TDAH et Troubles Anxieux - Fédération des médecins

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Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
VENDREDI 20 MAI 2016
11h00
SÉANCE FACULTATIVE DE L'AVANT-MIDI
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
Docteur Anthony Rostain
Psychiatre-pédiatre
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
Dr Anthony Rostain
________________________________________________
TDAH et Troubles Anxieux
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
A th
Anthony
L.
L Rostain,
R t i M.D.,
MD M
M.A.
A
________________________________________________
Professeur, Psychiatrie & Pédiatrie
École de médecine Perelman, Université de la
Pennsylvanie
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
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Dr. Rostain: Divulgation
•
•
•
•
________________________________________________
Redevances comme auteur (Routledge/Taylor
Francis Group)
________________________________________________
Honoraires comme membre du comité scientifique
q
consultatif (Shire, Ironshore, Alcobra, Pearson)
________________________________________________
Honoraires comme consultant pour MLB, NFL,
SUNY/Upstate (subvention AHRQ)
Présentations FMC pour WebMD, NACE et
A
American
i
Psychiatric
P hi i A
Association
i i
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Profil de la présentation
•
•
•
•
•
•
Phénoménologie – Description de cas
Épidémiologie – Taux de comorbidité
Profil de l’anxiété et du TDAH
Étiologie / Mécanismes sous-jacents
Évaluation du TDAH/Anxiété
Questions liées au traitement
– Stratégies de médicaments
– Interventions psychosociales
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FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
1
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
Étude de cas: Tommy
Tommy est un garçon de 13 ans avec un sévère trouble du
déficit de l’attention avec hyperactivité de type combiné et
aussi dyslexique. Il a de la difficulté à être attentif et à remettre
ses travaux en temps
temps. Depuis qu
qu’ilil a commencé un traitement
pharmacologique avec des stimulants, ses enseignants ont
remarqué une légère amélioration en sa capacité de rester
concentré
t é en classe,
l
d rester
de
t assis
i pendant
d t ses travaux,
t
d’attendre plus son tour pour répondre aux questions, de taper
moins son bureau avec ses doigts et de bouger moins sur son
siège. Il participe plus aux discussions en classe.
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Étude de cas: Tommy
À la maison, ses parents rapportent que Tommy est très
opposant lors de ses devoirs, il lui arrive même de refuser de
les faire. Il attend jusqu’en début de soirée pour commencer à
faire ses devoirs
devoirs, mais rendu à cette heure-là
heure là, ses médicaments
n’ont plus d’effets. Il devient facilement agressif, a de la
difficulté à s’endormir et passe moins de temps avec sa famille
ett ses amis,
i préférant
éfé t rester
t dans
d
sa chambre
h b à jouer
j
à
l’ordinateur. Ses parents ont essayé de parler avec lui de ce qui
ne va pas, mais il refuse et prétend qu’il va bien.
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________________________________________________
Étude de cas: Tommy
Lorsque questionné seul, Tommy dit être très inquiet sur ses
capacités à faire tout ce qui est exigé par ses enseignants du
secondaire. Il n’aime pas la plupart de ses enseignants. Il est
très négatif envers ll’école
école et il est convaincu qu
qu’ilil «est trop
stupide pour réussir». Tommy veut cesser ses médicaments,
car il pense qu’ils ne l’aident pas, mais plutôt qu’ils le
rendent
d t «bizarre
bi
ett plate».
l t Il dit également
é l
t avoir
i de
d lla
difficulté à s’endormir, car il s’inquiète toujours de sa
performance académique.
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2
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
Dr Anthony Rostain
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Épidémiologie / Taux de comorbidité
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Taux de TDAH Comorbidité (NIMH)
•
•
•
•
•
•
Trouble oppositionnel avec provocation (30 - 40%)
Trouble des conduites (15 - 20%)
T bl anxieux
Troubles
i
(25 - 33%)
Troubles de l'humeur (15 - 20%)
Troubles de l'apprentissage (15 - 25%)
Troubles du langage (30 - 35%)
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________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Comorbidité dans des échantillons de
communauté
té
Endroit
Auteurs
%TDAH
% ANX
avec ANX avec TDAH
22.6
21.2
Canada
Bowen et al, 1990
NouvelleZélande
NouvelleZélande
Puerto Rico
Anderson et al, 1987
26.0
24.0
McGee et al, 1990
20.0
6.0
Bird et al
al, 1988
80
8.0
18 0
18.0
Pittsburgh
Benjamin et al, 1990
--
22.4
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FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
3
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
Comorbidité dans des échantillons
cliniques
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Auteurs
% TDAH
avec ANX
Auteurs
% ANX
avec TDAH
Biederman et al,
1991, 1997
30 - 34
Last et al, 1987
20 - 27
Byun et al, 2006
33
Last et al, 1992
17 - 18
Strauss et al, 1988
Jensen et al
al, 1993
27
35 (<12 ans)
9 (>12 ans)
Munir et al, 1987
27
________________________________________________
Pliszka, 1989
28
________________________________________________
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________________________________________________
TDAH et les troubles anxieux
z
z
z
z
z
Considérés comme une comorbidité furtive ou cachée dans
les cas du TDAH chez l’enfant si seulement les parents sont
interrogés sur les symptômes de ll'anxiété
anxiété de leur enfant
enfant.
