estomac dans laquelle règne une pression supérieure à celle du reste de l’œsophage et à
celle de l’estomac. L’onde de contraction œsophagienne qui pousse le bol alimentaire
abaisse cette pression, ouvrant le sphincter. La contraction passée le SIO retrouve son
tonus élevé. Parmi les mécanismes responsables de ce SIO, de son bon fonctionnement,
l’un des facteurs essentiels est la présence d’un segment suffisamment long
d’œsophage dans l’abdomen. L’angle aigu que la partie haute de l’estomac avec cet
œsophage abdominal est, lui aussi, important. Selon la théorie de Hill la barrière antireflux est constituée par le sphincter oesophagien inférieur soumis aux pressions intra
abdominales positives, et par une «valve» formant l’angle de His. Lors du remplissage
de la grosse tubérosité il y a une augmentation de la pression intra gastrique, la «valve»
1
venant se coller contre la paroi opposée de l’oesophage; l’angle de His est ainsi fermé et
l’œsophage devient tangentiel à la paroi interne de l’estomac, ce qui évite le reflux.
Le reflux anormal du contenu gastrique dans la lumière de l’oesophage est la
conséquence d’un désordre moteur de l’ensemble du tube digestif proximal. L’élément
principal de ce désordre moteur consiste en un dysfonctionnement du sphincter gastroœsophagien qui est constitué des fibres musculaires de la jonction œsogastrique dont
l’activité motrice est soumise aux contraintes des piliers du diaphragme et de la pression
relativement positive régnant dans la cavité abdominale. Ce dysfonctionnement se
caractérise par un nombre accru de relaxations transitoires et inappropriées de la
musculature cardiale qui progressivement devient hypotonique et à un stade plus avancé,
carrément atone. La tonicité du sphincter gastro-œsophagien est diminuée par un grand
nombre de substances dont la caféine, l’alcool, la nicotine, la théophylline et la
cortisone. Le reflux gastro-œsophagien est également favorisé par les troubles moteurs
du corps de l’oesophage dont ils perturbent la vidange, les troubles moteurs de la paroi
gastrique et une pression abdominale augmentée telle qu’on la rencontre en cas
d’obésité. Les troubles moteurs de la paroi duodénale et du pylore favorisent quant à
eux le reflux duodéno-gastrique augmentant ainsi la composante duodénale du contenu
gastrique susceptible de refluer dans l’oesophage.
Barrière anti-reflux
Dans le cas de la hernie hiatale, le sphincter est soumis aux pressions intra
thoraciques négatives, la pression se relâchant et l’angle s’effaçant; la valve n’atteignant
plus la paroi opposée de l’oesophage, n’est donc plus continente et le reflux devient
possible. La chirurgie va se baser sur ce principe, essayant de reconstruire une barrière
antireflux visant à rétablir une pression suffisante dans le bas oesophage, recréant le
sphincter et reformant un bon angle d’implantation oesogastrique.
En fait les choses sont plus complexes : bon nombre de hernies hiatales, mêmes
volumineuses, ne sont pas cause de RGO notable ; et, à l’inverse, de simples
malpositions, sans HH, peuvent être associées à un RGO . Les causes de ces anomalies
anatomiques sont parfois évidentes : congénitales, comme chez l’enfant, elles résultent
d’une maturation incomplète de la région, ailleurs liées à une surcharge pondérale
importante, augmentant la pression abdominale de façon chronique, favorisant ainsi
RGO et HH. Mais souvent, les causes ne sont pas très claires.
Selon la classification d’Akerlund il existe trois types de hernies hiatales :
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- la hernie par glissement: qui représente 80 à 90% des hernies hiatales, et qui se
caractérise par le glissement du cardia vers le haut jusque dans le médiastin, entraînant
un effacement de l’angle de His et l’apparition d’un reflux;
- la hernie para-oesophagienne: qui ne représente que 8% des cas, et qui se caractérise
par le passage de la grosse tubérosité dans le thorax, suite au relâchement du ligament
phréno-gastrique. Le cardia restant sur place, l’angle de His est conservé et il n’y a pas
de symptômes de reflux.
