douleurs scrotales persistantes inexpliquées, permet de découvrir actuellement
grâce à l’utilisation de sondes échographiques de haute fréquence de nombreuses
lésions testiculaires de petite taille (< 20 mm), parfois non palpables. Ces petites
lésions pour lesquelles le caractère tumoral malin est incertain, apparaissent de
plus en plus souvent proposées à la chirurgie partielle et à l’examen anatomo-
pathologique extemporané. Une petite lésion hypo-échogène peu vascularisée
au Doppler évoquera plus volontiers une lésion interstitielle, leydigienne.
L’image du kyste épidermique en pelure d’oignon, très caractéristique en écho-
graphie, pourra conduire à proposer une chirurgie conservatrice de prin-
cipe (2, 8). La plupart sont hypo-échogènes et l’attitude thérapeutique face à
ces « incidentalomes » testiculaires n’est pas aujourd’hui clairement établie. La
fréquence de ces « incidentalomes » a été évaluée à 2 % au cours d’échogra-
phies réalisées pour douleurs scrotales, traumatisme, varicocèle ou infertilité.
Parmi ces lésions, 60 % sont en fait palpables et 80 % sont histologiquement
bénignes (2). Les lésions bénignes les plus souvent observées sont :
– les lésions non tumorales (hématomes, infarctus, foyers inflammatoires,
nodules fibreux) : l’examen extemporané pourra infirmer la présence d’une
tumeur ;
– les kystes épidermiques : le diagnostic peut déjà être évoqué sur l’examen
macroscopique caractéristique de la lésion puis confirmé à l’examen extem-
porané ;
– les tumeurs des cordons sexuels (tumeurs à cellules de Leydig, tumeurs
à cellules de Sertoli, tumeurs mixtes de Sertoli-Leydig). Le diagnostic de
tumeurs à cellules de Leydig peut être suspecté sur la base d’une augmenta-
tion du taux d’œstradiol circulant et de l’aspect caractéristique jaune-orangé
de la tumeur. À l’inverse, le diagnostic de tumeur à cellules de Sertoli peut
être beaucoup plus difficile en examen extemporané ;
– les tumeurs adénomatoïdes : l’un des éléments clés dans la démarche dia-
gnostique est la localisation plutôt paratesticulaire de ces lésions.
Les tumeurs bilatérales ou sur testicule unique
La chirurgie conservatrice a pour but d’assurer une préservation de la pulpe testi-
culaire afin de maintenir une fonction endocrine ou éventuellement exocrine.
Les tumeurs bilatérales du testicule, qu’elles soient synchrones ou consé-
cutives, surviennent dans 2 à 5 % des cas. L’orchidectomie bilatérale reste la
seule option thérapeutique validée avec pour conséquence une infertilité, la
nécessité d’une androgénothérapie substitutive définitive et des troubles psy-
chologiques induits par la castration chez un homme jeune. Il est aujourd’hui
possible de proposer à un homme porteur d’une tumeur testiculaire bilaté-
rale synchrone ou métachrone la préservation partielle du parenchyme testi-
culaire non tumoral. Cette évolution permet de limiter les conséquences psy-
chologiques et hormonales du traitement, puisque 85 % des hommes ne
172 Cancer du testicule