Haute comorbidité avec TDAH chez l'adulte (30% +)
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Liés en partie à la faible régulation des émotions dans le TDAH
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Certains troubles anxieux légitimes sont probables et le risque
augmente avec l'âge.
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Les plus communs sont les phobies simples ou l'anxiété
l anxiété de
séparation dans la petite enfance; TAG devient plus fréquent
avec l'âge.
________________________________________________
L risque
Le
i
est plus
l lié à une iinattention
i hâ
hâtive
i qu’à
’à une
impulsivité-hyperactivité*.
________________________________________________
* Reinke, W., & Ostrander, R. (2008). Journal of Abnormal Child Psychology, 36(7), 1109-1122.
**See Pfiffner, L. & McBurnett, K. (2006). Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 725-735.
Also Kepley, H., & Ostrander, R. (2007). Journal of Attention Disorders, 10, 317-323.
________________________________________________
Permission de Russell Barkley, Ph.D.
TDAH et les troubles anxieux
________________________________________________
Une plus grande association avec des événements
perturbateurs et stressants
________________________________________________
z
Démontrent souvent des niveaux plus faibles d'impulsivité
________________________________________________
z
Troubles anxieux plus probables chez les parents et la famille**
z
−
z
z
L’anxiété
’
é é de
d l’enfant
l’ f
et des
d parents est associée
é à de
d faibles
f bl taux d
de
comportement parental positif, à une surprotection de l'enfant, à une
faible autonomie pour l'enfant, à une faible autosuffisance de l’enfant et
à la modélisation de de l’anxiété des parents
Les cas de comorbidité sont plus handicapants que les cas de
TDAH seul
Il faut examiner plus attentivement pour de l’intimidation
l intimidation à
l’école ou de la violence physique ou sexuelle
* Reinke, W., & Ostrander, R. (2008). Journal of Abnormal Child Psychology, 36(7), 1109-1122.
**See Pfiffner, L. & McBurnett, K. (2006). Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 725-735. Also
Kepley, H., & Ostrander, R. (2007). Journal of Attention Disorders, 10, 317-323.
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Permission de Russell Barkley, Ph.D.
4
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
Dr Anthony Rostain
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Faits récents
• Les taux d’anxiété sont similaires parmi les patients avec
un TDAH inattention prédominante et un TDAH
combiné (Byun et al, 2006; Power et al, 2004).
• Pas de différence entre les deux sexes p
parmi les taux de
comorbidité en général
• Sexe féminin associé avec type d’anxiété: inattention
avec anxiété de séparation et anxiété généralisée
combinée (Levy et al, 2005)
• Le fondement pour la comorbidité n
n’est
est pas clair – peut
varier par un autre facteur (p. ex. dysthymie).
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Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
____________________
Troubles psychiatriques comorbides communs chez
les adultes (échantillon épidémiologique)
Rép
pondan
nts (%)
30
____________________
____________________
____________________
Répondants avec TDAH
Répondants sans TDAH
____________________
20
____________________
____________________
10
____________________
____________________
0
TH
Bipolar
TAG
SSPT
Phobie
sociale
TUD
Réplication d
d’un
un sondage national sur la comorbidité (N = 3199)
____________________
____________________
Parmi les répondants âgés de 18-44 ans avec un TDAH, trouble comorbide depuis les 12 derniers mois
____________________
Kessler et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.
____________________
Pour toutes comparisons, P<0.05
________________________________________________
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Profil de l’anxiété
l anxiété et du TDAH
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________________________________________________
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
5
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
TDAH et les troubles anxieux
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________________________________________________
Symptômes du TDAH se
chevauchant avec ll’anxiété
anxiété, TOC
et SSPT
Symptômes des troubles anxieux
• Inattention
• Inquiètude excessive
• Bougeotte
• Crainte
• Agitation
• Cauchemars
• Obsessions ou compulsions
• Reviviscence du traumatisme
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Abikoff et al
al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
Psychiatry. 2005;44:418
2005;44:418-427
427. 'LDPRQGHWDO
'LDPRQG HW DO -
$P$FDG&KLOG$GROHVF3V\FKLDWU\ Rappley. N Engl J Med.