- le brachyoesophage qui représente uniquement 2% des cas et qui est caractérisé par
une rétraction de l’oesophage résultant des lésions d’oesophagite provoquées par le
RGO.
Les conséquences du RGO
Les secrétions acides de l’estomac de même que les liquides alcalins vont irriter la
muqueuse œsophagienne entraînant l’apparition d’une oesophagite peptique, plus ou
moins étendue en hauteur et en profondeur. Cette brûlure réitérée peut si elle est
intense, retentir sur le muscle œsophagien, sous jacent à la muqueuse, et même sur les
tissus voisins. On observe ainsi des sténoses de l’œsophage, plus ou moins cicatriciels,
et même des raccourcissements de l’œsophage, (brachyœsophage). Il arrive également
que la ré-épithélialisation de la muqueuse oesophagienne aboutisse à la régénération
d’une muqueuse anormale dite muqueuse de Barrett, ou encore endobrachyœsophage
(EBO). Cet EBO a tendance à dégénérer en cancer dans environ 10% des cas après
plusieurs années d’évolution.
Le RGO est ainsi lié à quatre mécanismes :
• un déficit de la clearance oesophagienne augmentant le temps de contact entre le
contenu gastrique et la muqueuse oesophagienne,
• une vidange gastrique ralentie augmentant la pression intra gastrique et
favorisant le reflux,
• une hypersécrétion gastrique
• et une déficience de la barrière antireflux.
Clinique
Les symptômes cliniques sont représentés par :
- Des signes digestifs (40 % des cas) :
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-
-
o le pyrosis : brûlure épigastrique à irradiation ascendante rétrosternale
survenant en post-prandial, favorisée par le décubitus et l’antéflexion
o les régurgitations acides.
o D’autres signes digestifs peuvent également révéler le RGO : éructations,
hoquet, hyper-salivation, hémorragie digestive haute .Une dysphagie
progressive soit faire évoquer une sténose oesophagienne.
Des signes extra digestifs peuvent également être retrouvés :
o douleurs thoraciques pseudo angineuses,
o signes ORL (fausse angine à répétition, laryngite, aphonie paroxystique,
pharyngite, otalgie),
o signes broncho-pulmonaires (Trachéite, toux, dyspnée nocturne
asthmatiforme, pneumopathies récidivantes).
Chez le nourrisson
o Cris lors de la tétée (douleur de déglutition) et vomissements après.
o Prise de poids insuffisante
o Apnée nocturne, toux, asthme, malaise grave
Les examens complémentaires :
- Les opacifications digestives : le TOGD. Il permet de mettre en évidence le
siège de la jonction œsogastrique, l’existence d’une HH. Le brachyoesophage
est le mieux mis en évidence par la prise de clichés en positions debout et
couchée.
Jonction oeso-gastrique normale:
Cardia sous diaphragmatique, son orifice se projette en pleine poche à air.
1
2
3
(1) Malposition cardio-tubérositaire mineure
(2) Rétraction du cardia nettement au-dessus du diaphragme
(3) Malposition associée à une hernie par glissement.
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Hernie hiatale droite
Oesophagite
HH + Oesophagite
Sténose cicatricielle et rétractile avec méga brachyoesophage en amont
Transformation de l’épithélium malpighien de l’œsophage
en épithélium glandulaire type intestinal.
Rétrécissement de la lumière oesophagienne entraînant
une dysphagie.
-
L’endoscopie digestive haute : Elle visualise l’oesophagite peptique ,des
anomalies associées( hernie hiatale , ulcère gastro-duodénal ) ou des
complications ( ulcère œsophagien , endobrachyœsophage , sténose ou cancer ) .
Elle permet de réaliser des biopsies.
