Ce cadre de référence relatif à la vie affective, amoureuse et sexuelle des personnes présentant une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme précise les orientations cliniques ainsi que les aspects légaux, éthiques et cliniques qui doivent être considérés. Politique en matière de vie affective, amoureuse et sexuelle de l’usager Il s’appuie sur la Politique en matière de vie affective, amoureuse et sexuelle de l’usager (DSPRP-304-2009-07) adoptée par le conseil d’administration du CRDI de Québec en 2004. Cette politique a été révisée en 2009. La Politique relative à la vie affective, amoureuse et sexuelle de l’usager met de l’avant les valeurs et les principes directeurs de l’établissement concernant les interventions relatives à l’expression de la vie affective, amoureuse et sexuelle de l’usager. ~ Elle reconnaît à la personne présentant une déficience intellectuelle (DI) ou un trouble du spectre de l’autisme (TSA) le droit de s’épanouir à l’égard des relations affectives et de vivre sa sexualité. ~ Elle précise que les interventions d’adaptation et de réadaptation doivent offrir un accompagnement respectueux envers les personnes desservies. L’accompagnement à privilégier s’oriente à la fois dans le sens de l’épanouissement de la personne et de la prévention des risques sexuels. De plus, les notions de respect, de droits et de responsabilités doivent être au centre des interventions. ~ ~ Elle affirme que le soutien clinique doit tenir compte des caractéristiques de la personne, de son niveau de fonctionnement et de ses capacités d’introduire les dimensions d’une vie affective, amoureuse et sexuelle dans sa vie. Elle stipule que l’accompagnement doit dépasser l’information sur les aspects mécaniques de la sexualité et favoriser le développement des relations dans une dimension de communication. Ce cadre de référence a été élaboré par Carmen Côté, agente de planification, programmation et recherche, sexologue Direction des services professionnels, recherche et programmation Point de services Centre de réadaptation en déficience intellectuelle de Québec CIUSSS de la Capitale-Nationale Publication : Avril 2015 2 Table des matières o PAGE 4 : Relation privilégiée o PAGE 5 : Expression de l’orientation sexuelle o PAGE 6 : Parentalité o PAGE 8 : Contraception o PAGE 9 : Santé sexuelle et prévention o PAGE 10 : Stérilisation o PAGE 11 : Masturbation o PAGE 12 : Matériel érotique ou pornographique, bar de danseuses ou de danseurs nus et prostitution o PAGE 14 : Troubles du comportement sexuel o PAGE 15 : Agression sexuelle : interventions lors de soupçon ou de divulgation 3 Relation privilégiée Définition Principe directeur Une relation privilégiée se définit comme étant un partage significatif et réciproque de sentiments, d’émotions et d’expériences de vie. Elle peut impliquer des contacts intimes ou non entre deux personnes de sexe différent ou de même sexe. Permettre à la personne présentant une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme de pouvoir vivre des relations affectives, amoureuses et sexuelles. Le partage d’une relation privilégiée peut prendre plusieurs formes; elle peut être familiale, amicale ou amoureuse. Une relation amoureuse privilégiée peut conduire à l’intimité sexuelle et à la relation sexuelle. Capsule légale Au Canada, l’âge de consentement aux activités sexuelles est de 16 ans. Il est à noter qu’une personne de moins de 18 ans ne peut consentir légalement à avoir des relations sexuelles avec une personne en position d’autorité comme un enseignant, un fournisseur de soins, un entraîneur sportif ou un membre de la famille. Capsule éthique Ne pas encourager ni défendre une relation privilégiée. Accompagner et responsabiliser la personne dans les choix qu’elle fait. Les relations empreintes de violence ou de manque de respect ne seront pas tolérées. Elles nécessiteront des orientations cliniques spécifiques. Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu o Soutenir l’apprentissage d’habiletés sociales favorisant la création et le maintien d’un réseau social. o Développer la connaissance liée aux différentes formes de relations (dispensateurs de soins, ressources professionnelles, relations amicales, familiales et amoureuses). o Encourager l’expression d’une relation privilégiée dans les contextes et les lieux appropriés, accessibles aux différents types d’échanges. o Favoriser le développement de la capacité à donner et à demander un consentement à l’autre personne dans le cadre d’une relation entre deux personnes et, particulièrement, lors de partage d’intimité sexuelle et d’une relation sexuelle. o Accompagner le développement d’habiletés personnelles et sociales pour comprendre les défis que pose la relation privilégiée : le respect de soi et de l’autre, les étapes d’une relation, le respect des normes sociales, le consentement, l’intimité, les ruptures, la peine d’amour, etc. 4 Expression de l’orientation sexuelle Définition Principe directeur L’orientation sexuelle se définit à