Les rencontres de Biarritz 23-26 octobre 2007 Historique THS THS a vu le jour en 1993 pour faire évoluer le système de santé qui ne mesurait pas la nécessité de mettre en place une politique de réduction des risques liés à la toxicomanie. Son but principal est de limiter les dommages causés par l`épidémie du SIDA et d` informer les professionnels de la santé sur l`avancée des recherches. Ce colloque s`est tenu tous les deux ans dans le Sud-est de la France, région d`origine de l`organisateur fondateur, Jean-Marie Guffens, décédé en 2006. BIZIA et son directeur Jean-Pierre Daulouede ont repris le relais afin d`organiser cette rencontre sur la cote basque. Centre de congrès Le Bellevue L `huitième édition du colloque THS s`est tenue au centre de congrès Le Bellevue, à Biarritz, du 23 au 26 octobre derniers. Les organisateurs ont eu pour objectif de faire connaître aux professionnels de santé les recherches scientifiques réalisées dans différents pays ainsi que les actions mises en oeuvre dans le champ de la réduction des risques liés aux addictions. Le colloque a réuni près de 800 intervenants, parmi lesquels des spécialistes européens et américains, qui ont présenté leurs recherches scientifiques sur l`actualité des soins en addictologie et sur les problèmes infectieux associés. Plusieurs points forts ont été annoncés pour le THS 8: • Actualités et perspectives neurobiologiques et thérapeutiques des addictions • Pistes concrètes pour améliorer la prise en charge de l`hépatite C auprès des usagers de drogue • Présentations par des spécialistes américains du National Institute of Drug Abuse sur la prévention et l`évaluation A des conduites addictives et les problématiques VIH/ hépatites • Présentation des salles de consommation hygiéniques • Addictions sans substances • Fin d`un traitement de substitution aux opiacés • Témoignages d`experts internationaux sur les nouvelles perspectives dans le traitement des pharmacodépendances aux opiacés • Sport, dopage et addictions • Toxicomanie, hépatites, SIDA en milieu carcéral • Mise en place de sessions de publications par posters Débats de société Parmi les symposiums, tables rondes et rencontres organisés, certains ont été ouverts au grand public pour dialoguer, entre autres, sur les thèmes d`actualité comme la solidarité NordSud dans le contexte de la toxicomanie, des hépatites, du SIDA ainsi que sur le sport et le dopage. THS 8 Sous la présidence de: Jean-Jacques Déglon, créateur de la fondation Phénix à Genève Sous la direction de: Jean-Pierre Daulouède, secrétaire général du congrès et directeur du colloque Arkaitz Aguerretxe Colina, secrétaire et directeur adjoint du colloque Avec la participation des spécialistes suisses: Dr. Robert Hämmig, Dr. Barbara Broers, Dr. Pierre-Alain Porchet, Daniel Bugnon, Jean-Marie Coste, Dr. Catherine Ritter, Sandrine Pihet, Dr. Jeorge Riesen. Rédaction du rapport: Cristina Riesen Soutenue par ESSEX Chemie AG Hépatite C, addictions et troubles psychiatriques MODERE par Laurent Michel et Pascal Melin, l`atelier sur l`hépatite C, les addictions et les troubles psychiatriques a montré les pistes concrètes pour améliorer la prise en charge de l`hépatite C des usagers de drogues, notamment les conclusions des groupes de travail MICADO (Multidisciplinarité des Intervenants dans la prise en charge des patients atteints d`hépatite C usagers de drogues). La deuxième partie de la présentation a révélé les résultats de l`enquête nationale de pratiques C`Psy. MICADO: le modèle français estil le plus efficace? La méthodologie MICADO est basée sur deux réunions de travail mono disciplinaires, qui analysent l`état des lieux individuel puis collectif de la prise en charge de l`hépatite C des usagers de drogues, et une journée de travail multidisciplinaire où la consolidation et l`amélioration des pistes d`action se fait autour de 3 thèmes: • Dépistage et diagnostic de l`hépatite C des usagers de drogues • Préparation et mise sous traitement de l`hépatite C • Suivi des patients usagers de drogues après la mise en route du traitement de l`hépatite C Jean-François Roch a souligné l`importance de poser les bonnes questions pour le dépistage et le diagnostic de l`hépatite C. “On ne devrait pas demander au patient quand il a fait le dernier dépistage VHC mais quand il a eu le dernier dépistage négatif VHC.” Jean-François Roch Idéalement, un dépistage serait fait tous les 6 mois en privilégiant les tests non invasifs. Comme alternative au prélèvement veineux, on peut utiliser le test salivaire ou le microprélèvement. Un outil d`évaluation non invasif du degré de fibrose hépatique, bien accepté par les patients, est le