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Endoscopie : normal et laryngite de reflux
Oesophagite grave de reflux
Ulcération
-
œsophagite
œsophage de Barrett
La pHmétrie des 24 heures : Elle est plus sensible que l’endoscopie pour le
diagnostic du RGO. La pHmétrie est surtout indiquée en cas de symptomatologie
atypique afin d’établir une relation objective entre plaintes et reflux. Chez les
patients présentant une symptomatologie gastrique associée, une bilimétrie intra
gastrique de 24 heures peut être indiquée.
Sondes et électrodes cutanées
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pHmétrie: Enregistrement
-
La manométrie œsophagienne mesure la pression de repos du SIO. Elle met en
évidence l’importance des relaxations transitoires du sphincter inférieur. Elle est
également réalisée à la recherche d’un trouble moteur sévère du corps de
l’œsophage. Les malades ayant des troubles moteurs souffrent plus souvent de
dysphagie postopératoire sévère. Dans ces cas, on évite la chirurgie, ou, au
moins, on évite de réaliser une fundoplicature complète, de 360°, selon la
technique de Nissen.
Evolution et complications :
L’œsophagite peptique est caractéristique du RGO .La présence de liquide
gastrique en quantité excessive et durant une période prolongée au contact de la paroi de
l’oesophage peut engendrer des lésions muqueuses à type d’érosions plus ou moins
étendues et confluentes. Plus grave est le développement d’un véritable ulcère
oesophagien, d’une sténose peptique, voire d’un brachyoesophage. Dans cette
dernière situation, la jonction oesogastrique demeure en permanence dans la cavité
thoracique, ce qui nécessite un abord thoracique si une intervention chirurgicale à visée
antireflux est envisagée. Le brachyoesophage est le mieux mis en évidence par
l’opacification barytée du tube digestif proximal comportant la prise de clichés en
positions debout et couchée.
Certains patients voient leur muqueuse épidermoïde du bas oesophage se transformer en
une muqueuse glandulaire de type cardial et ultérieurement de type intestinal, acquérant
alors un oesophage de Barrett. La particularité de l’oesophage de Barrett est son
potentiel dégénératif vers la dysplasie et enfin l’adénocarcinome de l’oesophage.
Traitement :
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Les objectifs du traitement du RGO sont :
• de supprimer les symptômes,
• de cicatriser les lésions muqueuses éventuelles,
• de prévenir les récidives
• d’éviter l’apparition de lésions à risque de dégénérescence.
• de maintenir la rémission.
Ce traitement doit avoir un risque vital quasi nul, un minimum de séquelles ou
d’effets secondaires, être pérenne dans le temps et, si possible, économique. Chez la
plupart des malades, dont les manifestations sont transitoires, le traitement médical,
qui traite les conséquences du RGO, atteint ces objectifs.
Mesures hygiéno-diététiques
- Surélever la tête de lit, harnais pour nourrisson
- Nourrissons : Fractionner et accroître la consistance des repas
- Eviter tabac, alcool, boissons gazeuses, jus de fruits, repas abondants et gras.
- Eviter décubitus post-prandial, efforts en antéflexion, vêtements serrés, les efforts
violents après les repas, les vêtements serrés ;
- Eviter les épices, café, thé, tabac et alcool ;
- Eviter les médicaments anticholinergiques, les oestroprogestatifs, les alpha et bêta
bloquants qui diminuent la pression du SIO, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) et l’aspirine.
- En cas d’obésité, un régime doit être prescrit.
Traitement médical
Le traitement médical modifie la composition du liquide gastrique sans empêcher ni
le reflux de celui-ci dans l’oesophage ni le développement éventuel d’un oesophage de
Barrett.
Il fait appel aux médications
- qui augmentent le tonus du SIO tel que le métoclopramide, la
dompéridone et le cisapride.
- qui diminuent l’agressivité du liquide gastrique tel que les anti-acides,
les alginates, le sucralfate, l’anti-H2 et les inhibiteurs de la pompe à
proton.
