Précision diagnostique chez les jeunes bipolaires

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Précision diagnostique chez les
jeunes bipolaires : données issues
des 12 années du MEL (PAP)
Andrée Daigneault, MD Psychiatre
Hôpital du Sacré Cœur de Montréal et Institut Douglas
Sybille Saury, Msc Psychologie
Institut Universitaire Douglas
Serge Beaulieu, MD Psychiatre, Ph.D
Institut Universitaire Douglas
Cadre théorique
But de l’étude
Hypothèses
Méthodologie
Résultats
Limitations
Conclusions
Cadre théorique
But de l’étude
Hypothèses
Méthodologie
Résultats
Limitations
Conclusions
Épidémiologie des troubles bipolaires
 Mood Disorder Questionnaire (MDQ)
Résultats :
 Prévalence bipolaire I et II :
3.7 %
 Genre:
3.8 %
3.0 %
homme :
femme :
 Pic d’âge (ans):
18-24
Hirschfeld, R., J. Clin. Psychiatry, 2001, 2003
Épidémiologie des trouble bipolaires
 Prévalence :
type I
type II
cyclothymie
3 – 6.5 %
trouble bipolaire non-spécifique
Angst, J. of Affective Disorders, 1998
Épidémiologie des troubles bipolaires
 Estimation de la prévalence des troubles
bipolaires au cours de la vie selon National
Comorbidity Replication Survey ( n=9,282)
 Âge moyen d’apparition : 20.3 ans1
 Epidemiological Catchment Area (ECA)
15-19 ans: risque le plus élevé de développer de la
manie2
1. Merikangas et al. Arch. Gen. Psychiatry 2007;64:543.
2. Kessler RC et al., Arch. Gen. Psychiatry, 2005
Épidémiologie des troubles bipolaires
 15 études publiées depuis 1990
Age moyen: 22.2 ans
femmes = hommes
Type I = Type II
 6 ans plus tôt que dans les 22 études publiées
avant 1990
Goodwin et Jamison, 2007
Comparaison du taux d’hospitalisation
entre 1996-2004
Patients âgés: 5-64 ans avec un diagnostic bipolaire
1996
2004
Enfants
1.3 par 10,000
enfants É.U
7.5 par 10,000
enfants É.U
Adolescents
5.1 par 10,000
20.4 par 10,000
Adultes
10.4 par 10,000
16.2 par 10,000
Chez les adolescents, le taux du diagnostic du trouble bipolaire
a quadruplé depuis 1996.
Joseph C. Balder and Gabrielle A. Carlson. Increased rates of Bipolar Disorder diagnoses among
U.S child, adolescent, and adult inpatients, 1996-2004. Biol Psychiatry 2007; 62:107-114.
Polarité du premier épisode bipolaire
 Première manifestation de la maladie:
• Épisode de manie: 34 ⁄ 79 % σ =50%
• Épisode dépressif: 50%
 «Fausse dépression unipolaire»
DSM: emphase est mise sur la polarité plutôt que sur
la récurrence ou la cyclicité des épisodes.
«Fausse-dépression unipolaire»; évolue vers la
bipolarité durant les 5 années suivantes et EDM sont
plus récurrents que dans l’unipolarité.