2005;352:165-173.
Profil clinique
• Chez la jeune enfance, les troubles les plus communs
sont de simples
p p
phobies ou de l’anxiété de séparation;
p
;
TAG devient plus commun avec l’âge.
• Le risque est lié à l'inattention plutôt qu’à des
symptômes d'hyperactivité-impulsivité*.
*
• Association accrue avec les événements perturbateurs
et stressants de la vie (p.
(p ex
ex. “stress
stress élevé
élevé”))
• Les cas comorbides sont plus touchés que les cas de
TTDAH
AH seul.
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________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
* Reinke,
Reinke, W., & Ostrander, R. ((2008
2008).
). Journal of Abnormal Child Psychology, 36
36((7), 110911091122.
1122.
Profil clinique
L’inquiétude est souvent centrée sur la réussite scolaire
((académique),
q ), l’athlétisme et les interactions sociales.
z L’inquiétude peut aussi se centrer sur la perception de
soi-même: sa capacité
p
à contrôler son comportement,
p
, son
intelligence, son amabilité, sa beauté/apparence
physique.
z Les comportements communs inclus:
z
z
z
z
z
Évitement des tâches difficiles/corvées
Réticence à essayer de nouvelles activités
Besoin constant de se faire rassurer
Diffi lté à se séparer
Difficultés
é
d sa famille
de
f ill
6
________________________________________________
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________________________________________________
________________________________________________
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LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
Dr Anthony Rostain
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Étiologie / Mécanismes
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Mécanismes sous-jacents
Anxiété reliée en partie à la mauvaise gestion des émotions
chez un TDAH
z Troubles anxieux plus souvent retrouvés chez un parent ou
dans la famille**
________________________________________________
________________________________________________
z
z
L’anxiété
’
é é chez
h lles enfants
f
et adultes
d l est associée
é à un faible
f bl taux
de comportements parentaux positifs, la surprotection de
l’enfant, moins d’autonomie p
pour l’enfant, faible autosuffisance
de l’enfant et le modèle parental d’anxiété.
Besoin d’examiner plus en profondeur dans les cas d’enfants
pour savoir
i s’il
’il y a eu des
d abus
b physiques
h i
ou sexuels,
l ou de
d lla
brimade à l’école
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________________________________________________
________________________________________________
z
**Voir Pfiffner, L. & McBurnett, K. (2006). Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 725735. Also Kepley, H., & Ostrander, R. (2007). Journal of Attention Disorders, 10, 317-323.
________________________________________________
________________________________________________
Différences cognitives
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• Tannock et Schachar (1995) ont examiné 40 enfants avec un
TDAH dans un exercice de mémoire de travail, 22 qui étaient
non anxieux et 18 qui étaient anxieux. Les enfants avec un
TDAH/ANX ont fait plus d’erreurs quand les chiffres étaient
présentés à des intervalles plus longs, ce qui implique une
atteinte plus importante de la mémoire de travail associée aux
enfants avec un TDAH seul quand la difficulté de la tâche
augmente.
augmente
________________________________________________
• L’administration de MPH a amélioré la mémoire de travail chez
les enfants non anxieux avec un TDAH,
TDAH mais pas chez les
enfants anxieux avec un TDAH.
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FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
7
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
Différences cognitives
• Une méta-analyse des études cliniques utilisant la tâche d’arrêt
chez des patients avec un TDAH n’a pas trouvé que l’anxiété
augmentait l’inhibition de réponse, une trouvaille qui était
contraire à la plupart des études cliniques (Oosterlaan et
g
, 1998).
)
Sergeant,
• Manassis, Tannock et Barbosa (2000) ont étudié 18 enfants avec
un TDAH/ANX et les ont comparés à 15 patients avec un TDAH
seulement,
l
15 patients
i
avec une anxiété
ié é seulement
l
et 16
6 sujets
j
contrôle. Les enfants avec un TDAH/ANX ont montré une
meilleure inhibition de réponse
p
sur une tâche d’arrêt q
que chez
les enfants avec un TDAH seul.
