part 1 - Cours/Cas cliniques en Ophtalmologie

21-200-D-20
Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil :
aspects
épidémiologiques, cliniques et diagnostiques
Herpetic disease of the anterior segment of the eye: epidemiological,
clinical
and diagnostic aspects
M. Labetoulle, A. Rousseau,
T. Bourcier
À Joseph Colin, In Memoriam.
Mots-clés :
Herpès
HSV
Conjonctivite
Kératite
Uvéite
Le virus herpès simplex (HSV) de type 1 est largement présent dans la population générale, puisque plus de
90
% des sujets ayant dépassé la cinquantaine sont infectés de fac¸on latente dans leurs ganglions trigéminés.
Le
risque de développer un épisode d’herpès oculaire est de l’ordre de 1 %. Après ce premier épisode, le principal
risque
est la récidive, évalué à plus de 50 % pour le reste de la vie. Le virus HSV peut infecter toutes les tuniques
du
segment antérieur de l’œil, et donc être à l’origine de conjonctivites, de sclérites, de kératites, et d’uvéite
antérieure.
La gravité de ces atteintes est éminemment variable selon le site et le patient. Cette variabilité
traduit
d’ailleurs la dualité des conséquences de la réponse immunitaire à l’infection virale, qui peut être à la
fois
salutaire et délétère, car la réaction inflammatoire permet de mieux maîtriser le virus mais peut aussi altérer
les
composants de la transparence de l’œil. Cette dualité est aussi à la base de la sémiologie des lésions. La
connaissance
précise des aspects épidémiologiques et cliniques des atteintes herpétiques du segment antérieur
de
l’œil permet au clinicien d’adapter sa prise en charge thérapeutique.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Keywords:
Herpes
HSV
Conjunctivitis
Keratitis
Uveitis
Herpes simplex virus (HSV) type 1 is widely distributed in the general population, with more than 90 % of
subjects
in the 5th decade or older being latently infected in their trigeminal ganglia. The risk of developing
an
episode of ocular herpes is about 1% for a human’s life. After this first episode, the main risk is recurrence,
valued
at more than 50% for the rest of life. The HSV can infect all layers of the anterior segment of the eye,
and
thus can induce conjunctivitis, scleritis, keratitis, and anterior uveitis. The severity of these attacks is highly
variable
depending on the site and the patient. This variability also reflects the duality of the consequences
of
the immune response to viral infection, which can be both beneficial and harmful, because inflammation
can
alter the components of the transparency of the eye. Accurate knowledge of epidemiological and clinical
aspects
of herpetic disease of the anterior segment of the eye allows the clinician to adapt therapeutics for
each
patient.
© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Plan
■Introduction
1
■Pathogénie
des atteintes herpétiques du segment antérieur
de
l’œil 1
■Aspects
cliniques et épidémiologiques des blépharites
herpétiques
2
■Aspects
cliniques et épidémiologiques des conjonctivites
et
sclérites herpétiques 2
■Aspects
cliniques et épidémiologiques des kératites
herpétiques
2
Épidémiologie
générale 2
Facteurs
de réactivation 3
Formes
cliniques de kératite herpétique 3
■Aspects
cliniques et épidémiologiques des uvéites antérieures
herpétiques
6
Épidémiologie
6
Formes
cliniques 6
Principaux
diagnostics différentiels des uvéites antérieures à HSV-1 7
■Outils
du diagnostic étiologique 7
Diagnostic
biologique des kératites herpétiques 7
Diagnostic
biologique des uvéites herpétiques 7
Introduction
La prévalence de l’herpès oculaire a été estimée à 150 pour
100
000 habitants aux États-Unis dans une étude réalisée entre
les
années 1950 et 1980. Appliquée à la France, cela porte à envi-
ron
90 000 le nombre de sujets ayant présenté une manifestation
d’herpès
oculaire au moins une fois dans leur vie [1]. L’analyse de la
même
base de données sur 20 ans de plus a montré que le risque
de
développer un herpès oculaire est de l’ordre de 1 % au cours
d’une
vie humaine moyenne [2].