- Anti-acides, Pansements gastro-intestinaux : alginate de Na, hydroxyde d’Al colloïdal, bicarbonate de Na,
hydroxydes d’Al et Mg…
- Anti-H2 : cimétidine, ranitidine, famotidine,nazitidine ,
- Inhibiteurs de pompe à protons (IPP) : oméprazole, lanzoprazole, pantoprazole...
Des rechutes fréquentes à l’arrêt du traitement, retentissant sur la qualité de vie,
imposent un traitement d’entretien par IPP à doses adaptées. Ce traitement à long terme
est essentiellement efficace sur le pyrosis et a pour inconvénient d’avoir peu d’effets sur
les autres symptômes du RGO, notamment les régurgitations alimentaires, de ne pas
empêcher l’apparition d’un endobrachyœsophage (EBO), d’avoir des conséquences
inconnues au delà de 15 ans et d’être cher. Dans ces cas de dépendance au traitement
médical, la chirurgie peut être envisagée mais le choix entre poursuite du traitement
médical prolongé et chirurgie est difficile. Le contexte clinique (comorbidité, facteurs de
risque, âge) et le choix éclairé du patient sont les principaux éléments qui doivent
intervenir dans la décision.
Traitement chirurgical
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Le traitement chirurgical du RGO consiste à construire un nouveau sphincter à la partie
terminale de l’oesophage, capable de s’opposer à tout reflux du contenu gastrique dans la lumière de
l’oesophage.
Les différentes techniques chirurgicales
Il existe deux types d’interventions :
1) Les interventions anatomiques:
Elles ont pour but la réintégration du cardia dans l’abdomen visant à obtenir une certaine
longueur d’oesophage soumis aux pressions intra- abdominales positives, et à reformer
l’angle de His.
- l’intervention de Lortat-Jacob associe la réduction de la hernie, la fermeture des
piliers du diaphragme et une réfection de l’angle de His. Les récidives sont importantes
et, de ce fait, la technique n’est plus utilisée.
- la cardiopexie selon Hill réintègre l’œsophage dans l’abdomen et fixe le cardia au
ligament arqué après avoir fermé l’hiatus et reformé l’angle de His. Cette opération est
délicate et non sans danger pour le tronc coeliaque.
2) Les interventions valvulaires ou mécaniques:
Elles sont basées sur une plicature du fundus gastrique entraînant une zone de haute
pression dans l’oesophage distal, qu’il soit en position intra-abdominale ou
intrathoracique. La fundoplicature reconstitue également l’angle de His reformant la
composante valvulaire de la barrière antireflux.
Par voie abdominale, deux types de techniques sont utilisés:
• Les hémi valves (Toupet, Dor), reconstruction valvulaire incomplète,
consistant à mettre en place la poche à air gastrique autour de l’œsophage
sur 270° (l’opération de Dor en cas de paroi antérieure, et l’opération de
Toupet en cas de paroi postérieure),
• La fundoplicature selon Nissen consistant également à entourer, sans
tension, le bas oesophage par la grosse tubérosité mais sur 360° formant
ainsi une valve complète. , après approximation des piliers du diaphragme
et section des vaisseaux courts gastrospléniques. La longueur du manchon
ne doit pas excéder 2 cm et ce dernier doit être confectionné alors que la
lumière oesophagienne est calibrée par une bougie endoluminale de grand
diamètre.
Nissen
Toupet
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Fundoplicature circulaire
Hémi valve postérieure
Intervention de Nissen
Le Nissen est une des techniques les plus utilisées et une des plus efficaces. Le
Toupet est moins efficace contre le reflux, mais plus favorable au point de vue confort
car le taux de dysphagie post-opératoire est moindre. Il est surtout utilisé lorsqu’il
existe une altération de la kinésie oesophagienne. Les interventions par voie
abdominale se font soit par laparotomie soit par laparoscopie, cette dernière voie est
de plus en plus appliquée dans le traitement chirurgical de la hernie hiatale permettant
un meilleur abord des piliers du diaphragme. La technique utilisée restant la même, le
choix dépendra de l’expérience du chirurgien: les résultats fonctionnels obtenus par
laparotomie ou laparoscopie sont identiques, sauf en ce qui concerne la durée
d’hospitalisation et la lourdeur du geste chirurgical.
