Rapport Biarritz

Les rencontres de Biarritz
23-26 octobre 2007
Historique THS
THS a vu le jour en 1993
pour faire évoluer le
système de santé qui ne
mesurait pas la
nécessité de mettre en
place une politique de
réduction des risques
liés à la toxicomanie.
Son but principal est de
limiter les dommages
causés par l`épidémie
du SIDA et d` informer
les professionnels de la
santé sur l`avancée des
recherches.
Ce colloque s`est tenu
tous les deux ans dans
le Sud-est de la France,
région d`origine de
l`organisateur
fondateur, Jean-Marie
Guffens, décédé en
2006.
BIZIA et son directeur
Jean-Pierre Daulouede
ont repris le relais afin
d`organiser cette
rencontre sur la cote
basque.
Centre de congrès Le Bellevue
L
`huitième édition du colloque THS s`est
tenue au centre de congrès Le Bellevue, à
Biarritz, du 23 au 26 octobre derniers.
Les organisateurs ont eu pour objectif de
faire connaître aux professionnels de santé les
recherches scientifiques réalisées dans différents
pays ainsi que les actions mises en oeuvre dans
le champ de la réduction des risques liés aux
addictions. Le colloque a réuni près de 800
intervenants, parmi lesquels des spécialistes
européens et américains, qui ont présenté leurs
recherches scientifiques sur l`actualité des soins
en addictologie et sur les problèmes infectieux
associés.
Plusieurs points forts ont été annoncés pour le
THS 8:
• Actualités et perspectives neurobiologiques
et thérapeutiques des addictions
• Pistes concrètes pour améliorer la prise en
charge de l`hépatite C auprès des usagers
de drogue
• Présentations
par
des
spécialistes
américains du National Institute of Drug
Abuse sur la prévention et l`évaluation
A
des conduites addictives et les problématiques
VIH/ hépatites
• Présentation des salles de consommation
hygiéniques
• Addictions sans substances
• Fin d`un traitement de substitution aux
opiacés
• Témoignages d`experts internationaux sur
les nouvelles perspectives dans le
traitement des pharmacodépendances aux
opiacés
• Sport, dopage et addictions
• Toxicomanie, hépatites, SIDA en milieu
carcéral
• Mise en place de sessions de publications
par posters
Débats de société
Parmi les symposiums, tables rondes et
rencontres organisés, certains ont été ouverts au
grand public pour dialoguer, entre autres, sur les
thèmes d`actualité comme la solidarité NordSud dans le contexte de la toxicomanie, des
hépatites, du SIDA ainsi que sur le sport et le
dopage.
THS 8
Sous la présidence de:
Jean-Jacques Déglon, créateur de la fondation Phénix à Genève
Sous la direction de:
Jean-Pierre Daulouède, secrétaire général du congrès et directeur du
colloque
Arkaitz Aguerretxe Colina, secrétaire et directeur adjoint du colloque
Avec la participation des spécialistes suisses: Dr. Robert Hämmig, Dr.
Barbara Broers, Dr. Pierre-Alain Porchet, Daniel Bugnon, Jean-Marie
Coste, Dr. Catherine Ritter, Sandrine Pihet, Dr. Jeorge Riesen.
Rédaction du rapport: Cristina Riesen
Soutenue par ESSEX Chemie AG
Hépatite C, addictions et
troubles psychiatriques
MODERE par Laurent Michel et
Pascal Melin, l`atelier sur l`hépatite
C, les addictions et les troubles
psychiatriques a montré les pistes
concrètes pour améliorer la prise en
charge de l`hépatite C des usagers de
drogues, notamment les conclusions
des groupes de travail MICADO
(Multidisciplinarité des Intervenants
dans la prise en charge des patients
atteints d`hépatite C usagers de
drogues). La deuxième partie de la
présentation a révélé les résultats de
l`enquête nationale de pratiques
C`Psy.
MICADO: le modèle français estil le plus efficace?
La méthodologie MICADO est
basée sur deux réunions de travail
mono disciplinaires, qui analysent
l`état des lieux individuel puis
collectif de la prise en charge de
l`hépatite C des usagers de drogues,
et une journée de travail
multidisciplinaire où la consolidation
et l`amélioration des pistes d`action
se fait autour de 3 thèmes:
•
Dépistage et diagnostic de
l`hépatite C des usagers de
drogues
•
Préparation et mise sous
traitement de l`hépatite C
•
Suivi des patients usagers de
drogues après la mise en route
du traitement de l`hépatite C
Jean-François Roch a souligné
l`importance de poser les bonnes
questions pour le dépistage et le
diagnostic de l`hépatite C.
“On ne devrait pas
demander au patient
quand il a fait le
dernier dépistage VHC
mais quand il a eu le
dernier dépistage
négatif VHC.”