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________________________________________________
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________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Génétiques
Taux plus élevés d’ANX dans les proposants avec un TDAH et
dans ceux avec un TDAH/ANX
________________________________________________
________________________________________________
z
________________________________________________
Taux plus élevés d’ANX seulement dans les proposants avec un
TDAH/ANX
________________________________________________
Pas de coségrégation entre TDAH et ANX chez les parents des
proposants TDAH
________________________________________________
z
z
z
Aucun accouplement assortatif remarqué
z
Mêmes conclusions pour les hommes et les femmes
CONCLUSION: TDAH et ANX se transmettent de façon
indépendante dans les familles.
familles
________________________________________________
________________________________________________
z
Syndrome d
d’adaptation
adaptation général
z
Hans Selye: «Le Stress de la vie» – 1956
z
Premier à décrire le rôle de la corticosurrénale dans le stress
________________________________________________
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8
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
Dr Anthony Rostain
Anxiété «normale» vs. «non-normale»
z
Un certain degré d’anxiété est «normal»
permett un fonctionnement
f ti
t optimal
ti l
Anxiété «non-normale»: intervient avec le
fonctionnement
−
z
z
z
z
z
z
Inquiétude
Nervosité
Peur
Panique
Troubles anxieux
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Exaggerated neurobiological
i i i to threat
h
sensitivity
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Vous trouverez la figure à cette adresse :
http://www.uclastresslab.org/pubs/
http://www
uclastresslab org/pubs/
O'Donovan_NBR_2013.pdf
Figure 3 – Page 100
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________________________________________________
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________________________________________________
O’Donovan A, Slavich GM, et al, Neurosci & Biobehav Reviews 2013, 37 (1): 96–108
Regulation of Attention and Emotion
A
bi K
Arnsten AFT
AFT, R
Rubia
K, JAACAP 2012
2012, 51(4):356 –367
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Vous
ous ttrouverez
ou e e la
a figure
gu e à cette adresse
ad esse :
________________________________________________
https://brmlab.cz/lib/exe/fetch.php?tok
=c91a73&media=http%3A%2F%2Fars.
g
els-cdn.com%2Fcontent%2Fimage%
2F1-s2.0-S0890856712000433-gr1.jpg
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FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
9
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
Le cycle
y de l’anxiété
________________________
________________________
________________________
COGNITIVE
Anxious interpretations
Prediction of feared outcome
e.g., “They’ll think I'm stupid”
PHYSIOLOGICAL
Somatic Sensations
________________________
of anxiety, difficulty concentrating,
dizziness, heart racing
________________________
________________________
________________________
________________________
Temporary Relief
reduced anxiety
BEHAVIORAL
Escape/Avoidance
of feared situation/outcome
________________________
________________________
________________________
Negative Reinforcement
________________________
________________________________________________
________________________________________________
Évaluation / Diagnostic
________________________________________________
________________________________________________
Diagnostic des conditions comorbides
________________________________________________
________________________________________________
Entrevue clinique
q
Examen des systèmes pour des troubles
psychiatriques
Vigilance des caractéristiques atypiques (p.
ex. évasion, variations extrêmes de l'humeur)
________________________________________________
________________________________________________
Historique familial
Essentiel d'examiner l'incidence familiale de
troubles psychiatriques communs
Information collatérale
Rapports de l'école, des membres de la famille,
autres prestataires de soins
________________________________________________
Grilles d’évaluation
Des outils à large dépistage sont utiles ainsi
que des instruments plus ciblés.
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
10
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
Dr Anthony Rostain
Points en évaluation
• Évaluation compréhensive du TDAH
–
–
–
–
–
–
–
–
P fil des
Profil
d symptômes
tô
Historique
Historique scolaire; situation actuelle scolaire
Contexte social et familial: stresseurs, support, ressources
Troubles médicaux et médication
Passé familial de TDAH et troubles d’apprentissage
Grilles d’évaluation
Tests psychométriques
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Points en évaluation
• Évaluation compréhensive de l’anxiété
– Stimulus d
d’anxiété:
anxiété: spécifique,
spécifique spontané ou anticipatif
– Degré d’évitement dans la vie quotidienne; niveau de
déficience et les interférences avec le fonctionnement
– Contexte social et familial: renforceurs de symptômes
– Tempérament, niveau d’attachement, étranger/réponse de
séparation,
é
i
craintes
i
d’ f
d’enfance
– Troubles médicaux et médication
– Passé familial des troubles anxieux
– Grilles d’évaluation
Grilles d’évaluation p
pour l’anxiété
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
• Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC)
• SScreen ffor Child A
Anxiety
i
R
Related
l d Di
Disorders
d (SCARED)
(Birmaher)
________________________________________________
• Pediatric Anxiety Rating Scale (Riddle)
________________________________________________
• Social Phobia Anxiety Inventory for Children (Beidel
et al)
________________________________________________
• Fear Survey Schedule for Children- Revised
(Ollendick)
________________________________________________
• Child P
Posttraumatic
tt
ti St
Stress Di
Disorder
d R
Reaction
ti IIndex
d
(Pynoos)
________________________________________________
________________________________________________
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
11
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
Conceptualisation de cas
________________________________________________
________________________________________________
z
Quel est le tempérament du patient? Comment s'inscrit-il avec le milieu
familial et scolaire?
