Biologie moléculaire et tissue engineering: applications dans la

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L’actualité en médecine dentaire
Biologie moléculaire et tissue engineering:
applications dans la médecine dentaire
S. Palla
Notre époque se caractérise par un énorme accroissement des informations ainsi que des
connaissances scientifiques et techniques. Dans le domaine de la médecine, cette croissance est
avant tout imputable aux succès de la biologie moléculaire: jamais les connaissances ne se
sont accumulées aussi rapidement que dans le domaine des gènes, des protéines, des récepteurs
et des neurotransmetteurs et les informations disponibles augmentent de manière exponentielle. Les gènes humains, ainsi que le génome de plus de 800 organismes ont été décryptés. Il
ne se passe quasiment plus un mois sans que ne soit découvert un nouveau récepteur membranaire ou un nouveau neurotransmetteur. De plus, grâce à Internet, ces informations sont
mises à la disposition d’une large part de la communauté médicale, et ceci de manière quasi
instantanée. La description traditionnelle de divers troubles et de différentes maladies a été
bouleversée par la connaissance du génome: alors qu’ils étaient habituellement décrits uniquement sur des bases histopathologiques et anatomiques, ils sont maintenant également caractérisés par les mutations génétiques qui y sont associées, ainsi par exemple pour les polymorphismes.
Les progrès de la biologie moléculaire
ont largement profité au domaine du tissue engineering. Celui-ci constitue une
science relativement récente qui offre la
possibilité de faire pousser ou de régénérer des tissus. Le tissue engineering nécessite l’application des trois domaines
techniques suivants: les méthodes conductive et inductive ainsi que la transplantation cellulaire. La méthode conductive exploite différents matériaux biologiques qui permettent de soutenir de
manière passive, la croissance de tissus
déjà existants. L’utilisation de membranes de soutien lors de la régénération
guidée de tissus («guided tissue regeneration») en est un exemple. Dans la méthode inductive, des cellules spéciales
sont stimulées pour produire des molécules biologiques spécifiques. Cette méthode est utilisée dans la stimulation de
la production de tissu osseux par une
molécule appelée «bone morphogenetic
Protein» (BMP). Ceci a par exemple permis d’obtenir un nouvel os vascularisé de
forme déterminée à partir d’une portion
de muscle soumise au BMP, lors d’une
expérimentation animale (ALAM et al.
2001). Dans la transplantation cellulaire,
des cellules préalablement cultivées en
laboratoire sont implantées à l’endroit
désiré. Ce procédé trouve entre autres
son application dans la régénération de
la peau (NAUGHTON & MANSBRIDGE 1999,
Naughton 1999), des muqueuses (HATA
& UEDA 1996, MIZUNO et al. 1999) et des
cartilages (BRITTBERG et al. 1994, Puelacher et al. 1994, PERKA et al. 2000). Pour la
médecine dentaire, l’utilité de cette technique semble essentiellement résider
dans la régénération de l’émail, de la
dentine, du cément dentaire et de la pul-
298
pe, ou peut-être même de dents entières
(MOONEY et al. 1996, BOHL et al. 1998),
ainsi que dans la réorganisation fonctionnelle des glandes salivaires par l’introduction d’adénovirus porteurs de gènes fonctionnels déterminés. Les différents domaines d’application potentiels
de cette méthode sont: 1) La régénération de cellules endommagées dans les
glandes salivaires suite à une radiothérapie ou à un syndrome de Sjörgen, 2) la
sécrétion de nouvelles substances pour la
prévention et/ou le traitement de maladies de la partie supérieure du tractus
gastro-intestinal, ou 3) La production
biologique d’hormones pour le traitement de troubles endocrinologiques
comme le diabète mellitus par exemple
(BAUM 1998, O’CONNEL 1998).
La biologie moléculaire va également influencer le développement de la thérapie
de la douleur. Les traitements actuels de
la douleur ont essentiellement recours à
des méthodes de la pharmacologie traditionnelle. Les médicaments actuels sont
très efficaces pour soulager les douleurs
aiguës. Par contre, les douleurs chroniques constituent un problème complexe,
et les traitements sont souvent voués à
l’échec. La biologie moléculaire nous a
déjà permis d’approfondir notre compréhension des processus neurobiologiques
de l’apparition et du traitement de la
douleur. De nouvelles observations des
mécanismes qui déterminent des phénomènes tels que la neuroplasticité, la régulation des récepteurs et la régulation de la
transcription des gènes vont sans aucun
doute nous permettre de comprendre
encore mieux la douleur chronique. Ces
études sont cependant encore à leurs débuts, mais elles pourraient stimuler le dé-
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 112: 3/2002
veloppement de thérapies géniques efficaces pour le traitement de la douleur
chronique (détails dans FRASER & WAHLESTEDT [1997] et IADAROLA et al. [1977]).
Tous ces développements auront de
grandes conséquences sur la médecine
dentaire: dans les vingt ou vingt-cinq
prochaines années, la médecine dentaire
va subir de profondes mutations comme
cela a d’ailleurs déjà été le cas durant les
deux ou trois dernières décennies. A la
différence près que les changements qui
vont intervenir dans un proche avenir seront beaucoup plus substantiels que ceux
survenus ces dernières années. Malheureusement, pour une grande partie de la
communauté des médecins-dentistes, la
médecine dentaire reste encore et toujours un «art de restauration», alors que le
nombre de caries a diminué de manière
drastique dans notre pays, comme dans
tous les pays industrialisés. Mais, dans les
années qui viennent, les nouveaux développements de la régénération des tissus
et le succès de son application, de même
que l’enrichissement des connaissances
au sujet des maladies buccales, des douleurs faciales et de la biologie du développement crânio-facial provoqueront un
réel bouleversement dans la branche.
D’une part, la médecine dentaire deviendra toujours plus une véritable science
médicale, et d’autre part, il est fort vraisemblable qu’à l’avenir, le médecin-dentiste passera plus de temps à régénérer
des tissus qu’à les remplacer. En raison de
cette évolution irrémédiable, il est d’une
importance capitale que les centres de
formation de médecine dentaire intègrent
aussi rapidement que possible les concepts de la recherche fondamentale et de
la biologie moléculaire, et que les professionnels de la médecine dentaire relèvent
le défi d’intégrer les connaissances scientifiques de base dans leur pratique quotidienne. Sinon, la profession de médecindentiste pourrait disparaître au profit
d’autres branches médicales qui pourraient occuper le terrain laissé libre.
