BATARD Thomas

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2011-2012
UNIVERSITE DE NANTES
Le rôle du ligament coraco-claviculaire dans les syndromes
du défilé cervico-thoraco-brachiale
Par
BATARD Thomas
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
Laboratoire :
•
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Pr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
1
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2011-2012
UNIVERSITE DE NANTES
Le rôle du ligament coraco-claviculaire dans les syndromes
du défilé cervico-thoraco-brachiale
Par
BATARD Thomas
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
Laboratoire :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Pr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
2
Remerciements
A Messieurs nos Professeurs d’anatomie,
Pour nous avoir transmis votre savoir et partager l’amour de cette discipline.
Au Dr GADBLED,
Pour avoir proposé ce sujet, pour sa disponibilité et tous ses conseils.
A Messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN
Pour votre aide généreuse, votre soutien, votre patience, votre humour et
vos conseils.
3
Sommaire
1/ Introduction…………………….………………………………………………………..…P5
2/ Rappel…………………………………..………………………...……...........….………….P6
2.1/ Anatomie descriptive
2.1.1/
2.1.1.1/
2.1.1.2/
2.1.2/
2.1.2.1/
2.1.2.2/
2.1.2.3/
Espaces de compressions
Canal costo-claviculaire
Tunnel sous-pectoral
Paquet vasculo-nerveux
Le plexus brachial
Les artères subclavière et axillaire
Les veines subclavière et axillaire
2.2/ Embryologie
3/ Matériels et méthodes………………………………...………………….………….P13
3.1/ Matériels
3.2/ Méthodes
4/ Résultats……………………………………………………………………………….……P19
5/ Discussion……………………………………………………………………………….…P30
5.1/ Diagnostic
5.2/ Traitement chirurgical
6/ Conclusion……………………………….…………………………………………….…..P33
7/ Bibliographie……………………………………………………………………..………P34
4
1/Introduction :
La région cervico-thoraco-brachiale est une région anatomique complexe ou glisse
des structures vasculaires et nerveuses essentielles au fonctionnement des
membres supérieurs.
Le cadre osseux élaboré, les fourreaux musculaires ainsi que les nombreuses
aponévroses font de cette traversée un risque de compression à l'origine du
syndrome du défilé cervico-thoraco-axillaire (SDCTA).
Poitevin a décrit 6 points de compressions pouvant être responsable de ce
syndrome depuis la berge médiale du défilé inter-scalénique, jusqu’au bord
inférieur du tendon distal du muscle grand pectoral.
Les principales structures décrites comme responsables du SDCTA sont la
présence d’une côte surnuméraire ou encore de faisceaux scaléniques
hypertrophiques.
Notre étude consistera à décrire la traversée du paquet vasculo-nerveux de la
sortie du canal costo-claviculaire à celle du tunnel sous-pectoral ou le ligament
coraco-claviculaire interne est un potentiel acteur du SDCTA.
Effectivement, il parait indispensable de considérer l’ensemble des structures
compressives pour améliorer les succès thérapeutiques aussi bien en rééducation
qu’en chirurgie.
5
2/ Rappel
2.1/ Anatomie descriptive
2.1.1/ Espaces de compressions
2.1.1.1/ Le canal costo-claciculaire
Il s’agit d’un véritable tunnel dans lequel s’engouffre les éléments vasculo-nerveux,
le facteur critique est la présence du muscle subclavier qui par ses variations
anatomiques conditionne les formes et les dimensions de l’orifice antérieur de ce
canal.
Le canal est limité en haut par la face inférieure de la clavicule et en bas par la face
supérieure des segments antérieur et moyen de la 1ère côte, il présente deux
orifices :
- Un orifice postérieur qui est strictement inter-osseux entre le bord
postérieur de la moitié interne de la clavicule et la face supérieure des
segments moyen et antérieur de la première côte.
- Un orifice antérieur qui est ostéo-musculaire de forme triangulaire à base
latérale. Il est divisé en un compartiment antéro-interne qui est lymphoveineux contenant la veine axillaire et un postéro-externe qui est neuroartériel. (1)
2.1.1.2/ Le tunnel sous pectoral
C’est la région traversée par le pédicule vasculo-nerveux après le canal costoclaviculaire.
