L`ergonomie face au double enjeu de la sécurité des

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ème
congrès international.
Société d’Ergonomie
de Langue Française
Archivé électroniquement et disponible en ligne sur :
www.ergonomie-self.org www.informaworld.com/ergo-abs
Texte original*.
L’ergonomie face au double enjeu de la
sécurité des patients et des
professionnels de la santé en pédiatrie
Ana CIBOTARU
1
, Monique LORTIE
1
et Iuliana NASTASIA
2
1
Sciences biologiques, Université du Québec à Montréal, C.P. 8888, succ. Centre-ville, Montréal (Québec),
Canada, H3C 3P8
2
Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du Travail, 505, boul. De Maisonneuve Ouest,
Montréal (Québec) Canada, H3A 3C2
[email protected]m ; lortie.[email protected]
Résumé. La sécurité des patients est un enjeu de plus en plus important en santé publique. Lors d’un symposium
sur la sécurité des soins de santé qui a eu lieu à Montréal en 2009, peu de communications ont abordé le secteur
de la pédiatrie, et aucune avec une perspective ergonomique. Les travaux en ergonomie menés en secteur
hospitalier pour leur part approfondissent assez peu les problèmes de sécurité des patients. Cet article explore
l’utilisation des médicaments comme iatrogène en pédiatrie afin de déterminer les domaines où l’ergonomie peut
avoir un apport pertinent.
Mots clés : pédiatrie, iatrogénie médicamenteuse, sécurité des patients, manipulation des médicaments,
étiquetage.
Ergonomics facing the double issue of the safety of patients and health
professionals in pediatrics
Abstract. The patients’ safety becomes an increasingly important stake in public health, internationally and in
Canada. During a symposium on the safety of the health care, which took place in Montreal in 2009, few
communications covered the sector of pediatrics and none by ergonomic perspective. In ergonomics, studies
explore the hospital sector, however without really looking further into patients’ safety issues. This article
explores the handling of drugs as a potential iatrogenic event in pediatric, and tries to identify areas where
ergonomics can have an effective contribution regarding the issues of patients’ and health professionals’ safety
when faced with health matters related to labelling and handling of drugs.
Key words: Pediatrics, drug adverse event, patients’ security, drug handling, drug label.
*Ce texte original a été produit dans le cadre du congrès de la Société d’Ergonomie de Langue Française qui s’est tenu à Paris du 14 au 16
septembre 2011. Il est permis d’en faire une copie papier ou digitale pour un usage pédagogique ou universitaire, en citant la source exacte
du document, qui est la suivante : Cibotaru, A., Lortie, M., & Nastasia, I. (2011). L’ergonomie face au double enjeu de la sécurité des
patients et des professionnels de la santé en pédiatrie. In A. Garrigou & F. Jeffroy (Eds.), L’ergonomie à la croisée des risques, Actes du
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ème
Congrès de la SELF (pp. 108-114). Paris : SELF.
Aucun usage commercial ne peut en être fait sans l’accord de la SELF.

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INTRODUCTION
La pratique médicale sait depuis longtemps que ses
actions peuvent amener des troubles secondaires,
indésirables ou non prévus. Ces événements sont dits
iatrogéniques. Ce terme est une combinaison des
racines grecques iatros - médecin - et génès - qui est
engendré.
À l’origine, le phénomène concernait
essentiellement le traitement médical, pour englober
progressivement par la suite l’ensemble des soins
médicaux, des professionnels de la santé et des
actions de soins ou de prévention, de même que les
techniques et les mesures utilisées pour évaluer les
patients (Direction générale de la santé et groupe
technique national, France, 2003, in Michel, Quenon,
de Sarasqueta, & Scemama, 2003). L’iatrogénie
regroupe trois grands types d’événements (en anglais
adverse event) : les accidents ou incidents médicaux,
les affections iatrogènes et certaines maladies
nosocomiales. Les affections iatrogènes sont les
modifications pathologiques causées par différents
événements iatrogéniques dont une des principales
sources est reliée aux prescriptions médicales
(Kaushal
, Bates, Landrigan, McKenna, et al ., 2001 ;
Adverse Drug Reaction ou Event en anglais). En fait,
les erreurs de médication entraîneraient même plus de
décès et d’invalidité que les accidents de travail
(Conseil national des infirmières, 2010). Les maladies
nosocomiales sont des maladies qui se contractent
dans un établissement de soins. Elles ne sont
cependant pas nécessairement iatrogènes, puisqu’elles
ne sont pas toujours liées à des soins médicaux.