Le problème qui se pose quand il s’agit
de décider à quel moment il faudrait introduire ces modifications dans la formation réside dans l’impossibilité de déterminer le moment exact où auront lieu ces
bouleversements. Cela dépend évidemment du temps que mettront les chercheurs avant de parvenir à appliquer les
nouvelles connaissances de la recherche
fondamentale à la pratique quotidienne.
En tout cas, les étudiants et les professionnels doivent prendre conscience du
fait que ces changements peuvent intervenir très rapidement, ce qui constitue un
L’actualité en médecine dentaire
fait auquel beaucoup ne sont pas préparés, peut-être parce que quantité de médecins-dentistes pensent que la médecine dentaire continuera, comme par le
passé, à évoluer de manière progressive
et lente. Ils en veulent pour preuve le fait
qu’il a fallu des décennies pour prendre
conscience de l’importance du fluor pour
la santé de la cavité buccale ou pour remplacer les amalgames par des matériaux
composites. Cependant, si les manipulations génétiques permettent d’obtenir un
biofilm peu ou pas virulent, la médecine
dentaire en sera révolutionnée du jour au
lendemain. Les nouvelles acquisitions de
la science laissent également présager
que l’évolution de la médecine dentaire
ne se fera plus selon un schéma linéaire
et régulier. A l’avenir, les changements se
feront plutôt par paliers. Comme personne ne peut prévoir le futur, la préoccupation principale des écoles de médecine
dentaire devrait être de poser les fondements qui inciteront les professionnels de
la médecine dentaire à parfaire leur formation tout au long de leur vie, car cela représente la meilleure garantie de pouvoir
s’adapter rapidement aux changements
brusques qui pourraient intervenir.
De nombreuses écoles de médecine dentaire, parmi lesquelles figurent également
les quatre écoles suisses, évaluent actuellement un nouveau cursus qui engloberait également les domaines de la génétique, de la biologie cellulaire et moléculaire, ainsi que les techniques tissulaires.
Cela nous permet donc d’espérer que ces
thèmes feront bientôt partie de la formation de base, ainsi que de la formation continue. Les cursus qui ne proposeront pas
cette approche rendront un très mauvais
service tant aux étudiants qu’à la profession tout entière. Ceci est également valable pour les congrès qui n’aborderont
pas cette recherche fondamentale.
Bibliographie
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and its clinical applications. Hum Cell
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IADAROLA M J, LEE S, MANNES A J: Gene
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MIZUNO H, EMI N, ABE A, TAKAHASHI I,
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NAUGHTON G: The Advanced Tissue Sciences story. Sci Am 280: 84–85 (1999)
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SHAPIRO S (Eds): Oral biology at the
turn of the century. Basel, Karger pp
217–225 (1998)
Brochures d’information
aux patients à propos
des protège-dents
Dr Thomas von Arx
Clinique de chirurgie buccale et de
stomatologie, Université de Berne
De nombreux traumatismes dentaires, en particulier chez les sportifs (de loisirs) pourraient être
évités par le port d’un protège-dents adapté aux
besoins individuels. En tant que médecins-dentistes, nous avons l’obligation de rendre attentifs
nos patients sur l’existence de tels dispositifs relativement simples à réaliser, mais dont le port
constitue une mesure de prévention des plus efficaces.
Demandez à vos patients s’ils pratiquent des
sports à risque (question spécifique dans l’anamnèse) et informez-les en conséquence.
«Les têtes intelligentes se protègent» – ce slogan propagé par le bpa pour les cyclistes est toujours d’actualité. Toute proportion gardée, il devrait en aller de même
pour le port d’un protège-dents.
Un protège-dents réalisé professionnellement confère une excellente protection
contre un grand nombre de risques, tels que les:
– lésions dentaires;
– lésions des tissus mous (gencives, muqueuse, lèvres, langue, joues);
– fractures des procès alvéolaires;
– fractures mandibulaires;
– contusions et luxations des articulations temporo-mandibulaires;
– et même contre les commotions cérébrales.
Les présentes brochures d’information en langue allemande, française et italienne
ont pu être réalisées grâce au généreux soutien de la Société Suisse d’Odonto-stomatologie. Les brochures sont disponibles auprès du Service de presse et d’information de la SSO à Berne (info@sso.ch).
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 112: 3/2002
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L’actualité en médecine dentaire
PERKA C, SITTINGER M, SCHULTZ O, SPITZER
R S, SCHLENZKA D, BURMESTER G R: Tissue engineered cartilage repair using
cryopreserved and noncryopreserved
chondrocytes. Clin Orthop 378: 245–
254 (2000)
C O NG R ØS / J O U R N
PUELACHER W C, WISSER J, VACANTI C A,
FERRERO N F, JARAMILLO D, VACANTI J P:
Temporomandibular joint disc replacement made by tissue-engineered growth
of cartilage. J Oral Maxillofac Surg 52:
1172–1177 (1994) ■
ES SCIENTIFIQUES
Compte rendu du 19e Congrès annuel de l’Association Suisse de Pédodontie (ASP/SVK), du
24 janvier 2002 à Berne
L’enfant et la douleur
Thomas Vauthier, Bâle
Un nombre record de près de 400 praticiennes et praticiens se sont réunis comme de coutume
fin janvier à l’hôtel Bellevue Palace à Berne pour le 19e Congrès annuel de l’Association Suisse de Pédodontie (ASP/SVK). Cette année, le Comité d’organisation avait concocté un programme entièrement consacré au thème «L’enfant et la douleur», un aspect sans doute aussi
central que quotidien dans les soins dentaires dispensés aux petits et tout petits. A l’heure où
la qualité de nos traitements est surtout évaluée en fonction de critères techniques, une réflexion sur d’autres critères qui contribuent pour une part tout aussi importante au succès du
traitement et à l’épanouissement dans notre profession, même s’ils sont moins faciles à appréhender, était une initiative très méritoire. Force est de reconnaître qu’en pédodontie tout particulièrement, l’élimination du facteur «douleur», que celle-ci soit due à des lésions dentaires
ou à des gestes thérapeutiques, joue un rôle clé dans le résultat final – au même titre que les
seuls gestes techniques. Les organisateurs, sous la direction de la présidente de l’ASP, Theresa
Leisebach, Winterthur, et du président du comité scientifique et chairman de la journée,
Hubertus van Waes, Zurich, avaient parfaitement réussi à assembler à ce propos un programme aussi stimulant que riche en enseignements. Ainsi, cette journée scientifique a permis
de passer en revue une riche palette de sujets autour d’un thème qui, il faut bien l’avouer, est
au centre des préoccupations dans la pratique quotidienne.