________________________________________________
z
Quelle est l'histoire d'attachement du patient?
z
Comment
o
e ss’est
es dé
développé
e oppé lee patient
pa e su
sur les
es plans
p a s aaffectif
ec eet cog
cognitif?
z
Quelle est l'expérience de l'apprentissage social du patient?
________________________________________________
Comment le patient a-t-il
a t il géré les transitions majeures de son
développement?
________________________________________________
Quelles sont les visions du monde du patient et de sa famille? Comment
conceptualisent-ils le TDAH? L’anxiété?
________________________________________________
Le patient et sa famille sont-ils prêts à entreprendre le processus de
changement? Quels sont les obstacles pour créer un “cadre
cadre réaliste?
réaliste?”
________________________________________________
z
z
z
Plan de traitement
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
• Réviser l’impression et les résultats du diagnostic
• Éduquer à la fois sur le TDAH et ll’anxiété
anxiété
• Tenir compte de facteurs à la fois de protection et de
risque
• Obtenir des observations des patients/de la famille
sur les préférences et les priorités
• Insister sur l'approche multimodale
• Aider le patient/famille de se préparer à passer aux
étapes suivantes
Approche de traitement multimodal
•
•
•
•
•
•
Éducation du p
patient et de sa famille
Stratégies de gestion de comportements
Médication
Thérapie psychologique
Interventions scolaires
Habiletés sociales
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
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12
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
Dr Anthony Rostain
Impacts du traitement des
troubles anxieux
y
y
y
y
Répondent mieux aux thérapies comportementales
Peuvent mieux répondre à de la formation sur les
compétences sociales (et éventuellement des thérapies
cognitives)
Le traitement peut réduire l'évitement scolaire et la phobie
sociale
Les stimulants peuvent exacerber l'anxiété
l anxiété dans certains cas,
cas
mais les études sont contradictoires
y
y
Une étude MTA a clairement démontré les bénéfices de la MPH dans le
ggroupe
p TDAH/ANX
/
((March et al,, 2000))
Abikoff et al (2005) ont étudié 32 enfants sans médication avec
TDAH/ANX et ont trouvé que 26 (81%) démontraient une amélioration
des symptômes du TDAH sans aggraver l’anxiété
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
Permission de Russell Barkley, Ph.D.
Impacts du traitement des
troubles anxieux
z
L’atomoxétine (ATX) réduit de façon significative l’anxiété
−
z
z
z
G d
Grandeur
d
de l’effet
l’ ff t = 0.3
0 3 - 0.5
05
Les normes de pratique émises par l’AACAP (AACAP revised
Practice Parameters) recommandent l’ATX comme un possible
traitement de premier choix dans de tels cas de comorbidité
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
La thérapie familiale peut être nécessaire pour limiter l'influence
de la famille sur l'anxiété;
l anxiété; mettre ll’accent
accent sur la formation BMT
pour les parents en augmentant les comportements parentaux
positifs, réduire la surprotection et mettre moins l’accent sur les
tactiques de discipline des parents
________________________________
Initier la thérapie cognitive comportementale avec des adultes
atteints d’un TDAH p
pour lutter davantage
g contre les troubles
anxieux
________________________________
Permission de Russell Barkley, Ph.D.
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________________________
Traitement médical
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
13
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
Défis du traitement médical
• Les stimulants sont
sont-ils
ils aussi efficaces chez les
patients avec un TDAH/ANX que chez ceux avec
un TDAH seul?
• Quelle preuve existe-t-il de l’efficacité des nonstimulants dans le traitement du TDAH/ANX?
• Quelles stratégies seraient raisonnables
d'entreprendre en l'absence de preuve solide?
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Les stimulants sont-ils aussi efficaces chez les
patients avec un TDAH/ANX que chez ceux
avec un TDAH seul?
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
• Goez et al (2007)
– ont étudié
é dié 1122 enfants
f
avec un TDAH dont
d
174 avaient
i
un
TDAH/ANX – ayant utilisé TOVA comme mesure.