Le
virus herpès simplex (HSV) peut atteindre tous les tis-
sus
du segment antérieur de l’œil, et générer des blépharites,
conjonctivites,
kératites et uvéites antérieures. Ces quatre cadres
nosologiques
recouvrent en fait un nombre important de tableaux
cliniques
dont l’analyse sémiologique est la clé de la qualité de la
prise
en charge thérapeutique.
Pathogénie des atteintes
herpétiques
du segment antérieur
de
l’œil
Les deux types de HSV (respectivement HSV-1 et HSV-2) peuvent
être
à l’origine d’atteintes oculaires, mais les données épidémio-
logiques
sont différentes.
Les
atteintes oculaires à HSV-2 sont très rares, et se rencontrent
dans
la presque totalité des cas dans les suites d’une contamina-
tion
maternofœtale [3,
4].
Il peut s’agir d’atteintes antérieures et/ou
de
rétinites herpétiques, associées ou non à une méningoencépha-
lite [5,
6].
Les rétinites à HSV-2 peuvent aussi se rencontrer chez des
adolescents
ou des jeunes adultes [7], probablement par réactiva-
tion
de lésions acquises lors d’une contamination maternofœtale.
Nous
nous focalisons dans cette revue sur les atteintes du seg-
ment
antérieur de l’œil liées au HSV-1, de loin les plus fréquentes.
La
contamination par HSV-1 a lieu pendant l’enfance ou les pre-
mières
années de la vie adulte par l’intermédiaire de la salive
et/ou
des gouttelettes de pflügge. La primo-infection par HSV-1
est
asymptomatique dans plus de 95 % et les formes symptoma-
tiques
atteignent le plus souvent la sphère oropharyngée. Les
primo-infections
oculaires symptomatiques sont encore plus
EMC - Ophtalmologie 1
Volume 11 > n◦1
> janvier 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0343(13)60975-2

21-200-D-20 Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects épidémiologiques, cliniques et diagnostiques
rares [8]. Après réplication dans l’épithélium des voies oropharyn-
gées,
le virus pénètre dans les terminaisons nerveuses pour se
propager
dans le système nerveux où il entre en latence sans
induire
de signes cliniques, sauf exception. Le principal site
de
latence de HSV-1 est le ganglion trigéminé de Gasser, relai
des
voies nerveuses sensitives de la face [9–11]. La prévalence de
l’infection
latente par le HSV-1 dans le système nerveux aug-
mente
avec l’âge pour atteindre plus de 90 % chez les sujets de
plus
de 60 ans [1,
4, 12].
Sous l’influence d’un stimulus (par exemple
lésion
neuronale, baisse locale de l’immunité, inflammation, etc.),
le
cycle réplicatif peut reprendre. Les capsides sont alors trans-
portées
le long des terminaisons nerveuses pour atteindre les
tissus
périphériques, où le virus se réplique largement : c’est la
phase
de récurrence clinique. Le HSV-1 se réactive surtout dans
les
branches V2 ou V3 du ganglion trigéminé, ce qui explique la
fréquence
de 15 % de l’herpès labial dans la population générale.
Chez
0,15 % des patients infectés, la réactivation a lieu dans la
partie
V1 du ganglion trigéminé, et devient responsable d’herpès
oculaire [8].
Pour
comprendre l’inégalité des personnes devant l’infection
herpétique,
il convient de se rappeler que les lésions cliniques
herpétiques
sont la conséquence des rôles délétères de la réplica-
tion
virale dans les tissus et de la réponse immunitaire. En effet,
cette
dernière vise à débarrasser l’organisme de l’agent infectieux,
fut-ce
au prix de lésions tissulaires, dont les conséquences fonc-
tionnelles
peuvent être graves lorsqu’elles concernent des tissus
nobles
comme la cornée ou la rétine. Les études animales ont
clairement
montré que le terrain génétique de l’hôte et celui de la
souche
virale font tous deux varier la gravité des atteintes herpé-
tiques [13].
Les formes graves d’herpès oculaires surviennent donc
si
la souche d’HSV-1 est très agressive (et/ou très récidivante), chez
des
patients dont le système immunitaire est trop lent pour maîtri-
ser
rapidement les réactivations virales débutantes, ou à l’inverse si
la
réponse immunitaire est trop agressive, aboutissant à des lésions
tissulaires
majeures.
