Formulaire de consentement du patient à la maison

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
TRAITEMENT DE BLANCHIMENT DES DENTS Zoom DayWhite et Zoom
NiteWhite
INTRODUCTION
On m’a transmis cette information afin que je puisse prendre une décision éclairée sur le
blanchiment de mes dents. Je peux prendre tout le temps qu’il me faut pour prendre ma
décision de signer ou non ce formulaire de consentement éclairé. J’ai le droit de poser des
questions sur toute intervention avant d’accepter de subir l’intervention. Mon dentiste
m’a informé que mes dents sont décolorées et qu’elles peuvent être traitées par
blanchiment (aussi appelé « éclaircissement dentaire ») .
DESCRIPTION
Zoom DayWhite (ZDW) et Zoom NiteWhite (ZNW) sont une combinaison d’hydrogène
et/ou de gel de peroxyde d’urée. Ces ingrédients de blanchiment actifs se décomposent
très rapidement en ions d’eau et d’oxygène et en radicaux libres d’oxygène. Pendant
l’intervention de blanchiment, les radicaux libres attaquent les doubles liants de carbone
qui sont à l’origine de la plupart des teintes (taches) qui colorent la dent. Le blanchiment
des dents à domicile est une intervention conçue pour éclaircir la teinte des dents avec un
gel de peroxyde appliqué dans une gouttière ajustée posée sur les dents. ZDW est conçue
pour une utilisation de jour de courte durée, tandis que ZNW convient à une utilisation de
longue durée (nuit). Résultats optimaux dans un délai de 1 à 2 semaines.
TRAITEMENTS DE RECHANGE
Je comprends que je peux décider de ne pas recevoir le traitement ZDW ou ZNW.
Cependant, si je décide de subir le traitement, je comprends qu’il existe d’autres
traitements de rechange pour le blanchiment des dents, et que mon dentiste peut me
fournir de l’information supplémentaire. Voici les traitements de rechange :
Dentifrices/gels/rince-bouche de blanchiment
Autres trousses de blanchiment à domicile
Traitements de blanchiment en cabinet
COÛT
Je comprends que le coût de mon traitement ZDW et ZNW est déterminé par mon
professionnel en soins dentaires. Je comprends que mon professionnel en soins dentaires
m’avisera s’il y a d’autres coûts liés à mon traitement.
RISQUE DE CONSENTEMENT POUR LE TRAITEMENT
Je comprends que la plupart des dents naturelles peuvent profiter de traitements de
blanchiment, et qu’un blanchiment important peut être obtenu dans la plupart des cas. Je
comprends aussi toutefois que les résultats d’un traitement ZDW et ZNW peuvent varier
ou régresser en raison de diverses circonstances. Je comprends de manière générale que
les traitements de blanchiment ZDW et ZNW ne sont pas conçus pour éclaircir les dents
artificielles, les couvre-dents, les couronnes, le vernis ou la porcelaine et tout composite
ou autre matériau de restauration. Je comprend que les dents présentant de multiples

