M.S.B.M

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE
MORPHOGENESE
2000-2001
UNIVERSITE DE NANTES
LE NEZ , LES CAVITES NASALES ET SINUSIENNES
Par
STEFF Maud
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. J. LEBORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
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•
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. C. BEAUVILLAIN
Dr. F. CAILLON
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. D. DUVEAU
Pr. Y. HELOURY
Pr. P.A. LEHUR
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. D. RODAT
35
REMERCIEMENTS
A nos Maîtres d’Anatomie, Messieurs les Professeurs Leborgne, Rogez, Robert et Armstrong,
qui ont su, par la qualité et le dynamisme de leurs enseignements, nous communiquer la
passion de l’Anatomie.
A Monsieur le Professeur Leborgne, qui nous a guidés dans la réalisation de ce projet par ses
conseils éclairés et enthousiastes. Qu’il trouve ici l’expression de toute notre reconnaissance
et de notre profonde admiration.
A Monsieur Beauvillain, qui nous a fait l’honneur de nous accorder de son temps précieux
pour nous livrer d’utiles précisions.
A Monsieur le Professeur de Kersaint-Gilly, ainsi qu’à Madame Auffray, pour leur très
aimable coopération et leur disponibilité.
A Messieurs Lagier et Blin, qui nous ont aidés, guidés, soutenus tout au long de ce travail.
A Eric Steff, pour ses très appréciables connaissances en informatique et son éternelle
gentillesse.
36
SOMMAIRE
INTRODUCTION
Page 1
I . RAPPELS ANATOMIQUES
Page 2
1. La pyramide nasale
a) Définition
b) Description
c) Embryologie
2. Les fosses nasales
a) Définition et rôles
b) Description
c) Embryologie
3. les sinus para-nasaux
a) Définition et rôles
b) Description
c) Embryologie
II. MATERIELS ET METHODES
Page 10
1. Matériel
a)
b)
c)
Pièces anatomiques
Matériel de dissection
Matériel et produits d’injection
2. Méthodes
a)
Réalisation des dissections
La pyramide nasale
Les fosses nasales
b)
Techniques d’exploration
Endoscopie
Imagerie
Echographie
37
III. RESULTATS
Page 16
1. La dissection
a) La face externe du nez
Le plan cutané
Le plan musculaire
La vascularisation
La charpente ostéo-cartilagineuse
b) Les fosses nasales
Le revêtement
La face latérale des fosses nasales
La face médiale des fosses nasales
c) Les rapports
Le cavum
La cavité crânienne
L’orbite
2. L’exploration
a) L’endoscopie
L’endoscopie nasale
L’antroscopie
b) L’imagerie
Les radiographies standard
La tomodensitométrie
L’imagerie par résonance magnétique
c) L’échographie en mode A
IV. DISCUSSION
Page 43
1. Rapports anatomiques et pathologies
2. Epistaxis et tache vasculaire
3. Les variations anatomiques
4. Avantages et inconvénients des divers types d’imagerie
CONCLUSION
Page 46
38
III. RESULTATS
1. LA DISSECTION
a)
La face externe du nez
Le plan cutané (Photo n° 1)
Le nez est revêtu d’une peau particulièrement riche en glandes sébacées, d’où le nombre
important de comédons siégeant surtout au niveau de la pointe et des ailes du nez.
Un sillon longitudinal est creusé dans le plan cutané, séparant le bord latéral du nez des
régions voisines.
Sillon naso-frontal
Racine du nez
Sillon naso-palpébral
Arête ou dos du nez
Sillon naso-génien
Face latérale du nez
Pointe ou lobule du nez
Sous-cloison
Aile du nez
Sillon naso-labial
Photo n°1 : Pyramide nasale, vue de profil
Le plan musculaire (Photo n° 2)
Il existe des muscles propres ou intrinsèques du nez qui sont pairs et symétriques :
- le pyramidal du nez ou muscle procérus
Allongé et rectangulaire, il recouvre en partie l’os propre du nez. Il s’insère en bas sur le
cartilage triangulaire et sur la face latérale de l’os propre, et en haut dans la région intersourcilière, c’est pourquoi il est difficile de bien délimiter sa naissance.
Il envoie une partie de ses fibres sur la face latérale du nez et jusqu’à la lèvre supérieure,
ayant alors un rôle de releveur de l’aile du nez et de la lèvre supérieure.
Mais son rôle principal est d’abaisser les téguments de la région inter-sourcilière, afin de
donner de la dureté au regard et d’exprimer l’agressivité.
- Le transverse du nez ou compresseur des narines
39
Très mince et adhérent à la peau, ce muscle n’a pu être retrouvé sur toutes les dissections et il
est parfois réduit à quelques fibres musculaires qui se confondent avec la graisse.
Il croise en écharpe la partie moyenne du nez, recouvrant le cartilage alaire.
Par sa contraction, il rétrécit l’orifice narinaire, tout comme le myrtiforme, muscle tendu du
bord alvéolaire du maxillaire supérieur aux téguments de la partie postérieure de la souscloison, et que nous n’avons pas retrouvé. Mais un 4ème muscle propre du nez, le dilatateur des
narines, a une action inverse par son insertion d’avant en arrière sur le bord inférieur de l’aile
du nez. Celui-ci est tellement court et mince que nous ne l’avons malheureusement pas
retrouvé non plus.
La vascularisation (Photos n°3 et 4)
- La vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle superficielle du nez provient de branches de l’artère faciale. Nous
avons suivi celle-ci au gré des flexuosités qu’elle décrit au sein des divers muscles peauciers
et de la graisse jugale.