Jean-François Roch
Idéalement, un dépistage serait
fait tous les 6 mois en privilégiant les
tests non invasifs. Comme
alternative au prélèvement veineux,
on peut utiliser le test salivaire ou le
microprélèvement. Un outil
d`évaluation non invasif du degré de
fibrose hépatique, bien accepté par
les patients, est le Fibroscan.
Fibroscan
L appareil évalue le degré de fibrose
hépatique, sans incision, en 5
minutes.
Les personnes atteintes d'hépatite
chronique B ou C ont une élasticité
du foie reflétant étroitement la
fibrose hépatique. Le fibroscan va
donc élaborer un diagnostic par
vibrations.
La sonde du Fibroscan engendre une
onde élastique en créant un léger
choc sur le foie.
La dureté de la zone sondée est
mesurée grâce à une série
d'acquisitions ultrasonores qui vont
apparaître sur un écran et donner
l'état de fibrose du foie.
Les limites du Fibroscan sont la
présence d'ascite ou d'une obésité
morbide. Globalement le
pourcentage de résultats
interprétables est plus important
avec cette nouvelle méthode qu'avec
la biopsie hépatique.
Il ne donne toutefois pas
d'évaluation sur l'activité hépatique
du foie, le A du score Métavir.
La préparation du traitement de
l`hépatite C est une démarche
multidisciplinaire qui se fait en
quatre étapes abordant le contexte
social, la stabilisation des
comorbidités, l`information et la
consultation de l`hépatologue. Ce
sont des étapes adaptables et
évolutives qui combinent des
ressources locales et s` adaptent au
projet de vie du patient.
Pour le suivi du traitement de
l`hépatite C, trois axes
d`amélioration ont été indiqués: la
désignation d`un référant dans
l`équipe, l`implication de l`entourage
et l`éducation thérapeutique du
patient.
Enquête C`Psy
En présentant les recommandations
actuelles, Marc Schoeffer et Aurélie
Gauchet ont conclu que les
recommandations actuelles sur les
contre-indications, les facteurs de
risques, l`évaluation initiale et
l`interaction psychiatrique sont peu
précises. Le rôle du psychologue/
psychiatre et les champs
d`investigation de chacun doivent
être clairement défins. Il y a une
nécessité de développer l`éducation
thérapeutique avec des outils
spécifiques à l`hépatite C et un
besoin de groupes de parole pour les
patients atteints d`hépatite C.
Importantes seraient aussi la
création de postes de psychologies
spécifiques au VHC ainsi qu`une
exploitation anthropo-sociologique
dans le domaine des hépatites.
Pascal Melin a abordé l`état
actuel de la prise en charge des
troubles psychiatriques chez les
patients ayant une hépatite C. Il a
souligné la prévalence importante de
la dépression chez les patients VHC
+ (7-50 %, 20-30 % selon les
critères DSM). La dépression n`est
pas liée aux antécédents de
toxicomanie ni à la gravité de
l`atteinte histologique du foie. Il a
montré que les traitements standard
de la dépression sont aussi efficaces
1
pour les dépressions crées par le
traitement de l`hépatite C (avec
Peg-IFN a2b+RVB et
antidépresseur Citalopram). Des
études pour évaluer l`utilité d`une
prévention de la dépression par la
prescription d`antidépresseurs ont
été faites.
Les résultats préliminaires de
l`étude Pegapsy montrent que
l`incidence de la dépression évaluée
par le MINI est de 18% entre J0 et
S12 dans une population nonsélectionnée et que la dépression est
méconnue par le clinicien avant de
commencer le traitement dans 7%
des cas. En cours de traitement, la
dépression peut être méconnue dans
70% des cas, entraînant souvent un
retard à la prise en charge
thérapeutique psychiatrique. C`est
dans ces cas que les résultats du
MINI peuvent aider le clinicien à la
prise d`une décision. Il faut
mentionner que la dépression n est
qu`un des symptômes psychiatriques
pouvant survenir au cours de
l`hépatite C. L`étude a montré aussi
la nécessité d`avoir un état des lieux
national des pratiques de prise en
charge des troubles psychiatriques
chez les malades ayant une hépatite
C.
L`enquête C`Psy analyse l`état
des lieux de la prise en charge des
troubles psychiatriques et
addictologiques des patients VHC+.
Les troubles psychiatriques et
surtout addictifs sont, contrairement
aux recommandations des
conférences de consensus, peu pris
en charge et causent des noninitiations fréquentes ou des arrêts
du traitement. Actuellement, 50 %
des patients ne commencent pas le
traitement à cause des troubles
psychiatriques et parmi ceux qui
commencent, 20 % s`interrompent
en raison de ces derniers.
