Anxiété et crise de panique 17 05 2010

Anxiété et crise de panique chez
la personne âgée
Ph Thomas
C Hazif-Thomas
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet
âgé
Enquête OCEAAN (Sofres. 2002)
Population étudiée:
- 410 patients âgés en moyennes de 81 ans (61% de femmes)
Manifestations cliniques
- 80% présentent une modification du comportement verbal
60% une agitation physique
48% une déambulation
- 71% présentent une agressivité verbale
31% une agressivité physique
- les patients présentent en moyenne 2.9 symptômes
- au moment de la consultation, l’état d’agitation et d’agressivité évoluent
depuis déjà 2 ans
Les états d’agressivité et d’agitation du sujet
âgé
Fréquence de la pathologie associée
¾
¾
¾
¾
Un syndrome démentiel est survenu pour 54% des personnes âgées
Un état dépressif chez 34%
Un trouble anxieux chez 31%
Une pathologie vasculaire chez 37% des personnes âgées
Facteur déclenchant identifié à l’interrogatoire
¾
¾
Pour 57% on retrouve un facteur déclenchant à l’état d’agitation et
d’agressivité
Le plus souvent un stress psychosocial (39%)
Ethymologie commune entre
anxiété et angoisse…
Angere, anctus: oppresser, resserer
étroitesse…
Panique et troubles anxieux : les
premières observations
Panique : du latin panicus
dérivé du nom propre Pan,
divinité réputée pour
inspirer une terreur subite
et sans causes
„ Terreur panice de Rabelais.
„
Equation de Salkovski
Perception de conséquences menaçantes x
perception de la probabilité d’un danger x
imminence perçue
Anxiété
Perception de la capacité à faire face au
danger + perception de facteurs sécurisants
Phénomène de James-Lange
Panique et phénomène de Clark :
„
„
„
„
Peur de la peur
(Golstein)
Conduites
d’évitement
Renonciations à
certains
traitements
Ou fuite dans la
consommation
médicale
Appréhension
Accentuation de la vigilance
Concentration accrue sur le corps
Evénement
déclenchant
Hawton, Salkovski, Kirk, Clark, 1989
Menace perçue
Interprétation
catastrophique des
sensations corporelles,
signes indicateurs
d’une maladie grave
Perception de
sensations corporelles
inhabituelles
La présentation des troubles
anxieux chez l ’âgé
„
„
Formes similaires à l ’adulte jeune avec une
association fréquente à l ’anxiété et à la
dépression
Formes cliniques trompeuses, car dégradées:
 appels et coups de sonnettes réitérées
 irritabilité, tension nerveuse et
préoccupations hypochondriaques chez
homme
 étourdissement, astasie-abasie chez la
femme
 Chutes et conduites régressive à l’annonce
de la sortie : névrose d’angoisse
Anxiété généralisée
du sujet âgé
Existence depuis au moins 6 mois de plusieurs
symptômes d ’anxiété ou de soucis injustifiés
„ 70% des troubles anxieux du sujet âgé
„ Souvent d ’évolution ancienne et exprimé par
des troubles locomoteurs, neurovégétatifs, des
troubles de la vigilance.
„ Comorbidité avec les errances, les insomnies,
l’alcoolisme et les troubles caractériels.
„
Anxiété généralisée
du sujet âgé
Son expression est assez spécifique, faite
de plaintes somatiques et cognitives.
„ Epuisement, vieillissement parfois
prématuré et dégradation générale font
souvent oublier l ’origine anxieuse de la
maladie.