Aspects cliniques
et
épidémiologiques
des
blépharites herpétiques
Les blépharites herpétiques typiques associent des vésicules au
sein
d’une plage érythémateuse. Les vésicules se rompent rapide-
ment
et laissent place à des croûtes qui disparaissent sans laisser
de
cicatrice.
Les
blépharites peuvent être isolées, mais sont le plus souvent
associées
à une conjonctivite, et/ou une kératite. C’est en par-
ticulier
le cas de l’herpès oculaire chez l’enfant où ces atteintes
triples
sont fréquentes [14–16]. Dans la série de Darougar et al., 38 %
des
primomanifestations herpétiques présentaient une blépharite,
souvent
associée à une kératite et 15 % étaient atteints de blépha-
roconjonctivite
sans kératite [17].
En revanche, dans l’étude obser-
vationnelle
sur la population de Rochester (Minnesota), menée
entre
1950 et 1982, 21 % des herpès oculaires étaient palpébraux
purs [1].
Plus rarement, les blépharites herpétiques peuvent aussi
entrer
dans le cadre d’un syndrome de Kaposi–Juliusberg. Cette
éruption
varicelliforme (généralisée à tout ou partie du corps) sur-
vient
typiquement chez le patient atopique [18] et peut récidiver.
Aspects cliniques
et
épidémiologiques
des
conjonctivites et sclérites
herpétiques
Les conjonctivites herpétiques sont souvent méconnues
lorsqu’elles
ne sont pas associées à une atteinte typique de
l’herpès,
comme une kératite dendritique. En effet, l’aspect peut
être
celui d’une conjonctivite banale, identique à celui observé
dans
le cadre des autres viroses, des chlamydioses, voire de cer-
taines
formes d’allergie. La bilatéralité n’exclut pas le diagnostic
Figure 1. Ulcération géographique dans le cadre d’une conjonctivite
herpétique
présumée, chez un patient présentant une histoire d’herpès
récidivant.
d’herpès oculaire, puisque c’est le cas de 2 à 12 % de formes
récurrentes
de l’adulte [8,
19, 20],
voire même largement plus dans
le
cadre d’une primo-infection (fébricule souvent associée) et/ou
d’une
atteinte herpétique chez l’enfant [16,
21–23].
Les arguments
pour
une atteinte herpétique sont la présence d’une adénopa-
thie
prétragienne (également possible avec les autres viroses et
les
chlamydioses) et la présence d’ulcérations conjonctivales den-
dritiques,
voire géographiques (Fig. 1)[21]. En cas de doute sur
une
éventuelle origine herpétique, il est préférable d’éviter les
corticoïdes [14].
Le diagnostic peut être étayé par un prélèvement
de
larmes (avec analyse en polymerase chain reaction [PCR]) [24,
25].
Dans
les rares cas de primo-infection herpétique, une augmen-
tation
des taux sériques d’anticorps antiherpétiques peut être
observée,
mais elle est aussi retrouvée dans 5 % des récurrences [26].
La
fréquence réelle des conjonctivites herpétiques est mal
connue,
et probablement sous-évaluée. Selon Liesegang, elles
représenteraient
près de 20 % des conjonctivites aiguës d’aspect
non
bactérien [27], et constitueraient la forme clinique la plus fré-
quente
de récurrence herpétique oculaire [28]. Parmi les 108 cas
de
primomanifestation herpétique recensés par Darougar et al.,
une
conjonctivite était présente dans 85 % des cas, mais elle était
isolée
dans seulement 7 % des cas, et associée à une blépharite
dans
15 % des cas. Pour les autres patients, elle entrait dans le
cadre
d’une kératoconjonctivite [17]. L’étude observationnelle sur
la
population de Rochester (Minnesota) retrouvait une association
très
fréquente entre conjonctivite et blépharite, forme clinique
mixte
qui représentait 54 % des primomanifestations herpétiques
et
31 % des récurrences [1].
