HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE BOIS-CERF CLINIQUE CECIL VALVE AORTIQUE: UNE PORTE AU CŒUR DE LA VIE LE 19 FÉVRIER 2014, À L’HÔTEL ALPHA-PALMIERS, DEUX CARDIOLOGUES ET UN CHIRURGIEN CARDIAQUE DE LA CLINIQUE CECIL, LES DRS FRANCINE TINGUELY, PATRICK RUCHAT ET ALEXANDRE BERGER, ONT DÉCRIT LES TROUBLES POUVANT AFFECTER LA VALVE AORTIQUE ET LES DIFFÉRENTES INTERVENTIONS THÉRAPEUTIQUES ET CHIRURGICALES DISPONIBLES. LA VALVE AORTIQUE, SORTE DE CLAPET QUI ENVOIE DU SANG OXYGÉNÉ VERS L’ENSEMBLE DU CORPS, S’OUVRE ET SE FERME ENVIRON 3 MILLIARDS DE FOIS AU COURS DE NOTRE VIE. RIEN D’ÉTONNANT À CE QU’ELLE PUISSE S’USER AU COURS DU TEMPS. DIVERSES TECHNIQUES CHIRURGICALES PERMETTENT ALORS DE LA REMPLACER PAR UNE PROTHÈSE. LE POINT PAR DES SPÉCIALISTES SUR LES TRAITEMENTS ACTUELS DES MALADIES DE LA VALVE AORTIQUE UN CLAPET AU RÔLE CRUCIAL Située à la sortie du ventricule gauche du cœur, la valve aortique est une sorte de petit clapet formé de trois feuillets. Elle joue un rôle crucial dans le fonctionnement de notre cœur, comme l’a expliqué la Dr Francine Tinguely, spécialiste FMH en cardiologie. Elle permet en effet au sang «propre», qui s’est chargé d’oxygène dans les poumons, d’aller dans l’aorte puis d’irriguer tous les organes et tissus périphériques. On peut comparer ce clapet à une porte qui s’ouvre et se ferme pour laisser passer le sang. Quand ce portail ne s’ouvre pas suffisamment, on souffre de sténose aortique et lorsqu’au contraire il ne se ferme pas correctement, d’insuffisance aortique. Il arrive aussi que la valve elle-même soit affectée par des infections ou que des maladies congénitales l’empêchent de bien fonctionner. Pour compléter les investigations, on peut avoir recours à l’échocardiographie (qui permet de voir la valve aortique et d ’éva l u e r son fonctionnement), ainsi qu’à l’IRM (imagerie par résonnance magnétique). On peut aussi faire appel à un examen plus invasif, le cathétérisme. Il consiste à introduire une petite aiguille dans une artère radiale (du bras) ou fémorale (de la jambe) et à l’amener jusqu’au cœur afin de mesurer les pressions à l’intérieur de l’organe et de préciser certaines particularités de la valve. Ce mode d’investigation est employé chez des patients qui devront être opérés. En cas de suspicion d’un dysfonctionnement de la valve aortique, le premier moyen d’investigation est l’auscultation cardiaque. Auparavant, les médecins plaquaient leur oreille contre le thorax d e l e u r p a t i e n t p o u r é co u te r s o n cœ u r. Aujourd’hui, ils utilisent un stéthoscope qui leur permet d’entendre un «souffle», c’est-à-dire un bruit qui se superpose à ceux que fait normalement la valve quand elle s’ouvre et se fe r m e. L’exa m e n s e p o u r s u i t p a r u n électrocardiogramme qui enregistre les signaux é l e c t r i q u e s d u cœ u r p a r l ’ i n te r m é d i a i re d’électrodes placées sur le thorax du patient. Valve aortique 2 Valve tricuspide Valve mitrale Selon son degré et le niveau de sédentarité du patient, la sténose aortique peut s’accompagner de différents symptômes. Lorsqu’elle est significative, elle peut entraîner une syncope, une dyspnée – c’està-dire une difficulté à respirer, pendant l’effort et même parfois au repos – ou des douleurs dans la poitrine (angine de poitrine). Il s’ensuit une insuffisance cardiaque qui, si elle n’est pas traitée, peut conduire à un œdème pulmonaire, voire, chez les personnes souffrant d’une sténose aortique serrée, à une mort subite. Il existe en effet plusieurs grades de sténose aortique. Si celle-ci est «discrète», la valve ne s’ouvre pas complètement, mais suffisamment toutefois pour laisser passer le sang. Dans ce cas, il n’est pas forcément nécessaire d’opérer et il suffit souvent de suivre cliniquement le patient afin d’observer le développement de sa maladie. En revanche, quand la sténose est «serrée» et symptomatique, il est nécessaire d’intervenir chirurgicalement, car il n’existe aucun médicament pour traiter cette pathologie. CHIRURGIE CONVENTIONNELLE À CŒUR OUVERT... Quand faut-il opérer? La décision est prise lorsque le risque d’évolution de la maladie est supérieur au risque de l’intervention. Ce dernier s’amenuisant au fil des ans, on a tendance à intervenir de plus en plus tôt, ce qui n’est pas sans soulever de questions. D’un autre côté, grâce aux progrès réalisés en chirurgie, on peut désormais opérer des personnes de plus de 90 ans. L’une des options possibles est la chirurgie cardiaque conventionnelle qu’a présentée Patrick Ruchat, spécialiste FMH en chirurgie cardiovasculaire. L’opération se fait