„ Un bon signe clinique : l’irritabilité
„
Définition: anxiété
„
„
„
„
État subjectif de détresse
Sentiment pénible d’attente et d’appréhension
d’un danger à la fois imminent et imprécis
Souvent associée à un cortège de symptômes
somatiques qui correspondent à l’angoisse
Dans l’anxiété généralisée, 3 symptômes
associés à l’anxiété chronique parmi agitation,
fatigabilité, difficultés de concentration,
irritabilité, tension musculaire, perturbation du
sommeil
Situation des troubles anxieux
chez l ’âgé
„
6 % de troubles anxieux ( Regier D. A. , Farmer
M.E. et al, 1993)
Prédominance du trouble Anxiété
Généralisé
„ Le trouble Panique serait rare : 1,24 % à
2,9 % ( Weisman,1997)
„ Haute consommation d ’anxiolytiques
dans l ’âge avancé (Norman R., Burrows G.D., 1994)
„
Trouble anxieux et Trouble Panique :
Quelques données épidémiologiques
Après 85 ans ( Skoog I. , 1993 ) :
‹ 10,5 % pour les troubles phobiques
‹ 3,4 % pour les TOC
‹ A.G. et T. P. :5,5 %
„ 0.1% de troubles paniques dans une enquête
à domicile chez les plus de 65 ans (Manela M,
„
1996)
„
mortalité
par 2,2 chez les hommes âgés
paniqueurs de 65 a à 85 ans par rapport aux
non paniqueurs ( Grasbek A., Rosman et al, 1996)
Trouble anxieux et Trouble
Panique Etude rétrospective de Raj
B.A. (1993)
51/540 patients paniqueurs : 9,4% dont 5,7%
débutant leur TP > 60 ans.
‹ Evénements de vie dans 30 à 39% des cas.
‹ Dépression primaire: 12%
‹ dépression secondaire: 33%
‹ Risque accru de comportements suicidaires
‹ Moins d ’association avec une phobie sociale
par rapport aux malades jeunes
‹
Prévalence chez la personne âgée
Phobie spécifique
Agoraphobie
Anxiété généralisée
Phobie sociale
Trouble panique
Trouble obsessionnelcompulsif
Islington
(N = 700)
Edmonton
(N = 358)
ECA
Study
(N= 923)
5,2
7,9
4,7
0,6
0,1
n.d.
2,2
2,2
n.d.
0
0,3
1,5
9,6
5,22
1,9
1,37
0,04
1,5
Prévalence (%) sur six mois des différents troubles anxieux
Raisons de la sous-estimation
„
„
„
„
„
Tendance à banaliser la situation des
aînés, la démotivation, le ralentissement et
le découragement
les facteurs de risque sont insuffisamment
repérés
la iatrogénie relationnelle et la maltraitance
la pudeur des sujets vieillissants à
communiquer leurs troubles
la pertinence discutable en gériatrie des
classifications DSM III, DSM IV
Les troubles Paniques et troubles anxieux
sont-ils sous-estimés ou sousreprésentés?
„
„
„
Excepté les syndromes psychoorganiques, les troubles mentaux
sont encore regardés comme moins
fréquents avec l’âge
Évolution de courte durée dans la
dernière partie de l ’existence
Abrasion symptomatique par
l ’usage non ciblé des
neuroleptiques sédatifs ou des
benzodiazépines malgré leurs effets
secondaires
Définition: attaque de panique
„
„
Peur ou malaise intense
4 symptômes parmi 13:
‹ Palpitations, transpiration, tremblements,
‹ Souffle court ou étouffement, étranglement
‹ Douleurs dans la poitrine
‹ Nausées, étourdissement
‹ Déréalisation,
‹ Peur de devenir fou ou de perdre le contrôle
‹ Peur de mourir
‹ Paresthésies, frissons ou bouffées de chaleur
Critères DSM IV du trouble
panique
Récurrence d ’attaques de panique
„ Préoccupations persistantes d ’au moins
un mois avec craintes d ’en avoir d ’autres
„ Conséquences de ces peurs plus
importantes sur la vie quotidienne ou le
comportement du paniqueur
„ Évolution de la définition par rapport au
DSM III : au mois 4 A. P. sur 4 semaines
„
Points communs entre panique
et anxiété
Sensations physiques et intrication
avec des co-morbidités anxiogènes
„ Dysrégulations neurovégétatives
„ Sensations d’inquiétude ou de peur
disproportionnées avec la réalité d’un
éventuel problème déclenchant
„
Différences entre panique et
anxiété
„
„
„
Lien anxiété et dépression
‹ Syndrome anxio-dépressif
‹ Succession morbide dans l’ordre anxiétédépression (Wetherell JL, 2001)
Pas de dépression dans la panique
Anxiété succède à la perte d’emprise (Dugas,
1998)
„
Panique conduit à l’évitement et à la
démotivation
Anxiété et personne âgée. Comorbidités : intrications
„
„
„
„
L’anxiété de la personne âgée est une donnée
classique, même si les études visant à
déterminer sa fréquence, son origine et ses
conséquences sont rares
Sa symptomatologie est intriquée avec les
problématiques somatiques de la personne
âgée : certaines pathologies sont anxiogènes
(angor, insuffisance cardiaque…)
Ces mêmes pathologies surviennent
préférentiellement sur un terrain anxieux
Le terrain anxieux aggrave leur morbidité
Pathologies et anxiété
Troubles
cardiovascul.
