DOULEURSETADDICTION ADDICTIONSETDOULEUR DRMAROUSSIAWILQUIN ADDICTIONS Nous ne pouvons pas afficher cette image pour l’instant. GENESEDEL’ADDICTION • Systèmeméso-cortico-limbique • Rôlepivotdelalibérationdedopaminedans lenoyauaccumbens • Misenévidencedanslesmodèlesde sensibilisationcomportementale,responsable del’appétencecroissanteaufuretàmesure del’expositionrépétéeàlasubstance • Ilexisteunevariabilitéinter-individuelle qui s’expliqueraitparlamodulationdesvoies dopaminergiquesparl’axehypothalamohypophyso-surrénalien. • Rôlemajeurdustress+++ • Lalibérationpré-synaptique dedopamine constitueleprimum movens despropriétés hédoniquesetrenforçantes desdrogues. • Nepasoublierlerôledelastimulationdes récepteursdopaminergiquesparles substances,D1,D2,D3 • Quellessontlessubstancesimpliquéesdans cettesensibilisationcomportementale? • Lesagonistesdopaminergiquesdirectsou indirects • Lesagonistesmu • LesantagonistesNMDA • Ainsi,l’addictionpourraitrésulterd’une sensibilisationdessystèmesderécompense, demotivationoud’impulsivitélorsdelaprise dedrogues,conférantàcettedernièreune valencepluspositivequelorsd’uneprise unique,etconduisantainsiàlagenèsede l’abusetdoncdel’addiction • Lavoieméso-limbiqueestimpliquéedansles processusdemotivationetdeplaisir • Lavoieméso-corticaleestimpliquéedansles processusémotionnels,motivationnelset cognitifs • D’autresvoies,agissantsouventdemanière associéeausystèmedopaminergique,semblent égalementimpliquéesdansl’unoul’autredes axesmécanistiques:neuropeptides,acides aminésexcitateurs,GABA,opioïdes,sérotonine • Chezl’animal,augmentationdeseffets moteurs,locomotion,stéréotypies,sousl’effet del’administrationrépétéedesagents psychoactifs. FACTEURSDERISQUEET PSYCHOPATHOLOGIE • On s’accorde aujourd’hui à penser que l’existence d’un trouble addictif ne préjuge en rien de la structure psychopathologique sousjacente, même si certaines structures présentent incontestablement une vulnérabilité accrue au trouble. MODELEPSYCHANALYTIQUE • dans ce que l’on appelle couramment les pathologies narcissiques ou limite. Ce type de structure est en permanence au bord de l’effondrement narcissique, en insécurité identitaire et affective, peut-être par échec des mécanismes d’introjection. • mode d’achoppement du travail d’adolescence et, en particulier, du processus de séparation-individuation. MODELEDEPEELE • L’addictionestmiseenrapportavecl’échecdu sujetdevantunetâche,échecquimeten doutesacapacitéderéussir(sentiment d’incompétencepersonnelleetsociale). L’addictionapparaîtalorscommesatisfaction substitutiveetpossèdeunpouvoir renforçateur.Lesobjectifsdelapriseen chargeainsidéfinisfontappelauxthérapies cognitivo-comportementales. • Ladiversitéduterrainstructuralrendcompte delavariétécliniquedecesconduitescomme desdifférencesdepronosticsetderéponses auxthérapeutiques TRAITSDEPERSONNALITE • L’impulsivité. • Lesujetimpulsifsecaractériseparuneincapacité àdifférerlasatisfactionetàseprojeterdans l’avenir;ilrépondàtoutemenacede surgissementdel’angoisseouàtoutefrustration pardespassagesàl’acte. • L’impulsivitéestunfacteurdevulnérabilité majeurdestroublesaddictifsquiauraientune