103 JORNADAS· 92-93, 1996 Tendinites et apophysites du poignet DR. D. LE VIET Paris. Francia. Extenseurs de la m ain (schéma 1) Au niveau de la face' dorsale du poignet, ceux-ci passent dans des canaux ostéofibreux limités en arriere par le ligamen! annulaire dorsal et en avant par l'extrémité inférieure du radius et du cubitus. lis sont au nombre de six séparés par des cloisons verticales (10) . On trouve de dehors en dedans: - le canal du long abducteur (Abductor pollicis longus) et du court extenseur du pouce (Extensor pollicis brevis). Celui-ci est souvent soumis a des variations anatomiques (présence de deux ou plus de deux tendons du long abducteur, présence d'une cloison sagittale, absence du court extenseur) -le canal des radiaux (extensor carpi radia lis longus et extensor carpi radialis brevis) livre passage aux tendons de ces deux muscles qui viennent s'insérer sur le deuxieme et le troisieme métacarpiens. Ces muscles sont surcroisés au niveau de l'avant-bras par les muscles extenseurs des doigts et surtout par les muscles extenseurs de la colonne du pouce; - le canal du long extenseur du pouce (Extensor pollicis longus) se situe juste en dedans du tubercule de Lister qui est une saillie osseuse al'union de la face externe et de la face postérieure du radius; - le canal de l'extenseur commun des doigts (extensor digiti communi) et de l'extenseur propre de l'index (extensor indicis). Ce dernier est d'abord en dessous puis en dedans du tendons de l'index provenant de l'extenseur propre des doigts; -le canal du tres grele muscle extenseur du cinquieme doigt (extensor digiti mini mi) ; -le canal du cubital postérieur (extensor carpi ulnaris) qui passe en arriere de la tete du cubitus pour venir s'insérer sur la base du cinquieme métacarpien. C'est le seul muscle extenseur pur du poignet qui soit cubital. Flechisseurs du poignet (Schéma 2) Le petit palmaire (palmarus longus) vient s'insérer sur l'aponévrose palmaire moyenne. 11 est parfois absent. Le grand palmaire (flexor carpi radialis) passe dans un canal propre pour venir s'insérer sur le deuxieme métacarpien. Le cubita! antérieur (flexor carpi ulnaris) vient s'insérer sur le pisiforme que l'on doit considérer comme un véritable os sésamo'ide intermédiaire entre le tendon et les ligaments pisi-unciformien et pisi-métacarpien. Les muscles fléchisseurs des doigts et du pouce passent dans un systeme de poulies dont la premiere est le canal carpien (10) . Celui-ci est constitué en arriere par la premiere rangée des os du carpe et en avant par un ligamen! fibreux inextensible allant du trapeze al'apophyse unciforme. Pathologie Nous reprendrons en fonction des différentes localisations les pathologies possibles. En dehors des traitements spécifiques, il est importan! de connaitre les principes 92 généraux du traitement préventif et curatif. Le traitement médical est d'abord préventif et port d'une contention de protection type strapping ou d'une attelle. Lorsque le traitement est curatif, on doit d'abord envisager les techniques de médecine physique avant de préconiser un traitement chirurgical. Ténosynovite de De Ouervain C'est une ténovaginite constrictive du premier compartiment dorsal. Cliniquement le palien! se présente avec une douleur au niveau de la stylo'ide radiale avec le plus souvent un oedeme. L'élongation passive des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce par le test de Finkelstein (pouce hyperfléchi dans la paume et inclinaison cubitale du poignet) reproduit la douleur.ll s'agit le plus souvent de femmes (85%) d'environ 45 ans . La notion d'activité manuelle ou sportive est loin d'iltre constante mais la fréquence de cette pathologie doit faire évoquer le diagnostic devant toute douleur de la stylo'ide radia le. Cette douleur peut etre accompagnée de signes d'irritation nerveuse (névrite de Wartenberg) pouvant etre aggravée par des infiltrations. Le traitement est d'abord médical consistan! en une mise au repos avec éventuellement por! d'une attelle, arre! du sport en cause, une physiothérapie et éventuellement l'utilisation de cortico'ide retarden infiltration. Le traitement est chirurgical apres échec du traitement médical (12). Les complications classiques du traite men! chirurgical sont la luxation antérieure des tendons en flexion du poignet et l'élargissement cicatriciel disgracieux. Pour éviter ces complications, nous préconisons une voie d'abord horizontale selon Littler, l'ouverture du premier compartiment dorsallongitudinalement suivi de la résection de la partie postérieure du compartiment. La partie antérieure est laissée en place et est fixée par un des points de passage du surjet intradermique réalisant ainsi un butoir antérieur. Stylo'idite radiale C'est une tendinite