14/10/2013 LAVIER Clémence L3 Immunopathologie et

IMMUNOPATHOLOGIE ET IMMUNOINTERVENTION – Déficits immunitaires
14/10/2013
LAVIER Clémence L3
Immunopathologie et immonointervention
Dr Laurent CHICHE
14 pages
Déficits immunitaires primitifs et secondaires de l'enfant et de l'adulte
J'ai mis le diaporama du cours sur le forum de l'ent. Le prof a fait son cours en 1h10 chrono, il est donc allé
très vite. Il a dit ce qui était vraiment important à retenir (je le signalerai par /!\).
Précision du CR : Le prof a fait quelques parenthèses hors-sujet, à propos de pathologies au programme de
l'ECN (dont pour le moment on a jamais ne serait-ce qu'entendu parler...), je les mets quand même en italique
dans le ronéo, au cas-ou.
A. Définitions /!\
•Déficit immunitaire (DI) primaire / secondaire :
-Les DI primaires (ou primitifs) sont des maladies chroniques causées par des troubles génétiques du
système immunitaire (dixit le prof : « tu nais avec »).
-Les DI secondaires sont des déficits acquis, qui ne sont pas génétiques et qui sont causés par des
facteurs extérieurs ( HIV au stade SIDA, après une chimiothérapie...)
•Déficit immunitaire adaptatif / inné :
-Les DI adaptatifs sont les déficits du système immunitaire adaptatif (Lymphocytes B et T,
anticorps sécrétés par plasmocytes qui dérivent des lymphocytes B...).
-Les DI innés sont les déficits du système immunitaire inné (polynucléaires, cellules NK,
macrophages, compléments...).
- Ces deux types de DI présentent de grandes différences. Le système immunitaire adaptatif présente des
caractéristiques propres : il est doué de mémoire, il est spécifique d'un pathogène et son délai de mise en place
est plus lent que celui du système immunitaire inné (quelques jours contre quelques heures).
Le prof a dit que ces différences sont à retenir même si de nombreuses expériences rendent de plus en plus
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Plan
A. Définitions
B. Déficits immunitaires (DI) primaires
I. Diagnostiquer un DI primaire
II. DI primaire adaptatif humoral
III. DI primaire adaptatif cellulaire
IV. DI primaire inné humoral
V. DI primaire inné cellulaire
VI. DI inclassables
C. Déficits immunitaires secondaires
I. Liés à une infection rétrovirale
II. Médicamenteux
D. Prise en charge
I. Préventive
II. Curative
E. Exemple de QCM

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floues la frontière entre inné et adaptatif.
•Déficit immunitaire humoral / cellulaire / combiné :
-Les DI humoraux sont les déficits touchant le volet humoral de l’immunité : anticorps, complément...
-Les DI cellulaires touchent le volet cellulaire de l’immunité : lymphocytes, macrophages, cellules
dendritiques, polynucléaires...
-Certains DI touchent à la fois ces 2 volets de l’immunité, ce sont des DI combinés. Le prof dit qu'il est
difficile de mettre un DI dans une case car les immunités humorales et cellulaires sont intimement liées.
Les immunités innée et adaptative présentent toutes les deux une composante cellulaire et une humorale mais
leurs effecteurs sont différents. Par exemple, un DI du a une dysfonction des macrophages est un DI cellulaire
inné.
•Définition d'un DI par la biologie
Pour savoir si un patient présente un DI et de quel type il s'agit, le biologiste va étudier son système
immunitaire sur le plan quantitatif et qualitatif (fonctionnel).
- Du point de vue quantitatif, le biologiste utilise des tables de valeurs standard. Par exemple sur un
tableau présentant la numération des lymphocytes, on voit que leur nombre varie suivant l'âge du patient. Il en
va de même pour le dosage des immunoglobulines. Les valeurs données sont des valeurs moyennes qui aident
le médecin dans la recherche d'un DI.
-Le système immunitaire est aussi évalué qualitativement car, parfois, lors d'un stress immunitaire, le
système immunitaire ne réagit pas bien. Par exemple, un patient atteint du VIH sous traitement voit son nombre
de LT CD4 augmenter jusqu'à avoir un taux proche de la normale. Or, ces LTCD4 ne sont pas aussi efficaces du
point de vue fonctionnel que ceux d'un patient sain. Le test fonctionnel n'est pas fait en routine.
Il faut donc retenir qu'un nombre normal de cellules peut cacher une anomalie de fonction donc bien
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tester la quantité et la qualité des cellules.
B. Déficits immunitaires (DI) primaires
Les DI primaires sont congénitaux, rares, et le plus souvent se transmettent de manière autosomique
récessive.
I. Diagnostiquer un DI primaire...
I.a) … par la survenue inhabituelle de maladies (nature ou fréquence)
Les DI primaires se manifestent le plus souvent dès l'enfance, les médecins ont donc défini des limites en
terme de fréquence des infections au delà desquelles on suspecte un DI héréditaire chez l'enfant (/!\):
(Ne pas apprendre par cœur les fréquences, uniquement les grandes catégories)
• Infections récurrentes des voies respiratoires hautes et basses :
→ + de 8 otites par an (pendant l'automne et l'hiver) chez les moins de 4 ans.