L`enquête montre le besoin des
recommandations claires, d`un outil
standardisé adapté et dune formation
sur mesure pour les psychiatres/
psychologues/ médecins sollicités ou
référents.
Conduites addictives, VIH et
hépatites :NIDA
Attendue avec intérêt, la
présentation des spécialistes
américains de NIDA a abordé
l`epidémiologie du VIH et VHC
parmi les usagers de substances
psychoactives, la pathogenèse et
l`histoire naturelle du VHC, la
gestion des traitements du VHC et
des coinfections VIH/VHC, la
médication et les essais
thérapeutiques sur le VHC.
Epidemiology of HIV /HCV
among drug users
In her speech on the behavioral
intervention to reduce
transmission behaviors among
young HCV-positive injectors,
Steffanie Strathdee presented the
primary study outcomes of the
drug users intervention trial
(DUIT) as well as the results of
the STRIVE trial. The peer
mentoring intervention was
associated with reductions in
HIV/HCV transmissionassociated injection behaviors
among IDUs in three major
American cities. Overall risk
reductions were maintained after
6 months whereas behavior
changes appeared to be mediated
through increases in self-efficacy.
This intervention has a significant
promise in reducing the spread of
HCV and HIV among the young
IDUs who continue to practice
high-risk injection behaviors.
Effects of HIV, HCV and
stimulant drug dependence on the
central nervous system
Mariana Cherner from the
department of psychiatry of the
university of California San Diego
pointed out that HCV is
associated with worse
performance on neuropsychological testing and cerebral
metabolite changes on magnetic
resonance spectroscopy.
Evidence of HCV replication in
the CNS relies on HCV RNA in
CSF present in some individuals,
negative strand RNA found in
brain tissue and distinct HCV
genotypes in brain tissue.
HCV medications and therapeutic
trials
Kenneth E. Sherman presented
the evolution of efficacy with
Interferon based therapy over the
last ten years. He pointed out that
nowadays there are many targets
available for directed HCV
therapy and that some agents
show promise.
The slow development should not
delay the current treatment in
individual patients. A need for
Pegylated Interferon is expected
for the foreseeable future.
Nouvelles perspectives
dans le traitement des
pharmacodépendances
aux opiacés
LE symposium sponsorisé par les
laboratoires Schering Plough a
montré l`état des lieux et les
témoignages d`experts de
l`Australie, la Grande Bretagne, les
Etats Unis et la France.
Eric Strain revealed a new
pharmacological and
therapeutical concept, showing
that Buprenorphine/ Naloxone
is a safe and effective medication
for the treatment of opioid
dependence.
The addition of Naloxone to
Buprenorphine tablets is a
strategy to decrease injecting
misuse of tablets, Naloxone
being essentially inactive when
tablets are taken as prescribed.
It also appears that the addition
of Naloxone has produced a
culture that does not dissolve
and injects tablets in the United
States.
2
Referring to the Australian
experience, Adrian Dunlop
pointed out that the switch
Subutex- Suboxone should be
done in three steps, taking into
account the assessment of the
patient, the medication change
(1:1 dose transfer, e.g. 16 mg
Bup-16/4 mg Bup/nal) and the
monitoring (in less than one
week in order to review the
patient).
John Crichton
explained that in the British
practice the switch to
Suboxone was taken into
consideration after having
evidence that there were
patients who were injecting
Subutex and that Subutex was
illegally available. Supervising
Subutex was difficult because
there was no efficient method
to check if the tablets were
properly being taken. The
advantages of Suboxone were
perceived as promoting harm
minimization by decreasing the
likelihood of injection and
reduced diversion because of
the consequence of intravenous
use, allowing considerable
financial savings.
The American
surveillance program show
that the diversion of Suboxone
and Subutex is relatively low
compared to opioid medications such as Methadone,
Oxycodone and Vicodin. When
exceptionally encountered, the
diversion is rather for purpose
of self-management of an
existing opioid dependence
problem.
Les particularités du
contexte français ont été présentées
par Paolo Polomeni. En France il y a
un nombre élevé de patients
Subutex et les modalités d`accès
sont identiques pour le traitement
par le Subutex et le Suboxone. Il
existe un intérêt d`analyser des
résultats observées dans autres pays
où le Suboxone est disponible. La
communication vers tous les acteurs
est très importante pour arriver à
une compréhension optimale des
bénéfices attendus en fonction des
différents types de populations. On
attend une forte valeur médicale
ajoutée : individuelle, par
l`optimisation des propriétés de la
buprenorphine et collective, par la
réduction du mésusage et du trafic.