Passé et présent – de la «chevaline»
à la pédodontie actuelle
Dr Peter Minnig, Service des soins dentaires
scolaires, Bâle
Titre provocateur pour un tour d’horizon
aussi brillant que sérieux sur le chemin
qu’a parcouru la médecine dentaire
consacrée aux enfants. Les enfants, comme le tenait à préciser d’emblée le spécialiste bâlois, sont des patients à part entière et non pas des êtres rebelles, voire
acariâtres. Et de préciser: «Derrière la
dent se cache un enfant, un individu qui
mérite notre empathie!» Retraçant avec
humour et de belles diapositives historiques noir-blanc à l’appui (retrouvées,
sans doute, après des recherches exhaustives dans les archives cachées au fin
fond de quelque cave poussiéreuse du
Service des soins dentaires scolaires de
Bâle...), le conférencier a retracé le passage des «traitements de cheval» d’antan
qui caractérisaient les débuts des services
dentaires scolaires et qui ont graduellement (et heureusement) évolué jusqu’à
300
l’attitude – ô combien différente – de la
pédodontie de nos jours. Que du chemin
parcouru depuis ces regards austères des
assistantes (de véritables dragons en
blouse blanche!) et des bras noueux des
praticiens de l’époque – jusqu’à une pédodontie régie par la patience, l’empathie, l’information adéquate et des soins
sans douleurs dispensés dans un environnement répondant aux attentes des
patients devenus aussi des clients. La
«chevaline» a vécu, vive la pédodontie
caractérisée par une prise en charge individuelle de chaque petit patient!
«Est-ce que ça fait mal?» Réponse: «J’ai
peur.» Voici le défi quotidien du praticien
dans ses contacts avec les enfants. Or, la
peur fait partie de la psychologie humaine. Au cabinet dentaire il s’agit plutôt
d’appréhension ou d’anxiété, puisque
l’enfant est confronté à un environnement qui ne lui est pas familier et à de
nombreux visages inconnus. Pour aborder les petits patients, il faut mieux comprendre la psychologie infantile, qui est
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dominée par les sentiments de sécurité
versus l’insécurité. La gestion des angoisses passe donc obligatoirement par le
discernement des peurs non fondées. La
douleur, qu’elle soit due à une lésion
dentaire ou à un geste thérapeutique, est
génératrice en elle-même d’un état
d’anxiété. La peur de l’inconnu qui va
s’en suivre, et qui est souvent renforcée
par une attitude non appropriée des parents ou des proches, augmente à son
tour la sensibilité à la douleur. Et voilà, la
boucle est bouclée, le cercle vicieux est
constitué. Or, si le praticien n’arrive pas à
le rompre, toute tentative de traitement
devient impossible. Et le conférencier de
rappeler que plus le nombre de séances
au fauteuil augmente, plus la coopération
de l’enfant diminue.
La peur du médecin-dentiste est un phénomène complexe. Elle dépend tout
d’abord du caractère et de la personnalité
de l’enfant. Outre la réaction face à l’inconnu, elle est le résultat d’un sentiment
d’impuissance et de soumission. Pour être
en mesure de traiter les enfants «conformément à leur espèce» (clin d’œil), il convient donc de toujours avoir à l’esprit les
relations de pouvoir telles que les ressent
l’enfant: les parents et le praticien sont les
«puissants», l’enfant est soumis et par
conséquent «impuissant». Dans le pire
des cas, les relations sont inversées, les parents et l’enfant s’allient pour devenir
«puissants», ce qui condamne normalement le praticien à devenir «impuissant»...
Selon différents sondages, pour quelque
85% des médecins-dentistes, la peur est
un problème central dans leurs activités
professionnelles. A fortiori lorsqu’il s’agit
de soins aux enfants. Des enregistrements de différents paramètres physiologiques ont démontré que la fréquence
cardiaque des praticiens durant les traitements d’enfants dépasse de loin celle
mesurée lors de traitements, même complexes, de patients adultes. Dans des appréciations subjectives également, relevées par des questionnaires, les médecins-dentistes ont indiqué que le stress
entraîné par les exigences de la concentration et de l’empathie est significativement plus élevé lors des soins de pédodontie. Et le conférencier de conclure que
tous ces investissements personnels ne
se répercutent même pas par un rendement financier en rapport!
Painless dental care
Dr Anna Lena Hallonsten, Child and Youth
Dental Care, City of Copenhagen, Denmark
Dans son exposé remarquable en deux
parties, qui était une véritable pièce maî-
L’actualité en médecine dentaire
tresse de la journée, cette spécialiste de
renommée internationale a passé en revue les aspects physiopathologiques et
de la perception subjective de la douleur
en pédodontie, de même que les mesures
thérapeutiques qui s’ensuivent pour
l’équipe soignante. Les céphalées, les
douleurs auriculaires, digestives et dentaires sont les plaintes les plus fréquentes
chez l’enfant. Dans les douleurs dentaires, il convient de distinguer les douleurs dues aux gestes thérapeutiques
(qui, dans les pays industrialisés, sont le
problème le plus important), par rapport
à celles causées par des lésions dentaires.
La perception de la douleur est toujours
subjective et elle est influencée par des
expériences en très bas âge. A ce propos,
il faut savoir que le fœtus possède un système nerveux pleinement développé
pour la perception de la douleur à partir
de la 24e semaine de gestation. Il est également intéressant de noter que «l’apprentissage de la douleur» se déroule selon le modèle de l’«inprinting», passant
de la perception de la douleur spontanée
à une diminution du seuil de réaction à
celle-ci, puis à l’augmentation de la douleur suite à des stimulations répétées. De
ce fait, la gestion moderne de la douleur
est fondée sur la prévention de ce phénomène de l’«inprinting», ainsi que sur le
rétablissement des fonctions inhibitrices
physiologiques. Et, comme l’a fait remarquer la conférencière, la gestion de la
douleur relève de l’éthique dans le sens
des Droits de l’enfant définis par l’ONU!