partir de l’attrait physique et émotionnel (ou l’un des deux) ressenti pour des personnes de sexe différent ou de même sexe. Respecter l’orientation sexuelle de la personne présentant une DI ou un TSA et lui offrir au besoin de l’information complémentaire, l’accompagner dans une démarche de réflexion et l’orienter vers les organismes communautaires desservant la population homosexuelle ou bisexuelle. On distingue trois types d’orientation sexuelle : o L’hétérosexualité o L’homosexualité o La bisexualité Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu o Soutenir la personne afin qu’elle puisse exprimer son orientation sexuelle (si elle se questionne) par la démarche suivante : apporter des connaissances sur le sujet, favoriser l’affirmation de soi ainsi que l’exploration des sentiments. o Offrir de l’information et de la formation à la personne afin qu’elle puisse exprimer son orientation sexuelle de manière responsable en adoptant des comportements sexuels sécuritaires. o Orienter et accompagner la personne vers les organismes communautaires appropriés, tels que GRIS-Québec, PRISME-Québec. o Soutenir la personne qui pourrait subir les réactions négatives provenant de son environnement et vivre ainsi de l’isolement, de l’anxiété ou avoir des idées suicidaires. 5 Parentalité Définition Principe directeur La parentalité est le fait de concevoir et de donner naissance à un enfant. S’assurer que la personne présentant une DI ou un TSA connaît les besoins des enfants, les responsabilités et les exigences parentales afin qu’elle puisse prendre une décision éclairée. Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu o Être attentif au désir de parentalité manifesté par la personne et lui proposer de participer à une démarche de réflexion objective en individuel. o Proposer à la personne d’adopter un moyen contraceptif pendant la démarche de réflexion. o Explorer objectivement les besoins pouvant être sous-jacents au désir de parentalité : Que représente ce projet? Sentiment de solitude ou d’ennui? Recherche d’un statut social? Désir de prendre soin ? Etc. o Faire connaître les besoins des enfants, les responsabilités et les exigences parentales, ainsi que les enjeux associés à un tel choix, par des moyens d’éducation et par des expériences concrètes. o Référer, au besoin, la personne aux ressources médicales et aux organismes communautaires appropriés : suivi médical, suivi social, SOS Grossesse. Capsule éthique Conscientiser et responsabiliser les futurs pères en les impliquant dans la démarche, d’une part à propos de la contraception et, d’autre part, quant au projet d’être parent. (Suite page suivante) 6 Parentalité Définition Principe directeur Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu *Lors d’une grossesse désirée, planifiée ou non planifiée Travailler en collaboration avec les proches et les partenaires du réseau pour offrir les services adaptés qui favoriseront, chez la personne, les habilités à assumer son rôle parental et à assurer la sécurité et le développement de l’enfant. Si la grossesse est non planifiée, offrir le soutien requis afin d’aider la personne à clarifier son choix et à prendre une décision libre et éclairée. Collaborer avec les ressources appropriées : suivi médical, suivi social, SOS Grossesse. *Lors d’une grossesse non désirée Si non désirée, offrir le soutien requis afin d’aider la personne à clarifier son choix et à prendre une décision libre et éclairée. Collaborer avec les ressources appropriées : suivi médical, suivi social, SOS Grossesse. Informer la personne des options possibles (pilule du lendemain, interruption volontaire de grossesse, etc.). Orienter et accompagner la personne vers les ressources appropriées 7 Contraception Définition Principe directeur La contraception est un ensemble de méthodes biologiques, techniques ou naturelles qui empêchent la procréation. S’assurer que la personne présentant une DI ou un TSA s’engage dans une démarche de réflexion pour se responsabiliser en matière de contraception, de façon à ce qu’elle puisse utiliser la méthode contraceptive de son choix et adaptée à sa condition. Noter que parmi l’ensemble des méthodes contraceptives disponibles, certaines peuvent convenir davantage à une personne plutôt qu’à une autre selon les caractéristiques qu’elle présente. Capsule d’information Les méthodes contraceptives présentent un taux d’efficacité variable et peuvent occasionner des effets secondaires. Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu o Informer la personne des risques de grossesse inhérents aux relations sexuelles. o Donner une information adaptée concernant les méthodes contraceptives. o Orienter et accompagner la personne vers les ressources médicales appropriées pour une méthode contraceptive adaptée à sa condition. o Offrir le soutien nécessaire à la personne dans l’utilisation des moyens de contraception retenus : prise de pilule contraceptive, utilisation adéquate du condom, etc. Il importe d’informer les ressources médicales de l’ensemble des médicaments, de produits naturels ou antibiotiques présents au dossier médical de la personne. Certaines méthodes demandent un suivi médical régulier et une attention particulière de la part de l’entourage afin que la personne utilise adéquatement la méthode contraceptive retenue. 