Fibroscan. Fibroscan L appareil évalue le degré de fibrose hépatique, sans incision, en 5 minutes. Les personnes atteintes d'hépatite chronique B ou C ont une élasticité du foie reflétant étroitement la fibrose hépatique. Le fibroscan va donc élaborer un diagnostic par vibrations. La sonde du Fibroscan engendre une onde élastique en créant un léger choc sur le foie. La dureté de la zone sondée est mesurée grâce à une série d'acquisitions ultrasonores qui vont apparaître sur un écran et donner l'état de fibrose du foie. Les limites du Fibroscan sont la présence d'ascite ou d'une obésité morbide. Globalement le pourcentage de résultats interprétables est plus important avec cette nouvelle méthode qu'avec la biopsie hépatique. Il ne donne toutefois pas d'évaluation sur l'activité hépatique du foie, le A du score Métavir. La préparation du traitement de l`hépatite C est une démarche multidisciplinaire qui se fait en quatre étapes abordant le contexte social, la stabilisation des comorbidités, l`information et la consultation de l`hépatologue. Ce sont des étapes adaptables et évolutives qui combinent des ressources locales et s` adaptent au projet de vie du patient. Pour le suivi du traitement de l`hépatite C, trois axes d`amélioration ont été indiqués: la désignation d`un référant dans l`équipe, l`implication de l`entourage et l`éducation thérapeutique du patient. Enquête C`Psy En présentant les recommandations actuelles, Marc Schoeffer et Aurélie Gauchet ont conclu que les recommandations actuelles sur les contre-indications, les facteurs de risques, l`évaluation initiale et l`interaction psychiatrique sont peu précises. Le rôle du psychologue/ psychiatre et les champs d`investigation de chacun doivent être clairement défins. Il y a une nécessité de développer l`éducation thérapeutique avec des outils spécifiques à l`hépatite C et un besoin de groupes de parole pour les patients atteints d`hépatite C. Importantes seraient aussi la création de postes de psychologies spécifiques au VHC ainsi qu`une exploitation anthropo-sociologique dans le domaine des hépatites. Pascal Melin a abordé l`état actuel de la prise en charge des troubles psychiatriques chez les patients ayant une hépatite C. Il a souligné la prévalence importante de la dépression chez les patients VHC + (7-50 %, 20-30 % selon les critères DSM). La dépression n`est pas liée aux antécédents de toxicomanie ni à la gravité de l`atteinte histologique du foie. Il a montré que les traitements standard de la dépression sont aussi efficaces 1 pour les dépressions crées par le traitement de l`hépatite C (avec Peg-IFN a2b+RVB et antidépresseur Citalopram). Des études pour évaluer l`utilité d`une prévention de la dépression par la prescription d`antidépresseurs ont été faites. Les résultats préliminaires de l`étude Pegapsy montrent que l`incidence de la dépression évaluée par le MINI est de 18% entre J0 et S12 dans une population nonsélectionnée et que la dépression est méconnue par le clinicien avant de commencer le traitement dans 7% des cas. En cours de traitement, la dépression peut être méconnue dans 70% des cas, entraînant souvent un retard à la prise en charge thérapeutique psychiatrique. C`est dans ces cas que les résultats du MINI peuvent aider le clinicien à la prise d`une décision. Il faut mentionner que la dépression n est qu`un des symptômes psychiatriques pouvant survenir au cours de l`hépatite C. L`étude a montré aussi la nécessité d`avoir un état des lieux national des pratiques de prise en charge des troubles psychiatriques chez les malades ayant une hépatite C. L`enquête C`Psy analyse l`état des lieux de la prise en charge des troubles psychiatriques et addictologiques des patients VHC+. Les troubles psychiatriques et surtout addictifs sont, contrairement aux recommandations des conférences de consensus, peu pris en charge et causent des noninitiations fréquentes ou des arrêts du traitement. Actuellement, 50 % des patients ne commencent pas le traitement à cause des troubles psychiatriques et parmi ceux qui commencent, 20 % s`interrompent en raison de ces derniers. L`enquête montre le besoin des recommandations claires, d`un outil standardisé adapté et dune formation sur mesure pour les psychiatres/ psychologues/ médecins sollicités ou référents. Conduites addictives, VIH et hépatites :NIDA Attendue avec intérêt, la présentation des spécialistes américains de NIDA a abordé l`epidémiologie du VIH et VHC parmi les usagers de substances psychoactives, la pathogenèse et l`histoire naturelle du VHC, la gestion des traitements du VHC et des coinfections VIH/VHC, la médication et les essais thérapeutiques sur le