Item 220 : Adénome hypophysaire

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Item 220 : Adénome hypophysaire
Objectifs pédagogiques terminaux : « diagnostiquer un adénome hypophysaire »
♦ Bénins, les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bien différenciées, de croissance habituellement
lente sur plusieurs années, développées de manière monoclonale à partir des cellules endocrines anté-
hypophysaires. Ils représentent 10 % des tumeurs intracrâniennes.
♦ On distingue les microadénomes dont le plus grand diamètre est inférieur à 10 mm, et les macroadénomes
qui peuvent représenter de volumineuses tumeurs envahissantes.
♦ Les adénomes peuvent être non-sécrétants, révélés alors par le syndrome tumoral associé éventuellement
à des signes d’hypopituitarisme, ou sécrétants : les prolactinomes, les plus fréquents, entraînent le
classique syndrome aménorrhée-galactorrhée; les adénomes somatotropes sont responsables de
l’acromégalie; les adénomes corticotropes entraînent une maladie de Cushing et les adénomes
thyréotropes, plus rares, une hyperthyroïdie.
Etiopathogénie
Elle a fait l’objet de nombreux travaux récents. La démonstration du caractère monoclonal de ces tumeurs a
montré qu’elles prenaient leur origine dans une prolifération des cellules hypophysaires, même si des facteurs
extérieurs à ces cellules (facteurs de croissance, hormones hypothalamiques...) peuvent jouer un rôle
promoteur.
L’immense majorité des adénomes hypophysaires survient de manière sporadique, mais certaines pathologies
familiales peuvent s’accompagner d’une fréquence accrue d’adénomes hypophysaires. C’est le cas de la
Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1, dont le gène est désormais connu, qui associe une
hyperparathyroïdie, quasi-constante, à d’autres atteintes glandulaires, concernant essentiellement le
pancréas endocrine (gastrinomes, insulinomes) et l’hypophyse.
Diagnostic
Selon leurs caractéristiques morphologiques (taille, extension tumorale) et fonctionnelles, les adénomes
hypophysaires peuvent se manifester par un ou plusieurs des éléments de la triade symptomatique : syndrome
tumoral, avec ses manifestations cliniques et radiologiques, hypersécrétion d'une ou plusieurs hormones anté-
hypophysaires, déficit hormonal touchant une ou plusieurs des lignées hormonales hypophysaires, avec leurs
manifestations cliniques et biologiques.
Ces différentes manifestations résultent directement des bases anatomo-physiologiques de la région
hypothalamo-hypophysaires (Tableau 1).
L'hypophyse est en effet une glande formée d’un lobe antérieur (antéhypophyse) sécrétant plusieurs
hormones dans la circulation générale, et d’un lobe postérieur (post-hypophyse) dans lequel aboutissent les
axones de neurones hypothalamiques sécrétant ocytocine et vasopressine (hormone anti-diurétique ou ADH ou
AVP). L’antéhypophyse est sous le contrôle d’hormones hypothalamiques sécrétées dans le système porte
hypothalamo-hypophysaire et reliée à la région hypothalamique par la tige pituitaire au niveau du troisième
ventricule. Elle est située dans une loge inextensible, constituée par la selle turcique de l'os sphénoïde en
bas, en avant et en arrière, le diaphragme sellaire tapissé par les méninges en haut, et les parois du sinus
caverneux latéralement. Celui-ci est traversé par la carotide interne intracrânienne, les portions ophtalmique
et maxillaire du nerf trigéminé (V1 et V2), et par les nerfs oculomoteurs (III, IV et VI). La proximité du
chiasma optique, croisement des voies optiques, au-dessus de la loge hypophysaire explique le risque visuel en
cas de pathologie expansive suprasellaire

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Tableau 1 Bases fonctionnelles de l’antéhypophyse, montrant les différents types cellulaires (lignées), leur
sécrétion hormonale, et leurs régulateurs hypothalamiques principaux, stimulateurs (+) ou inhibiteurs (-).