8 Santé sexuelle et prévention Définition Principe directeur La santé sexuelle est un état de bien-être physique, émotionnel, mental et sociétal relié à la sexualité (Santé Canada, 2003). S’assurer que la personne présentant une DI ou un TSA connaisse et utilise des moyens de prévention afin de maintenir sa santé sexuelle. Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu o Promouvoir la santé sexuelle en valorisant l’importance d’avoir une hygiène de vie adéquate et en adoptant des mesures préventives; en ayant les suivis et les examens médicaux habituellement requis et en se protégeant lors des relations sexuelles. o Offrir l’information requise concernant les ITS, leur mode de transmission et les moyens de prévention. o Favoriser l’adoption de méthodes de protection (utilisation du condom en latex) lors des relations sexuelles. o Sensibiliser et encourager la personne à s’affirmer dans ses demandes visant l’utilisation du condom auprès du partenaire. o Orienter et accompagner la personne vers les ressources médicales appropriées à des fins de prévention, de dépistage et de traitement (médecine générale, gynécologie, urologie, etc.). Ensemble de moyens mis en œuvre afin de : o o Empêcher l’apparition, l’aggravation ou la propagation des infections transmises sexuellement (ITS). S’assurer du maintien de la santé sexuelle. Capsule d’information Suivis et examens médicaux habituellement requis : ~ ~ ~ ~ ~ Vaccination pour le virus du papillome humain (primaire). Test «PAP» pour la prévention du cancer du col utérin (début des relations sexuelles). Tests pour la prévention du cancer colorectal pour les personnes de 50 ans et plus sans facteur de risque. Dépistage du cancer de la prostate pour les hommes de 50 ans et plus. Examen clinique et mammographie pour la prévention du cancer du sein pour les femmes de 50 ans et plus. 9 Stérilisation Définition Principe directeur La stérilisation consiste en une intervention chirurgicale mineure pratiquée sur une personne qui renonce à son désir et à sa capacité de procréation. Il s’agit de la vasectomie pour les hommes et de la ligature des trompes de Fallope pour les femmes. Permettre à la personne présentant une DI ou TSA de recevoir toute l’information afin qu’elle puisse faire un choix libre et éclairé au sujet de la stérilisation. Capsule d’information Une demande d’intervention en lien avec la stérilisation doit être effectuée avec le consentement libre et éclairée de la personne et adressée aux autorités médicales compétentes. Stérilisation thérapeutique Pratiquée pour guérir, soulager une maladie, les impacts d’une déficience ou un trouble du système génito-urinaire. Elle peut être volontaire, d’urgence, non-volontaire. Stérilisation non thérapeutique volontaire Capsule légale L’article 19 du Code civil stipule que : «La personne humaine est inviolable. Nul ne peut porter atteinte à la personne d’autrui sans son consentement ou sans y être autorisé par la loi.» Peut être effectuée à la demande d’une personne apte à consentir. L’article 20 du Code civil stipule que : Stérilisation non thérapeutique non volontaire «Une personne majeure, apte à consentir, peut aliéner entre vifs une partie de son corps pourvu que le risque couru ne soit pas hors de proportion avec le bienfait qu’on peut raisonnablement en espérer.» Lorsque la demande provient de l’entourage d’une personne jugée inapte à donner un consentement, la demande doit être adressée au médecin. Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu Lors des situations de stérilisation non thérapeutique volontaire o Offrir un accompagnement adapté afin que la personne puisse faire un choix éclairé. ~ Le processus de consultation et de décision appartient aux services médicaux spécialisés. Lors de situations de stérilisation non thérapeutique non volontaire o Adresser la demande au médecin, qui amorcera un processus de consultation et de décision impliquant le comité d’éthique de l’établissement où il pratique. Rappelons que si une personne est sous un régime de protection du Curateur public du Québec, celui-ci doit être informé de toute situation où une stérilisation est envisagée. Capsule éthique Informer la personne concernée et son entourage des lois en vigueur. L’établissement et ses employés ne peuvent soutenir une demande de stérilisation qui n’est pas conforme à la loi. 10 Masturbation Définition Principe directeur La masturbation est un comportement naturel qui consiste à l’expérimentation du plaisir par des caresses et des touchers aux organes génitaux et autres zones érogènes du corps. Permettre que ce comportement naturel, la masturbation, se réalise dans le respect des normes sociales chez la personne présentant une DI ou un TSA. La masturbation représente une expression saine et courante de la sexualité, elle peut être présente à tout âge de la vie. Capsule éthique Si une personne ne connaît pas ou n’utilise pas la masturbation, on ne doit pas lui enseigner (sauf par exemple pour éviter une masturbation blessante ou compulsive). Un avis professionnel spécialisé doit être obtenu. Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu o S’assurer que la personne bénéficie d’un endroit approprié si elle désire des moments d’intimité; en l’occurrence sa chambre, avec des rideaux dans les fenêtres et une porte qui ferme. o S’assurer que la personne connaît et respecte les normes sociales relatives à l’intimité. o Adopter des attitudes éducatives non culpabilisantes lors des apprentissages concernant les normes sociales et l’hygiène. o S’assurer que la personne ne présente pas un problème médical tel qu’une infection urinaire ou autre, provoquant le comportement dans des lieux inappropriés. o Être vigilant en regard de toute situation problématique : blessure aux organes génitaux, détresse psychologique, isolement social excessif, maintien du comportement dans des lieux inappropriés malgré les interventions éducatives réalisées. o Référer à son supérieur toute demande pour une intervention sur des problématiques reliées à la masturbation. Une évaluation en sexologie permettra de mieux comprendre la problématique et de déterminer l’ensemble des interventions éducatives et thérapeutiques. Capsule clinique Il n’est pas du ressort de l’intervenant en réadaptation d’intervenir au plan des techniques liées à la masturbation. 11 Matériel érotique ou pornographique, bar de danseuses ou de danseurs nus et prostitution Définition Principe directeur Le matériel érotique ou pornographique peut comprendre des revues, photos, films, vêtements, objets divers, ainsi que l’utilisation d’Internet, du clavardage et des réseaux téléphoniques. L’usage de matériel érotique ou pornographique est accepté dans la mesure où la personne en fait une utilisation sécuritaire, respectant le cadre légale, individuellement ou entre partenaires adultes consentants. Capsule légale Capsule clinique La possession ou la consultation par Internet de matériel érotique ou pornographique portant sur des mineurs (18 ans et moins) est interdite, car illégale, et ce, même en représentation, comme sur une bande dessinée. Porter une attention particulière afin que l’usage de matériel érotique ou pornographique ne compromette pas l’intégration sociale et la sécurité de la personne. Capsule légale Capsule éthique Théoriquement, la pornographie est interdite aux personnes de 18 ans et moins, mais comme sa diffusion est légale et facilement accessible, il est important de faire de l’éducation auprès de ces personnes afin qu’elle développe une vision plus réaliste et moins réductrice de la sexualité. Il n’appartient pas à l’intervenant en réadaptation de procurer du matériel érotique ou pornographique à la personne. Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu o S’assurer que la personne connaît et respecte les lois et les normes sociosexuelles (lieux et temps privés appropriés). o S’assurer que l’usage de matériel érotique ou pornographique ne compromet pas l’intégration sociale et la sécurité de la personne : présence d’une consommation compulsive ou des comportements sociaux et sexualisés inappropriés. o Aider la personne à développer une vision plus réaliste et moins réductrice de la sexualité. o Informer la personne des règles de sécurité à observer lors de l’utilisation d’Internet et du clavardage. Par exemple : placer l’ordinateur dans un espace commun, ne jamais divulguer d’informations personnelles, ne pas donner suite aux messages ou propos obscènes, etc. (Suite page suivante) 12 Matériel érotique ou pornographique, bar de danseuses ou de danseurs nus et prostitution Définition Principe directeur Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu Bar de danseuses et de danseurs nus Ne pas encourager ou interdire la fréquentation de ces lieux. Apporter un soutien éducatif adapté à la personne visant sa capacité à effectuer des choix éclairés, la prise de conscience des enjeux et de l’enseignement des lois et des risques associés à de telles pratiques. Ces endroits sont interdits aux personnes de 18 ans et moins. Prostitution Certaines personnes ont recours aux services de travailleurs du sexe, à des services d’escorte ou offrent elles-mêmes leurs services. Un tel contexte les rend plus à risque de compromettre leur intégrité, leur santé sexuelle et d’être mises en difficulté au plan juridique ou financier. Apporter un soutien éducatif adapté à la personne visant sa capacité à effectuer des choix éclairés, la prise de conscience des enjeux et de l’enseignement des lois et des risques associés à de telles pratiques. *La Loi sur la protection des collectivités et des personnes victimes d’exploitation, loi fédérale entrée en vigueur en décembre 2014, rend la prostitution et la sollicitation illégales. 