LA CURE THERMALE A NERIS LES BAINS Un mode d'approche dans le traitement global de la personne Liens avec la phytothérapie Par le Dr Denis AUFEVRE Pharmacien à Neris – Août 2010 1 Sommaire Introduction Page 4 Un peu de géographie Page 5 Un peu d'histoire Page 6 La ressource en eau thermale Page 7 Indications thérapeutiques Page 9 I – Rhumathologie Page 9 Arthrose Page 9 Fibromyalgie Page 12 II- Neurologie Page 14 Maladie de Parkinson Page 14 III – Affections psychosomatiques Page 16 IV – Conclusions Page 17 Liens entre thermalisme et phytothérapie Page 19 Etude THERMARTHROSE Page 22 Etude STOP TAG Page 28 Etude fibromyalgie et thérapeutique hydrominérale Page 34 Bibliographie Page 41 2 Introduction: Depuis l'Antiquité, la médecine thermale a montré ses qualités dans de nombreuses pathologies (Dermatoses, allergies, asthme, rhumatologie....) La France compte plus de 120 sources d'eaux dont les vertus sont reconnues par l'Académie de Médecine. Cette approche thérapeutique est plus que jamais pertinente pour faire face à l'allongement de la durée de vie, aux maladies chroniques. Une cure thermale est généralement prescrit en complément des traitements « classiques », et peut être une alternative aux médicaments. Les 21 jours de soins sont nécessaires pour bénéficier pleinement des effets du traitement prescrit. La médecine thermale concentre son attention sur la personne grâce aux soins d'hydrothérapie adaptés (bains, douches, cataplasme de boue, massages...) prescrits par le médecin thermal en début de cure, en fonction de la pathologie du patient. La coupure avec le milieu habituel générée par les 3 semaines de cure joue un rôle important. En effet, cette « pause » permet de commencer à perdre ses mauvaises habitudes au profit de règles d'hygiène de vie. La prise en charge globale du patient par une équipe pluridisciplinaire permet à celui-ci de dédramatiser la maladie. La médecine thermale tient une place très importante dans l'économie locale et nationale. On compte 105 stations thermales en France. Avec 9 millions de journées de soins délivrées tous les ans, la part du thermalisme dans les dépenses de santé est de, seulement, 0,28% 90% des établissements thermaux sont situés dans des agglomérations de moins de 10 000 habitants. Ils représentent, donc, localement, le premier pourvoyeur d'emplois directs ou indirects. 100 curistes supplémentaires génèrent 10 emplois nouveaux. NERIS LES BAINS est une des 3 stations thermales de l'Allier, avec Bourbon-l'Archambault et Vichy. Grâce à sa triple indication (Rhumatologie, affections psychosomatiques, neurologie), la station thermale a affichée complet en 2009. Elle participe activement à apporter des preuves scientifiques de l'effet bénéfique des cures thermales par le biais de l'Association Française pour la Recherche Thermale (AFRETH). Un peu de Géographie: NERIS LES BAINS se situe aux portes de l'Auvergne, en limite des Combrailles et du Bourbonnais. A l'ère primaire, le Centre de la Françe a été surélevé; une chaîne de montagnes s'est édifiée avant d'être aplanie par le jeu de l'érosion. 3 Au nord-ouest de l'Auvergne, on retrouve le bocage bourbonnais, et, plus à l'est, on parle de la Montagne Bourbonnaise avec un relief plus accidenté. Entre le Cher et la Sioule – respectivement, affluents de la loire et de l'Allier – s'étend le plateau des Combrailles qui constitue le premier contrefort du massif volcanique de la chaîne des Puys avec le Puy-de-Dôme, et, plus au sud, les Monts-Dore et du Cantal. De cette activité volcanique est né un plateau constitué de terrains granitiques variés jusqu'à la vallée du Cher. Plusieurs filons de minéraux sillonnent le sous-sol local (fluorine, serpentine). Aux environsde Néris, la minéralisation est, essentiellement, barytique, avec la présence de quartz et d'affleure-ments basaltiques. Il ne faut pas oublier les filons de charbon. Le bassin houiller de commentry a été exploité au XIXème et Xxème siècles. Le gisement des Ferrières était constitué de charbon en veines discontinues d'épaisseur variant de 100 à 200 mètres et reposant sur le socle granitique. Cette exploitation minière a permis le développement du bassin industriel voisin