VHC. Epidemiology of HIV /HCV among drug users In her speech on the behavioral intervention to reduce transmission behaviors among young HCV-positive injectors, Steffanie Strathdee presented the primary study outcomes of the drug users intervention trial (DUIT) as well as the results of the STRIVE trial. The peer mentoring intervention was associated with reductions in HIV/HCV transmissionassociated injection behaviors among IDUs in three major American cities. Overall risk reductions were maintained after 6 months whereas behavior changes appeared to be mediated through increases in self-efficacy. This intervention has a significant promise in reducing the spread of HCV and HIV among the young IDUs who continue to practice high-risk injection behaviors. Effects of HIV, HCV and stimulant drug dependence on the central nervous system Mariana Cherner from the department of psychiatry of the university of California San Diego pointed out that HCV is associated with worse performance on neuropsychological testing and cerebral metabolite changes on magnetic resonance spectroscopy. Evidence of HCV replication in the CNS relies on HCV RNA in CSF present in some individuals, negative strand RNA found in brain tissue and distinct HCV genotypes in brain tissue. HCV medications and therapeutic trials Kenneth E. Sherman presented the evolution of efficacy with Interferon based therapy over the last ten years. He pointed out that nowadays there are many targets available for directed HCV therapy and that some agents show promise. The slow development should not delay the current treatment in individual patients. A need for Pegylated Interferon is expected for the foreseeable future. Nouvelles perspectives dans le traitement des pharmacodépendances aux opiacés LE symposium sponsorisé par les laboratoires Schering Plough a montré l`état des lieux et les témoignages d`experts de l`Australie, la Grande Bretagne, les Etats Unis et la France. Eric Strain revealed a new pharmacological and therapeutical concept, showing that Buprenorphine/ Naloxone is a safe and effective medication for the treatment of opioid dependence. The addition of Naloxone to Buprenorphine tablets is a strategy to decrease injecting misuse of tablets, Naloxone being essentially inactive when tablets are taken as prescribed. It also appears that the addition of Naloxone has produced a culture that does not dissolve and injects tablets in the United States. 2 Referring to the Australian experience, Adrian Dunlop pointed out that the switch Subutex- Suboxone should be done in three steps, taking into account the assessment of the patient, the medication change (1:1 dose transfer, e.g. 16 mg Bup-16/4 mg Bup/nal) and the monitoring (in less than one week in order to review the patient). John Crichton explained that in the British practice the switch to Suboxone was taken into consideration after having evidence that there were patients who were injecting Subutex and that Subutex was illegally available. Supervising Subutex was difficult because there was no efficient method to check if the tablets were properly being taken. The advantages of Suboxone were perceived as promoting harm minimization by decreasing the likelihood of injection and reduced diversion because of the consequence of intravenous use, allowing considerable financial savings. The American surveillance program show that the diversion of Suboxone and Subutex is relatively low compared to opioid medications such as Methadone, Oxycodone and Vicodin. When exceptionally encountered, the diversion is rather for purpose of self-management of an existing opioid dependence problem. Les particularités du contexte français ont été présentées par Paolo Polomeni. En France il y a un nombre élevé de patients Subutex et les modalités d`accès sont identiques pour le traitement par le Subutex et le Suboxone. Il existe un intérêt d`analyser des résultats observées dans autres pays où le Suboxone est disponible. La communication vers tous les acteurs est très importante pour arriver à une compréhension optimale des bénéfices attendus en fonction des différents types de populations. On attend une forte valeur médicale ajoutée : individuelle, par l`optimisation des propriétés de la buprenorphine et collective, par la réduction du mésusage et du trafic. Toxicomanie, Hépatites, Sida en milieu carcéral LA forte prévalence de ces affections, la singularité du lieu clos et la diversité de l`offre de soins entraînent des particularités dans la prise en charge de ces trois problèmes de santé en milieu carcéral. Ces particularités sont liées au contexte, mais aussi au patient lui-même. La