BATARD Thomas
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2011-2012 UNIVERSITE DE NANTES Le rôle du ligament coraco-claviculaire dans les syndromes du défilé cervico-thoraco-brachiale Par BATARD Thomas LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Laboratoire : • • • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2011-2012 UNIVERSITE DE NANTES Le rôle du ligament coraco-claviculaire dans les syndromes du défilé cervico-thoraco-brachiale Par BATARD Thomas LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Laboratoire : • • • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 Remerciements A Messieurs nos Professeurs d’anatomie, Pour nous avoir transmis votre savoir et partager l’amour de cette discipline. Au Dr GADBLED, Pour avoir proposé ce sujet, pour sa disponibilité et tous ses conseils. A Messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN Pour votre aide généreuse, votre soutien, votre patience, votre humour et vos conseils. 3 Sommaire 1/ Introduction…………………….………………………………………………………..…P5 2/ Rappel…………………………………..………………………...……...........….………….P6 2.1/ Anatomie descriptive 2.1.1/ 2.1.1.1/ 2.1.1.2/ 2.1.2/ 2.1.2.1/ 2.1.2.2/ 2.1.2.3/ Espaces de compressions Canal costo-claviculaire Tunnel sous-pectoral Paquet vasculo-nerveux Le plexus brachial Les artères subclavière et axillaire Les veines subclavière et axillaire 2.2/ Embryologie 3/ Matériels et méthodes………………………………...………………….………….P13 3.1/ Matériels 3.2/ Méthodes 4/ Résultats……………………………………………………………………………….……P19 5/ Discussion……………………………………………………………………………….…P30 5.1/ Diagnostic 5.2/ Traitement chirurgical 6/ Conclusion……………………………….…………………………………………….…..P33 7/ Bibliographie……………………………………………………………………..………P34 4 1/Introduction : La région cervico-thoraco-brachiale est une région anatomique complexe ou glisse des structures vasculaires et nerveuses essentielles au fonctionnement des membres supérieurs. Le cadre osseux élaboré, les fourreaux musculaires ainsi que les nombreuses aponévroses font de cette traversée un risque de compression à l'origine du syndrome du défilé cervico-thoraco-axillaire (SDCTA). Poitevin a décrit 6 points de compressions pouvant être responsable de ce syndrome depuis la berge médiale du défilé inter-scalénique, jusqu’au bord inférieur du tendon distal du muscle grand pectoral. Les principales structures décrites comme responsables du SDCTA sont la présence d’une côte surnuméraire ou encore de faisceaux scaléniques hypertrophiques. Notre étude consistera à décrire la traversée du paquet vasculo-nerveux de la sortie du canal costo-claviculaire à celle du tunnel sous-pectoral ou le ligament coraco-claviculaire interne est un potentiel acteur du SDCTA. Effectivement, il parait indispensable de considérer l’ensemble des structures compressives pour améliorer les succès thérapeutiques aussi bien en rééducation qu’en chirurgie. 5 2/ Rappel 2.1/ Anatomie descriptive 2.1.1/ Espaces de compressions 2.1.1.1/ Le canal costo-claciculaire Il s’agit d’un véritable tunnel dans lequel s’engouffre les éléments vasculo-nerveux, le facteur critique est la présence du muscle subclavier qui par ses variations anatomiques conditionne les formes et les dimensions de l’orifice antérieur de ce canal. Le canal est limité en haut par la face inférieure de la clavicule et en bas par la face supérieure des segments antérieur et moyen de la 1ère côte, il présente deux orifices : - Un orifice postérieur qui est strictement inter-osseux entre le bord postérieur de la moitié interne de la clavicule et la face supérieure des segments moyen et antérieur de la première côte. - Un orifice antérieur qui est ostéo-musculaire de forme triangulaire à base latérale. Il est divisé en un compartiment antéro-interne qui est lymphoveineux contenant la veine axillaire et un postéro-externe qui est neuroartériel. (1) 2.1.1.2/ Le tunnel sous pectoral C’est la région traversée par le pédicule vasculo-nerveux après le canal costoclaviculaire. Ce tunnel est situé dans le creux axillaire et est limité : - En arrière : par la paroi dorsale de la fosse axillaire c’est à dire la scapula et la région scapulo-humérale notamment le muscle subscapulaire. - En avant par la face postérieure du muscle petit pectoral. Les branches du plexus brachial cheminent avec l'artère et la veine axillaires dans un espace relativement large, comblé par un tissu cellulo-graisseux et lympahtique. 