Ce tunnel est situé dans le creux axillaire et est limité :
- En arrière : par la paroi dorsale de la fosse axillaire c’est à dire la scapula
et la région scapulo-humérale notamment le muscle subscapulaire.
- En avant par la face postérieure du muscle petit pectoral.
Les branches du plexus brachial cheminent avec l'artère et la veine axillaires dans
un espace relativement large, comblé par un tissu cellulo-graisseux et lympahtique.
6
2.1.2/ Le paquet vasculo-nerveux
2.1.2.1 / Plexus brachial
Le plexus brachial est situé dans la région cervical et axillaire,
il correspond à un complexe anastomotique à l’origine des branches terminales.
Constitution :
Il est formé par l’union des branches antérieures des nerfs spinaux de C5 à T1.
> Il s’organise en tronc primaire dans un premier temps :
- tronc primaire supérieur : anastomose des rameaux antérieurs C5 et C6.
La branche antérieure de C4 peut envoyer des fibres à C5 auquel cas on parle de
plexus préfixé.
- tronc primaire moyen : uniquement constitué de la branche antérieure de
C7
- tronc primaire inférieur : union entre les rameaux antérieurs de C8 et T1.
De même, T1 peut recevoir des fibres issu de la deuxième thoracique, le plexus
est dit postfixé.
> Chacun des troncs primaires se divise en deux branches, l’une antérieur et l’autre
postérieur formant ainsi par anastomose les troncs secondaires :
- tronc secondaire antéro-externe : fusion des branches antérieures des
troncs primaires moyen et supérieur
tronc secondaire antéro-interne : formé par la branche antérieure du
tronc primaire inférieur
- tronc secondaire postérieur : union des trois branches postérieures des
troncs primaires.
Trajet
Après la sortie des racines au niveau des trous de conjugaisons, le plexus chemine
dans l’espace inter-scalénique pour atteindre l’orifice postérieur du canal costoclaviculaire, le traverser et s’enrouler autour de l’artère axillaire dans le tissu
cellulo-graisseux du tunnel sous-pectoral (2) .
Branches terminales
> Les troncs secondaires vont donner l’ensemble des branches terminales
innervant les membres supérieurs :
7
- tronc secondaire antéro-interne donne de dedans en dehors :
- le nerf brachial cutané interne et son accessoire
- le nerf ulnaire
- la racine interne du nerf médian
-
tronc secondaire antéro externe se divise et donne :
- le nerf musculo-cutané
- la racine externe du nerf médian
-
tronc secondaire postérieur se sépare en deux branches terminales :
- le nerf radial
- le nerf axillaire
D’après Atlas d’Anatomie Humaine de Netter
8
2.1.2.2/ Artères
- Artère subclavière
Origine-Trajet -Terminaison :
L'artère subclavière gauche nait à gauche de la crosse de l’aorte représentant le
dernière élément de la gerbe aortique.
A droite, elle naît à 3 cm en arrière de l’articulation sterno-claviculaire, à hauteur
de Th1 après la bifurcation du tronc artériel brachio-céphalique droit en artère
carotide commune droite médialement et artère subclavière latéralement.
A droite, elle se dirige en haut, en avant et en dehors à sa naissance pour former
une courbure à concavité inférieure portée par le dôme pleural. Elle passe entre les
deux scalènes moyen et antérieur lorsqu’elle atteint la première côte. C’est par une
orientation en bas et en dehors qu’elle donnera l’artère axillaire.
A gauche, thoracique, elle monte verticalement dans le médiastin pour rejoindre la
base du cou où comme son homologue elle va s’appuyer sur le dôme pleural
présentant une concavité vers le bas pour rejoindre l’espace inter-scalénique.
Les deux subclavières se terminent sur le milieu du bord caudal de la clavicule, ou
elles se poursuivent sans démarcation par les artères axillaires.
- Artère axillaire
C’est elle qui sera intéressée par une compression dans la région du tunnel sous
pectoral.
Origine-Trajet -Terminaison :
Elle prolonge l’artère subclavière lors du passage au niveau du milieu de la face
inférieure de la clavicule.
C’est dans le creux axillaire, pyramide quadrangulaire à sommet tronqué que se
poursuit l’artère à destinée du membre supérieur, notamment en arrière de sa
paroi antérieure correspondant aux muscles pectoraux.