Plus les enfants sont petits, plus il est
difficile d’évaluer la douleur qu’ils ressentent. Jusqu’à l’âge d’environ 6 ans, ce
sont en premier lieu des appréciations de
signes cliniques ou comportementaux,
tels que l’expression faciale qui sont utiles; à partir de 4 à 6 ans, l’enfant peut soit
exprimer ses perceptions verbalement,
soit les représenter sur des échelles analogiques, graduées par exemple de 1 à 10.
Concernant l’équipe soignante, il est intéressant de noter que les praticiens plus
expérimentés ont tendance à appréhender davantage les traitements aux enfants. Selon différentes hypothèses, cette
observation serait due au fait que les praticiens chevronnés perçoivent de manière plus consciente les signes de la douleur chez le jeune patient et investissent
peut-être plus de temps lors des soins
que leurs collègues plus jeunes. Inversement, la routine risque de rendre certains
médecins-dentistes «aveugles» à la douleur.
Il faut toujours garder à l’esprit que les
enfants ne sont pas des petits adultes; ils
ont leur propre façon de penser et de
vivre la douleur. En pédodontie, une seule expérience de douleur peut entraîner
une multiplication de l’anxiété dentaire
par un facteur dix! La peur des traitements dentaires ne résulte pas uniquement de procédures douloureuses, elle
peut également être déclenchée par la
sensation d’une perte d’autonomie, voire
par une attitude ou un comportement
vécu par l’enfant comme étant insultants.
Pour cette raison, une anamnèse méticuleuse des préoccupations ou des appréhensions, tant de l’enfant que de ses parents, revêt une importance capitale. Elle
sert à établir une relation de confiance
correspondant aux besoins individuels et
spécifiques pour chaque petit patient.
Lors de tout geste thérapeutique, l’objectif
central est de bloquer la réaction à la douleur. Cette inhibition peut être locale
(anesthésie) ou centrale (sédation médicamenteuse et/ou analgésiques préopératoires et postopératoires). Ces derniers, de
même que la diffusion de musique, contribuent à relever le seuil de perception de la
douleur et à assurer une meilleure anesthésie locale. Avant toute injection, il faut
utiliser un anesthésique topique sous forme de spray, de gel ou de timbre (par
exemple patch Emla® qui contient de la lidocaïne et de la prilocaïne). En pédodontie, il faut éviter les anesthésies tronculaires, car elles sont très mal vécues par
l’enfant. Dans la majorité des cas, des injections locales suffisent même pour les
traitements sur les molaires inférieures. La
spécialiste a relevé qu’il n’y a aucune évidence étayant la supposée supériorité de
l’articaïne par rapport aux autres anesthésiques locaux. En pédodontie, les échecs
de l’anesthésie locale sont de l’ordre de 3 à
20% dans le maxillaire inférieur et de 5 à
18% dans le maxillaire supérieur. Ils sont
en général dus à des infections ou à des
erreurs techniques.
Revenant aux mesures d’inhibition centrale de la douleur, Anna Lena Hallonsten a anticipé des sujets qui allaient encore être évoqués par deux conférenciers
de l’après-midi. Elle a ainsi passé en revue les avantages et inconvénients de
l’oxyde nitrique et de la sédation médicamenteuse par le midazolam (Dormicum®). Pour ce qui est le fameux «gaz hilarant», il faut savoir que plusieurs études
ont démontré que lorsque l’oxyde nitrique est utilisé à bon escient et en combinaison avec une anesthésie locale, les
résultats comportementaux ont été plus
favorables après une période d’observation de deux ans. La sédation médicamenteuse par le midazolam (0,5 mg per
os ou 0,35 à 0,45 mg en application rectale par kilogramme de poids corporel) est
très intéressante, puisque non seulement, elle permet de réaliser des anesthésies locales dans des conditions parfaites, mais également du fait que le
midazolam entraîne une amnésie antérograde. Ainsi, l’enfant ne se souvient
plus des circonstances accompagnant le
traitement, ce qui représente un avantage
psychologique non négligeable.
Jetant un regard dans le futur, la spécialiste danoise a évoqué l’importance croissante de l’inhibition des douleurs accompagnant certains traitements orthodontiques, le méthode A.R.T (atraumatic
restorative treatment), le concept de
l’anes- thésie électrique EDA (electrical
dental anesthesia) ou encore le système
d’injection assistée par un microchip
(The Wand®, appellation astucieuse s’il
en est, puisque «wand» signifie en anglais le «bâton magique»...), lequel permet de minimiser la douleur dans le site
de l’injection grâce à une diffusion extrêmement lente du produit d’anesthésie.
Font également l’objet de recherches
actives les lasers ou des méthodes chimiques (Carisolv®) en tant qu’alternatives aux instruments rotatifs.
Le diagnostic des caries occlusales
en denture de lait
Dr P. Francescut, lauréate du prix Rudolf
Hotz 2001
Le diagnostic précoce des caries est une
exigence fondamentale pour éviter des
traitements complexes. Le diagnostic de
la carie occlusale non apparente est toutefois une tâche complexe qui peut être
hautement subjective, et les incertitudes
inhérentes qui y sont associées peuvent
donner lieu à des décisions très différentes en matière de traitement. Ceci est
d’autant plus important que la fluoration
systématique augmente la dureté des
couches superficielles des tissus dentaires durs, mais pas de celles plus en
profondeur.
Les méthodes de diagnostic conventionnelles (inspection visuelle, sonde, loupe)
comportent des limites notamment
quant à leur capacité de déceler les caries
débutantes. Les radiographies bite-wing
ne sont valables que pour le diagnostic
des lésions ayant atteint la dentine.
Les mesures de la fluorescence quantitative induite par laser représentent à ce
propos une amélioration appréciable par
rapport aux méthodes de diagnostic classiques, surtout sur le plan de la sensibilité et de la reproductibilité. Le système de
fluorescence laser DIAGNOdent®, mesu-
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301
L’actualité en médecine dentaire
Société Suisse pour la Chirurgie orale et la Stomatologie
Spécialiste SSO en chirurgie orale
Les consœurs et confrères remplissant les conditions nécessaires à l’obtention du
titre de Spécialiste SSO en chirurgie orale (p. ex. formation post-graduée à temps
complet d’une durée de 3 ans en chirurgie orale, thèse de doctorat, deux publications, documentation casuistique à propos de 10 cas, etc.) et souhaitant l’obtenir,
sont invités à transmettre ces documents jusqu’au 30 avril 2002 au secrétariat de la
SSOS. Le règlement concernant cette spécialisation et toutes les informations importantes peuvent également y être obtenus.