valeuradaptativeenmodulantunbasniveau d’activationcérébrale. • Larecherchedesensations(Zuckermann). • La définition la plus courante est “le besoin de sensations et d’expériences variées, nouvelles, complexes, associé au goût et la volonté de prendre des risques physiques et sociaux pour l’intérêt de telles expériences. • La tendance à rechercher des sensations et des expériences intenses correspondrait au besoin d’atteindre un niveau optimal d’activation. En d’autres termes, certains sujets rechercheraient des stimulations intenses pour compenser un manque de réactivité affective avec des stimulations banales. • Latendancedépressive. • Dépressivité quisemanifesteessentiellementparun comportementdedépendanceavecangoissedeséparationet d’abandon,sentimentdesolitudeetd’impuissance,etpotentialités régressives:anaclitisme) • Dépressionsymptomatiqueoùlapertedel’efficienceetle sentimentdehonteetdeculpabilitésontaupremierplan. • .Laconduiteaddictivepeutsecomprendrecommeunetentative delutteantidépressive,l’incorporationrépétéedel’objetaddictif visantàcomblerunsentimentdevideinsupportable. • Mais:Ladépressionestdoncsouventsecondaireàlaprise chroniquedessubstancespsychoactives,àleurseffetsbiologiques etàleursconséquencessociales.Ladépressionn’estunfacteurde vulnérabilitéquepourcertainssujets. • L’alexithymie. • Nemiah considèrequecemodedepensée particuliercentrésurleconcret,avec difficultésdereprésentationmentaleet d’expressiondesémotions,estunfacteurde risquepourlesconduitesaddictives. • Cause?Maisparfoisaussiconséquencede l’addiction…. AUTRESTHEORIES • Théoriedel’attachement • Théoriescognitivo-comportementalesbasées surlesthéoriesdel’apprentissage: conditionnementclassiqueetopérant, apprentissagesocialouvicariant DSMV • • • • • • Personnalitéantisociale Personnalitéhistrionique Personnalitédépendante Personnalitéanxieuse Étatslimites Facteursdevulnérabilitédansl’enfanceet l’adolescence:extraversion,impulsivité, intoléranceauxfrustrations,troublesdes conduitesàl’âgede12ansetTHADAprédictifs d’abusàl’âgeadulte DSMV • Troublesdel’humeurunipolaires • Maladiebipolaire • Troublespsychotiques • Troublesliésàl’usaged’unesubstance LACO-OCCURRENCEESTLA REGLE…. • PrévalencedesTPchezlestoxicomanesde30à 60%(13%danslapopulationgénérale) • PAS:#30%toutesaddictionsconfondues(3%vie entièredanslapopulationgéné),37%des consommateursd’opiacés,43%des cocaïnomanes • L’héroïneatténuel’intoléranceàlafrustrationet lessentimentsdecolèreouderage • L’abusdesubstanceaccentueladésinhibitionet favoriselespassagesàl’actemédico-légaux • Personnalitélimite:57%dansune métaanalyse,++alcool,38%autres substances,19%opiacés,2%population générale • MauvaisPRN,augmentelerisquesuicidaire, • Latoxicomaniediminuelestensionset renforcel’estimedesoietlenarcissisme • Lestroublesdel’humeuretlestroubles anxieuxpeuventêtreassociésàtoutesles addictions,++l’alcool:théorie autothérapeutique,théorieneurobiologique • 80%despsychotiquesprésentent1ou plusieursaddictions(tabac++,alcool, cannabis,héroïne),mêmesthéories • Lesopiacésontsouventutiliséspourcalmerles angoissesdemorcellementdelapsychoseet masquentlesprodromes • Parfois,l’arrêtdelaconsommationetlamiseenroute