→ + de 4 otites par an (pendant l'automne et l'hiver) chez les plus de 4 ans.
→ + de 2 pneumonies ou 2 sinusites par an.
• Infections sévères par des germes de type Pneumococcus, Haemophilus ou Neisseria : un seul
épisode de méningite ou de sepsis doit d’être exploré.
• Infections récurrentes à bactéries pyogènes (cutanée, invasive, tissulaire...).
• Infections récurrentes par un même type de pathogène.
• Infections inhabituelles et/ou d’évolution inhabituelle
Ex : infection par un germe opportuniste, diarrhée infectieuse persistante, muguet ou candidose cutanée
récidivante.
Exemple : le SIDA a été découvert en Californie à la suite d'une épidémie locale de pneumocystose qui est
normalement une infection très rare en temps normal. Cette infection était due au déficit immunitaire causé par
le SIDA.
• Cassure de la courbe staturo-pondérale (+++) et/ou une diarrhée persistante chez l'enfant (signes
de malabsorption pouvant être dus à des infections digestives récurrentes).
La cassure de la courbe de croissance doit inquiéter lorsqu'elle est associée à d'autres facteurs (dont des
diarrhées récurrentes ou à des antécédents familiaux de DI.)
• Antécédents familiaux de DI ou de signes cliniques similaires.
/!\ Une infection est inquiétante quand elle est fréquente, sévère, atypique et à caractère familial.
Quels sont les autres événements évocateurs d'un DI primaire ?
-Une dilatation des bronches généralisée , qui peut être la séquelle d'infections respiratoires à répétition ou
chroniques comme la mucoviscidose. On retrouve un hippocratisme digital chez ses patients.
-Un granulome : Quand un patient a des infections à répétition avec formation de granulomes, on se demande
si c'est une tuberculose. Chez un patient ayant un DI, la formation de granulomes sera due à la sarcoïdose et
non à la tuberculose. La sarcoïdose est une maladie inflammatoire SANS pathogène, car après résolution d'une
infection le SI ne s’est pas arrêté pas de fonctionner et forme cet agrégat nodulaire, constitué principalement de
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macrophages.
-Un cancer secondaire au déficit : lorsque le SI est déficient, il n'assure plus son rôle de veille tumorale, et on
observe une augmentation de la fréquence des cancers hématologiques, des lymphomes Hodgkiniens ou non, ou
encore des cancers dus à des virus (HPV et cancer du col)
Le SIDA est un DI qui expose particulièrement à certains cancers (le sarcome de Kaposi par exemple causé par
HHV8).
-Une maladie auto-immune, car un dérèglement du SI favorise l'auto-Immunité, et il peut avoir formation
d'auto-anticorps. Le plus souvent, ils sont dirigés contre les cellules du sang circulant, causant par exemple une
thrombopénie ou une anémie hémolytique auto-immune
Le système immunitaire a souvent été défini comme un moyen de reconnaître le soi
du non-soi (théorie du soi). En réalité, il est surtout un moyen de reconnaître un danger pour l'organisme
(théorie du danger). En effet, il va aussi reconnaître les tumeurs qui sont pourtant issues du soi.
Un DI peut occasionner des infections mais aussi des cancers ou des maladies auto-immunes.
I.b) … par des examens paracliniques et des stratégies diagnostiques
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Si on suspecte un DI, on réalise d'abord : /!\
-un hémogramme,
-un dosage des Ig (par électrophorèse),
-une sérologie vaccinale (Dosage des anticorps pour un pathogène spécifique contre lequel le patient a été
vacciné. Ex : si un patient reçoit les injections du vaccin contre l'hépatite B et que le dosage des AC anti-
hépatite B est négatif après injections, il y aura suspicion d'un DI).
On réalise ensuite :
-un phénotypage lymphocytaire (on compte chaque type de lymphocytes par cytométrie de flux),
-une étude de la prolifération lymphocytaire (on mesure la réponse des lymphocytes à la stimulation).
→ On réalise donc un test quantitatif (le phénotypage) et un test qualitatif & fonctionnel (la prolifération),
car il faut tenir compte non seulement du nombre de lymphocytes mais aussi de leur efficacité (un lymphocyte
déficient sera compté par le phénotypage mais est inutile a l'immunité...)
Ces examens permettent de diriger le patient vers un spécialiste en génétique ou en immunologie (suivant
l'anomalie trouvée).
Si tous les tests précédents sont négatifs, on suspecte un déficit de l’immunité innée, on fait alors des tests plus
compliqués et réalisés seulement dans certains centres :
–en cas d'infections bactériennes récurrentes, on dosera les sous-classes d'IgG, on recherchera des corps
de Jolly dans les hématies (Caractéristiques des vieux globules rouges, normalement éliminés par la
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