Kessing, 1999
Spectre des diagnostics bipolaires selon DSMIV-TR
Trouble bipolaire
de type I
Trouble bipolaire
de type II
Épisode maniaque
Épisode mixte
Hypomanie
 4 jours
Dépression
récurrente
Fonctionnement altéré
Symptômes francs
Habituellement avec
présence de dépression
récurrente
Absence de manie ou
d’état mixte
Cyclothymie
 2 ans
Trouble bipolaire
non spécifié
Symptômes thymiques
ne répondant pas
complètement aux
critères des épisodes
dépressifs, maniaques
ou mixtes
Symptômes ne
répondant pas aux
critères d’aucun
trouble bipolaire
spécifié
Ex: hypomanie < 4
jours
DSM-IV-TR
Humeur exaltée, euphorique
3 symptômes
  besoin de dormir
  énergie
  discours
  accélération des idées
 grandiosité  idées délirantes
 comportements à risque
 Jugement perturbé
Humeur irritable
4 symptômes
DSM-IV-TR
Humeur
euphorique
Humeur
irritable
État mixte
3 symptômes
4 symptômes
3-4 symptômes
+ symptômes
dépressifs
rencontrant les
critères EDM
 besoin de dormir
 énergie
 discours
 accélération des idées
Grandiosité  idées
délirantes
comportements à risque
Jugement perturbé
Spectre des troubles affectifs
Bipolaire de Type II
Bipolaire de Type I
Bipolarité
Bipolarité
atténuée
Dépression unipolaire
Unipolarité
Dépression Majeure
TB type I;
-manie
-état mixte
-hypomanie
-dépression
+ EDM  BP II
aucune histoire
familiale de bipolarité
Cyclothymie + EDM  BP II
Hyperthymie + EDM  BP II
Hypomanie
Hypomanie
EDM
+
Drogues
EDM
+
Histoire familiale
de bipolarité
Pseudo
unipolaire
Daigneault, A.,
adapté selon Akiskal, 1996
Délai dans l’établissement du diagnostic de
trouble bipolaire
 Trouble bipolaire: diagnostic
•
48 % consultent plus de 3 médecins avant d’établir
le diagnostic exact
•
10 % consultent plus de 7 médecins
•
34 % attendent 10 ans et plus avant que leur trouble
bipolaire ne soit diagnostiqué
Survey of Bipolar Illness
Lish et al., 1994
Délai dans l’établissement du diagnostic
de trouble bipolaire
Years to Diagnosis
 Patients peuvent attendre jusqu’à 12 ans avant que leur
diagnostic ne soit posé avec précision
 Comparativement à 6 ans pour MAB I et 3 ans pour un
trouble dépressif majeur
Ghaemi et al. J Clin Psychiatry 2000;61:804-8.
Stabilité diagnostique du trouble bipolaire
Ruggero et al. Bipolar Disorders 2010:12:21-31.
Stabilité diagnostique du trouble bipolaire
 195 patients psychotiques hospitalisés :
 Stabilité du diagnostic du trouble bipolaire : 50.3%
 Instabilité: au moins un changement pendant 10 ans :
49.7%
 Confondu le plus souvent : Trouble schizoaffectif, trouble
schizophrénique et abus de substances
Ruggero et al. Bipolar Disorders 2010:12:21-31.
Diagnostic de trouble bipolaire confondu avec :




Dépression unipolaire
Trouble anxieux
Schizophrénie
Trouble de personnalité
limite ou antisociale
 Abus/dépendance
à alcool
60 %
26 %
18 %
17 %
69 % ont reçu un
diagnostic erroné
14 %
*Les patients pouvaient avoir >1 diagnostic.
1. Ghaemi et al. J Affect Disord 1999;52:135-44.
2. Hirschfeld et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174.
Erreurs dans l’établissement du diagnostic
du trouble bipolaire
 Les erreurs diagnostiques ne se limitent pas aux
présentations bipolaires atténuées, mais touchent
également le trouble bipolaire de type I
 Troubles bipolaires type I avec hospitalisation: 30%
d’erreurs
 Troubles bipolaires type I évalués en clinique externe: 75%
d’erreurs1
1. Mantere et al. Clinical predictors of
unrecognized bipolar I and II disorders;10(2):238-244
Approche clinique du diagnostic du trouble
bipolaire
 Dépistage systématique des antécédents d’hypo/manie chez
chaque patient dépressif: EDM est un diagnostic d’exclusion…
 Évaluation de la probabilité de TB d’après le tableau clinique
 Recueillir des informations auprès des membres de la famille/amis
 Journal des humeurs rempli de manière prospective
 Outils de dépistage , auto-questionnaire:
 Mood Disorders Questionnaire (MDQ)1
 Hypomania Checklist (HCL-32)2
 MDQ ; spécificité insuffisante pour poser un diagnostic exact3-4
1.
