federation de pankration et d`arts martiaux mixtes fiche de

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FEDERATION DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES
FEDERATION DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES
FICHE DE CONSULTATION DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE COMPETITION COMBAT SANS PROTECTION CEPHALIQUE
FICHE DE CONSULTATION DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE COMPETITION COMBAT AVEC PROTECTION CEPHALIQUE
DISCIPLINES
PANKRATION/PANCRACE
ARTS MARTIAUX MIXTES
JUNIOR
SENIOR
VETERAN
Ce certificat doit être établi par un médecin titulaire du diplôme français de docteur en
médecine du sport. Il prendra en compte le tracé ECG de repos effectué par un médecin
du sport ou un cardiologue, l’examen ophtalmologique fait par un spécialiste (valable 4
ans) et le bilan biologique réalisés avant la visite médicale.
Recommandations à l’attention des médecins
Cher confrère,
Vous être amené à examiner un sportif qui désire pratiquer un sport de combat en
compétition combat sans protection céphalique.
Cette activité sportive nécessite un excellent état cardiaque et neurologique.
La réalisation d’un tracé ECG de repos interprété, d’un examen ophtalmologique et d’un
bilan biologique est obligatoire. A partir de 35 ans, la réalisation d’un ECG d’effort est
obligatoire.
Il relève de votre seule décision de déterminer les examens complémentaires qu’il vous
paraîtra utile de demander pour établir ou non ce certificat.
Toutes les contre-indications médicales aux sports de combat s’appliquent.
On peut retenir en particulier les contre-indications médicales suivantes :
 Hernie pariétale, éventrations
 Hépatomégalie et/ou splénomégalie
 Antécédents de coma ou lésion cérébrales
 Trouble de l’équilibre
 Epilepsie
 Trouble de la coagulation
 Sérologie VIH, Ag HBS, Anticorps HCV
Concernant les femmes :
Contre-indication temporaire pour les femmes enceintes ou qui allaitent.
ANTECEDENTS MEDICAUX
A remplir par le postulant avec l’aide du médecin consulté
Cardiaques
Neurologiques
Psychiatriques
Diabète
ANTECEDENTS FAMILIAUX
Oui
Non
Cholestérol
Oui
Non
Triglycérides
Oui
Non
Allergique
Oui
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
ANTECEDENTS PERSONNELS
Asthme
Oui
Non
Tuberculose
Oui
Non
Maladies du cœur palpitations douleurs
Oui
Non
Maladies des reins et des voies urinaires
Oui
Non
Appareil génital
Oui
Non
Diabète
Oui
Non
Maladies du sang
Oui
Non
Transfusion
Oui
Non
Méningite encéphalite
Oui
Non
Epilepsie
Oui
Non
Perte de connaissance
Oui
Non
Maux de tête
Oui
Non
Tremblements troubles de l’équilibre, vertiges
Oui
Non
Traumatismes crânien avec ou sans perte de connaissance
Oui
Non
Antécédents psychiatriques
Oui
Non
Troubles du comportement
Oui
Non
Rhumatisme articulaire aigu
Oui
Non
Maladies de la peau
Oui
Non
Réactions allergiques
Oui
Non
Fracture du crâne, des vertèbres
Oui
Non
Autres fractures
Oui
Non
Précisez
Autre maladie ou accident
Oui
Non
Précisez
Intervention chirurgicale
Oui
Non
Précisez
Traitement médicamenteux régulier
Oui
Non
Précisez
Vaccinations : date : BCG : ……………………………………… Tetanos/Polio : ………………………………………
FEDERATION DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES
FEDERATION DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES
FICHE DE CONSULTATION DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE COMPETITION COMBAT AVEC PROTECTION CEPHALIQUE
FICHE DE CONSULTATION DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE COMPETITION COMBAT AVEC PROTECTION CEPHALIQUE
EXAMEN CLINIQUE
EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE SPECIALISE
L’âge minimum de pratique en compétition combat est de 18 ans
Taille : …………………
Poids : ………………… IMC : …………………
Examen morpho-statique : Rachis : ………..