Toxicomanie, Hépatites,
Sida en milieu carcéral
LA forte prévalence de ces
affections, la singularité du lieu clos
et la diversité de l`offre de soins
entraînent des particularités dans la
prise en charge de ces trois
problèmes de santé en milieu
carcéral. Ces particularités sont liées
au contexte, mais aussi au patient
lui-même. La formation du
personnel soignant, l`information
auprès des agents de
l`administration pénitentiaire et la
préparation à la sortie des patients
incarcérés sont les axes prioritaires
pour une approche adéquate de ces
trois affections.
Marie Jauffret Roustide a
présenté les conclusions de l`étude
Coquelicot qui montrent
l`importance de la méconnaissance
du statut de l`hépatite C ainsi que le
manque de connaissance des risques
de transmission en lien avec le
matériel de préparation à l`injection.
Le traitement de l`hépatite C est
perçu comme pas suffisamment
accessible par les usagers de
drogues. Une évolution des
pratiques et des perceptions des
professionnels de la prise en charge
du VHC chez les UD s`impose.
professionnels et les associations des
champs des addictions.
L étude Coquelicot
En 2004, l`InVS a mis en place
une enquête de séroprévalence
auprès des usagers des drogues
(UD) afin de décrire les profils et
pratique des UD d`estimer la
séroprévalence du VIH et du VHC
et d`évaluer la politique de
réduction des risques.
Une enquête transversale multi
villes a été menée chez les UD
ayant sniffé ou injecté au moins
une fois dans leurs vie. Une
stratégie d`échantillonnage a été
mise en oeuvre à deux degrés (
services recevant les UD et UD).
Un questionnaire socio
comportemental était administré
par un enquêteur ä l`UD et un
auto prélèvement de sang au
doigt sur buvard était réalisé par
l`UD. La recherche des anticorps
anti-VIH et anti-VHC sur les
buvards a été réalisée à l`aide de
tests Elisa.
61% UD ont accepté de participer.
La séroprévalence du VHC était
de 59,8% et de 28% chez les
moins de 30 ans. Au total, 27%
des UD croyaient être négatifs à
tort pour le VHC. La
séroprévalence du VIH était de
10,8 % et de 0,3 % chez les moins
de 30 ans. La co-infection
VIH/VHC était de 10,2%. Durant le
dernier mois, 13% des UD ont
partagé leur seringue, 38% le petit
matériel et 25% la paille de sniff.
La prévalence élevée du VHC chez
les jeunes UD laisse supposer des
contaminations dès l`initiation.
Les pratiques à risque persistent,
ce qui constitue des conditions
favorables à la poursuite de la
transmission du VHC, mais aussi
du VIH.
Enfin et surtout, il faut
encourager une transmission de
savoirs entre les hépatologues, les
3
Relation entre un large
accès et mésusage TSO
SUBAZUR survey, presented by
Perrine Roust, showed that in
France Buprenorphine
recommended dosage are lower
than elsewhere. While this may
be a cause of Buprenorphine
injection, it is felt as
inappropriate by
Buprenorphine sniffers.
Buprenorphine
injection or sniffing should be
regarded more as a nonadherence response to
inadequate care than a misuse.
Individuals who divert
Buprenorphine by sniffing do
not overlap with those who are
injecting it.
However, both
behaviors are symptoms of a
need for a wider spectrum of
treatment options and
strategies also available in
primary care as well as a better
coordination between the
health care professionals to
properly deliver comprehensive
care. Combined harm reduction
approaches based on both wide
access to opiate substitution
treatments and needle syringe
programs should be introduced
in countries that are facing HIV
and HCV epidemics among
drug users.
Charlotte van den
Berg talked about the Dutch
experience, insisting on the fact
that a full participation in harm
reduction programs decreases
the risk for HIV and HCV, as
evidenced by the Amsterdam
cohort studies among drug
users. In Amsterdam
methadone programs are
implemented according to the
harm reduction approach, in
which illicit drug use is
tolerated.
The main goal is to
keep in contact with as many
drug users as possible,
combining Methadone
provision with needle-exchange
programs (NEP) and socialmedical care. According to the
cohort studies, it is likely that a
low treshold approach, in
which Methadone treatment
and NEP are combined,
explains the decline in HIV and
HCV incidence. This implies
that only NEP or only
Methadone provision will not
be sufficient to curb the rapid
spread of HIV/HCV among
drug users.
Very well
documented, the presentation
of Carlos Nordt from the
Psychiatric University Hospital
Zurich examined the situation
in Switzerland’s largest city.
The introduction of lowthreshold Methadone treatment
in 1991 in Zurich was
accompanied by an increased
police activity leading to a
higher number of heroin
offences. The increased police
activity did not eventually lead
to a lower availability of heroin.
In fact, the number of new
regular heroin users declined.