6 2.1.2/ Le paquet vasculo-nerveux 2.1.2.1 / Plexus brachial Le plexus brachial est situé dans la région cervical et axillaire, il correspond à un complexe anastomotique à l’origine des branches terminales. Constitution : Il est formé par l’union des branches antérieures des nerfs spinaux de C5 à T1. > Il s’organise en tronc primaire dans un premier temps : - tronc primaire supérieur : anastomose des rameaux antérieurs C5 et C6. La branche antérieure de C4 peut envoyer des fibres à C5 auquel cas on parle de plexus préfixé. - tronc primaire moyen : uniquement constitué de la branche antérieure de C7 - tronc primaire inférieur : union entre les rameaux antérieurs de C8 et T1. De même, T1 peut recevoir des fibres issu de la deuxième thoracique, le plexus est dit postfixé. > Chacun des troncs primaires se divise en deux branches, l’une antérieur et l’autre postérieur formant ainsi par anastomose les troncs secondaires : - tronc secondaire antéro-externe : fusion des branches antérieures des troncs primaires moyen et supérieur tronc secondaire antéro-interne : formé par la branche antérieure du tronc primaire inférieur - tronc secondaire postérieur : union des trois branches postérieures des troncs primaires. Trajet Après la sortie des racines au niveau des trous de conjugaisons, le plexus chemine dans l’espace inter-scalénique pour atteindre l’orifice postérieur du canal costoclaviculaire, le traverser et s’enrouler autour de l’artère axillaire dans le tissu cellulo-graisseux du tunnel sous-pectoral (2) . Branches terminales > Les troncs secondaires vont donner l’ensemble des branches terminales innervant les membres supérieurs : 7 - tronc secondaire antéro-interne donne de dedans en dehors : - le nerf brachial cutané interne et son accessoire - le nerf ulnaire - la racine interne du nerf médian - tronc secondaire antéro externe se divise et donne : - le nerf musculo-cutané - la racine externe du nerf médian - tronc secondaire postérieur se sépare en deux branches terminales : - le nerf radial - le nerf axillaire D’après Atlas d’Anatomie Humaine de Netter 8 2.1.2.2/ Artères - Artère subclavière Origine-Trajet -Terminaison : L'artère subclavière gauche nait à gauche de la crosse de l’aorte représentant le dernière élément de la gerbe aortique. A droite, elle naît à 3 cm en arrière de l’articulation sterno-claviculaire, à hauteur de Th1 après la bifurcation du tronc artériel brachio-céphalique droit en artère carotide commune droite médialement et artère subclavière latéralement. A droite, elle se dirige en haut, en avant et en dehors à sa naissance pour former une courbure à concavité inférieure portée par le dôme pleural. Elle passe entre les deux scalènes moyen et antérieur lorsqu’elle atteint la première côte. C’est par une orientation en bas et en dehors qu’elle donnera l’artère axillaire. A gauche, thoracique, elle monte verticalement dans le médiastin pour rejoindre la base du cou où comme son homologue elle va s’appuyer sur le dôme pleural présentant une concavité vers le bas pour rejoindre l’espace inter-scalénique. Les deux subclavières se terminent sur le milieu du bord caudal de la clavicule, ou elles se poursuivent sans démarcation par les artères axillaires. - Artère axillaire C’est elle qui sera intéressée par une compression dans la région du tunnel sous pectoral. Origine-Trajet -Terminaison : Elle prolonge l’artère subclavière lors du passage au niveau du milieu de la face inférieure de la clavicule. C’est dans le creux axillaire, pyramide quadrangulaire à sommet tronqué que se poursuit l’artère à destinée du membre supérieur, notamment en arrière de sa paroi antérieure correspondant aux muscles pectoraux. Elle devient artère humérale au niveau du bord inférieur du tendon du muscle grand pectoral. 