Hirschfeld et al. Am J Psychiatry 2003;160:178-80
2. Angst et al. J Affect Disord 2005;88:217-33
3. Forty et al. J Affect Disord 2009;114:68-73
4. Miller et al. J Affect Disord 2004;81:167-71
Facteurs cliniques qui évoquent fortement le
diagnostic de TB
Caractéristiques de la dépression
Autres caractéristiques cliniques
 Âge plus précoce d’apparition des
épisodes dépressifs1,2
 Épisodes dépressifs brefs et très
récurrents1,2
 Symptômes dépressifs atypiques1
 Agitation psychomotrice2
 Dépression psychotique3
 Antécédents familiaux de trouble
bipolaire1
 Hypomanie/manie provoquée par la
prise d’ antidépresseurs4
 Absence de réponse aux
antidépresseurs en traitement
d’entretien5
 Trouble anxieux à vie2
 Usage problématique de drogues2
 Tentative de suicide2
 Antécédents personnels
«tumultueux» (problèmes conjugaux,
pertes d’emploi, criminalité)6
1. Akiskal & Benazzi. Psychopathology 2008;41:39-42.
2. Schaffer A, et al. J Affect Disord 2010; In press.
3. Goldberg et al. Am J Psychiatry 2001;158:1265-70.
4. Bond et al. J Clin Psychiatry 2008;69:1589-1601.
5. Mitchell et al. Bipolar Disord 2008;10:144-52.
6. Akiskal et al. Arch Gen Psychiatry 1995;52:114-23.
Tableaux cliniques de la dépression bipolaire
Tableau classique
Tableau atypique
insomnie
perte d’appétit – poids
tristesse
culpabilité, pessimisme
retard psychomoteur
troubles de la concentration
idéation suicidaire
hypersomnie
augmentation de l’appétit, poids
Perte d’intérêt, motivation
Fatigue
lourdeur des membres
Hypersensibilité au rejet
Premières manifestations du trouble
bipolaire
 17.5 ans : premiers symptômes du trouble bipolaire
 18 ans: évolution vers une fluctuation rapide de l’humeur ou vers des
symptômes dépressifs
 21 ans: seuil syndromique EDM
 24 ans: seuil syndromique trouble bipolaire ( manie ou mixte )
 30 ans : diagnostic de T.B. par un professionnel de la santé
➙ délai moyen de 12 ans
➙ plus l’éclosion est précoce;
pas de diagnostic plus précoce de T.B. mais augmentation du délai
dans l’établissement du diagnostic et instauration d’un stabilisateur de
l’humeur
M. Berk, 2002
Age du début: trouble bipolaire
Lish et al.* : < 14 ans
: 31 %
15- 19 ans : 28%
> 20 ans : 41%
Début précoce
vs
(enfance et adolescence)
–
–
–
–
–
–
Début tardif
> 20 ans
Taux d’abandons scolaires
Taux divorce
 Gestes d’auto ou hétéro-agression
 Abus d’alcool / drogues
 Criminalité
 Récurrence des épisodes
Symptômes initiaux: plus souvent dépressifs ou mixtes que maniaques
* National Depressive and Manic-Depressive Association, 1994
Trouble bipolaire: évolution chez les patients à
début précoce
 Perlis et al. (Juin 2009): STEP-BP
 3,658 adultes type I – II
 Etude prospective sur 2 ans plutôt que « cross- sectionnal »
Confirme que parmi le groupe avec un début très précoce/enfance




Chronicité
Sévérité
Récurrence
Périodes euthymiques
comparativement au début du trouble bipolaire durant adolescence/jeune adulte
 Raisons:


augmentation délai dans l’instauration d’une médication appropriée
des épisodes induits plus de «insultes» neurobiologiques et/ou psychosociales
 Début enfance et adolescence vs Début Adulte





Abus de substances
Troubles anxieux
TDAH (actuel)
RC
Tentatives de suicide
Trouble Bipolaire durant l’adolescence
1er épisode de manie est celui où les symptômes
psychotiques, incluant des troubles sévères de la
pensée, sont les plus à risque de se manifester
≠
diagnostic différentiel avec trouble schizophrénique
M. Tohen et al., 2000, 2003, 2009
Comorbidités associées aux troubles
bipolaires
Etude STEP-BD:
 Troubles anxieux : 47.5%
 Abus de substances : 43.7%
 Troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité
(TDAH) : 8.7%
 Trouble alimentaire : 7.9%
Kogan et al Bipolar Disorders 2004
Trouble bipolaire de type II
 Patients déprimés C.E. : 1 sur 2 serait bipolaire de type II



Meilleur screening
Durée  4 jours (ex. 2 jours).