La sécurité des patients est un champ d’investigation
où l’ergonomie est présente ou du moins manifeste
des intérêts clairs. On peut signaler, entre autres, la
publication d’un ouvrage de référence (Handbook of
Human Factors and Ergonomics in Health Care and
Patient Safety par Carayon en 2007) et l’organisation
d’un congrès spécialisé triennal multidisciplinaire
(Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety ;
troisième édition en 2011). Cependant, la pédiatrie n’a
pas été l’objet de beaucoup d’attention. De plus,
l’accès aux hôpitaux pour ce type d’études peut être
difficile.
L’objectif du travail ci-dessus présenté a été de
trouver, à travers les écrits sur la iatrogénie en milieu
pédiatrique, des données (quand, qui, en faisant quoi,
sur quoi) et des pistes en vue d’élaborer une étude
ergonomique. Le but était aussi de pouvoir élaborer
une proposition d’intervention raisonnée et
argumentée pour pouvoir accéder à ce milieu, en
présentant différentes pistes possibles, dans un
contexte où bien que ce problème soit reconnu
comme important, aucune demande spécifique n’avait
été adressée aux ergonomes, dont la discipline n’est
pas a priori perçue par les professionnels de la santé
comme pertinente à ces questions. Il s’agissait
d’élaborer un projet de maîtrise se situant à la jonction
de deux disciplines, soit la pédiatrie et l’ergonomie (le
premier auteur, qui est pédiatre, a complété un DESS
diplôme d’études supérieures spécialisées en
intervention ergonomique).
Dans ce texte, nous présentons, à partir d’une
recherche et analyse des écrits portant sur la
iatrogénie en milieu pédiatrique, les pistes
progressivement découvertes ainsi que la proposition
d’étude ergonomique finalement acceptée par le
milieu.
RECHERCHE ET ANALYSE DES
ECRITS
Le but était de répondre à certaines questions, puis
de nous orienter progressivement vers des pistes
intéressantes pour mener une étude ergonomique.
Nous avons utilisé comme point de départ des mots
clés (iatrogénie, adverse events, etc.) et, comme
moteur de recherche, Google scientifique (plutôt
qu’une base de données comme Medline qui limite le
type d’informations que nous recherchions). Nous
avons complété les recherches par des procédures
semi-manuelles ciblées : revue des tables de matières
de revues spécialisées en pédiatrie, écrits et sites web
d’auteurs dont c’est le champs d’investigation central,
sélection d’articles de synthèse, etc. Ce sont les
lectures des textes qui ont généré des pistes à
explorer. Il ne s’agissait pas ici d’établir un bilan
systématique – surtout que les études sont
essentiellement épidémiologiques -, mais plutôt de
cerner les grands contours et de répondre dans un
premier temps à quelques grandes questions. 1)
Qu’entend-on par iatrogégie ? Qu’est-ce que ce
concept inclut, quelles sont les grandes classes
d’événements à considérer ? 2) Quelle est
l’importance des événements iatrogéniques en général
et pour différentes classes considérées : fréquence,
gravité, etc. ? Sur quoi s’est-on penché surtout ? 3)
Comment la pratique de la pédiatrie se présente-t-
elle au Canada ou au Québec : organisation, lieux de
pratique, découpage des activités ? 4) Quelle est
l’importance des événements iatrogéniques en
pédiatrie, quels sont les aspects couverts ? Y a-t-il une
problématique dominante ?
