14/10/2013 LAVIER Clémence L3 Immunopathologie et
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IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires 14/10/2013 LAVIER Clémence L3 Immunopathologie et immonointervention Dr Laurent CHICHE 14 pages Déficits immunitaires primitifs et secondaires de l'enfant et de l'adulte Plan A. Définitions B. Déficits immunitaires (DI) primaires I. Diagnostiquer un DI primaire II. DI primaire adaptatif humoral III. DI primaire adaptatif cellulaire IV. DI primaire inné humoral V. DI primaire inné cellulaire VI. DI inclassables C. Déficits immunitaires secondaires I. Liés à une infection rétrovirale II. Médicamenteux D. Prise en charge I. Préventive II. Curative E. Exemple de QCM J'ai mis le diaporama du cours sur le forum de l'ent. Le prof a fait son cours en 1h10 chrono, il est donc allé très vite. Il a dit ce qui était vraiment important à retenir (je le signalerai par /!\). Précision du CR : Le prof a fait quelques parenthèses hors-sujet, à propos de pathologies au programme de l'ECN (dont pour le moment on a jamais ne serait-ce qu'entendu parler...), je les mets quand même en italique dans le ronéo, au cas-ou. A. Définitions /!\ Déficit immunitaire (DI) primaire / secondaire : -Les DI primaires (ou primitifs) sont des maladies chroniques causées par des troubles génétiques du système immunitaire (dixit le prof : « tu nais avec »). -Les DI secondaires sont des déficits acquis, qui ne sont pas génétiques et qui sont causés par des facteurs extérieurs ( HIV au stade SIDA, après une chimiothérapie...) • Déficit immunitaire adaptatif / inné : -Les DI adaptatifs sont les déficits du système immunitaire adaptatif (Lymphocytes B et T, anticorps sécrétés par plasmocytes qui dérivent des lymphocytes B...). -Les DI innés sont les déficits du système immunitaire inné (polynucléaires, cellules NK, macrophages, compléments...). - Ces deux types de DI présentent de grandes différences. Le système immunitaire adaptatif présente des caractéristiques propres : il est doué de mémoire, il est spécifique d'un pathogène et son délai de mise en place est plus lent que celui du système immunitaire inné (quelques jours contre quelques heures). Le prof a dit que ces différences sont à retenir même si de nombreuses expériences rendent de plus en plus • 1/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires floues la frontière entre inné et adaptatif. Déficit immunitaire humoral / cellulaire / combiné : -Les DI humoraux sont les déficits touchant le volet humoral de l’immunité : anticorps, complément... -Les DI cellulaires touchent le volet cellulaire de l’immunité : lymphocytes, macrophages, cellules dendritiques, polynucléaires... -Certains DI touchent à la fois ces 2 volets de l’immunité, ce sont des DI combinés. Le prof dit qu'il est difficile de mettre un DI dans une case car les immunités humorales et cellulaires sont intimement liées. • Les immunités innée et adaptative présentent toutes les deux une composante cellulaire et une humorale mais leurs effecteurs sont différents. Par exemple, un DI du a une dysfonction des macrophages est un DI cellulaire inné. Définition d'un DI par la biologie Pour savoir si un patient présente un DI et de quel type il s'agit, le biologiste va étudier son système immunitaire sur le plan quantitatif et qualitatif (fonctionnel). • - Du point de vue quantitatif, le biologiste utilise des tables de valeurs standard. Par exemple sur un tableau présentant la numération des lymphocytes, on voit que leur nombre varie suivant l'âge du patient. Il en va de même pour le dosage des immunoglobulines. Les valeurs données sont des valeurs moyennes qui aident le médecin dans la recherche d'un DI. -Le système immunitaire est aussi évalué qualitativement car, parfois, lors d'un stress immunitaire, le système immunitaire ne réagit pas bien. Par exemple, un patient atteint du VIH sous traitement voit son nombre de LT CD4 augmenter jusqu'à avoir un taux proche de la normale. Or, ces LTCD4 ne sont pas aussi efficaces du point de vue fonctionnel que ceux d'un patient sain. Le test fonctionnel n'est pas fait en routine. Il faut donc retenir qu'un nombre normal de cellules peut cacher une anomalie de fonction donc bien 2/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires tester la quantité et la qualité des cellules. B. Déficits immunitaires (DI) primaires Les DI primaires sont congénitaux, rares, et le plus souvent se transmettent de manière autosomique récessive. I. Diagnostiquer un DI primaire... I.a) … par la survenue inhabituelle de maladies (nature ou fréquence) Les DI primaires se manifestent le plus souvent dès l'enfance, les médecins ont donc défini des limites en terme de fréquence des infections au delà desquelles on suspecte un DI héréditaire chez l'enfant (/!