VALVE AORTIQUE: UNE PORTE AU CŒUR DE LA VIE

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HIRSLANDEN LAUSANNE
CLINIQUE BOIS-CERF
CLINIQUE CECIL
VALVE
AORTIQUE:
UNE PORTE
AU CŒUR
DE LA VIE
LE 19 FÉVRIER 2014, À L’HÔTEL ALPHA-PALMIERS, DEUX
CARDIOLOGUES ET UN CHIRURGIEN CARDIAQUE DE LA
CLINIQUE CECIL, LES DRS FRANCINE TINGUELY,
PATRICK RUCHAT ET ALEXANDRE BERGER, ONT
DÉCRIT LES TROUBLES POUVANT AFFECTER
LA VALVE AORTIQUE ET LES DIFFÉRENTES
INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES ET
CHIRURGICALES DISPONIBLES.
LA VALVE AORTIQUE, SORTE DE CLAPET QUI ENVOIE DU SANG OXYGÉNÉ VERS L’ENSEMBLE DU
CORPS, S’OUVRE ET SE FERME ENVIRON 3 MILLIARDS DE FOIS AU COURS DE NOTRE VIE. RIEN
D’ÉTONNANT À CE QU’ELLE PUISSE S’USER AU COURS DU TEMPS. DIVERSES TECHNIQUES
CHIRURGICALES PERMETTENT ALORS DE LA REMPLACER PAR UNE PROTHÈSE.
LE POINT PAR
DES SPÉCIALISTES
SUR LES TRAITEMENTS
ACTUELS DES MALADIES
DE LA VALVE AORTIQUE
UN CLAPET AU RÔLE CRUCIAL
Située à la sortie du ventricule gauche du cœur, la
valve aortique est une sorte de petit clapet formé
de trois feuillets. Elle joue un rôle crucial dans le
fonctionnement de notre cœur, comme l’a
expliqué la Dr Francine Tinguely, spécialiste FMH
en cardiologie. Elle permet en effet au sang
«propre», qui s’est chargé d’oxygène dans les
poumons, d’aller dans l’aorte puis d’irriguer tous
les organes et tissus périphériques.
On peut comparer ce clapet à une porte qui
s’ouvre et se ferme pour laisser passer le sang.
Quand ce portail ne s’ouvre pas suffisamment, on
souffre de sténose aortique et lorsqu’au contraire
il ne se ferme pas correctement, d’insuffisance
aortique. Il arrive aussi que la valve elle-même soit
affectée par des infections ou que des maladies
congénitales l’empêchent de bien fonctionner.
Pour compléter les investigations, on peut avoir
recours à l’échocardiographie (qui permet de voir
la
valve
aortique
et
d ’éva l u e r
son
fonctionnement), ainsi qu’à l’IRM (imagerie par
résonnance magnétique). On peut aussi faire
appel à un examen plus invasif, le cathétérisme. Il
consiste à introduire une petite aiguille dans une
artère radiale (du bras) ou fémorale (de la jambe)
et à l’amener jusqu’au cœur afin de mesurer les
pressions à l’intérieur de l’organe et de préciser
certaines particularités de la valve. Ce mode
d’investigation est employé chez des patients qui
devront être opérés.
En cas de suspicion d’un dysfonctionnement de la
valve aortique, le premier moyen d’investigation
est l’auscultation cardiaque. Auparavant, les
médecins plaquaient leur oreille contre le thorax
d e l e u r p a t i e n t p o u r é co u te r s o n cœ u r.
Aujourd’hui, ils utilisent un stéthoscope qui leur
permet d’entendre un «souffle», c’est-à-dire un
bruit qui se superpose à ceux que fait
normalement la valve quand elle s’ouvre et se
fe r m e. L’exa m e n s e p o u r s u i t p a r u n
électrocardiogramme qui enregistre les signaux
é l e c t r i q u e s d u cœ u r p a r l ’ i n te r m é d i a i re
d’électrodes placées sur le thorax du patient.
