Les amputations du pied de diabétiques en Afrique

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SANTE
Les amputations du pied
de diabétiques en Afrique
Par Dr Olubiyi Adesina
On dit qu’un brin de prévention vaut mieux qu’un paquet de traitements.
Nulle part cet aphorisme n’est plus justifié que dans le cas des pieds des personnes atteintes du diabète – surtout en Afrique.
Le paysage africain est parsemé de diabétiques
amputés du pied; cela cause des traumatismes psychiques et physiques inimaginables, qui perpétuent
le retard économique. En Afrique, l’habitant moyen
dont les deux pieds sont intacts doit travailler beaucoup plus que son homologue dans d’autres parties
du monde pour joindre les deux bouts, sans parler
des personnes qui se sont fait amputer d’un pied à
cause du diabète! On sait que de telles personnes
peuvent mener une vie presque normale quand on
leur a posé une prothèse, mais en Afrique, l’accès
aux membres artificiels est rare, et là où il existe,
cela coûte les yeux de la tête.
Les taux d’amputation vont de 12,6% au Nigeria
à 48% au Kenya. En Tanzanie, la mortalité générale parmi les personnes atteintes d’ulcère du pied
diabétique était de 27%, et le taux de mortalité le
plus élevé, 54%, a été relevé parmi des patients qui
souffraient d’une ulcération grave mais préféraient
ne pas se faire amputer.
La gravité du diabète sucré dans les pays en
développement se manifeste dans les coûts élevés
du traitement de l’ulcère du pied diabétique, dans
l’accès insuffisant aux installations de soins et dans
des croyances culturelles profondément enracinées
concernant le diabète sucré et ses complications.
Le fait de se présenter trop tard à l’hôpital après
l’échec d’une thérapie à la maison a été régulièrement cité comme un facteur majeur contribuant
au développement d’infections avancées ou de la
gangrène parmi les malades du diabète.
L’ulcère du pied est l’une des principales complications du diabète sucré. Il survient chez environ
15% de tous les diabétiques et précède 84% de
toutes les amputations de la partie inférieure de la
jambe. On pense qu’au cours des vingt dernières
années, l’augmentation importante de la mortalité
observée parmi les personnes atteintes du diabète
est due à des complications affectant les vaisseaux
sanguins des jambes, notamment à l’échec du
processus de cicatrisation. On considère qu’en
Afrique, le diabète est la maladie chronique non
infectieuse qui entraîne le taux de mortalité le plus
élevé. Il est donc incontestable que les problèmes de
pieds des personnes atteintes du diabète sont très
graves, puisqu’ils peuvent conduire à une invalidité
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permanente, à l’amputation du pied ou à la mort.
Au Nigeria, l’admission dans un hôpital est un long
processus qui dure en moyenne entre deux et trois
mois. Les frais de traitement sont en outre énormes,
se chiffrant en moyenne entre 2500 et 3000 dollars
On sait que de telles
personnes peuvent mener
une vie presque normale
quand on leur a posé une
prothèse, mais en Afrique,
l’accès aux membres
artificiels est rare, et là où
il existe, cela coûte les
yeux de la tête.
dans une économie où beaucoup de personnes
vivent encore avec moins d’un dollar par jour.
Il faut alors se poser la question: pourquoi les
pieds des diabétiques sont-ils si fortement menacés?
Il y a à cela diverses raisons: les lésions nerveuses
qui empêchent la perception sensorielle protectrice,
les maladies des vaisseaux sanguins qui entravent
l’irrigation sanguine vers le pied, les traumatismes
que le malade ne remarque pas forcément ni rapidement parce que le diabète a peut-être rendu ses pieds
insensibles, les infections, qui peuvent être difficiles
à maîtriser chez un diabétique, et la pression que
subissent les pieds. Tout cela conduit facilement
à des lésions, à des infections, et finalement à la
gangrène du pied, qui entraîne la mort s’il n’est
pas amputé. La grande majorité des complications
du pied diabétique qui nécessitent une amputation
commence par la formation d’ulcères de la peau.
Leur détection précoce et un traitement adéquat
pourraient prévenir 85% des amputations.
