douleurs et addiction - dr maroussia wilquin

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DOULEURSETADDICTION
ADDICTIONSETDOULEUR
DRMAROUSSIAWILQUIN
ADDICTIONS
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GENESEDEL’ADDICTION
• Systèmeméso-cortico-limbique
• Rôlepivotdelalibérationdedopaminedans
lenoyauaccumbens
• Misenévidencedanslesmodèlesde
sensibilisationcomportementale,responsable
del’appétencecroissanteaufuretàmesure
del’expositionrépétéeàlasubstance
• Ilexisteunevariabilitéinter-individuelle qui
s’expliqueraitparlamodulationdesvoies
dopaminergiquesparl’axehypothalamohypophyso-surrénalien.
• Rôlemajeurdustress+++
• Lalibérationpré-synaptique dedopamine
constitueleprimum movens despropriétés
hédoniquesetrenforçantes desdrogues.
• Nepasoublierlerôledelastimulationdes
récepteursdopaminergiquesparles
substances,D1,D2,D3
• Quellessontlessubstancesimpliquéesdans
cettesensibilisationcomportementale?
• Lesagonistesdopaminergiquesdirectsou
indirects
• Lesagonistesmu
• LesantagonistesNMDA
• Ainsi,l’addictionpourraitrésulterd’une
sensibilisationdessystèmesderécompense,
demotivationoud’impulsivitélorsdelaprise
dedrogues,conférantàcettedernièreune
valencepluspositivequelorsd’uneprise
unique,etconduisantainsiàlagenèsede
l’abusetdoncdel’addiction
• Lavoieméso-limbiqueestimpliquéedansles
processusdemotivationetdeplaisir
• Lavoieméso-corticaleestimpliquéedansles
processusémotionnels,motivationnelset
cognitifs
• D’autresvoies,agissantsouventdemanière
associéeausystèmedopaminergique,semblent
égalementimpliquéesdansl’unoul’autredes
axesmécanistiques:neuropeptides,acides
aminésexcitateurs,GABA,opioïdes,sérotonine
• Chezl’animal,augmentationdeseffets
moteurs,locomotion,stéréotypies,sousl’effet
del’administrationrépétéedesagents
psychoactifs.
FACTEURSDERISQUEET
PSYCHOPATHOLOGIE
• On s’accorde aujourd’hui à penser que l’existence d’un trouble addictif ne préjuge en rien
de la structure psychopathologique sousjacente, même si certaines structures
présentent
incontestablement
une
vulnérabilité accrue au trouble.
MODELEPSYCHANALYTIQUE
• dans ce que l’on appelle couramment les
pathologies narcissiques ou limite. Ce type de
structure est en permanence au bord de
l’effondrement narcissique, en insécurité
identitaire et affective, peut-être par échec
des mécanismes d’introjection.
• mode
d’achoppement
du
travail
d’adolescence et, en particulier, du processus
de séparation-individuation.
MODELEDEPEELE
• L’addictionestmiseenrapportavecl’échecdu
sujetdevantunetâche,échecquimeten
doutesacapacitéderéussir(sentiment
d’incompétencepersonnelleetsociale).
L’addictionapparaîtalorscommesatisfaction
substitutiveetpossèdeunpouvoir
renforçateur.Lesobjectifsdelapriseen
chargeainsidéfinisfontappelauxthérapies
cognitivo-comportementales.
• Ladiversitéduterrainstructuralrendcompte
delavariétécliniquedecesconduitescomme
desdifférencesdepronosticsetderéponses
auxthérapeutiques
TRAITSDEPERSONNALITE
• L’impulsivité.
• Lesujetimpulsifsecaractériseparuneincapacité
àdifférerlasatisfactionetàseprojeterdans
l’avenir;ilrépondàtoutemenacede
surgissementdel’angoisseouàtoutefrustration
pardespassagesàl’acte.
• L’impulsivitéestunfacteurdevulnérabilité
majeurdestroublesaddictifsquiauraientune
valeuradaptativeenmodulantunbasniveau
d’activationcérébrale.
• Larecherchedesensations(Zuckermann).