Prof. Dr D. Buser
Secrétaire SSOS
Secrétariat SSOS
Mme Veronika Thalmann
Case postale 64
Freiburgstrasse 7
3010 Berne
re la fluorescence qui se crée lorsque la
lumière laser (d’une longueur d’onde de
655 nm) frappe des zones de déminéralisation. En outre, il s’agit d’un appareil
non invasif, simple à utiliser, qui fournit
des données quantitatives.
La lauréate du prix Rudolf Hotz 2001 a
discuté les résultats de ses recherches
in vitro qui semblent indiquer une bonne sensibilité et une excellente reproductibilité de cette méthode. L’appareil
DIAGNOdent® doit toutefois faire l’objet
d’un examen scientifique encore plus exhaustif car, même s’il permet de déceler
un taux élevé de lésions, il offre peu de
possibilités pour ce qui est de déterminer
l’étendue de la carie. Le jugement clinique – basé sur les antécédents du patient, les signes visuels, l’examen des radiographies et l’évaluation de la probabilité de lésions – demeure pour l’instant le
critère le plus important dans le diagnostic de la carie occlusale.
L’anesthésie générale en pédodontie
– techniques, risques, standards
Prof. Franz Frei, médecin-chef anesthésie,
Clinique de pédiatrie, Hôpital universitaire
de Bâle
Bien entendu, a fait remarquer le spécialiste en guise d’introduction à son exposé
très intéressant, l’anesthésiologie moderne est loin des temps du Dieu Hypnos à
qui l’on attribuait dans l’Antiquité la capacité d’instiller quelques gouttes de son
collyre magique dans les yeux des humains et de les mettre ainsi dans un sommeil profond. L’anesthésie générale moderne poursuit trois objectifs, à savoir
d’obtenir une relaxation musculaire, une
analgésie complète et un état d’inconscience (hypnose). Alors que l’anesthésie
générale superficielle laisse des traces de
302
mémoire, même inconscientes, la narcose profonde élimine tout souvenir des
circonstances de l’intervention.
Le protocole standard de l’anesthésie générale commence par une visite la veille
de l’opération. Elle comprend l’anamnèse et l’examen (par le médecin assistant
et l’anesthésiste), ainsi que l’information
du patient et l’obtention de son consentement éclairé. Le jour de l’intervention,
l’anesthésie est introduite par du midazolam (Dormicum®) per os ou par voie
rectale, avant la narcose par inhalation au
masque (sevofluran). Après la pose d’une
voie intraveineuse, l’anesthésie proprement dite est réalisée par du propofol (un
anesthésique général intraveineux à brève durée d’action avec un début d’action
rapide) et du rémifentanyl (un narcoanalgésique à courte durée d’action de la
classe des opiacés). En outre, l’administration d’un analgésique en suppositoire
est destinée à réduire les douleurs postopératoires. Suite à l’intubation, la ventilation assistée se poursuit durant toute
l’intervention, jusqu’à la phase de réveil.
Cette dernière est relativement courte
(5 à 10 minutes) pour les anesthésies générales par propofol et rémifentanyl.
Les avantages de l’anesthésie générale
en pédodontie sont la sécurité et le
contrôle lors de tous les gestes thérapeutiques, notamment grâce à un champ de
travail parfaitement calme, ainsi que la
protection des voies aériennes supérieures. Parmi les inconvénients, il faut
relever qu’il s’agit d’une méthode intensive en personnel et en équipement, qui
est par conséquent très chère. Les risques
sont dus à l’inhibition des réflexes physiologiques de protection des voies aériennes, pouvant donner lieu à des obstructions ou à des aspirations, ainsi qu’à la
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 112: 3/2002
dépression des centres de la respiration,
pouvant aboutir à un arrêt respiratoire et
une hypoxie. Pour ces raisons, il convient
de respecter les standards établis par les
associations spécialisées. L’anesthésie générale doit être conduite par un médecin
spécialiste en anesthésiologie, disposant
de l’ensemble des équipements et des appareils de surveillance nécessaires, de même que de personnel auxiliaire qualifié. La
Société suisse d’anesthésiologie et de réanimation (www.sgar-ssar.ch) est actuellement en train de redéfinir les standards
applicables pour les anesthésies générales dans le cadre du cabinet dentaire
privé («Office Based Anesthesia»). Vus
les risques inhérents à de telles procédures, il s’agit notamment de préciser les
lignes directrices et de formation pour les
médecins non anesthésistes et le personnel auxiliaire, les équipements exigés et
les protocoles opératoires pouvant être
réalisés dans un tel cadre.
Concepts actuels des traitements
analgésiques médicamenteux
Dr Andreas Gerber, médecin-chef anesthésie,
Hôpital des enfants, Zurich
Dans son exposé complétant la conférence précédente par des aspects plus proches de la pratique quotidienne au cabinet, cet autre spécialiste en anesthésiologie a mis l’accent sur les mesures permettant d’évaluer de manière la plus objective possible le phénomène de la douleur.
Dans ce domaine, certains concepts qui
avaient encore cours il y a quelques années doivent aujourd’hui être considérés
comme insuffisants, voire obsolètes. Pour
les enfants de moins de 6 ans, des évaluations non verbales ont fait leur preuve
pour objectiver la douleur, en premier
lieu le NIPS (Neonatal Infant Pain Score) et
le CHEOPS (Childens Hospital of Eastern
Ohio Pain Scale). Pour les enfants de plus
de 6 ans, donc capables de s’exprimer verbalement, différentes méthodes d’évaluation sont utilisées, la plus connue étant
l’échelle VAS (Visual Analogy Scale), qui
est graduée en 10 paliers. Pour être efficace et raisonné, tout traitement antalgique
doit se fonder sur une appréciation pertinente de l’intensité de la douleur à combattre.
Passant ensuite aux diverses possibilités
de traitement analgésique par des médicaments, le spécialiste a tout d’abord attiré l’attention sur le fait que les enfants
nés prématurément et les nouveau-nés
sont particulièrement sensibles aux opiacés, en raison de l’immaturité de leur système enzymatique et de la régulation de
la respiration. En outre, la clairance de ces
L’actualité en médecine dentaire
substances est très faible dans ce groupe
d’âge, ce qui risque d’entraîner des surdosages ou des effets prolongés.