\): (Ne pas apprendre par cœur les fréquences, uniquement les grandes catégories) • Infections récurrentes des voies respiratoires hautes et basses : → + de 8 otites par an (pendant l'automne et l'hiver) chez les moins de 4 ans. → + de 4 otites par an (pendant l'automne et l'hiver) chez les plus de 4 ans. → + de 2 pneumonies ou 2 sinusites par an. • Infections sévères par des germes de type Pneumococcus, Haemophilus ou Neisseria : un seul épisode de méningite ou de sepsis doit d’être exploré. • Infections récurrentes à bactéries pyogènes (cutanée, invasive, tissulaire...). • Infections récurrentes par un même type de pathogène. • Infections inhabituelles et/ou d’évolution inhabituelle Ex : infection par un germe opportuniste, diarrhée infectieuse persistante, muguet ou candidose cutanée récidivante. Exemple : le SIDA a été découvert en Californie à la suite d'une épidémie locale de pneumocystose qui est normalement une infection très rare en temps normal. Cette infection était due au déficit immunitaire causé par le SIDA. • Cassure de la courbe staturo-pondérale (+++) et/ou une diarrhée persistante chez l'enfant (signes de malabsorption pouvant être dus à des infections digestives récurrentes). La cassure de la courbe de croissance doit inquiéter lorsqu'elle est associée à d'autres facteurs (dont des diarrhées récurrentes ou à des antécédents familiaux de DI.) • Antécédents familiaux de DI ou de signes cliniques similaires. /!\ Une infection est inquiétante quand elle est fréquente, sévère, atypique et à caractère familial. Quels sont les autres événements évocateurs d'un DI primaire ? -Une dilatation des bronches généralisée , qui peut être la séquelle d'infections respiratoires à répétition ou chroniques comme la mucoviscidose. On retrouve un hippocratisme digital chez ses patients. -Un granulome : Quand un patient a des infections à répétition avec formation de granulomes, on se demande si c'est une tuberculose. Chez un patient ayant un DI, la formation de granulomes sera due à la sarcoïdose et non à la tuberculose. La sarcoïdose est une maladie inflammatoire SANS pathogène, car après résolution d'une infection le SI ne s’est pas arrêté pas de fonctionner et forme cet agrégat nodulaire, constitué principalement de 3/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires macrophages. -Un cancer secondaire au déficit : lorsque le SI est déficient, il n'assure plus son rôle de veille tumorale, et on observe une augmentation de la fréquence des cancers hématologiques, des lymphomes Hodgkiniens ou non, ou encore des cancers dus à des virus (HPV et cancer du col) Le SIDA est un DI qui expose particulièrement à certains cancers (le sarcome de Kaposi par exemple causé par HHV8). -Une maladie auto-immune, car un dérèglement du SI favorise l'auto-Immunité, et il peut avoir formation d'auto-anticorps. Le plus souvent, ils sont dirigés contre les cellules du sang circulant, causant par exemple une thrombopénie ou une anémie hémolytique auto-immune Le système immunitaire a souvent été défini comme un moyen de reconnaître le soi du non-soi (théorie du soi). En réalité, il est surtout un moyen de reconnaître un danger pour l'organisme (théorie du danger). En effet, il va aussi reconnaître les tumeurs qui sont pourtant issues du soi. Un DI peut occasionner des infections mais aussi des cancers ou des maladies auto-immunes. I.b) … par des examens paracliniques et des stratégies diagnostiques 4/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires Si on suspecte un DI, on réalise d'abord : /!