Issue de l’artère carotide externe, l’artère faciale apparaît dans la région après avoir contourné
le bord inférieur de la mandibule. Elle se dirige alors vers la commissure des lèvres puis se
redresse pour longer le sillon naso-génien et se termine dans l’angle interne de l’œil. A ce
niveau, elle prend le nom d’artère angulaire et s’anastomose à plein canal avec l’artère nasale,
branche terminale de l’artère ophtalmique. Elle établit ainsi une anastomose importante entre
la carotide externe et la carotide interne, qui n’est cependant pas retrouvée chez tous les
individus.
Elle donne un certain nombre de branches collatérales qui intéressent le nez :
- La coronaire supérieure ou labiale supérieure
Née après la coronaire inférieure, au niveau de la commissure des lèvres, elle se destine à la
lèvre supérieure et s’anastomose avec son homologue contro-latérale pour réaliser l’arcade
coronaire supérieure.
De cette arcade complexe, comportant de multiples branches anastomotiques, se détachent de
chaque côté plusieurs fines artères dont l’une nous intéresse particulièrement. Il s’agit de
l’artère de la sous-cloison qui vascularise les parois des narines, le lobule du nez, et participe
au réseau de la tâche vasculaire.
- Une branche que nous avons baptisée artère sous-nasale
Nous n’avons pas retrouvé sa trace dans la littérature, mais son calibre est suffisamment
important chez le sujet que nous avons disséqué pour qu’elle mérite d’être citée ici.
Elle naît de l’artère faciale juste sous le nez, pour aller, semble-t-il, vasculariser la région
narinaire.
- l’artère de l’aile du nez
Elle naît au niveau de l’aile du nez, et réalise une belle courbe à concavité inférieure
permettant, grâce à de multiples et très fines branches collatérales, de vasculariser une partie
de la face latérale, l’aile et la pointe du nez. Des artérioles équivalentes semblent naître
directement de l’artère faciale pour irriguer le reste de la face latérale du nez.
- La vascularisation veineuse (Photo n°5)
40
Le drainage veineux du nez dépend de la veine faciale, satellite de l’artère, qui chemine en
arrière d’elle avec un trajet plus rectiligne et dans un plan plus superficiel. (Photo n°2) Elle
ne rejoint l’artère faciale qu’au bord interne de la mandibule, et finit par gagner le tronc thyrolinguo-facial qui rejoint la veine jugulaire interne, mais ne l’avons pas disséquée jusque là.
Née à l’angle interne de l’œil, sous le nom de veine angulaire, elle s’anastomose avec la veine
supra-orbitaire, et est rejointe par la veine supra-trochléaire, puis un peu en-dessous de l’œil
par la veine infra-orbitaire. Elle reçoit aussi des branches collatérales issues du nez : la
veine dorsale du nez et les deux veines de l’aile du nez (ascendante et marginale), mais nous
ne les avons pas individualisées.
La charpente ostéo-cartilagineuse (Photo n°6)
- L’auvent osseux
Il est formé de trois parties : l’os propre du nez ou os nasal, le processus frontal du maxillaire
et l’échancrure nasale de l’os frontal.
L’os nasal est une lame osseuse rectangulaire, à grand axe dirigé en bas et en avant.
Il forme avec son homologue contro-latéral une sorte de voûte, qui s’appuie en haut sur
l’épine nasale du frontal, en arrière sur la lame perpendiculaire de l’ethmoïde (Photo n°14 ),
latéralement sur les processus frontaux des os maxillaires, et en bas sur les cartilages latéraux.
Nb : relativement fragiles, les os propres du nez peuvent être fracturés lors des traumatismes
faciaux, imposant parfois une restauration chirurgicale ou rhinoplastie.
- L’auvent cartilagineux
De chaque côté, il se compose de deux cartilages principaux, les cartilages triangulaire et
alaire, séparés sur la ligne médiane par le cartilage de la cloison.
Les différents cartilages du nez sont tous unis entre eux par une membrane fibreuse très
résistante :
- en haut : le cartilage triangulaire
Plat, de faible épaisseur, il fait suite à l’os nasal et forme l’arête dorsale du nez.
- en bas : le cartilage alaire
En forme de fer à cheval à concavité postérieure, il limite dans son ouverture l’orifice
narinaire, et constitue ainsi une partie de l’aile du nez, la pointe du nez, et la partie antérieure
du septum nasal, par l’accolement des deux branches médiales.
- entre les deux : des cartilages accessoires
Pas toujours présents et en nombre et forme variables, on peut distinguer des cartilages carrés,
sésamoïdes ou vomériens, qui sont insérés dans le tissu fibro-adipeux de la face latérale du
nez. Mais nous n’avons nous-mêmes pu individualiser que les cartilages sésamoïdes et plus
latéralement du tissu cartilagineux mal délimité au sein du tissu conjonctif.
- au milieu : le cartilage de la cloison ou du septum nasal
41
Il s’étend entre les deux cartilages triangulaires et jusqu’à l’accolement des deux cartilages
alaires.
Il contribue ainsi, par son bord supérieur visible ici, à former l’arête dorsale du nez, mais
surtout prend part à la constitution du septum nasal. (Photo n°14 )
b) Les fosses nasales
Le revêtement (Photo n°7 )
La région vestibulaire est encore recouverte d’un tissu cutané, parsemé de vibrisses, ces poils
implantés à l’intérieur des narines.
Ce n’est que progressivement, après une zone de transition, qu’apparaît la muqueuse pituitaire
des cavités nasales.