Sport, dopage et addiction
L`EXPOSE de Sabine Afflelou a
abordé la place de l`anorexia
athletica chez la sportive intensive,
en analysant les liens complexes
existant entre les troubles du
comportement alimentaire et la
pratique sportive intensive. À travers
une revue de littérature, les
arguments en faveur d`un trouble
princeps qui oriente les jeunes filles
anorexiques vers certains sports et
certaines pratiques ont été examinés,
ainsi que la propension de certains
sports à entraîner l`émergence des
troubles alimentaires.
Le positionnement de la
pratique sportive intensive comme
facteur facilitant a été soutenu par la
description d`un cas clinique. Dans
ce champ, il semble légitime
d`utiliser le concept d`anorexia
athlética pour favoriser la vigilence
des cadres sportifs et médecins sur
la population fragilisée des jeunes
sportives intensives. Il est proposé
aussi de s`affranchir du concept trop
global de « sport » en faveur des
« pratiques sportives » où l`intensité,
la centration sportive et la contrainte
pondérale sont des critères repérés
comme facteurs de risque, ainsi que
l`adolescence et le sexe féminin. Eric
Mangon a examiné l`état des lieux
de l`usage de stéroïdes. Il a insisté
sur la nécessité de développer en
France une approche sanitaire
pertinente qui repose sur les
données scientifiques et une
connaissance des pratiques actuelles.
La première démarche doit viser à
établir un lien entre les usagers et les
professionnels de santé. Il est
nécessaire de créer une dynamique
pour aller vers ces populations afin
de leur offrir une information, une
aide et des soins auxquels elles
n`auront sinon pas accès.
Il ne faut pas oublier que
l`usage des stéroides anabolisants est
present dans le sport intensif mais
aussi dans toutes les pratiques
sportives ordinaires chez les adeptes
des salles de culture physique, pour
qui, au-délà de l`augmentation des
performances, l`objectif devient la
modification de l`apparence
physique à des fins esthétiques. Ces
produits peuvent être consommés
aussi par voie intramusculaire,
entraînant ainsi un risque de
transmission de maladies
infectieuses.
4
Salles de consommation
hygéniques
L`ATELIER réservé aux salles de
consommation hygéniques a
présenté la situation dans quatre
villes du monde: Bilbao, Sydney,
Vancouver et Genève. La situation
des centres australiens, canadiens et
espagnols reste précaire, sur un fond
de politique défavorable. Christophe
Mani a présenté la situation du Quai
9 de Genève , un centre nonmédicalisé qui propose des soins de
santé primaires. L`expérience suisse
montre qu`une salle d`injection
permet à des soignants d`aller à
l`encontre de certains patients.
Ainsi, en plus du travail de soins
primaires et de réduction des
risques, le passage en traitement est
facilité.
Biarritz, impressions
Suboxone n’est pas enregistré par Swissmedic en Suisse.
Information professionnelle abrégée: produit: Subutex®. Principe actif: buprénorphine, buprénorphine hydrochloride. Comprimés sublinguaux à 0,4 mg, 2 mg ou 8 mg de buprénorphine; Excip.
pro compr. IND: traitement de substitution dans la toxicomanie aux opiacés, dans le cadre d‘une prise en charge médicale, sociale et psychologique. DOS: dose initiale: 0,8–4 mg/jour. Adaptation de
la posologie et dose d‘entretien: la posologie de Subutex® devrait être adaptée au cas par cas, en fonction de la réponse au traitement et de l‘état clinique et psychologique du patient. CI:
hypersensibilité à la buprénorphine ou à un autre composant de la préparation. Asthme ou insuffi sance respiratoire (des cas de dépression respiratoire ont été rapportés sous buprénorphine). Insuffi
sance hépatique sévère. Abus aigu d‘alcool. Allaitement. Enfants/adolescents de moins de 16 ans. PREC: les comprimés sublinguaux de Subutex® sont uniquement recommandés dans le traitement
de la toxicomanie aux opiacés. Subutex® ne devrait être administré qu‘avec prudence chez les patients présentant une insuffi sance rénale. Les patients présentant des signes d‘intoxication aiguë
aux opiacés ou à d‘autres substances psychotropes ne devraient pas recevoir de buprénorphine, en raison d‘une éventuelle potentialisation des manifestations toxiques. EI: l‘incidence des effets
indésirables dépend du seuil de tolérance du patient. Chez les toxicomanes, celle-ci est en règle générale supérieure à celle de la population générale: insomnies, céphalées, asthénie, constipation,
sédation, nausées, sudations, vomissements et somnolence. Rarement: dépression respiratoire, nécrose hépatique, hépatite, hallucinations, bronchospasme, oedème angioneurotique (de Quincke)
et choc anaphylactique. Des cas d‘hypotension orthostatique et d‘états de fatigue ont été rapportés dans quelques cas rares, sous traitement par d‘autres préparations contenant de la
buprénorphine. Au début d‘un traitement par la buprénorphine, les patients avec une forte dépendance à la drogue peuvent présenter des signes de sevrage semblables à ceux induits par la
naloxone. IA: Subutex® ne devrait pas être pris en même temps que des boissons alcooliques ou des médicaments contenant de l‘alcool. L‘alcool renforce l‘effet sédatif de la buprénorphine.
