Report 12-2016

GENESIS
Ménopause et troubles sexuels : que peut-on faire ?
La sécheresse vulvo-vaginale et la baisse de libido sont les deux symptômes dont se plaignent les femmes après
la ménopause.
A coté des conseils sur la sexualité, les lubrifiants, les œstrogènes par voie locale ou générale sont souvent
utiles. Et si besoin, le laser pulsé vaginal et l’injection d’acide hyaluronique.
Quand une femme ménopausée (même sans THM) est amoureuse, le plus souvent le rapport sexuel se passe mieux,
voire peut être très satisfaisant. Est-ce à dire que l’amour résout tout ? Malheureusement non même s’il facilite
grandement les choses. Mais cela veut dire surtout que ce qui l’emporte c’est la part émotionnelle qui va «renverser» des
montagnes et donner de l’énergie à celle qui croit ne plus en avoir, or si on l’aide à mieux gérer la part émotionnelle de
son trouble par des méthodes psycho-émotionnelles comme l’hypnose ou le Somatic Experiencing (SE), cela l’aidera à
«s’autonomiser».
Thérapeutiques
Sur un plan plus médical, il est à noter que la stratégie pour atteindre l’objectif de la résolution de la difficulté sexuelle, y
compris le manque de désir, est d’agir en même temps ou successivement sur la suppression de la douleur ou de la gêne
et de se focaliser en même temps sur «comment avoir du plaisir». C’est le plaisir répétitivement retrouvé qui peut assez
souvent relancer l’envie de recommencer, voire changer la mémoire du corps et aller à nouveau vers le désir.
Sur la plan sexuel, les femmes se plaignent habituellement de deux symptômes, plus ou moins importants, après la
ménopause : la sécheresse vulvo-vaginale et la baisse de libido. Ces 2 symptômes pouvant être liés entre eux bien sûr.
Par ordre de fréquence, la sècheresse vaginale est le 2e symptôme après les bouffées de chaleur chez la femme
ménopausée sans traitement hormonal, mais l’on sait que dans le domaine sexuel autant qu’ailleurs, voire plus qu’ailleurs,
la fonction crée l’organe. Les femmes qui continuent à avoir des rapports sexuels réguliers ont moins de sècheresse
vaginale et même parfois moins d’atrophie vulvo-vaginale.
Du point de vue des aspects vulvo-vaginaux, la bonne santé sexuelle, c’est une bonne trophicité vulvo-vaginale et une
bonne lubrification, en sachant que la femme n’a pas toujours une conscience exacte de son niveau de lubrification, les
femmes vont plutôt se plaindre d’inconfort vulvo-vaginale chronique.
Pour qu’un rapport sexuel se passe bien, il faut du côté de la femme une bonne écologie vaginale, c’est-à-dire des
glandes endocervicales, des glandes vulvaires (Bartholin, Skene…), de la transsudation du plexus veineux antérieur.
Toutes ces sécrétions sont, pour la plupart, très sensibles à l’imprégnation œstrogénique.
Mais il faut aussi tenir compte de l’excitation sexuelle féminine qui comporte :
Une composante subjective avec pensées érotiques, fantasmes, sensations de «chaud», fourmillements…
Une composante physique dont la principale manifestation est la lubrification vaginale.
La réponse physiologique et l'acte sexuel :
La sécheresse vaginale peut altérer et perturber la chronologie et la qualité des différents stades de la réponse et de l'acte
sexuel. Pendant la phase d'excitation, la lubrification vaginale est lente et peu abondante, insuffisante pour autoriser une
pénétration aisée. La pénétration devient difficile et douloureuse, caractérisant la dyspareunie orificielle.
Quand une certaine atrophie s'associe à une sécheresse déjà ancienne, la pénétration peut finir par devenir
impossible.
La phase de plateau peut s'accompagner d'une dyspareunie à type de brulure plus ou moins permanente,
intéressant l'ensemble du vagin, en rapport avec la sécheresse vaginale et le manque d'élasticité des parois.
La phase de résolution est plus longue. Pendant cette phase et même à distance du rapport sexuel (plusieurs
heures, voire quelques jours après) peuvent persister une gêne ou des sensations douloureuses à type de
brûlures.