d'insertion du long supinateur, elle se distingue de la ténosynovite de De Ouervain par la non accentuation lors de la mobilisation de la colonne du pouce. Celle-ci est fréquente dans de nombreuses activités mettant acontribution le membre supérieur. Le traitement est médical par la mise au repos avec éventuellement injection de cortico'ides (4). Syndrome de l'intersection 11 s'agit d'une inflammation d'une bourse sé reuse située entre les tendons des deux radiaux et les muscles qui les surcroisent (Ai crépitant de Tillaux). Le patient présente une douleur ala face postéro externe de l'avant bras souvent augmentée par la pression et accompagnée d'un oedeme (7). Le traitement est d'abord médical avec mise au repos et anti inflammatoires . On peut proposer une bursectomie qui donne souvent un bon résultat apres échec d'un traitement médical bien conduit. Tendinite des radiaux Les muscles radiaux peuvent etre so umis une tendinite d'insertion (4). Celle-ci est particulierement fréquente chez les motocyclistes et les joueurs de tennis du fait des mouvements de flexion extension du poignet en position paume fermée. Le traitement repose avant tout sur le repos avec arret du sport causal. La reprise du sport doit se faire sous couvert du port d'un strapping de poignet. Rupture du long extenseur du pouce: Celle-ci intervient souvent sur des tendons dégénératifs pour des traumatismes minimes. On retro uve rarement le traumatisme initial. Le diagnostic est fait la main est posée aplat sur la table le patient ne peut alors soulever le pouce au dessus du plan de la table et on ne sen! pas la tension du tendon dans la !abatiere c:natomique. Le traitement est chirurgical . Lorsque le traumatisme est récent, on peut tenter une réparation secondaire avec éventuellement une greffe tendineuse a partir du tendon du petit palmaire. En fait, le plus souvent on effectuera un transfert palliatif en prélevant l'extenseur propre de l'index au niveau de la face postérieure de la métacarpophalangienne. Le déficit entrainé par le prélevement est mini me . Le tendon est ensuite suturé en Pulvertaft au segment distal du tendon de l'extenseur du pouce. La tension doit etre réglée en per opératoire pour avoir un effet ténodese lorsque le poignet est en flexion. Synovite des extenseurs: Elle peut etre liée a des traumatismes répétés sur la face dorsale du poignet. Le traitement est le plus souvent médical par une mise au repos mais parfois une synovectomie peut etre nécessaire (2). En fait les tendinites des extenseurs doivent © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. La main est soumise a des contraintes importantes et répétées expliquant la grande fréquence des pathologies tendineuses. Toutes les formes cliniques peuvent apparaitre depuis la simple tendinite douloureuse ne nécessitant qu'une simple immobilisation, jusqu'aux ruptures nécessitant une chirurgie réparatrice et une rééducation (1)(3). Les tendinites sont des processus inflammatoires touchant non seulement les tendons et leurs insertions mais aussi les gaines synoviales . Elles sont souvent d' origine traumatique, liées le plus souvent a des micro-traumatismes répétés. L'affaiblissement lié a cette inflammation peut expliquer les ruptures intervenant pour des traumatismes minimes. D'un point de vue physiopathologique, il semble que les tendons les plus longs soumis a des mouvement s rapides soient les plus touchés par des tendinites ce qui explique leur grande fréquence au niveau de la main et du poignet. X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA Tendinites et apophysites du poignet Une tendinite des fléchisseurs du 4° et du 5° doigts doivent faire rechercher une pseudarthrose de l'apophyse unciforme (golf, tennis, cyclisme). Le traitement est alors une résection de cette apophyse (8). Conclusión La parfaite connaissance de l'anatomie des tendons et des gaines synoviales permet de diagnostiquer avec précision letendon lésé lors d'une douleurou d'une impotence du poignet. La localisation donnée par l'anatomie associée a une bonne connaissance des étiologies permettent le diagnostic et la thérapeutique adaptée qui en découle. 