Valve aortique
2
Valve tricuspide
Valve mitrale
Selon son degré et le niveau de sédentarité du patient, la sténose aortique peut s’accompagner de
différents symptômes. Lorsqu’elle est significative, elle peut entraîner une syncope, une dyspnée – c’està-dire une difficulté à respirer, pendant l’effort et même parfois au repos – ou des douleurs dans la
poitrine (angine de poitrine). Il s’ensuit une insuffisance cardiaque qui, si elle n’est pas traitée, peut
conduire à un œdème pulmonaire, voire, chez les personnes souffrant d’une sténose aortique serrée, à
une mort subite.
Il existe en effet plusieurs grades de sténose aortique. Si celle-ci est «discrète», la valve ne s’ouvre pas
complètement, mais suffisamment toutefois pour laisser passer le sang. Dans ce cas, il n’est pas
forcément nécessaire d’opérer et il suffit souvent de suivre cliniquement le patient afin d’observer le
développement de sa maladie. En revanche, quand la sténose est «serrée» et symptomatique, il est
nécessaire d’intervenir chirurgicalement, car il n’existe aucun médicament pour traiter cette pathologie.
CHIRURGIE CONVENTIONNELLE À CŒUR OUVERT...
Quand faut-il opérer? La décision est prise
lorsque le risque d’évolution de la maladie est
supérieur au risque de l’intervention. Ce dernier
s’amenuisant au fil des ans, on a tendance à
intervenir de plus en plus tôt, ce qui n’est pas sans
soulever de questions. D’un autre côté, grâce aux
progrès réalisés en chirurgie, on peut désormais
opérer des personnes de plus de 90 ans.
L’une des options possibles est la chirurgie
cardiaque conventionnelle qu’a présentée Patrick
Ruchat, spécialiste FMH en chirurgie
cardiovasculaire. L’opération se fait à cœur ouvert,
à l’aide d’une machine assurant une circulation
extracorporelle qui se substitue au cœur et aux
poumons pendant la durée de l’intervention. Elle
vise soit à réparer la valve défaillante, soit à la
remplacer par une prothèse.
Dans la mesure du possible, on tente en effet de
préserver la valve du patient en la remodelant
d a n s u n e p ro t h è s e va s c u l a i re a o r t i q u e ,
notamment à l’aide de l’enveloppe entourant le
cœur (péricarde). Cette chirurgie réparatrice est
plus intéressante quand le malade est jeune, car
ses tissus pourront se régénérer.
Toutefois, dans 90% des cas, on est amené pour
des raisons anatomiques à implanter une
prothèse. Celle-ci doit répondre à plusieurs
critères: elle doit avoir une grande longévité, bien
laisser passer le sang, être facile à implanter et ne
pas entraîner la formation de caillots sanguins.
C’est dire que la valve idéale est celle que nous
avons naturellement. Mais lorsque ce clapet est
défaillant, il est préférable de la remplacer plutôt
que de ne rien faire.
La première prothèse valvulaire, en forme de
boule, est appelée Starr-Edward, car elle a été
inventée en 1960 par deux Américains, le
chirurgien cardiaque Albert Starr et l’ingénieur
Lowell Edwards. Depuis, de nombreux modèles
sont apparus sur le marché, les derniers étant
constitués de deux feuillets qui s’ouvrent et se
ferment comme les valves naturelles.
Ces prothèses valvulaires mécaniques ont
toutefois des inconvénients. Ce sont des corps
étrangers et, quand ils sont en contact avec le
sang, ils provoquent la formation de caillots
sanguins. Les patients implantés doivent donc
prendre durant toute leur vie des anticoagulants
oraux pour fluidifier leur sang. Tel n’est pas le cas
des prothèses biologiques (valves porcines ou
d’autres fabriquées avec du péricarde bovin) qui,
en outre, permettent un écoulement plus régulier
du sang que les dispositifs mécaniques. En
revanche, elles supportent moins bien qu’eux les
co n t ra i n te s q u ’ i m p o s e n t l e s n o m b re u s e s
ouvertures et fermetures et elles ont tendance à
se rigidifier. Leur durée de vie est donc plus
limitée.