Les résultats de cette première phase nous ont
amenées à cibler la iatrogénie médicamenteuse. La
recherche d’articles plus spécifiques à cette question
nous a orientées ensuite vers la question de la
préparation et de l’administration des médicaments,
car elles comportent des activités où l’ergonome peut
trouver un point d’ancrage concret et négociable.
Importance de la iatrogénie
La sécurité des patients est une question qui soulève
beaucoup d’attention depuis les années 90, soit parce
que le problème s’est amplifié (sachant qu’il y a eu de
nombreuses réorganisations au cours des années 90),
soit parce qu’on y est plus sensibilisé. Les études pour
en évaluer l’importance et les conséquences se sont
ainsi multipliées. Cependant, il est difficile de situer
de façon précise l’importance du problème, car les
statistiques rapportées varient passablement d’un pays

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à l’autre, entre autres, parce que les critères
d’inclusion et la qualité du système de report de ces
événements varient. Ce sont les études américaines
qui rapportent les taux les plus bas, soit de l’ordre de
5 % et moins (Brennan, Leape, Laird, Hebert, et al.,
1991; Thomas, Studdert, Newhouse, Zbar, et al.,
1999), alors que les australiens rapportent le taux le
plus haut, de trois fois supérieur aux taux américains
(17 % : Wilson, Runciman, Gilberd, Harrison, et al.,
1995). Le Canada (8 % : Baker, Norton, Flintoft,
Blais, et al., 2004) et le Danemark (9 % : Schoier
Lipczaak, Pedersen, Mogensen, et al., 2002) se
retrouvent au milieu. En France, les pourcentages
rapportés de patients qui subissent un événement
iatrogène se situent entre 10 et 15 % (Michel,
Quenon, de Sarasqueta, & Scemama, 2003).
Quant à la gravité, les études estiment qu’entre 5 %
(Australie) et 17 % (Danemark) de ces événements
iatrogéniques mènent à un décès. Évidemment, les
taux dépendent aussi des critères d’inclusion retenus
pour les événements iatrogéniques. Dépendant des
études, de 40 % (Michel et al., 2003) à 60 % (Thomas
et al.,
1999) de ces derniers sont considérés évitables.
Parmi les facteurs invoqués – et reconnus – comme
augmentant les risques d’occurrence et qui
interpellent l’ergonomie, on retrouve : les pressions
dues à la surcharge, la mauvaise appréhension des
risques, les problèmes d’étiquetage, des formations
insuffisantes.
Spécificité en pédiatrie
Le concept fondateur de la pédiatrie repose sur
l’idée que la physiologie de l’enfant est différente de
l’adulte et que certaines maladies lui sont spécifiques.
L’une de ces différences fondamentales tient au fait
que l’enfant est en croissance et que son organisme
subit un grand nombre de transformations tant
physiques, psychiques que psychosociales. Dans la
littérature anglo-saxonne, ces caractéristiques
physiques et physiologiques des enfants sont
considérées comme des « facteurs humains ». En
ergonomie, les facteurs humains ou human factors
regroupent plus que cela. Cette référence aux facteurs
humains est donc ici spécifique.
Il est présentement difficile de tracer un portrait
global de la iatrogénie en pédiatrie, car les chercheurs
se sont penchés surtout soit sur des secteurs
particuliers comme les soins intensifs (ex. Krug,
2010), soit sur des problématiques spécifiques (ex. les
infections nosocomiales : Muhlemann, Aebi,
&
Troillet, 1999 ). Sur une cinquantaine d’études
retracées, seulement cinq, dont quatre étaient
américaines, parlaient d’iatrogénie en général.
D’après ces études, la prévalence serait de l’ordre de 5
à 8 % ; elle serait inférieure à celles observées pour
les adultes (Sambouly, McLaughlin, Mandel, &
Boxer, 1996 ; Frey, Kehrer, Losa, Braun, et al.,
2000 ; Barach, Jonson, Ahmad, Galvan, et al., 2008).