La gestion de la douleur chez les enfants
se fonde sur le concept des traitements
analgésiques dits multimodaux. Ce concept met en œuvre, au niveau le plus
faible, les analgésiques non opiacés (paracétamol, diclofenac et autres AINS),
puis les dérivés de la classe des opiacés
(nalburphine, tramadol, codéine, morphine). Pour les gestes interventionnels,
l’anesthésie régionale par bloc tronculaire ou de plexus peut entrer en considération.
Le paracétamol, molécule bien connue
qui a fait ses preuves, permet d’obtenir
une analgésie efficace à des concentrations de 20 à 30 µg/ml. En raison du fait
que le paracétamol inhibe la COX (cyclooxygénase) mais pas les prostaglandines,
il peut parfaitement être combiné avec le
diclofénac qui agit justement sur ces derniers médiateurs de l’inflammation. Le
paracétamol doit toujours être administré avant l’intervention, de préférence par
voie rectale et à une posologie maximale
de 100 mg par kilogramme de poids corporel. L’association du paracétamol et de
la codéine s’avère également utile dans
des états algiques plus prononcés.
Concernant les opiacés, le conférencier a
tout d’abord rappelé que cette classe de
substances reste en principe réservée à
des utilisations dans le cadre hospitalier,
puisque leur administration se fait en général par voie intraveineuse – que ce soit
en bolus, en perfusion continue ou à la
demande par la méthode PCA = patient
controlled analgesia. La peur encore bien
répandue en regard des opiacés n’est
nullement fondée. Utilisés à bon escient,
ce sont des médicaments sûrs et efficaces. Il convient de distinguer d’une part
les opiacés moyennement puissants (nalburphine = Nubain®, tramadol = Tramal®,
ainsi que la codédine) et d’autre part les
opiacés très puissants (morphine, péthidine, fentanyl, méthadone). Pour conclure son exposé, l’anesthésiste zurichois a
encore mis en garde contre la combinaison du midazolam (Dormicum®) et du
tramadol (Tramal®); à son avis, cette association est trop «lourde» pour l’emploi en
cabinet privé. En outre, il faut savoir que
le midazolam, sédatif de premier choix
aussi en pédodontie, et par ailleurs bien
toléré dans la majorité des cas, peut provoquer des réactions paradoxales (dans
5 à 10% des cas) qui se manifestent sous
forme d’états d’agitation d’intensité variable. En cas de besoin, il faut administrer un antagoniste spécifique (Anexate®).
Maltraitance à enfant: les obligations
du chirurgien-dentiste dans la prévention du syndrome de Silverman
Dr S. Bourguigon, chirurgien-dentiste,
Strasbourg, France
Les maltraitances infligées aux enfants
(aussi connues sous le terme de syndrome de Silverman) revêtent des formes diverses. Il peut s’agir soit d’abus physiques
ou sexuels, soit psychiques, notamment
de cruauté mentale. Même s’il n’existe
pas de chiffres précis, nul ne saurait prétendre ignorer le phénomène qui, à en
croire des autorités compétentes, est bien
plus répandu que l’on voudrait l’admettre. Ainsi, en France, l’ODAS (Organisation nationale décentralisée d’action
sociale) vient de publier des chiffres accablants: pour le seul Hexagone, les statistiques officielles ont relevé, pour l’année
2001, 83 000 enfants en danger de maltraitance, 19 000 cas de maltraitance avérés et entre 300 et 700 enfants décédés
suite à des maltraitances (dont 80%
étaient âgés de moins de trois ans!).
La définition de la maltraitance aux enfants est par ailleurs en constante évolution. Elle dépend entre autres de l’environnement culturel (p. ex. en Afrique), de
l’époque (pensons aux châtiments courants au siècle passé dans nos contrées!)
et de l’interface entre l’éducation et la
maltraitance (une zone floue, notamment dans les environnements institutionnels comme les internats et les clubs
de sport). Il convient de distinguer d’une
part les sévices par action, qui peuvent
être soit physiques ou sexuels (attention
aux maladies sexuellement transmissibles!), soit psychologiques et, d’autre
part, les sévices par omission ou abstention. Parmi ces derniers, la forme la plus
grave est le nanisme psychogène par
manque d’amour.
Parmi les facteurs de risque, le conférencier a précisé que dans 80% des cas de
maltraitance, il s’agit d’un phénomène
de famille. Sont particulièrement à
risque les familles instables ou de parents jeunes (moins de 18 ans), de même
que les familles avec des antécédents de
maltraitance («de père en fils...»).
D’autres facteurs sont les conditions socio-économiques défavorables et les antécédents judiciaires (50% des pères incriminés de maltraitance à enfant sont
des criminels). Parmi les facteurs de
risque d’ordre psychologique, il faut évoquer les grossesses multiples, voire le
déni de la grossesse, la pauvreté intellectuelle des parents et certaines pathologies gynécologiques. Il n’est pas étonnant de constater que les enfants handi-
capés physiques et psychiques sont particulièrement à risque.
Le rôle du médecin-dentiste revêt une
importance capitale dans le dépistage
des maltraitances aux enfants, du fait que
dans près de 50% des cas de sévices physiques, les lésions intéressent la sphère
oro-faciale. En outre, bien que les parents
impliqués dans des maltraitances changent souvent de médecin, ils oublient de
changer de médecin-dentiste, ce qui fait
que ce dernier occupe une position stratégique lorsqu’il s’agit de déceler des lésions consécutives à des sévices physiques.
Les expressions cliniques sont très diverses, les lésions les plus évocatrices
étant des ruptures des freins labiaux, des
lésions au palais (fellation forcée), et des
lèvres (contusion, coups de poing). Aux
arcades dentaires, les abus laissent également les traces les plus diverses (fractures, luxations, etc.), et des lésions par
négligence en cas d’absence prolongée
de soins.
Parmi les lésions médicales associées, il
faut dépister, sur la peau, les ecchymoses,
très évocatrices si elles sont d’âges différents, et qui s’observent parfois carrément sous forme de traces de doigts. Les
hématomes peuvent également être causés par des coups de ceinture ou d’autres
objets. D’autres lésions fréquentes sont
les brûlures, les morsures ou des alopécies par arrachage de cheveux. Les lésions oculaires prennent la forme d’hémorragies sous-conjonctivales, qui peuvent être d’origine directe ou indirecte
(en cas de strangulation). A ne pas oublier non plus différentes fractures ou des
troubles du comportement, voire de la
croissance générale.