On sait que, lorsqu’un diabétique examine ses
pieds chaque jour et que son soignant les examine à
chaque consultation, des problèmes potentiellement
désastreux peuvent être détectés tôt. Malheureusement, plusieurs études ont montré que les médecins
n’examinaient pas fréquemment les pieds de leurs
patients diabétiques lors des consultations de routine, à plus forte raison en Afrique, où la proportion
des travailleurs de la santé par rapport aux patients
est très éloignée des normes acceptables à l’échelon
mondial.
Il faut toute une éducation pour réduire le risque
de ces ulcères. Cette éducation devrait être basée sur
l’hygiène des pieds, une inspection quotidienne, des
chaussures adéquates et un traitement rapide des
nouvelles lésions. Le traitement rapide des nouveaux
ulcères est impératif. Beaucoup de malades ne se
rendent à l’hôpital ou dans un centre de soins que
quand il est déjà trop tard pour tout traitement
judicieux. Une inspection attentive et régulière du
pied diabétique est l’une des mesures les plus faciles,
les moins coûteuses et les plus efficaces pour prévenir
des complications aux pieds. Pour prendre suffisamment soin du pied diabétique, il faut connaître les
facteurs de risque conduisant le plus fréquemment
à l’amputation. Ces facteurs de risque comprennent
l’absence de la sensation protectrice que fournissent
ordinairement les nerfs, ceux-ci étant endommagés
par le diabète; une mauvaise irrigation sanguine
des pieds due à l’obstruction progressive, par des
dépôts de cholestérol, des artères qui conduisent
le sang jusqu’aux pieds; la difformité du pied et un
épaississement de la peau (durillons ou callosités)
sur les zones de difformité, entraînant une forte
pression sur ces points.
D’autres facteurs de risque sont la sècheresse
et des craquelures de la peau du pied résultant de
lésions des nerfs qui stimulent habituellement les
glandes sébacées qui maintiennent le pied humide. Il
y a lieu d’éviter de mauvaises chaussures causant une
dégradation de la peau ou la protégeant insuffisamment de la pression et des forces de cisaillement. Les
chaussures devraient avoir une semelle plate, pour
une répartition adéquate des pressions et pour prévenir des lésions dues à des contraintes mécaniques.
Il existe quelques mesures utiles pour prévenir
la formation d’ulcères du pied chez les diabétiques:
se laver les pieds chaque jour, les garder secs, éviter
de fumer, porter des chaussures à talons plats, éviter
d’utiliser des rasoirs pour se couper les ongles, éviter
les massages à l’eau chaude, éviter l’utilisation de produits chimiques pour retirer les cors, éviter de marcher pieds nus et signaler rapidement les blessures.
Le Dr Olubiyi Adesina, qui a fourni cet article à
Africa Link, est consultant en diabétologie au Centre
médical fédéral d’Abeokuta, Etat d’Ogun, Nigeria,
et au Talabi Diabetes Centre (www.talabidiabetescentre.org), Isara Remo, Etat d’Ogun, Nigeria.
May/June 2015
HE ALTH
Diabetic Foot Amputations
in Africa
By Dr Olubiyi Adesina
An ounce of prevention is said to worth more than a pound of cure. Nowhere
is this aphorism truer than in the case of the feet of persons with diabetes –
especially in Africa.
Foot amputations as a consequence of diabetes
dot the African landscape, causing unimaginable
mental and physical trauma that further perpetuates
economic backwardness. The average person in Africa
with both feet intact has to exert much more labour
than his counterpart elsewhere in the world in order
to make ends meet, talk less of an individual who has
had a foot amputated because of diabetes! It is known
that when artificial limbs are fitted on someone, such
individuals are able to lead near normal lives, but
in Africa, access to artificial limbs is low and where
available, could cost an arm and a leg.
Rates of amputation range from 12.6% in Nigeria
to 48% in Kenya. (See below for reference) The overall
mortality among people with diabetic
foot ulcers was 27% in Tanzania, with
the highest mortality of 54% reported
in patients who had severe ulceration
but did not undergo amputation by
choice.
The burden of diabetes mellitus in
developing countries is compounded
by high costs of treating diabetic foot
ulcers, inadequate access to health
care facilities and deep rooted cultural
beliefs about diabetes mellitus and
its complications. Late presentation
to hospital after unsuccessful home
therapy has consistently been cited
as a major contributing factor in the
development of advanced sepsis or gangrene among
diabetic patients.