Par voie thoracique le procédé de Nissen peut être utilisé. Le principe de base est
le même, sauf que la partie supérieure de l’estomac est attirée dans le thorax pour
reconstruire la valve. Une autre technique utilisée par voie thoracique est le Belsey
Mark IV. Le dispositif valvulaire antireflux est assuré par l’enveloppement du tiers
antérieur de l’oesophage abdominal par la grosse tubérosité sur deux étages de sutures
superposées.
10
Les techniques de diversion duodénale totale et les opérations de Collis-Nissen ou de
Collis-Belsey ne sont indiquées que pour la cure des formes compliquées, par exemple
avec présence d’un brachyœsophage, ou des récidives.
Diversion duodénale
L’abord coelioscopique
3 techniques de réparation par coeliochirurgie sont utilisées :
•
La fundoplicature totale (Nissen et Rossetti),
•
La fundoplicature partielle postérieure (Toupet),
•
La cardiopexie (Hill).
2 points sont communs à ces 3 techniques :
-
Une fermeture de l’orifice hiatal par rapprochement des piliers
-
Une fixation de la valve gastrique à l'œsophage et au diaphragme.
Il reste malgré tout d’innombrables variantes techniques, notamment dans les
fundoplicatures totales, sur la réalisation de la valve avec la face postérieure de la
grosse tubérosité après section des vaisseaux courts (Nissen) ou avec la face
antérieure sans section des vaisseaux (Rossetti), sur l’amarrage de la valve, sa
longueur...
Les complications de la chirurgie anti-reflux
Il existe surtout trois types de complications chirurgicales:
- Une valve trop serrée se traduit en post-opératoire par une dysphagie et un
syndrome de «gas bloat», qui consiste en une difficulté, voire une impossibilité,
d’éructation et de vomissement, associées souvent à une flatulence et à un météorisme;
- la réapparition du reflux suite au lâchage des sutures;
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- l’apparition d’une hernie paraoesophagienne en post-opératoire en cas de mauvaise
réduction herniaire et de montage valvulaire trop bas.
Les résultats de la chirurgie
A court terme, la cure chirurgicale a une mortalité inférieure à 1 % et une morbidité
faible, inférieure à 5%.
• Les perforations oesogastriques (<1%) restent plus fréquentes en laparoscopie
qu’en laparotomie.
• Occlusions : 3-5 % selon les séries.
• Réintervention : 4 %
• Hernie de la valve
• Récidives cliniques et radiologiques : 3% Î 1-2 % de réintervention.
• La dysphagie précoce est quasi constante et le patient doit en être prévenu. Cette
dysphagie régresse dans la plupart des cas mais persiste dans environ 5 à 10% des
cas. Les résultats immédiats sur la symptomatologie sont jugés excellents dans
90% des cas dans les séries ouvertes chirurgicales.
Résultats comparés de la cœlioscopie et de la laparotomie
Si l'on compare la laparoscopie et la chirurgie ouverte, tous les critères analysés sont en
faveur de la chirurgie cœlioscopique :
- Les splénectomies d’hémostase ont pratiquement disparu.
- les réinterventions ont une fréquence similaire mais sont d’indication différente,
avec plus de reprises précoces pour hémorragie ou perforation après chirurgie
cœlioscopique, et moins de réinterventions tardives probablement par diminution
des éventrations et des brides.
- Les perforations digestives, notamment œsophagiennes, étaient une des
complications per et postopératoires fréquentes dans les premières séries de cure de
RGO sous cœlioscopie, avec des taux variant de 2,8 % à 5,7 % dans les séries de
moins de 50 cas, rappelant encore le rôle de l’apprentissage.