Cependant, comme on l’a noté précédemment, les
études américaines rapportent des taux notablement
plus faibles qu’ailleurs. Il est donc difficile de statuer
sur la réelle importance du problème.
Toutefois, il ressort clairement que la problématique
des médicaments constitue un enjeu de sécurité
considéré comme étant important et sur lequel bon
nombre d’études se sont d’ailleurs penchées. Par
exemple, une étude menée par Internet où il était
demandé aux participants durant une période de 17
mois de rapporter des erreurs en texte libre, 43 % ont
rapporté une erreur médicamenteuse. Par la suite, on a
demandé aux participants durant une seconde période
de dix mois de remplir un formulaire : 57 % des
erreurs concernaient un médicament (Suresh, Horbar,
Plsek, Gray, et al., 2004).
La sécurité médicamenteuse en pédiatrie
et l’ergonomie : les enjeux potentiels
Un premier enjeu est la prescription elle-même - en
fait la conception des médicaments - puisque les
enfants prennent régulièrement des médicaments
prévus pour les adultes. En effet, la majorité des
médicaments sont conçus et mis sur le marché sans
développement spécifique à la pédiatrie (Autret-Leca,
Bensouda-Grimaldi, Le Guellec, & Jonville-Béra,
2006 ; Kauffman, 1995). D’après l’U.S. Food and
Drug Administration, seulement 25 % des
médicaments peuvent être annoncés comme
appropriés pour être administrés à des enfants. Cette
problématique d’adaptation est classique en
ergonomie. Mais ici, l’enjeu est avant tout financier :
le marché n’est pas assez attrayant.
Parmi les diverses conséquences, nous en relevons
six qui interpellent l’ergonomie :
a) Le professionnel de la santé doit pouvoir choisir
/adapter le médicament. Cela nécessite de disposer
des informations adéquates et de pouvoir les traduire
pour déterminer la posologie. Il y a là une activité de
travail sur la prise d’information sur laquelle
l’ergonomie peut se pencher.
b) Le calcul de la posologie est nettement plus
complexe, car il faut tenir compte du poids, de l’âge
ou de la surface corporelle de l’enfant pour établir la
dose. Le professionnel dispose de tableaux de
compilation qui croisent les données. Ils peuvent
cependant être difficiles à utiliser d’autant plus que la
définition des classes peut varier d’un tableau à
l’autre.
c) Les opérations d’adaptation concernent aussi le
format qui n’est pas toujours adapté au contexte. Par
exemple, les enfants de six mois et moins ont de la
difficulté à avaler les formes orales solides (Fontan,
Mille, & Brion, 2004). Il faut donc les manipuler, les
couper, les broyer, les mettre en solution et/ou en
suspension dans un liquide, les reconstituer ou diluer
les solutions pour les médicaments injectables.
d) Les nombreuses opérations de manipulation des
médicaments pour les mettre en forme sont des
sources potentielles d’EI, sans compter que cela peut
en diminuer l’efficacité. Plus la contrainte de temps
est forte – c’est le cas aux urgences – plus le risque
d’EI augmente. C’est d’ailleurs dans les départements

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d’urgence, de soins intensifs et de services en
néonatalogie que la prévalence des erreurs
médicamenteuses est la plus élevée (Stheneur,
Armengaud, Castro, Cheron, & Chevallier
, 2006 ;
Ross Wallace, Paton, & Stephenson, 2000).
e) Certaines manipulations exigent des habiletés
motrices fines et impliquent des équipements qui ne
sont pas toujours adaptés.
f) Comme le professionnel n’utilise souvent qu’une
fraction de la dose de base disponible, la conservation
des fractions non utilisées - les jeter - occasionne des
coûts importants et présente elle-même un enjeu de
sécurité notable.