La muqueuse pituitaire atténue les reliefs osseux car elle repose sur le périchondre et le
périoste qui tapissent les parois. Elle passe en pont sur les orifices vasculaires et nerveux,
mais se continue sans interruption avec la muqueuse des sinus et du canal lacrymo-nasal.
Si l’on peut microscopiquement différencier la muqueuse de la région olfactive et celle de la
région respiratoire, ce n’est pas le cas à l’œil nu. Nous constatons seulement qu’elle est plus
ou moins épaisse selon les endroits : très fine au niveau de la région olfactive ou d’une partie
de la cloison, elle peut atteindre 2-3 mm sur la queue du cornet inférieur par exemple. Ainsi,
là où la muqueuse est fine on peut deviner des artérioles par transparence, et parallèlement il
faut disséquer assez profondément pour découvrir les vaisseaux enfouis dans la muqueuse
épaisse.
La face latérale des fosses nasales
- Les cornets (Photo n°7)
Ce sont trois (ou parfois quatre) lames osseuses allongées sagittalement qui se détachent de la
portion turbinale de la face latérale. Ils se termine par un bord libre, s’enroulant en bas et en
dedans. De haut en bas, on décrit :
- Le cornet supérieur
Issu de la moitié postérieure de la face interne de la masse latérale de l’ethmoïde, il est de
petite taille et confondu en avant avec le cornet moyen. Son extrémité postérieure atteint le
trou sphéno-palatin et son bord inférieur est peu enroulé.
Il est parfois surmonté par une petite crête osseuse qui forme le 4ème cornet de Santorini ou
cornet suprême.
- Le cornet moyen
Issu aussi de la face interne de la masse latérale de l’ethmoïde, il est plus long et plus large
que le cornet supérieur. Son bord antérieur est vertical et son bord libre bien enroulé remonte
légèrement en arrière, diminuant ainsi la surface du cornet dans sa partie postérieure.
C’est le cornet qui se rapproche le plus de la cloison, avec laquelle il délimite un orifice
étroit : la fente olfactive.
- Le cornet inférieur
42
Il s’agit d’un os indépendant. Il est encore plus allongé et plus étendu que le cornet moyen, si
bien que son bord antérieur atteint le vestibule.
- Les méats ( Photos n°9 et 10)
Du même nombre que les cornets, ils représentent les espaces compris entre la paroi externe
des fosses nasales et le cornet correspondant. De haut en bas, on décrit donc :
- Le méat supérieur
Très petit, en forme de gouttière ouverte en bas, il surplombe la moitié postérieure du cornet
moyen.
Il contient les orifices des cellules ethmoïdales postérieures, du sinus sphénoïdal, et du trou
sphéno-palatin parfois, celui-ci pouvant aussi se situer légèrement plus bas.
- Le méat moyen
En forme d’entonnoir aplati transversalement et ouvert en bas, il présente sur sa paroi externe
deux saillies importantes, derrière lesquelles descendent deux gouttières :
• En avant, l’apophyse unciforme de l’ethmoïde
Oblique en bas et en arrière, elle limite la gouttière unci-bullaire dans laquelle viennent
s’ouvrir le sinus frontal et 2 ou 3 cellules ethmoïdales antérieures dans la partie haute, et le
sinus maxillaire par un petit orifice arrondi, l’ostium maxillaire, vers le bas.
•
En arrière, la bulle ethmoïdale
Oblique en bas et en arrière, elle limite la gouttière rétro-bullaire dans laquelle s’ouvrent 1 ou
2 cellules ethmoïdales antérieures.
- Le méat inférieur
En forme de gouttière sagittale, largement ouverte dans la cavité nasale, il est proche du
plancher des fosses nasales.
Sur sa paroi externe s’ouvre l’orifice du canal lacrymo-nasal qui met en communication
l’angle interne de l’œil avec la partie basse des fosses nasales.
- La vascularisation artérielle (Photo n°8 et 10 )
L’irrigation artérielle de la face latérale des fosses nasales est tributaire des systèmes
carotidiens externe et interne.
- Le système carotidien externe
Il assure la majeure partie de l’irrigation, principalement par l’artère sphéno-palatine.
•
L’artère sphéno-palatine
Issue du trou sphéno-palatin, elle provient de l’artère maxillaire, et se divise dans la cavité
nasale en deux branches terminales : une latérale, une médiale.
La branche latérale ou artère des cornets, la plus volumineuse, bien visible, descend
verticalement sur le palatin, entre muqueuse et périoste, pour gagner le cornet inférieur. Elle
donne l’artère du cornet moyen qui se dirige vers l’avant pour se ramifier en branches
conchales pour le cornet moyen et méatique pour l’ethmoïde antérieur, puis l’artère du cornet
43
inférieur qui donne des branches conchales pour le cornet inférieur et ethmoïdo-antrale qui
longe le versant supérieur du cornet inférieur.
Les branches conchales cheminent vers l’avant dans des canaux osseux, visibles sur les
sections de coupe des cornets, puis nous les voyons émerger à la partie moyenne des cornets
pour terminer leur trajet sur les faces de ces cornets.
La branche médiale ou artère naso-palatine, donne une collatérale, l’artère du cornet
supérieur, destinée au méat et au cornet supérieurs ainsi qu’aux cellules ethmoïdales
postérieures, puis elle gagne la cloison.
•
L’artère faciale
Avec l’artère de la sous-cloison née de l’arcade coronaire supérieure, elle donne des rameaux
vestibulaires et septaux.
- Le système carotidien interne
Il fournit les artères ethmoïdales par l’intermédiaire de l’artère ophtalmique.
•
L’artère ethmoïdale antérieure
Elle gagne la cavité nasale par le trou ethmoïdal antérieur de la lame criblée. C’est la plus
importante.