Il
faut aussi mentionner la possibilité de sclérites liées à HSV,
nettement
plus rares que celles liées au virus de la varicelle et du
zona
(VZV). Dans deux séries de 9 et 35 cas, l’équipe de Foster
a
montré qu’il s’agit essentiellement de formes antérieures, dif-
fuses
ou nodulaires, plus rarement nécrosantes. L’atteinte était très
majoritairement
unilatérale, mais les deux yeux sont concernés
dans
20 % des cas. La sclérite est due à une réaction granuloma-
teuse.
L’amélioration clinique sous antiviraux est la règle, mais
elle
peut être longue [29,
30].
Aspects cliniques
et
épidémiologiques des kératites
herpétiques
Épidémiologie générale
Les estimations de l’incidence des kératites varient entre 12
et
31,5 cas annuels pour 100 000 habitants [1,
2, 31],
soit environ
18
000 épisodes d’herpès cornéen par an sur le territoire franc¸ais.
2EMC
- Ophtalmologie

Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects épidémiologiques, cliniques et diagnostiques 21-200-D-20
Le risque de récidive après un premier épisode est estimé à 10 %
à
un an, 20 à 30 % à deux ans, 40 % à cinq ans et 60 à 70 % à
20
ans [8,
32–35].
On peut donc estimer qu’un patient ayant déve-
loppé
une kératite herpétique a près d’une chance sur deux d’être
à
nouveau touché une fois dans sa vie. De plus, la fréquence des
récidives
augmente avec le nombre de poussées, au moins pour
les
cinq premiers épisodes [2]. Ainsi, un patient ayant subi deux
épisodes
en moins d’un an présente un risque de 32 % de subir un
troisième
épisode herpétique dans les 12 mois qui suivent [36].
Les
études sur les facteurs de risque naturels de l’herpès cor-
néen
n’ont pas mis en évidence de prédominance sexuelle nette,
ni
de modification de l’incidence en fonction des saisons [19]. Il
est
en revanche clair que des facteurs génétiques sont impliqués,
mais
ils ne sont pas encore clairement identifiés. La propension à
développer
une réponse immunitaire forte, voire exacerbée, pour-
rait
favoriser le développement de kératites stromales sévères. Des
perturbations
de la réponse à l’interféron ou d’autres voies de
régulation
ont été identifiées dans la sensibilité aux encéphalites
herpétiques
et aux boutons de fièvre [37,
38].
À l’inverse, le fond
génétique
des souches virales est aussi clairement déterminant
dans
la gravité des lésions [19,
39].
Malgré
l’utilisation d’antiviraux biologiquement actifs et peu
toxiques
depuis plus de 30 ans, l’herpès cornéen demeure une
maladie
au pronostic redoutable. Le risque d’acuité visuelle infé-
rieure
à moins de 1/10 est de 7 % à dix ans et 11 % à 20 ans [2]. Ce
risque
est d’autant plus grand que l’atteinte est profonde : 58 %
des
kératites avec endothélite entraînent une acuité visuelle infé-
rieure
à 5/10 dans les cinq années qui suivent [40]. Il est aussi plus
grand
si les patients sont mal ou sous-traités : d’après l’étude de
Rochester,
85 % des patients herpétiques avec une acuité visuelle
inférieure
à 1/10 n’avaient pas rec¸u de traitement prophylactique
récent
et 65 % n’en avaient jamais pris [2].
Facteurs de réactivation
On distingue les facteurs qui favorisent directement la répli-
cation
du virus, et ceux qui diminuent la qualité de la réaction
immunitaire
contre la réactivation virale.
Dans
la première catégorie, on retrouve des agents chi-
miques
comme les corticoïdes, les prostaglandines et même les
alpha-adrénergiques
qui sont tous des activateurs directs de la
réplication
virale [13,
41],
et des facteurs physiques qui stimulent
ou
lèsent les nerfs cornéens (actes chirurgicaux, ultraviolets, etc.).
Ainsi,
toutes les chirurgies du segment antérieur de l’œil, a for-
tiori
celles combinant des aspects mécaniques et l’utilisation
d’ultraviolets,
doivent être considérées comme une situation à
risque.
La
seconde catégorie regroupe toutes les situations patholo-
giques
avec immunodépression modérée (périodes menstruelles,
infection
intercurrente, maladie cancéreuse, fièvre, etc.), et bien
sûr
les traitements immunomodulateurs, dont les corticoïdes en
première
ligne. À titre d’exemple, de nombreux cas de récur-
rence
herpétique ont été rapportés après injection intravitréenne
de
corticoïdes retards [42,
43].