Focus sur l`hyperactivité et sur changement d`humeur
 Traitements suivent lignes directrices du type I en raison
du peu d`études controllées
 hypomanie  sera traitée même si elle est associée à une
augmentation du fonctionnement en raison de la
dépression qui suit très souvent l`hypomanie
 Présentation clinique de la dépression souvent “mixte“ ;
épisode dépressif avec symptômes hypomaniaques
(subsyndromiques)
Troubles bipolaires: traités en 1ière ou
2ième ligne?
 80% des patients déprimés unipolaires sont traités par
les médecins généralistes
 80% des patients schizophrènes sont pris en charge par
la 2ième ligne, en l’occurrence les médecins psychiatres
 Or les troubles bipolaires ont longtemps été considérés
comme ayant une évolution beaucoup plus favorable
que celle observée dans la schizophrénie
 Prévalence de 1% était bien légère lorsque comparée
aux 12%, attribués à la dépression unipolaire
Détection et établissement des troubles
bipolaires: Pavillon Albert Prévost
 Les études actuelles tentent de mieux cerner la
phénoménologie des troubles bipolaires
 Les algorithmes des traitements visent à mieux définir le
traitement des différentes phases de la maladie
 Qu’en est–il de la détection, de l’établissement du
diagnostic des troubles bipolaires en première et en 2ème
ligne ?
 Les troubles bipolaires sont-ils de nos jours mieux
détectés par la 1ère ligne? De même la 2ème ligne vientelle confirmer le diagnostic suspecté par la 1ère ligne?
Détection et établissement des troubles
bipolaires: Pavillon Albert Prévost
 Cette étude utilisera les évaluations psychiatriques effectuées
depuis les 12 dernières années (1998 à 2010) par le service en
psychiatrie appelé Module d’Évaluation Liaison (MEL) offert par
l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
 Le MEL reçoit des demandes d’évaluation psychiatrique de la
1ère ligne pour principalement établir ou préciser un diagnostic,
obtenir des recommandations de traitements ainsi que pour
valider et référer vers le service de 2ème ligne lorsque approprié
Cadre théorique
But de l’étude
Hypothèses
Méthodologie
Résultats
Limitations
Conclusions
But de l’étude
 Évaluer si, depuis les douze dernières années, les troubles
bipolaires sont mieux détectés par la 1ère et la 2ème ligne.
 Évaluer s’ils font l’objet de moins d’erreurs diagnostiques
avec notamment la dépression unipolaire.
 Évaluer si les jeunes bipolaires peuvent avoir fait l’objet
d’une détection plus précoce.
 Le MEL a-t-il contribué à une prise en charge plus rapide de
ces jeunes adultes bipolaires?
Cadre théorique
But de l’étude
Hypothèses
Méthodologie
Résultats
Limitations
Conclusions
I ère hypothèse : suspicion de trouble bipolaire
par la Ière ligne

Le nombre de patients référés par la Ière ligne avec une
suspicion de trouble bipolaire comme raison de
consultation et qui concorde avec le diagnostic de trouble
bipolaire posé par le psychiatre du MEL, a augmenté sur
une période de 12 ans
Taux Kappa; taux de concordance observé en
bipolarité
Concordance recherchée: entre la suspicion de
trouble bipolaire émise comme raison de
consultation, avec le diagnostic de trouble bipolaire
posé par le psychiatre du MEL
Échelle d’évaluation du taux KAPPA
Concordance Kappa :






Très bon: > 0.81
Bon: 0.61 - 0.80
Moyen: 0.41 - 0.60
Médiocre: 0.21 - 0.40
Mauvais: 0.0 - 0.20
Exécrable : < 0
Deuxième hypothèse
La détection des troubles bipolaires du DSM IV est observée à
un âge plus précoce sur les 12 dernières années du
fonctionnement du MEL (1998-2010)
I : 18 à 35 ans
II: 26 à 35 ans
III: 36 à 45 ans
IV: ≥ 46 ans
Cadre théorique
But de l’étude
Hypothèses
Méthodologie
Résultats
Limitations
Conclusions
Méthodologie