L‘association de Subutex® avec d‘autres inhibiteurs du SNC, tels que les dérivés de la morphine, certains antidépresseurs, les antagonistes sédatifs du récepteur H1, les barbituriques, les
anxiolytiques, les neuroleptiques, la clonidine et les substances apparentées renforcent l‘effet inhibiteur central, ce qui peut engendrer des dangers lors de la conduite d‘un véhicule automobile ou
lors de l‘utilisation de certaines machines. Remarques: Subutex® est soumis à la loi fédérale sur les stupéfi ants et les substances psychotropes. Les dispositions offi cielles (en particulier
cantonales) sont à respecter. Conserver à température ambiante (15 à 25 °C) et au sec. Catégorie de vente A. Admis aux caisses. Information complets dans le Compendium des Médicaments
Suisse. Distribution par Essex Chemie AG, Lucerne. 08-012fr
5
Session posters : participation suisse
Intoxications à la cocaïne-atropine : une mini-épidémie en Suisse romande
Barbara Broers*, Robert Larribeau**, François Sarrasin**, Bernard Vermeulen**, Olivier
Rutschman**
*Service de Médecine de Premiers Recours,
** Centre d’Accueil et d’Urgences
Hôpitaux Universitaires, Genève
Introduction : en France, 19 cas d’intoxications à la cocaïne-atropine avaient été identifiées dans 5
régions de la France fin 2004-début 2005. En Suisse romande, une année après, environ 40 cas
identiques ont été identifiés, dont la majorité à Genève, dans un délai de 3 semaines et un pic sur 3 jours.
Objectif : décrire l’évolution de l’épidémie en Suisse Romande, les caractéristiques sociodémographiques
et cliniques des patients qui se sont adressées au Centre d’Accueil et d’Urgences à Genève.
Méthode : enquête auprès des acteurs romands, analyse rétrospective des dossiers médicaux
Résultats : début novembre 2005, probablement 6 situations de patients consommateurs de cocaïne et
présentant des hallucinations visuelles et agitations inhabituelles ont été signalées à Bienne, dans le Jura
et à Lausanne. Entre le 8 et le 13 novembre, le Centre d’Accueil et d’Urgences aux HUG a vu arriver 26
situations identiques, suivi par 5 situations les weekends après. Une alerte dans la presse a été donnée le
jeudi 10 novembre et le nombre de patients a rapidement diminué. Des cas isolés ont été signalés en
même temps aux Pays-Bas, Belgique, Italie, France.Les patients, dont la majorité des patients pas connus
du réseau de soins comme consommateur de substances, avaient tous consommés de la cocaïne (sniff et
iv), et se présentaient avec des hallucinations visuelles très diverses, des états d’agitation parfois
importants, une mydriase. L’analyse de la drogue a montré une substance « atropine-like ». La durée des
symptômes était de 4 à >24 heures après admission. La prise en charge fut difficile pour certains patients
avec une absence de réponse aux traitements neuroleptiques et sédatifs. Tous les patients ont quitté
l’hôpital après avoir été vus par un consultant en addictologie de liaison. A notre connaissance il n’y a
pas eu de décès en Suisse romande
Conclusion : la consommation des drogues illicites comporte, en plus des risques liés à l’addiction, le
partage éventuel de matériel et la toxicité de la substance, aussi des risques liés aux substances inconnues
utilisées pour le coupage de la substance. L’atropine (ou une substance atropine-like), identifiée à
plusieurs reprises dans des échantillons de cocaïne est une substance dangereuse, et une suspicion
d’intoxication nécessite une surveillance médicale rapide, même si des protocoles d’intervention
manquent. Il semble utile d’alerter rapidement le réseau sociosanitaire voire la presse en cas de nombre
de cas élevés, pour que les utilisateurs et les soignants puissent prendre des dispositions.
Mots clés : cocaïne, atropine, santé publique, médecine d’urgence, réduction de méfaits
6
Le domaine des addictions en changement : comment adapter l’organisation des soins
en médicine de l’addiction ?
