Tendinites et apophysites du poignet

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3 JORNADAS·
92-93, 1996
Tendinites et apophysites du poignet
DR. D. LE VIET
Paris. Francia.
La main est soumise a des contraintes importantes et répétées expliquant la grande
fréquence des pathologies tendineuses. Toutes les formes cliniques peuvent apparaitre
depuis la simple tendinite douloureuse ne nécessitant qu'une simple immobilisation,
jusqu'aux ruptures nécessitant une chirurgie réparatrice et une rééducation (1)(3). Les
tendinites sont des processus inflammatoires touchant non seulement les tendons et
leurs insertions mais aussi les gaines synoviales . Elles sont souvent d' origine
traumatique, liées le plus souvent a des micro-traumatismes répétés. L'affaiblissement
lié a cette inflammation peut expliquer les ruptures intervenant pour des traumatismes
minimes. D'un point de vue physiopathologique, il semble que les tendons les plus
longs soumis a des mouvement s rapides soient les plus touchés par des tendinites ce
qui explique leur grande fréquence a u niveau de la main et du poignet.
Extenseurs de la m a in (schéma 1)
Au niveau de la face' dorsale du poignet, ceux-ci passent dans des canaux ostéo-
fibreux limités en arriere par le ligamen! annulaire dorsal et en avant par l'extrémité
inférieure du radius et du cubitus.
lis sont au nombre de six séparés par des cloisons verticales (10) . On trouve de
dehors en dedans:
- le canal du long abducteur (Abductor pollicis longus) et du court extenseur du
pouce (Extensor pollicis brevis). Celui-ci est souvent soumis a des variations
anatomiques (présence de deux o u plus de deux tendons du long abducteur, présence
d'une cloison sagittale, absence du court extenseur)
-le canal des radiaux (extensor carpi radia lis longus et extensor carpi radialis brevis)
livre passage aux tendons de ces deux muscles qui viennent s'insérer sur le deuxieme
et le troisieme métacarpiens. Ces muscles sont surcroisés au niveau de l'avant-bras
par les muscles extenseurs des doigts et surtout par les muscles extenseurs de la colonne
du pouce;
- le canal du long extenseur du pouce (Extensor pollicis longus) se situe juste en
dedans du tubercule de Lister qui est une saillie osseuse al'union de la face externe et
de la face postérieure du radius;
- le canal de l'extenseur commun des doigts (extensor digiti communi) et de
l'extenseur propre de l'index (extensor indicis). Ce dernier est d'abord en dessous puis
en dedans du tendons de l'index provenant de l'extenseur propre des doigts;
-le canal du tres grele muscle extenseur du cinquieme doigt (extensor digiti mini mi) ;
-le canal du cubital postérieur (extensor carpi ulnaris) qui passe en arriere de la tete
du cubitus pour venir s'insérer sur la base du cinquieme métacarpien. C'est le seul
muscle extenseur pur du poignet qui soit cubital.
Flechisseurs du poignet (Schéma 2)
Le petit palmaire (palmarus longus) vient s'insérer sur l'aponévrose palmaire
moyenne. 11 est parfois absent.
Le grand palmaire (flexor carpi radialis) passe dans un canal propre pour venir
s'insérer sur le deuxieme métacarpien.
Le cubita! antérieur (flexor carpi ulnaris) vient s'insérer sur le pisiforme que l'on doit
considérer comme un véritable os sésamo'ide intermédiaire entre le tendon et les
ligaments pisi-unciformien et pisi-métacarpien.
Les muscles fléchisseurs des doigts et du pouce passent dans un systeme de poulies
dont la premiere est le canal carpien (10) . Celui-ci est constitué en arriere par la premiere
rangée des os du carpe et en avant par un ligamen! fibreux inextensible allant du trapeze
a l'apophyse unciforme.
Pathologie
Nous reprendrons en fonction des différentes localisations les pathologies possibles.
En dehors des traitements spécifiques, il est importan! de connaitre les principes
généraux du traitement préventif et curatif. Le traitement médical est d'abord préventi f
et port d'une contention de protection type strapping ou d'une attelle. Lorsque le
traitement est curatif, on doit d'abord envisager les techniques de médecine physique
avant de préconiser un traitement chirurgical.