• La définition la plus courante est “le besoin de
sensations et d’expériences variées, nouvelles,
complexes, associé au goût et la volonté de prendre
des risques physiques et sociaux pour l’intérêt de telles
expériences.
• La tendance à rechercher des sensations et des
expériences intenses correspondrait au besoin
d’atteindre un niveau optimal d’activation. En d’autres
termes, certains sujets rechercheraient
des
stimulations intenses pour compenser un manque de
réactivité affective avec des stimulations banales.
• Latendancedépressive.
• Dépressivité quisemanifesteessentiellementparun
comportementdedépendanceavecangoissedeséparationet
d’abandon,sentimentdesolitudeetd’impuissance,etpotentialités
régressives:anaclitisme)
• Dépressionsymptomatiqueoùlapertedel’efficienceetle
sentimentdehonteetdeculpabilitésontaupremierplan.
• .Laconduiteaddictivepeutsecomprendrecommeunetentative
delutteantidépressive,l’incorporationrépétéedel’objetaddictif
visantàcomblerunsentimentdevideinsupportable.
• Mais:Ladépressionestdoncsouventsecondaireàlaprise
chroniquedessubstancespsychoactives,àleurseffetsbiologiques
etàleursconséquencessociales.Ladépressionn’estunfacteurde
vulnérabilitéquepourcertainssujets.
• L’alexithymie.
• Nemiah considèrequecemodedepensée
particuliercentrésurleconcret,avec
difficultésdereprésentationmentaleet
d’expressiondesémotions,estunfacteurde
risquepourlesconduitesaddictives.
• Cause?Maisparfoisaussiconséquencede
l’addiction….
AUTRESTHEORIES
• Théoriedel’attachement
• Théoriescognitivo-comportementalesbasées
surlesthéoriesdel’apprentissage:
conditionnementclassiqueetopérant,
apprentissagesocialouvicariant
DSMV
•
•
•
•
•
•
Personnalitéantisociale
Personnalitéhistrionique
Personnalitédépendante
Personnalitéanxieuse
Étatslimites
Facteursdevulnérabilitédansl’enfanceet
l’adolescence:extraversion,impulsivité,
intoléranceauxfrustrations,troublesdes
conduitesàl’âgede12ansetTHADAprédictifs
d’abusàl’âgeadulte
DSMV
• Troublesdel’humeurunipolaires
• Maladiebipolaire
• Troublespsychotiques
• Troublesliésàl’usaged’unesubstance
LACO-OCCURRENCEESTLA
REGLE….
• PrévalencedesTPchezlestoxicomanesde30à
60%(13%danslapopulationgénérale)
• PAS:#30%toutesaddictionsconfondues(3%vie
entièredanslapopulationgéné),37%des
consommateursd’opiacés,43%des
cocaïnomanes
• L’héroïneatténuel’intoléranceàlafrustrationet
lessentimentsdecolèreouderage
• L’abusdesubstanceaccentueladésinhibitionet
favoriselespassagesàl’actemédico-légaux
• Personnalitélimite:57%dansune
métaanalyse,++alcool,38%autres
substances,19%opiacés,2%population
générale
• MauvaisPRN,augmentelerisquesuicidaire,
• Latoxicomaniediminuelestensionset
renforcel’estimedesoietlenarcissisme
• Lestroublesdel’humeuretlestroubles
anxieuxpeuventêtreassociésàtoutesles
addictions,++l’alcool:théorie
autothérapeutique,théorieneurobiologique
• 80%despsychotiquesprésentent1ou
plusieursaddictions(tabac++,alcool,
cannabis,héroïne),mêmesthéories
• Lesopiacésontsouventutiliséspourcalmerles
angoissesdemorcellementdelapsychoseet
masquentlesprodromes
• Parfois,l’arrêtdelaconsommationetlamiseenroute
d’unTSO(++BHD)favorisel’éclosiondessymptômes
• Al’inverse,laMéthadonesembleprésenterdes
propriétésantipsychotiquesetestdonc
préférentiellement indiquéeencasdecomorbidité
• Elleadeplusuneactionantidépressiveetanxiolytique
PHARMACODEPENDANCE
• INSERM:
Conséquenceproblématiqued’une
consommationchroniqueetdel’abusde
certainsmédicamentspsychotropes.