Barbara Broers*, Daniele Zullino**
*Service de Médecine de Premiers Recours
**Service d’Abus de Substances
Hôpitaux Universitaires de Genève
Introduction : classiquement, en addictologie on avait trois types de patients : les patients souffrant
d’une dépendance au tabac, à l’alcool, ou aux « drogues ». Le système de soins fut adapté à cette réalité en
proposant des consultations et unités séparées pour ces addictions. Depuis quelques années, la population
« addiction » a changé : apparition de nouvelles addictions et dans d’autres groupes d’âge, multidépendances, etc. Le système de soins doit s’adapter à cette nouvelle réalité clinique. L’hôpital est un lieu
privilégié pour le dépistage des addictions et l’orientation.
Objectif : décrire l’évolution des soins en médecine de l’addiction dans le secteur publique et
universitaire à Genève.
Méthode : description du processus d’un développement et premiers résultats d’un dispositif d’accueil et
d’orientation en médecine de l’addiction aux Hôpitaux Universitaires de Genève et sa coordination avec
les soins spécialisés, qui combinent anciens programmes (surtout alcool et traitement de substitution aux
opiacés) et nouveaux programmes (addictions sans substances, cannabis, cocaïne)
Résultats : description de l’organisation et du fonctionnement du dispositif
questionnaire de dépistage)
(en cours, y inclus
Conclusion : en médecine de l’addiction il convient de réfléchir sur comment optimaliser le trajectoire de
soins : qui fait le dépistage des addictions (p.ex. en médecine de premiers recours et hôpital
général/psychiatrique), comment évaluer et conseiller, et ou orienter les patients en cas de besoin ? Un
réseau spécialisé adapté à la réalité épidémiologique est essentiel pour le fonctionnement de la « médecine
de l’addiction de premiers recours »
Mots-clés : addiction, organisation des systèmes de santé
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Quelle évolution pour un patient substitué à la méthadone au long cours ?
J.-M. Coste, M. Kraemer, J.-A. Kummer, P.-A. Porchet
Introduction: L’efficacité des cures de substitution à la méthadone a été largement étudiée et
démontrée, notamment en ce qui concerne la réduction de l’usage de drogues, la réduction de l’activité
criminelle, la baisse de la mortalité, l’amélioration psychique et physique ainsi qu’une meilleure
adaptation sociale. Pour être efficace, ces traitements doivent le plus souvent s’inscrire dans la durée,
les sevrages à court terme présentant quant à eux un risque très élevé de rechute. Cependant, le
clinicien se trouve confronté à certains patients traités depuis de nombreuses années dont la situation
peut rester problématique. Nous avons voulu savoir dans quelle mesure ces traitements restent
pertinents parmi la population traitée au long cours.
Matériels et méthode: Le Drop-in de Neuchâtel (Suisse) est un centre de prévention et de traitement
de l’addiction. Les traitements de méthadone y ont été introduits il y a plus de trente ans, ils sont
associés à une prise en charge somato-psycho-sociale. La première phase de la recherche a pour but
d’analyser l’évolution des patients traités en 1997 dans notre centre, et d’en extraire ceux qui ont
conservé une substitution à la méthadone en 2006. La deuxième phase vise à étudier, selon des critères
évalués avant le traitement et 10 ans après son introduction, dans quelle mesure le programme de
substitution contribue (ou non) à améliorer la qualité de vie de ces patients.
Résultats et discussion: Une première analyse de nos données démontre qu’une majorité de patients
traités avec de la méthadone (56%) la conserve 10 ans après son introduction. Parmi cette population,
les domaines d’amélioration les plus marqués sont la réduction de la consommation d’héroïne ainsi que
la baisse de la criminalité. Les scores sont stables dans le domaine de la santé psychique. Ils sont par
contre mitigés en ce qui concerne la santé physique et l’insertion professionnelle. Pour cette dernière,
nous observons un glissement vers l’aide sociale et l’assurance invalidité (A.I.).
Dans ce groupe de patients substitués au long cours, nous constatons également une très haute
prévalence de comorbidités psychiatriques sévères. Nous pensons que cette réalité permet de rendre
compte des résultats modestes en ce qui concerne les derniers domaines cités, ainsi que de la difficulté
de ces patients à s’extraire du programme de soins (méthadone et soutien psychosocial).
Mots clés : Méthadone – substitution au long cours- efficacité
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Consommations parallèles chez les patients dépendants aux opiacés en traitement de
substitution : une question de sous-groupes à risque ?
S. Pihet, J. Riesen, C. Uehlinger
Introduction : Dans quelle mesure les consommations parallèles restent-t-elle un problème chez les
patients dépendants aux opiacés en traitement de substitution au long cours? Les résultats des
recherches à ce sujets sont souvent contradictoires et ciblés sur une seule substance. Notre objectif est
d’observer, au sein d’une population naturaliste, les schémas de consommations parallèles au travers
des différentes substances psychoactives accessibles, et d’identifier les éventuels groupes à risque.