Elle devient artère humérale au niveau du bord inférieur du tendon du muscle
grand pectoral.
9
2.1.2.3/ Veines
- Veine axillaire
Origine –Trajet-Terminaison
Ce gros tronc veineux prend naissance de la veine humérale à la base de l’aisselle
au niveau du bord inférieur du tendon grand pectoral.
En avant et en dedans de l’artère du même nom, elle traverse obliquement la fosse
axillaire d’abord le long de la paroi antérieure de cet espace puis elle se rapproche
à sa terminaison de la paroi interne reposant sur les digitations du muscle
serratus.
Elle se termine au sommet du creux axillaire au niveau de la face inférieure de la
partie moyenne de la clavicule dans l’espace clavi-coraco-costal.
- Veine subclavière
Origine-Trajet-Terminaison :
La veine subclavière prend naissance à la terminaison de la veine axillaire donc au
milieu de la face inférieure de la clavicule.
Sa direction correspond à une courbe concave en bas à cheval sur la première côte
où elle est séparée de l’artère homonyme par le bord ventral du muscle scalène
antérieur, en effet elle n’engage pas de passage dans le défilé inter-scalénique.
En arrière de l’articulation sterno-claviculaire, on trouve la terminaison de cette
veine qui s’unit à la veine jugulaire interne pour donner le tronc veineux brachiocéphalique.
10
2.2/ embryologie
Chez l’embryon, le membre, avant d’être latéral, est d’abord pectoral, c’est à dire
beaucoup plus sagittal et antérieur. Le plexus brachial est le vecteur qui va
permettre le développement de ce membre pectoral.
À la quatrième semaine, on observe une ébauche des membres supérieurs avec
l’envahissement nerveux de cette ébauche dès le trentième jour.
Dès la cinquième semaine, les nerfs médian et radial sont présents au niveau du
coude, et au trente-neuvième jour le carpe présente trois rayons. Il en présentera
cinq dès le quarante-deuxième jour, c’est le début de l’ossification du carpe. La fin
de l’embryogenèse se fait au deuxième mois, lors de l’apparition des fentes qui
vont séparer les différents rayons qui deviendront les doigts. Si tout est en place
chez l’embryon, c’est chez le fœtus que va se faire le changement d’orientation du
membre pectoral. On va voir apparaître successivement une flexion du coude et
une torsion externe de l’humérus proximal, l’ensemble permettant aux membres
supérieurs d’effectuer un mouvement d’embrassement.
On retrouve sur ce schéma les différents changements d’orientation du
membre pectoral avec une flexion du coude / torsion externe proximale
D’après Tuchmann-Duplessis
Le plexus brachial, avant ce mouvement de rétropulsion, traverse directement la
région cervico-thoraco-brachiale pour aller aux membres supérieurs. A cette
période de la morphogénèse, la première côte a un trajet très ascendant, elle est
surcroisée par le plexus mais la clavicule est, elle, très haute, très loin du plexus.
Les racines C5 et C6 ont déjà un trajet descendant, C7 a un trajet pratiquement
11
horizontal, C8 et T1 un trajet ascendant. C’est la descente et le rétropositionnement de la scapula qui vont entraîner dans ce mouvement global tout le
plexus qui, d’un trajet direct, va devoir progressivement surplomber la première
côte, ce qu’il faisait déjà, se retrouver maintenu par la clavicule qui descend par
rapport à sa position initiale, et va devoir contourner le scalène moyen. Trois
éléments favorisent ce trajet tortueux que prend le plexus brachial à cet endroit :
l’ascension relative de la colonne cervicale chez le fœtus, l’externalisation
crânienne et l’abaissement de la scapula. (4)
VUE SAGGITALE
VUE TRANSVERSALE
D’après Maîtrise orthopédique
On met en évidence ici les changements d’orientation du plexus brachial. Avec tout d’abord (A et B)
le trajet direct du plexus grâce à une clavicule haute et une 1er côte descendante vers l’arrière. Puis,
(C et D) la chute de la clavicule entraînée par le changement d’orientation de la ceinture scapulaire
venant coincer le plexus entre cette dernière et la 1ere côte. La présence des scalènes explique le
trajet tortueux du plexus à ce niveau.