lignée hormone hypophysaire hormone hypothalamique
lactotrope prolactine (PRL) dopamine (-)
somatotrope hormone de croissance somatostatine (-)
(GH =Growth hormone) GHRH (+) (GH Releasing Hormone)
GH sécrétagogue (+) (Ghréline)
thyréotrope thyréotropine (TSH = TRH (+) (Thyrotropin Releasing Hormone)
thyreo Stimulating Hormone) somatostatine (-)
corticotrope corticotropine (ACTH= CRH (+) (Corticotropin Releasing Hormone)
Adrenocorticotropic Hormone) AVP (+) (Arginine Vasopressin)
gonadotrope gonadotropines (FSH= LHRH ou GnRH (+) (LH ou Gonadotropin Releasing Hormone)
Folliculo Stimulating Hormone,
LH= Luteotropic Hormone
§ Syndrome tumoral
1 - Clinique
Les céphalées sont typiquement frontales ou orbitaires, avec irradiations fréquentes au vertex. Peu
spécifiques, non pulsatiles, elles sont généralement calmées par les antalgiques habituels. Elles sont
présentes même en cas de microadénomes, par mise en tension du diaphragme sellaire.
Les réductions du champ visuel sont observées seulement en cas de macroadénome ayant une extension
suprasellaire atteignant les voies optiques. Du fait de la répartition des fibres nerveuses au niveau du
chiasma, le champ temporal de chaque côté est le premier touché. L'intensité de l'atteinte est croissante avec
le degré de la compression : exclusion de la tâche aveugle, aplatissement des isoptères, quadranopsie
temporale supérieure, puis la typique hémianopsie bitemporale, jusqu'à la cécité. L'expansion suprasellaire
étant souvent médiane et le retentissement est le plus souvent bilatéral. L’examen du champ visuel
(campimétrie de Goldman, ou encore champ visuel automatisé) sera complété par une mesure de l’acuité
visuelle et un examen du fond d’œil.
La diplopie est observée en cas de compression d'un nerf oculomoteur du fait d'une extension tumorale dans
le sinus caverneux. Elle peut être explorée par un test de Lancaster.
Une apoplexie hypophysaire, correspondant à une brusque hémorragie intra-adénomateuse, peut entraîner un
tableau évoquant une hémorragie méningée, avec céphalées intenses d'apparition brutale, fébricule, diplopie,
syndrome confusionnel.
2 - Neuroradiologie
En cas de suspicion d'adénome hypophysaire fondée sur des éléments cliniques, éventuellement confirmés
par des éléments biologiques l'exploration morphologique à pratiquer est une imagerie en résonance
magnétique (IRM) hypophysaire. L'IRM a prouvé sa supériorité sur la tomodensitométrie dans les
microadénomes comme dans les macroadénomes. Le scanner peut parfois être utilisé pour des raisons
d'accessibilité ou pour mieux explorer le cadre osseux. L'IRM permet actuellement de détecter des
microadénomes de 2 ou 3 mm, sous la forme d'une anomalie de signal arrondie intra-parenchymateuse.
Toutefois, ce type d'image peut être observé chez près de 10 % de sujets témoins (" incidentalomes
hypophysaires ") et ne doit donc être interprété qu'en fonction du contexte clinique et biologique.
La radiographie simple du crâne, même centrée sur la selle turcique ne possède pas une sensibilité
suffisante et ne doit donc pas être demandée à titre diagnostique.