Ulcers on the foot of a diabetic patient are a
major complication of diabetes mellitus. It occurs in
approximately 15% of all patients with diabetes and
precedes 84% of all lower leg amputations. Major
increase in mortality among people with diabetes
observed over the past 20 years is considered to be
due to the development of complications affecting
the blood vessels of the legs, including failure of the
wound healing process. It is assumed that in Africa,
diabetes has the highest mortality rates of all chronic
diseases that are not due to infection. It is thus incontrovertible that issues affecting the foot of the person
with diabetes are very important because it can lead
to permanent disability, amputation of feet or death.
Admission into hospital in Nigeria is usually very
long, averaging between two and three months. The
cost of treatment is also huge and it averages between
$2500 and $3000 in an economy where a lot of people
still live on less than a dollar a day.
The question then needs be asked, why are the feet
of people with diabetes at such a great risk? Feet are
greatly at risk for several reasons: these include nerve
damage which leads to the loss of protective sensory
sensation, disease of the blood vessels which leads to
vastly reduced blood flow to the feet, trauma which
may not be quickly noticed by the individual as the
feet may have become insensate from the diabetes,
infections which may be difficult to control in the
far from the globally acceptable standards.
Reducing the risk of such ulcers needs a lot of education. The education should be based on foot hygiene,
daily inspection, proper footwear and the necessity of
prompt treatment of new wounds. Prompt treatment
of new ulcers is imperative. Many sufferers only go to
hospitals of healthcare centres when any meaningful
treatment would already be too late. Careful inspection of the diabetic foot on a regular basis is one of
the easiest, least expensive and most effective measures
for preventing foot complications. Appropriate care
of the diabetic foot requires recognition of the most
common risk factors for limb loss. These risk factors
include the absence of protective sensation normally
offered by the nerves due to damage by these nerves
from the diabetes, poor blood supply to the feet due
to gradual blockage of the arteries that supply blood
to the feet by cholesterol deposits, foot deformity and
formation of excessively thickened skin over such areas
of deformity referred to as callus which results in high
pressures over this area.
Other identified risk factors include dryness and
cracks of the skin of the foot as a result of damage
to the nerves that normally stimulate oil producing
glands in the feet that keeps
the feet moist. Poor footwear
that causes skin breakdown
or inadequately protects the
skin from high pressure and
shear forces should be avoided.
Footwear should therefore be
flat soled for adequate distribution of pressures and prevention
of foot damage from mechanical stress.
Some useful steps to take
to prevent the formation of
feet ulcers on diabetics include
washing the feet daily, keeping
them dry, avoid smoking, wear
low heeled shoes, avoid the use of razors to pare
nails, avoid hot water massage the use of chemicals
to remove corns and walking barefooted and report
wounds early.
The question then needs be asked, why are the feet
of people with diabetes at such a great risk?
The reasons: include, nerve damage which leads
to the loss of protective sensory sensation, disease
of the blood vessels which leads to vastly reduced
blood flow to the feet, trauma which may not be
quickly noticed by the individual as the feet may
have become insensate from the diabetes ...
May/June 2015
person with diabetes and pressure on the feet. These
lead to easy bruising, wounds, infection and finally
gangrene of feet which if not removed lead to death.
The vast majority of diabetic foot complications
resulting in amputation begin with the formation
of skin ulcers. Early detection and appropriate treatment of these ulcers may prevent up to 85 percent
of amputations.
It is known that when an individual with diabetes
examine their foot daily and their healthcare providers examine them at every clinic visit, potentially
disastrous problems can be detected early. Unfortunately, several studies have found that physicians
infrequently perform foot examinations in diabetic
patients during routine clinic visits, more so in Africa
where the patient to healthcare worker ratio is very
Ref: Unachukwu, C., Babatunde, S. and Ihekwaba,
A. E. (2007) A cross-sectional hospital-based study in
Port Harcourt, Nigeria. Diabetes Research and Clinical
Practice,75, 148-152 Obimbo, M.M., Ogeng’o, J.A.,
and Njogu, S.W. (2010) Diabetes related amputation in
a rural African population: Kenyan experience.Journal
of. Diabetic Foot Complications, 2, 1: 6-11.
Dr Olubiyi Adesina is a Consultant with the
Federal Medical Centre, Abeokuta, Ogun State Nigeria
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