12
3/ Matériels et méthodes
3.1/ Matériel
Pièces de dissections
1 sujet frais : 1 femme de 78 ans dissection droite et gauche
1 sujet formolé : femme de 76 ans dissection gauche
Instruments
- Des pinces à dissection
- des ciseaux
- porte lame et lame taille 23
- fils de suture taille 4. 0
- curettes
3.2/ Méthodes
Dissection
L'objectif des dissections était de mettre en évidence la présence d’une structure
saillante partant de la partie interne de l’apophyse coracoïde au manubrium
sternal et pouvant être une des causes possibles du syndrome du défilé cervicothoraco-brachial.
Pour cela, la dissection fut abordée par voie antérieure en incisant le long de la
clavicule de dedans en dehors puis le long du bord antérieur du bras.
Une seconde incision s’étend du bord interne de la clavicule jusqu'à la pointe de la
xiphoïde comme représenté ci-dessous :
Schéma du tracé de l’incision
D’après article (7)
13
Ensuite la dissection s’est organisé plan par plan avec tout d’abord la suppression
du plan cutané et graisseux afin d’accéder au muscle grand pectoral ainsi que la
partie antérieure du muscle deltoïde :
Haut
Latéral
Tendon du
muscle
subclavier et
ligament coracoclaviculaire
interne
Muscle grand
pectoral
Muscle deltoïde
Clavicule
Muscle serratus
14
Le muscle grand pectoral formé de trois faisceaux s’insère en proximal sur le bord
antérieur de la clavicule, le bord latéral du sternum, les côtes et les aponévrose des
muscles petit pectoral et droit de l’abdomen, pour venir s’inséré en distal sur la
berge latérale du sillon inter-tuberculaire.
Un interstice triangulaire dont la base correspond à la clavicule et les côtés sont
délimités par le bord supérieur du muscle grand pectoral et le bord inférieur du
faisceau antérieur du muscle deltoïde est visible sur cette image.
A l’intérieur, accolé à la face inférieure de la clavicule, le tendon du muscle
subclavier et à son bord inférieur, un tissu fibreux saillant représentant le ligament
coraco-claviculaire interne.
Après résection du muscle grand pectoral, apparaït le muscle petit pectoral qui est
inséré par des digitations musculaires sur les 3ème, 4ème et 5ème côtes.
Les fibres se dirigent en dehors et en haut pour s’insérer par un tendon sur le
processus coracoïde :
Haut
Latéral
Clavicule
Pédicule
vasculonerveux
Muscle petit pectoral
15
Le muscle deltoïde masque l’insertion du muscle petit pectoral sur le processus
coracoïde, visible après résection de l’insertion proximale de la partie antérieure
de ce muscle.
Haut
Latéral
Muscle
subclavier
Lgt coracoclaviculaire
Muscle
petit
pectoral
Muscle
deltoïde
Processu
s
coracoïde
Plexus
brachial
16
Le muscle petit pectoral représente le dernière élément faisant obstacle à l’accès
du plexus brachial ainsi qu’aux artère et veine axillaires et correspond à la limite
antérieure du tunnel sous-pectoral.
En le réséquant, on trouve ainsi les éléments vasculo-nerveux entourés de tissus
graisseux et lymphatique.
La suite de la dissection s’est donc portée sur la mise en évidence des troncs
secondaires et des branches terminales du plexus brachial entourant l’artère
subclavière.
La veine axillaire a été sectionnée à sa sortie du canal costo-claviculaire pour une
meilleure visibilité du plexus brachial.
Haut
Latéral
Veine
subclavière
Muscle petit
pectoral
Artère subclaviè
Tronc 2nde
latéral
Tronc 2nde
médial
17
4/ Résultats
L’objectif étant de déterminer l’existence de structures anatomiques impliquées
dans les syndromes du défilé thoraco-cervico-brachial, nous allons, à partir des
dissections, d'écrire les différents éléments identifiés.