de Montluçon. Il s'agit, probablement, de la même veine de charbon partant d'Alès et remontant jusqu'àu Morvan avec les exploitations de Montceau-les-Mines. Un peu de d'histoire: La ville de Néris est construite sur un éperon dominant la vallée du Cher. Ce site fut occupé dès le Néolithique; l'abondance de silex retrouvés à proximité des cours d'eau signale la fréquentation importante des lieux. Il est probable que, dès l'époque gauloise, on eût recours aux eaux bienfaisantes; C'est à l'époque gallo-romaine que seront construits les premiers thermes. Nério est romanisée en Nériomagus puis Aquae Nerii. Au premier siècle après J.C. La ville s'urbanise. Des thermes alimentés par un aqueduc, des temples, un amphithéatre font de la station un centre animé. La cité est fréquentée, tant pour la qualité de ses eaux que par sa situation sur un axe de circulation reliant Lyon à Limoges et Poitiers. A la fin de la Pax Romana, la ville reste, malgré tout, la plus importante bourgade locale. L'église romane, dédiée à Saint-Georges est un des plus anciens monuments du Bourbonnais. Durant tout le Moyen-âge, Néris dépend des seigneurs de Bourbon établis à Moulins et Monluçon. Rabelais donne sa version de l'origine des eaux thermales de Néris dans son Pantagruel. Mais, c'est au XIXème siècle, que la station retrouve un nouvel essor. 4 Débutée en 1826, la construction des nouveaux thermes dura près de trente ans. Le bâtiment d'inspiration antique est construit sur le site des ancins thermes gallo-romains, et, conserve, dans l'une de ses galeries, des pierres de l'établissement d'origine. La station connaît, alors, une période faste et luxueuse avec la construction d'un théatre et de nombreuses villas jusqu'à la première guerre mondiale. Au début des années 1920, on va même construire une voie ferrée reliant Néris à Montluçon pour accueillir les personnalités parisiennes ! Entièrement rénovés en 1999, les thermes ont renouvelé les équipements pour être réellement en phase avec l'évolution des techniques modernes. Les curistes disposent, aujourd'hui, d'une piscine de mobilisation moderne. La ressource en eau thermale Les sources issues d'un fond rocheux où elles se chargent en minéraux, oligoéléments et gaz, émergent d'une profondeur de 4500 m à une température de 53°C. Au captage – d'origine romaine – le débit est exceptionnel (63mêtres cubes / heure). Le pH de l'eau est 7,6 Les eaux sont classées hyperthermales, oligométalliques, bicarbonatées et sulfatées sodiques faibles. Faiblement minéralisées (1,26 gr), les eaux thermales sont naturellement riches en gaz. 86% d'Azote 12% de Gaz Carbonique 2% d'Hélium, Argon, Krypton et autres gaz rares. Principales composantes de l'eau thermale de Néris: Al Ba Be B Ca Cu Fe F 0,030 mg/l 0,120 mg/l 0,006 mg/l 1,6 mg/l 37,6 mg/l 0,002 mg/l 0,037 mg/l 7,7 mg/l Li Mg Mn P K Na Sr Zn 1,7 mg/l 1,2 mg/l 0,196 mg/l 0,05 mg/l 17,1 mg/l 329,5 mg/l 0,950 mg/l 0,03 mg/l C'est une des eaux les plus riches en Lithium, ce qui lui confère ses propriétés relaxantes. De la composition de l'eau, en découle le principe de la triple indication (Rhumatologie, affections psychosomatiques, neurologie). Avec la présence de nombreux oligo-éléments, et, en particulier, le lithium, l'eau thermale de Néris se caractérise par ses propriétés sédatives, antalgiques, équilibrantes et relaxantes. 5 6 Les indications thérapeutiques I – La rhumatologie 1) Généralités Par extension, la rhumatologie recoupe l'ensemble des pathologies douloureuses de l'appareil locomoteur. En 2006, sur environ 490 000 patients ayant reçu une prescription de cure thermale, la rhumatologie représente les 2/3 des prescriptions. Les principales orientations sont l'arthrose, les cervicalgies et lombalgies chroniques, la fibromyalgie, les séquelles traumatiques et postopératoires, la spondylarthrite et polyarthrite. A Néris les Bains, sont traitées toutes formes de rhumatismes subaigus ou chroniques, l'arthrose, le rhumatisme des sujets agés et fragiles , les séquelles d'accidents, de traumatismes, de poliomyélite. L'étude “THERMARTHROSE”a été publiée en septembre 2009 dans ANNALS OF RHEUMATIC DISEASES, la plus importante revue scientifique consacrée à la