formation du personnel soignant, l`information auprès des agents de l`administration pénitentiaire et la préparation à la sortie des patients incarcérés sont les axes prioritaires pour une approche adéquate de ces trois affections. Marie Jauffret Roustide a présenté les conclusions de l`étude Coquelicot qui montrent l`importance de la méconnaissance du statut de l`hépatite C ainsi que le manque de connaissance des risques de transmission en lien avec le matériel de préparation à l`injection. Le traitement de l`hépatite C est perçu comme pas suffisamment accessible par les usagers de drogues. Une évolution des pratiques et des perceptions des professionnels de la prise en charge du VHC chez les UD s`impose. professionnels et les associations des champs des addictions. L étude Coquelicot En 2004, l`InVS a mis en place une enquête de séroprévalence auprès des usagers des drogues (UD) afin de décrire les profils et pratique des UD d`estimer la séroprévalence du VIH et du VHC et d`évaluer la politique de réduction des risques. Une enquête transversale multi villes a été menée chez les UD ayant sniffé ou injecté au moins une fois dans leurs vie. Une stratégie d`échantillonnage a été mise en oeuvre à deux degrés ( services recevant les UD et UD). Un questionnaire socio comportemental était administré par un enquêteur ä l`UD et un auto prélèvement de sang au doigt sur buvard était réalisé par l`UD. La recherche des anticorps anti-VIH et anti-VHC sur les buvards a été réalisée à l`aide de tests Elisa. 61% UD ont accepté de participer. La séroprévalence du VHC était de 59,8% et de 28% chez les moins de 30 ans. Au total, 27% des UD croyaient être négatifs à tort pour le VHC. La séroprévalence du VIH était de 10,8 % et de 0,3 % chez les moins de 30 ans. La co-infection VIH/VHC était de 10,2%. Durant le dernier mois, 13% des UD ont partagé leur seringue, 38% le petit matériel et 25% la paille de sniff. La prévalence élevée du VHC chez les jeunes UD laisse supposer des contaminations dès l`initiation. Les pratiques à risque persistent, ce qui constitue des conditions favorables à la poursuite de la transmission du VHC, mais aussi du VIH. Enfin et surtout, il faut encourager une transmission de savoirs entre les hépatologues, les 3 Relation entre un large accès et mésusage TSO SUBAZUR survey, presented by Perrine Roust, showed that in France Buprenorphine recommended dosage are lower than elsewhere. While this may be a cause of Buprenorphine injection, it is felt as inappropriate by Buprenorphine sniffers. Buprenorphine injection or sniffing should be regarded more as a nonadherence response to inadequate care than a misuse. Individuals who divert Buprenorphine by sniffing do not overlap with those who are injecting it. However, both behaviors are symptoms of a need for a wider spectrum of treatment options and strategies also available in primary care as well as a better coordination between the health care professionals to properly deliver comprehensive care. Combined harm reduction approaches based on both wide access to opiate substitution treatments and needle syringe programs should be introduced in countries that are facing HIV and HCV epidemics among drug users. Charlotte van den Berg talked about the Dutch experience, insisting on the fact that a full participation in harm reduction programs decreases the risk for HIV and HCV, as evidenced by the Amsterdam cohort studies among drug users. In Amsterdam methadone programs are implemented according to the harm reduction approach, in which illicit drug use is tolerated. The main goal is to keep in contact with as many drug users as possible, combining Methadone provision with needle-exchange programs (NEP) and socialmedical care. According to the cohort studies, it is likely that a low treshold approach, in which Methadone treatment and NEP are combined, explains the decline in HIV and HCV incidence. This implies that only NEP or only Methadone provision will not be sufficient to curb the rapid spread of HIV/HCV among drug users. Very well documented, the presentation of Carlos Nordt from the Psychiatric University Hospital Zurich examined the situation in Switzerland’s largest city. The introduction of lowthreshold Methadone treatment in 1991 in Zurich was accompanied by an increased police activity leading to a higher number of heroin offences. The increased police activity did not eventually lead to a lower availability of heroin. In fact, the number of new regular heroin users declined. Sport, dopage et addiction L`EXPOSE de Sabine Afflelou a abordé la place de l`anorexia athletica chez la sportive intensive, en analysant les liens