Elle donne des branches médiales pour la cloison et latérales pour les régions sus et préturbinales, les cellules ethmoïdales antérieures et le sinus frontal.
•
L’artère ethmoïdale postérieure
Plus grêle, elle emprunte le canal ethmoïdal postérieur pour donner un contingent nasal réduit
destiné à la région olfactive et aux cellules ethmoïdales postérieures.
- L’innervation
Deux sortes d’innervation se distribuent dans la muqueuse pituitaire : l’une correspondant à la
sensibilité générale, et l’autre en rapport avec les nerfs de l’olfaction .
- les nerfs sensitifs
Ils émanent du nerf trijumeau par l’intermédiaire des branches suivantes :
•
Le nerf sphéno-palatin ou ptérygo-palatin
Issu du nerf maxillaire supérieur, il pénètre dans les fosses nasales par le trou sphéno-palatin,
accompagné par l’artère du même nom, et s’épanouit en différents branches destinées aux
cornets, au plancher et à la cloison des fosses nasales.
•
Le nerf nasal interne ou ethmoïdal antérieur
Branche du nerf nasal, il innerve la partie antérieure des fosses nasales et des narines. Nous
avons cru le deviner au travers de la muqueuse mais il semble que nous l’ayons confoncu
avec les nerfs olfactifs.
- les nerfs olfactifs (Photo n°11)
Les prolongements des cellules bipolaires de Schultze (protoneurones de l’olfaction) se
groupent en faisceaux disposés en éventail, et se dirigent en haut vers la lame criblée qu’ils
traversent puis font synapse avec les cellules mitrales (deutoneurones de l’olfaction) dans le
bulbe olfactif. Ils sont très visibles sur la pièce du Laboratoire d’Anatomie que nous avons
photographiée.
44
La face médiale des fosses nasales ou septum
- La vascularisation artérielle (Photos n°12 et 13 )
Comme sur la face latérale, les deux systèmes carotidiens interne et externe y
interviennent avec leurs différentes branches :
- L’artère naso-palatine
Elle atteint la cloison un peu en arrière du bord antérieur du vomer, et descend dans la
gouttière du nerf naso-palatin qu’elle accompagne sur le vomer, juste en arrière de la suture
ethmoïdo-chondro-vomérienne. Puis elle s’engage dans le canal incisif pour gagner le palais
dur. Au cours de son trajet, elle donne de multiples branches qui vascularisent la partie
respiratoire du septum.
- Les artères ethmoïdales
Les rameaux nasaux des artères ethmoïdales antérieure et postérieure donnent des branches
médiales pour la région olfactive et la partie antérieure de la cloison.
- L’artère de la sous-cloison
Elle se dirige vers la partie antéro-inférieure de la cloison où elle donne des rameaux septaux.
Les branches de ces différents artères s’anastomosent entre elles, principalement dans la
région antéro-inférieure de la cloison, où le réseau anastomotique constitue la tache vasculaire
(ou zone de Kisselbach).
- L’innervation (Photo n°13)
L’innervation sensitive est assurée essentiellement par le nerf naso-palatin (branche du nerf
sphéno-palatin destinée au septum) qui chemine dans sa gouttière, sauf pour la partie
antérieure qui dépend du nerf ethmoïdal antérieur.
- la charpente ostéo-cartilagineuse (Photo n°14)
Elle est constituée de deux pièces osseuses, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer,
s’unissant en avant au cartilage de la cloison. La cloison est ainsi plus épaisse aux zones de
jonction ostéo-cartilagineuse.
- en haut, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde
Elle est très mince et très fragile, à tel point qu’on voit par transparence les artérioles injectées
recouvrant l’autre côté de la cloison. Elle est encastrée entre la lame criblée, le corps du
sphénoïde, les os propres du nez, le vomer et le cartilage de la cloison.
- en bas et en arrière, le vomer
Tout aussi mince et fragile, il est encastré entre le corps du sphénoïde , la lame
perpendiculaire, le cartilage septal, l’apophyse palatine du maxillaire supérieur et la lame
horizontale du palatin, tandis que son bord postérieur, libre, forme le bord postérieur de la
cloison nasale.
45
- en avant, le cartilage de la cloison ou du septum nasal
Par son bord postérieur, il vient s’encastrer entre la lame perpendiculaire et le vomer.
Son bord supérieur forme la partie cartilagineuse du dos du nez, et son bord antérieur prend
part à la formation de la sous-cloison molle.
c)
Les rapports
Le cavum (Photo n°7)
Le cavum ou rhinopharynx est une cavité de forme grossièrement cubique, dont la paroi
antérieure est constituée par les choanes séparées par le septum nasal. Il constitue ainsi un
rapport anatomique incontournable des fosses nasales.
Ses parois supérieures et postérieures forment un plan osseux continu, recouvert par une
importante couche fibro-périostée et tapissée par l’amygdale pharyngée.
Ses parois latérales sont musculo-aponévrotiques et caractérisées par la présence de l’orifice
tubaire ou de la trompe d’Eustache en avant, et le récessus pharyngien ou fossette de
Rosenmüller en arrière.
Sa paroi inférieure est formée par la face supérieure du voile du palais, et n’existe qu’au
moment de la déglutition.
La cavité crânienne (Photo n°10)
La portion la plus supérieure de la voûte des fosses nasales est constituée par la lame criblée
de l’ethmoïde, qui sépare les cavités nasales de l’endocrâne.
L’orbite (Photo n°23)
La paroi médiale de l’orbite est formée de quatre os, dont la face latérale du labyrinthe
ethmoïdal.