rhumatologie dans le monde. L'essai a recruté 462 patients qui ont été tirés au sort pour bénéficier, soit de la curethermale (dans 3 stations: Aix-les-Bains, Balaruc, Dax), soit du traitement non chirurgical habituel. Après le traitement, à 6 mois et à 9 mois, le groupe des curistes montre une amélioration de la fonction et de la douleur de 50% supérieure à celles du groupe témoin. Cette étude constitue une étape décisive dans la démonstration du service médical rendu par la médecine thermale. (voir en annexe, les détails de l'étude) 2) Exemple de l'arthrose L'arthrose, dans l'ensemble de ses localisations, représente la principale indication de cure. C'est une dégénérescence progressive du cartilage. L'arthrose se caractérise par des douleurs mécaniques, des raideurs qui provoquent une limitation progressive des mouvements. Par ailleurs, le malade peut souffrir de poussées inflammatoires qui entraînent, aussi, des souffrances et des réveils nocturnes. L'évolution de la maladie n'est pas linéaire et ne conduit que rarement à l'immobilité. Une bonne hygiène de vie favorise le ralentissement de la maladie: Ainsi, une perte de poids soulage l'articulation malade. Une activité physique régulière permet un entretien de la mobilité. En complément du traitement médical, le thermalisme soulage les douleurs et favorise la mobilité du malade. La chaleur a un effet sédatif et décontracturant. D’autre part, le contact transcutané permettrait le passage des oligo-éléments vers le cartilage. 7 3) Quels sont les soins thermaux prescrits à Néris? Après auscultation du patient, le médecin thermal prescrit 72 soins sur 18 jours. La Piscine: Les séances de mobilisation en piscine d'eau thermale sont animées par un masseurkinésithérapeute diplômé d'Etat. Elles calment les algies, réduisent les inflammations. La mobilité articulaire est améliorée. Ces séances ont, également, un effet sédatif, antalgique, et participent au relâchement musculaire. La piscine des thermes à Néris les Bains Le Bain Local: Le bain local, appliqué sur une partie du corps très douloureuse est sédatif et antalgique. Celui-ci concerne, en particulier, les algies de l'avant-bras et des pieds. Le Bain en Baignoire: Le bain en baignoire a un effet sédatif et provoque un relâchement musculaire. Le Bain Douche en Immersion: Il s'agit d'un bain chaud (36 à 38°C) administré en baignoire automatisée programmable, comportant des groupes de buses en regard des différentes régions anatomiques (plante des pieds, jambes, cuisses, fesses, flancs, avant-bras, bras, dos, lombaires, région cervicale). Ces buses délivrent, séquentiellement une douche sub-aquatique sous pression réglable, selon plusieurs cycles successifs. Ainsi, chaleur et massage sous pression associent leur action sédative, antalgique, décontracturante. Les Boues Thermales: Il s'agit de boues préparées extemporanément, résultant du mélange d'un substrat argileux (Montmorillonite des Monts du Forez) avec de l'eau thermale. Ces boues sont recyclées, stérilisées pour être à nouveau utilisées. 8 Ce mélange est appliqué sur une ou plusieurs zones à une température de 45° à 50°C selon la localisation et la tolérance du sujet pendant au moins 15 minutes. L'application entraîne une vasodilatation superficielle et intense (sudation) et profonde (diminution de la pression artérielle). Le sujet bénéficie de l'action sédative et antalgique due à la chaleur. Ces soins ont leur indication dans l'arthrose hyperalgique dans toutes les localisations en dehors des poussées inflammatoires, et, également, dans les suites de traumatismes ostéo-articulaires. Il est contre-indiqué d'appliquer une boue chaude sur des lésions cutanées, des jambes variqueuses ou de pratiquer une application étendue en cas de cardiopathie ou d'insuffisance respiratoire. Apllication locale de boues thermales (Eau thermale + Montmorillonite) 4) La fibromyalgie: C'est une pathologie caractérisée par des douleurs diffuses et chroniques. La fibromyalgie est une affection qui retentit de façon très importante sur la qualité de vie. Longtemps laissée-pour compte, elle commence aujourd'hui à être reconnue et mieux prise en charge. La fibromyalgie se manifeste essentiellement chez l'adulte aux alentours de la trentaine. 