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§ Syndromes d'hypersécrétion
1 - Hyperprolactinémie
Le retentissement endocrinien de l'hyperprolactinémie se manifeste assez précocement chez la femme non
ménopausée sous la forme de troubles du cycle (oligospanioménorrhée, aménorrhée), d'une galactorrhée, de
troubles sexuels (baisse de la libido, sécheresse vaginale, dyspareunie), et parfois seulement sous forme
d'une infertilité par anovulation avec conservation des cycles. Le mécanisme de l'atteinte de la fonction
gonadique est une inhibition de la libération de LHRH (luteinizing hormone releasing hormone)
hypothalamique induite par l'excès de prolactine. Chez la femme ménopausée, la galactorrhée est rare et
c'est le syndrome tumoral qui est révélateur. Chez l'homme, les manifestations, conduisant plus tardivement
au diagnostic que chez la femme jeune, sont représentées par des troubles sexuels (baisse de libido,
dysérection, impuissance érectile), raréfaction de la pilosité faciale ou somatique et rarement gynécomastie
voire galactorrhée.
Les complications de l'hyperprolactinémie sont liées à l’atteinte de la fonction gonadique: essentiellement
l’infertilité et l’ostéoporose en cas d’hyperprolactinémie prolongée.
Sur le plan biologique, la prolactinémie basale est trouvée élevée, supérieure à 20 µg/l. Le taux basal de
prolactine est généralement bien corrélé avec le volume tumoral, un taux supérieur à 200 µg/L étant quasi-
spécifique d'un macroprolactinome. Au contraire, un taux inférieur à 100 µg/L en présence d'un
macroadénome volumineux est en faveur d'une hyperprolactinémie accompagnant un adénome non-sécrétant
par un mécanisme de compression de la tige pituitaire. À la différence des hypogonadismes d'origine
ovarienne, les taux de gonadotrophines (LH et FSH) ne sont pas augmentés. En cas d'insuffisance
gonadotrope lésionnelle associée, les gonadotrophines seront même abaissées en base ou après stimulation
par LHRH exogène (test au LHRH).
2 - Acromégalie
Le tableau clinique lié à l’hypersécrétion chronique de GH est caractérisé par l'installation progressive et
insidieuse de modifications morphologiques : prognathisme, élargissement des mains et des pieds nécessitant
des changements de pointure de chaussures, épaississement des traits, en particulier le nez et les lèvres. Ces
signes passent souvent inaperçus du patient et de son entourage, et seront mis en évidence par la comparaison
de clichés successifs (documents d'identité par exemple). On note également une hypersudation, une
hyperséborrhée, parfois une hypertrichose ; des troubles de l'articulé dentaire et une macroglossie, avec
fréquents ronflements nocturnes, une raucité de la voix ; des arthralgies, un syndrome du canal carpien; une
hépato-splénomégalie. Une hypertension artérielle, une intolérance au glucose ou un diabète sucré peuvent
apparaître.
Les complications de l'acromégalie sont surtout liées à l'ancienneté de l'hypersécrétion somatotrope.
L'insuffisance cardiaque peut être la conséquence de la cardiopathie acromégalique associée à
l'hypertension artérielle. Sur le plan respiratoire, les déformations thoraciques peuvent entraîner un
syndrome restrictif et le syndrome d'apnée du sommeil est fréquent, responsable notamment d'une
somnolence diurne. Le diabète, le plus souvent non insulinodépendant, peut entraîner toutes ses
complications propres. La fréquence accrue des polypes et du cancer du côlon justifie un dépistage
systématique initial par colonoscopie. Un accroissement éventuel du risque d'autres types de cancers n’est
pas formellement démontré. L’ensemble de ces complications rend compte d’une multiplication du taux de
mortalité par deux ou trois par rapport à une population de référence. Si le retentissement osseux et
articulaire est irréversible, les conséquences sur la mortalité peuvent être évitées par un traitement
approprié.
La confirmation biologique est apportée par le test de charge orale en glucose au cours duquel le taux de GH
est normalement freiné en dessous de 1 µg/L. Du fait de la pulsatilité de la sécrétion de GH, un dosage basal
isolé de cette hormone n’a aucune valeur ; seuls des dosages répétés de GH au cours des 24 heures (par
exemple une mesure horaire pendant 8 heures) peuvent permettre d’apprécier le degré d’hypersécrétion de
l’hormone. En revanche, un dosage unique de l’effecteur périphérique de l’action de GH, l’IGF-1 (Insulin-like

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growth factor 1) permet de confirmer le diagnostic d’acromégalie lorsqu’il est trouvé supérieur à la normale
pour l’âge et le sexe. On peut observer une élévation paradoxale de la GH au cours du test au TRH.