Troubles
respiratoires
Troubles
endocriniens
Angine de poitrine
Arythmie cardiaque
Hypotension artérielle
Hypertension
artérielle
Infarctus du
myocarde
Tachycardie
Prolapsus mitral
Asthme
Bronchite
asthmatique
chronique
Carcinome
Embolie pulmonaire
Emphysème
Hypoxie
Pneumonie
Thrombose
Troubles obstructifs
chroniques des voies
respiratoires
Cancer du pancréas
Hépatites
Hyperthyroïdie
Hypoglycémie
Hypoparathyroïdie
Insuffisance rénale
Malade Cushing
Phéochromocytome
Porphyries
Troubles thyroïdiens
Troubles
neurologiques
Apnée du sommeil
Chorée de Huntington
Délire
Démence
Epilepsie
Fibromyalgie
Maladie de CreutzfeldtJakob
Maladie de Lyme
Maladie de Parkinson
Migraine
Myasthénie
Néoplasme
Sclérose en plaques
Trouble de démyélinisation
Troubles vestibulaires
(maladie de Ménière)
Médicaments et
drogues
Antidépresseurs
Anti-inflammatoires non
stéroïdiens
Neuroleptiques
Sevrage :
des benzodiazépines
des drogues illicites
des barbituriques
de la nicotine
de l’alcool
Stéroïdes
Substances
sympaticomimétiques
Substituts thyroïdiens
Théophylline
Alimentation
Caféine
Déficience en :
acide folique
thiamine
niacine
vitamine B12
Désydratation
Cohen (1991), Folks et
Fuller (1997), Morrison
(1997), Small (1997)
Anxiété et médicaments
„
„
„
Certains médicaments peuvent générer de
l’anxiété
Difficile de leur attribuer une responsabilité:
médications indispensables pour traiter des
pathologies anxiogènes
D’autres médicaments sont paradoxalement
inducteurs d’anxiété (Benzodiazépines chez le
dément), ou l’induisant lors de leur sevrage
Anxiété et douleurs chroniques
„
25% d ’anxiété dans les douleurs chroniques
Atkinson J.H. Pain 1991; 45: 111-121
„
„
„
Source de surconsommation médicale
Intrication avec la dépression
Souvent négligée par le corps médical
Fifer S.K. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 740-750
„
Anxiété dépend de l ’importance de la douleur et de la
limitation fonctionnelle dans l ’arthrose
Dekker J. J of Biobehavioral Medicine 1992; 15: 189-214
„
Elle dépend de l’importance du handicap et du stade
radiologique dans la gonarthrose
Salaffi F. J Rhumatol 1991; 18: 1591-1586
Anxiété et démence
„
„
„
„
„
Difficile d’évaluation
Aphasie peut empêcher la communication verbale des
affects et transformer l’expression des troubles
émotionnels
Réponses émotionnelles peuvent être inadaptées du fait
d’une interprétation erronée ou impossible des stimulis
Altération des capacités d’expression émotionnelle non
verbale par l’apraxie.