\ -un hémogramme, -un dosage des Ig (par électrophorèse), -une sérologie vaccinale (Dosage des anticorps pour un pathogène spécifique contre lequel le patient a été vacciné. Ex : si un patient reçoit les injections du vaccin contre l'hépatite B et que le dosage des AC antihépatite B est négatif après injections, il y aura suspicion d'un DI). On réalise ensuite : -un phénotypage lymphocytaire (on compte chaque type de lymphocytes par cytométrie de flux), -une étude de la prolifération lymphocytaire (on mesure la réponse des lymphocytes à la stimulation). → On réalise donc un test quantitatif (le phénotypage) et un test qualitatif & fonctionnel (la prolifération), car il faut tenir compte non seulement du nombre de lymphocytes mais aussi de leur efficacité (un lymphocyte déficient sera compté par le phénotypage mais est inutile a l'immunité...) Ces examens permettent de diriger le patient vers un spécialiste en génétique ou en immunologie (suivant l'anomalie trouvée). Si tous les tests précédents sont négatifs, on suspecte un déficit de l’immunité innée, on fait alors des tests plus compliqués et réalisés seulement dans certains centres : – en cas d'infections bactériennes récurrentes, on dosera les sous-classes d'IgG, on recherchera des corps de Jolly dans les hématies (Caractéristiques des vieux globules rouges, normalement éliminés par la 5/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires rate, et donc signe d'une asplénie fonctionnelle), on testera la voie du complément (CH50). – En cas d'infections bactériennes et/ou fongiques récurrentes, on testera par exemple le chimiotactisme des neutrophiles (test des fonctions phagocytaires). II. DI primaire adaptatif humoral On les repère grâce a l’électrophorèse des immunoglobulines dans un premier temps puis par le dosage pondéral d'Ig et parfois aussi le dosage des sous-classes d'IgG (parfois taux d'IgG normal mais déficit dans une seule des 4 sous-classes d'IgG possible!). (Ex :L'électrophorèse d'un cirrhotique présente un bloc bêta-gamma : c'est un tas polyclonal d'IgA.) On sait à quelle classe appartient l'Ig grâce à sa migration plus ou moins importante sur la plaque d'électrophorèse. Dans les DI primaires adaptatifs humoraux, c'est le lymphocyte B qui est atteint. Ceci entraîne une susceptibilité plus grande à certains pathogènes à l'origine de différents tableaux cliniques. Nous allons voir les principaux déficits primitifs : déficit en IgA, DI commun variable (DICV) et l'agammaglobunémie liée à l'X (ou maladie de Bruton). II.a) Déficit en IgA • Prévalence : 1/700 (ce sont les plus fréquents). • Présentation : -Souvent asymptomatique car le déficit est compensé par les autres Ig : Notion de redondance : Un déficit trouvé dans les analyses n'occasionne pas forcément des symptômes car il peut être compensé par les autres effecteurs de l’immunité. Par exemple, une personne qui n'a aucun lymphocyte NK peut se porter très bien tant qu'elle a des mécanismes de compensation de son déficit.) -Infections ORL fréquentes, mais rarement sévères. Ces patients font 10 à 20 otites par an d'où une prise d'antibiotiques sur toute l'année. -Infections respiratoires, digestives. -Phénomènes allergiques et auto-immunitaires (lupus érythémateux disséminé, maladie cœliaque, Anémie de Biermer qui se manifeste par une diarrhée et une carence en vitamine B12). -Réactions transfusionnelles (Le corps développe des anticorps anti-IgA car il n'en a pas à la base : réaction à la 2e transfusion.) Il peut avoir un problème dans le diagnostic de la maladie cœliaque car celui repose sur le dosage d'IgA (antitransglutaminase et anti-endomysium). Donc il faut faire attention aux faux négatifs en cas de deficit en IgA. Si le dosage est négatif mais la suspicion forte, il faudra doser d'autres Ig. 6/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires II.b) DI Communs Variables Le taux d'IgG est diminué. • Prévalence : 1/20-50000 (très, très rare) • Présentation : -Peut être diagnostiqué à tout âge (mais le plus souvent enfants ou jeunes adultes). -Infections bactériennes récurrentes. -Maladies auto-immunes (Vitiligo, diabète, pelade, problème de thyroïde...) (Remarque HS : en cas de Vitiligo chez une patiente, il faut absolument rechercher une Thyroidite de Hashimoto, une des maladies auto-immunes les plus fréquentes. Non, moi non plus je n'avais jamais entendu ce nom de ma vie...) -Granulomes pulmonaires ou hépatiques (peut ressembler a une tuberculose...). •Complications tardives : -Infections : bronchectasies (dilatation des bronches), cholangites à Campylobacter, arthrites à Ureaplasma urealyticum -Malabsorption (entéropathie de type maladie cœliaque) -Splénomégalie, hypersplénisme (la fonction de la rate est augmentée mais elle n'est pas forcément plus grosse) -Lymphomes -Autoimmunité II.c) Agammaglobulinémie liée à l'X (maladie de Bruton) • Prévalence :1/200 