Dependance alcool

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«Usage problématique
d’alcool »
(AUD)
Héméra / IFSI
Définition
Attentes et effets
Héméra / IFSI
Définition de la
maladie alcoolique
Les concepts ont changé :
➫Avant : Une définition catégorielle du comportement
o « Alcoolique »
o « Non alcoolique »
➫Maintenant : Approche dimensionnelle de l’usage
o Existence ou pas d’un ou plusieurs dommages
o Caractère latent (à risque) ou patent (nocif)
o Nature du dommage
Héméra / IFSI
Les effets (1)
Variabilité interindividuelle +++
o Prédisposition génétique (ADH)
Anticipation et effet d’attente
Importance du contexte
Effet dose (effet temps, effet cinétique)
Déterminer par la tolérance (effet durée)
Héméra / IFSI
Les effets (2)
Globalement proportionnels à la mise en jeu
des systèmes neurobiologiques
Modulation du contexte et de l’attente
(amplitude, bénéfice, mémorisation)
Caractère biphasique +++
Distorsion à long terme par sensibilisation
(effet de renforcement)
Héméra / IFSI
Situation physiologique
Gaba
Système
inhibiteur
Glutamate
Système
excitateur
Effets aigus de l’alcool
Alcool
Glutamate
Gaba
Système
inhibiteur
Système
excitateur
Dépendance/ neuroadaptation
cérébrale
Alcool
Gaba
Système
inhibiteur
Glutamate
Système
excitateur
Sevrage
Alcool
Gaba
Glutamate
Système
inhibiteur
Système
excitateur
Les effets attendus
Plaisir/euphorie/défonce
Apaisement
Isolement/ « se couper du monde »
Convivialité/ « être dans le coup »
Aphrodisiaque
Anxiolytique/antidépresseur/hypnotique
Héméra / IFSI
Epidémiologie
Consommation d’alcool
dans le monde
Consommation
moyenne par
individu
(litre/an)
<2.50
2.50 – 4.99
5.00 – 7.49
7.50 – 9.99
10.00 – 12.49
≥12.50
Données non
disponibles
WHO. Global Status Report on
Alcohol, 2011 (données de 2005)
Héméra / IFSI
Consommation d’alcool en Europe
•
Consommation d’alcool
par adulte en 2009
(en litres d’alcool pur)
La consommation moyenne :
12,5 litres d’alcool
pur/habitant/an en 2009(1)
La France fait partie du
peloton de tête des pays les
plus consommateurs : 12,7
litres d’alcool pur/habitant/an
en 2009 (1,2)
1. Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health
2012.
2. Batel P. Rev Prat 2011
D’après Rehm J et al. 2012
Héméra / IFSI
Ventes d’alcool par habitant âgé de 15 ans et plus
en France depuis 1961
(en litres d’alcool pur)
Courbe en J : relation entre consommation
d’alcool et risque coronarien
1.6
Relative risk
1.4
89 g/day
1.2
1.0
0.8
72 g/day
20 g/day
0.6
0
25
50
75
10
Alcohol (g/day) 0
Rehm et al. Alcohol Res Health 2003;27(1):39–51
12
5
15
0
Héméra / IFSI
French paradox
Héméra / IFSI
Dépendance à l’alcool et risque associé
aux niveaux de consommation
Consommation totale d’alcool (g/jour)
Niveau de risque
Homme
Femme
1 à 40
1 à 20
Risque modéré
> 40 à 60
> 20 à 40
Risque élevé
> 60 à 100
> 40 à 60
> 100
> 60
Risque faible
Risque très élevé
OMS. Stratégie mondiale visant à réduire l’usage nocif de l’alcool.
2010
Héméra / IFSI
Risk*of*alcohol*dependence*
increases*with*alcohol*consump&on*
Repeated heavy drinking can lead to alcohol dependence
Héméra / IFSI
Support neurobiologique
de la dépendance à l’alcool
Les systèmes de la récompense,
des émotions et de la mémoire
sont impliqués dans la
dépendance à l’alcool
Cortex
Préfrontal
La voie méso-cortico-limbique
est altéré chez le patient
alcoolodépendant
Noyau
Accumbens
Amygdale
Aire
tegmentale
ventrale
Hippocampe
Volkow et al. J Clin Invest 2003
Trigo JM et al. Drug Alcohol Depend 2010
De nombreux neuromédiateurs
entrent en jeux : dopamine
sérotonine, GABA glutamate,
opioïdes, endogènes
Héméra / IFSI
Impact social de la dépendance à l’alcool
Famille/conjoint/
amis
Individuels
• Diminution des
capacités liées à la
dépendance à
l’alcool(blackouts,
ivresse)
• Altération du
comportement
social
• Perte des relations
sociales
• Problème pour
assurer le rôle
parental
• Problème de
relation avec le
conjoint
Travail
• Difficultés de
travail en
équipe
Société
• Coût social
de l’alcool
• Vandalisme
• Compensation
par les autres
du manque de
productivité
• Problèmes dans
le soutient des
proches
• Stigmatisation
Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health 2012.
