Accident vasculaire cérébral prise en charge précoce

Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière,
phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / mai 2009
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517233335172
ARGUMENTAIRE
Mai 2009
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
Accident vasculaire cérébral :
prise en charge précoce
(alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale,
indications de la thrombolyse)

Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière,
phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / mai 2009
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Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière,
phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / mai 2009
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Sommaire
Abréviations ...........................................................................................................................7
Méthode de travail..................................................................................................................8
1 Méthode Recommandations pour la Pratique Clinique..............................................8
1.1 Choix du thème de travail 8
1.2 Comité d’organisation 8
1.3 Groupe de travail 8
1.4 Rédaction de la première version des recommandations 9
1.5 Groupe de lecture 9
1.6 Version finale des recommandations 9
1.7 Validation par le Collège de la HAS 9
1.8 Diffusion 9
1.9 Travail interne à la HAS 9
1.10 Gradation des recommandations 10
2 Gestion des conflits d’intérêt.......................................................................................11
3 Recherche documentaire..............................................................................................11
3.1 Source d’informations 11
3.1.1 Bases de données bibliographiques automatisées 11
3.1.2 Autres sources 11
3.2 Stratégie de recherche 11
Argumentaire..........................................................................................................................14
1 Introduction...................................................................................................................14
1.1 Objectifs 14
1.2 Champ des recommandations 15
1.3 Professionnels concernés 16
1.4 Position du problème 16
2 L’alerte...........................................................................................................................20
2.1 La sensibilisation et l’information de la population générale à la pathologie neuro-vasculaire 20
2.1.1 Les campagnes d’information au grand public sur les AVC ont-elles un intérêt ? 20
2.1.2 Quels doivent être les éléments d’information des campagnes grand public ? 21
► Reconnaître l’AVC et l’AIT 21
► Existence et efficacité de prises en charge et de traitements urgents (l’admission en
UNV et la thrombolyse) 23
► Qui appeler ? 23
2.1.3 Existe-t-il des populations cibles grand public à informer plus largement ? 24
2.1.4 Ces campagnes doivent-elles être couplées à une campagne de formation des
professionnels ? 25
2.1.5 Recommandations 26
► Éléments d’information destinés au grand public 26
► Messages transmis par le médecin traitant 27
2.2 La sensibilisation et la formation de la population médicale et des professionnels impliqués
dans la prise en charge des AVC 27
2.2.1 Qui former ? 27
► Les permanenciers d’aide à la régulation médicale (PARM) des Samu Centres 15 et
les standardistes des centres de réception d'appels médicaux 27
► Former les premiers secours 27
► Formation des médecins 28

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phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse)
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► Formation des personnels paramédicaux et des professionnels de santé non
médecins 28
2.2.2 Quels messages princeps forts sont à diffuser ? 28
2.2.3 Recommandations 31
3 Phase préhospitalière...................................................................................................32
3.1 Evaluation du patient 32
3.1.1 Quelles sont les échelles pour faire le diagnostic clinique et évaluer la sévérité de
l’AVC ? 32
► Echelles de diagnostic clinique 32
► Échelles pour évaluer la sévérité et suivre l’évolution des déficits 33
3.1.2 Comment utiliser les échelles ? 33
3.1.3 Recommandations 34
3.2 Régulation médicalisée au Samu centre 15 34
3.2.1 Evaluation de la situation clinique 34
► Existe-t-il des outils d’évaluation de la situation clinique (AVC, AIT et diagnostic
différentiel) par téléphone par les médecins ? 34
► Une équipe médicale doit-elle être dépêchée auprès du patient à fin d’évaluation ? 35
► Eléments d’anamnèse à recueillir en urgence 35
► Activer la filière 36
3.2.2 Recommandations 36
3.3 Le transport 37
3.3.1 Faut-il médicaliser le transport ? 37
3.3.2 Quel est le moyen de transport à utiliser ? 38
3.3.3 Quelle serait la place d’une imagerie embarquée ? 38
3.3.4 Quelle est la place de la biologie embarquée ? 38
3.3.5 Conditionnement du patient 39
► Installation du patient 40
► L’évaluation de la glycémie capillaire 40
► Electrocardiogramme 40
► Prise de la température 41
3.3.6 Traitements initiaux 41
► Prise en charge de l’hypertension artérielle : données de la littérature 41
► Hyperglycémie 42
► Quelles sont les modalités du traitement de l’hypoxie dans ce cadre ? 44
► Prise en charge des crises d’épilepsie 45
► Médicaments neuroprotecteurs 45
3.3.7 Recommandations 45
4 Phase hospitalière initiale ............................................................................................46
4.1 L’accueil hospitalier 46
4.1.1 Comment structurer et organiser l’accueil du patient suspect d’AVC adressé et
attendu à l’hôpital ? 46
4.1.2 Prise en charge du patient suspect d’AVC adressé et attendu à l'hôpital 48
4.1.3 Comment organiser la prise en charge initiale des patients qui arrivent d’eux mêmes
aux urgences d’un hôpital disposant ou non d'une unité neuro-vasculaire ? 48
► La détection du patient 49
► Activation de la filière spécialisée 49
► Quelle formation spécifique des personnels médicaux et paramédicaux ? 49
► Comment s'organise alors le transfert inter hospitalier vers l’UNV ? 50
► Le contrôle qualité 50
4.1.4 Recommandations 50
4.2 Imagerie cérébrale et vasculaire 50
4.2.1 Quel type d'imagerie cérébrale est indiquée, possible, et laquelle privilégier ? Dans
quels délais ? 51
► Imagerie cérébrale et diagnostic 51
► Imagerie cérébrale et thrombolyse 54
4.2.2 Quelle est la place de l’exploration vasculaire intracrânienne en urgence ? 58
► L’angioscanner cérébral 58
► L’ARM cérébrale 58

