TDAH et Troubles Anxieux - Fédération des médecins
publicité
Fédération des médecins omnipraticiens du Québec VENDREDI 20 MAI 2016 11h00 SÉANCE FACULTATIVE DE L'AVANT-MIDI TDAH et anxiété : évaluation et interventions Docteur Anthony Rostain Psychiatre-pédiatre TDAH et anxiété : évaluation et interventions Dr Anthony Rostain ________________________________________________ TDAH et Troubles Anxieux ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ A th Anthony L. L Rostain, R t i M.D., MD M M.A. A ________________________________________________ Professeur, Psychiatrie & Pédiatrie École de médecine Perelman, Université de la Pennsylvanie ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Dr. Rostain: Divulgation • • • • ________________________________________________ Redevances comme auteur (Routledge/Taylor Francis Group) ________________________________________________ Honoraires comme membre du comité scientifique q consultatif (Shire, Ironshore, Alcobra, Pearson) ________________________________________________ Honoraires comme consultant pour MLB, NFL, SUNY/Upstate (subvention AHRQ) Présentations FMC pour WebMD, NACE et A American i Psychiatric P hi i A Association i i ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Profil de la présentation • • • • • • Phénoménologie – Description de cas Épidémiologie – Taux de comorbidité Profil de l’anxiété et du TDAH Étiologie / Mécanismes sous-jacents Évaluation du TDAH/Anxiété Questions liées au traitement – Stratégies de médicaments – Interventions psychosociales ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016 1 TDAH et anxiété : évaluation et interventions Étude de cas: Tommy Tommy est un garçon de 13 ans avec un sévère trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité de type combiné et aussi dyslexique. Il a de la difficulté à être attentif et à remettre ses travaux en temps temps. Depuis qu qu’ilil a commencé un traitement pharmacologique avec des stimulants, ses enseignants ont remarqué une légère amélioration en sa capacité de rester concentré t é en classe, l d rester de t assis i pendant d t ses travaux, t d’attendre plus son tour pour répondre aux questions, de taper moins son bureau avec ses doigts et de bouger moins sur son siège. Il participe plus aux discussions en classe. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Étude de cas: Tommy À la maison, ses parents rapportent que Tommy est très opposant lors de ses devoirs, il lui arrive même de refuser de les faire. Il attend jusqu’en début de soirée pour commencer à faire ses devoirs devoirs, mais rendu à cette heure-là heure là, ses médicaments n’ont plus d’effets. Il devient facilement agressif, a de la difficulté à s’endormir et passe moins de temps avec sa famille ett ses amis, i préférant éfé t rester t dans d sa chambre h b à jouer j à l’ordinateur. Ses parents ont essayé de parler avec lui de ce qui ne va pas, mais il refuse et prétend qu’il va bien. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Étude de cas: Tommy Lorsque questionné seul, Tommy dit être très inquiet sur ses capacités à faire tout ce qui est exigé par ses enseignants du secondaire. Il n’aime pas la plupart de ses enseignants. Il est très négatif envers ll’école école et il est convaincu qu qu’ilil «est trop stupide pour réussir». Tommy veut cesser ses médicaments, car il pense qu’ils ne l’aident pas, mais plutôt qu’ils le rendent d t «bizarre bi ett plate». l t Il dit également é l t avoir i de d lla difficulté à s’endormir, car il s’inquiète toujours de sa performance académique. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ 2 LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016 Dr Anthony Rostain ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Épidémiologie / Taux de comorbidité ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Taux de TDAH Comorbidité (NIMH) • • • • • • Trouble oppositionnel avec provocation (30 - 40%) Trouble des conduites (15 - 20%) T bl anxieux Troubles i (25 - 33%) Troubles de l'humeur (15 - 20%) Troubles de l'apprentissage (15 - 25%) Troubles du langage (30 - 35%) ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Comorbidité dans des échantillons de communauté té Endroit Auteurs %TDAH % ANX avec ANX avec TDAH 22.6 21.2 Canada Bowen et al, 1990 NouvelleZélande NouvelleZélande Puerto Rico Anderson et al, 1987 26.0 24.0 McGee et al, 1990 20.0 6.0 Bird et al al, 1988 80 8.0 18 0 18.0 Pittsburgh Benjamin et al, 1990 -- 22.4 ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016 3 TDAH et anxiété : évaluation et interventions Comorbidité dans des échantillons cliniques ________________________________________________ ________________________________________________ Auteurs % TDAH avec ANX Auteurs % ANX avec TDAH