80 à 90% des fibromyalgiques sont des femmes. L'apparition de la maladie est souvent progressive et floue. Les facteurs déclenchants peuvent être un traumatisme physique ou psychologique. Dans de nombreux cas, l'étiologie reste inconnue. – – – – La fibromyalgie se manifeste par: Des douleurs généralisées articulaires et musculaires intenses. Des points sensibles à la pression. Une fatigue, matinale surtout. Des troubles du sommeil. – D'autres symptômes peuvent être associés Anxiété, dépression, côlon irritable, céphalée, fourmillements, engourdissements et impatiences des membres. – Le diagnostic s'impose, après interrogatoire et examen clinique: En l'absence d'autres causes, comme un traumatisme physique, une anomalie osseuse ou articulaire, lorsque le patient se plaint: 9 - de douleurs diffuses qui datent d'au moins 3 mois. - De raideurs dans au moins 3 zones du corps. - De multiples points douloureux. Néris les Bains propose une crénothérapie ciblée sur la fibromyalgie. Outre les mouvements en bassin d'eau thermale, l'application de boue – déjà évoqués – les soins consistent en douche à jet doux, hydrobain. La douche locale au jet est prescrite sur des zones précises, pour un effet décontracturant et relaxant. Les eaux thermales, chaudes et antalgiques, prennent part au soulagement des douleurs, des exercices de reconditionnement à l'effort, de mobilisation redonnent autonomie et confiance. Une prise en charge multidisciplinaire (sophrologie, conseils hygiénodiététiques...) concourt à l'amélioration du malade Sources: Fiches Info Santé 30/01/09 Aujourd'hui, un réel effort est fourni pour valider des études sur les bienfaits des soins thermaux dans l'indication de la fibromyalgie. Les données analysées montrent une nette amélioration du symptôme principal, la douleur. En annexe, un extrait du numéro de la Presse Thermale 2008 qui décrit une étude réalisée en 2006 . Passiflora cerulea- Source personnelle 10 II – La Neurologie Dans ce domaine, les principales indications de la cure thermale, à Néris, sont les troubles moteurs et sensitifs (hémiplégie, contractures, incoordination motrice) les algies névritiques (sciatiques, névrites cervico-brachiales, zona, algies des amputés). Néris organise un accueil spécifique destiné aux patients atteints de la maladie de Parkinson. 1) Description de la maladie: La maladie de Parkinson est une maladie chronique et évolutive qui débute en général entre 45 et 70 ans. C'est la deuxième maladie neurodégénérative après la maladie d'Alzheimer. Elle atteint les neurones qui produisent la dopamine – neuromédiateur impliqué dans le contrôle des mouvements automatique du corps. Le déficit en dopamine entraîne des troubles de la mobilité. 2) Les symptômes: Plusieurs catégories de symptômes sont fréquemment rencontrés: - Une rigidité musculaire à la mobilisation des membres. - Des tremblements au repos. - Une akinésie: - réduction des mouvements automatiques. - Balancement des bras lors de la marche, petit pas.... D'autres symptômes sont fréquemment rencontrés: fatigue, amaigrissement, dépression, chutes... Après plusieurs années d'évolution, des troubles cognitifs, voire une démence peuvent survenir. 3) Les avantages du séjour thermal: En complément des traitements médicamenteux spécifiques visant à palier le déficit en dopamine. L'association France-Parkinson conseille un séjour thermal. En France, 3 stations thermales sont recommandées dans l'indication « Parkinson »; il s'agit d'Ussatles-Bains (Ariège), de Lamalou-les-Bains (Hérault) et de Néris-les-Bains. A Néris, depuis 1994, les trois semaines de cures s'articulent autour des soins classiques (douches, bains, mouvements en piscine, massages) prescrites par le médecin de cure. A ces soins traditionnels, la station propose un programme spécifique. Le programme « Néris Parkinson »se décompose ainsi :- 6 séances de gymnastique à sec (2 fois par semaine) : durée 30 minutes - 3 séances de sophrologie (1 fois par semaine) : durée 1h - 2 séances de groupe de parole : durée 1h30. - 1 visite guidée de la ville en navette thermale - 1 visite guidée de l’établissement thermal - 1 soirée spectacle pour deux personnes - 1 après-midi convivial à thème. 