9 2.1.2.3/ Veines - Veine axillaire Origine –Trajet-Terminaison Ce gros tronc veineux prend naissance de la veine humérale à la base de l’aisselle au niveau du bord inférieur du tendon grand pectoral. En avant et en dedans de l’artère du même nom, elle traverse obliquement la fosse axillaire d’abord le long de la paroi antérieure de cet espace puis elle se rapproche à sa terminaison de la paroi interne reposant sur les digitations du muscle serratus. Elle se termine au sommet du creux axillaire au niveau de la face inférieure de la partie moyenne de la clavicule dans l’espace clavi-coraco-costal. - Veine subclavière Origine-Trajet-Terminaison : La veine subclavière prend naissance à la terminaison de la veine axillaire donc au milieu de la face inférieure de la clavicule. Sa direction correspond à une courbe concave en bas à cheval sur la première côte où elle est séparée de l’artère homonyme par le bord ventral du muscle scalène antérieur, en effet elle n’engage pas de passage dans le défilé inter-scalénique. En arrière de l’articulation sterno-claviculaire, on trouve la terminaison de cette veine qui s’unit à la veine jugulaire interne pour donner le tronc veineux brachiocéphalique. 10 2.2/ embryologie Chez l’embryon, le membre, avant d’être latéral, est d’abord pectoral, c’est à dire beaucoup plus sagittal et antérieur. Le plexus brachial est le vecteur qui va permettre le développement de ce membre pectoral. À la quatrième semaine, on observe une ébauche des membres supérieurs avec l’envahissement nerveux de cette ébauche dès le trentième jour. Dès la cinquième semaine, les nerfs médian et radial sont présents au niveau du coude, et au trente-neuvième jour le carpe présente trois rayons. Il en présentera cinq dès le quarante-deuxième jour, c’est le début de l’ossification du carpe. La fin de l’embryogenèse se fait au deuxième mois, lors de l’apparition des fentes qui vont séparer les différents rayons qui deviendront les doigts. Si tout est en place chez l’embryon, c’est chez le fœtus que va se faire le changement d’orientation du membre pectoral. On va voir apparaître successivement une flexion du coude et une torsion externe de l’humérus proximal, l’ensemble permettant aux membres supérieurs d’effectuer un mouvement d’embrassement. On retrouve sur ce schéma les différents changements d’orientation du membre pectoral avec une flexion du coude / torsion externe proximale D’après Tuchmann-Duplessis Le plexus brachial, avant ce mouvement de rétropulsion, traverse directement la région cervico-thoraco-brachiale pour aller aux membres supérieurs. A cette période de la morphogénèse, la première côte a un trajet très ascendant, elle est surcroisée par le plexus mais la clavicule est, elle, très haute, très loin du plexus. Les racines C5 et C6 ont déjà un trajet descendant, C7 a un trajet pratiquement 11 horizontal, C8 et T1 un trajet ascendant. C’est la descente et le rétropositionnement de la scapula qui vont entraîner dans ce mouvement global tout le plexus qui, d’un trajet direct, va devoir progressivement surplomber la première côte, ce qu’il faisait déjà, se retrouver maintenu par la clavicule qui descend par rapport à sa position initiale, et va devoir contourner le scalène moyen. Trois éléments favorisent ce trajet tortueux que prend le plexus brachial à cet endroit : l’ascension relative de la colonne cervicale chez le fœtus, l’externalisation crânienne et l’abaissement de la scapula. (4) VUE SAGGITALE VUE TRANSVERSALE D’après Maîtrise orthopédique On met en évidence ici les changements d’orientation du plexus brachial. Avec tout d’abord (A et B) le trajet direct du plexus grâce à une clavicule haute et une 1er côte descendante vers l’arrière. Puis, (C et D) la chute de la clavicule entraînée par le changement d’orientation de la ceinture scapulaire venant coincer le plexus entre cette dernière et la 1ere côte. La présence des scalènes explique le trajet tortueux du plexus à ce niveau. 