000 • Déficit en tyrosine kinase Btk. (pas à savoir) elle permet le fonctionnement des lymphocytes • Présentation : -Garçons de plus de 6 mois. (récessif lié à l'X) -Infections pulmonaires et ORL a répétition (Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae), -Méningite (très sévère, elle peut laisser le patient comme un légume) -Arthrites septiques (Staphylococcus aureus). • Complications tardives : -Bronchectasies, -Méningoencéphalite chronique, -Arthrites III. DI primaire adaptatif cellulaire Devant certains pathogènes (parasites, champignons), on explorera l'immunité cellulaire plutôt qu'humorale. Au stade SIDA chez l'adulte, on a toujours un déficit majeur de l'immunité cellulaire. Quand le taux d'Ig baisse, le problème n'est pas forcément humoral, il peut être cellulaire (défaut d'activation des lymphocytes B par les lymphocytes T helpers par exemple) d'où l'existence de déficits combinés. 7/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires III.a) DI combiné sévère (DICS ou SCID) /!\ Il y a plusieurs types de SCIDs. Ils se traduisent toujours par un déficit majeur de l’immunité cellulaire (exemple du stade SIDA chez l'adulte). Les SCIDs peuvent souvent entraîner un déficit secondaire de l’immunopoïèse B (maturation d’affinité, commutation isotypique), car si les lymphocytes B ne sont pas activés par les LT ils ne peuvent pas produire d'AC, mais il n'y a pas toujours d’ agammaglobulinémie associée. Les SCIDs entraînent des infections TRES précoces (après la naissance, « enfant bulle ») : -Virales (RSV, CMV, enterovirus, parainfluenza). -Parasitaires (Pneumocystis carinii). -Mycotiques (Candida). -Bactériennes : pneumonies, otites, septicémies (plus tard). • Prévalence : 1/100 000 • Consanguinité +++ (antécédents familiaux à connaître dans ce cas) • Ce sont les DI les plus graves. • Souvent le thymus ne se développe même pas : absence d'ombre thymique sur la radio. • Ces patients doivent a tout prix éviter les vaccins vivants atténues (ROR, BCG...) Par exemple, l'enfant peut développer une BCGite généralisée après le vaccin du BCG. Rq : le BCG n'est plus obligatoire car il ne protégeait pas longtemps mais il protégeait contre les infections les plus sévères. Rq: La technique d'intradermoreaction est utilisée uniquement pour détecter deux maladies : la tuberculose et la sarcoidose. Cependant de nos jours, pour savoir si un patient a été en contact avec la tuberculose, elle est de plus en plus remplacée par des tests in vitro : les lymphocytes du patient sont mis en contact avec la vraie tuberculose. • Infections sévères des les premiers mois. • Déficits en ADA (Adénosine désaminase), déficits en CMH I ou en CMH I et II (syndrome des lymphocytes nus qui se voit en Afrique du Nord, ce syndrome est accompagné d'hypogammaglobulinémie ), déficits en RAG 1/RAG 2 (absence de TCR et de BCR sur les lymphocytes). • Le seul traitement est la greffe de moelle. IV. DI primaires innés humoraux On va étudier le déficit en complément, élément primordial de l'immunité innée. /!\ • Le complément est une cascade de protéines qui va attaquer les cellules infectées (lyse cellulaire), opsoniser les bactéries (opsonisation), attirer les autres cellules de l’immunité (activation immunitaire), et éliminer les complexes immuns circulants. 8/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires Lorsque le complément est atteint, le patient va être beaucoup plus sensible aux infections par des germes encapsulés (méningocoque par exemple) Rq : En plus des déficits immunitaires, la baisse du taux de complément peut être causée par différentes maladies : – Le lupus érythémateux disséminé (le complément ne peut plus supprimer les complexes immuns) – La cryoglobunémie due au virus de l'hépatite C principalement qui stimule les lymphocytes B qui produisent des Ig qui précipitent au froid, – L'endocardite subaigüe d'Osler (due a un streptocoque d'origine dentaire) – Les embols de cholestérol (dus à la pose d'un cathéter) – Les atteintes rénales (néphropathie) Le principal déficit secondaire est du à l'eculizumab qui est un médicament inhibiteur du complément utilisé en néphrologie. Il faudra vacciner les patients contre le méningocoque avant le traitement. Le problème est qu'en France, la souche la plus répandue de méningocoque est la B et il n'y a pas encore de vaccin contre cette souche (il est actuellement en développement) V. DI primaires