11 Pour la saison 2010, ce programme spécifique est proposé lors de 3 sessions (mai, juillet, septembre). Ces séjours spécifiques avec des activités destinées à dispenser confort, écoute et distraction, développent l'entraide, évitent l'isolement du patient parkinsonien, et, assurent un encouragement aux relations sociales et à l'activité physique. Ce programme en marge de la cure traditionnelle a pour objectif d'améliorer les symptômes et la qualité de vie du malade. Sources: Fiches Info Santé 30/01/09 III – Affections psychosomatiques: Il existe différents niveaux d'anxiété allant du symptôme passager à l'état pathologique, aigu ou chronique. L'anxiété aiguë s'associe souvent à un état dépressif. On parle alors de trouble anxiodépressif. 1) Quelles sont les manifestations du trouble anxieux ? Les formes les plus fréquentes sont les phobies, les crises de panique et une anxiété généralisée. Des pensées anxieuses obsédantes ou des manifestations physiques (maux de tête, fatigue, douleurs abdominales, palpitations, trouble du sommeil, sensation d'étouffement) représentent les principaux symptômes. 2) Quelles sont les manifestations du trouble dépressif modéré ? La tristesse, l'altération de l'humeur, la perte de l'estime de soi peuvent avoir des répercussions sur la vie familiale sociale ou professionnelle. L'association entre anxiété et dépression est un facteur de sévérité qu'il faut prendre en compte très tôt de manière à éviter l'aggravation et la chronicité. 3) Quelles sont les origines du trouble ? Les formes de la maladie sont variées. Ses origines sont multifactorielles et intriquées (hérédité, contexte environnemental, d’origines post-traumatiques comme un deuil, un accident, un échec). 4) Intérêts de la cure thermale: La cure s'adresse aux patients qui présentent des troubles légers ou modérés. Elle assure une baisse de l'anxiété, une détente, une relaxation musculaire et la réduction des douleurs. Elle favorise, également, un rétablissement du sommeil. 5 stations thermales sont agrées pour le traitement des affections psychosomatiques. – Bagnères de Bigorre (Hautes Pyrénées) – Divonnes les Bains (Ain) – Néris les Bains (Allier) – Saujon (Charente Maritime) – Ussat les Bains (Ariège) 12 5) Quels soins conseiller? - Les massages sous l'eau: Grâce à des techniques d'effleurage, de vibration, de percussion et de pétrissage, ce massage, pratiqué par un masseur-kinésithérapeute diplômé d'état, décontracte, assouplit les muscles et calme l'hyperexcitabilité nerveuse. Ce massage dure 20 minutes. - Les bains en baignoire ou en piscine ont un effet sédatif et rééquilibrant du système nerveux (apaisement de certaines tachycardies, de l'angoisse) Le bain douche en immersion - déjà évoqué dans l'indication rhumatologie – a des effets toniques, décontracturant et antistress. La douche manteau, plus douce que les douches générales, est constituée de multiples jets qui enveloppent le curiste d’une fine pluie thermale. Cette douche est relaxante. Au cours de la cure traditionnelle, à Néris, le patient trouve un rythme de vie plus adapté à ses troubles ce qui lui permet de rompre avec les facteurs de stress habituels. Sources: Fiches Info Santé 30/01/09 IV Conclusions: Une cure thermale est une alternative thérapeutique, notamment pour des patients résistants ou opposés aux médicaments traditionnellement prescrits. C'est une alternative dans l'indication des affections psychosomatiques, pour les patients ayant des difficultés à supporter les contraintes des psychothérapies. L'intérêt de Néris-les-Bains réside dans sa triple indication avec l'opportunité d'associer deux orientations pour une même cure et de traiter simultanément deux pathologies. La pathologie dominante est appelée « affection principale » et la seconde « affection secondaire ». Par exemple: On peut programmer une cure complète avec une double indication « PSY/RH » Celle-ci comprend: – 54 séances en affections psychosomatiques (affection principale » – 36 séances en affections rhumatologie (affection secondaire) D'autre part, la station s'est engagée depuis quelques années dans une démarche scientifique