 Base de données issue du Module d’Évaluation Liaison (MEL)
du Pavillon Albert-Prévost
 Période : 1998 – 2010
 Les informations disponibles sont les suivantes:
 Référent, raison de la demande de consultation au MEL
 Identification du client (âge, sexe, adresse, statut)
 Résultat de l’évaluation (diagnostic émis)
 Orientation
Méthodologie
 Autorisation: CE à la recherche de l’Hôpital du SacréCoeur
 Confidentialité
 Reconnaissance textuelle
Reconnaissance textuelle
 Établissement des mots-clé associés aux catégories
diagnotiques suivantes : trouble bipolaire, trouble dépressif,
trouble de personnalité, trouble d’anxieté
 Établissement de critères pour les catégories : Spectre
bipolaire et spectre dépressif
 Extraction textuelle => liste des mots clés retenus et liste des mots
clés non retenus
 A partir de la liste des mots clé non retenus:
 synomymes (postpartum ; accouchement / roh, alcool, boisson)
 nouveaux mots clé pour les catégories existantes et nouvelles
catégories ( administration, critères non spécifiques)
 2 itérations et révision des mots clés avec les Dr Daigneault
et Beaulieu
 Application Apache Solr (http://lucene.apache.org )
Catégories diagnostiques
1. Trouble dépressif
2. Spectre dépressif
3. Trouble bipolaire
4. Spectre bipolaire
5. Administration
6. Divers: symptômes non spécifiques (ex: fatigue)
7. Troubles de personnalité
8. Trouble d’anxiété
9. TDA/H
10. Trouble d’abus de substances
11. Trouble psychotique
12. Évaluation ?, diagnostic ?, médicament ?
13. Suicidaire
14. Trouble alimentaire
15. Psychosomatique (troubles somatoformes)
Catégories diagnostiques
 Catégories troubles bipolaires : catégorie 3
Basés sur DSM-IV;
trouble bipolaire de type I
trouble bipolaire de type II
cyclothymie
trouble bipolaire non spécifié
Mots clés 1ière : maladie bipolaire, MAB, psychose maniaco-dépressive
type I, II cyclothymie
 Catégorie spectre bipolaire : catégorie 4
Traitement avec épival, lithium, périodes cycliques (4-7) antécédents
familiaux de tr. bipolaire (2-4), dépression mixte (2-4), dépression
atypique (2-4),hyperactivité 4 et 6
Cadre théorique
But de l’étude
Hypothèses
Méthodologie
Résultats
Limitations
Conclusions
Résultats
 Cheminement
 Profil démographique
 Diagnostic
 Bipolaires
 Jeunes bipolaires
Cheminement
N total patients adressés au MEL:
N total d’évaluations au MEL:
18,111
10,492 (58%)
Cheminement des références non
évaluées au MEL
 Provenance:
1ère ligne
59.3%
MD PAP
22.7%
2ème ligne
16.7%
Autres prof.
1.4%
1ère ligne
6%
3ème ligne
0.01%
2ème ligne
27.9%
Autres
ressources
3.7%
 Orientation:
Références non évaluées pour
des raisons administratives ou
autres
62.4%
Cheminement des références non évaluées
au MEL: administration
Annulé par le patient/
Pas présenté/Annulé par le MEL:
4030 (53%)
Attente de résumé/d’acceptation:
295
(3.9%)
Suicide :
2
(0,0%)
Expertise :
58
(0.8%)
Bureau privé:
327
(4.3%)
à revoir/dossiers manquants/autres:
40
(0,5%)
Cohorte évaluée au MEL: Provenance
 Provenance:
1ère ligne
73%
MD PAP
25%
2ème ligne
0.6%
Autres prof.
1.3%
Omnipraticiens de Ière ligne et ceux du PAP sont
responsables de 98% de la totalité des références au MEL
Cohorte évaluée au MEL: Données
démographiques
F vs. H
Age
État civil
-Célibataire
-Marié/Conjoint de
fait
-Divorcé
-Séparé
-Veuf
59,5% vs. 40.5%
40.1 ans (s.d. = 11.9)
57.8%
27.7%
8.1%
3.8%
2.6%
Cohorte évaluée au MEL: Orientation
 Orientation :
1ère ligne
36.4%
3ème ligne
0.1%
2ème ligne
56.4%
Autres prof.
2.5%
Administratifs: 486 (4.6%)
Cas des patients Bipolaires
Références pour suspicion de trouble
bipolaire : données démographiques
1237 patients adressés TB/SB
=> 640 cas DSM-IV suite à l’évaluation du MEL
Provenance:
1ère ligne
72%
MD PAP
25.9%
2ème ligne
1.1%
Autres prof.