complexes existant entre les troubles du comportement alimentaire et la pratique sportive intensive. À travers une revue de littérature, les arguments en faveur d`un trouble princeps qui oriente les jeunes filles anorexiques vers certains sports et certaines pratiques ont été examinés, ainsi que la propension de certains sports à entraîner l`émergence des troubles alimentaires. Le positionnement de la pratique sportive intensive comme facteur facilitant a été soutenu par la description d`un cas clinique. Dans ce champ, il semble légitime d`utiliser le concept d`anorexia athlética pour favoriser la vigilence des cadres sportifs et médecins sur la population fragilisée des jeunes sportives intensives. Il est proposé aussi de s`affranchir du concept trop global de « sport » en faveur des « pratiques sportives » où l`intensité, la centration sportive et la contrainte pondérale sont des critères repérés comme facteurs de risque, ainsi que l`adolescence et le sexe féminin. Eric Mangon a examiné l`état des lieux de l`usage de stéroïdes. Il a insisté sur la nécessité de développer en France une approche sanitaire pertinente qui repose sur les données scientifiques et une connaissance des pratiques actuelles. La première démarche doit viser à établir un lien entre les usagers et les professionnels de santé. Il est nécessaire de créer une dynamique pour aller vers ces populations afin de leur offrir une information, une aide et des soins auxquels elles n`auront sinon pas accès. Il ne faut pas oublier que l`usage des stéroides anabolisants est present dans le sport intensif mais aussi dans toutes les pratiques sportives ordinaires chez les adeptes des salles de culture physique, pour qui, au-délà de l`augmentation des performances, l`objectif devient la modification de l`apparence physique à des fins esthétiques. Ces produits peuvent être consommés aussi par voie intramusculaire, entraînant ainsi un risque de transmission de maladies infectieuses. 4 Salles de consommation hygéniques L`ATELIER réservé aux salles de consommation hygéniques a présenté la situation dans quatre villes du monde: Bilbao, Sydney, Vancouver et Genève. La situation des centres australiens, canadiens et espagnols reste précaire, sur un fond de politique défavorable. Christophe Mani a présenté la situation du Quai 9 de Genève , un centre nonmédicalisé qui propose des soins de santé primaires. L`expérience suisse montre qu`une salle d`injection permet à des soignants d`aller à l`encontre de certains patients. Ainsi, en plus du travail de soins primaires et de réduction des risques, le passage en traitement est facilité. Biarritz, impressions Suboxone n’est pas enregistré par Swissmedic en Suisse. Information professionnelle abrégée: produit: Subutex®. Principe actif: buprénorphine, buprénorphine hydrochloride. Comprimés sublinguaux à 0,4 mg, 2 mg ou 8 mg de buprénorphine; Excip. pro compr. IND: traitement de substitution dans la toxicomanie aux opiacés, dans le cadre d‘une prise en charge médicale, sociale et psychologique. DOS: dose initiale: 0,8–4 mg/jour. Adaptation de la posologie et dose d‘entretien: la posologie de Subutex® devrait être adaptée au cas par cas, en fonction de la réponse au traitement et de l‘état clinique et psychologique du patient. CI: hypersensibilité à la buprénorphine ou à un autre composant de la préparation. Asthme ou insuffi sance respiratoire (des cas de dépression respiratoire ont été rapportés sous buprénorphine). Insuffi sance hépatique sévère. Abus aigu d‘alcool. Allaitement. Enfants/adolescents de moins de 16 ans. PREC: les comprimés sublinguaux de Subutex® sont uniquement recommandés dans le traitement de la toxicomanie aux opiacés. Subutex® ne devrait être administré qu‘avec prudence chez les patients présentant une insuffi sance rénale. Les patients présentant des signes d‘intoxication aiguë aux opiacés ou à d‘autres substances psychotropes ne devraient pas recevoir de buprénorphine, en raison d‘une éventuelle potentialisation des manifestations toxiques. EI: l‘incidence des effets indésirables dépend du seuil de tolérance du patient. Chez les toxicomanes, celle-ci est en règle générale supérieure à celle de la population générale: insomnies, céphalées, asthénie, constipation, sédation, nausées, sudations, vomissements et somnolence. Rarement: dépression respiratoire, nécrose hépatique, hépatite, hallucinations, bronchospasme, oedème angioneurotique (de Quincke) et choc anaphylactique. Des cas d‘hypotension orthostatique et d‘états de fatigue ont été rapportés dans quelques cas rares, sous traitement par d‘autres préparations contenant de la buprénorphine. Au début d‘un traitement