pour valoriser la thérapeutique thermale. Ainsi, en 2008 la station de Néris a participé à l'étude STOP-TAG : 13 Un essai thérapeutique randomisé et contrôlé comparant la cure thermale à un médicament de référence dans le traitement de l'anxiété généralisée a été publié. Ces résultats, portant sur un échantillon de 237 patients, montrent une supériorité importante de la cure thermale. Ils ont fait l'objet d'une communication lors du congrès de l'ENCEPHALE qui a rassemblé la plupart des psychiatres français, fin janvier 2009, à Paris. Les détails de l'étude se trouve en annexe. Cette saison, Néris participe à une étude sur l'intérêt de la cure dans le sevrage aux psychotropes. Valériane Valeriana officinilis Mai 2010 – Voie piétonne Néris les Bains - Source personnelle 14 Liens entre thermalisme et phytothérapie: L'utilisation des plantes et des vertus des eaux en thérapeutique sont très anciennes et intimement liées. Les demandes les plus fréquentes en phyto recoupent les principales indications du thermalisme. Les troubles du sommeil Les problèmes circulatoires Les douleurs rhumatismales Le stress Les troubles digestifs, respiratoires, dermatologiques, gynéco... Les patients satisfaits des soins thermaux s'orientent, volontiers, vers la phytothérapie, délaissant l'allopathie. Les personnes peu consommatrices d'allopathie sont plus sensibles à la phytothérapie, et, iront vers des soins thermaux. Actuellement, on ne dispose pas d'étude permettant d'étayer objectivement l'idée d'utiliser la phytothérapie en relais de la crénothérapie. C'est un chantier à ouvrir dans l'intérêt des deux techniques. Phytothérapie et thermalisme ont en commun cette approche globale du patient, la notion de terrain occupant une place prépondérante. Le bénéfice de la crénothérapie en terme de « mieux être global » et d’antalgie (de courte durée) repose essentiellement sur l’ensemble des soins thermaux, mais aussi la répétition quotidienne des soins, le repos physique, le changement de cadre et la prise en charge globale du patient. Dans le cas de la fibromyalgie, Ces deux approches thérapeutiques sont particulierement adaptées et complémentaires en raison de la complexité symptomatologique.. Pourquoi ne pas associer, en post-cure thermale, un traitement de draînage en cures discontinues , si les douleurs erratiques sont liées à une accumulation de toxines: - T.M. Orthosiphon stamineus 20 goutes 3 fois par jour - Oligoéléments: Cu-Au-Ag 1 dose le matin Mn-Co 1 dose le matin En phase aigüe: T.M. Ribes nigrum 25 gouttes le matin En application locale: Source Valnet - L'Aromathérapie Teinture de gingembre 180g Huile Essentielle d'Origan } àà 6g Huie Essentielle de genièvre } Huile Essentielle de cyprès 3g Huile Essentielle de Térébenthine 12 g Alccolat de romarin QSP 500ml 15 Frictions 2 ou 3 fois par jour sur la zone douloureuse pendant 15 jours même si Amélioration Le stress, l'angoisse, l’anxiété sont des composantes des troubles fibromyalgiques avec comme conséquence une insomnie soit d'endormissement, ou de réveil nocturne Dans toutes les indications psychosomatiques le traitement de terrain a toute sa place. Après un interrogatoire et un examen complet, on utilise des plantes régulatrices des systèmes neuro-végétatif ou hormonal. L'étiologie des troubles (stress aigu ou prolongé) oriente le choix des plantes Valériane Lavande Aubépine Passiflore Ces dernières années le thermalisme a mis en place de nombreuses études pour valider ses soins et propose de multiples approches de la prise en charge des patients. Parmi ces pistes de développement, on retrouve : Mettre en place des activités annexes à la cure traitant tous les aspects de la pathologie traitée par la cure Mettre en place des actions de prévention/information sur des sujets plus larges que la pathologie traitée par la cure Mettre en place des programmes de soins de suite Faire des stations thermales des pôles d’excellence de la prévention Faire des stations thermales, des relais du bien-vieillir Faire des stations thermales des observatoires de santé Aubépine, Crataegus oxyacantha, Rosacées Fleurs d'aubépine Sources personnelles 16 Annexe 1 : Etude THERMARTHROSE 17 18 19 20 21 22