6%
Démographie:
Age
40.3 (ds=11,6)
F/H
57.5%/42.5%
Cohorte évaluée au MEL: croisement de la raison
de réf. avec le diagnostic émis au MEL
N Réf. Totales = 10 498
Réf. TB/SB
Non
oui
Total
Diagnostic MEL
Autres
TB
Total
N
8 885
376
9 261
% within Tous_bipolaire
95,9%
4,1%
100.0%
% within Diag_bipolaire_tous
90.1%
58.8
88.2%
973
264
1 237
% within Tous_bipolaire
78.7%
21.3%
100.0%
% within Diag_bipolaire_tous
9.9%
41.3%
11.8%
N
9 858
640
10 498
% within Tous_bipolaire
93.9%
6.1%
100.0%
% within Diag_bipolaire_tous
100.0%
100.0%
100.0%
N
Suspicion de trouble bipolaire par la Ière
ligne: orientations
N= 973 patients référés pour suspicion de TB mais autre diagnostic par le
psychiatre du MEL
Diagnostic de ces patients:
T. dépression majeure unipolaire :
T. de personnalité :
T. d’adaptation :
T. d’anxiété :
T. d’abus substances :
T. schizophrénique :
408
203
150
70
50
39
Pour total de 94.5 %
(41.9 %)
(20.9 %)
(15.4 %)
(7.2 %)
(5.1 %)
(4.0 %)
Kappa : 1998-2010
Symmetric Measures
Value Asymp. Std. Errora Approx. Tb
Measure of
,219
,014
23,860
Kappa
Agreement
N of Valid Cases
10498
a. Not assuming the null hypothesis.
b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
Approx. Sig.
,000
Ière hypothèse : suspicion de trouble
bipolaire par la Ière ligne
Année
N réf. total
N réf. TB
N diag TB
1998
447
15
2
1999
1 115
56
13
2000
1 247
61
17
2001
1 411
90
20
2002
1 419
82
27
2003
1 657
102
22
Ière hypothèse : suspicion de trouble
bipolaire par la Ière ligne
Année
N réf. Total
N réf. TB
N diag TB
2004
1 723
87
27
2005
1 501
77
21
2006
1 546
89
29
2007
1 509
64
18
2008
1 997
98
33
2009
1 931
99
28
2010
568
53
7
Taux de concordance Kappa en fonction
du temps
0,5
0,45
Valeur du taux Kappa
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004 2005
Année
2006
2007
2008
2009
2010
Troubles bipolaires diagnostiqués au MEL
640 patients avec troubles bipolaires :
Type I
258 (40.3 %)
Cyclothymie
78 ( 12.2 %)
Type II
259 ( 40.5% )
TB NOS
45 ( 7.0 %)
Les formes de bipolarité atténuées représentent 60% de
la bipolarité diagnostiquée en secteur externe
Orientation après évaluation au MEL:
troubles bipolaires
Pr. des maladies affectives :
Omnipraticien :
Hospitalisation :
421 (65.8%)
123 (19.2%)
33 (5.2%)
Notre étude a démontré que 74.6 % des patients
ayant reçus un diagnostic de TB sont traités par la
2ème ligne.
Orientation après évaluation au MEL
La prise en charge et le suivi des troubles bipolaires
assumés principalement par la 2ième ligne viennent
ainsi appuyer le caractère chronique, récurrent et
persistant de ces troubles.