innés cellulaires Ce déficit entraîne une susceptibilité aux champignons, et aux bactéries extra-cellulaires ce qui est à l'origine de tableaux cliniques évocateurs. L'exploration de ces déficits n'est pas facile car le problème atteint les neutrophiles ou les macrophages. Ces derniers ne peuvent plus phagocyter les cellules mortes ce qui entretient l'inflammation déjà présente. V.a) Granulomatose septique familiale • Prévalence : 1/500 000 • C'est un déficit de bactéricidie intracellulaire : les macrophages ne secrètent pas les enzymes de digestion (déficits du cytochrome b558 ou de la NADPH oxydase), les microbes sont phagocytés mais pas détruits → Formation d'amas de phagocytes géants : granulomes chroniques. • Infections à germes catalase+ (Staph. aureus, Aspergillus, Nocardia, Serratia) Ces infections ne se voient QUE chez des patients immunodéprimés. 9/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires V.b) Neutropénie congénitale sévère (syndrome de Kostmann) • Prévalence : 1/250 000 • Présentation : -Infections ORL, pulmonaires, cutanéo-muqueuses, -Gingivites +++ (le neutrophile est la première défense au niveau buccal) • Ces patients évoluent souvent vers une myélodysplasie, voire une leucémie aigüe. Le taux de neutrophiles normal est de 1,5 G/L. On considère une neutropénie sévère quand le taux est inférieur à 0,5 G/L. Une neutropénie fébrile entraîne une prise d'antibiotiques différents de la normale. Les sujets de peau noire ont une neutropénie physiologique (à se rappeler). VI. DI inclassables (pas à retenir, ce sont des « caricatures » de DI) VI.a) Di-George • Anomalies dès l’embryogenèse. • Translocation 22q11. • Dysmorphies faciales, anomalies des gros vaisseaux médiastinaux, hypoparathyroïdie, anomalies thymiques. • Déficit des lymphocytes T quantitatif et qualitatif isolé. VI.b) Ataxie-télengiectasie •Autosomique récessive affectant la protéine ATM qui maintient l’intégrité des télomères d’où un défaut de réparation des l’ADN, sensibilité aux radiations ionisantes, anomalies de fonctionnement des lymphocytes T et B, fibroblastes. •Cette maladie est caractérisée par une ataxie cérébelleuse progressive, des telengiectasies (dilatation des petits vaisseaux sanguins) visibles sur la sclère et les oreilles, et un déficit immunitaire.. •Elle entraîne une lymphopénie, baisse des IgG2, A, E et augmentation des IgM . •Le risque de développer un lymphome est très important. VI.c) Wiskott-Aldrich •Lié à l'X, mutation de la proteine WASP • Manifestations cliniques caractérisées par : -Eczéma profus très difficile à traiter, -Infections inhabituelle récurrentes, -Thrombopénie avec micro-plaquettes. •Manifestations auto-immunes : vascularites, glomerulonéphrites. •Hypogammaglobulinémie, lymphopénie T progressive. •Fort risque de lymphomes malins (pronostic pauvre). 10/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires C. Déficits immunitaires secondaires /!\ I. Infections rétrovirales • Lié au VIH mais aussi a HTLV1. • Entraîne une lymphopénie T CD4. • Les complications sont les infections opportunistes et les tumeurs malignes. I.a) Le VIH/SIDA Le taux de lymphocytes CD4 par mm³ est très important à connaître pour le spécialiste car il permet de savoir quelles complications ont de fortes chances de survenir chez le patient. Par exemple, quand le taux de LT CD4 est inférieur à 200 par mm³, le patient peut avoir une réactivation cérébrale de la toxoplasmose (une prophylaxie doit donc être mise en place chez ces patients pour éviter cette réactivation aux conséquences dramatiques) ou le patient peut être sujet à une pneumocystose pulmonaire. Quand le taux de LT CD4 est inférieur à 50 par mm³, une rétinite à CMV est possible. Ces infections ne se rencontrent que chez les grands immunodéprimés. Avec trithérapie, le nombre de LT4 augmente mais on n’enlève pas la prophylaxie antibiotique avant que le taux de LT4 soit supérieur à 300/mm³ et qu'il se maintienne sur 3 mois. Les patients atteints par le SIDA ont un risque plus grand de développer des hémopathies malignes (lymphomes). I.b) Le HTLV1 Ce virus est à l'origine de complications neuronales « bizarres » : il entraîne une paralysie des membres. L'infection par ce virus expose aux hémopathies malignes. 