Biederman et al, 1991, 1997 30 - 34 Last et al, 1987 20 - 27 Byun et al, 2006 33 Last et al, 1992 17 - 18 Strauss et al, 1988 Jensen et al al, 1993 27 35 (<12 ans) 9 (>12 ans) Munir et al, 1987 27 ________________________________________________ Pliszka, 1989 28 ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ TDAH et les troubles anxieux z z z z z Considérés comme une comorbidité furtive ou cachée dans les cas du TDAH chez l’enfant si seulement les parents sont interrogés sur les symptômes de ll'anxiété anxiété de leur enfant enfant. Haute comorbidité avec TDAH chez l'adulte (30% +) ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Liés en partie à la faible régulation des émotions dans le TDAH ________________________________________________ Certains troubles anxieux légitimes sont probables et le risque augmente avec l'âge. ________________________________________________ Les plus communs sont les phobies simples ou l'anxiété l anxiété de séparation dans la petite enfance; TAG devient plus fréquent avec l'âge. ________________________________________________ L risque Le i est plus l lié à une iinattention i hâ hâtive i qu’à ’à une impulsivité-hyperactivité*. ________________________________________________ * Reinke, W., & Ostrander, R. (2008). Journal of Abnormal Child Psychology, 36(7), 1109-1122. **See Pfiffner, L. & McBurnett, K. (2006). Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 725-735. Also Kepley, H., & Ostrander, R. (2007). Journal of Attention Disorders, 10, 317-323. ________________________________________________ Permission de Russell Barkley, Ph.D. TDAH et les troubles anxieux ________________________________________________ Une plus grande association avec des événements perturbateurs et stressants ________________________________________________ z Démontrent souvent des niveaux plus faibles d'impulsivité ________________________________________________ z Troubles anxieux plus probables chez les parents et la famille** z − z z L’anxiété ’ é é de d l’enfant l’ f et des d parents est associée é à de d faibles f bl taux d de comportement parental positif, à une surprotection de l'enfant, à une faible autonomie pour l'enfant, à une faible autosuffisance de l’enfant et à la modélisation de de l’anxiété des parents Les cas de comorbidité sont plus handicapants que les cas de TDAH seul Il faut examiner plus attentivement pour de l’intimidation l intimidation à l’école ou de la violence physique ou sexuelle * Reinke, W., & Ostrander, R. (2008). Journal of Abnormal Child Psychology, 36(7), 1109-1122. **See Pfiffner, L. & McBurnett, K. (2006). Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 725-735. Also Kepley, H., & Ostrander, R. (2007). Journal of Attention Disorders, 10, 317-323. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Permission de Russell Barkley, Ph.D. 4 LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016 Dr Anthony Rostain ________________________________________________ Faits récents • Les taux d’anxiété sont similaires parmi les patients avec un TDAH inattention prédominante et un TDAH combiné (Byun et al, 2006; Power et al, 2004). • Pas de différence entre les deux sexes p parmi les taux de comorbidité en général • Sexe féminin associé avec type d’anxiété: inattention avec anxiété de séparation et anxiété généralisée combinée (Levy et al, 2005) • Le fondement pour la comorbidité n n’est est pas clair – peut varier par un autre facteur (p. ex. dysthymie). ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie ____________________ Troubles psychiatriques comorbides communs chez les adultes (échantillon épidémiologique) Rép pondan nts (%) 30 ____________________ ____________________ ____________________ Répondants avec TDAH Répondants sans TDAH ____________________ 20 ____________________ ____________________ 10 ____________________ ____________________ 0 TH Bipolar TAG SSPT Phobie sociale TUD Réplication d d’un un sondage national sur la comorbidité (N = 3199) ____________________ ____________________ Parmi les répondants âgés de 18-44 ans avec un TDAH, trouble comorbide depuis les 12 derniers mois ____________________ Kessler et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723. ____________________ Pour toutes comparisons, P<0.05 ________________________________________________ ________________________________________________ Profil de l’anxiété l anxiété et du TDAH ________________________________________________ ________________________________________________ FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016 5 TDAH et anxiété : évaluation et interventions TDAH et les troubles anxieux ________________________________________________ ________________________________________________ Symptômes du TDAH se chevauchant avec ll’anxiété anxiété, TOC et SSPT Symptômes des troubles anxieux • Inattention • Inquiètude excessive • Bougeotte • Crainte • Agitation • Cauchemars • Obsessions ou compulsions • Reviviscence du traumatisme ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Abikoff et al al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Psychiatry. 