12 3/ Matériels et méthodes 3.1/ Matériel Pièces de dissections 1 sujet frais : 1 femme de 78 ans dissection droite et gauche 1 sujet formolé : femme de 76 ans dissection gauche Instruments - Des pinces à dissection - des ciseaux - porte lame et lame taille 23 - fils de suture taille 4. 0 - curettes 3.2/ Méthodes Dissection L'objectif des dissections était de mettre en évidence la présence d’une structure saillante partant de la partie interne de l’apophyse coracoïde au manubrium sternal et pouvant être une des causes possibles du syndrome du défilé cervicothoraco-brachial. Pour cela, la dissection fut abordée par voie antérieure en incisant le long de la clavicule de dedans en dehors puis le long du bord antérieur du bras. Une seconde incision s’étend du bord interne de la clavicule jusqu'à la pointe de la xiphoïde comme représenté ci-dessous : Schéma du tracé de l’incision D’après article (7) 13 Ensuite la dissection s’est organisé plan par plan avec tout d’abord la suppression du plan cutané et graisseux afin d’accéder au muscle grand pectoral ainsi que la partie antérieure du muscle deltoïde : Haut Latéral Tendon du muscle subclavier et ligament coracoclaviculaire interne Muscle grand pectoral Muscle deltoïde Clavicule Muscle serratus 14 Le muscle grand pectoral formé de trois faisceaux s’insère en proximal sur le bord antérieur de la clavicule, le bord latéral du sternum, les côtes et les aponévrose des muscles petit pectoral et droit de l’abdomen, pour venir s’inséré en distal sur la berge latérale du sillon inter-tuberculaire. Un interstice triangulaire dont la base correspond à la clavicule et les côtés sont délimités par le bord supérieur du muscle grand pectoral et le bord inférieur du faisceau antérieur du muscle deltoïde est visible sur cette image. A l’intérieur, accolé à la face inférieure de la clavicule, le tendon du muscle subclavier et à son bord inférieur, un tissu fibreux saillant représentant le ligament coraco-claviculaire interne. Après résection du muscle grand pectoral, apparaït le muscle petit pectoral qui est inséré par des digitations musculaires sur les 3ème, 4ème et 5ème côtes. Les fibres se dirigent en dehors et en haut pour s’insérer par un tendon sur le processus coracoïde : Haut Latéral Clavicule Pédicule vasculonerveux Muscle petit pectoral 15 Le muscle deltoïde masque l’insertion du muscle petit pectoral sur le processus coracoïde, visible après résection de l’insertion proximale de la partie antérieure de ce muscle. Haut Latéral Muscle subclavier Lgt coracoclaviculaire Muscle petit pectoral Muscle deltoïde Processu s coracoïde Plexus brachial 16 Le muscle petit pectoral représente le dernière élément faisant obstacle à l’accès du plexus brachial ainsi qu’aux artère et veine axillaires et correspond à la limite antérieure du tunnel sous-pectoral. En le réséquant, on trouve ainsi les éléments vasculo-nerveux entourés de tissus graisseux et lymphatique. La suite de la dissection s’est donc portée sur la mise en évidence des troncs secondaires et des branches terminales du plexus brachial entourant l’artère subclavière. La veine axillaire a été sectionnée à sa sortie du canal costo-claviculaire pour une meilleure visibilité du plexus brachial. Haut Latéral Veine subclavière Muscle petit pectoral Artère subclaviè Tronc 2nde latéral Tronc 2nde médial 17 4/ Résultats L’objectif étant de déterminer l’existence de structures anatomiques impliquées dans les syndromes du défilé thoraco-cervico-brachial, nous allons, à partir des dissections, d'écrire les différents éléments identifiés. Du canal costo-claviculaire … : Comme vu précédemment ( cf 2.1.1.1) le canal costo-claviculaire présente un orifice dit antérieur divisé en une partie antéro-médiane lympho-veineux et l’autre partie postéro-latérale neuro-artériel, schématiquement représenté ci-dessous : 18 Les éléments vasculo-nerveux à la sortie du canal costo-claviculaire Haut Dehors Muscle subclavier Artère axillaire Tronc 