par la buprénorphine, les patients avec une forte dépendance à la drogue peuvent présenter des signes de sevrage semblables à ceux induits par la naloxone. IA: Subutex® ne devrait pas être pris en même temps que des boissons alcooliques ou des médicaments contenant de l‘alcool. L‘alcool renforce l‘effet sédatif de la buprénorphine. L‘association de Subutex® avec d‘autres inhibiteurs du SNC, tels que les dérivés de la morphine, certains antidépresseurs, les antagonistes sédatifs du récepteur H1, les barbituriques, les anxiolytiques, les neuroleptiques, la clonidine et les substances apparentées renforcent l‘effet inhibiteur central, ce qui peut engendrer des dangers lors de la conduite d‘un véhicule automobile ou lors de l‘utilisation de certaines machines. Remarques: Subutex® est soumis à la loi fédérale sur les stupéfi ants et les substances psychotropes. Les dispositions offi cielles (en particulier cantonales) sont à respecter. Conserver à température ambiante (15 à 25 °C) et au sec. Catégorie de vente A. Admis aux caisses. Information complets dans le Compendium des Médicaments Suisse. Distribution par Essex Chemie AG, Lucerne. 08-012fr 5 Session posters : participation suisse Intoxications à la cocaïne-atropine : une mini-épidémie en Suisse romande Barbara Broers*, Robert Larribeau**, François Sarrasin**, Bernard Vermeulen**, Olivier Rutschman** *Service de Médecine de Premiers Recours, ** Centre d’Accueil et d’Urgences Hôpitaux Universitaires, Genève Introduction : en France, 19 cas d’intoxications à la cocaïne-atropine avaient été identifiées dans 5 régions de la France fin 2004-début 2005. En Suisse romande, une année après, environ 40 cas identiques ont été identifiés, dont la majorité à Genève, dans un délai de 3 semaines et un pic sur 3 jours. Objectif : décrire l’évolution de l’épidémie en Suisse Romande, les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients qui se sont adressées au Centre d’Accueil et d’Urgences à Genève. Méthode : enquête auprès des acteurs romands, analyse rétrospective des dossiers médicaux Résultats : début novembre 2005, probablement 6 situations de patients consommateurs de cocaïne et présentant des hallucinations visuelles et agitations inhabituelles ont été signalées à Bienne, dans le Jura et à Lausanne. Entre le 8 et le 13 novembre, le Centre d’Accueil et d’Urgences aux HUG a vu arriver 26 situations identiques, suivi par 5 situations les weekends après. Une alerte dans la presse a été donnée le jeudi 10 novembre et le nombre de patients a rapidement diminué. Des cas isolés ont été signalés en même temps aux Pays-Bas, Belgique, Italie, France.Les patients, dont la majorité des patients pas connus du réseau de soins comme consommateur de substances, avaient tous consommés de la cocaïne (sniff et iv), et se présentaient avec des hallucinations visuelles très diverses, des états d’agitation parfois importants, une mydriase. L’analyse de la drogue a montré une substance « atropine-like ». La durée des symptômes était de 4 à >24 heures après admission. La prise en charge fut difficile pour certains patients avec une absence de réponse aux traitements neuroleptiques et sédatifs. Tous les patients ont quitté l’hôpital après avoir été vus par un consultant en addictologie de liaison. A notre connaissance il n’y a pas eu de décès en Suisse romande Conclusion : la consommation des drogues illicites comporte, en plus des risques liés à l’addiction, le partage éventuel de matériel et la toxicité de la substance, aussi des risques liés aux substances inconnues utilisées pour le coupage de la substance. L’atropine (ou une substance atropine-like), identifiée à plusieurs reprises dans des échantillons de cocaïne est une substance dangereuse, et une suspicion d’intoxication nécessite une surveillance médicale rapide, même si des protocoles d’intervention manquent. Il semble utile d’alerter rapidement le réseau sociosanitaire voire la presse en cas de nombre de cas élevés, pour que les utilisateurs et les soignants puissent prendre des dispositions. Mots clés : cocaïne, atropine, santé publique, médecine d’urgence, réduction de méfaits 6 Le domaine des addictions en changement : comment adapter l’organisation des soins en médicine de l’addiction ? Barbara Broers*, Daniele Zullino** *Service de Médecine de Premiers Recours **Service d’Abus de Substances Hôpitaux Universitaires de Genève Introduction : classiquement, en addictologie on avait trois types de patients : les patients souffrant d’une dépendance au tabac, à l’alcool, ou aux « drogues ». Le système de soins fut adapté à cette réalité en proposant des consultations et unités séparées