C’est pour cette raison que le choix de la valve
dépend de l’âge du patient. Chez les personnes
3
jeunes qui ne présentent pas de contre-indications pour les anticoagulants, on privilégie les valves
mécaniques qui sont quasi inusables. Alors que chez les plus âgées, on peut implanter des valves
biologiques dont la durée de vie est de 20 à 25 ans. On utilise aussi ce type de valve pour traiter des
jeunes femmes car, en cas de grossesse, elles ne pourront pas prendre d’anticoagulants. Plus tard, il n’y
aura pas de risque à les opérer à nouveau pour leur mettre une valve mécanique.
Lorsqu’un patient souffre d’endocardite (inflammation de la valve cardiaque souvent due à une
infection), il n’est pas possible de lui implanter des prothèses mécaniques ou biologiques qui sont des
structures inertes. On a alors recours à des greffes de valves humaines prélevées chez des personnes
décédées. Ces «homogreffes» n’entraînent pratiquement pas de problème de rejet. Les valves sont en
effet constituées de collagène, une substance spécifique à l’espèce humaine, dont la surface a été
débarrassée des cellules susceptibles de provoquer des rejets.
La chirurgie conventionnelle nécessite des opérations lourdes. Toutefois, la plupart des patients
supportent bien ces interventions qui, une fois achevée la période de convalescence, améliorent
nettement leur situation.
… OU PAR VOIE PERCUTANÉE
Pour les patients qui ne peuvent pas bénéficier
d’une opération à cœur ouvert de ce type, il existe
désormais une alternative: l’approche percutanée
ou TAVI, qui a été présentée par le Dr Alexandre
Berger, spécialiste FMH en médecine interne et
cardiologie.
Cette technique est récente, puisqu’elle a été
initiée par le professeur français Alain Cribier, qui
l’a testée pour la première fois en 2002. Elle
consiste à implanter la nouvelle valve à l’aide d’un
cathéter que l’on introduit dans l’artère fémorale
de la jambe droite pour l’amener à sa place
définitive où elle se substituera à la valve
défaillante.
Il existe actuellement deux types de valves
implantables par la technique TAVI. Celle dite
Edwards-SAPIENTM qui a été utilisée par Alain
Cribier, est fabriquée en péricarde de bœuf. Quant
à la Medtronic CoreValve©, mise sur le marché en
2004, elle est constituée de trois feuillets de
péricarde de porc suturés sur un alliage de nickel,
de titane et d’acier trempé. Toutes deux existent
en quatre tailles différentes, afin de convenir à
l’anatomie des différents patients.
L’intervention passe par un travail d’équipe. Elle
nécessite la présence de six ou sept médecins –
4
des anesthésistes, cardiologues non invasifs,
cardiologues
interventionnels,
chirurgiens
cardiovasculaires
–
et
d’une
dizaine
d’infirmier(ière)s.
Ce r t a i n s d e ce s i n f i r m i e r ( i è re) s o n t é té
spécialement formés pour remplir une tâche très
délicate: la préparation de la valve. Celle-ci
mesure en effet environ 2,5 cm de diamètre et elle
devra pénétrer dans un petit trou qui ne fait que 6
mm de diamètre. Il est donc nécessaire de la sertir
s u r u n c at h é te r d e l a rg a g e e n l a fa i s a n t
p r o g r e s s i ve m e n t p a s s e r p a r u n e s é r i e
d’entonnoirs, puis de l’emprisonner à l’aide d’un
capuchon. Le travail s’effectue dans l’eau froide,
car à basse température il est aisé de déformer la
valve qui reprend ensuite sa forme originelle à
l’intérieur du corps humain.