C’est sur les coupes frontales, qu’elles soient anatomiques ou radiologiques, qu’on prend le
mieux conscience de la proximité de l’orbite et des cellules ethmoïdales. En effet ces deux
structures sont uniquement séparées par la lame orbitaire de l’ethmoïde.
46
Photo n°2 : les muscles de la pyramide nasale
Avant
Bas
Pyramidal du nez
Transverse du nez
Artère faciale
Ventre frontal du muscle
épicrânien
Veine faciale
Partie palpébrale
Partie orbitaire du muscle
orbiculaire de l’oeil
Elévateur de la lèvre
supérieure
Plan cutané récliné
47
Photo n°3: La vascularisation artérielle de la pyramide nasale
Avant
Bas
Artère de l’aile du
nez
Artérioles
Artère sous-nasale
Artère labiale
supérieure
Artère faciale
Artère angulaire
Photo n° 4 : Anastomose naso-angulaire
Artère supra-orbitaire
Artère supra-trochléaire
Artère ophtalmique
Artère nasale
Artère angulaire
48
Haut
Gauche
Photo n°5 : La vascularisation veineuse de la pyramide nasale
Avant
Bas
Veine supra-trochléaire
Veine supra-orbitaire
Veine angulaire
Veine infra-orbitaire
Veine faciale
49
Photo n°6 : La charpente ostéo-cartilagineuse de la pyramide nasale
Avant
Bas
Branche médiale du
cartilage alaire
Branche latérale du
cartilage alaire
Cartilage de la cloison
Cartilage sésamoïde
Cartilage triangulaire
Tissu fibro-adipeux
Os nasal
Processus frontal du
maxillaire
Echancrure nasale de l’os
frontal
50
Photo n°7 : Face latérale d’une cloison nasale
Haut
Avant
Cornet supérieur
Cornet moyen
Cornet inférieur
Muqueuse pituitaire
Zone de transition
Tissu cutané
Vibrisses
Choane
Récessus rétro-pharyngien
Orifice de la trompe
d’Eustache
Orifice narinaire
Canal incisif
51
Photo n°8 : Vascularisation artérielle des cornets
Haut
Avant
Branches latérales de l’artère
ethmoïdale postérieure
Branches latérales de l’artère
ethmoïdale antérieure
Branches conchales de l’artère du
cornet moyen
Artère du cornet inférieur
Branches conchales de l’artère du
cornet inférieur
Branches vestibulaires de l’artère de la
sous-cloison
52
Haut
Photo n° 9 : Les méats et les communications avec les sinus
Avant
Cellules ethmoïdales
antérieures
postérieures
racine cloisonnante du
cornet moyen
Gouttière rétrobullaire
Bulle ethmoïdale
Sinus frontal
Orifice du canal nasofrontal
Gouttière unci-bullaire
Apophyse unciforme
de l’ethmoïde
Ostium du sinus
maxillaire
Orifice du canal
lacrymo-nasal
53
Photo n° 10 : La vascularisation des méats
Haut
Avant
Sinus frontal
endocrâne
Sinus sphénoïdal
Artère du cornet moyen
Artère sphéno-palatine
dans le trou sphénopalatin
Artère du cornet
inférieur
Méat supérieur
Ostium du sinus
maxillaire
Méat moyen
Méat inférieur
54
Photo n°11: la distribution des nerfs olfactifs sur la paroi latérale
(Pièce issue du Laboratoire d’Anatomie de Nantes)
Haut
Avant
Epine nasale du frontal
Lame criblée de
l’ethmoïde
Nerfs olfactifs
Masse latérale de
l’ethmoïde
Face antérieure du
corps du sphénoïde
Os nasal
Os lacrymal ou inguis
Branche montante du
maxillaire supérieur
Cornet inférieur
Lame verticale du
palatin
Apophyse palatine du
maxillaire supérieur
La me horizontale du
palatin
55
Photo n° 12 : La vascularisation artérielle de la cloison nasale
Branches médiales des artères
ethmoïdales antérieure et postérieure
Tâche vasculaire ou zone de Kisselbach
Artère naso-palatine
Branches septales de l’artère de la souscloison
Haut
Avant
Photo n °13:Innervation et vascularisation du septum
Haut
Artère naso-palatine
Nerf naso-palatin
56
Avant
Photo n°14 : Structure ostéo-cartilagineuse de la cloison nasale
Haut
Avant
Lame perpendiculaire de
l’ethmoïde
Cartilage de la cloison
Branche médiale du cartilage
alaire
Vomer
57
2. L’EXPLORATION
a) L’endoscopie (images issues de (11))
L’endoscopie nasale
- le cornet inférieur et le méat inférieur
C’est la paroi externe des fosses nasales qui retient tout d’abord l’attention, la cloison et le
cavum étant étudiés secondairement.
Le cornet inférieur présente une surface lisse, rouge rosée, mais peut parfois avoir un aspect
verruqueux ou muriforme. (Photo n° 15)
Le canal lacrymo-nasal débouche dans le méat inférieur à 1 cm de son extrémité antérieure,
mais il n’est pas toujours facile à voir. (Photo n°16)
Méat moyen
Cornet moyen
Cornet inférieur
Méat inférieur
septum
Photo n°15 : le cornet inférieur droit
Orifice du canal
lacrymo-nasal
Méat inférieur
Photo n°16 : L’orifice lacrymal droit
58
- Le cornet moyen et le méat moyen
En passant l’optique sous la tête du cornet moyen, on arrive en face de la bulle au milieu du
champ optique, encadrée par deux piliers latéraux : la tête du cornet moyen en dedans et
l’apophyse unciforme en dehors. Entre les trois reliefs, existent trois gouttières : unciturbinale entre l’unciforme et le cornet moyen, unci-bullaire entre l’unciforme et la bulle, et
rétro-bullaire entre la bulle et le cornet moyen. La région ainsi constituée, décrite par terrier,
est nommée rond point bullaire ou étoile des gouttières.(Photo n° 17)
En se penchant avec l’optique, les détails de cette zone sont précisés : la partie supérieure de
la bulle présente un bec et deux cornes; l’une, latérale, relie la bulle à l’unciforme, et l’autre,
médiale, relie la bulle au cornet moyen.