• DSMIV/CIM:abus/dépendance
• DSMV:troubleliéàunesubstance:tolérance,
syndromedesevrage,craving,3 niveauxde
gravité
Installationdela
pharmacodépendance
• Médicamentvolontairementdétourné:effets,
dosesadministrationsansrapportavecles
indications
– Ex:BHD,opioïdesauxUSA(aprèslecannabis)
• Priseinitialedansunbutthérapeutique,avec
prescriptionmédicamenteuse,dépendance
involontaire,BZD,antalgiquesopiacés.
QUANDYA-T-ILPROBLEME?
• Silesdonnéesquantitativessontrares,c’est
qu’ilestdifficiled’établirunefrontièreentre
usage,mésusage,addiction
• Usage:usageconformeàuneprescription
établieparunmédecin
• Mésusage:usagenonconformeàune
prescriptionétablieparunmédecin
• Détournement:moded’obtentiondétournée
MESUSAGE
• Ilpeutêtreàvisée:
– Thérapeutique(exduréedeprescriptionou
posologienonrespectée)
– Récréative(désinhibition)
– Toxicomaniaque(défonce)
• L’approvisionnementpeutprovenirdu
nomadismemédical(polyprescriptions),de
voiesillicites(marchéderue,internet)ou
d’automédication(méd.enventelibre)
CLINIQUE
• Dépendancepsychologique:lapluspuissante,
renforcement>oou<o,craving
• Dépendancephysique:tolérance,syndrome
desevragespécifiquedelasubstance.
• Existencededépendancescroisées
(alcool/BZD)
• Facteursderisqueliésàl’individu,à
l’environnement,auproduit
Dépendance=PxIxE
SITUATIONSPARTICULIERES
TRAITEMENTDELADOULEUR
CHEZUNUSAGERD’OPIACES
HYPERALGESIEPARADOXALE
• Laprévalencedesmanifestations
douloureuseschezlesusagersd’opiacésou
sousTSOest2à3foisplusimportanteque
danslapopulationgénérale(60vs20%)
• Surunecohortede390patientssousMMT,
37%ontdesdouleurschroniquessévères
• Facteursassociés:âge>40ans,comorbidités
somatiquesetpsychiatriques
Hypothèses
• Vécudifficile,polypathologies
• Sensibilisationdesmécanismespronociceptifs dueàune
expositionprolongéeauxopiacés
• ≠Tolérance:désensibilisationdessystèmesantinociceptifs
• L’activationdesvoiesdescendantesfacilitatricesdela
douleur
• L’augmentationdel’expressiondesdynorphines
• Ladiminutiondelarecapturedeneurotransmetteursau
niveaudesfibresafférentes
• Uneéventuelleinfluencegénétique.
• Demi-viedel’effetantalgiquedesTSO
• Cessystèmespro- nociceptifsimpliquentle
systèmedesacidesaminésexcitateursdu
systèmeglutaminergiquevialesrécepteurs
NMDAetlesneuropeptidesantiopioïdes.
• Cephénomèneestparadoxalementretrouvé
mêmechezlessujetsdépendantsàlaméthadone
ouàlabuprénorphine,alorsquelaméthadone
présenteuneactivitéantagonisteNMDAetquela
buprénorphine dufaitdesonactivitéantagoniste
kappaestsusceptibled’inhiberlesprocessus
pronociceptifs NMDA[4].
Principesdepriseencharge
• IlexisteunetolérancecroiséeentreTSOet
antalgiquespalierIII,d’oùlanécessitéde
posologiesélevées
• Lefaitd’êtresousméthadone(opiacépuissantauxeffetsanalgésiques
reconnus), n’enlèverienàlaperceptiondeladouleurparrapportàdes
sujetstémoins
• Al’inverse,lessujetssousméthadonesemblentplusintolérantsàla
douleur(seuildeperceptionabaissé)
• Cetteintolérancepourraitêtreliéeàdesphénomènesd’hyperalgésie
secondaireàlaprisechroniqued ’opiacés(méthadone enl’occurrence)
• Lephénomènesemblemoindreaveclabuprénorphine (effetopiacé
moinspuissant,étuderéaliséeparWalterLing(proRB),…)
• Cetteétudesoulignel’existenced’unetolérancecroiséeentrela
méthadoneetlamorphine!