pour ces addictions. Depuis quelques années, la population « addiction » a changé : apparition de nouvelles addictions et dans d’autres groupes d’âge, multidépendances, etc. Le système de soins doit s’adapter à cette nouvelle réalité clinique. L’hôpital est un lieu privilégié pour le dépistage des addictions et l’orientation. Objectif : décrire l’évolution des soins en médecine de l’addiction dans le secteur publique et universitaire à Genève. Méthode : description du processus d’un développement et premiers résultats d’un dispositif d’accueil et d’orientation en médecine de l’addiction aux Hôpitaux Universitaires de Genève et sa coordination avec les soins spécialisés, qui combinent anciens programmes (surtout alcool et traitement de substitution aux opiacés) et nouveaux programmes (addictions sans substances, cannabis, cocaïne) Résultats : description de l’organisation et du fonctionnement du dispositif questionnaire de dépistage) (en cours, y inclus Conclusion : en médecine de l’addiction il convient de réfléchir sur comment optimaliser le trajectoire de soins : qui fait le dépistage des addictions (p.ex. en médecine de premiers recours et hôpital général/psychiatrique), comment évaluer et conseiller, et ou orienter les patients en cas de besoin ? Un réseau spécialisé adapté à la réalité épidémiologique est essentiel pour le fonctionnement de la « médecine de l’addiction de premiers recours » Mots-clés : addiction, organisation des systèmes de santé 7 Quelle évolution pour un patient substitué à la méthadone au long cours ? J.-M. Coste, M. Kraemer, J.-A. Kummer, P.-A. Porchet Introduction: L’efficacité des cures de substitution à la méthadone a été largement étudiée et démontrée, notamment en ce qui concerne la réduction de l’usage de drogues, la réduction de l’activité criminelle, la baisse de la mortalité, l’amélioration psychique et physique ainsi qu’une meilleure adaptation sociale. Pour être efficace, ces traitements doivent le plus souvent s’inscrire dans la durée, les sevrages à court terme présentant quant à eux un risque très élevé de rechute. Cependant, le clinicien se trouve confronté à certains patients traités depuis de nombreuses années dont la situation peut rester problématique. Nous avons voulu savoir dans quelle mesure ces traitements restent pertinents parmi la population traitée au long cours. Matériels et méthode: Le Drop-in de Neuchâtel (Suisse) est un centre de prévention et de traitement de l’addiction. Les traitements de méthadone y ont été introduits il y a plus de trente ans, ils sont associés à une prise en charge somato-psycho-sociale. La première phase de la recherche a pour but d’analyser l’évolution des patients traités en 1997 dans notre centre, et d’en extraire ceux qui ont conservé une substitution à la méthadone en 2006. La deuxième phase vise à étudier, selon des critères évalués avant le traitement et 10 ans après son introduction, dans quelle mesure le programme de substitution contribue (ou non) à améliorer la qualité de vie de ces patients. Résultats et discussion: Une première analyse de nos données démontre qu’une majorité de patients traités avec de la méthadone (56%) la conserve 10 ans après son introduction. Parmi cette population, les domaines d’amélioration les plus marqués sont la réduction de la consommation d’héroïne ainsi que la baisse de la criminalité. Les scores sont stables dans le domaine de la santé psychique. Ils sont par contre mitigés en ce qui concerne la santé physique et l’insertion professionnelle. Pour cette dernière, nous observons un glissement vers l’aide sociale et l’assurance invalidité (A.I.). Dans ce groupe de patients substitués au long cours, nous constatons également une très haute prévalence de comorbidités psychiatriques sévères. Nous pensons que cette réalité permet de rendre compte des résultats modestes en ce qui concerne les derniers domaines cités, ainsi que de la difficulté de ces patients à s’extraire du programme de soins (méthadone et soutien psychosocial). Mots clés : Méthadone – substitution au long cours- efficacité 8 Consommations parallèles chez les patients dépendants aux opiacés en traitement de substitution : une question de sous-groupes à risque ? S. Pihet, J. Riesen, C. Uehlinger Introduction : Dans quelle mesure les consommations parallèles restent-t-elle un problème chez les patients dépendants aux opiacés en traitement de substitution au long cours? Les résultats des recherches à ce sujets sont souvent contradictoires et ciblés sur une seule substance. Notre objectif est d’observer, au sein d’une population naturaliste, les schémas de consommations parallèles au travers des