Cependant, le risque relatif réel de
récurrence
herpétique dans une situation donnée est difficile à
calculer [44].
Il faut enfin noter que trois populations sont par-
ticulièrement
à risque. Les enfants sont rarement atteints, mais
développent
volontiers des formes plus graves, plus souvent bila-
térales
et plus récidivantes que celles de l’adulte [15,
16, 22, 23, 45–47].
De
même,
les atopiques ne semblent pas être plus souvent atteints
que
la population générale, mais l’herpès oculaire prend chez
eux
une tournure plus sévère, avec notamment une forte fré-
quence
des formes nécrotiques de kératites stromales [48–50]. Enfin,
les
patients diabétiques semblent avoir une incidence légèrement
plus
grande de primomanifestations et des récurrences que la
population
générale [51].
Formes cliniques de kératite herpétique
Les kératites herpétiques peuvent être épithéliales, stromales,
endothéliales
ou encore combinées entre ces trois formes (les
formes
métaherpétiques ne sont pas traitées dans cette revue, mais
leurs
aspects cliniques et thérapeutiques peuvent être consultés
Figure 2. Kératite dendritique, sur un greffon cornéen posé dans le
cadre
d’une maladie herpétique oculaire récidivante.
dans une revue de littérature sur les complications du zona [52]).
Une
des caractéristiques cliniques majeures de l’herpès cornéen
est
l’unilatéralité, puisque moins de 5 % des patients sont touchés
de
fac¸on bilatérale [19]. Par ailleurs, ces kératites sont typiquement
associées
à une perte globale de la sensibilité cornéenne, même
lorsque
la lésion ne touche qu’une partie de la cornée, ce qui n’est
pas
le cas des autres types de kératite infectieuse [14].
Kératites épithéliales
Les signes cliniques sont la conséquence directe, et quasi exclu-
sive,
de la réplication du virus dans les cellules épithéliales. C’est
d’ailleurs
une des raisons de risque d’aggravation majeure en cas
d’instillation
de corticoïdes.
Les
signes fonctionnels associent souvent une douleur oculaire
marquée
avec photophobie et larmoiement, un cercle périkéra-
tique,
et une baisse d’acuité visuelle, surtout si la lésion déborde
sur
l’axe visuel.
Kératites
ponctuées superficielles localisées
Elles
s’observent au début de l’infection. Elles sont caractéri-
sées
par une prise ponctuée de la fluorescéine, avec en outre un
soulèvement
par œdème épithélial dû à l’effet cytopathogène du
virus [21].
Kératites
dendritiques (Fig. 2)
Elles
sont la forme la plus évocatrice d’emblée d’une origine
herpétique.
Elles comptent pour 50 % des herpès cornéens cli-
niquement
patents [31]. La dendrite résulte initialement de la
coalescence
de lésions vésiculaires [53], puis s’agrandit par propaga-
tion
de cellule à cellule de fac¸on fractale. L’extrémité des branches
est
souvent marquée par des renflements en « bulbe »[9], qui les
différencient
des dendrites zostériennes [14,
54].
L’aspect
en « arbre mort » de la dendrite est encore plus typique
après
instillation de fluorescéine. Dans un premier temps, on
constate
que le colorant se concentre dans le fond de l’ulcère,
repoussé
à distance des bords par l’épithélium gonflé (effet cyto-
pathogène
sur les bords de la dendrite). Très rapidement, l’aspect
dendritique
disparaît en raison de la diffusion de la fluorescéine
au-delà
des limites du l’ulcère, qui témoigne des altérations de
la
membrane basale. Cette évolution de la coloration à la fluo-
rescéine
permet de faire la différence avec les pseudodendrites
(kératites
toxiques ou neurotrophiques), dans lesquelles le colo-
rant
reste au fond de la lésion, sans diffusion [21]. Lors de la phase
de
cicatrisation d’une dendrite herpétique, le phénomène de dif-
fusion
de la fluorescéine réduit pour disparaître complètement. Il
persiste
alors pendant quelques temps des anomalies épithéliales,
avec
des cellules encore gonflées, qui repoussent le colorant en
regard
de la dendrite initiale [14,
55].