11/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires II. Médicamenteux Les corticoïdes et les immunosuppresseurs entraînent des DI secondaires. Par exemple, les anti-TNF alpha ont été à l'origine d'une épidémie mondiale de tuberculose (réactivation). Maintenant, avant le début d'un traitement par anti-TNF, on recherche si le patient a déjà été en contact avec la tuberculose. Pour les greffes d'organe, il faut comprendre que le type d'infection n'est pas le même selon le temps après la greffe (car le corps s'adapte petit a petit aux immunosuppresseurs et car le taux de médicament donné au patient diminue). La notion de chronologie est très importante après une greffe d'organe : l'immunodépression est majeure juste après la greffe puis elle diminue au cours du temps. C'est pour cela que les pathogènes susceptibles d'infecter sont différents au cours du temps. Mais attention, ce sont des statistiques, des cas particuliers peuvent sortir de la moyenne. D'autre part, la notion de TEMPS est aussi très importante dans certaines spécialités où il faut prendre en compte le caractère cumulatif des traitements immunosuppresseurs que le patient a eu au cours des dernières années. D. Prise en charge I.Préventive I.a) La prophylaxie Peuvent être envisagés selon les cas : – le cotrimoxazole (ou bactrim) dans la prévention de la pneumocystose et de la toxoplasmose dans les déficits cellulaires sévères. – l'acyclovir ou valaciclovir dans la prévention des infections à Herpes simplex et zona – l'oracilline en cas d'asplénie ou d'antécédent d'infection invasive à pneumocoque. Ce traitement est donné en général pendant deux ans car le patient développe des résistances au-delà, sauf en pediatrie où il est donné à vie. Il faut absolument donner des antibiotiques après une splenectomie car le sepsis peut être très rapide. I.b) La vaccination Elle doit être proposée autant que possible, bien que certains DI rendent l’efficacité de ces vaccins très aléatoire. En revanche les vaccins vivants atténues ( tuberculose, ROR, varicelle, fièvre jaune, BCG) sont contre-indiques en cas de déficit de l’immunité cellulaire ou de corticothérapie à une dose supérieure à 10g/L. 12/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires Il faut bien avoir en tête que la réponse sérologique sera différente chez un immunodéprimé, et plus difficilement explorable. On peut booster la vaccination chez eux dans certains cas. Par exemple, il existe deux vaccins différents contre le pneumocoque : pneumo 23 et pneuvar. On fait le pneuvar 2 semaines avant le pneumo 23 pour augmenter l'efficacité de ces vaccins. Il faut aussi faire attention à ne pas réactiver une maladie auto-immune lors d'une vaccination. I.c) Autres méthodes • Substitution en immunoglobulines polyvalentes : pour les hypogammaglobulinémies, on injecte des Ig préparées a partir du plasma de donneurs afin de prévenir les infections. On ne peut pas injecter des IgA car une enzyme leur servant de transporteur est indispensable à leur fonctionnement, or on ne sait pas reproduire l'enzyme en biologie. • Kinésithérapie respiratoire : prévenir l'apparition ou l'aggravation de la dilatation des bronches et les surinfections respiratoires (mucoviscidose +++) II. Curatif • Antibiothérapie curative : Il est important de documenter tout épisode infectieux pour permettre un traitement adapté. Chez un immunodéprimé qui a de la fièvre, LES ANTIBIOTIQUES C'EST AUTOMATIQUE ! • Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, thérapie génique : Justifiées pour des déficits sévères et compliqués, le plus souvent chez l'enfant (SCID's par exemple) Les déficits primaires avec hypogammaglobulinémie au premier plan ne sont pas des indications de greffe du fait du bon pronostic moyennant une prise en charge adaptée. Le site http://www.ceredih.fr est un site intéressant pour le patient et le médecin car on y trouve beaucoup d'informations sur les DI primaires. Ce site regroupe tous les labos et médecins spécialisés dans les DI, les coordonnées des médecins selon région. E. Exemple de QCM Le déficit immunitaire commun variable : A- est toujours diagnostiqué pendant l’enfance. B- est un déficit essentiellement de l’immunité humorale. C- doit être suspecté devant des infections des voies respiratoires à répétitions. D- doit être recherché devant des infections digestives à répétitions. E- peut se manifester sous la forme d’une maladie granulomateuse systémique. Réponses : BCDE 13/14 IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires Un grand merci à Florence et Eva pour leur aide ! 14/14