d’unTSO(++BHD)favorisel’éclosiondessymptômes • Al’inverse,laMéthadonesembleprésenterdes propriétésantipsychotiquesetestdonc préférentiellement indiquéeencasdecomorbidité • Elleadeplusuneactionantidépressiveetanxiolytique PHARMACODEPENDANCE • INSERM: Conséquenceproblématiqued’une consommationchroniqueetdel’abusde certainsmédicamentspsychotropes. • DSMIV/CIM:abus/dépendance • DSMV:troubleliéàunesubstance:tolérance, syndromedesevrage,craving,3 niveauxde gravité Installationdela pharmacodépendance • Médicamentvolontairementdétourné:effets, dosesadministrationsansrapportavecles indications – Ex:BHD,opioïdesauxUSA(aprèslecannabis) • Priseinitialedansunbutthérapeutique,avec prescriptionmédicamenteuse,dépendance involontaire,BZD,antalgiquesopiacés. QUANDYA-T-ILPROBLEME? • Silesdonnéesquantitativessontrares,c’est qu’ilestdifficiled’établirunefrontièreentre usage,mésusage,addiction • Usage:usageconformeàuneprescription établieparunmédecin • Mésusage:usagenonconformeàune prescriptionétablieparunmédecin • Détournement:moded’obtentiondétournée MESUSAGE • Ilpeutêtreàvisée: – Thérapeutique(exduréedeprescriptionou posologienonrespectée) – Récréative(désinhibition) – Toxicomaniaque(défonce) • L’approvisionnementpeutprovenirdu nomadismemédical(polyprescriptions),de voiesillicites(marchéderue,internet)ou d’automédication(méd.enventelibre) CLINIQUE • Dépendancepsychologique:lapluspuissante, renforcement>oou<o,craving • Dépendancephysique:tolérance,syndrome desevragespécifiquedelasubstance. • Existencededépendancescroisées (alcool/BZD) • Facteursderisqueliésàl’individu,à l’environnement,auproduit Dépendance=PxIxE SITUATIONSPARTICULIERES TRAITEMENTDELADOULEUR CHEZUNUSAGERD’OPIACES HYPERALGESIEPARADOXALE • Laprévalencedesmanifestations douloureuseschezlesusagersd’opiacésou sousTSOest2à3foisplusimportanteque danslapopulationgénérale(60vs20%) • Surunecohortede390patientssousMMT, 37%ontdesdouleurschroniquessévères • Facteursassociés:âge>40ans,comorbidités somatiquesetpsychiatriques Hypothèses • Vécudifficile,polypathologies • Sensibilisationdesmécanismespronociceptifs dueàune expositionprolongéeauxopiacés • ≠Tolérance:désensibilisationdessystèmesantinociceptifs • L’activationdesvoiesdescendantesfacilitatricesdela douleur • L’augmentationdel’expressiondesdynorphines • Ladiminutiondelarecapturedeneurotransmetteursau niveaudesfibresafférentes • Uneéventuelleinfluencegénétique. • Demi-viedel’effetantalgiquedesTSO • Cessystèmespro- nociceptifsimpliquentle systèmedesacidesaminésexcitateursdu systèmeglutaminergiquevialesrécepteurs NMDAetlesneuropeptidesantiopioïdes. • Cephénomèneestparadoxalementretrouvé mêmechezlessujetsdépendantsàlaméthadone ouàlabuprénorphine,alorsquelaméthadone présenteuneactivitéantagonisteNMDAetquela buprénorphine dufaitdesonactivitéantagoniste kappaestsusceptibled’inhiberlesprocessus pronociceptifs NMDA[4]. Principesdepriseencharge • IlexisteunetolérancecroiséeentreTSOet antalgiquespalierIII,d’oùlanécessitéde posologiesélevées • Lefaitd’êtresousméthadone(opiacépuissantauxeffetsanalgésiques reconnus), n’enlèverienàlaperceptiondeladouleurparrapportàdes sujetstémoins • Al’inverse,lessujetssousméthadonesemblentplusintolérantsàla douleur(seuildeperceptionabaissé) • Cetteintolérancepourraitêtreliéeàdesphénomènesd’hyperalgésie secondaireàlaprisechroniqued ’opiacés(méthadone enl’occurrence) • Lephénomènesemblemoindreaveclabuprénorphine (effetopiacé moinspuissant,étuderéaliséeparWalterLing(proRB),…) • Cetteétudesoulignel’existenced’unetolérancecroiséeentrela méthadoneetlamorphine! • Lessujetssousméthadonerequièrentdesdosesdemorphine supérieurespourrépondreàdesstimulis douloureuxvs.patients contrôles. • Lespatientsavecdesdouleurs(+de50%),ontdesrésultats comparablesàceuxquin’enontpas(entermesaddictologiques) • Danscetteétude,laposologiemoyenneestcomparabledansles2 groupes • Surles170patients,55%présententdesdouleurschroniques (persistantes depuisaumoins6mois) • Laposologiemoyenneestd’autantplusimportantequeladuréedes douleurschroniquesestanciennes,etplusélevéequepourlespatients sansdouleurschroniques! • Danscetarticle,encasderecoursàdespaliersIII,lesauteurs semblentpréférerlerecoursàdesopiacésalternatifs(oxycodone, morphine)enplusdelaméthadonequidoitêtremaintenueàposologie fixe. • Danscecas,lesformesàlibérationimmédiatedoiventêtrepréférées (afind’éviterdesphénomènes d’accumulationetd’être plusrapidement efficace). • L’intérêtdelaco-prescriptionestdefaireclairementledistinguoentre cequirelèveduTSOetcequirelèvedutraitementdeladouleur. Danscetarticle,l’auteurproposelesdeuxoptions : 1. Co-prescriptiond’unopiacéfort(àlibérationimmédiate)en maintenantlaposologieduTSO 2. Passage delaméthadoneenmode« traitementdeladouleur »:3 prisesparjour.Peut-êtreplusfaciledanscertainscas(autogestion dutraitementencasdeco-prescription…) Figure1 :AG :anesthésie générale ;AINS :anti-inflammatoirenonstéroïdien :AL :anesthésiquelocal ;ALR : anesthésielocorégionale ;BZD :benzodiazépine ;IM :intramusculaire ;PCA :patientcontrolled analgesia (analgésieauto-contrôlée parlepatient) ;PCEA :patientcontrolled epidural analgesia ;SC :sous-cutanée ; SL :sublinguale. Pourconclure: • LefaitdeprendrequotidiennementdesMSO(méthadoneou buprénorphine)n’empêchepasderessentirdesdouleursdetoute intensité. • Lespatientsusagersdedroguesontplusréactifsauxtestsde perceptiondeladouleur(mécanismed’hyperalgésie). • Latoléranceauxopiacésestcroisée,etlesposologiesd’opiacéscoprescritssontgénéralementplusélevéespoursoulagerladouleur. • Laprévalencededouleursmodéréesousévèresestimportante danslesétudes(prèsde50%),cequireprésenteunchallenge cliniquepourdenombreuxpatients… Pourconclure: •Letraitementdeladouleurdoitrépondreàlastratégiedespaliers del’OMS,àl’exceptiondespaliers2(codéine,tramadol),surtout pourdesraisonspharmacodynamiques(efficacitélimitéedespaliers 2pourdespatientsimprégnéspardesopioïdesdepaliersIII). • Laprescriptiondemorphiniquesforts(morphine,oxycodone)est délicatepourlespatientstraitésparbuprénorphine,avecdes risquesdesyndromedesevrageouabsenced’effetanalgésique). • Elleestd’ailleurscontre-indiquée! • Lamodalitédetraitementpourlespatientssousméthadone,doit êtrechoisieparlemédecinenfonctiondesespratiques,ses habitudesetenfonctiondel’acceptabilitéetdespossibilitésdu patient. Pourconclure: • Enjuin2004,lorsdelaconférencedeconsensussurlesTSO, l’indicationpréférentielledelaméthadoneencasdedouleurs sévèresassociéesavaitdéjàétéévoquéparlesgroupesdetravail • AvisdelacommissiondetransparenceSuboxone « Cependant, la méthadone serait plus particulièrement adaptée en cas de : ……. • patients pour lesquels un traitement antalgique morphinique est nécessaire. …… • Laco-prescriptiond’analgésiquemorphiniqueestuneprécaution d’emploi (risquedepotentialisationdeseffetsdépresseurs respiratoires) pourdespatientssousméthadone,maisellen’estpas contre-indiquée PHARMACODEPENDANCEAUX ANTALGIQUESOPIACES UnfléauvenudesEtats-Unis • En2012,16500personnessontmortesauxEU d’uneODd’antalgiquesopiacés(>DC/ODàla cocaïneetàl’héroïne) • 60%desODsurviennentavecdesantalgiques prescrits • 2Md’américainsseraientdépendantsaux antalgiquesopiacés,essentiellement Oxycontin,Vicodin,Percocet (oxycodone) Pourquoimésusageetdépendance? • Usage d’abord thérapeutique, puis installation d’une tolérance puis d’une pharmacodépendance • Usage toxicomaniaque d’emblée, recherche d’un climat morphinique bien être, euphorie, stimulant, voire recherche des effets dysleptiques Abus • Quantité>posologierecommandée • Duréedutraitement>duréerecommandée • Conséquencesmédicales,comportementales, sociales… EnFrance • En2009:2DC/ODavecdel’Oxycodone,7DC avecleTramadol • ContrairementauxEU,laprescriptiondes antalgiquesdeniveau3sefontsurdes ordonnancessécurisées • Lesopiacésdeniveau3lesplusdétournésen FrancesontleSkénan etl’Actiskénan Maisleplussouvent… • Lemésusageouladépendanceconcernent desantalgiquesdeniveau2,enventelibre (codéine)ousurordonnancesimple (Tramadol) • Depuisl’interdictionduDextropropoxyphène, lesventesdeTramadol,ontaugmentéde30% • Ilfaitl’objetd’alertesetdesurveillancepar l’ANSM Enrésumé… • Touslesanalgésiquesopioïdespeuvententrainer unepharmaco-dépendance,maisàdesdegrésde sévéritédivers • Seméfierdesautomédicationsàlacodéïne etau Tramadol! • Ladépendancephysiqueestplusfréquenteque ladépendancepsychologique • Lesmésusagesaprèsprescriptionpeuventêtre dusàlapersistancedeladouleurcommeàla recherchedeseffetspsychotropes. BENZODIAZEPINES 134millionsdeboitesenFranceen 2003… LYRICAETNEURONTIN • Dépendanceetabus,ycomprischezlespatients sansantécédentsdetoxicomanie,syndromede sevrage • Recherchedeseffetseuphorisants,prochede celuidesamphétamines • Effetssecondaires:humeureuphorique, confusion,irritabilité,baissedelalibido, désorientation,insomnie • Hallucinations,attaquesdepanique, dépersonnalisation… Interactionsmédicamenteuses: • Aveclesautresagentsdépresseurs respiratoires,alcool,baclofène,BZD, opioïdes… • Antipsychotiques,ISRS,ADTC,hypnotiques TRIPTANS • Agonistes5HT1 • Syndromedecéphaléeschroniques quotidiennes • Pasd’interactionsmédicamenteuses significativesenaddicto ANTIEPILEPTIQUES Tégrétol,lamictal… • Pasdedépendance,rareseffetssecondaires psychiatriques • Pasd’interactionsmédicamenteuses spécifiques • SouventprescritshorsAMMenpsy… ACUPAN • ChlorhydratedeNefopam • Effetsatropiniques,analgésiquecentralnon morphinique • Pasdedépendance,pasd’interactions médicamenteusessignificativesenaddicto Jevousremerciedevotre attention!