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► Doppler transcrânien (DTC) 59
4.2.3 Quelle est la place de l’exploration vasculaire extracrânienne en urgence ? 59
4.2.4 Recommandations 61
4.3 Facteurs pronostiques 61
4.3.1 Cliniques et paracliniques 62
4.3.2 D’imagerie (infarctus, hématome) 62
► Infarctus cérébraux 62
► Eléments pronostiques des hématomes intra parenchymateux 63
► Conclusions 63
4.4 Quels patients justifient d’une hospitalisation en UNV ? 64
4.4.1 Recommandations 66
4.5 Prise en charge en réanimation 66
4.6 Prise en charge neurochirurgicale 66
4.6.1 Hémorragies cérébrales 66
4.6.2 Infarctus cérebelleux 66
4.6.3 Infarctus sylvien 67
4.7 L’apport de la télémédecine 67
5 La thrombolyse des infarctus cérébraux.....................................................................68
5.1 Thrombolyse intra veineuse (IV) 68
5.1.1 rt-PA-altéplase < 3 heures 69
5.1.2 rt-PA-altéplase au-delà de 3 heures 70
5.1.3 Autres thrombolytiques 71
5.1.4 Conditions de réalisation de la thrombolyse 71
5.1.5 Les indications de la thrombolyse IV peuvent-elles être étendues ? 72
► État des lieux de la thrombolyse en France 72
► Contre indications classiques de la thrombolyse qui pourraient être remises en
question 73
5.1.6 Place de la sonothrombolyse 75
5.1.7 Qui peut thrombolyser ? 76
5.1.8 Lieu de réalisation et organisation de la thrombolyse ? Rôle de la télémédecine ? 76
► Quelle est la place du médecin des urgences dans une telle organisation ? 77
5.1.9 Recommandations 77
5.2 Thrombolyse intra artérielle (IA), thrombolyse IA IV combinée et revascularisation mécanique 78
5.2.1 Thrombolyse IA 78
► De l’artère cérébrale moyenne 78
► Du tronc basilaire 79
5.2.2 Thrombolyse combinée 80
5.2.3 Revascularisation mécanique endovasculaire 81
► Thrombectomie mécanique 81
► Thrombolyse mécanique par ultrasons 82
5.2.4 Recommandations 82
Annexe 1. Tableaux de présentation des principaux travaux analysés .............................83
Annexe 2. Les 5 signes d’alerte de l’AVC selon l’American Stroke Association...............133
Annexe 3. Echelle préhospitalière de Cincinnati - Examen facial - Manœuvre des bras
tendus.....................................................................................................................................134
Annexe 4. Message FAST créé à partir de l’échelle pré-hospitalière de Cincinnati ..........136
Annexe 5. Algorithme de scorage de l’échelle ABCD par dimension explorée.................137
Annexe 6. Echelle préhospitalière de Los Angeles..............................................................138
Annexe 7. Échelle du National Institutes of Health (NIH).....................................................139