Les résultats à moyen et long terme sont difficiles à chiffrer dans la littérature. Le
taux de satisfaction clinique est voisin de 90 %. Les séquelles tardives éventuelles sont
difficiles à quantifier du fait même de leur définition qui varie d’un auteur à un autre.
Certains auteurs considèrent
- le «gas-bloat syndrome» comme une dénervation gastrique associant
météorisme, plénitude épigastrique, retard de la vidange gastrique et
mouvement et bruits hydro-aériques.
D’autres auteurs le définissent comme :
- l’association de douleurs avec bruits hydro-aériques et une distension
abdominale invalidante après les repas. Ils séparent ce syndrome des autres
séquelles telles que :
- le météorisme (flatus),
- les mouvements hydro-aériques douloureux (bloating),
- la sensation de plénitude gastrique (gastric fullness),
- l’impossibilité de vomir (inability to vomit)
- l’impossibilité d’éructer, la plus invalidante (inability to belch).
12
Inconvénients de la coelioscopie
-
Il existe un risque de dérapage des indications et une augmentation du nombre
des opérés : la diffusion de la technique risque d'entraîner une dégradation des
résultats par défaut de connaissances théoriques et pratiques.
-
La fréquence des dysphagies précoces par difficulté d’apprécier le serrage des
piliers, la tension de la valve, la partie exacte de l’estomac que l’on utilise pour
la fundoplicature, le repérage exact du cardia, augmente également, de même
que celle des migrations ou démontages de la valve gastrique.
-
Les hernies para-œsophagiennes semblent plus fréquentes en début
d’expérience, du fait la grande dissection de toute la région hiatale proposée par
certains pour éviter les plaies œsophagiennes. Cette dissection « anatomique »
entraîne une destruction de tous les mécanismes naturels de fixation de la
jonction œso-cardiale, surtout si l’on fait une intervention de Nissen avec
section des vaisseaux courts.
-
Fréquence des décapsulations du lobe gauche du foie.
-
Augmentation des ouvertures pleurales en début d’expérience.
-
Deux complications rares mais redoutables propres à la cœlioscopie
o Il s’agit de la thrombose mésentérique et cœliaque,
o La sclérose de l’orifice hiatal. Il n’est pas exclu que la coagulation
utilisée lors de la dissection des piliers par cœlioscopie en soit
responsable.
Avantages de la coelioscopie
L’avantage indiscutable de l’abord cœlioscopique est sa moindre agressivité
pariétale. Le 2ème avantage est la disparition des adhérences en dehors des zones de
dissection chirurgicale qui devrait aboutir
à une diminution des occlusions
postopératoires. Autre avantage notable, lorsqu’une réintervention dans la région hiatale,
pour échec ou complication locale de la cure du RGO par exemple, est nécessaire, le
risque de plaie hépatique, œsophagienne ou vagale, devrait être réduit. Le 3ème avantage
est la vision macroscopique que donne la caméra et la possibilité de magnifier les
images, donnant ainsi une plus grande précision à la dissection. La principale
conséquence est la disparition des plaies de rate et la moindre gêne qu’entraîne l’obésité,
comparativement à la laparotomie. Enfin, la durée moyenne de séjour est très
sensiblement abaissée après cure de RGO par cœlioscopie.
13
Contrôle radiologique: Hémi valve de Toupet
Transit
oesophagien
Étanchéité de la
valve
Vidange gastrique
La faisabilité de la laparoscopie est bien établie avec un taux de conversion de moins
de 7%. Le taux de récidives est de 10 à 20%, dépendant de la technique choisie mais
aussi de l’expérience du chirurgien. La chirurgie antireflux obtient dans plus de 80% des
cas un excellent résultat.
Il semble que la chirurgie antireflux est plus efficace à long terme que le traitement
médical dans l’amélioration des symptômes et des signes endoscopiques, parmi les
patients ayant un RGO compliqué.
Le choix entre chirurgie et traitement médical nécessite une parfaite collaboration
entre le gastro-entérologue et le chirurgien, avec connaissance parfaite par chacun des
limites et des possibilités de l’autre permettra de trouver, dans chacun des cas, la
solution optimale pour le bien du patient.
