Ka
jeudi 25 mars 2010 / n° 1188 / Kiné actualité / 43
canal carpien convergent de l’avant-bras vers cet espace
réduit avant d’en diverger pour s’étaler dans la paume
et vers les doigts. Ce ligament joue le rôle d’une poulie,
permettant aux éléments qui le traversent, de coulisser
lors des mouvements passifs et actifs du poignet.
La symptomatologie
Elle est la traduction d’un conflit mécanique du contenu
et du contenant.Que le premier grossisse, que le second
soit fonctionnellement trop étroit ou qu’il s’agisse
d’une combinaison des deux, le nerf médian est com-
primé. Les étiologies sont très nombreuses.
La pathogénie qui explique ce syndrome se base sur
deux phénomènes liés à la compression du nerf. Le
premier est en relation directe avec la contrainte
mécanique de la gaine du nerf sur le relief osseux, la
seconde est en relation avec la mise en tension des
petites artères qui assurent la vascularisation du nerf.
La symptomatologie est progressive. Elle touche deux
fois plus fréquemment la femme que l’homme au-delà
de la cinquantaine. La gêne est le plus souvent d’abord
sensitive et nocturne. Il s’agit de paresthésies dans les
doigts innervés par le médian et de troubles moteurs
si le syndrome est ancien ou aigu.Des douleurs typiques
apparaissent dans le territoire sensitif du médian. Elles
affectent les trois premiers doigts dans leurs régions
antérieures et parfois la moitié radiale du quatrième.
Ces douleurs sont majorées dans la deuxième partie
de la nuit. Elles sont caractéristiques de l’atteinte du
nerf. Ces signes sensitifs peuvent être reproduits par
la mise en flexion du poignet (signe de Phalen) ou
d’extension. La compression directe du nerf au niveau
du canal peut provoquer également les mêmes dou-
leurs. Les signes moteurs quant à eux s’expriment
souvent beaucoup plus tardivement (à l’exception du
SCC aigu) Ils concernent les muscles innervés par le
médian (court abducteur, court fléchisseur pour son
faisceau superficiel, les premiers lombricaux). La perte
de la force affecte les pinces avec une amyotrophie de
la loge thénar. Ces signes moteurs n’apparaissent qu’avec
la chronicité du syndrome non traité ou lors d’un syn-
drome aigu qui représente une urgence chirurgicale.
L’exploration électromyographique est toujours deman-
dée par le chirurgien pour confirmer l’atteinte du
médian au niveau du poignet. L’exploration concerne
les voies de conduction motrices et les voies sensi-
tives, ces dernières sont altérées le plus souvent.
Le traitement médical
Le traitement médical avec la prescription d’anti-inflam-
matoires est une première attitude. Il est légitimement
proposé car près d’1SCC sur 3 est symptomato-
logiquement réversible. Il est adapté à l’intensité des
signes douloureux. L’infiltration est parfois proposée
avec de bons résultats immédiats mais diminuant avec
le temps. Elle permet le diagnostic différentiel de la
hauteur de l’atteinte du nerf médian.
Les orthèses nocturnes sont une aide précieuse à ce
stade. Il s’agit d’orthèses de repos réalisant un soutien
du poignet et des doigts. Il s’agit d’orthèses palmaires
statiques longues.
La rééducation du SCC non opéré n’a pas fait la preuve
de son efficacité. Pas plus que certains traitements
ostéopathiques rapportés par certains à propos d’un
cas. Ces résultats isolés, s’ils semblent intéressants
doivent être soutenus par le résultat de séries compte
tenu la réversibilité spontanée de certaines formes.
LA CHIRURGIE
Elle concerne les résultats insuffisants du traitement
médical et les formes graves du SCC.
Son but est de faire disparaître la compression.L’inter-
vention consiste en la section du ligament annulaire
sur toute sa hauteur. Cette section permet la chute de
la pression (de façon identique à celle obtenue par
l’aponévrectomie dans un syndrome des loges). Elle
autorise un soulagement très rapide pour la majorité
des formes peu anciennes. Dans les formes plus chro-
niques, la chute de la compression ne suffit pas et le
processus inflammatoire du nerf prend plus de temps
pour disparaître. Une synovectomie est parfois nécessaire.
Les techniques chirurgicales se réalisent le plus sou-
vent de façon traditionnelle par chirurgie à ciel ouvert
réalisant l’incision de l’aponévrose palmaire moyenne
ou par endoscopie et de façon plus récente avec les
plasties. Les suites opératoires restent cependant mar-
quées fréquemment par les douleurs, le manque de
force, l’insuffisance de récupération sensitive ou motrice
et les récidives ne sont pas si rares.
La chirurgie classique à ciel ouvert réalise une courte
incision verticale en regard du rétinaculum. Réalisée
sous anesthésie loco régionale par bloc plexique et
garrot pneumatique, il s’agit d’une chirurgie conven-
tionnelle. La fermeture par points résorbables permet
de ne plus protéger la cicatrice par un pansement dès
le15ejour.
La chirurgie endoscopique évite l’incision de la peau
en regard du carpe. Elle demande cependant une ins-
tallation plus longue au bloc opératoire.
L’utilisation des plasties a permis de façon récente de
reconsidérer cette chirurgie et ses suites. Son principe
est basé sur l’observation de la section du ligament
annulaire qui se traduit en peropératoire par la créa-
tion d’un espace nouveau entre les deux berges sec-
tionnées. L’espacement des deux berges correspond à
la position de non-tension du canal. Cet espace peut
être comblé par une plastie locale ou reconstruit par
un implant protecteur du rétinaculum.