Rappelons que la lubrification résulte d'une transsudation à travers les parois de la muqueuse vaginale, à partir de
la stimulation érotique physique ou psychique. Il s'agit en fait d'un processus vaso-congestif intéressant le plexus
veineux, péri-vaginal, péri-utérin. Le temps d'apparition de cette lubrification varie beaucoup selon l'âge et les
situations : de 10 à 30 secondes chez l'adolescente, elle peut demander de 2 à 3 minutes chez la femme
ménopausée. Ce retard à la lubrification s'aggrave en cas d'interruption notable de l'activité sexuelle.
Le phénomène de lubrification vaginale dépend de conditions physiologiques adéquates mais aussi et en même
temps, d'un contexte psychologique favorable, c'est à dire un contexte qui permette une détente et un laisser-aller,
tout en autorisant une stimulation érotique suffisante. Si ces conditions font défaut, la lubrification sera insuffisante
ou absente et de ce fait la qualité de la réponse sexuelle sera altérée et peut engendrer inquiétude, frustration,
sentiment d'échec, appréhension vis à vis des rapports ultérieurs, et des douleurs.
Enfin, n'oublions pas qu'un certain nombre de frustrations sexuelles féminines sont induites par un trouble sexuel
masculin comme l'éjaculation prématurée ou les troubles de l'érection par exemple.
Si l’on souhaite que la femme ménopausée prenne en charge sa sexualité, il nous faut :
préciser la gêne (occasionnelle, systématique, intensité des douleurs)
expliquer le phénomène de la lubrification (cf les autres muqueuses, rôle du désir)
donner des repères sur la ménopause, elle n’est pas un couperet.
Faire le parallèle avec une panne d’érection chez l’homme, ce n’est pas la fin de sa sexualité ! N’oublions pas que la
majorité des femmes ménopausées conservent leur capacité de réponse génitale si la stimulation sexuelle est suffisante,
en insistant sur le versant émotionnel: une faible lubrification n’est pas forcément une gêne si l’excitation est là.
Tout est aussi fonction de la trajectoire du couple : si la sexualité a été épanouie auparavant traiter le problème de la
lubrification permet qu’elle reprenne son envol.
Ne pas minimiser le phénomène «Rôle du partenaire» est aussi important (désirant ou non, il peut avoir ses propres
difficultés…).
Mais aussi entre les partenaires :
les préliminaires doivent être suffisamment longs et efficaces (20 minutes ?)
faire l’amour régulièrement entretient la cascade de réactions nécessaires à une bonne lubrification
le partenaire peut ne pas accepter les traitements locaux, comme la femme peut refuser une érection «chimique».
Les prescriptions : elles doivent toujours être accompagnées d’une explication physiologique et d’une prise en compte
psychologique :
Les lubrifiants aqueux ou plus élaborés à utiliser au quotidien pour plus de confort : comparer ces traitements à
des produits de beauté !!!
Les œstrogènes : locaux trophigil, trophycrème, colpotrophine, Gydrelle, ou par voie générale
Les traitement pour traiter la sécheresse vaginale ou rééquilibrer la flore vaginale : par voie locale geliophyl,
cicatridine, replens ou par voie orale : Menophytea hydratation intime
Les lubrifiants au moment des rapports : Monasens, Mucogyn, Saugella gel…
Les conseils en ce qui concerne la sexualité : préliminaires plus longs, rapports réguliers, apprendre à se
détendre (relaxation)
Peuvent être associés à coté de ce que nous venons de voir : le laser pulsé vaginal Mona Lisa Touch et peut
être des injections intra-vaginales d’acide hyaluronique.
Cela est surtout utile en cas de ménopause induite, après l’ablation chirurgicale des deux ovaires, ou après la suppression
de l’activité ovarienne par une chimiothérapie, radiothérapie, médicaments anti-tumoraux, anti-aromatases…
Conclusions
Les troubles psychoaffectifs et les difficultés sexuelles sont fréquents après la ménopause. L'humeur, la sexualité et
même la relation conjugale après la ménopause dépendent de ce qui se passait avant.
Même si certaines femmes continuent à avoir des rapports sexuels réguliers malgré la carence hormonale, le THS et la
Tibolone en particulier, apportent une amélioration incontestable. Et si cela ne suffit pas, penser aux moyens physiques
(laser et injection d’acide hyaluronique). Moyens utilisés par des praticiens qui ont cette expérience. Cela aide la prise en
charge thérapeutique même psychothérapique. anti-inflammatoire, anti-radicaux libres (ROS).
Sylvain Mimoun - Gynécologue et psychiatre DU de gynécologie psychosomatique ; Université Paris 7
RÉFÉRENCES
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Article paru dans le Genesis N°185 (juin/juillet 2015)