3 - Maladie de Cushing
Cliniquement, l'hypercorticisme induit par l'hypersécrétion chronique d'ACTH entraîne une prise de poids de
type androïde, c’est-à-dire prédominant à la partie supérieure du corps (thorax, abdomen), contrastant avec
des membres rendus grêles par l'amyotrophie. Le faciès est rond, érythrosique. On note des vergetures
pourpres, des ecchymoses apparaissant lors de traumatismes minimes, une hypertrichose, parfois des œdèmes
des membres inférieurs. Les irrégularités menstruelles sont habituelles. Il peut apparaître un état dépressif
ou des troubles du comportement. Une hypertension artérielle apparaît ou s'aggrave. Il peut exister une
hypokaliémie.
Les complications de la maladie de Cushing sont les mêmes que celles d'une corticothérapie au long cours,
avec un risque de mortalité : risque accru d'infection notamment à germes opportunistes; déminéralisation
osseuse avec risque de fractures vertébrales, cervico-fémorales ou des os longs ; décompensation
psychiatrique ; hypokaliémie sévère, hypertension artérielle ou diabète compliqués ; phlébites ou embolies
pulmonaires.
Le diagnostic biologique d’hypercortisolisme est souvent difficile et comporte deux aspects.
Le diagnostic positif de l’hypercorticisme repose sur l’augmentation de la cortisolémie basale, de préférence
mesurée le soir, ou à plusieurs reprises au cours des 24 heures, montrant une perte du rythme nycthéméral ;
une élévation du cortisol libre urinaire des 24 heures ; et sur l’absence de freinage de l’hypercorticisme au
cours d’un test à la dexaméthasone “ minute ” (1 mg au coucher, et mesure du cortisol le lendemain à 8
heures), ou “ faible ”, (“ test de Liddle ” faible comportant la prise de 2 mg/jour de dexaméthasone à raison
de 0,5 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures).
Le diagnostic étiologique repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques qui
permettent de distinguer l’hypercorticisme lié à un adénome corticotrope (dénommé “ maladie ” de Cushing),
qui représente environ 2/3 des causes de syndromes de Cushing endogènes, d’une autre cause,
essentiellement adénome surrénalien ou sécrétion ectopique d’ACTH. Les moyens de ce diagnostic sont donc
développés dans la partie “ diagnostic différentiel ”.
4 - Hyperthyroïdie haute
L'adénome thyréotrope entraîne les mêmes signes que les autres causes de thyrotoxicose : tachycardie,
amaigrissement, hypersudation et thermophobie, diarrhée motrice, nervosité, fatigabilité. Il s'y associe un
goitre le plus souvent de volume modéré.
Les complications des hyperthyroïdies hautes sont les mêmes que celles des autres causes de thyrotoxicose,
essentiellement le risque de cardiothyréose.
Le profil biologique typique est celui d’une élévation des fractions libres des hormones thyroïdiennes T3 et
T4, associée à un taux de TSH dans les limites de la normale (mais dans ce cas inapproprié au taux de T3 et
T4) ou élevé, en général de façon modeste. La sous-unité alpha libre de la TSH est élevée, avec un rapport
molaire par rapport à la TSH supérieur à 1.
§ Syndromes d'hyposécrétion
1 - Déficit corticotrope
Cliniquement, asthénie croissante au cours de la journée, hypotension orthostatique, pâleur, anorexie ou
nausées sont les principaux symptômes. Une perte de pilosité sexuelle peut être observée chez la femme. À
la différence des insuffisances surrénales périphériques, il n'y a pas de mélanodermie, et du fait de la

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préservation de la fonction minéralocorticoïde, il n'y a pas d'anomalie ionique en dehors d'une éventuelle
décompensation.