Du canal costo-claviculaire … :
Comme vu précédemment ( cf 2.1.1.1) le canal costo-claviculaire présente un
orifice dit antérieur divisé en une partie antéro-médiane lympho-veineux et l’autre
partie postéro-latérale neuro-artériel, schématiquement représenté ci-dessous :
18
Les éléments vasculo-nerveux à la sortie du canal costo-claviculaire
Haut
Dehors
Muscle subclavier
Artère
axillaire
Tronc 2nde
latéral
Veine
axillaire
19
Ces deux compartiments ont des diamètres restreints compliqués de grandes
variations liées aux mouvements de la clavicule.
- Si les éléments neuro-artériel étaient les cibles du défilé inter-scalénique,
c'est bien la veine axillaire qui est préférentiellement touché par l'étroitesse de ce
canal costo-claviculaire.
En cause, la présence du muscle subclavier qui forme avec la 1e côte un angle dont
le sommet est émoussé par la présence de fibres conjonctives allant du périoste
costal au tendon proximal du muscle.
La veine axillaire dans le défilé costo-claviculaire
Haut
Latéral
Muscle subclavier
Veine axillaire
Artère
axillaire
Tronc 2nde
latéral
Tronc 2nde
médial
20
Le muscle subclavier : c’est la principale source de variation permanente de cet
orifice.
Le muscle subclavier, souvent décrit comme un muscle accessoire, présente une
forme fusiforme.
Il est tendu de la 1e côte à la gouttière de la face inférieure de la clavicule ainsi
qu’au niveau du processus coracoïde par des faisceaux tendineux,
Cependant, ce muscle présente de nombreuses variations anatomiques comme on
peut le voir sur les différents aspects morphologiques ci-dessous :
D’après livre (5)
Les atteintes veineuses au niveau de l'orifice ventral peuvent être liées :
- aux dimensions plus ou moins importante du compartiment médial en
fonction de facteurs tels que les variations du muscle subclavier et
notamment son épaisseur et sa longueur.
- aux adhérences constantes entre la gaine du muscle subclavier et la veine
axillaire qui là rendent solidaire des mouvements de la clavicule.
À noter également, l'existence de valvules axillo-subclavière importante
notamment en raison de leur rôle dans l’hémodynamiques de la traversée veineuse
pouvant expliquer, en partie, certaine thrombose veineuse du membre thoracique.
La plus décrite est situé au croisement de la veine avec la 1e côte, c'est la valvule de
Tagariello, présente au point de jonction de 2 flux opposés, l’un brachial et l'autre
thoracique lors de l'expiration.
La grande mobilité des membres supérieurs explique le caractère positionnel du
SDCTA.
21
En effet l’étude dynamique révèle l’existence de variations au niveau de l’angle
d’ouverture de l’espace lors des mouvements du bras et de l’épaule par
modification des positions respectives de la berge antérieure de l’espace limité par
la 1ere côte et le bord caudal du muscle subclavier.
Lorsque cet angle se ferme, c’est la structure la plus proche de son sommet qui
peut subir un certain degré de compression. Les variations angulaires retentiront
donc essentiellement sur la veine axillaire, d’autant qu’elle possède la paroi
vasculaire la plus déformable.
C’est lors de l’abduction du bras au delà de 90° lorsque le complexe scapulothoracique intervient que l’angle a la plus petite valeur.
- Pour ce qui est de l'artère et des troncs du plexus brachial, occupant le
compartiment latéral du canal, les dimensions plus vaste, moins variable et la
géométrie trapézoïdale expliquent les faibles probabilités d'une compression
neuro-artériel à ce niveau.
Seuls des prolongements hypertrophiques du ligament coraco-claviculaire menace
ce compartiment.
… Au tunnel sous pectoral :
Dans cette partie, nous allons évoquer deux éléments importants, tout d'abord le
ligament coraco-claviculaire interne puis le bord latéral du tendon du muscle petit
pectoral. (5)
Le ligament coraco-claviculaire interne :
Le ligament coraco-claviculaire interne reste un organe de signification imprécise,
et dont l'existence même n'est pas admise universellement par les anatomistes.
La principale explication à ce phénomène est l'intimité de ce ligament avec
l'aponévrose du muscle subclavier qui les rends difficilement distingable.
Cependant, il est retrouvez nettement dans 40% des dissections.
Le ligament coraco-clavicualire interne est un ligament allongé, rubané et mince,
légèrement oblique en haut, en dedans et en arrière.