à cœur ouvert, à l’aide d’une machine assurant une circulation extracorporelle qui se substitue au cœur et aux poumons pendant la durée de l’intervention. Elle vise soit à réparer la valve défaillante, soit à la remplacer par une prothèse. Dans la mesure du possible, on tente en effet de préserver la valve du patient en la remodelant d a n s u n e p ro t h è s e va s c u l a i re a o r t i q u e , notamment à l’aide de l’enveloppe entourant le cœur (péricarde). Cette chirurgie réparatrice est plus intéressante quand le malade est jeune, car ses tissus pourront se régénérer. Toutefois, dans 90% des cas, on est amené pour des raisons anatomiques à implanter une prothèse. Celle-ci doit répondre à plusieurs critères: elle doit avoir une grande longévité, bien laisser passer le sang, être facile à implanter et ne pas entraîner la formation de caillots sanguins. C’est dire que la valve idéale est celle que nous avons naturellement. Mais lorsque ce clapet est défaillant, il est préférable de la remplacer plutôt que de ne rien faire. La première prothèse valvulaire, en forme de boule, est appelée Starr-Edward, car elle a été inventée en 1960 par deux Américains, le chirurgien cardiaque Albert Starr et l’ingénieur Lowell Edwards. Depuis, de nombreux modèles sont apparus sur le marché, les derniers étant constitués de deux feuillets qui s’ouvrent et se ferment comme les valves naturelles. Ces prothèses valvulaires mécaniques ont toutefois des inconvénients. Ce sont des corps étrangers et, quand ils sont en contact avec le sang, ils provoquent la formation de caillots sanguins. Les patients implantés doivent donc prendre durant toute leur vie des anticoagulants oraux pour fluidifier leur sang. Tel n’est pas le cas des prothèses biologiques (valves porcines ou d’autres fabriquées avec du péricarde bovin) qui, en outre, permettent un écoulement plus régulier du sang que les dispositifs mécaniques. En revanche, elles supportent moins bien qu’eux les co n t ra i n te s q u ’ i m p o s e n t l e s n o m b re u s e s ouvertures et fermetures et elles ont tendance à se rigidifier. Leur durée de vie est donc plus limitée. C’est pour cette raison que le choix de la valve dépend de l’âge du patient. Chez les personnes 3 jeunes qui ne présentent pas de contre-indications pour les anticoagulants, on privilégie les valves mécaniques qui sont quasi inusables. Alors que chez les plus âgées, on peut implanter des valves biologiques dont la durée de vie est de 20 à 25 ans. On utilise aussi ce type de valve pour traiter des jeunes femmes car, en cas de grossesse, elles ne pourront pas prendre d’anticoagulants. Plus tard, il n’y aura pas de risque à les opérer à nouveau pour leur mettre une valve mécanique. Lorsqu’un patient souffre d’endocardite (inflammation de la valve cardiaque souvent due à une infection), il n’est pas possible de lui implanter des prothèses mécaniques ou biologiques qui sont des structures inertes. On a alors recours à des greffes de valves humaines prélevées chez des personnes décédées. Ces «homogreffes» n’entraînent pratiquement pas de problème de rejet. Les valves sont en effet constituées de collagène, une substance spécifique à l’espèce humaine, dont la surface a été débarrassée des cellules susceptibles de provoquer des rejets. La chirurgie conventionnelle nécessite des opérations lourdes. Toutefois, la plupart des patients supportent bien ces interventions qui, une fois achevée la période de convalescence, améliorent nettement leur situation. … OU PAR VOIE PERCUTANÉE Pour les patients qui ne peuvent pas bénéficier d’une opération à cœur ouvert de ce type, il existe désormais une alternative: l’approche percutanée ou TAVI, qui a été présentée par le Dr Alexandre Berger, spécialiste FMH en médecine interne et cardiologie. Cette technique est récente, puisqu’elle a été initiée par le professeur français Alain Cribier, qui l’a testée pour la première fois en 2002. Elle consiste à implanter la nouvelle valve à l’aide d’un cathéter que l’on introduit dans l’artère fémorale de la jambe droite pour l’amener à sa place définitive où elle se substituera à la valve défaillante. Il existe actuellement deux types de valves implantables par la technique TAVI. Celle dite Edwards-SAPIENTM qui a été utilisée par Alain Cribier, est fabriquée en péricarde de bœuf. Quant à la Medtronic CoreValve©, mise sur le marché en 2004, elle est constituée de trois feuillets de péricarde de porc suturés sur un alliage de nickel, de titane et d’acier trempé. Toutes deux existent en quatre tailles différentes, afin de convenir à l’anatomie des différents