Ténosynovite de De Ouervain
C'est une ténovaginite constrictive du premier compartiment dorsal. Cliniquement
le palien! se présente avec une douleur a u niveau de la stylo'ide radiale avec le plus
souvent un oedeme. L'élongation passive des tendons du long abducteur et du court
extenseur du pouce par le test de Finkelstein (pouce hyperfléchi dans la paume et
inclinaison cubitale du poignet) reproduit la douleur.ll s'agit le plus souvent de femmes
(85%) d'environ 45 ans . La notion d'activité manuelle ou sportive est loin d'iltre cons-
tante mais la fréquence de cette pathologie doit faire évoquer le diagnostic devant
toute douleur de la stylo'ide radia le. Cette douleur peut etre accompagnée de signes
d'irritation nerveuse (névrite de Wartenberg) pouvant etre aggravée par des infiltratio ns.
Le traitement est d'abord médical consistan! en une mise a u repos avec éventuellement
por! d'une attelle, arre! du sport en cause, une physiothérapie et éventuellement
l'utilisation de cortico'ide retarden infiltration. Le traitement est chirurgical apres échec
du traitement médical (12). Les complications classiques du traite m en! chirurgical sont
la luxation antérieure des tendons en flexion du poignet et l'élargissement cicatric iel
disgracieux. Pour éviter ces complications, nous préconisons une voie d'abo rd
horizontale selon Littler, l'ouverture du premier compartiment dorsallongitudinalement
suivi de la résection de la partie postérieure du compartiment. La partie antérieure est
laissée en place et est fixée par un des points de passage du surjet intradermique
réalisant ainsi un butoir antérieur.
Stylo'idite radiale
C'est une tendinite d'insertion du long supinateur, elle se distingue de la ténosynov i te
de De Ouervain par la non accentuation lors de la mobilisation de la colonne du pouce.
Celle-ci est fréquente dans de nombreuses activités mettant a contribution le membre
supérieur. Le traitement est médical par la mise a u repos avec éventuellement injection
de cortico'ides (4).
Syndrome de l'intersection
11 s'agit d'une inflammation d'une bourse sé reuse située entre les tendons des deux
radiaux et les muscles qui les surcroisent (Ai crépitant de Tillaux). Le patient présente
une douleur a la face postéro externe de l'avant bras souvent augmentée par la pression
et accompagnée d'un oedeme (7). Le traitement est d'abord médical avec mise au
repos et anti inflammatoires . On peut proposer une bursectomie qui donne souvent
un bon résultat apres échec d'un traitement médical bien conduit.
Tendinite des radiaux
Les muscles radiaux peuvent etre so u mis une tendinite d'insertion (4). Celle-ci est
particulierement fréquente chez les motocyclistes et les joueurs de tennis du fait des
mouvements de flexion extension du poignet en position paume fermée. Le traitement
repose avant tout sur le repos avec arret du sport causal. La reprise du sport doit se
faire sous couvert du port d'un strapping de poignet.
Rupture du long extenseur du pouce:
Celle-ci intervient souvent sur des tendons dégénératifs pour des traumatismes
minimes. On retro uve rarement le traumatisme initial. Le diagnostic est fait la main est
posée a plat sur la table le patient ne peut alors soulever le pouce a u dessus du plan de
la table et on ne sen! pas la tension du tendon dans la !abatiere c:natomique. Le
traitement est chirurgical . Lorsque le traumatisme est récent, on peut tenter une
réparation secondaire avec éventuellement une greffe tendineuse a partir du tendon
du petit palmaire. En fait, le plus souvent on effectuera un transfert palliatif en prélevant
l'extenseur propre de l'index au niveau de la face postérieure de la métacarpo-
phalangienne. Le déficit entrainé par le prélevement est mini me . Le tendon est ensuite
suturé en Pulvertaft a u segment distal du tendon de l'extenseur du pouce. La tension
doit etre réglée en per opératoire pour avoir un effet ténodese lorsque le poignet est
en flexion.
Synovite des extenseurs:
Elle peut etre liée a des traumatismes répétés sur la face dorsale du poignet. Le
traitement est le plus souvent médical par une mise au repos mais parfois une
synovectomie peut etre nécessaire (2) . En fait les tendinites des extenseurs doivent
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X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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faire rechercher d'autre pathologies associées s'il n'existe pas de cause spécifique
(PR, Tuberculose, ... ).