Entre ces différentes structures existent des orifices qui correspondent aux ostia de drainage
des cellules méatiques et unciformiennes. (Photo n°18)
Apophyse unciforme
Bulle
Gouttière unci-bullaire
Gouttière rétro-bullaire
Tête du cornet moyen
Photo n°17 : le méat moyen droit
Cellule méatique antérieure
Bec de la bulle
Cellule méatique postérieure
Corne médiale
Cellule supra-bullaire
Corne latérale
Cellule unciformienne
terminale
Photo n°18 : le rond point bullaire droit
- Le cornet supérieur et le méat supérieur
En insinuant l’optique sous le cornet supérieur, on aperçoit les trois ou quatre orifices des
cellules ethmoïdales postérieures, et surtout le très important orifice sphénoïdal. (Photo n°19)
59
Cornet supérieur
Orifice sphénoïdal
Méat supérieur
Photo n°19 : L’ostium sphénoïdal droit
Antroscopie
La muqueuse rosée et légèrement suintante recouvre différents reliefs que nous ne détaillerons
pas, mais dont l’un, la fossette de Vilar-Fiol, bordée d’une corniche, nous intéresse
particulièrement car il abrite en son fond l’ostium du sinus maxillaire. (Photo n°20)
Ostium du sinus maxillaire
corniche
Photo n°20 : Ostium du sinus maxillaire
b) L’imagerie
Les radiographies standard (D’après (12))
Cette incidence de débrouillage permet de repérer des
anomalies traumatiques ou infectieuses, comme ici où
l’on observe un niveau hydro-aérique dans le sinus
maxillaire
droit,
traduisant
un
épanchement
inflammatoire de sinusite.
Photo n°21 : Incidence classique de Blondeau
60
La tomodensitométrie
- Les coupes frontales : confrontation anatomo-radiologique
Photo n°22 : Coupe coronale passant par l’ostium des sinus maxillaire
Orbite
Lame criblée de l’ethmoïde
Apophyse unciforme
Sinus frontal
Canal fronto-nasal
Cellules ethmoïdales
antérieures
Ostium maxillaire
Cornet moyen
Méat inférieur
Cloison nasale
Cornet inférieur
Sinus maxillaire
Il s’agit d’une des coupes les plus importantes des examens tomodensitométriques de la face.
Les éléments anatomiques de voisinage sont l’orbite, le sinus maxillaire et les cellules
ethmoïdales antérieures.
A l’angle inféro-interne de l’orbite, on repère la région essentielle du méat moyen : c’est la
voie de drainage du sinus maxillaire, des cellules ethmoïdales antérieures et du sinus frontal.
Cette région est limitée en dedans par la cornet moyen et en dehors par la paroi orbitaire. Elle
est cloisonnée en deux parties par l’apophyse unciforme de l’ethmoïde.
61
Photo n°23 : Coupe coronale passant par les cellules ethmoïdales postérieures
Orbite
Lame orbitaire de
l’ethmoïde
Cornet supérieur
Méat moyen
Cellules ethmoïdales
postérieures
Cornet moyen
Cornet inférieur
Sur cette coupe, les trois cornets, inférieurs, moyens et supérieurs, sont bien vus dans les
fosses nasales.
Les cellules ethmoïdales postérieures sont bien développées.
- Coupes axiales
Cloison nasale
Canal du nerf sous-orbitaire
Canal lacrymo-nasal
Cornet inférieur
Sinus maxillaire
Photo n° 24 : Coupe axiale passant par le fond du sinus maxillaire,
au-dessus de l’orifice nasal du canal lacrymo-nasal
62
On découvre ici la fine paroi du sinus maxillaire, laquelle est percée par le canal lacrymonasal dans sa partie séparant le sinus maxillaire des fosses nasales, et par le canal du nerf
sous-orbitaire dans sa partie antérieure.
On voit nettement se dessiner la cloison nasale, qui est ici déviée, et le cornet inférieur, dont
on ne voit plus que la partie haute à ce niveau.
Canal lacrymo-nasal
Cornet moyen
Cellules ethmoïdales
Sinus maxillaire
Ostium du sinus sphénoïdal
Sinus sphénoïdal
Photo n°25 : Coupe axiale passant par la région du méat
moyen située sous le cornet moyen
Cette coupe rend compte de la complexité de la région du infundibulaire située sous le cornet
moyen. Ainsi, sur le même plan de coupe, on peut observer la partie toute supérieure et
postérieure du sinus maxillaire, le cornet moyen, les premières cellules ethmoïdales, le sinus
sphénoïdal et son ostium.
Muscle droit supérieur
Cellules ethmoïdales antérieures
Racine cloisonnante du cornet
moyen
Cellules ethmoïdales postérieures
Sinus sphénoïdal
Photo n°26 : Coupe axiale passant par les cellules ethmoïdales
(partie supérieure de l’orbite)
Il est aisé de repérer cette coupe car on découvre dans l’orbite, en arrière du globe oculaire, le
muscle droit supérieur.