– ont trouvé une réponse bimodale au MPH dans le groupe
TDAH/ANX – 40% ont mieux réussi sur TOVA, 60% ont fait
pire.
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Les stimulants sont-ils aussi efficaces chez les
patients avec un TDAH/ANX que chez ceux
avec un TDAH seul?
• Bedard et Tannock et al. (2008)
– ont étudié 130 enfants avec un TDAH dont 32 ((25%)) avaient un
TDAH/ANX – ayant utilisé 4 tâches de MT.
– ont trouvé que le MPH améliorait la manipulation visuelle spatiale
ett n’avait
’ it aucun effet
ff t sur la
l compilation
il ti d’information
d’i f
ti auditive
diti
verbale dans les deux groupes.
– ont trouvé q
que le MPH améliorait différemment les 2 autres
tâches de MT (manipulation auditive verbale et compilation
visuelle spatiale) dans le groupe du TDAH seul.
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
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________________________________________________
14
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
Dr Anthony Rostain
Les stimulants sont-ils aussi efficaces chez les
patients avec un TDAH/ANX
p
/
q
que chez ceux
avec un TDAH seul?
z
z
z
Les stimulants peuvent exacerber l’anxiété dans certains
cas, mais les études sont contradictoires.
L’étude MTA a clairement démontré les bénéfices de la
MPH dans le groupe du TDAH/ANX (March et al, 2000).
Abikoff
Abik
ff et all (2005) ont étudié
é dié 32 enfants
f
sans médication
édi i
avec un TDAH/ANX et ont trouvé que 26 (81%) ont montré
une amélioration des symptômes du TDAH sans aggraver
l’anxiété.
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Quelle preuve existe-t-il de l’efficacité des nonstimulants dans le traitement du TDAH/ANX?
/
• Atomoxétine (ATX) réduit de façon significative ll’anxiété
anxiété.
• Tailles d’effet = 0.3 - 0.5
• Geller et al (2007)
– ont effectué un RCT d’ATX chez 176 enfants.
– 132 études complétées (66 en placebo vs contrôle).
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
– ATX a réduit
éd autant les
l symptômes
ô
d TDAH et d
du
de l’ANX.
l’
• Kratochvil et al (2005)
– ont effectué un RCT de FLX avec ATX ajoutée à la fin de ll’étude
étude (N = 46
placebos, 127 med).
– ATX a amélioré de façon significative les symptômes du TDAH et était
bien tolérée en combination avec FFLX
X.
________________________________________________
________________________________________________
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________________________________________________
________________________________________________
Vous trouverez la figure à cette adresse :
http://www.regionhalland.se/Page
Files/50487/07HughesDepAlg.pdf
Files/50487/07HughesDepAlg pdf
Figure 2 – Page 677
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FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
15
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
FDA Approved Medications for Anxiety Disorders
in Children and Adolescents
_______________________________
_______________________________
FDA
Approved
f
for
My Usual
Starting Dose
Child
Children
My Usual
Starting
Dose
Adolescent
My Usual Target Dose
(titrate in 11-2 week
intervals)
i
l)
_______________________________
Fluoxetine (Prozac)
OCD > 7
5 mg
10 mg
5-40 mg (children) 20
20-80 mg (adol)
( d l)
_______________________________
Sertraline (Zoloft)
OCD > 6
12.5
25
2525-200 mg
Fluvoxamine
(Luvox)
OCD > 8
12.5
25
200 (< 11 yrs)
Clomimpramine
(Anafranil)
OCD > 10
Medication for
Anxiety Disorders
_______________________________
_______________________________
_______________________________
300 mg (12(12-17 yrs)
25
25
M monitor
Must
i
baseline and F/u
ECG and Levels
* Bonnes preuves
appuyant
l'utilisation
Initial 3 mg/kg/d or
100 mg
_______________________________
L
LongLong
-term 3 mg/kg/d
/k /d
or 200 mg
_______________________________
_______________________________
Traitement médical du TDAH / ANX
Médicaments
_______________________________
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stimulants seuls
seuls*
Atomoxétine seule*
----------------------------------Agonistes alpha-adrénergiques
Stimulants plus ISRS
Stimulants plus BZD
-------------------------------------Antidépresseurs tricycliques
V l f i
Venlafaxine
Atomoxétine: Mécanisme d’action
d action
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
• Système attentionnel postérieur
– NE augmenté
• alerte
l t ett orientation
i t ti améliorées
éli é
• “sursaut” et sur-réactivité réduits
• Système attentionnel antérieur
– NE et DA augmenté
• concentration
i améliorée
éli é
• fonctionnement exécutif amélioré
16
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
Dr Anthony Rostain
________________________________________________
Atomoxétine: Effets sur la Dopamine
________________________________________________
• Augmentation
g
en aval de l'activité de la dopamine
p
dans le cortex préfrontal
________________________________________________
– Compatible avec l'amélioration du fonctionnement
exécutif
________________________________________________
• Aucune augmentation de l'activité de dopamine
dans le noyau
y accumbens
– Pas associée avec un risque d'abus
• Aucune augmentation de la dopamine dans le
striatum
– Pas associée avec l'activité motrice (tics)
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Agonistes alpha-adrénergiques