En parallèle, les médecins préparent le patient
pour l’intervention. Ils introduisent d’abord un
premier cathéter dans l’artère fémorale gauche.
Ce mince tuyau servira à acheminer dans l’aorte
un deuxième cathéter - nommé «de pig» car son
extrémité ressemble à la queue d’un cochon. Ce
dernier a plusieurs fonctions : il servira de repère
lors de l’implantation de la valve, il mesurera la
pression artérielle durant l’intervention et il servira
enfin à injecter le produit de contraste destiné à
confirmer que la prothèse est bien en place. Les
cardiologues insèrent ensuite un troisième
cathéter dans la veine fémorale, toujours sur la
jambe gauche, afin d’acheminer un pacemaker qui
pourra prendre le relais du cœur si, au cours de
l ’o p é rat i o n , i l d é te c te d e s p ro b l è m e s d e
conductivité électrique dans l’organe.
L’implantation de la prothèse peut alors
commencer, par la voie fémorale gauche. La
première étape consiste à introduire jusqu’au
ventricule du cœur une petit fil rigide qui servira
de guide pour acheminer le reste du matériel. Il
faut ensuite dilater, à l’aide d’un ballonnet, la valve
naturelle dont les feuillets sont calcifiés. Puis vient
l’implantation proprement dite. La nouvelle valve
est positionnée au bon endroit où, une fois le
capuchon du cathéter de largage retiré, elle
s’étend en partie et s’implante dans l’aorte. Il
s’agit d’une opération très délicate, car une fois
en place, la valve ne pourra plus être déplacée. La
tâche est d’autant plus difficile que le cœur
continue de battre. En outre, le moment est
critique: à ce stade, la valve aortique naturelle est
inopérante, car elle est écrasée par la nouvelle
qui, elle, ne fonctionne pas encore car elle n’est
pas encore entièrement déployée. Ce n’est
qu’ensuite qu’on la libère complètement.
Cette phase finale – le positionnement et le
déploiement de la valve – ne dure que quelques
minutes, sur les deux heures et demie que
demande l’ensemble de l’intervention. Il ne reste
plus qu’à ôter le cathéter de largage et à
introduire un produit de contraste dans l’aorte
pour s’assurer que le dispositif implanté
fonctionne bien.
Globalement, on parvient à implanter des valves
par voie percutanée à 98% des patients éligibles
pour ce type d’intervention. Avec de bons
résultats puisque 88% des personnes qui en ont
bénéficié sont encore en vie au bout d’un an, une
performance analogue à celle de la chirurgie
c o n ve n t i o n n e l l e .
Ces
deux
techniques
chirurgicales ont d’ailleurs, quantitativement, les
mêmes pourcentages de risques, mais ceux-ci ne
sont pas de la même nature.
L’approche percutanée est une technique encore
jeune qui va évoluer au cours des prochaines
années. Les avancées passeront par de nouveaux
types de valves dont plusieurs devraient être mis
sur le marché en 2014 ou 2015. De nouveaux
systèmes de largage, qui permettront de
reprendre la valve et de la remettre en place si
elle est mal positionnée, devraient aussi être
disponibles cette année. Quant aux techniques
opératoires, elles devraient elles aussi connaître
des améliorations. L’approche percutanée, pour
laquelle on manque de recul et qui n’est
actuellement qu’une alternative à la chirurgie à
cœur ouvert, devrait ainsi pouvoir dans le futur
bénéficier à un plus grand nombre de patients.
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L’EXPERTISE EN TOUTE CONFIANCE
HIRSLANDEN LAUSANNE
CLINIQUE BOIS-CERF
AVENUE D’OUCHY 31
CH-1006 LAUSANNE
T +41 21 619 69 69
F +41 21 619 68 25
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