Méthode et échantillon : Les fréquences de consommations parallèles auto-reportées de 163 patients
en traitement de substitution ont été évaluées durant un entretien structuré mené par un
psychiatre,parallèlement au recueil d’informations socio-démographiques, ainsi que sur l’état de santé et
le traitement psychopharmacologique actuels. L’échantillon comprend une majorité d’hommes (80%),
en moyenne âgés de 35 ans et depuis 8 ans en traitement, pour 87% sous méthadone (dosage
moyen110mg/j) et 13% sous buprénorphine (dosage moyen 7.5mg/j).
Résultats : Les substances les plus consommées sont l’alcool et le cannabis (régulièrement chez plus
de50%), suivies par la cocaïne et les benzodiazépines non prescrites (env. 20%), puis l’héroïne et la
méthadone illégale (5 à 10%). Une analyse en cluster révèle 6 sous-groupes : 81 patients (50%) sans
consommations parallèles hormis l’alcool occasionnellement, 35 patients (22%) avec une
consommation quotidienne de cannabis et occasionnelle d’alcool uniquement, puis 4 groupes de plus
faible taille avec une consommation prédominante de cocaïne (N=27), de benzodiazépines (N=12),
d’héroïne (N=5) ou de méthadone illégale (N=3). La durée du traitement n’est pas corrélée à la
fréquence des consommations parallèles, sauf pour l’héroïne dont cette étude confirme que l’usage
diminue avec le temps. Les fréquences de consommation d’alcool et de cannabis ne montrent aucun
lien avec l’état de santé ou l’importance du traitement médicamenteux actuel. Par contre, la fréquence
de consommation de benzo-diazépines non prescrites ou de cocaïne est plus élevée chez les patients
dont l’état de santé et la situation sociale sont plus précaires, et qui reçoivent des dosages de
méthadone plus élevés, ainsi qu’une médication psychotrope plus importante, en particulier au niveau
des benzodiazépines prescrites.
Discussion : Un patient sur 2 en traitement de substitution parvient à s’abstenir d’abuser de
substances psychoactives. Parmi ceux qui poursuivent des consommations parallèles, les
consommateurs de cocaïne et de benzodiazépines constituent des sous-groupes à risque, malgré une
substitution à dosage élevé et une médication importante. Ces résultats restent toutefois à confirmer à
l’aide de mesures objectives des consommations.
Mots clés : consommations parallèles, traitement de substitution aux opiacés, abus de benzodiazépines,
abus de cocaïne, groupes à risque
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A new protocol to facilitate the transfer from methadone maintenance therapy to
buprenorphine with an intermediate opiate (MIOB-Protocol)
Riesen Jeorge Marc1, Pihet Sandrine2, Pauchard Esther1, Uehlinger Claude2
1Suchtfachklinik
2Unité
Selhofen, Kehrsatz, Switzerland
de Traitement des Addictions, Fribourg, Switzerland
Key words: methadone maintenance therapy, buprenorphine induction, high-dose transfer
Mots-clés: substitution de méthadone, induction de tt de buprénorphine, transfer de haute dosage
Buprenorphine as an alternative to methadone maintenance is for now an established treatment for
opioide dependence. However, even if an uncomplicated switching to buprenophine for patients with
low dose methadone treatment is possible, treatments with high dose methadone have been still
requiring a previous dose reduction before the transfer. Thus, to provide the utmost possibilities for
opioid dependent patients, an easy and secure protocol has been developed, without previous dosage
reduction. Nevertheless, a critical discussion is given for the application of such a procedure and its
restrictions on the addicto-psychological level.
Recruitment and methods
Subjects: patients willing to change to buprenorphine, under methadone maintenance treatment with
fixed dosage for at least 2 weeks and dosages from 40mg and higher {80mg and higher}.
Method: according to the MIOB-protocol (Methadone-IntermediateOpiate-Buprenorphine-protocol):
At first the patients were switched to the methadone-equivalent dose of a short acting opiate for 24
hours {48 hours for 80mg methadone and higher}.
Secondly the usual treatment-starting procedure for buprenorphine was applied: starting with an initial
test-dosage of 2mg not before slight physical opiate withdrawal-symptoms appear, and, if there were
no withdrawal symptoms within the 30 first minutes, adding 4mg {6mg} after 2 hours. The dosages
were gradually adjusted within the next 2 to 4 days to achieve a new equilibrium. Withdrawal
symptoms were measured with an 11-item clinical opiate withdrawal scale (COW-Scale).
Results a typical patient is described to illustrate the procedure.
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