Il s’étend du bord interne de la portion horizontale de l’apophyse coracoide, ou il
s’insère immédiatement en arrière et en dedans du tendon du petit pectoral, à la
lèvre antérieure de la gouttière du subclavier, ou il se fixe en se fusionnant à la
gaine de ce muscle.
Quelques fibres aboutissent à l’extrémité sternale de la clavicule et quelqu’unes
parmi les plus longues atteingnent même le manubrium sternal. Au niveau de son
insertion coracoidienne, il reçoit fréquemment des faisceaux de renforcement venu
du ligament acromio-coracoidien.
Assez souvent il envoie une expansion fibreuse lamellaire qui se détache de son
bord inférieur pour se fixer sur la première côte et sur son cartillage costal en
avant des insertions du muscles subclavier, en pareil cas, il présente un aspect en Y
22
couché transversalement et constitue le ligament bicorne de Caldani. Son
bordantérieur, saillant et libre, est légèrement arciforme, répond au grand
pectoral, son bord postérieur répond à la veine subclavière et a sa gaine dans sa
moitié interne.
Quant à la signification anatomique de ce ligament, les avis divergent même si, ce
ligament doit être considéré comme un renforcement de l’aponévrose clavi-pectopectorale, pour certains auteurs, il représenterait le vestige de l’insertion
coracoïdienne du subclavier ou plus exactement du muscle sterno-chondroscapulaire que l’on observe chez certains mammifères notamment le Pr Jean Leo
Testut
Enfin pour d’autres, ce serait un véritable ligament différencié aux dépens du
tissu conjontif de l’espace clavi-coraco-pectoral comme l’anatomiste Vallois.
Ligamant coraco-claviculaire interne
Haut
Latéral
M. Sublavier
Ligament
Coraco-claviculaire
interne
Muscle
deltoïde
Insertion
coracoïdienne
23
Sur cette image, on met en évidence les insertions du ligament coraco-claviculaire
interne avec en distal, l’insertion sur le processus coracoïde par des fibres se
mélangeant à celle de l’aponévrose du muscle pectoral et en proximal, l’insertion
étendue de la clavicule aux articulations chondro-costal.
Le bord libre de ce ligament est épais et fibreux et tranchant et en rapport avec
le plexus brachial préférentiellement comme on peut le voir sur cette vue cidessous :
Haut
Latéral
Bord libre
du lgt
Dehors
coracoclaviculaire
interne
Veine axillaire
Plexus
brachial
24
Rapport entre le ligament coraco-claviculaire interne et le plexus brachial en
position anatomique
3.2 cm
25
Le caractère positionnel évoqué pour le canal costo-claviculaire est retrouvé à ce
niveau, en position anatomique, le bord tranchant est éloigné du plexus brachial ce
qui n’est pas le cas lors d’une antépulsion du bras de 100°, où l’on obtient un
contact entre ces deux structures pouvant être responsable du syndrome thoracocervico-brachial.
Rapport entre le ligament coraco-claviculaire interne et le plexus brachial
avec une antépulsion de 100 °
Haut
Latéral
Tronc 2nde
latéral
Artère
axillaire
26
Le muscle petit pectoral :
C'est une formation musculaire triangulaire, à base thoracique et à sommet
scapulaire, qui agit comme une véritable poulie de réflexion pour le pédicule
brachial.
Il permet son maintien dans la partie moyenne de la fosse axillaire par des fibres
circulaire charnue en position de référence du membre thoracique et par un
tendon coracoïdien dans le mouvement d’abduction.
Le muscle pectoral constitue, en effet, à la fois la paroi ventrale de ce tunnel et une
sangle menaçante pour plexus situé à son contact.
À ce niveau, c'est essentiellement le bord latéral du muscle qui présente des
caractéristiques intéressantes. Même si le plus souvent il s'agit d'un bord
musculaire arrondi et mousse, il peut parfois avoir un aspect fibreux, épais, qui,
suivant la densité de ces fibres, peut soit former un arceau autour du paquet
vasculo-nerveux, soit réaliser un rebord rectiligne agressif pour les vaisseaux.(6)
27
Bord latéral du tendon du muscle petit pectoral
Haut
Dehors
Tendon du M.
petit pectoral
Nerf musculocutané
Nerf médian
Veine axillaire
28
5/ Discussion
5.1/ Diagnostique
D'un point de vue diagnostic, le syndrome thoraco-cervico-brachial présente
une symptomatologie positionnelle, l'interrogatoire et l'examen clinique avec
notamment les tests cliniques tel que la manœuvre du chandelier consistant à
mettre le bras au zénith accompagné d'une rétropulsion pendant 3 minutes sont
prépondérant dans la stratégie diagnostic.