Enfin, il est intéressant de noter que certaines des
études sur la iatrogénie médicamenteuse se sont
penchées sur les circonstances, à savoir à quel
moment dans l’activité et en faisant quoi : phase
impliquée (prescription, transcription, préparation,
administration, etc.), objet de l’erreur (dose, calcul,
fréquence, voie d’administration, etc.), mode
d’administration (orale, intraveineuse, etc.). Bien qu’il
soit difficile de comparer les études, la tendance
générale qui se dégage est que les événements
iatrogéniques sont plus souvent reliés à
l’administration qu’à la prescription. Nous avons donc
choisi de nous centrer sur cette étape.
PRÉPARATION ET ADMINISTRATION
DES MÉDICAMENTS :
PROBLÉMATIQUES POUR
L’ERGONOMIE
La préparation et l’administration sont les phases qui
soulèvent le plus de questions cadrant bien avec les
perspectives de l’ergonomie, ses méthodes et ses
outils. Il existe par ailleurs une étude d’observations
impressionnante par son ampleur, soit 1 946
observations recueillies dans 14 hôpitaux sur
l’administration de médicaments par voie orale ou
injectable (Fontan et al., 2004), qui offre un bon point
de départ. Nous résumons au tableau 1 les éléments
pertinents pour une étude ergonomique. Comme on
peut le voir, la plupart des médicaments nécessitent
des manipulations, les plus problématiques étant les
injectables. Nous relevons ci-dessous six
problématiques d’intérêt.
Équipement mal adapté
Un des problèmes rencontrés avec les injectables est
que les plus faibles volumes disponibles sont des
seringues de un ml, alors que les volumes à injecter
peuvent être inférieurs à 0,5 ml. La marge d’erreur
augmente quand on utilise une seringue remplie à
moitié ou moins. Les appareils prévus pour couper les
comprimés sont rarement utilisés. Les pipettes pour
extraire les solutions orales peuvent être graduées en
unités non compatibles avec l’unité prescrite (Brion
,
Fontan, Aubin, & Naveau, 2002).
Conservation des fractions non utilisées
et transfert d’information
La conservation des fractions non utilisées nécessite
des procédures d’étiquetage (ex. date d’ouverture à
indiquer, contenant d’origine plus valable).
Étiquetage
Ce dernier fait l’objet de directives, mais les auteurs
qui se sont penchés sur la question rapportent de
nombreux problèmes (Vredenburgh, & Zackowits,
2009). Les danois ont par exemple mis en place un
groupe de travail sur cette question qui a développé
une proposition d’étiquetage (Medilabel Safety
System ; http://www.medilabelsafety.com/). En
pédiatrie, peu d’efforts ont été consacrés à cette
question.
Aides au calcul
L’établissement d’une posologie et d’une dose
adéquates exige des calculs précis dans le cas des
tout-petits. Les tableaux de conversion constituent
donc un outil important, cependant peu documenté
dans la littérature révisée, hormis la reconnaissance du
problème lui-même (Lesar, Briceland, & Stein, 1997).
Transfert d’informations,
communications
Il est flagrant que la communication est un enjeu
central (professionnel-patient, interprofessionnels,
intraprofessionnels). Par exemple, Fortescu, Kaushal,
Landrigan, McKenna, et al. (2003) estiment qu’une
erreur sur six de médication est liée à un problème de
communication médecin-infirmière.
Savoir-faire
Les manipulations peuvent exiger un savoir-faire
très particulier. Ainsi, une étude a montré que lors du
versement de gouttes ophtalmologiques, la dose
diminuait si l’inclinaison dépassait 30º et si le nombre
de gouttes était supérieur à 14. Avec le compte-
gouttes automatique, l’inclinaison et le type de
solution n’ont pas d’influence, mais le nombre des
gouttes en a (Ansermot, Griffiths, & Bonnasby,
2002). Extraire un volume précis n’est pas facile.
Liens avec les conditions de travail
Les liens sont flagrants : le manque de médicaments
conçus pour la pédiatrie exige d’effectuer des
manipulations supplémentaires (voir tableau ci-
dessous) qui nécessitent à leur tour temps et attention,
et ce, dans un contexte de surcharge. La prise
d’informations et les échanges demandent des
conditions qui présentement sont souvent adverses.