Héméra / IFSI
Coûts totaux en Europe (Milliards €)
Les troubles ’lées à l usage d’alcool représentent les coûts ls
plus importants des maladies du SNC en Europe
Troubles liés
à l’usage
d’alcool
Dépression
Démence
Effertz & Mann. Eur Neuropsychopharmacol 2013
Troubles
psychotiques
Troubles
anxieux
AVC
Céphalées
La dépendance’à l alcool représente une grande partie
o
du cû t total alié à l ’consommation d alcool
Le coût social total
de la consommation
d’alcool en Europe est
estimé à 155,8
milliards d’euros en
2010
Coût social de l’alcool dans l’UE en 2010
(en milliards €)
Criminalité Dommages 7,5
Criminalité Protection 15,1
Mortalité 45,2
Criminalité Police 18,8
50 à 120 milliards
seraient dus à la
dépendance à l’alcool
Chômage 17,6
Santé 21,4
Absentéisme
11,3 Dommages
Traitement /
accidents de la
prévention 6,3
route 12,6
Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health 2012.
30% à 75%
des coûts
sont dus à la
dépendance
à l’alcool
Mortalité liée à
la consommation d’alcool
Alcool : 8ème cause de mortalité dans le monde et
3ème cause de DALYS (nombre d’années de vie
corrigées du facteur d’invalidité)
2ème cause de mort évitable, après le tabac
Décès imputables à l’alcool
Monde
2,3 millions de
décès en 2004
France
49 000 décès
en 2009 dont
Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health 2012.
Møller L. BEH 2013
Guérin S et al. BEH 2013
Global Health risks. WHO 2009.
Union Européenne
120 000 décès
en 2004
36 500
hommes
12 500
femmes
La mortalité liée’à l alcool iest dr ectementi l ée au niveau de
consommation
L’alcool est responsable de 18%
des décès prématurés chez les
35-64 ans.
Cette mortalité prématurée est
notamment liée aux
comportements à risque
(problématique mise en exergue
par le conseil d’analyse
économique)
Entre une consommation
d’alcool de 117g/j et 6
de 4g /j,
la part de la mortalité liée à
l’alcool est réduite
8
de 7% (chez
l’homme)
Guérin et al. BEH 7 mai 2013; 16-17-18 :
Conseil d‘analyse économique N°8, juillet 2013
Stratégie nationale de santé Feuille de route, 23 Septembre 2013
Dommages
liés à l’alcool
Héméra / IFSI
L alcool est le toxique ayant l’impact le plus
important sur l’individu et son entourage
Classement des drogues en
terme d’impact sur l’individu
1.
2.
3.
4.
Crack, Cocaïne
Héroïne
Met amphétamine
Alcool
Classement des drogues en
terme d’impact sur
l’entourage
1.
2.
3.
4.
Alcool
Héroïne
Crack, Cocaïne
Tabac
Nutt et Al. Lancet 2010
Héméra / IFSI
Risques liés à une consommation
excessive d’alcool
Risques immédiats
(conséquence d’un excès
de boisson)
Effet sur le comportement
• Accident routiers ou
domestiques
• Violence à autrui
• Suicides
• Coma
Risques retardés
(après de nombreuses années de
consommation excessive)
Conséquences organiques
•
•
Cancers
Maladie du foie
( stéatose cirrhose)
• Maladies
cardiovasculaires en
particulier HTA
• Atteinte du système
nerveux central et
périphérique.
Møller L. BEH 7 mai 2013;16-17-18:161-2.
Nalpas B. La lettre du psychiatre 2013;Vol. IX(n°2):46-9.
Corrao G et al. Prevent Med 2004;38:613-9.