2005;44:418 2005;44:418-427 427. 'LDPRQGHWDO 'LDPRQG HW DO - $P$FDG&KLOG$GROHVF3V\FKLDWU\ Rappley. N Engl J Med. 2005;352:165-173. Profil clinique • Chez la jeune enfance, les troubles les plus communs sont de simples p p phobies ou de l’anxiété de séparation; p ; TAG devient plus commun avec l’âge. • Le risque est lié à l'inattention plutôt qu’à des symptômes d'hyperactivité-impulsivité*. * • Association accrue avec les événements perturbateurs et stressants de la vie (p. (p ex ex. “stress stress élevé élevé”)) • Les cas comorbides sont plus touchés que les cas de TTDAH AH seul. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ * Reinke, Reinke, W., & Ostrander, R. ((2008 2008). ). Journal of Abnormal Child Psychology, 36 36((7), 110911091122. 1122. Profil clinique L’inquiétude est souvent centrée sur la réussite scolaire ((académique), q ), l’athlétisme et les interactions sociales. z L’inquiétude peut aussi se centrer sur la perception de soi-même: sa capacité p à contrôler son comportement, p , son intelligence, son amabilité, sa beauté/apparence physique. z Les comportements communs inclus: z z z z z Évitement des tâches difficiles/corvées Réticence à essayer de nouvelles activités Besoin constant de se faire rassurer Diffi lté à se séparer Difficultés é d sa famille de f ill 6 ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016 Dr Anthony Rostain ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Étiologie / Mécanismes ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Mécanismes sous-jacents Anxiété reliée en partie à la mauvaise gestion des émotions chez un TDAH z Troubles anxieux plus souvent retrouvés chez un parent ou dans la famille** ________________________________________________ ________________________________________________ z z L’anxiété ’ é é chez h lles enfants f et adultes d l est associée é à un faible f bl taux de comportements parentaux positifs, la surprotection de l’enfant, moins d’autonomie p pour l’enfant, faible autosuffisance de l’enfant et le modèle parental d’anxiété. Besoin d’examiner plus en profondeur dans les cas d’enfants pour savoir i s’il ’il y a eu des d abus b physiques h i ou sexuels, l ou de d lla brimade à l’école ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ z **Voir Pfiffner, L. & McBurnett, K. (2006). Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 725735. Also Kepley, H., & Ostrander, R. (2007). Journal of Attention Disorders, 10, 317-323. ________________________________________________ ________________________________________________ Différences cognitives ________________________________________________ • Tannock et Schachar (1995) ont examiné 40 enfants avec un TDAH dans un exercice de mémoire de travail, 22 qui étaient non anxieux et 18 qui étaient anxieux. Les enfants avec un TDAH/ANX ont fait plus d’erreurs quand les chiffres étaient présentés à des intervalles plus longs, ce qui implique une atteinte plus importante de la mémoire de travail associée aux enfants avec un TDAH seul quand la difficulté de la tâche augmente. augmente ________________________________________________ • L’administration de MPH a amélioré la mémoire de travail chez les enfants non anxieux avec un TDAH, TDAH mais pas chez les enfants anxieux avec un TDAH. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016 7 TDAH et anxiété : évaluation et interventions Différences cognitives • Une méta-analyse des études cliniques utilisant la tâche d’arrêt chez des patients avec un TDAH n’a pas trouvé que l’anxiété augmentait l’inhibition de réponse, une trouvaille qui était contraire à la plupart des études cliniques (Oosterlaan et g , 1998). ) Sergeant, • Manassis, Tannock et Barbosa (2000) ont étudié 18 enfants avec un TDAH/ANX et les ont comparés à 15 patients avec un TDAH seulement, l 15 patients i avec une anxiété ié é seulement l et 16 6 sujets j contrôle. Les enfants avec un TDAH/ANX ont montré une meilleure inhibition de réponse p sur une tâche d’arrêt q que chez les enfants avec un TDAH seul. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Génétiques Taux plus élevés d’ANX dans les proposants avec un TDAH et dans ceux avec un TDAH/ANX ________________________________________________ ________________________________________________ z ________________________________________________ Taux plus élevés d’ANX seulement dans les proposants avec un TDAH/ANX ________________________________________________ Pas de coségrégation entre TDAH et ANX chez les parents des proposants TDAH ________________________________________________ z z z Aucun accouplement assortatif remarqué z Mêmes conclusions pour les hommes et les femmes CONCLUSION: TDAH et ANX se transmettent de façon indépendante dans les familles. familles ________________________________________________ ________________________________________________ z Syndrome d d’adaptation adaptation général z Hans Selye: «Le Stress de la vie» – 1956 z Premier à décrire le rôle de la corticosurrénale dans le stress ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ 8 LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016 Dr Anthony Rostain Anxiété «normale» vs. «non-normale» z Un certain degré d’anxiété est «normal» permett un fonctionnement f ti t optimal ti l Anxiété «non-normale»: intervient avec le fonctionnement − z z z z z z Inquiétude Nervosité Peur Panique Troubles anxieux ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Exaggerated neurobiological i i i to threat h sensitivity ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Vous trouverez la figure à cette adresse : http://www.uclastresslab.org/pubs/ http://www uclastresslab org/pubs/ O'Donovan_NBR_2013.pdf Figure 3 – Page 100 ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ O’Donovan A, Slavich GM, et al, Neurosci & Biobehav Reviews 2013, 37 (1): 96–108 Regulation of Attention and Emotion A bi K Arnsten AFT AFT, R Rubia K, JAACAP 2012 2012, 51(4):356 –367 ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Vous ous ttrouverez ou e e la a figure gu e à cette adresse ad esse : ________________________________________________ https://brmlab.cz/lib/exe/fetch.php?tok =c91a73&media=http%3A%2F%2Fars. g els-cdn.com%2Fcontent%2Fimage% 2F1-s2.0-S0890856712000433-gr1.jpg ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016 9 TDAH et anxiété : évaluation et interventions Le cycle y de l’anxiété ________________________ ________________________ ________________________ COGNITIVE Anxious interpretations Prediction of feared outcome e.g., “They’ll think I'm stupid” PHYSIOLOGICAL Somatic Sensations ________________________ of anxiety, difficulty concentrating, dizziness, heart racing ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ Temporary Relief reduced anxiety BEHAVIORAL Escape/Avoidance of feared situation/outcome ________________________ ________________________ ________________________ Negative Reinforcement ________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Évaluation / Diagnostic ________________________________________________ ________________________________________________ Diagnostic des conditions comorbides ________________________________________________ ________________________________________________ Entrevue clinique q Examen des systèmes pour des troubles psychiatriques Vigilance des caractéristiques atypiques (p. ex. évasion, variations extrêmes de l'humeur) ________________________________________________ ________________________________________________ Historique familial Essentiel d'examiner l'incidence familiale de troubles psychiatriques communs Information collatérale Rapports de l'école, des membres de la famille, autres prestataires de soins ________________________________________________ Grilles d’évaluation Des outils à large dépistage sont utiles ainsi que des instruments plus ciblés. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ 10 LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016 Dr Anthony Rostain Points en évaluation • Évaluation compréhensive du TDAH – – – – – – – – P fil des Profil d symptômes tô Historique Historique scolaire; situation actuelle scolaire Contexte social et familial: stresseurs, support, ressources Troubles médicaux et médication Passé familial de TDAH et troubles d’apprentissage Grilles d’évaluation Tests psychométriques ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Points en évaluation • Évaluation compréhensive de l’anxiété – Stimulus d d’anxiété: anxiété: spécifique, spécifique spontané ou anticipatif – Degré d’évitement dans la vie quotidienne; niveau de déficience et les interférences avec le fonctionnement – Contexte social et familial: renforceurs de symptômes – Tempérament, niveau d’attachement, étranger/réponse de séparation, é i craintes i d’ f d’enfance – Troubles médicaux et médication – Passé familial des troubles anxieux – Grilles d’évaluation Grilles d’évaluation p pour l’anxiété ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ • Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) • SScreen ffor Child A Anxiety i R Related l d Di Disorders d (SCARED) (Birmaher) ________________________________________________ • Pediatric Anxiety