(Cl idi G
(Clonidine,
Guanfacine)
f i )
•
•
•
•
Mécanisme d'action: agoniste partiel de la noradrénaline
Diminue l'activité tonique et phasique du locus ceruleus
Eff documentés
Effets
d
é sur le
l fonctionnement
f
i
d llobe
du
b ffrontall
Utile pour les patients qui sont très éveillés, impulsifs,
irritables, explosifs et ayant une labilité émotionnelle
• Réduit l’anxiété, la défiance et l'agression
• Utile pour contrôler les tics
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Énoncé du FDA sur ISRS
________________________________________________
________________________________________________
Les fournisseurs de soins de santé devraient être conscients
de l'accroissement ou de nouveaux symptômes d'anxiété,
d’agitation, d’attaques de panique, d’insomnie, d'hostilité,
d'impulsivité, d’akathisie (agitation sévère), d'hypomanie et
de manie chez des patients prenant des antidépresseurs.
Bien qu'il «n‘est pas conclu que ces symptômes sont des
précurseurs de la dépression,
p
p
soit une aggravation,
gg
soit
l'apparition de pulsions suicidaires, il est à craindre que les
patients qui ont un ou plusieurs de ces symptômes peuvent
avoir un risque
q accru d'aggravation
gg
de la dépression
p
ou des
tendances suicidaires. »
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
17
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
Réponse au traitement médical
En nombre à peu près
égal les patients avec un
égal,
TDAH
z
z
répondent bien au traitement
répondent partiellement au
traitemet
ne répondent pas ou
ressentent des effets
secondaires qui limitent le
traitement
________________________
_________________________
z
z
________________________
_________________________
_________________________
Bonne
réponse
Réponse
partielle
_________________________
_________________________
_________________________
Aucune réponse
ou effets
ff secondaires
intolérables
_________________________
_________________________
_________________________
Wilens et al. Drugs. 2003;63(22):2395-2411.
_________________________
________________________________________________
Interventions psychosociales:
Enfants et Adolescents
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Interventions psychosociales
________________________________________________
________________________________________________
• Thé
Thérapie
i cognitive
iti
comportementale (TCC)
• Exposition & prévention
de la réponse (EPR)
• Thérapie d’inversion (HRT)
• TTrouble
bl d’
d’anxiété
ié é généralisé
é é li é
• Trouble d’anxiété sociale
• Dépression sévère / Dysthymie
• Trouble obsessionnel compulsif
• Syndrôme de Tic / Syndrôme de
Tourette
• Trichotillomanie
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
18
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
Dr Anthony Rostain
Le cycle
y de l’anxiété
________________________________________________
________________________________________________
COGNITIVE
Anxious interpretations
Prediction of feared outcome
e.g., “They’ll think I'm stupid”
PHYSIOLOGICAL
Somatic Sensations
of anxiety, difficulty concentrating,
dizziness, heart racing
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Temporary Relief
reduced anxiety
BEHAVIORAL
Escape/Avoidance
of feared situation/outcome
________________________________________________
________________________________________________
Negative Reinforcement
________________________________________________
Le cycle
y de l’anxiété
COGNITIVE
Anxious interpretations
Prediction of feared outcome
e.g., “They’ll think I'm stupid”
PHYSIOLOGICAL
Somatic Sensations
of anxiety, difficulty concentrating,
dizziness, heart racing
X
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Temporary Relief
reduced anxiety
BEHAVIORAL
Escape/Avoidance
of feared situation/outcome
Negative Reinforcement
«Traitement transdiagnostique»
Faire MG & Ollendick TH, Clin Psychol Rev 2013, 33:229-240
z
________________________________________________
________________________________________________
z
TCC sur les émotions + Résolution de p
problèmes selon
l'approche collaborative enfant-parent
________________________________________________
Enfant/Adolescent apprendre à:
________________________________________________
z
z
z
________________________________________________
Dérèglement de l'humeur
Défi i d
Déficits
du traitement
i
d
de l'i
l'information
f
i
Comportements parentaux spécifiques
z
z
________________________________________________
Les traitements devraient porter sur:
z
z
________________________________________________
Régulation émotionnelle (expression et contrôle)
Distorsions cognitives (préjugés attentionnels, croyances
dysfonctionnelles)
Parent(s) apprendre à:
z
z
z
z
Comprendre la perceptive de l’enfant
E i
Exprimer
d l’empathie
de
l’
hi et du
d soucii
Gérer ses propres émotions négatives
Promouvoir la résolution de problèmes et l’autonomie de l’enfant
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
19
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
Interventions psychosociales
• Une thérapie familiale peut être requise pour limiter
l’i d i d’anxiété
l’induction
d’ ié é par la
l famille;
f ill centrez le
l parent vers
une formation sur la gestion des comportements en
augmentant son comportement parent positif et tout en
réduisant la surréactivité et la surprotection.