Perplexité devant l’impossible à maîtriser, la souffrance
devant la difficulté de communication, l’angoisse de
vidage…
Anxiété et démence
L ’anxiété peut par elle-même provoquer
des troubles cognitifs et mnésiques,
faussement rapportés à une démence
„ La difficulté diagnostique tient au fait
qu’une démence authentique débutante,
sans anosognosie, peut provoquer aussi
une anxiété sévère
„ Hypothèse endocrinienne de la démence
„
Anxiété du malade et démence
(Pixel)
408 couples malades déments à domicile /
aidants principal
„ Pas de différence selon la présence ou non
de l’anxiété pour le MMS, l’âge, le sexe du
malade ou de l’aidant
„ Score de plaintes de l’aidant double lorsque
le malade est anxieux: 20.3 + 9.8 versus 9.5
+ 8.2 (t = - 11.71; p = <0.0001)
„
Anxiété et troubles du
comportement dans la démence
(Pixel)
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Cris, pleurs (OR= 3.87)
Fugues (OR= 3.23)
Désinhibé, ne connaît plus ses limites (OR= 3.20)
Se met en danger si non-surveillé (OR= 2.90)
Ne me reconnaît plus ou ne reconnaît plus sa
famille (OR= 2.68)
Délire (par ex. persécution, jalousie…) (OR= 2.59)
Hallucinations (OR= 2.44)
S’oppose aux soins (OR= 2.29)
Marche sans arrêt (OR= 2.24)
Anxiété et démence: conséquences
pour l’aidant (Pixel)
„
„
„
„
Anxiété du malade liée à l’inexactitude du
diagnostic donné à l’aidant (OR= 1.21)
Anxiété du malade augmente le besoin soutien
humain de l’aidant à domicile (OR= 1.51)
Anxiété du malade augmente le besoin financier
de l’aidant (OR= 2.30)
Lien entre anxiété du malade et la nécessité de
recul d’un soin de l’aidant (OR= 1.52)
Conscience de soi, de l’environnement
„
Syndrome dysexécutif et handicap: vécu anxiogène de la
perte d’emprise (Dugas, 1998) et confrontation de l’individu à passer par les
autres pour satisfaire ses besoins.
„
La conscience du trouble renvoie à cette souffrance
du malade lié au désinvestissement de l’environnement:
mécanisme de l’impuissance apprise (Seligman, 1980)
„
Chez le dément, la conscience du trouble est plus
fréquemment associée à la dépression et moins
fréquemment l’apathie (Chemerinski, 2001; Starkstein, 1994;
Starkstein, 2001)
„
„
Le dément dépressif et conscient de ses troubles est
plus exposé au risque suicidaire (Draper, 1998)
Le chuteur dément est moins exposé au syndrome 3
F (Vellas, 1997)
Panique et personne âgée
„
„
„
La panique chez la personne âgée est tout aussi
discutée et pour les mêmes raisons, que
l’anxiété.
Il semble exister deux pics d’âge pour le
paniqueur adulte (femme surtout) jeune, et
après 65 ans.
Selon Raj, la panique existe en gériatrie avec
une prévalence de l’ordre de 9,4%, la majorité
des cas correspond avec des anomalies
démarrant à la sénescence (Raj BA, 1993)
Panique et personne âgée
„
„
„
„
La panique ne survient par forcément sur un
terrain dépressif.
Le dément n’en est pas protégé. Elle est source
de repli sur soi, de démotivation.
Elle peut être inaugurée par une chute, entravant
alors de façon considérable la rééducation.