2nde latéral Veine axillaire 19 Ces deux compartiments ont des diamètres restreints compliqués de grandes variations liées aux mouvements de la clavicule. - Si les éléments neuro-artériel étaient les cibles du défilé inter-scalénique, c'est bien la veine axillaire qui est préférentiellement touché par l'étroitesse de ce canal costo-claviculaire. En cause, la présence du muscle subclavier qui forme avec la 1e côte un angle dont le sommet est émoussé par la présence de fibres conjonctives allant du périoste costal au tendon proximal du muscle. La veine axillaire dans le défilé costo-claviculaire Haut Latéral Muscle subclavier Veine axillaire Artère axillaire Tronc 2nde latéral Tronc 2nde médial 20 Le muscle subclavier : c’est la principale source de variation permanente de cet orifice. Le muscle subclavier, souvent décrit comme un muscle accessoire, présente une forme fusiforme. Il est tendu de la 1e côte à la gouttière de la face inférieure de la clavicule ainsi qu’au niveau du processus coracoïde par des faisceaux tendineux, Cependant, ce muscle présente de nombreuses variations anatomiques comme on peut le voir sur les différents aspects morphologiques ci-dessous : D’après livre (5) Les atteintes veineuses au niveau de l'orifice ventral peuvent être liées : - aux dimensions plus ou moins importante du compartiment médial en fonction de facteurs tels que les variations du muscle subclavier et notamment son épaisseur et sa longueur. - aux adhérences constantes entre la gaine du muscle subclavier et la veine axillaire qui là rendent solidaire des mouvements de la clavicule. À noter également, l'existence de valvules axillo-subclavière importante notamment en raison de leur rôle dans l’hémodynamiques de la traversée veineuse pouvant expliquer, en partie, certaine thrombose veineuse du membre thoracique. La plus décrite est situé au croisement de la veine avec la 1e côte, c'est la valvule de Tagariello, présente au point de jonction de 2 flux opposés, l’un brachial et l'autre thoracique lors de l'expiration. La grande mobilité des membres supérieurs explique le caractère positionnel du SDCTA. 21 En effet l’étude dynamique révèle l’existence de variations au niveau de l’angle d’ouverture de l’espace lors des mouvements du bras et de l’épaule par modification des positions respectives de la berge antérieure de l’espace limité par la 1ere côte et le bord caudal du muscle subclavier. Lorsque cet angle se ferme, c’est la structure la plus proche de son sommet qui peut subir un certain degré de compression. Les variations angulaires retentiront donc essentiellement sur la veine axillaire, d’autant qu’elle possède la paroi vasculaire la plus déformable. C’est lors de l’abduction du bras au delà de 90° lorsque le complexe scapulothoracique intervient que l’angle a la plus petite valeur. - Pour ce qui est de l'artère et des troncs du plexus brachial, occupant le compartiment latéral du canal, les dimensions plus vaste, moins variable et la géométrie trapézoïdale expliquent les faibles probabilités d'une compression neuro-artériel à ce niveau. Seuls des prolongements hypertrophiques du ligament coraco-claviculaire menace ce compartiment. … Au tunnel sous pectoral : Dans cette partie, nous allons évoquer deux éléments importants, tout d'abord le ligament coraco-claviculaire interne puis le bord latéral du tendon du muscle petit pectoral. (5) Le ligament coraco-claviculaire interne : Le ligament coraco-claviculaire interne reste un organe de signification imprécise, et dont l'existence même n'est pas admise universellement par les anatomistes. La principale explication à ce phénomène est l'intimité de ce ligament avec l'aponévrose du muscle subclavier qui les rends difficilement distingable. Cependant, il est retrouvez nettement dans 40% des dissections. Le ligament coraco-clavicualire interne est un ligament allongé, rubané et mince, légèrement oblique en haut, en dedans et en arrière. Il s’étend du bord interne de la portion horizontale de l’apophyse coracoide, ou il