EMC - Ophtalmologie 3

21-200-D-20 Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects épidémiologiques, cliniques et diagnostiques
Figure 3. Kératite géographique, chez un patient avec antécédent
d’herpès
et traité par corticoïdes par voie générale.
Kératites géographiques
Elles
sont caractérisées par un vaste placard de perte épithé-
liale
(Fig. 3). Elles peuvent être la conséquence d’un traitement
corticoïde
inapproprié, ayant facilité la réplication virale à partir
d’une
dendrite, voire d’une simple lésion ponctuée non identi-
fiée
comme herpétique. Les kératites peuvent aussi prendre cette
forme
géographique de fac¸on spontanée, éventualité pouvant
atteindre
22 % des cas [32]. Cette forme sévère de kératite épi-
théliale
comptait pour 10 % des herpès cornéens dans l’étude
épidémiologique
franc¸aise [31]. La prise en charge est calquée sur
celle
des kératites dendritiques, mais la guérison est souvent plus
lente,
et la surveillance doit donc être plus rigoureuse.
Kératites
marginales
Elles
sont une forme rare et souvent méconnue de kératite her-
pétique.
Elles associent une ulcération périlimbique concentrique
au
limbe, un infiltrat stromal adjacent avec des néovaisseaux
cornéens
et une inflammation de la conjonctive limbique en
regard [9,
14].
Ces formes marginales sont souvent plus doulou-
reuses
que les autres types de kératite épithéliale, et répondent
moins
facilement à un simple traitement antiviral [32,
56, 57].
Il s’agit
en
fait déjà d’une forme mixte, épithéliale et stromale, dont le
traitement
par antiviraux seuls ne permet pas la guérison dans
la
plupart des cas. L’ajout de corticoïdes est souvent nécessaire
pour
réduire l’inflammation stromale périlimbique [14].
Les ulcé-
rations
marginales herpétiques peuvent être confondues avec
d’autres
causes d’atteintes périphériques inflammatoires de la cor-
née,
notamment les infections staphylococciques [14,
55] ou
celles
liées
à une rosacée oculaire. Ces dernières sont associées à des
lésions
de blépharite chronique et caractérisées par une extension
circonférentielle
alors qu’elle est plutôt centripète dans l’herpès.
Kératites
en « archipel »
Décrites
pour la première fois par une équipe franc¸aise [58], elles
apparaissent
elles aussi comme une forme mixte, dont le début est
plutôt
épithélial et paralimbique, souvent moins douloureuse que
les
formes marginales pures décrites ci-dessus. Elles progressent
ensuite
de fac¸on centripète, mais en laissant des zones de cor-
née
saines, d’où l’aspect en « archipel ». On retrouve à terme
des
opacités stromales antérieures, modérément opaques, plutôt
rondes
ou ovales, de disposition radiaire. Le traitement repose sur
l’association
d’antiviraux au long cours et de corticoïdes en cures
courtes,
pour limiter l’importance des opacités.
Les
principaux diagnostics différentiels des kératites herpé-
tiques
épithéliales sont résumés dans le Tableau 1.
Kératites stromales
Elles sont souvent le témoin d’une maladie évoluée et
récurrente.
En effet, elles ne comptent que pour 2 % des pre-
mières
manifestations d’herpès, mais près de la moitié des
Figure 4. Kératite stromale récidivante sous une forme nécrotique, chez
un
patient ayant déjà présenté un épisode similaire plusieurs mois aupa-
ravant.
récurrences [1,
17, 33, 59, 60].
Les kératites stromales peuvent être divi-
sées
en formes nécrotiques et non nécrotiques. Les premières
sont
caractérisées par une réplication virale majeure. Il s’agit
d’une
urgence que toute corticothérapie pourrait aggraver. À
l’inverse,
la production virale est très modérée dans les formes
non
nécrotiques, et le tableau clinique est surtout dû à la
réaction
immunitaire antivirale [9,
11, 14, 20, 55, 57, 61, 62].