L’exploration hormonale montre un cortisol libre urinaire bas, une cortisolémie abaissée le matin, et des
mesures répétées pendant les 24 heures caractérisées par des taux bas de cortisol en regard de taux
d’ACTH bas ou “ normaux ” mais inappropriés. L’atténuation de la réponse d’ACTH et cortisol au cours d’une
hypoglycémie insulinique, ou encore lors d’un test à la métopirone (dosage du composé S), peut aider à
confirmer le diagnostic en cas de doute.
2 - Déficit gonadotrope
Au plan clinique, les troubles du cycle chez la femme, une dépilation chez l’homme, des troubles de la
fonction sexuelle et de la fertilité dans les deux sexes sont les conséquences de l’hypogonadisme par
atteinte lésionnelle des cellules gonadotropes.
Biologiquement, l’abaissement des stéroïdes sexuels (œstradiol chez la femme, testostérone chez l’homme)
contraste avec des gonadotrophines basses, et ne s’élevant pas normalement au cours du test de stimulation
au LHRH.
3 - Déficit thyréotrope
Le tableau clinique est le même que celui de l’hypothyroïdie périphérique : asthénie, bradycardie,
infiltration tégumentaire avec prise de poids, constipation, ralentissement psychomoteur, état dépressif.
Sur le plan hormonal, les taux bas d’hormones thyroïdiennes contrastent avec des valeurs de TSH non
augmentés, souvent dans l’intervalle de la normale. Dans de tels cas, la TSH sécrétée est en effet
caractérisée par une perte d’activité biologique.
4 - Déficit somatotrope
Les éléments cliniques rapportés au déficit somatotrope sont une fatigabilité accrue, une perte d’énergie, une
baisse des performances à l’exercice. Sur le plan objectif, on met en évidence une diminution de la masse
maigre, notamment osseuse et musculaire et une augmentation de la graisse viscérale. Le diagnostic requiert
un effondrement de la réponse de GH (<3 ng/ml) après stimulation par hypoglycémie insulinique. D’autres
tests de stimulation peuvent être parfois utilisés.
5 – Panhypopituitarisme
L’association des différents déficits hormonaux réalise le panhypopituitarisme. Il combine les signes déjà
évoqués, avec en particulier une asthénie marquée, une peau pâle, sèche et fine, des troubles sexuels. Le
diabète insipide ne complique un adénome hypophysaire, en règle, qu’à la suite d’une lésion post-hypophysaire
ou de la tige au cours d’une exérèse chirurgicale.
Les Complications des hypopituitarismes sont dominées par l'insuffisance surrénalienne aiguë est rarement
révélatrice. Elle doit être prévenue par une bonne information du patient et de son entourage sur les risques
de décompensation de l'insuffisance corticotrope, même traitée, que peuvent entraîner un stress important,
par exemple chirurgical ou accidentel, un état de déshydratation, une pathologie grave intercurrente. Elle se
manifeste par une asthénie majeure, une hypotension artérielle entraînant un collapsus cardiovasculaire, des
troubles digestifs à type de nausées, douleurs abdominales, vomissements. Une hyponatrémie avec natriurèse
conservée est alors présente.
Un accroissement de la morbi-mortalité globale et cardiovasculaire a été observé chez des patients
hypopituitaires recevant un traitement substitutif des fonctions thyroïdienne, surrénalienne et gonadique.
Le déficit somatotrope associé, non traité, pourrait représenter une des raisons de cette situation.
§ Diagnostic du type d'adénome
Le diagnostic précis repose sur l'étude histologique et immunohistochimique de l'adénome lorsque celui-ci est
retiré chirurgicalement. Dans le cas contraire, le diagnostic est fondé sur des arguments de présomption
représentés par les données cliniques, biologiques et radiologiques.