différentes substances psychoactives accessibles, et d’identifier les éventuels groupes à risque. Méthode et échantillon : Les fréquences de consommations parallèles auto-reportées de 163 patients en traitement de substitution ont été évaluées durant un entretien structuré mené par un psychiatre,parallèlement au recueil d’informations socio-démographiques, ainsi que sur l’état de santé et le traitement psychopharmacologique actuels. L’échantillon comprend une majorité d’hommes (80%), en moyenne âgés de 35 ans et depuis 8 ans en traitement, pour 87% sous méthadone (dosage moyen110mg/j) et 13% sous buprénorphine (dosage moyen 7.5mg/j). Résultats : Les substances les plus consommées sont l’alcool et le cannabis (régulièrement chez plus de50%), suivies par la cocaïne et les benzodiazépines non prescrites (env. 20%), puis l’héroïne et la méthadone illégale (5 à 10%). Une analyse en cluster révèle 6 sous-groupes : 81 patients (50%) sans consommations parallèles hormis l’alcool occasionnellement, 35 patients (22%) avec une consommation quotidienne de cannabis et occasionnelle d’alcool uniquement, puis 4 groupes de plus faible taille avec une consommation prédominante de cocaïne (N=27), de benzodiazépines (N=12), d’héroïne (N=5) ou de méthadone illégale (N=3). La durée du traitement n’est pas corrélée à la fréquence des consommations parallèles, sauf pour l’héroïne dont cette étude confirme que l’usage diminue avec le temps. Les fréquences de consommation d’alcool et de cannabis ne montrent aucun lien avec l’état de santé ou l’importance du traitement médicamenteux actuel. Par contre, la fréquence de consommation de benzo-diazépines non prescrites ou de cocaïne est plus élevée chez les patients dont l’état de santé et la situation sociale sont plus précaires, et qui reçoivent des dosages de méthadone plus élevés, ainsi qu’une médication psychotrope plus importante, en particulier au niveau des benzodiazépines prescrites. Discussion : Un patient sur 2 en traitement de substitution parvient à s’abstenir d’abuser de substances psychoactives. Parmi ceux qui poursuivent des consommations parallèles, les consommateurs de cocaïne et de benzodiazépines constituent des sous-groupes à risque, malgré une substitution à dosage élevé et une médication importante. Ces résultats restent toutefois à confirmer à l’aide de mesures objectives des consommations. Mots clés : consommations parallèles, traitement de substitution aux opiacés, abus de benzodiazépines, abus de cocaïne, groupes à risque 9 A new protocol to facilitate the transfer from methadone maintenance therapy to buprenorphine with an intermediate opiate (MIOB-Protocol) Riesen Jeorge Marc1, Pihet Sandrine2, Pauchard Esther1, Uehlinger Claude2 1Suchtfachklinik 2Unité Selhofen, Kehrsatz, Switzerland de Traitement des Addictions, Fribourg, Switzerland Key words: methadone maintenance therapy, buprenorphine induction, high-dose transfer Mots-clés: substitution de méthadone, induction de tt de buprénorphine, transfer de haute dosage Buprenorphine as an alternative to methadone maintenance is for now an established treatment for opioide dependence. However, even if an uncomplicated switching to buprenophine for patients with low dose methadone treatment is possible, treatments with high dose methadone have been still requiring a previous dose reduction before the transfer. Thus, to provide the utmost possibilities for opioid dependent patients, an easy and secure protocol has been developed, without previous dosage reduction. Nevertheless, a critical discussion is given for the application of such a procedure and its restrictions on the addicto-psychological level. Recruitment and methods Subjects: patients willing to change to buprenorphine, under methadone maintenance treatment with fixed dosage for at least 2 weeks and dosages from 40mg and higher {80mg and higher}. Method: according to the MIOB-protocol (Methadone-IntermediateOpiate-Buprenorphine-protocol): At first the patients were switched to the methadone-equivalent dose of a short acting opiate for 24 hours {48 hours for 80mg methadone and higher}. Secondly the usual treatment-starting procedure for buprenorphine was applied: starting with an initial test-dosage of 2mg not before slight physical opiate withdrawal-symptoms appear, and, if there were no withdrawal symptoms within the 30 first minutes, adding 4mg {6mg} after 2 hours. The dosages were gradually adjusted within the next 2 to 4 days to achieve a new equilibrium. Withdrawal symptoms were measured with an 11-item clinical opiate withdrawal scale (COW-Scale). Results a typical patient is described to illustrate the procedure. 10