s’insère immédiatement en arrière et en dedans du tendon du petit pectoral, à la lèvre antérieure de la gouttière du subclavier, ou il se fixe en se fusionnant à la gaine de ce muscle. Quelques fibres aboutissent à l’extrémité sternale de la clavicule et quelqu’unes parmi les plus longues atteingnent même le manubrium sternal. Au niveau de son insertion coracoidienne, il reçoit fréquemment des faisceaux de renforcement venu du ligament acromio-coracoidien. Assez souvent il envoie une expansion fibreuse lamellaire qui se détache de son bord inférieur pour se fixer sur la première côte et sur son cartillage costal en avant des insertions du muscles subclavier, en pareil cas, il présente un aspect en Y 22 couché transversalement et constitue le ligament bicorne de Caldani. Son bordantérieur, saillant et libre, est légèrement arciforme, répond au grand pectoral, son bord postérieur répond à la veine subclavière et a sa gaine dans sa moitié interne. Quant à la signification anatomique de ce ligament, les avis divergent même si, ce ligament doit être considéré comme un renforcement de l’aponévrose clavi-pectopectorale, pour certains auteurs, il représenterait le vestige de l’insertion coracoïdienne du subclavier ou plus exactement du muscle sterno-chondroscapulaire que l’on observe chez certains mammifères notamment le Pr Jean Leo Testut Enfin pour d’autres, ce serait un véritable ligament différencié aux dépens du tissu conjontif de l’espace clavi-coraco-pectoral comme l’anatomiste Vallois. Ligamant coraco-claviculaire interne Haut Latéral M. Sublavier Ligament Coraco-claviculaire interne Muscle deltoïde Insertion coracoïdienne 23 Sur cette image, on met en évidence les insertions du ligament coraco-claviculaire interne avec en distal, l’insertion sur le processus coracoïde par des fibres se mélangeant à celle de l’aponévrose du muscle pectoral et en proximal, l’insertion étendue de la clavicule aux articulations chondro-costal. Le bord libre de ce ligament est épais et fibreux et tranchant et en rapport avec le plexus brachial préférentiellement comme on peut le voir sur cette vue cidessous : Haut Latéral Bord libre du lgt Dehors coracoclaviculaire interne Veine axillaire Plexus brachial 24 Rapport entre le ligament coraco-claviculaire interne et le plexus brachial en position anatomique 3.2 cm 25 Le caractère positionnel évoqué pour le canal costo-claviculaire est retrouvé à ce niveau, en position anatomique, le bord tranchant est éloigné du plexus brachial ce qui n’est pas le cas lors d’une antépulsion du bras de 100°, où l’on obtient un contact entre ces deux structures pouvant être responsable du syndrome thoracocervico-brachial. Rapport entre le ligament coraco-claviculaire interne et le plexus brachial avec une antépulsion de 100 ° Haut Latéral Tronc 2nde latéral Artère axillaire 26 Le muscle petit pectoral : C'est une formation musculaire triangulaire, à base thoracique et à sommet scapulaire, qui agit comme une véritable poulie de réflexion pour le pédicule brachial. Il permet son maintien dans la partie moyenne de la fosse axillaire par des fibres circulaire charnue en position de référence du membre thoracique et par un tendon coracoïdien dans le mouvement d’abduction. Le muscle pectoral constitue, en effet, à la fois la paroi ventrale de ce tunnel et une sangle menaçante pour plexus situé à son contact. À ce niveau, c'est essentiellement le bord latéral du muscle qui présente des caractéristiques intéressantes. Même si le plus souvent il s'agit d'un bord musculaire arrondi et mousse, il peut parfois avoir un aspect fibreux, épais, qui, suivant la densité de ces fibres, peut soit former un arceau autour du paquet vasculo-nerveux, soit réaliser un rebord rectiligne agressif pour les vaisseaux.