Deuxième hypothèse
La détection des troubles bipolaires du DSM IV est observée à
un âge plus précoce sur les 12 dernières années du
fonctionnement du MEL (1998-2010)
I : 18 à 35 ans
II: 26 à 35 ans
III: 36 à 45 ans
IV: ≥ 46 ans
Répartition des données démographiques
en fonction des tranches d’âge
Tranche âge
18-25
26-35
36-45
>45
N
2494
2656
2901
3725
Age moyen
21.8
30.2
40.2
53.1
Femme
55%
59.3%
58.9%
60.4%
Provenance
1ère ligne
86%
98.2%
98.5 %
97.8%
Tableau sommaire
Tranche
d’âge
18-25
26-35
36-45
≥46
Age moyen
22.2 ans
30.0 ans
40.3 ans
52.6 ans
Type I
21
61
75
101
Type II
26
64
66
103
Cyclothymie
10
30
20
18
NOS
7
15
9
14
Total
64
170
170
236
10.0%
26.6%
26.6%
36.9%
% sur 640
18 à 25 ans
Maladies affectives
36 à 45 ans
Omnipraticien
Troubles relationnels
Hospitalisation
Troubles anxieux
Autres
n=64
Administratif
26 à 35 ans
n=170
46 ans et plus
n=170
n=236
Cadre théorique
But de l’étude
Hypothèses
Méthodologie
Résultats
Limitations
Conclusions
Limitations
 Un seul site
 Seul le diagnostic principal a été inscrit dans la
base de données
 Méthodologie d’extraction textuelle (biais
rétrospectif)
 Mots-clé établis par le jugement clinique de 2
experts en trouble bipolaire
Un désastre nommé Kappa…
 L’hypothèse formulée dans l’étude postulait qu’il y avait
une augmentation du taux de concordance Kappa entre
médecin référent et psychiatre évaluateur du MEL, sur une
période d’observation de 12 ans: les médecins de première
ligne suspectaient davantage la bipolarité dans leur
référence.
 Malgré les rapports psychiatriques envoyés aux MD
référents, (rapports rédigés de façon très rigoureuse et
détaillée et envoyés de façon systématique par le MEL),
étonnamment le taux de concordance Kappa ne s’est guère
élevé de 1998 à 2010.
Un désastre nommé Kappa…
 De plus, l’effervescence scientifique des années 2 000 dans
le champ de la bipolarité ne semble pas avoir contribuée à
rapprocher intervenants de 1er et de 2ème ligne dans leurs
perceptions communes des troubles bipolaires.
 Si la bipolarité semble en voie de devenir une condition
psychiatrique plus familière auprès de la population en
général, nous n’avons pu démontré que le processus lié à
l’établissement du diagnostic en est devenu moins exigeant
et complexe.
Prochaines étapes avec la base de
données
L’ensemble des psychiatres évaluateurs semblent unanimes
sur le fait que les troubles bipolaires sont parmi les
troubles psychiatriques les plus complexes à diagnostiquer.
Nous pensons que les erreurs diagnostiques ne seraient
pas unidirectionnelles.
 Exploration des 973 patients référés pour suspicion de
TB mais non diagnostiqués comme bipolaire
 Définir les taux Kappa des autres classes diagnostiques
 Et leur évolution sur les 12 années
 Réviser en fonction du nombre de passage au MEL
Ex: le taux Kappa est-il différent quand on se
présente pour la 1ère fois vs. plusieurs fois
Suggestions pour améliorer le diagnostic
Lorsqu’il y a suspicion de trouble bipolaire chez des
patients évalués en clinique externe
1. Les patients ne doivent pas être évalués en ‘’vase clos’’
(psychiatre-patient) : des tiers doivent nécessairement
être intégrés au processus d’évaluation.
2. Avoir en tête que les troubles bipolaires ne se limitent
pas au type I mais se conçoivent selon DSM4-SPECTRE
3. utiliser le MDQ comme point de départ pour approfondir
le questionnaire et les réponses données par le patient
Suggestions pour améliorer le diagnostic
4. Tenir compte de l’insigh du patient; poser des questions qui
évalueront sa capacité de comprendre sa symptomatologie
5. Rationnaliser ou avoir de très bonnes raisons pour justifier les
changements cycliques de son humeur et de son
comportement font partie des stratégies inconscientes ou
«non délibérées» employées par les patients
6. L’augmentation de la prévalence à vie des troubles bipolaires
reposent sur la détection des formes plus subtiles de
bipolarité, soit sur la détection de l’hypomanie
7. Trouble bipolaire et condition comorbide : Une fois le trouble
bipolaire stabilisé, la condition comorbide peut devenir le
principal diagnostic qui rend le patient dysfonctionnel.
Remerciements
 Daniel Dumont, MD, FRCPC, DF APA
Cécile Racine
Suzanne Benoit, MD, FRCPC
Paul-André Lafleur, MD, FRCPC
Sylvie Valentine, inf. Bac.
Jean Paquet, PhD
Cédric Thiebault, ing.
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