MI : …….……
MS : ……………
Empreintes podologiques : ………………………..
Appareil cardio-vasculaire : ECG de repos : …….……
Auscultation cardiaque : …….……
FC
TA
STT (FC x TA sys)
REPOS
Contre-indications absolues :
Chirurgie intra-oculaire
Amblyopie
Myopie supérieire à deux dioptries
1 Acuité visuelle
Sans correction
Formule de correction
Avec correction
OD
APRES EFFORT
OG
APRES 1 MINUTE
DE RECUPERATION
APRES 3 MINUTES
DE RECUPERATION
Tracé ECG de repos : …….……
ECG d’effort tous les 4 ans à partir de 35 ans : …….……
Examen pulmonaire : …….……
Examen ostéo-articulaire : …….……
Examen neurologique marche aveugle : …….……
ROMBERG sensibilisé : …….……
BARRE : …….……
MINGAZINI : …….……
Talons genoux : …….……
Doigt nez : …….……
ROT : …….……
RCP : …….……
Examen stomatologique : …….……
Examen ORL : …….……
Aires ganglionnaires : …….……
Examen abdominal : …….……
Examen génito-urinaire : …….……
Examen dermatologique : …….……
Examen ophtalmologique : Acuité visuelle : …….……
Mobilité oculaire : …….……
Champ visuel aux doigts : RPM : …….……
ROM : …….……
Anomalies des annexes : …….……
Bilan biologique : sérologie recommandée chaque année NFS, TP TCA, glycosurie, protéinurie
…….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….………….……
2 Champ visuel
3 Tonus oculaire
4 Mobilité oculaire
5 Vision binoculaire
6 Milieux transparents
7 Fond d’œil (examen aux 3 miroirs)
8 Anomalie d’ordre pathologique
Décisions du spécialiste en ophtalmologie :
Je soussigné Dr …….………….………….………….………….…… spécialiste en ophtalmologie
certifie avoir examiné le …….………….………….………….
Mme, Mr …….………….………….………….………….………….……
et ne pas avoir constaté de signes ophtalmologiques apparents contre-indiquant
la pratique des sports de combat sans protection céphalique et avec transfert
d’énergie.
Cachet
Fait à : …….………….……
Signature
Le : …….………….……
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FICHE DE CONSULTATION DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE COMPETITION COMBAT AVEC PROTECTION CEPHALIQUE
FICHE D’ENGAGEMENT AU SEIN DE COMMISSION REGIONALE MEDICALE
DE LA LIGUE …………………………………………………………………
DE PANKRATION ET D’ARTS MARTIAUX MIXTES
Je soussigné, Docteur ………………………………………………………………………………………………
certifie avoir examiné le (date) ……………………………………………………………………………
et avoir examiné Mme, Mr ……………………………………………………………………………………
né(e) le : ……………………………………………
et n’avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes apparents contre
indiquant la pratique des sports de combat en compétition combat élite et
international sans port de protection céphalique et transfert d’énergie à
l’impact.
Je soussigné, Docteur ………………………………………………………………………………………………….
diplômé en ……………………………………………………………………………………………………………………
de la Faculté de Médecine de ……………………………………………………………………………………
exerçant à ………………………………………………………………………………………………………………………
en qualité de …………………………………………………………………………………………………………………
déclare désirer intégrer la Commission Régionale Médicale
de la Ligue ………………………………………………………………………………………………………………………
de Pankration et d’Arts Martiaux Mixtes
et s’engager à participer à l’amélioration du suivie médico-sportif des
athlètes.
Fait à …………………………………………………
Signature et cachet du médecin
Le ………………………………………………
Fait à …………………………………………………
Signature et cachet du médecin
Le ………………………………………
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