A l’interrogatoire, il est important de rechercher des symptômes déclenchés
par des mouvements d'abduction, d'antépulsion prolongés ou par la position
allongée.
Les symptômes sont essentiellement neurologiques donc les douleurs et les
paresthésies du cou, de l'épaule, du bras, de la main, de la paroi antérieure du
thorax et de la région interscapulo-thoracique sont fréquemment retrouvé . Il s'agit
souvent de signes bilatéraux.
L'absence de symptomatologie tronculaire permet d'éliminer des diagnostics
différentiels tels que la compression du nerf ulnaire au coude ou la compression du
nerf médian au poignet.
Moins souvent, une compression artérielle peut se manifester par des
claudications intermittentes du membre supérieur, des douleurs de repos de la
main et des doigts, des pâleurs et des refroidissements de ceux-ci, la présence
d'hémorragie sous les ongles, d'ulcères ou de gangrènes digitales.
La compression veineuse peut provoquer un oedème, une cyanose, une
fatigabilité rapide de l’avant-bras à l’effort, en absence de toute lésion artérielle et
des douleurs du membre supérieur.
L’examen clinique, cherche à reproduire le phénomène de compression par
des
manœuvres
classiques
(Kalb,
Roth,
Wright...).
La manœuvre d’Adson (abolition du pouls radial en inspiration forcée et rotation
cervicale opposée) met en évidence une compression artérielle.
La manœuvre du « chandelier » a la meilleure valeur diagnostique.(7)
Des examens complémentaires viennent confirmé le diagnostic.
La sémiologie du SDCTA appuie ce qui a été évoqué lors de la description des
dissections, c'est-à-dire le phénomène positionnel lié à des compressions en
fonction de la position des membres supérieurs.
Cette caractéristique est difficile à mettre en évidence par la dissection du fait de
l'importante perte de mobilité des pièces anatomiques et des modifications des
propriétés des différents tissus.
29
5.2/ Traitement chirurgical
Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrit dans le but de traiter les patients
atteints de SDCTA.
Durant de nombreuses années, la technique de ROOS a connu ses heures de gloires,
elle consiste à une résection de la première côte par voie axillaire.
Cependant, il est surtout utilisé pour traiter les formes vasculaires.
Pour les formes neurologiques, la voie sus et sous-claviculaire avec ablation de la
1ere côte est privilégié.
Une autre technique, est notamment proposé, la voie sus- claviculaire sans ablation
de la première côte et courte incision delto-pectorale pour explorer le défilé petitpectoral, cette voie sera celle abordé dans cette partie tant elle intéresse le
ligament coraco-claviculaire interne. (8)
Voie d’abord cervicale avec scalénectomie moyenne
Elle est utilisée lors des formes neurogéniques avec un espace costo-claviculaire
non compressif.
L’insertion du scalène antérieure est respecté, même s’il peut être envisagé une
section incomplète postérieure de son tendon distal afin d’éviter un effet hamac.
Par contre le scalène moyen est réséqué ainsi que toute les structures
ligamentaires vertébro-costales, vertébro-pleural, et costo-septo-costale.
Cet technique pratique également systématiquement la résection du ligament
coraco-claviculaire interne.
En effet, la résection du scalène moyen a un impact en amont sur le défilé cervicobrachial, car comme il est montré sur le schéma suivant, le plexus brachial réfléchit
au niveau bord antérieur du scalène moyen :
D’après article (7)
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Ainsi lors de sa section, le trajet de plexus brachial est direct par l’absence de
réflexion :
Le risque est alors que le plexus brachial vienne au contact du ligament coracoclaviculaire interne tranchant provoquant une lésion des fibres nerveuses.
31
6/ Conclusion
Le diagnostic difficile des SDCTA, le rende tardif et oblige les patients à souffrir
durant de nombreuses années, voire les conduisent vers une prise en charge
psychiatrique.