patients. L’intervention passe par un travail d’équipe. Elle nécessite la présence de six ou sept médecins – 4 des anesthésistes, cardiologues non invasifs, cardiologues interventionnels, chirurgiens cardiovasculaires – et d’une dizaine d’infirmier(ière)s. Ce r t a i n s d e ce s i n f i r m i e r ( i è re) s o n t é té spécialement formés pour remplir une tâche très délicate: la préparation de la valve. Celle-ci mesure en effet environ 2,5 cm de diamètre et elle devra pénétrer dans un petit trou qui ne fait que 6 mm de diamètre. Il est donc nécessaire de la sertir s u r u n c at h é te r d e l a rg a g e e n l a fa i s a n t p r o g r e s s i ve m e n t p a s s e r p a r u n e s é r i e d’entonnoirs, puis de l’emprisonner à l’aide d’un capuchon. Le travail s’effectue dans l’eau froide, car à basse température il est aisé de déformer la valve qui reprend ensuite sa forme originelle à l’intérieur du corps humain. En parallèle, les médecins préparent le patient pour l’intervention. Ils introduisent d’abord un premier cathéter dans l’artère fémorale gauche. Ce mince tuyau servira à acheminer dans l’aorte un deuxième cathéter - nommé «de pig» car son extrémité ressemble à la queue d’un cochon. Ce dernier a plusieurs fonctions : il servira de repère lors de l’implantation de la valve, il mesurera la pression artérielle durant l’intervention et il servira enfin à injecter le produit de contraste destiné à confirmer que la prothèse est bien en place. Les cardiologues insèrent ensuite un troisième cathéter dans la veine fémorale, toujours sur la jambe gauche, afin d’acheminer un pacemaker qui pourra prendre le relais du cœur si, au cours de l ’o p é rat i o n , i l d é te c te d e s p ro b l è m e s d e conductivité électrique dans l’organe. L’implantation de la prothèse peut alors commencer, par la voie fémorale gauche. La première étape consiste à introduire jusqu’au ventricule du cœur une petit fil rigide qui servira de guide pour acheminer le reste du matériel. Il faut ensuite dilater, à l’aide d’un ballonnet, la valve naturelle dont les feuillets sont calcifiés. Puis vient l’implantation proprement dite. La nouvelle valve est positionnée au bon endroit où, une fois le capuchon du cathéter de largage retiré, elle s’étend en partie et s’implante dans l’aorte. Il s’agit d’une opération très délicate, car une fois en place, la valve ne pourra plus être déplacée. La tâche est d’autant plus difficile que le cœur continue de battre. En outre, le moment est critique: à ce stade, la valve aortique naturelle est inopérante, car elle est écrasée par la nouvelle qui, elle, ne fonctionne pas encore car elle n’est pas encore entièrement déployée. Ce n’est qu’ensuite qu’on la libère complètement. Cette phase finale – le positionnement et le déploiement de la valve – ne dure que quelques minutes, sur les deux heures et demie que demande l’ensemble de l’intervention. Il ne reste plus qu’à ôter le cathéter de largage et à introduire un produit de contraste dans l’aorte pour s’assurer que le dispositif implanté fonctionne bien. Globalement, on parvient à implanter des valves par voie percutanée à 98% des patients éligibles pour ce type d’intervention. Avec de bons résultats puisque 88% des personnes qui en ont bénéficié sont encore en vie au bout d’un an, une performance analogue à celle de la chirurgie c o n ve n t i o n n e l l e . Ces deux techniques chirurgicales ont d’ailleurs, quantitativement, les mêmes pourcentages de risques, mais ceux-ci ne sont pas de la même nature. L’approche percutanée est une technique encore jeune qui va évoluer au cours des prochaines années. Les avancées passeront par de nouveaux types de valves dont plusieurs devraient être mis sur le marché en 2014 ou 2015. De nouveaux systèmes de largage, qui permettront de reprendre la valve et de la remettre en place si elle est mal positionnée, devraient aussi être disponibles cette année. Quant aux techniques opératoires, elles devraient elles aussi connaître des améliorations. L’approche percutanée, pour laquelle on manque de recul et qui n’est actuellement qu’une alternative à la chirurgie à cœur ouvert, devrait ainsi pouvoir dans le futur bénéficier à un plus grand nombre de patients. 5 L’EXPERTISE EN TOUTE CONFIANCE HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE BOIS-CERF AVENUE D’OUCHY 31 CH-1006 LAUSANNE T +41 21 619 69 69 F +41 21 619 68 25 [email protected] HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE CECIL AVENUE RUCHONNET 53 CH-1003 LAUSANNE T +41 21 310 50 00 F +41 21 310 50 01 [email protected] WWW.HIRSLANDEN.CH/LAUSANNE 08/14 RMS COMMUNICATIONS