• Lessujetssousméthadonerequièrentdesdosesdemorphine
supérieurespourrépondreàdesstimulis douloureuxvs.patients
contrôles.
• Lespatientsavecdesdouleurs(+de50%),ontdesrésultats
comparablesàceuxquin’enontpas(entermesaddictologiques)
• Danscetteétude,laposologiemoyenneestcomparabledansles2
groupes
• Surles170patients,55%présententdesdouleurschroniques
(persistantes depuisaumoins6mois)
• Laposologiemoyenneestd’autantplusimportantequeladuréedes
douleurschroniquesestanciennes,etplusélevéequepourlespatients
sansdouleurschroniques!
• Danscetarticle,encasderecoursàdespaliersIII,lesauteurs
semblentpréférerlerecoursàdesopiacésalternatifs(oxycodone,
morphine)enplusdelaméthadonequidoitêtremaintenueàposologie
fixe.
• Danscecas,lesformesàlibérationimmédiatedoiventêtrepréférées
(afind’éviterdesphénomènes d’accumulationetd’être plusrapidement
efficace).
• L’intérêtdelaco-prescriptionestdefaireclairementledistinguoentre
cequirelèveduTSOetcequirelèvedutraitementdeladouleur.
Danscetarticle,l’auteurproposelesdeuxoptions :
1. Co-prescriptiond’unopiacéfort(àlibérationimmédiate)en
maintenantlaposologieduTSO
2. Passage delaméthadoneenmode« traitementdeladouleur »:3
prisesparjour.Peut-êtreplusfaciledanscertainscas(autogestion
dutraitementencasdeco-prescription…)
Figure1 :AG :anesthésie générale ;AINS :anti-inflammatoirenonstéroïdien :AL :anesthésiquelocal ;ALR :
anesthésielocorégionale ;BZD :benzodiazépine ;IM :intramusculaire ;PCA :patientcontrolled analgesia
(analgésieauto-contrôlée parlepatient) ;PCEA :patientcontrolled epidural analgesia ;SC :sous-cutanée ;
SL :sublinguale.
Pourconclure:
• LefaitdeprendrequotidiennementdesMSO(méthadoneou
buprénorphine)n’empêchepasderessentirdesdouleursdetoute
intensité.
• Lespatientsusagersdedroguesontplusréactifsauxtestsde
perceptiondeladouleur(mécanismed’hyperalgésie).
• Latoléranceauxopiacésestcroisée,etlesposologiesd’opiacéscoprescritssontgénéralementplusélevéespoursoulagerladouleur.
• Laprévalencededouleursmodéréesousévèresestimportante
danslesétudes(prèsde50%),cequireprésenteunchallenge
cliniquepourdenombreuxpatients…
Pourconclure:
•Letraitementdeladouleurdoitrépondreàlastratégiedespaliers
del’OMS,àl’exceptiondespaliers2(codéine,tramadol),surtout
pourdesraisonspharmacodynamiques(efficacitélimitéedespaliers
2pourdespatientsimprégnéspardesopioïdesdepaliersIII).
• Laprescriptiondemorphiniquesforts(morphine,oxycodone)est
délicatepourlespatientstraitésparbuprénorphine,avecdes
risquesdesyndromedesevrageouabsenced’effetanalgésique).
• Elleestd’ailleurscontre-indiquée!
• Lamodalitédetraitementpourlespatientssousméthadone,doit
êtrechoisieparlemédecinenfonctiondesespratiques,ses
habitudesetenfonctiondel’acceptabilitéetdespossibilitésdu
patient.