Ce contexte où le temps est constamment compté

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1. Quand il n’y a pas de mention : infirmière.
2. Post pharmacie.
rend par ailleurs difficile la conduite d’études. À cette
question de gestion du temps, il faut ajouter celle des
compromis à réaliser en matière de coûts. Par
exemple, jeter les fractions non utilisées coûte cher,
mais les conserver exige des manipulations
supplémentaires qui ne sont pas elles-mêmes
exemptes de risque.
Santé des professionnels de la santé
Exécuter un travail dont la qualité a des impacts
directs sur la santé des autres s’imbrique étroitement
dans la question de la sécurité des patients. Les
conséquences d’un événement iatrogénique peuvent
être majeures pour le petit patient, mais aussi pour le
professionnel qui en est témoin.
L’ÉTUDE EN COURS
Le problème comme on vient de le voir est vaste et
complexe. Dans le domaine médical, les études sont
d’une ampleur et exigent des investissements qui sont
sans commune mesure avec nos moyens. Deux
aspects nous semblent dominer les approches
actuelles : le problème est généralement abordé dans
son ensemble et les difficultés spécifiques rencontrées
sont rarement explorées. Nous avons ainsi privilégié
une approche micro qui vise à produire des résultats
spécifiques (et en fait contextuels). Le point d’entrée
choisi est le médicament, douze d’entre eux plus
précisément, à raison de trois par classe (solide,
sachet, oral, injectable). Ceux-ci ont été choisis par un
sous-comité sur la base de leur importance en matière
de fréquence, mais aussi de gravité potentielle. Le
premier outil de cueillette de données est une série de
trois questionnaires (10 infirmières, 3 pharmaciens).
Le premier questionnaire porte sur l’étiquetage (11
questions), le second, sur l’utilisation des tableaux de
calcul (9 questions, 9 médicaments) et le troisième,
sur la conservation des fractions non utilisées (7
questions). Ces questionnaires visent à déceler des
problèmes précis qui pourront être par la suite
documentés par des observations sur les
manipulations.
CONCLUSION
Dans le cas des services de santé, il est clair que les
deux dimensions de la sécurité – les patients et le
Tableau 1. Administration des médicaments : informations extraites de l’étude de Fontan et coll. (2004)
Forme
prescrite
Préparation (%)
qui
1
/quelle préparation
Même
infirmière
prépare et
administre
2
Administre
une partie
Conserve
la partie?
Administre
à un autre
patient?
Observation complémentaire
Solution
orale
liquide
À préparer : 16 %
- en pharmacie : 12 %
(dont 98 % seront
prêts à l’emploi)
90 % (du
flacon,
pas de la
dose)
(flacon) 80 % Circule de chambre à
chambre :12 %
Date d’ouverture inscrite ?
68 %
Sachet
voie orale
Diluer dans liquide +
prélever une partie :
90 %
Diviser : 10 %
81 % 35 % 16 % n.d. Ouvre à mains nues : 65 %
Mains non lavées : 32 %
Nouvel emballage : 80 % :
- non réglementaire : 50 %
- pas étiqueté : 50 %
Comprimé Couper : 47 %
Broyer : 74 %
Disperser dans :
- liquide : 96 %
- solide : 4 %
n.d. 35 % 44 % 32 % Coupe avec :
mains : 55 %
couteau : 29 %
ciseau : 12 %
appareil : 4 %
Gélule En pharmacie : 67 %
Sous forme de
- comprimé : 61 %
- gélule : 39 %
Infirmière :
Ouvrir gélule : 96 %
Mélanger avec
- liquide froid : 96 %
- solide : 4 % solide
94 % 17 % n.d. n.d. 97 % : Ouvre à main : 97 %
- main nue : 58 %
- non lavées : 38 %
Injectable À préparer : 88 %
- par pharmacien :
1 % dont 57 % sera
prêt à emploi
Diluer : 63 %
- simple : 51 %
- double :11 %
71 % 35 % 23 % 13 % Dose prélevée inférieure :
35 %