13 Troubles du comportement sexuel Définition Principe directeur Les troubles du comportement sexuel sont des pratiques sexuelles qui portent atteinte à l’intégrité physique ou morale de la personne elle-même ou à celle d’autrui. Toute pratique sexuelle portant atteinte à l’intégrité physique ou morale de la personne présentant une DI ou un TSA ou d’un autre individu est désapprouvée. Ils comprennent l’ensemble des déviances sexuelles contrefaites et des déviances sexuelles ou paraphilies, telles que décrites dans le DSM-V (ex. : pédophilie, exhibitionnisme, voyeurisme, fétichisme, etc.). Certaines déviances et paraphilies représentent des délits au sens de la loi et peuvent faire l’objet de sentences judiciaires. S’assurer que la personne présentant une DI ou un TSA ayant des troubles du comportement sexuel soit référée pour une évaluation en sexologie afin de déterminer les interventions éducatives et thérapeutiques les plus adaptées. Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu o Privilégier une attitude préventive afin d’identifier rapidement les troubles du comportement sexuel chez une personne. o Déterminer en équipe clinique un plan d’action consistant à : ~ ~ Capsule clinique Capsule d’information La déviance contrefaite n’est pas le reflet de la présence d’un véritable trouble de santé mentale ou de la présence d’un profil d’excitation sexuelle déviant exclusif ou persistant. Elle résulte davantage du fait que la personne manque d’intimité, de connaissances, d’opportunités pour avoir des activités sexuelles appropriées, égalitaires, consentantes et respectueuses (Griffiths, Hingsburger et Quinsey, 1991). Prudence! Il appartient au professionnel possédant l’expertise d’émettre un diagnostic. ~ Informer la personne du caractère inapproprié et inacceptable du comportement et des conséquences légales possibles qui s’y rattachent. Déterminer et mettre en place les aménagements et les interventions éducatives appropriées afin d’éliminer les déviances contrefaites, s’il y a lieu. Déterminer et mettre en place un plan de sécurité afin d’agir en prévention et de sécuriser l’environnement. Si les comportements se reproduisent malgré les aménagements et les interventions éducatives, procéder à une demande d’évaluation en sexologie. Une évaluation en sexologie permettra de mieux comprendre la problématique et de déterminer l’ensemble des interventions éducatives et thérapeutiques. ~ Travailler en étroite collaboration avec les différents partenaires impliqués dans le dossier de la personne. 14 Agression sexuelle : interventions lors de soupçon ou de divulgation Définition Principe directeur Acte de pouvoir où l’emploi de menaces, de force physique, de chantage ou de manipulation affective, de harcèlement, de persuasion est utilisé afin d’obliger une personne à avoir des activités sexuelles contre sa volonté. S’assurer que la personne présentant une DI ou un TSA ne soit en aucun cas obligée à avoir des activités sexuelles contre sa volonté. L’agression sexuelle peut prendre différentes formes, telles que l’exhibitionnisme et le voyeurisme, les attouchements sur ou sous les vêtements, la nudité imposée, les baisers, la masturbation, l’exposition à la pornographie imposées, le harcèlement sexuel, les relations sexuelles sans consentement, la prostitution imposée, l’inceste, etc. Capsule d’information On estime que 39 à 68 % des femmes ayant une DI seront victimes d’une agression sexuelle avant 18 ans. Dans la majorité des cas (75 à 99%), les personnes qui agressent sont des proches, des dispensateurs de soins, des membres de la famille, des amis et des pairs. Lors de soupçon ou de divulgation, il est requis de se référer au Guide d’intervention dans les situations de violence (2013) afin de déterminer les interventions à réaliser et ainsi élaborer un plan d’action tenant compte des aspects légaux et cliniques. Orientations cliniques en fonction des besoins exprimés par la personne et de son vécu Interventions lors de situations de soupçon ou de divulgation o Se référer au Guide d’intervention dans les situations de violence (2013) afin de déterminer les interventions à réaliser et ainsi élaborer un plan d’action tenant des aspects légaux et cliniques. Le Guide d’intervention dans les situations de violence (2013) traite entre autres de : ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ Définitions de la violence Indicateurs de violence lors de situation de soupçon Comment accueillir une divulgation Qui recueille la déclaration Obligations légales Orientations cliniques Trousse médico-légale Trajectoires d’intervention pour 18 ans et moins et 18 ans et plus Aide-mémoire pour faire un signalement au DPJ Éléments à tenir compte pour élaborer un plan d’action Mesures de protection Stratégies d’adaptation favorisant le rétablissement Éducation à la prévention des abus Le Guide d’intervention dans les situations de violence (2013) est disponible sur l’Extranet et sur le site Internet du CRDI de Québec. 15