Cette coupe passe par les cellules ethmoïdales droites et gauches, de chaque côté de la cloison
nasale. Le point essentiel consiste à analyser le relief de la racine cloisonnante du cornet
moyen, qui permet de séparer les cellules ethmoïdales antérieures qui se drainent dans le méat
moyen, et les cellules ethmoïdales postérieures qui se drainent dans la partie postérieure des
fosses nasales.
63
L’imagerie par résonance magnétique
Confrontation anatomo-radiologique :
Photo n°27 : Coupe parasagittale passant à l’intérieur des fosses nasales, entre la cloison et les cornets
Cellules ethmoïdales
Sinus frontal
Sinus sphénoïdal
Cornet moyen
Cornet inférieur
Nasopharynx
Palais mou
Cavité orale
Oropharynx
Langue
Epiglotte
Laryngopharynx
Cette coupe parasagittale présente l’intérêt de nous montrer les voies aéro-digestives
supérieures dans leur globalité, et de nous exposer les fosses nasales et les sinus dans une
incidence qui ne s’utilise pas en TDM.
64
c) L’échographie en mode A
On observe à gauche un sinus maxillaire normal, vide,
donc aéré (l’aire arrête complètement la propagation des
ultra-sons)
A droite, au contraire, le sinus maxillaire est plein,
occupé par un contenu homogène(du liquide ou un gros
kyste)
Photo n°28 : Echographie en mode A
65
IV. DISCUSSION
1. RAPPORTS ANATOMIQUES ET PATHOLOGIES
Les infections des fosses nasales et des sinus peuvent retentir sur les régions voisines. C’est
pourquoi il faut systématiquement procéder à un examen clinique et radiologique de ces
structures, lorsqu’un patient consulte pour :
- une surdité de transmission
En effet, celle-ci peut être due à un trouble au niveau de l’orifice rhinopharyngien de la
trompe d’Eustache, par le biais d’une otorrhée muco-purulente ou d’une otite séro-muqueuse
à tympan fermé.
- une pharyngite ou une laryngite chronique
L’infection, via le cavum, peut se propager dans les filières laryngées et laryngées. De la
même façon, des troubles dyspeptiques ou des raclements de gorge peuvent être rencontrés.
-
une méningite purulente, surtout s’il s’agit de méningites à répétition avec antécédents
de traumatismes crâniens.
En effet, la lame criblée de l’ethmoïde, très fragile, constitue un point faible lors des
traumatismes de l’étage antérieur du crâne. Ainsi une infection ORL pourra se propager par
cette voie à l’endocrâne.
-
Certaines affections ophtalmiques (névrite optique, exophtalmie, trouble de la motilité
oculaire)
La proximité est telle que les nerfs optiques, les muscles extrinsèques de l’œil, la graisse périorbitaire sont en première position pour subir les conséquences d’une lésion des fosses nasales
et des sinus. (1)
2. EPISTAXIS ET TACHE VASCULAIRE
La tache vasculaire (ou zone de Kisselbach), cette région située sur la partie antéro-inférieure
de la cloison et extrêmement riche en anastomoses artérielles, est un des sites privilégiés des
épistaxis.
En effet, c’est à ce niveau que sont situées les épistaxis essentielles ou physiologiques. Ce
sont des hémorragies nasales qui frappent surtout les adolescents et les enfants en poussée de
croissance, mais aussi des sujets âgés du fait de discrètes poussées d’hypertension ou de
variations rapides de la pression atmosphérique.
Certaines épistaxis symptomatiques peuvent aussi s’y manifester, dans le cadre de maladies
hémorragiques, infectieuses, éruptives, ou de troubles sanguins ou capillaires, ainsi que dans
l’insuffisance hépatique grave, les cardiopathies…
Si les hémorragies de la tache vasculaire sont en général bénignes, il ne faut pas, devant une
épistaxis, oublier la gravité potentielle du saignement.
Et un traitement local est urgent : la compression digitale des deux ailes du nez par le patient
lui-même pendant au moins dix minutes, la tête en avant, est souvent efficace dans les
épistaxis essentielles.
43
Pour une hémorragie plus abondante, on peut avoir recours à un tamponnement qui permet
d’assurer l’hémostase par compression grâce à une mèche tassée dans la fosse nasale.
Sont aussi envisageables d’autres techniques, comme la coagulation bipolaire d’une artériole
antérieure, les cautérisations thermiques, chimiques ou au laser, pour assurer l’hémostase
locale. (13)
3. LES VARIATIONS ANATOMIQUES
Nous avons réalisé ce travail dans le but de pouvoir par la suite reconnaître ce qui est normal
de ce qui ne l’est pas. Or c’est rapidement que nous nous sommes rendus compte qu’il n’y a
pas un unique aspect physiologique, mais plusieurs: l’anatomie normale des fosses nasales et
de ses annexes est multiple.
D’une part, la forme extérieure du nez est très variable. Nous avons en effet vu qu’il existait
plusieurs types morphologiques, dont nous n’avons montré que quelques spécimens.
D’autre part, il est très fréquent que la cloison nasale soit déviée, le plus souvent à la suite de
chocs, ce qui fait que le septum est rarement médian dans les fosses nasales. C’était ainsi le
cas pour le sujet anatomique sur lequel nous avons réalisé les coupes frontales.
Nous avons vu aussi que le nombre de cornets est variable : 3 ou 4 s’il existe un cornet
suprême. Nous n’avons pu en observer qu’une seule fois au cours de nos dissections.
Enfin, représentant sans doute la cause de variation la plus importante, les sinus ont des tailles
et des formes extrêmement différentes. C’est ce que nous avons essayé de représenter sur les
schémas des rappels anatomiques. Le sinus frontal présente ainsi une variabilité
caractéristique.