Comme sou-
vent
en médecine, cette classification dichotomique ne rend pas
compte
de toutes les situations, et il existe parfois des formes
mixtes.
Dans ces cas, la conduite thérapeutique est alignée sur
la
part nécrotique.
Kératites
stromales nécrosantes
Elles
sont de loin la forme la plus rare des kératites stromales
(Fig.
4). Leur pronostic est cependant redoutable, surtout si la mise
en
route du traitement est retardée. La nécrose stromale se recon-
naît
à l’existence d’un infiltrat blanc jaunâtre, très dense [9,
21],
souvent
associé à une inflammation intraoculaire, avec précipités
rétrocornéens,
voire hypertonie oculaire [55]. La nécrose stromale
peut
rapidement évoluer vers une descémétocèle puis une perfo-
ration
cornéenne. Si un traitement antiviral efficace est instauré
à
temps, éventuellement en association à une greffe de mem-
brane
amniotique, l’amincissement stromal peut régresser, mais
au
prix d’une opacité séquellaire, avec souvent des néovaisseaux
nourriciers.
Kératites
stromales non nécrosantes
Elles
font intervenir des mécanismes immunitaires, de type
réaction
antigène–anticorps–complément (AAC) [63], comme en
témoigne
parfois l’anneau immunitaire, similaire à un anneau de
Wessely.
Une réaction lymphocytaire dirigée contre les cellules
infectées
entre aussi en jeu [11], faisant finalement souffrir les tissus
cornéens
de fac¸on persistante [55].
Le
tableau est moins bruyant que dans les kératites épithéliales
et
les formes nécrotiques de kératites stromales, puisque la douleur
et
la perte visuelle sont souvent modérées. Selon les cas, l’infiltrat
peut
être diffus ou focal, unique ou multiple, plus ou moins pro-
fond
et plus ou moins dense, et même parfois de localisation
multiple
(Fig. 5). Il n’y a cependant pas de zone très opaque, ni
de
nécrose stromale. L’évolution spontanée se fait vers le déve-
loppement
d’un appel néovasculaire (surtout dans les formes
périphériques)
puis d’une diminution lente de l’inflammation.
Mais
les néovaisseaux et un certain niveau d’opacité séquellaire
grèvent
le pronostic visuel. Une taie peut persister finalement,
avec
parfois en négatif les traces des néovaisseaux déshabités.
Lorsque
ces derniers restent actifs, ils compromettent le pronostic
d’une
éventuelle greffe de cornée.
Les
principaux diagnostics différentiels des kératites herpé-
tiques
stromales sont résumés dans le Tableau 2.
4EMC
- Ophtalmologie

Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects épidémiologiques, cliniques et diagnostiques 21-200-D-20
Tableau 1.
Principaux
diagnostics différentiels des kératites herpétiques épithéliales.
Étiologie Formes cliniques possibles Principales caractéristiques
Virus
varicelle–zona
Dendrite
(sans bulbe, typiquement),
géographique
Souvent au décours d’un zona ou d’une varicelle, mais
formes
isolées possibles
Amibes Kératite ponctuée apparemment banale le
plus
souvent, mais dendrites possibles,
parfois
multiples, lésions géographiques
Douleurs
majeures, antécédents de port de lentilles (ou de
traumatisme)
Champignons
Lésions épithéliales rarement isolées,
peudodendrites
possibles
Caractère
indolent/chronique, antécédent de traumatisme
Cause toxique Kératite ponctuée et pseudodendrites
souvent
associées
Prise
chronique de collyres potentiellement toxiques
(conservateurs
surtout, antiviraux, corticoïdes, AINS,
antibactériens)
Kératoconjonctivites
sèches
Pseudodendrites
récidivantes Contexte de sécheresse oculaire sévère, marquage
conjonctival
typique à la fluorescéine, voire filaments
Kératalgie
récidivante
Ulcérations épithéliales récidivantes, en
général
de petite taille (ronde ou stellaire)
Chercher
une dystrophie de Cogan, sinon un antécédent
de
traumatisme cornéen
Épithéliopathie
superficielle
hypertrophique
dendriforme
postkératoplastie
Plaques
épithéliales hypertrophiques grises
ou
blanches, dendritiques, à la surface du
greffon,
dans les suites opératoires d’une
kératoplastie
Conséquence
de la combinaison de l’irrégularité de la
surface
du greffon, de l’insuffisance lacrymale, de la
toxicité
médicamenteuse et de l’inflammation du bord
palpébral
Kératite de
Thygeson
Ponctuations intraépithéliales bilatérales,
atteignant
le centre de la cornée, sans
conjonctivite
associée
Bilatéralité
fréquente
Très
corticosensible mais aussi rapidement
corticodépendante
Kératites
à virus
d’Epstein-Barr
Kératite avec microdendrites stellaires et
conjonctivite
folliculaire unilatérale
Dans
un contexte de mononucléose infectieuse (fièvre,
adénopathies,
pharyngite et splénomégalie, etc.)