Le diagnostic différentiel en cas de suspicion de maltraitance est très difficile à
établir. L’un des indices les plus évocateurs sont des différences manifestes
entre les dires de l’enfant ou des parents
par rapport aux lésions objectivables.
Ainsi, le cou, les plis de flexion et les parties internes des membres ne sont pour
ainsi dire jamais touchés par des accidents. Lorsqu’il s’agit de lésions de la
langue, le seul mécanisme traumatique
est la chute sur le menton. En cas d’absence de lésions au menton, il y a une
forte présomption d’une origine non
traumatique.
Les obligations du médecin-dentiste en
cas de suspicion de maltraitance à enfant
varient selon les pays (voire même des
cantons en Suisse!). En tout état de cause, le manquement de signaler est considéré comme étant une non-assistance à
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 112: 3/2002
303
L’actualité en médecine dentaire
enfant en danger, un délit qui peut être
poursuivi d’office.
Maltraitance à enfant: le point
de vue du procureur général
Dr A. Brunner, procureur général du canton
de Zurich
Dans ce dernier exposé de la journée, qui
complétait les propos du conférencier
précédent, cet homme de loi a précisé la
situation en Suisse concernant les maltraitances et autres sévices infligés aux
enfants. Il a tout d’abord déploré qu’en
Suisse nous ne connaissions pas de
contact institutionnalisé entre les professions sanitaires et les autorités judiciaires. D’un autre côté, les médecinsdentistes ne font en général rien lorsqu’ils sont confrontés à une situation de
suspicion de maltraitance, préférant dans
bien des cas se cacher derrière le secret
médical, une attitude qui doit par ailleurs
être considérée comme une interprétation parfaitement erronée de celui-ci.
Historiquement, il est intéressant de rappeler que selon le droit romain, l’enfant
était considéré comme étant une «chose», qui était de ce fait soumis à l’autorité
absolue du «pater protestas». Finalement, ce n’est que vers 1860 qu’une prise
de conscience des droits de l’enfant a
commencé à se manifester, mais les maltraitances et autres exploitations (souvent d’ordre sexuel) perdurent jusqu’à
nos jours. Et le conférencier de faire remarquer qu’en dépit du fait que le droit
de dispenser des punitions physiques est
aboli de jure depuis fort longtemps, il ne
l’est de loin pas encore de fait! Force est de
constater que la plupart des maltraitances
sont perpétrées par un membre de la famille directe, voire par des proches, ou encore par de soi-disant amis (entraîneur de
sport, enseignant d’internat, etc.).
Le problème central pour le praticien est
de décider des suites à donner ou des actions à entreprendre en cas de suspicion
d’une maltraitance à enfant. Ainsi, 75%
des médecins avouent spontanément
qu’ils hésiteraient d’entreprendre des démarches en pareille circonstance. En tout
état de cause, il faut toujours tout documenter, même les entretiens. Que faire
alors? Cela dépend du cas individuel, a
estimé le conférencier. Il a conseillé aux
praticiennes et praticiens dans la salle de
consulter tout d’abord une personne
spécialisée avant de contacter les autorités. Il existe dans tous les cantons des
groupes d’entraide, des institutions ou
d’autres secrétariats de la jeunesse parfaitement habilités à fournir des renseignements pertinents en la matière. En
cas de doute, les hôpitaux peuvent également renseigner le praticien. Par ailleurs,
une telle consultation peut se faire en
respectant l’anonymat le plus strict, puisqu’elle est protégée dans tous les cas par
le secret médical. Le cas échéant, celui-ci
ne peut être levé que par le médecin cantonal. Il faut savoir que bien que les droits
de signalement de cas de maltraitance
soient régis par les dispositions cantonales, l’obligation de signaler ne l’est en
général pas. Toutefois, le droit pénal suisse prévoit expressément la possibilité de
poursuites pénales contre les membres
des professions médicales dans les cas
graves qui constitueraient une mise en
danger de l’enfant maltraité.
REVUES
Douleur
Riley J L III & Gilbert G H:
Orofacial pain symptoms:
An interaction between age an sex
Pain 90: 245–256, 2001
Des études épidémiologiques ont déjà
montré que la douleur était plus fréquente chez la femme que chez l’homme et
que sa prévalence était plus élevée en
fonction de l’âge. L’effet de l’âge et du
sexe sur la symptomatologie des douleurs orofaciales n’a encore reçu que peu
304
d’attention. Les effets du sexe et de l’âge
sur des symptômes enregistrés de douleurs orofaciales ont été analysés dans un
échantillon de communauté.
Cette analyse comprenait 724 participants adultes dentés d’une étude longitudinale prospective sur la santé et les
soins bucco-dentaires. Tous les patients
avaient au moins 45 ans au départ. Il leur
fut demandé par téléphone de décrire la
présence et les caractéristiques de différentes douleurs orofaciales. Les réponses
furent analysées et réparties dans des
groupes d’âge et de sexe.
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 112: 3/2002
Conclusions
Comme de coutume, le 19e Congrès annuel de l’Association Suisse de Pédodontie, première réunion scientifique de l’année, a tenu toutes ses promesses. Le problème complexe qu’est la douleur en
pédodontie a été abordé sous plusieurs
angles intéressants et les conférences des
différents spécialistes étaient riches en
enseignements permettant de mieux en
saisir la signification pour les enfants. Or,
une meilleure compréhension de la perception et de l’importance de la douleur
contribue sans doute à mieux la combattre et de ce fait à prodiguer des soins
de meilleure qualité. On peut d’ores et
déjà se réjouir du 20e Congrès annuel de
l’ASP, congrès anniversaire qui aura lieu
le 23 janvier 2003 à Berne et qui sera placé sous le thème «Nouvelles méthodes
thérapeutiques en pédodontie». Rendezvous est pris. ■
Les prévalences des différentes formes
de douleurs orofaciales apparues dans les
6 mois précédant le questionnaire comprenaient 8,3% de douleurs maxillaires,
3,1% de douleurs faciales, 12,0% de douleurs dentaires, 15,6% de douleurs provenant de la muqueuse buccale et 1,6%
de stomatodynies.
23% des sujets interrogés signalaient des
douleurs à la mastication tandis que 24%
indiquaient une sensibilité à la température. Les femmes semblaient plus facilement rapporter des douleurs orofaciales
multiples et des douleurs de la muqueuse buccale avec davantage de prévalence
en matière de douleurs des ATM et faciales. Les hommes présentaient une
plus grande prévalence dans la sensibilité à la température. Chez les femmes, les
douleurs associées aux ATM, aux dents
ou à la mastication étaient souvent assez
L’actualité en médecine dentaire
sévères pour générer un changement
dans le comportement.