Rating Scale (Riddle) ________________________________________________ • Social Phobia Anxiety Inventory for Children (Beidel et al) ________________________________________________ • Fear Survey Schedule for Children- Revised (Ollendick) ________________________________________________ • Child P Posttraumatic tt ti St Stress Di Disorder d R Reaction ti IIndex d (Pynoos) ________________________________________________ ________________________________________________ FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016 11 TDAH et anxiété : évaluation et interventions Conceptualisation de cas ________________________________________________ ________________________________________________ z Quel est le tempérament du patient? Comment s'inscrit-il avec le milieu familial et scolaire? ________________________________________________ z Quelle est l'histoire d'attachement du patient? z Comment o e ss’est es dé développé e oppé lee patient pa e su sur les es plans p a s aaffectif ec eet cog cognitif? z Quelle est l'expérience de l'apprentissage social du patient? ________________________________________________ Comment le patient a-t-il a t il géré les transitions majeures de son développement? ________________________________________________ Quelles sont les visions du monde du patient et de sa famille? Comment conceptualisent-ils le TDAH? L’anxiété? ________________________________________________ Le patient et sa famille sont-ils prêts à entreprendre le processus de changement? Quels sont les obstacles pour créer un “cadre cadre réaliste? réaliste?” ________________________________________________ z z z Plan de traitement ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ • Réviser l’impression et les résultats du diagnostic • Éduquer à la fois sur le TDAH et ll’anxiété anxiété • Tenir compte de facteurs à la fois de protection et de risque • Obtenir des observations des patients/de la famille sur les préférences et les priorités • Insister sur l'approche multimodale • Aider le patient/famille de se préparer à passer aux étapes suivantes Approche de traitement multimodal • • • • • • Éducation du p patient et de sa famille Stratégies de gestion de comportements Médication Thérapie psychologique Interventions scolaires Habiletés sociales ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ 12 LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016 Dr Anthony Rostain Impacts du traitement des troubles anxieux y y y y Répondent mieux aux thérapies comportementales Peuvent mieux répondre à de la formation sur les compétences sociales (et éventuellement des thérapies cognitives) Le traitement peut réduire l'évitement scolaire et la phobie sociale Les stimulants peuvent exacerber l'anxiété l anxiété dans certains cas, cas mais les études sont contradictoires y y Une étude MTA a clairement démontré les bénéfices de la MPH dans le ggroupe p TDAH/ANX / ((March et al,, 2000)) Abikoff et al (2005) ont étudié 32 enfants sans médication avec TDAH/ANX et ont trouvé que 26 (81%) démontraient une amélioration des symptômes du TDAH sans aggraver l’anxiété ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Permission de Russell Barkley, Ph.D. Impacts du traitement des troubles anxieux z L’atomoxétine (ATX) réduit de façon significative l’anxiété − z z z G d Grandeur d de l’effet l’ ff t = 0.3 0 3 - 0.5 05 Les normes de pratique émises par l’AACAP (AACAP revised Practice Parameters) recommandent l’ATX comme un possible traitement de premier choix dans de tels cas de comorbidité ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ La thérapie familiale peut être nécessaire pour limiter l'influence de la famille sur l'anxiété; l anxiété; mettre ll’accent accent sur la formation BMT pour les parents en augmentant les comportements parentaux positifs, réduire la surprotection et mettre moins l’accent sur les tactiques de discipline des parents ________________________________ Initier la thérapie cognitive comportementale avec des adultes atteints d’un TDAH p pour lutter davantage g contre les troubles anxieux ________________________________ Permission de Russell Barkley, Ph.D. ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________________________ Traitement médical ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016 13 TDAH et anxiété : évaluation et interventions Défis du traitement médical • Les stimulants sont sont-ils ils aussi efficaces chez les patients avec un TDAH/ANX que chez ceux avec un TDAH seul? • Quelle preuve existe-t-il de l’efficacité des nonstimulants dans le traitement du TDAH/ANX? • Quelles stratégies seraient raisonnables d'entreprendre en l'absence de preuve solide? ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Les stimulants sont-ils aussi efficaces chez les patients avec un TDAH/ANX que chez ceux avec un TDAH seul? ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ • Goez et al (2007) – ont étudié é dié 1122 enfants f avec un TDAH dont d 174 avaient i un TDAH/ANX – ayant utilisé TOVA comme mesure. – ont trouvé une réponse bimodale au MPH dans le groupe TDAH/ANX – 40% ont mieux réussi sur TOVA, 60% ont fait pire. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Les stimulants sont-ils aussi efficaces chez les patients avec un TDAH/ANX que chez ceux avec un TDAH seul? • Bedard et Tannock et al. (2008) – ont étudié 130 enfants avec un TDAH dont 32 ((25%)) avaient un TDAH/ANX – ayant utilisé 4 tâches de MT. – ont trouvé que le MPH améliorait la manipulation visuelle spatiale ett n’avait ’ it aucun effet ff t sur la l compilation il ti d’information d’i f ti auditive diti verbale dans les deux groupes. – ont trouvé q que le MPH améliorait différemment les 2 autres tâches de MT (manipulation auditive verbale et compilation visuelle spatiale) dans le groupe du TDAH seul. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ 14 LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016 Dr Anthony Rostain Les stimulants sont-ils aussi efficaces chez les patients avec un TDAH/ANX p / q que chez ceux avec un TDAH seul? z z z Les stimulants peuvent exacerber l’anxiété dans certains cas, mais les études sont contradictoires. L’étude MTA a clairement démontré les bénéfices de la MPH dans le groupe du TDAH/ANX (March et al, 2000). Abikoff Abik ff et all (2005) ont étudié é dié 32 enfants f sans médication édi i avec un TDAH/ANX et ont trouvé que 26 (81%) ont montré une amélioration des symptômes du TDAH sans aggraver l’anxiété. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Quelle preuve existe-t-il de l’efficacité des nonstimulants dans le traitement du TDAH/ANX? / • Atomoxétine (ATX) réduit de façon significative ll’anxiété anxiété. • Tailles d’effet = 0.3 - 0.5 • Geller et al (2007) – ont effectué un RCT d’ATX chez 176 enfants. – 132 études complétées (66 en placebo vs contrôle). ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ – ATX a réduit éd autant les l symptômes ô d TDAH et d du de l’ANX. l’ • Kratochvil et al (2005) – ont effectué un RCT de FLX avec ATX ajoutée à la fin de ll’étude étude (N = 46 placebos, 127 med). – ATX a amélioré de façon significative les symptômes du TDAH et était bien tolérée en combination avec FFLX X. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Vous trouverez la figure à cette adresse : http://www.regionhalland.se/Page Files/50487/07HughesDepAlg.pdf Files/50487/07HughesDepAlg pdf Figure 2 – Page 677 ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016 15 TDAH et anxiété : évaluation et interventions FDA Approved Medications for Anxiety Disorders in Children and Adolescents _______________________________ _______________________________ FDA Approved f for My Usual Starting Dose Child Children My Usual Starting Dose Adolescent My Usual Target Dose (titrate in 11-2 week intervals) i l) _______________________________ Fluoxetine (Prozac) OCD > 7 5 mg 10 mg 5-40 mg (children) 20 20-80 mg (adol) ( d l) _______________________________ Sertraline (Zoloft) OCD > 6 12.5 25 2525-200 mg Fluvoxamine (Luvox) OCD > 8 12.5 25 200 (< 11 yrs) Clomimpramine (Anafranil) OCD > 10 Medication for Anxiety Disorders _______________________________ _______________________________ _______________________________ 300 mg (12(12-17 yrs) 25 25 M monitor Must i baseline and F/u ECG and Levels * Bonnes preuves appuyant l'utilisation Initial 3 mg/kg/d or 100 mg _______________________________ L LongLong -term 3 mg/kg/d /k /d or 200 mg _______________________________ _______________________________ Traitement médical du TDAH / ANX Médicaments _______________________________ • • • • • • • • • Stimulants seuls seuls* Atomoxétine seule* ----------------------------------Agonistes alpha-adrénergiques Stimulants plus ISRS Stimulants plus BZD -------------------------------------Antidépresseurs tricycliques V l f i Venlafaxine Atomoxétine: Mécanisme d’action d action ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ • Système attentionnel postérieur – NE augmenté • alerte l t ett orientation i t ti améliorées éli é • “sursaut” et sur-réactivité réduits • Système attentionnel antérieur – NE et DA augmenté • concentration i améliorée éli é • fonctionnement exécutif amélioré 16 ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016 Dr Anthony Rostain ________________________________________________ Atomoxétine: Effets sur la Dopamine ________________________________________________ • Augmentation g en aval de l'activité de la dopamine p dans le cortex préfrontal ________________________________________________ – Compatible avec l'amélioration du fonctionnement exécutif ________________________________________________ • Aucune augmentation de l'activité de dopamine dans le noyau y accumbens – Pas associée avec un risque d'abus • Aucune augmentation de la dopamine dans le striatum – Pas associée avec l'activité motrice (tics) ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Agonistes alpha-adrénergiques (Cl idi G (Clonidine, Guanfacine) f i ) • • • • Mécanisme d'action: agoniste partiel de la noradrénaline Diminue l'activité tonique et phasique du locus ceruleus Eff documentés Effets d é sur le l fonctionnement f i d llobe du b ffrontall Utile pour les patients qui sont très éveillés, impulsifs, irritables, explosifs et ayant une labilité émotionnelle • Réduit l’anxiété, la défiance et l'agression • Utile pour contrôler les tics ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Énoncé du FDA sur ISRS ________________________________________________ ________________________________________________ Les fournisseurs de soins de santé devraient être conscients de l'accroissement ou de nouveaux symptômes d'anxiété, d’agitation, d’attaques de panique, d’insomnie, d'hostilité, d'impulsivité, d’akathisie (agitation sévère), d'hypomanie et de manie chez des patients prenant des antidépresseurs. Bien qu'il «n‘est pas conclu que ces symptômes sont des précurseurs de la dépression, p p soit une aggravation, gg soit l'apparition de pulsions suicidaires, il est à craindre que les patients qui ont un ou plusieurs de ces symptômes peuvent avoir un risque q accru d'aggravation gg de la dépression p ou des tendances suicidaires. » ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016 17 TDAH et anxiété : évaluation et interventions Réponse au traitement médical En nombre à peu près égal les patients avec un égal, TDAH z z répondent bien au traitement répondent partiellement au traitemet ne répondent pas ou ressentent des effets secondaires qui limitent le traitement ________________________ _________________________ z z ________________________ _________________________ _________________________ Bonne réponse Réponse partielle _________________________ _________________________ _________________________ Aucune réponse ou effets ff secondaires intolérables _________________________ _________________________ _________________________ Wilens et al. Drugs. 2003;63(22):2395-2411. _________________________ ________________________________________________ Interventions psychosociales: Enfants et Adolescents ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Interventions psychosociales ________________________________________________ ________________________________________________ • Thé Thérapie i cognitive iti comportementale (TCC) • Exposition & prévention de la réponse (EPR) • Thérapie d’inversion (HRT) • TTrouble bl d’ d’anxiété ié é généralisé é é li é • Trouble d’anxiété sociale • Dépression sévère / Dysthymie • Trouble obsessionnel compulsif • Syndrôme de Tic / Syndrôme de Tourette • Trichotillomanie ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ 18 LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016 Dr Anthony Rostain Le cycle y de l’anxiété ________________________________________________ ________________________________________________ COGNITIVE Anxious interpretations Prediction of feared outcome e.g., “They’ll think I'm stupid” PHYSIOLOGICAL Somatic Sensations of anxiety, difficulty concentrating, dizziness, heart racing ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Temporary Relief reduced anxiety BEHAVIORAL Escape/Avoidance of feared situation/outcome ________________________________________________ ________________________________________________ Negative Reinforcement ________________________________________________ Le cycle y de l’anxiété COGNITIVE Anxious interpretations Prediction of feared outcome e.g., “They’ll think I'm stupid” PHYSIOLOGICAL Somatic Sensations of anxiety, difficulty concentrating, dizziness, heart racing X ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Temporary Relief reduced anxiety BEHAVIORAL Escape/Avoidance of feared situation/outcome Negative Reinforcement «Traitement transdiagnostique» Faire MG & Ollendick TH, Clin Psychol Rev 2013, 33:229-240 z ________________________________________________ ________________________________________________ z TCC sur les émotions + Résolution de p problèmes selon l'approche collaborative enfant-parent ________________________________________________ Enfant/Adolescent apprendre à: ________________________________________________ z z z ________________________________________________ Dérèglement de l'humeur Défi i d Déficits du traitement i d de l'i l'information f i Comportements parentaux