Tyrosinémie de
type
II
(syndrome
de
Richner–Hanhart)
Ulcères
pseudodendritiques ne prenant pas
la
fluorescéine, plus rarement opacification
cornéenne
avec néovascularisation dans les
formes
chroniques
Dans
le cadre d’un syndrome oculocutané, avec kératose
palmoplantaire
Taux
élevés de tyrosine dans le sérum et les urines, par
déficit
en tyrosine aminotransférase
Transmission
autosomique récessive
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Tableau 2.
Principaux
diagnostics différentiels des kératites herpétiques stromales.
Étiologie Formes cliniques possibles Principales caractéristiques
Virus
varicelle–zona
Dendrite (sans bulbe, typiquement), géographique Souvent au décours d’un zona ou d’une varicelle, mais
formes
isolées possibles
Amibes Nécrotique avec infiltrat disciforme, anneaux
immunitaires.
La présence de lésions satellites est
évocatrice
d’une cause non virale
Douleurs
majeures. Antécédents de port de lentilles
(ou
de traumatisme). Rechercher une co-infection
Champignons
Aspect potentiellement identique à celui des amibes.
Néovascularisation
fréquente
Peu
de douleurs (sauf dans les formes traitées par
corticoïdes).
Contexte traumatique ou
immunodépression
(dont corticoïdes). Rechercher une
co-infection
Bactéries Aspect potentiellement identique à celui des amibes.
Sécrétions
purulentes
Facteur
favorisant à rechercher (corticothérapie, lésions
chroniques
de la surface, diabète, drépanocytose)
Kératites
cristallines
infectieuses
Infiltrat
stromal blanc grisâtre, arborisé, avec des
opacités
en forme d’aiguilles, siégeant dans l’épaisseur
moyenne
du stroma
Typiquement
lié à Streptococcus viridans, mais de
nombreux
autres germes peu virulents peuvent générer
ce
tableau. Immunodépression locale (kératoplastie).
Évolution
lente
Adénovirus Infiltrats sous-épithéliaux, multiples mais séparés par
des
intervalles de cornée saine
Antécédents
de kératoconjonctivite, dans sa forme
épidémique
ou non (syndrome
adéno-pharyngo-conjonctival,
avec pharyngite et
adénopathies
prétragiennes)
Kératites
à virus
d’Epstein-Barr
Opacités
stromales antérieures discrètes à bords bien
limités,
infiltrats multifocaux localisés surtout en
cornée
périphérique, et infiltrats stromaux antérieurs,
semblables
à ceux dus à l’adénovirus
Dans
un contexte de mononucléose infectieuse (fièvre,
adénopathies,
pharyngite et splénomégalie, etc.)
Kératites endothéliales
Ce sont les plus rares des kératites herpétiques, et com-
binent
les complications de la réplication virale et celles de
la
réaction immune antivirale [57,
64].
Le diagnostic de l’atteinte
endothéliale
repose sur l’association d’un œdème stromal (sans
infiltrat
cornéen) et de précipités rétrocornéens en regard de la
plage
d’œdème [14,
55].
La distinction avec une kératite stromale
compliquée
d’atteinte endothéliale n’est pas toujours aisée car
l’œdème
peut être suffisamment dense pour masquer les précipités
rétrocornéens [57].
On
distingue trois formes d’endothélite herpétique : disciforme,
diffuse
ou linéaire [57,
65].
EMC - Ophtalmologie 5