Les participants de 45 à 64 ans évoquaient plus facilement la sensibilité à la
température et une douleur à la mastication que les participants plus âgés. En
évaluant les interactions entre le sexe et
l’âge, toutes les différences significatives
dans l’appréciation de la douleur intervenaient dans la tranche des 45 à 64 ans, et
non chez les sujets plus âgés. Seule exception, les douleurs associées à la muqueuse buccale.
Cette étude clarifie les effets du sexe et de
l’âge en se basant sur des rapports liés à
la douleur orofaciale. Les appréciations
de la douleur ne varient pas en fonction
de l’âge en soi. Les femmes donnent des
valeurs de douleurs plus élevées que les
hommes pour une même catégorie
d’âge. Les différences observées peuvent
intégrer des facteurs à la fois psychosociaux, comportementaux et biologiques.
En plus des interactions entre l’âge et le
sexe pour les douleurs orofaciales, les résultats de cette étude montrent que les
douleurs liées à la mastication et à la
température sont plus fréquentes que ce
qui avait été signalé auparavant.
Michel Perrier, Lausanne
pression artérielle, le pouls cardiaque, le
flux sanguin périphérique cutané et la
pression transcutanée partielle de dioxide de carbone (pCO2).
Le flux sanguin des muqueuses augmenta sur tous les sites soumis au froid avec
des pics entre 0,5 et 1,5 minutes. A 2 minutes, le flux sanguin diminua de manière significative sur tous les sites. Le pouls
cardiaque et la pCO2 transcutanée augmentèrent aussi mais sans différence significative entre les groupes. Les changements de flux sanguin muqueux étaient
plus importants chez les patients souffrant de stomatodynies que dans le groupe contrôle, avec une différence significative sur les sites du palais dur.
Les patients souffrant de stomatodynies
présentent une plus grande vasoréaction
au froid que les volontaires du groupe
contrôle. Ces résultats confirment l’hypothèse qu’une stomatodynie est associée à un trouble circulatoire au niveau
des muqueuses. Une stomatodynie peut
être en rapport avec un trouble de la vasoréactivité, due à une altération du flux
sanguin local. Cette étude pilote nécessite une confirmation.
Michel Perrier, Lausanne
Implantologie
Stomatodynies
Heckmann S M et al.:
Oral mucosa blood flow in patients
with burning mouth syndrome
Pain 90: 281–286, 2001
Les patients souffrant de stomatodynies
présentent des douleurs et des sensations de brûlures dans la cavité buccale et
les structures périorales. Cette pathologie
est à la fois insuffisamment reconnue et
traitée. Plusieurs cas sont idiopathiques.
Une nouvelle technique de mesure du
flux par un laser Doppler a été utilisée
pour évaluer le flux sanguin des muqueuses (FSM) souffrant de stomatodynies.
13 patients souffrant de stomatodynie
depuis une moyenne de 19 mois furent
évalués, dont 11 femmes et 2 hommes,
d’une moyenne de 64 ans. 13 patients
contrôle, non fumeurs et du même âge
furent examinés en comparaison. Le laser
Doppler fut utilisé pour mesurer le flux
sanguin des muqueuses sur plusieurs
sites de la cavité buccale et sur les lèvres,
avant et après l’application de glace pour
stimuler la douleur. Les mesures suivantes furent obtenues conjointement: la
Brägger U et al.:
Biological and technical
complications and failures with
fixed partial dentures (FPD) on
implants and teeth after four to
five years of function
Clin Oral Implant Res 12: 26–34, 2001
L’étendue des complications techniques
et biologiques qui peuvent survenir dans
les prothèses implanto-portées n’est
pas négligeable. L’incertitude règne dans
l’identification des facteurs de risque qui
génèrent ces complications, y compris les
taux de complications liés aux prothèses
partielles fixes (PPF) sur implants, sur piliers naturels et en situations mixtes. Cette étude a suivi les taux de complications
techniques et biologiques de prothèses
soutenues par des implants, des piliers
naturels ou mixtes.
L’étude comprenait 85 patients dont la
moyenne d’âge était de 56 ans, porteurs
d’une PPF depuis 4 à 5 ans. 33 patients
avaient un total de 58 PPF soutenues
par des piliers naturels, 15 patients portaient 18 PPF mixtes. Tous les implants
étaient du type ITI Dental Implant System. 144 piliers étaient naturels et 105
étaient des implants. Les PPF remplaçaient en moyenne 3 unités dentaires. La
prévalence des complications biologiques
(périimplantites, parodontites avec une
profondeur de poche de 5 mm ou plus et
accompagnée d’un saignement au sondage) et les complications techniques furent
comparées parmi les groupes. Les facteurs
de risques associés furent examinés.
Dans chaque groupe, 1 PPF fut un échec
total. Deux implants furent perdus consécutivement à une fracture, une dent en
raison d’une fracture verticale et une
dent en raison d’une parodontite. Des
complications biologiques apparurent
sur 9,6%. Les piliers naturels présentèrent un taux de complication biologique
de 11,8% avec 2,8% de caries secondaires, 4,9% de problèmes endodontiques et 4,1% de parodontite. Les complications biologiques étaient plus fréquentes chez les patients présentant des
problèmes de santé générale.
Les complications techniques étaient
plus fréquentes sur des prothèses im-
Stephan Wentour
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 112: 3/2002
305
L’actualité en médecine dentaire
planto-portées associées à du bruxisme.
Le taux de complications techniques atteignait 60% chez des patients souffrant
de bruxisme contre 17% chez des patients sans bruxisme. Les complications
techniques apparurent dans 37% des cas
avec extensions contre 11% sans extensions.
Les PPF soutenues par des implants ou par
des piliers naturels présentent en général
de bons résultats cliniques 4 à 5 ans après
leur mise en place. Des taux similaires de
pertes de PPF ont été enregistrés sur différents types de supports. Les PPF implantoportées ont toutefois un taux plus élevé de
fractures de céramique. Le bruxisme et les
extensions augmentent le taux d’échec
technique de façon significative.
Cette étude apporte des résultats encourageants sur les performances des PPF
soutenues par des implants et par des piliers naturels. Elle identifie aussi certains
facteurs de risque en matière de complications techniques.
Michel Perrier, Lausanne
Impressum
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306
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