Héméra / IFSI
La consommation d’alcool est corrélée au
risque de développement des maladies
cardio-vasculaires et des cancers
Maladie cardiovasculaire
Cancer
6
Risque relatif de cancer
% de décès liés à l’alcool
100
80
60
40
20
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Oropharynx Larynx
Oesoph
Nombre
(10g d’alcool/verre)
Drinksverres
per daypar
(10 gjour
alcohol/drink)
Hypertension
AVC ischémique
AVC hémorragique
WHO.2000
Rehm et al. Intrenational j Methods Psych Res 2008
Rehm et al.Alcoholuse.WHO.2004
Foie
Sein
(femmes <45ans)
Niveaux de risque
Faible
Modéré
Elevé / très élevé
Niveau de risque:
élevé > 40/60 g femmes /hommes
Modéré 20-40/40-60 femmes/hommes
Faible : 0-20/ 0-40 femmes/hommes
L‘espérance de vie est réduite de 20 ans
chez les patients dépendants à l’alcool
22 ans
Espérance de vie (Dépendance à l’alcool)
Femmes
Espérance de vie normale
20 ans
Espérance de vie (Dépendance à l’alcool)
Hommes
Espérance de vie normale
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Espérance de vie (années)
Pour améliorer l’espérance de vie des patients dépendants à l’alcool, il est
essentiel d’intervenir à un stade le moins avancé possible de leur maladie
John et al. Alcoholism Clin Exp Res 2012
CIA World FactBook 2011
Héméra / IFSI
Conduites
d’alcoolisation :
classification
Pyramide de Skinner
Héméra / IFSI
Les recommandations de l’INPES
adaptées de l’OMS
(1 unité = 1 verre standard = 10 g d'alcool)
Une bouteille de vin (75 cl) :
7 verres
Une bouteille de whisky (70 cl) :
22 verres
Une cannette de bière (33 cl) :
1,5 verre
Héméra / IFSI
Les recommandations
de l’INPES
Usage ponctuel :
Jamais plus de 4 verres par occasion.
Usage régulier :
Pas plus de 21 verres par semaine chez l'homme
(3 verres/jour en moyenne)
Pas plus de 14 verres par semaine chez la femme
(2 verres / jour en moyenne)
Un jour sans alcool par semaine
Héméra / IFSI
Dépendance
Définition OMS (1981)
« Syndrome pour lequel la consommation d’un
produit devient une exigence supérieure à celle
d’autres comportements qui avait auparavant
une plus grande importance »
Pierre Fouquet
impossibilité de s’abstenir de boire
Héméra / IFSI
Classification de Cloninger
Modes
d’alcoolisation
Héméra / IFSI
Différents modes d'alcoolisation
Lieu Environnement
Temps (fréquence - période)
• ± Régulier (semaine/WE)
• Social / isolé
• ± Continu
• Entraînement
Conduite
d'alcoolisation
Recherche d’effets
• Sédation des symptômes
du sevrage
• Anxiolytique /
Anéantissement
• Rituels
Quantités
• ± Variables
• ± Mesurables
• ≠ Produits
• Euphorie- "Défonce"
Héméra / IFSI
Les différents modes
Aigu
Chronique
Intermittent
Usage périodique
Usage paroxystique intermittent
Héméra / IFSI
Alcoolisation paroxystique intermittente
⇒ : Perte de contrôle - Craving
⇒ : Alcoolisme périodique - Binge drinking
Binge : Adolescents américains* :
⇒ 23 % entre 15-20 ans, « Spring Break »
⇒ >> 5 verres par occasion
⇒ Recherche de plaisir - levée d'inhibition - défonce
⇒ Durée : quelques heures à quelques jours
Conduite d'alcoolisation intermittente**
* Wechsler et al.J Am College Health. 2000 ; 48 (5) : 199-210.
** Adès J et Lejoyeux M. Revue du Praticien. 1997 ; 47 (17) : 1917-21.
Héméra / IFSI
Ivresses : quelques chiffres
Ivresse aiguë : 4,7 % des motifs de recours
dans les services d’urgence
10 à 40 % des patients admis : éthanolémie
positive
Héméra / IFSI
Ivresse simple : Clinique variable selon
le degré d’alcoolémie
1er stade
Logorrhée, discours haché
Haleine alcoolisée
Conjonctives injectées
Baisse des capacités
intellectuelles
2ème stade
Excitation cérébrale et
comportementale
pseudo-maniaque
Euphorie
Levée d’inhibitions
Altération fine de la
concentration, de la
mémoire de fixation, de
l’attention.
Héméra / IFSI
Quels signes de gravité ?
1) L’intoxication par elle-même à l’alcool :
Coma
Troubles psychiatriques :
Agitation,
Hallucination délirante,
Comportement dangereux pour l’individu
Héméra / IFSI
Quels signes de gravité ?