• Insistez sur l’importance des adaptations positives par tous
les membres de la famille.
• Essayez l’approche cognitive comportementale chez des
adultes avec un TDAH pour mieux gérer avec les troubles
anxieux.
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Interventions psychosociales:
Adultes
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Adultes avec un TDAH + ANX
• L’approche psychopédagogique peut aider les patients à
identifier des échecs communs et des sources de difficulté (par
ex. tempo cognitif plus lent, performance inefficace,
procrastination).
• Les patients peuvent bénéficier d'une formation spécifique en
matière de compétences organisationnelles et de résolution de
problèmes p
p
pour relever les défis de la vie q
quotidienne.
• La thérapie cognitive comportementale a été utilisée pour traiter
le TDAH – soit seule, soit combinée avec de la médication.
Solanto et al. J Atten Disord. 2008 May;11(6):728-36 .
Safren et al. Beh Res Ther. 2005;43:831-842.
Rostain, Ramsey. J Atten Disord.
d 2006;10(2):150-159.
( )
Journal of Attention Disorders, May 2008: numéro dévoué à ce sujet.
20
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
Dr Anthony Rostain
Croyances fondamentales (Schémas):
Triade
d Cognitive Négative
é
d l’l’Anxiété
de
éé
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
SOI-MÊME
«Je
Je suis un bon à rien
rien»
________________________________________________
________________________________________________
FUTUR
U U
ENTOURAGE
«Le monde est dangereux»
Anxiété
«Quelque chose de
terrible va m’arriver»”
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Pensées maladaptés communes
chez les adultes avec un TDAH
Méfiance
z
z
«Je ne peux pas me fier à moi-même.»
É
Échec
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
z
z
«Je ne rencontre pas les attentes.»
Incompétence
é
z
z
«Je ne peux pas gérer la vie.»
I ffi
Insuffisance/Imperfection
/I
f i
z
z
«Je suis tout simplement une mauvaise personne.»
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Résumé / Conclusions
________________________________________________
Le TDAH présente un haut risque pour le développement de troubles
anxieux. Le taux de comorbidité chez les patients atteints d’un TDAH
est de 40-60%, avec un taux encore plus élevé noté chez les adultes
qui cherchent un traitement.
________________________________________________
L’ANX chez les individus atteints de TDAH entraîne des atteintes
fonctionnelles plus sévères, une diminution de la qualité de vie et de
moins bons résultats de traitement
traitement.
Les facteurs de risque pour ces comorbidités comprennent la
génétique l'adversité
génétique,
l adversité périnatale et postnatale
postnatale, les facteurs
intrinsèques (enfant) (par ex. tempérament vulnérable, contrôle
cognitif et régulation des émotions réduite) et extrinsèques (famille)
(par ex. problèmes parentaux, conflits familiaux et facteurs socioéconomiques/culturels).
FORMATION CONTINUE FMOQ – 2015-2016
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
21
TDAH et anxiété : évaluation et interventions
Résumé / Conclusions
Les circuits neuronaux favorisant l’attention, le traitement de
ll'émotion
émotion et la sensibilité neurobiologique au stress peuvent être
impliqués dans la pathogenèse du TDAH/ANX.
Les troubles anxieux doivent toujours être évalués chez les individus
atteints du TDAH.
De nouvelles approches prometteuses sont en développement afin
pour les p
personnes atteintes
d'améliorer l'efficacité du traitement p
d’un TDAH avec ces comorbidités.
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Questions?
[email protected]
www.med.upenn.edu/add
________________________________________________
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________________________________________________
________________________________________________
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LE TDAH TOUS AZIMUTS – 19 ET 20 MAI 2016
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