(6) 27 Bord latéral du tendon du muscle petit pectoral Haut Dehors Tendon du M. petit pectoral Nerf musculocutané Nerf médian Veine axillaire 28 5/ Discussion 5.1/ Diagnostique D'un point de vue diagnostic, le syndrome thoraco-cervico-brachial présente une symptomatologie positionnelle, l'interrogatoire et l'examen clinique avec notamment les tests cliniques tel que la manœuvre du chandelier consistant à mettre le bras au zénith accompagné d'une rétropulsion pendant 3 minutes sont prépondérant dans la stratégie diagnostic. A l’interrogatoire, il est important de rechercher des symptômes déclenchés par des mouvements d'abduction, d'antépulsion prolongés ou par la position allongée. Les symptômes sont essentiellement neurologiques donc les douleurs et les paresthésies du cou, de l'épaule, du bras, de la main, de la paroi antérieure du thorax et de la région interscapulo-thoracique sont fréquemment retrouvé . Il s'agit souvent de signes bilatéraux. L'absence de symptomatologie tronculaire permet d'éliminer des diagnostics différentiels tels que la compression du nerf ulnaire au coude ou la compression du nerf médian au poignet. Moins souvent, une compression artérielle peut se manifester par des claudications intermittentes du membre supérieur, des douleurs de repos de la main et des doigts, des pâleurs et des refroidissements de ceux-ci, la présence d'hémorragie sous les ongles, d'ulcères ou de gangrènes digitales. La compression veineuse peut provoquer un oedème, une cyanose, une fatigabilité rapide de l’avant-bras à l’effort, en absence de toute lésion artérielle et des douleurs du membre supérieur. L’examen clinique, cherche à reproduire le phénomène de compression par des manœuvres classiques (Kalb, Roth, Wright...). La manœuvre d’Adson (abolition du pouls radial en inspiration forcée et rotation cervicale opposée) met en évidence une compression artérielle. La manœuvre du « chandelier » a la meilleure valeur diagnostique.(7) Des examens complémentaires viennent confirmé le diagnostic. La sémiologie du SDCTA appuie ce qui a été évoqué lors de la description des dissections, c'est-à-dire le phénomène positionnel lié à des compressions en fonction de la position des membres supérieurs. Cette caractéristique est difficile à mettre en évidence par la dissection du fait de l'importante perte de mobilité des pièces anatomiques et des modifications des propriétés des différents tissus. 29 5.2/ Traitement chirurgical Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrit dans le but de traiter les patients atteints de SDCTA. Durant de nombreuses années, la technique de ROOS a connu ses heures de gloires, elle consiste à une résection de la première côte par voie axillaire. Cependant, il est surtout utilisé pour traiter les formes vasculaires. Pour les formes neurologiques, la voie sus et sous-claviculaire avec ablation de la 1ere côte est privilégié. Une autre technique, est notamment proposé, la voie sus- claviculaire sans ablation de la première côte et courte incision delto-pectorale pour explorer le défilé petitpectoral, cette voie sera celle abordé dans cette partie tant elle intéresse le ligament coraco-claviculaire interne. (8) Voie d’abord cervicale avec scalénectomie moyenne Elle est utilisée lors des formes neurogéniques avec un espace costo-claviculaire non compressif. L’insertion du scalène antérieure est respecté, même s’il peut être envisagé une section incomplète postérieure de son tendon distal afin d’éviter un effet hamac. Par contre le scalène moyen est réséqué ainsi que toute les structures ligamentaires vertébro-costales, vertébro-pleural, et costo-septo-costale. Cet technique pratique également systématiquement la résection du ligament coraco-claviculaire interne. En effet, la résection du scalène moyen a un impact en amont sur le défilé cervicobrachial, car comme il est montré sur le schéma suivant, le plexus brachial réfléchit au niveau bord antérieur du scalène moyen : D’après article (7) 30 Ainsi lors de sa section, le trajet de plexus brachial est direct par l’absence de réflexion : Le risque est alors que le plexus brachial vienne au contact du ligament coracoclaviculaire interne tranchant provoquant une lésion des fibres nerveuses. 