colorations, bandes, grandes ou petites taches causées par l’utilisation de la tétracycline,
un traitement d’orthodontie ou la fluorose ne blanchissent pas aussi bien et peuvent
nécessiter plusieurs traitements ou ne pas blanchir du tout. Je comprends que des dents
comportant plusieurs plombages ou caries, peuvent ne pas blanchir. Habituellement,
d’autres solutions de rechange sans blanchiment sont le meilleur traitement pour ces
dents. Je comprends que les prothèses provisoires ou temporaires composées d’acrylique
peuvent être décolorées après une exposition au traitement ZDW et ZNW.
Initiales du patient : ________
Je comprends que les résultats de mon traitement ZDW et ZNW ne sont pas
garantis.
Je comprends que les traitements de blanchiment à domicile sont habituellement
considérés comme sécuritaires par la plupart des professionnels en soins dentaires. Je
comprends que même si mon professionnel en soins dentaires a été formé pour utiliser
correctement le système de blanchiment ZDW et ZNW, le traitement n’est pas sans
risque. Je comprends que ce traitement peut causer certaines complications, notamment :
Sensibilité/douleur des dents – Durant le traitement ZDW et ZNW, certains patients
peuvent éprouver de la sensibilité ou de la douleur dans les dents. C’est normal et cet
inconfort est généralement léger, il peut toutefois être pire chez certaines personnes
sensibles. Les symptômes devraient s’estomper après 1 à 3 jours. Les personnes souffrant
de sensibilité, de récession gingivale, de dentine exposée, de surfaces de racine exposées,
de dents récemment fissurées, d’abfraction (micro-fissures), de caries ouvertes, de fuites
de plombage ou de toute autre trouble dentaire causant de la sensibilité ou permettant la
pénétration du gel dans la dent peuvent constater que ces troubles augmentent ou
prolongent la sensibilité ou la douleur des dents après un traitement ZDW et ZNW.
Inflammation des gencives, des lèvres, des joues – Le blanchiment peut causer de
l’inflammation des rebords marginaux des gencives, des lèvres ou des joues. Cela est
causé par une exposition involontaire d’une petite zone de tissus mous au gel de
blanchiment. L’inflammation est habituellement temporaire et s’estompe après quelques
jours, mais peut persister plus longtemps et causer une douleur ou une gêne importante,
selon le degré avec lequel les tissus mous ont été exposés au gel.
Caries ou fuites de plombage – Le blanchiment des dents est généralement indiqué pour
la partie extérieure des dents, sauf dans le cas des patients qui ont subi une intervention
du canal radiculaire. En présence de caries ou de plombages exposés, permettant au gel
de pénétrer la dent, une douleur importante peut en découler. Je comprends que si mes
dents présentent ces troubles, je dois faire obturer mes caries ou faire arranger mes
plombages avant de subir le traitement ZDW et ZNW.
Abrasion/érosion cervicale – Ces troubles dentaires touchent les racines des dents en
présence de récession gingivale. Ils se caractérisent par des rainures, des encoches ou des
enfoncements qui semblent plus sombres que le reste des dents, à la jonction des dents et
des gencives. Ces zones semblent plus sombres parce que l’émail qui couvre le reste des
dents est insuffisante à ces endroits. Même si ces zones ne sont actuellement pas

sensibles, elles peuvent permettre au gel de blanchiment de pénétrer la dent et de causer
de la sensibilité. Je comprends qu’en présence d’une abrasion/érosion cervicale de mes
dents, il faudra que mon professionnel en soins dentaires recouvre ces zones d’une digue
dentaire avant que je puisse recevoir le traitement ZDW et ZNW.
Résorption radiculaire – Il s’agit d’un trouble dentaire où la racine commence à se
désintégrer soit de l’intérieur ou de l’extérieur. Bien que la cause de ce trouble demeure
incertaine, je comprends qu’il existe des preuves montrant que l’incidence de la
résorption radiculaire est plus élevée chez les patients qui ont subi un traitement de canal
radiculaire suivi d’une intervention de blanchiment.
Initiales du patient : ________
Régression – Après le traitement de ZDW et de ZNW, il est naturel que la teinte des
dents ayant subi ce traitement régresse quelque peu après le traitement. C’est un
processus naturel qui devrait se faire de manière très graduelle. Cela peut toutefois être
accéléré en exposant les dents à divers agents de coloration. Je comprends que les
résultats du traitement ZDW et ZNW ne seront pas permanents, et que d’autres
traitements à domicile pourront être nécessaires pour conserver la teinte voulue pour mes
dents.
Mon professionnel de la santé peut m’expliquer la sécurité et l’efficacité du traitement
ZDW et ZNW ainsi que les complications possibles qui y sont liées. Je comprends aussi
que l’on me fournira plus de renseignements sur demande. Comme il est impossible
d’énumérer toutes les complications pouvant se produire à la suite de ce traitement, la
liste de complications fournie dans ce formulaire est incomplète.
Mon professionnel en soins dentaires m’a expliqué les interventions de base du traitement
ZDW et ZNW ainsi que les avantages et les désavantages, les risques et les complications
possibles d’autres traitements de rechange. Il a aussi répondu à toutes mes questions de
façon satisfaisante.
En signant le présent formulaire de consentement éclairé, je déclare avoir lu et
entièrement compris ce formulaire (ou quelqu’un me l’a lu), être conscient des risques,
des complications et des avantages possibles pouvant découler du traitement ZDW et
ZNW. J’accepte de subir le traitement tel qu’il m’a été décrit par mon professionnel en
soins dentaires.
Initiales du patient : ________
SIGNATURES
En signant ce document dans l’espace prévu, j’indique avoir lu et compris tout le
document et je donne mon autorisation pour recevoir le traitement ZDW et ZNW.
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DATE DE LA SIGNATURE DU PATIENT DATE
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NOM DU PATIENT (EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE) DATE
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SIGNATURE DU DENTISTE DATE
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NOM DU DENTISTE (EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE) DATE
Initiales du patient : ________
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