Pourconclure:
• Enjuin2004,lorsdelaconférencedeconsensussurlesTSO,
l’indicationpréférentielledelaméthadoneencasdedouleurs
sévèresassociéesavaitdéjàétéévoquéparlesgroupesdetravail
• AvisdelacommissiondetransparenceSuboxone
« Cependant, la méthadone serait plus particulièrement adaptée en cas
de : …….
• patients pour lesquels un traitement antalgique morphinique est
nécessaire.
……
• Laco-prescriptiond’analgésiquemorphiniqueestuneprécaution
d’emploi (risquedepotentialisationdeseffetsdépresseurs
respiratoires) pourdespatientssousméthadone,maisellen’estpas
contre-indiquée
PHARMACODEPENDANCEAUX
ANTALGIQUESOPIACES
UnfléauvenudesEtats-Unis
• En2012,16500personnessontmortesauxEU
d’uneODd’antalgiquesopiacés(>DC/ODàla
cocaïneetàl’héroïne)
• 60%desODsurviennentavecdesantalgiques
prescrits
• 2Md’américainsseraientdépendantsaux
antalgiquesopiacés,essentiellement
Oxycontin,Vicodin,Percocet (oxycodone)
Pourquoimésusageetdépendance?
• Usage d’abord thérapeutique, puis installation
d’une tolérance puis d’une pharmacodépendance
• Usage toxicomaniaque d’emblée, recherche
d’un climat morphinique bien être, euphorie,
stimulant, voire recherche des effets
dysleptiques
Abus
• Quantité>posologierecommandée
• Duréedutraitement>duréerecommandée
• Conséquencesmédicales,comportementales,
sociales…
EnFrance
• En2009:2DC/ODavecdel’Oxycodone,7DC
avecleTramadol
• ContrairementauxEU,laprescriptiondes
antalgiquesdeniveau3sefontsurdes
ordonnancessécurisées
• Lesopiacésdeniveau3lesplusdétournésen
FrancesontleSkénan etl’Actiskénan
Maisleplussouvent…
• Lemésusageouladépendanceconcernent
desantalgiquesdeniveau2,enventelibre
(codéine)ousurordonnancesimple
(Tramadol)
• Depuisl’interdictionduDextropropoxyphène,
lesventesdeTramadol,ontaugmentéde30%
• Ilfaitl’objetd’alertesetdesurveillancepar
l’ANSM
Enrésumé…
• Touslesanalgésiquesopioïdespeuvententrainer
unepharmaco-dépendance,maisàdesdegrésde
sévéritédivers
• Seméfierdesautomédicationsàlacodéïne etau
Tramadol!
• Ladépendancephysiqueestplusfréquenteque
ladépendancepsychologique
• Lesmésusagesaprèsprescriptionpeuventêtre
dusàlapersistancedeladouleurcommeàla
recherchedeseffetspsychotropes.
BENZODIAZEPINES
134millionsdeboitesenFranceen
2003…
LYRICAETNEURONTIN
• Dépendanceetabus,ycomprischezlespatients
sansantécédentsdetoxicomanie,syndromede
sevrage
• Recherchedeseffetseuphorisants,prochede
celuidesamphétamines
• Effetssecondaires:humeureuphorique,
confusion,irritabilité,baissedelalibido,
désorientation,insomnie
• Hallucinations,attaquesdepanique,
dépersonnalisation…
Interactionsmédicamenteuses:
• Aveclesautresagentsdépresseurs
respiratoires,alcool,baclofène,BZD,
opioïdes…
• Antipsychotiques,ISRS,ADTC,hypnotiques
TRIPTANS
• Agonistes5HT1
• Syndromedecéphaléeschroniques
quotidiennes
• Pasd’interactionsmédicamenteuses
significativesenaddicto
ANTIEPILEPTIQUES
Tégrétol,lamictal…
• Pasdedépendance,rareseffetssecondaires
psychiatriques
• Pasd’interactionsmédicamenteuses
spécifiques
• SouventprescritshorsAMMenpsy…
ACUPAN
• ChlorhydratedeNefopam
• Effetsatropiniques,analgésiquecentralnon
morphinique
• Pasdedépendance,pasd’interactions
médicamenteusessignificativesenaddicto
Jevousremerciedevotre
attention!
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