31 6/ Conclusion Le diagnostic difficile des SDCTA, le rende tardif et oblige les patients à souffrir durant de nombreuses années, voire les conduisent vers une prise en charge psychiatrique. Il est donc nécessaire d’améliorer la prise en charge mais également, les stratégies diagnostic pour traiter les SDCTA qui représentent 5% des étiologies de brachialgie. Pour cela, la connaissance des différents points de compressions est indispensable, si la recherche d’une côte surnuméraire et l’exploration du défilé inter-scalénique deviennent systématiques, il n’en est pas de même pour les autres régions. Le rôle du muscle subclavier et du ligament coraco-claviculaire interne est de plus en plus considérer notamment de part les échecs thérapeutiques auxquels ils sont souvent rattachés. Les dissections ne permettent pas une étude biomécanique qui serait plus en mesure de déterminer l’importance des différents éléments dans les SDCTA. D’un point de vue anatomique, l’existence et l’origine du ligament se discutent. Cependant, les avis convergent vers sa correspondance à un renforcement de l’aponévrose clavi-pecto-pectorale. 32 7/ Bibliographie Y. Gouëffic, P. Patra, M.-A. Pistorius. Syndromes de la traversée cervico-thoraco-brachiale. EMC (Elsevier Masson SAS), Angéiologie, 19-1700, 2007 (1) G.Paturet , Traité d’anatomie humaine, tome IV système nerveux Masson and compagnie p . 109/110 (2) G.Paturet , Traité d’anatomie humaine, Tome II , Membres supérieur et inférieur, p. 979 (3) M. Schoofs, M. Merle, A. Carlier, Ch. Dumontie, Le défilé thoraco-cervico-brachial, Maîtrise orthopédique n°177, octobre 2008 (4) C. Brunet, La traversé cervico-thoraco-brachiale : Etude anatomique, biomécanique et physique, 1987 (5) Professeur François Bonnel, Anatomie et biomécanique de l’épaule. (6) M Merle, J Borrelly, F Villani, L Parra, Surgical treatment of neurogenic Thoracic outlet syndrome, e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2011. (7) M Merle, J Borrely, Complications de la chirurgie dudéfilé cervico-thoraco-axillaire, e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2002, 1 (3) : 23-28. (8) 33 Le rôle du ligament coraco-claviculaire dans les syndromes du défilé cervico-thoraco-brachiale Laboratoire d’anatomie – Faculté de médecine de Nantes BUT : Le syndrome de défilé thoraco-cervico-axillaire (SDTCA) est lié à une compression du paquet vasculo-nerveux à différents niveaux, 6 régions ont été identifiées. La traversé inter-scalénique est le plus décrit dans la littérature. Cependant il est indispensable de considérer tout le défilé pour améliorer la prise en charge. Le but de cette étude est de décrire la région costo-claviculaire et le tunnel sous pectoral comme une des causes du SDCTA. MATERIELS ET METHODES : Trois dissections sur deux sujets différents ont été réalisées. La dissection a été réalisée plan par plan permettant de présenter les différentes structures. La première dissection a contribué a décrire le canal costo-claviculaire interne. Les deux autres ont été orientées à la présentation du tunnel sous pectoral et notamment le ligament coraco-claviculaire interne. RESULTATS En ce qui concerne le canal costo-claviculaire, il a été démontré un orifice antérieur avec deux compartiment dont un antéro-médial triangulaire dont le sommet est occupé par la veine axillaire à risque d’être comprimé notamment par les variations du muscle subclavier. Au niveau du tunnel sous pectoral, la présence du ligament coraco-claviculaire interne a démontré par son bord tranchant qu’il pouvait être à l’origine du SDCTA. Enfin le bord latéral du tendon du muscle petit pectoral peut également être fibreux et à l’origine de compression du pédicule vasculo-nerveux. CONCLUSION Le SDCTA possède des causes multiples, la côte surnuméraire et le défilé interscalénique sont les plus fréquents, cependant les deux régions décrites dans cette étude doivent être à considérer notamment pour améliorer les résultats des différents traitements. Mots clés : Syndrome du défilé thoraco-cervico-axillaire, Ligament coracoclaviculaire interne. 34 35