Elle pourrait être facilitée par les troubles de la
marche, la solitude, l’expérience de chutes
antérieures, surtout si la personne âgée est
restée au sol
Médicaments et panique
„
„
„
„
Médicaments ou substances ayant servis à des
modéles expérimentaux : CO2, Lactate, CCKb
Médicaments adrénergiques
Hallucinogènes
Effets paradoxaux:
‹ Certains terrains, démence
‹ Sevrage
‹…
Malades paniqueurs:
caractéristiques
n=33 pour 164 non paniqueurs
„ H : 77.3 ± 7.8
(t = 2.6 ; p = 0.01)
„ F : 83.0 ± 4.6
„ 20 déments 4 malades avec des
démences de type non Alzheimer
„ Personne rapportant la panique : 3 fois le
malade, 26 fois la famille, 4 fois les
soignants
„
Caractéristiques des populations
Paniqueurs
(n=33)
Non paniqueurs
(n=164)
Chi2
p<0.05
Chutes
21
6
78.5
Est resté 1 heure ou plus au sol
10
2
40.42
Antécédents de fractures
7
5
12.07
Insuffisance coronarienne
12
41
ns
Pneumopathie chronique
3
12
ns
Parkinson
2
2
ns
Vit seul
23
52
16.82
Traitement dépression
14
33
7.48
Antécédents de dépression
8
31
ns
Démence
20
114
ns
Panique : 2 épisodes ce dernier mois
20
0
nf
Antécédents de panique ces 10 dernières
3
0
nf
CARACTERISTIQUES
années
Panique et marche
Non
Pan
Pan
EAD
MARIN
CORNELL
TINETTI
EQUIL.
TINETTI
MARCHE
37.9 ± 11.5
47.1 ± 14.9
9.3 ± 7.7
11.3 ± 3.9
9.2 ± 2.9
40.4 ± 8.0
51.1 ± 10.6
11.4 ± 4.6
7.1 ± 3.2
t=5.51
p<0.001
6.8 ± 2.8
t=4.04
p<0.001
Traits cliniques des paniqueurs n=33
TRAITS
Mains moites
Vertiges
Sensations d’étouffement
Secousses musculaires
Sensations d’irréalité de l’environnement
Impression de devenir fou
Nausées, diarrhée
Palpitations
Douleurs thoraciques
Peur de mort imminente
Engourdissement
Agoraphobie
Chaleur, frissons
NOMBRE
27
25
24
24
22
18
18
15
11
10
8
8
7
Hypofrontalité
Troubles cognitifs
Pertes liées à l’âge
Syndrome
dysexécutif
Sensation de
perte d’emprise
Démotivation
Incapacité
IADL
Anxiété
Désapprentissage
Dépression
Perte
d’autonomie,
précarité
Impuissance apprise
Trouble panique du sujet âgé
Traitement
„
„
„
„
ISRS, miansérine, Lyrica
Soutien psychologique
Soin du corps
Attention à la iatrogénie
‹ aux prescriptions de benzodiazépines surtout si
dépression associée (car induiraient une résistance
aux ISRS) ( Bonner D., Howard R., Treatment-resistant
depression in the elderly, Int. Psychogeriatrics, 7, 1995)
‹
éviter les béta-bloquants surtout chez le dément
car ils peuvent présenter des effets dépressogènes,
confusogènes, insomniaques, cardiorespiratoires
et rénaux.
Prise en compte des troubles de
la marche
„
„
„
„
3 F et urgence à
remarcher
Peur de ne pouvoir
remarcher
Frail elderly, troubles de
l ’équilibre et peur de la
verticalisation, tendance
à la rétropulsion…
Merry Walker RCN®
Pourquoi les troubles anxieux et
paniques seraient-ils fréquents ?
„
POUR :
Rôle de l’angoisse de castration en gérontologie
(Balier)
‹ Rôle de la
de vigilance,de l’hypofrontalité et de
la perte d ’emprise
‹ Rôle de la comorbidité, de la vulnérabilité …
‹
„
CONTRE :
Transformation de l ’angoisse en peur, défenses :
autoritarisme, repli sur soi
‹ Stratégies de tranquillité. Rôle de la démotivation
et de la désocialisation
‹
Troubles anxieux et trouble panique :
traitement pluridisciplinaire
„
„
„
„
Nécessité d ’une collaboration avec les confrères
généralistes , urgentistes et cardiologues
Ne pas affirmer à tort l’origine purement
psychologique par exemple d ’une douleur
thoracique
Ne pas surmédicaliser inutilement certains troubles
psychiatriques du sujet âgé, mais y penser
Pas de neuroleptique, éviter les benzodiazépines au
long cours