Updated:August19,2008
SudburyDistrict
NursePractitionerClinics
359RiversideDrive,Suite107,Sudbury,ONP3E1H5
Phone7056711661Fax7056710177Internetwww.sdn
p
c.ca
FORMULAIRED’INSCRIPTIONPOURLACLINIQUESUDBURYDISTRICT
NURSEPRACTITIONERCLINICS
Veuillezconsulterlasecrétairemédicalesivousdésirezdel'aidepourcompléterce
formulaire.
Ceformulaireapourbutlacollectederenseignementspourfaciliterl’inscriptionà
notreclinique.Chaqueformulaireseraludèssaréception.Ensuite,nous
communiqueronsseulementaveclespatientsquiserontprisencharge,afindeleur
offrirunrendezvous.Afindegardernoslignestéléphoniqueslibres,veuillezéviterde
noustéléphonerpourvousinformerdustatutdevotredemande.
LespatientsserontinscritsàlacliniqueSudburyDistrictNursePractitionerClinics
plutôtqu’àunpraticienindividuel.Nousprévoyonsquelespatientsrecevrontles
soinsd’unseulpraticiensurunebaserégulière,cependant,ilspourraient,detempsà
autre,recevoirlessoinsd’autrespraticiensdelaclinique.Lefournisseurprimairesera
uneinfirmièrepraticienneouuninfirmierpraticien(i.p.).L’i.p.estuneinfirmière
autoriséeouuninfirmierautoriséayantuneformationavancéedanslesdomainesde
l’évaluationdelasanté,lediagnosticetletraitementdesmaladiesépisodiques
communesetdesmaladieschroniques.Lechampdepratiquedel’i.pestdéfinipar
l’Ordredesinfirmiersetinfirmièresdel’Ontarioetcomprendlarequêtedecertains
testsdelaboratoireettestsdiagnostiques,laprescriptionoulerenouvellementde
certainsmédicamentsetlediagnosticdecertainesmaladies.Silesbesoinsdesantédu
patientdépassentcechampdepratique,l’i.p.ledirigeverslemédecindelaclinique.
GrâceàunfinancementpromisparleMinistèredelasantéetdesSoinsdelongue
durée,nousembaucheronssouspeuunediététicienneetuntravailleursocialouune
travailleusesocialeafindemieuxvousdesservir.
LacliniqueSudburyDistrictNursePractitionerClinicsdétientuncoded’éthique
professionnelquidélimitelesfrontièresdeconduiteacceptablesauseindeses
bureaux.Toutactedeviolence,physiqueouverbal,commisparunpatient,nesera
pastoléré,etauracommerésultatlerenvoiimmédiatdupatient.
Normalement,nousn’acceptonspaslespatientsayantunmédecindefamilleouun
i.p.àSudbury.Sic’estlecas,veuilleznoussignalerlesraisonspourlesquellesvous
aimeriezdevenirpatientdenotreclinique.
Cidessous,veuilleznoterlesmembresdevotrefamillequiveulents’inscrireàla
cliniqueetveuillezremplirunformulaired’inscriptionpourchacun.Ensuite,remettez
touslesformulairesd’inscriptiondansunseulpaquetàlaréceptionniste.
Updated:August19,2008
NomdefamilleSurnomDatedenaissanceTéléphone







Avezvousdéjàeuunmédecindefamilleoui.p.commevotrefournisseurdesoinsde
santéprimairesurunebaserégulière?Sioui,veuillezinscrirel’annéeetlemoisdes
dernierssuivis.
Année________Mois:_________
Antécédentsmédicaux(utilisezunformulaireséparépourchaquemembredevotre
famille)
Nomdefamille:________________________Prénom:______________________
Maladiesantérieures:
Maladiesactuelles:
Chirurgies:
Hospitalisations:
Médicaments:
Désirezvousnoussignalerd’autresrenseignementsquipourraientêtreimportants
pourlaprestationdevossoins?
Updated:August19,2008
Signature___________________________
1 / 3 100%
La catégorie de ce document est-elle correcte?
Merci pour votre participation!

Faire une suggestion

Avez-vous trouvé des erreurs dans linterface ou les textes ? Ou savez-vous comment améliorer linterface utilisateur de StudyLib ? Nhésitez pas à envoyer vos suggestions. Cest très important pour nous !