Il est donc nécessaire d’améliorer la prise en charge mais également, les stratégies
diagnostic pour traiter les SDCTA qui représentent 5% des étiologies de
brachialgie.
Pour cela, la connaissance des différents points de compressions est indispensable,
si la recherche d’une côte surnuméraire et l’exploration du défilé inter-scalénique
deviennent systématiques, il n’en est pas de même pour les autres régions.
Le rôle du muscle subclavier et du ligament coraco-claviculaire interne est de plus
en plus considérer notamment de part les échecs thérapeutiques auxquels ils sont
souvent rattachés.
Les dissections ne permettent pas une étude biomécanique qui serait plus en
mesure de déterminer l’importance des différents éléments dans les SDCTA.
D’un point de vue anatomique, l’existence et l’origine du ligament se discutent.
Cependant, les avis convergent vers sa correspondance à un renforcement de
l’aponévrose clavi-pecto-pectorale.
32
7/ Bibliographie
Y. Gouëffic, P. Patra, M.-A. Pistorius. Syndromes de la
traversée cervico-thoraco-brachiale. EMC (Elsevier Masson SAS),
Angéiologie, 19-1700, 2007
(1)
G.Paturet , Traité d’anatomie humaine, tome IV système
nerveux Masson and compagnie p . 109/110
(2)
G.Paturet , Traité d’anatomie humaine, Tome II , Membres
supérieur et inférieur, p. 979
(3)
M. Schoofs, M. Merle, A. Carlier, Ch. Dumontie, Le défilé
thoraco-cervico-brachial, Maîtrise orthopédique n°177, octobre
2008
(4)
C. Brunet, La traversé cervico-thoraco-brachiale : Etude
anatomique, biomécanique et physique, 1987
(5)
Professeur François Bonnel, Anatomie et biomécanique de
l’épaule.
(6)
M Merle, J Borrelly, F Villani, L Parra, Surgical treatment of
neurogenic Thoracic outlet syndrome, e-mémoires de l'Académie
Nationale de Chirurgie, 2011.
(7)
M Merle, J Borrely, Complications de la chirurgie dudéfilé
cervico-thoraco-axillaire, e-mémoires de l'Académie Nationale de
Chirurgie, 2002, 1 (3) : 23-28.
(8)
33
Le rôle du ligament coraco-claviculaire dans les syndromes
du défilé cervico-thoraco-brachiale
Laboratoire d’anatomie – Faculté de médecine de Nantes
BUT :
Le syndrome de défilé thoraco-cervico-axillaire (SDTCA) est lié à une compression
du paquet vasculo-nerveux à différents niveaux, 6 régions ont été identifiées. La
traversé inter-scalénique est le plus décrit dans la littérature. Cependant il est
indispensable de considérer tout le défilé pour améliorer la prise en charge.
Le but de cette étude est de décrire la région costo-claviculaire et le tunnel sous
pectoral comme une des causes du SDCTA.
MATERIELS ET METHODES :
Trois dissections sur deux sujets différents ont été réalisées.
La dissection a été réalisée plan par plan permettant de présenter les différentes
structures.
La première dissection a contribué a décrire le canal costo-claviculaire interne.
Les deux autres ont été orientées à la présentation du tunnel sous pectoral et
notamment le ligament coraco-claviculaire interne.
RESULTATS
En ce qui concerne le canal costo-claviculaire, il a été démontré un orifice antérieur
avec deux compartiment dont un antéro-médial triangulaire dont le sommet est
occupé par la veine axillaire à risque d’être comprimé notamment par les
variations du muscle subclavier.
Au niveau du tunnel sous pectoral, la présence du ligament coraco-claviculaire
interne a démontré par son bord tranchant qu’il pouvait être à l’origine du SDCTA.
Enfin le bord latéral du tendon du muscle petit pectoral peut également être
fibreux et à l’origine de compression du pédicule vasculo-nerveux.
CONCLUSION
Le SDCTA possède des causes multiples, la côte surnuméraire et le défilé interscalénique sont les plus fréquents, cependant les deux régions décrites dans cette
étude doivent être à considérer notamment pour améliorer les résultats des
différents traitements.
Mots clés : Syndrome du défilé thoraco-cervico-axillaire, Ligament coracoclaviculaire interne.
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