Les résultats à long terme rapportés par des équipes très spécialisées indiquent que 87
à 95% des patients n’ont plus de symptômes de reflux.
La plupart des échecs immédiats du traitement chirurgical de la maladie du RGO sont
dus à une malfaçon technique lors de l’intervention.
Les échecs à plus long terme au contraire sont liés au démantèlement spontané du
dispositif antireflux, en particulier chez les travailleurs de force et les insuffisants
respiratoires.
La chirurgie du RGO est une chirurgie délicate et il existe une courbe d’apprentissage
(évaluée à 50 patients pour une équipe et au minimum 20 patients par chirurgien). Le
taux de complications continue à décroître même après 100 procédures. Après la phase
d’apprentissage, il faut par ailleurs maintenir une activité régulière pour conserver les
acquis.
Perspectives
Des techniques relativement peu invasives visant à agir mécaniquement sur la
jonction oesogastrique sont en cours de développement. L’injection intra pariétale
d’un polymère inerte, la plicature muqueuse et le traitement de la jonction
oesogastrique à l’aide de la radiofréquence par voie endoscopique réduisent le
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nombre de relaxations transitoires du sphincter gastro-oesophagien et augmentent la
tonicité de celui-ci à court terme. De même, le placement par voie coelioscopique
d’une simple bandelette de tissu synthétique autour du cardia accentue la zone de
haute pression existant au niveau du bas oesophage. Si leur relative efficacité immédiate
se confirme à long terme, ces méthodes actuellement expérimentales trouveront leur
place dans l’arsenal thérapeutique. Une nouvelle modalité chirurgicale vient d'être
publiée. Il s'agit d'une valvuloplastie endoscopique dont le recul est encore insuffisant.
Cette technique a été mise au point à Bruxelles, par A.Rajan et G.B. Cadière en
collaboration avec une équipe américaine (Endogastric Solutions). Cette technique
utilise un endoscope avec un embout spécial, permettant de reconstituer une valve antireflux. L'étude préliminaire (17 patients) a permis d’obtenir une amélioration des
symptômes dans plus de 80 % des cas à 6 mois. Par rapport à la chirurgie classique les
effets secondaires sont restés très modérés.
Conclusion
Plusieurs modalités thérapeutiques bien différentes sont à la disposition du clinicien
amené à traiter des patients porteurs d’une maladie de reflux gastro-oesophagien. Loin
d’être antagonistes, ces traitements ont chacun leurs propres avantages, inconvénients et
indications. La cœlioscopie ne doit pas, sous prétexte de suites immédiates
indéniablement plus simples et de la moindre fréquence des complications pariétales,
entraîner une dérive des indications ni une dégradation des résultats à long terme. Il ne
faut pas qu’elle n’entraîne une augmentation des effets secondaires de la chirurgie
(dysphagie tardive, gas-bloat syndrome et impossibilité d’éructer), du fait d’une moins
bonne confection de la fundoplicature.
Chaque patient doit pouvoir bénéficier du traitement le mieux adapté à sa propre
réalité clinique et recevoir une information la plus objective possible. La concertation
incluant le médecin traitant, le chirurgien et le gastro-entérologue est un élément
essentiel de la prise en charge thérapeutique.
Références :
Reflux gastro-oesophagien de l’adulte. Conclusions et recommandations du jury. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23:
66-71.
Slim K, Forestier D. Traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien. In Reflux gastro-oesophagien de l’adulte.
Bruley des Varannes S, Tack J. Paris 2005 – Doin
Galmiche JP, Coron E. Reflux gastrooesophagien sans oesophagite. In Reflux gastro-oesophagien de l’adulte.
Bruley des Varannes S., Tack J. Paris 2005 – Doin.
F. Braga Da Veiga Frade . Le traitement chirurgical du RGO. Louvain Med. 117: 195-198, 1998.
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