Les sinus droit et gauche sont plus ou moins symétriques : les sinus sphénoïdaux, par
exemple, peuvent présenter une grande asymétrie.
Il semble que le développement d’un sinus soit corrélé à celui des autres. On observe en effet
que, lorsque les sinus frontaux sont très développés, les sphénoïdaux le sont peu, et vice versa.
Mais les mécanismes régissant le développement de la pneumatisation restent hypothétiques.
Il apparaît en tous cas que la ventilation nasale n’est pas un facteur aussi déterminant qu’on
aurait pu le croire, puisque la croissance sinusienne est normale chez des patients présentant
une atrésie choanale. (14)
4. AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES DIVERS TYPES D’IMAGERIE
a) Les radiographies standard
Ces clichés ne sont utiles qu’au débrouillage en pathologie infectieuse et traumatique, en
l’absence d’éléments cliniques significatifs.
Ils permettent en général de reconnaître la disparition de la pneumatisation normale des
cavités sinusiennes.
Mais leur interprétation n’est pas toujours facile en raison de la morphologie variable des
cavités, des superpositions osseuses et des parties molles.
Si l’endoscopie nasale objective une anomalie, ces clichés standard sont superflus.
44
b) La tomodensitométrie
C’est l’examen qui précise au mieux les atteintes des parois osseuses.
Les performances des machines n’ont cessé de s’améliorer et les appareils les plus récents à
acquisition hélicoïdale ont repoussé les limites classiquement admises de la méthode.
Ainsi, l’étude de la vascularisation tumorale est beaucoup plus précise et le diagnostic des
tumeurs très vascularisées plus aisé. L’amélioration des résolutions en contraste et spatiale
permet une meilleure délimitation tumorale et une évaluation plus précise des lésions
osseuses. Et l’acquisition spiralée autorise des reconstructions multiplanaires de bonne
qualité.
Cependant, la résolution en densité est très inférieure à celle de l’IRM et ne permet pas
toujours de bien séparer les rétentions sinusiennes des lésions tumorales. En l’absence d’IRM,
on réalise une TDM avec injection de produit de contraste, mais on préfère tout de même
l’IRM pour l’étude des tissus mous, comme on préfère la TDM pour l’analyse des lésions
osseuses.
c) L’imagerie par résonance magnétique
Cet examen pourrait devenir celui à réaliser en première intention pour plusieurs raisons : il
permet une étude de l’ensemble des cavités naso-sinusiennes, de l’orbite, des espaces
profonds de la face et des structures encéphaliques adjacentes. Contrairement à la TDM, il
permet le plus souvent de séparer les rétentions des lésions tumorales. Les orientations
multiples des plans de coupe représentent un avantage sur la TDM dans la reconnaissance des
limites et de l’extension des lésions.
Les séquences pondérées en T1 permettent de reconnaître les frontières et balises graisseuses
de la région, et participent ainsi au diagnostic topographique, étape essentielle du diagnostic
lésionnel.
Les séquences d’écho de spin pondérées T2 permettent souvent de bien délimiter la lésion et
parfois d’approcher la nature lésionnelle en séparant les lésions liquidiennes des lésions
tumorales charnues.
Par contre, la durée des séquences est souvent à l’origine d’artéfacts de mouvements. On peut
cependant remédier à ce problème grâce aux séquences rapides d’écho de spin qui diminuent
considérablement le temps d’acquisition et le risque de mouvements.
d) L’échographie en mode A
Cet examen est très simple à réaliser.
Il présente aussi l’avantage de pouvoir être répété.
Mais il est peu utilisé, sans doute en raison du coût de l’appareil.
45
CONCLUSION
Ce travail nous a permis de nous familiariser avec une région que nous connaissions mal
jusqu’alors, pour n’avoir que rapidement étudié les fosses nasales, pas du tout les sinus, ni la
complexité de leurs communications avec les méats.
Ainsi nous avons acquis les moyens d’aborder toute une partie de la pathologie ORL,
puisqu’il nous semble que celle-ci ne peut être comprise sans les connaissances anatomiques
sous-jacentes. Cette étude nous sera donc utile dans l’apprentissage de la sémiologie de cette
spécialité.
Après avoir constaté le faible apport de l’examen clinique direct dans la démarche
diagnostique, nous nous sommes efforcés de recenser de façon exhaustive les différentes
méthodes d’exploration, puis d’en dégager les intérêts, afin de savoir quelle technique utiliser
en quelle circonstance.
Par ailleurs, nous nous sommes particulièrement intéressés à l’origine des épistaxis
essentielles, inconnues par certains individus et si handicapantes pour d’autres. C’est à la
lecture de multiples articles de revues scientifiques que nous avons pris conscience de
l’existence de cette fameuses tache vasculaire, plus ou moins importante selon les individus et
fragile par la pauvreté en fibres contractiles de ses artérioles. Sa dissection chez un sujet
injecté nous a beaucoup impressionnés par la complexité et l’étendue de ce réseau
anastomotique.
Si les fosses nasales et leurs annexes ont déjà été largement traitées dans la littérature, nous
n’avons pas trouvé d’ouvrages mêlant connaissances anatomiques théoriques, photographies
de dissection les confirmant et images illustrant toutes les méthodes d’exploration. C’est dans
cette optique que nous avons tenté d’établir ici un exposé assez exhaustif sur le sujet.
46
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(15) Les
tumeurs
des
cavités
http:/perso.wanadoo.fr/site.cerval/ED2/Tumsintex.htm
47
sinusiennes,
In :
48
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