2) Ivresse compliquée
Pneumo : inhalation
Neuro : crise convulsive / AVC
Cardio: troubles rythme supraventiculaire (AC / FA)
Troubles hydro-électrolytiques : hypoglycémie (quelques heures
après), acido-cétose, rhabdomyolyse,
Gastro : hépatite alcoolique, pancréatite aiguë
3) Ivresse associée :
A un traumatisme en général et surtout crânien* :
A la prise d’autres médicaments (alcoolémie + dans 50 à 75 %
des TS)
Héméra / IFSI
La prise en charge
des patients
dépendants à
l’alcool
Héméra / IFSI
Repérage et prise en charge
insuffisants
Seuls 8 % des patients dépendants à l’alcool consultent dans
l’année pour leur dépendance
Moins de 10 % des patients dépendants à l’alcool sont traités
en Europe
<10 % des malades Abus / dépendants à’ l alcool sont traités en Europe
% de patients traités, parmi ceux
nécessitant un traitement
90%
82%
80%
70%
60%
60%
55%
53%
50%
38%
40%
30%
20%
8%
10%
0%
Schizophrénie
Trouble bipolaire
Alonso et al. Acta Psychiatr Scand 2004
Schuckit MA, Lancet 2009
Kohn et al. Bull World Health Oragan 2004
Dépression
Trouble panique
Anxiété
généralisée
Abus/dépendance
à l'alcool
Héméra / IFSI
Quels objectifs
thérapeutiques ?
Abstinence ?
Réduction de la consommation
d’alcool en dessous des seuils
OMS ?
Héméra / IFSI
Sevrage /accompagnement /
prévention de la rechute
Travail motivationnel
Alcool comme mode de « survie »
Ambivalence
Notion de perte
Travail avec le milieu familial
Sevrage ambulatoire / institutionnel
Indications / contre–indications.
Choix du patient (toute injonction de la famille du
soignant est à priori voué à l’échec )
Prévention de la rechute
Héméra / IFSI
Le sevrage : prise en charge
Médicale : prévention des complications du sevrage
Délirium tremens
Epilepsie
Syndrome de gayet Wernique
Benzodiazépines . Vitamine B1
Diagnostic et traitement des comorbidités (dépression ?)
Psychologique :
Psychothérapie (Le Pourquoi)
Prise en charge corporelle relaxation gestion du stress
Accompagnement
Prévention de la rechute (+ médicaments)
Sociale
Associations néphalistes
Héméra / IFSI
Réduction de la consommation ?
Pa&ent*treatment*goal*preference*
UK survey of patients
with alcohol problems
( n= 742)
Canadian study of patients
with chronic alcoholism
( n= 106)
50%
Heather et al. Alcohol Alcohol 2010;45(2):128–135;
Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247–255
Héméra / IFSI
Réduction de la consommation
Travail motivationnel
Alcool mode de survie
Ambivalence
Définition des objectifs
Accompagnement
Baclofène
Héméra / IFSI
Facteurs culturels ou…
le plaisir et le mal
L’alcool produit divin :
Nos racines culturelles plongent profondément dans
l’humus religieux de l’est méditerranéen : Dionysos ce Dieu
qui n’a pas d’autre exigence morale que d’être reconnu
comme Dieu, ce Dieu que l’on peut s’incorporer grâce aux
libations rituelles pratique théophagique que le
christianisme a prolongé jusqu’a nos jours.
Le rôle normatif attribué a l’alcool
Celui qui ne bois pas comme tout le monde est repoussé
dans le territoire des anormaux (Roland Barthes mythologies)
Héméra / IFSI
Le rôle intégratif de l’alcool
Le second aspect de liant social des boissons
alcooliques est leur rôle intégratif : fêtes
traditionnelles avec alcoolisations « encadrées »qui
peuvent glisser vers des alcoolisations « autarciques »
dés que le sens de la fête est perdu .
L’anomie sociale
Absence de normes communes qui résulte de la
rapidité des transformations qui agitent notre époque
L’individu livré à lui-même sans loi auxquelles obéir
ou transgresser .
Héméra / IFSI
En guise de conclusion
En paraphrasant l’aphorisme de Claude
OLIVENSTEIN on peut dire que la problématique
alcool est :
La rencontre d’une personne : n’est pas alcoolique
qui veut
D’un produit : l’alcool n’est pas une drogue comme
les autres
Dans un environnement : le poids culturel de la
famille , de l’entourage et des représentations
Héméra / IFSI
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