spécifiques z z ________________________________________________ Les traitements devraient porter sur: z z ________________________________________________ Régulation émotionnelle (expression et contrôle) Distorsions cognitives (préjugés attentionnels, croyances dysfonctionnelles) Parent(s) apprendre à: z z z z Comprendre la perceptive de l’enfant E i Exprimer d l’empathie de l’ hi et du d soucii Gérer ses propres émotions négatives Promouvoir la résolution de problèmes et l’autonomie de l’enfant FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016 ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ 19 TDAH et anxiété : évaluation et interventions Interventions psychosociales • Une thérapie familiale peut être requise pour limiter l’i d i d’anxiété l’induction d’ ié é par la l famille; f ill centrez le l parent vers une formation sur la gestion des comportements en augmentant son comportement parent positif et tout en réduisant la surréactivité et la surprotection. • Insistez sur l’importance des adaptations positives par tous les membres de la famille. • Essayez l’approche cognitive comportementale chez des adultes avec un TDAH pour mieux gérer avec les troubles anxieux. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Interventions psychosociales: Adultes ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Adultes avec un TDAH + ANX • L’approche psychopédagogique peut aider les patients à identifier des échecs communs et des sources de difficulté (par ex. tempo cognitif plus lent, performance inefficace, procrastination). • Les patients peuvent bénéficier d'une formation spécifique en matière de compétences organisationnelles et de résolution de problèmes p p pour relever les défis de la vie q quotidienne. • La thérapie cognitive comportementale a été utilisée pour traiter le TDAH – soit seule, soit combinée avec de la médication. Solanto et al. J Atten Disord. 2008 May;11(6):728-36 . Safren et al. Beh Res Ther. 2005;43:831-842. Rostain, Ramsey. J Atten Disord. d 2006;10(2):150-159. ( ) Journal of Attention Disorders, May 2008: numéro dévoué à ce sujet. 20 ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016 Dr Anthony Rostain Croyances fondamentales (Schémas): Triade d Cognitive Négative é d l’l’Anxiété de éé ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ SOI-MÊME «Je Je suis un bon à rien rien» ________________________________________________ ________________________________________________ FUTUR U U ENTOURAGE «Le monde est dangereux» Anxiété «Quelque chose de terrible va m’arriver»” ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Pensées maladaptés communes chez les adultes avec un TDAH Méfiance z z «Je ne peux pas me fier à moi-même.» É Échec ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ z z «Je ne rencontre pas les attentes.» Incompétence é z z «Je ne peux pas gérer la vie.» I ffi Insuffisance/Imperfection /I f i z z «Je suis tout simplement une mauvaise personne.» ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Résumé / Conclusions ________________________________________________ Le TDAH présente un haut risque pour le développement de troubles anxieux. Le taux de comorbidité chez les patients atteints d’un TDAH est de 40-60%, avec un taux encore plus élevé noté chez les adultes qui cherchent un traitement. ________________________________________________ L’ANX chez les individus atteints de TDAH entraîne des atteintes fonctionnelles plus sévères, une diminution de la qualité de vie et de moins bons résultats de traitement traitement. Les facteurs de risque pour ces comorbidités comprennent la génétique l'adversité génétique, l adversité périnatale et postnatale postnatale, les facteurs intrinsèques (enfant) (par ex. tempérament vulnérable, contrôle cognitif et régulation des émotions réduite) et extrinsèques (famille) (par ex. problèmes parentaux, conflits familiaux et facteurs socioéconomiques/culturels). FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016 ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ 21 TDAH et anxiété : évaluation et interventions Résumé / Conclusions Les circuits neuronaux favorisant l’attention, le traitement de ll'émotion émotion et la sensibilité neurobiologique au stress peuvent être impliqués dans la pathogenèse du TDAH/ANX. Les troubles anxieux doivent toujours être évalués chez les individus atteints du TDAH. De nouvelles approches prometteuses sont en développement afin pour les p personnes atteintes d'améliorer l'efficacité du traitement p d’un TDAH avec ces comorbidités. ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Questions? [email protected] www.med.upenn.edu/add ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 22 LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016