Tendinite du cubital postérieur:
11 s'agit souvent d'une tendinite du sixieme compartiment et plus rarement une
tendinite d'insertion. On retrouve a l'examen clinique une douleur en inclinaison
cubitale et a la dorsi-flexion . Les deux diagnostics différentiels sont la pathologie du
ligament triangulaire et surtout la désinsertion de la cloison interne du sixieme
compartiment dorsal. Cette rupture provoque une subluxation du tendon avec souvent
une ténosynovite secondaire. Le traitement est chirurgical . En cas de rupture, on
effectue une réparation avec plastie a la maniere de Duckhart. En cas de synovite
compartimentale, on effectue une ouverture externe pour évitertoute subluxation suivie
d'une immobilisation de trois semaines.
Tendinite du cubital antérieur:
11 s'agit d'une tendinite d'insertion. Elle souvent chronique et lorsqu'elle est aigue
elle peut rentrer alors dans le cadre d'un rhumatisme a hydroxyapatite avec présence
d'une calcification a la radiographie sur 1' incidence de Garaut. Le diagnostic différentiel
est a faire avec les pathologies traumatiques du pisiforme . Le traitement est avant
tout médical consistant en une immobilisation par attelle antibrachio-palmaire.
L'exérese extrapériostée du pisiforme peut etre ultérieurement préconisée avec une
bonne efficacité sans diminution de la force de flexion palmaire le tendon étant en
continuité avec les ligaments pisi-unciformien et pisi métacarpien.
Tendinite du grand palmaire iSchéma 3)
Elle donne une douleur a la flexion contrariée du poignet et a l'extension passive.
Elle peut s'accompagner d'un oedeme o u d'une tuméfaction qu'il faut distinguer d'un
kyste de la gouttiere du pouls. Sa pathologie s'explique par le trajet coudé selon un
angle de 30 ° qu'il effectue lors de la rentrée dans son canal. Toute modification de
l'architecture de ce canal, et en particulier une arthrose scapho trapezo trapézo ' ide
(S . T.T . ), peut provoquer cette tendinite (6). On constate d'ailleurs souvent, lors du
traitement chirurgical, une communication entre l'articulation scapho-trapezienne et
le canal du grand palmaire . La tendinite peut parfois entrainer une rupture rendant
alors le traitement beaucoup plus aléatoire . La décompression chirurgicale est en regle
efficace.
Tendinite des fléchisseurs:
Lorsqu'une ténosynovite des fléchisseurs intervient chez un su jet jeune il faut en
rechercher la cause. En effet, si le syndrome du canal carpien est banal et souvent
idiopathique chez la femme ménopausée, il existe souvent une anomalie osseuse ou
musculaire chez le sujet jeune. Le traitement est chirurgical avec synovectomie
systématique apres ouverture du canal carpien et recherche des anomalies musculaires
( muscle surnuméraire, anastomoses tendineuses, lombrical remontant trop haut o u
corps charnu du fléchisseur descendant trop bas, ... ).
Ces tendinites peuvent survenir dans les suites de traumatisme du poignet avec
lésions osseuse o u ligamentaire.ll faut rechercher d'abord un cal vicieux, une luxation
du semi lunaire passée inapervue, un syndrome de Kienbock une instabilité du carpe
non pas tellement en VI SI mais surtout en DI SI.
Schema 1 Schema 1
Tendinites et apophysites du poignet
Une tendinite des fléchisseurs du 4° et du 5° doigts doivent faire rechercher une
pseudarthrose de l'apophyse unciforme (golf, tennis, cyclisme). Le traitement est alors
une résection de cette apophyse (8) .
Conclusión
La parfaite connaissance de l'anatomie des tendons et des gaines synoviales permet de
diagnostiquer avec précision letendon lésé lors d'une douleurou d'une impotence du poignet.
La localisation donnée par l'anatomie associée a une bonne connaissance des étiologies
permettent le diagnostic et la thérapeutique adaptée qui en découle. 11 ne faut cependant
pas méconnaitre la possibilité de tendinites spécifiques (PR, Diabete, lnsuffisance rénale, ... )
qui peuvent etre le signe d'une pathologie générale nécessitant un traitement adapté .
Bibliographie
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J. Sport. Med 5,6 281-28A, 1977
12) WOODS T.H.E., BR J. SURG. 1964,57,358-359
De Ouervain's di sea se: a plea for early operation
Schema 3
Schéma
1: Disposition anatomique des tendons extenseurs et de
leurs poulies
Schéma 2: Disposition anatomique des terdons fléchisseurs des
gaines synoviales et des poulies annulaires et cruciformes.
Schéma 3: Coupe montrant la disposition des tendons au poignet
au niveau du canal carpien e du canal du gran palmaire
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