11 ne faut cependant pas méconnaitre la possibilité de tendinites spécifiques (PR, Diabete, lnsuffisance rénale, ... ) qui peuvent etre le signe d'une pathologie générale nécessitant un traitement adapté. Bibliographie 1) ALLIEU Y. BENEZIS C. CHAOUAT Y. COMTET J. GENETY A. HAIM U. ILLOUZ G. LAPORTE G. MANSAT M. NARAKAS A. PERRIER HTROJAN E. Table ronde' la pathologie sportivede la main Réunion annuelle du GEM 1979 París Ann Chir 34 760 761, 1980 2) ARLET J. Tendinites et tenosynovites courantes Rev Prat 196313 1871-1882 3) CLAUSTRE J. CODINE P. SIMON l. Tendinites ettenosynovites du poignet Actualités en médecine du sport 2 Masson Ed París 1985 p187-197 4) DUIVON J.P. La maladie des insertions tendineuses chez le sportif CM 79,21 3673-3680 1972 5) DOYLE JR BLYTHE W. The finger flexor tendon sheath and pulleys: anatomy and reconstruction In AAOS Symposium in tendon surgery in the hand Saint Louis Mosby 1975 pp 81-87 6) FOUCHER G. :Tendinites de la main et du poignet In Pathologie tendineuse de la main Masson Ed París 1989 p 147155 7) LE VIET D. MONTALVAN B. RODINEAU J. Syndrome de l'intersection a l'avantbras. J. Traumatol Sport 1990,7, 185-188 8) MANSKE P.R. Fracture ofthe hook ofthe Ha mate presented as carpal tunnel syndrome. The Hand 10,2, 181-1831978 9) MICHON J. VILAIN R. Lésions traumatiques des tendons de la main Masson Ed París 1968 10) ROUVIERE ANATOMIE HUMAINE TOME 111. Anatomie des membres pp100/126 11) THOMAS C. Reef Avulsion ofthe flexor digitorum profundus, an athletic injury Am . J. Sport. Med 5,6 281-28A, 1977 12) WOODS T.H.E., BR J. SURG. 1964,57,358-359 De Ouervain's di sea se: a plea for early operation Schema 3 Schéma 1: Disposition anatomique des tendons extenseurs et de leurs poulies Schéma 2: Disposition anatomique des ter dons fléchisseurs des gaines synoviales et des poulies annulaires et cruciformes. Schema 1 Schema 1 Schéma 3: Coupe montrant la disposition des tendons au poignet au niveau du canal carpien e du canal du gran palmaire X JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 93 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. faire rechercher d'autre pathologies associées s'il n'existe pas de cause spécifique (PR, Tuberculose, ... ). Tendinite du cubital postérieur: 11 s'agit souvent d'une tendinite du sixieme compartiment et plus rarement une tendinite d'insertion. On retrouve a l'examen clinique une douleur en inclinaison cubitale et ala dorsi-flexion. Les deux diagnostics différentiels sont la pathologie du ligament triangulaire et surtout la désinsertion de la cloison interne du sixieme compartiment dorsal. Cette rupture provoque une subluxation du tendon avec souvent une ténosynovite secondaire. Le traitement est chirurgical . En cas de rupture, on effectue une réparation avec plastie a la maniere de Duckhart. En cas de synovite compartimentale, on effectue une ouverture externe pour évitertoute subluxation suivie d'une immobilisation de trois semaines. Tendinite du cubital antérieur: 11 s'agit d'une tendinite d'insertion. Elle souvent chronique et lorsqu'elle est aigue elle peut rentrer alors dans le cadre d'un rhumatisme ahydroxyapatite avec présence d'une calcification ala radiographie sur 1' incidence de Garaut. Le diagnostic différentiel est afaire avec les pathologies traumatiques du pisiforme. Le traitement est avant tout médical consistant en une immobilisation par attelle antibrachio-palmaire. L'exérese extrapériostée du pisiforme peut etre ultérieurement préconisée avec une bonne efficacité sans diminution de la force de flexion palmaire le tendon étant en continuité avec les ligaments pisi-unciformien et pisi métacarpien. Tendinite du grand palmaire iSchéma 3) Elle donne une douleur ala flexion contrariée du poignet et al'extension passive. Elle peut s'accompagner d'un oedeme ou d'une tuméfaction qu'il faut distinguer d'un kyste de la gouttiere du pouls. Sa pathologie s'explique par le trajet coudé selon un angle de 30° qu'il effectue lors de la rentrée dans son canal. Toute modification de l'architecture de ce canal, et en particulier une arthrose scapho trapezo trapézo'ide (S.T.T.), peut provoquer cette tendinite (6). On constate d'ailleurs souvent, lors du traitement chirurgical, une communication entre l'articulation scapho-trapezienne et le canal du grand palmaire. La tendinite peut parfois entrainer une rupture rendant alors le traitement beaucoup plus aléatoire. La décompression chirurgicale est en regle efficace. Tendinite des fléchisseurs: Lorsqu'une ténosynovite des fléchisseurs intervient chez un su jet jeune il faut en rechercher la cause. En effet, si le syndrome du canal carpien est banal et souvent idiopathique chez la femme ménopausée, il existe souvent une anomalie osseuse ou musculaire chez le sujet jeune. Le traitement est chirurgical avec synovectomie systématique apres ouverture du canal carpien et recherche des anomalies musculaires ( muscle surnuméraire, anastomoses tendineuses, lombrical remontant trop haut ou corps charnu du fléchisseur descendant trop bas, ... ). Ces tendinites peuvent survenir dans les suites de traumatisme du poignet avec lésions osseuse ou ligamentaire.ll faut rechercher d'abord un cal vicieux, une luxation du semi lunaire passée inapervue, un syndrome de Kienbock une instabilité du carpe non pas tellement en VI SI mais surtout en DI SI.