Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ Technique opératoire pour arthroplastie totale de genou postéro-stabilisée 0703_NexGen MIS 4en1.indd ofc1 3/04/07 15:58:52 Avertissement La présente brochure s’adresse uniquement aux médecins et en aucun cas aux non professionels. Les informations sur les produits et procédures qui figurent dans cette brochure sont d’ordre général et ne sont pas constitutives d’avis médical et ne doivent pas être interprétées comme tel. Puisque ces informations ne sont nullement rédigées à des fins de diagnostic ou de traitement d’un cas clinique précis, chaque patient doit être examiné et conseillé de façon individuelle. Ce document ne remplace nullement, en tout ou partie, le besoin d’un examen et/ou d’un avis médical. Les données contenues dans cette brochure ont été obtenues et rassemblées par des experts médicaux et par le personnel qualifié de Zimmer. Les informations figurant dans cette brochure sont correctes d’après les meilleures connaissances de Zimmer et des experts et personnels impliqués dans cette réalisation. Cependant, Zimmer décline toute responsabilité quant à l’exactitude, l’exhaustivité ou la qualité des informations fournies dans ce document et Zimmer n’est responsable d’aucun dommage, matériel et immatériel, qui pourrait résulter de l’utilisation de ces informations. 0703_NexGen MIS 4en1.indd ifc2 3/04/07 15:58:59 1 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ Technique opératoire Sommaire Principaux temps opératoires 2 Cette technique opératoire a été élaborée en collaboration avec : Introduction 4 Planification pré-opératoire 5 Abord 5 Installation/Préparation du patient 6 Les différentes voies d’abord 6 Thomas M. Coon, M.D. Orthopedic Surgical Institute Red Bluff, Californie Mark Hartzband, M.D. Director, Total Joint Service Hackensack University Medical Center Hackensack, New Jersey Carl L. Highgenboten, M.D. Ortho Neuro Consultants, PA Dallas, Texas Charles Rutherford, M.D. Ortho Neuro Consultants, PA Dallas, Texas Voie mini-invasive (MIS) Mid-vastus 7 Voie mini-invasive (MIS) Sub-vastus 8 Voie mini-invasive (MIS) para-patellaire interne 9 Technique opératoire 10 John N. Insall, M.D. Insall Scott Kelly Institute New York, New York Temps 1 : Alignement fémoral 10 Temps 2 : Coupe fémorale distale 12 Giles R. Scuderi, M.D. Temps 3 : Détermination de la taille fémorale 13 Temps 4 : Règlage de la rotation externe & Finitions fémorales 14 Insall Scott Kelly Institute New York, New York Aaron G. Rosenberg, M.D. Professor Orthopaedic Surgery Rush University Medical College Chicago, Illinois Technique avec référence antérieure Technique avec référence postérieure Coupe intercondylienne postéro-stabilisée 14 16 18 Temps 5 : Coupe tibiale 19 Temps 6 : Contrôle des espaces en flexion/extension 25 Clinical Professor of Orthopaedic Surgery University of Medicine and Dentistry – New Jersey Robert Wood Johnson Medical School New Brunswick, New Jersey Temps 7 : Préparation de la rotule 26 Temps 8 : Rotation & finition tibiale 29 Luke M Vaughan, M.D. Temps 9 : Réduction d’essai 31 Temps 10 : Implants définitifs 32 Temps 11 : Fermeture 34 Alfred J. Tria, M.D. Clinical Associate Professor of Orthopaedic Surgery University California San Diego School of Medicine La Jolla, Californie 0703_NexGen MIS 4en1.indd 1 Résection de la rotule Finition de la rotule 27 28 3/04/07 15:58:59 2 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire 1 Perçage de l’avant-trou Ø 8 mm 2 Mise en place et fixation du guide de coupe fémorale distale Mini 5a Réglage de la rotation externe (référence antérieure) 5b Réglage de la rotation externe (référence postérieure) 0703_NexGen MIS 4en1.indd 2 3/04/07 15:59:00 3 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire 3 6 Coupe fémorale distale Mise en place du guide de finition fémorale ; centrage médio-latéral et fixation par clous (référence antérieure) 4 7 Détermination de la taille de l’implant fémoral Finition du fémur 1. Coupe antérieure 2. Coupe postérieure 3. Chanfrein postérieur 4. Chanfeins antérieurs 4 1 3 2 0703_NexGen MIS 4en1.indd 3 3/04/07 15:59:09 4 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Introduction Le succès d’une arthroplastie totale de genou repose sur la restauration de l’alignement global du membre, le dessin et le positionnement correct des implants, la qualité de l’ancrage, et enfin l’équilibre et la stabilité des parties molles. Le système NexGen et l’instrumentation Multi-Reference 4-en-1 permettent au chirurgien d’atteindre ces objectifs en combinant précision de l’alignement et simplicité de la technique. Instrumentation et technique permettent de retrouver un axe mécanique neutre avec le centre de la hanche, du genou et de la cheville dans le même alignement. Les implants fémoral et tibial sont positionnés à 90° par rapport à l’axe mécanique. La rotation de l’implant fémoral est déterminée par rapport à l’axe bicondylien ou l’axe transépicondylien. Les ancillaires assurent des coupes osseuses précises permettant d’obtenir une fixation optimale des implants. Le large éventail des tailles d’implant permet le bon équilibrage des parties molles en effectuant les libérations nécessaires. 0703_NexGen MIS 4en1.indd 4 La technique est basée sur des coupes tibiale, fémorales et rotulienne indépendantes (sans ordre spécifique), et respecte le principe de la résection contrôlée (épaisseur de la coupe correspondant à l’épaisseur de l’implant). Des ajustements mineurs sont parfois nécessaires. L’instrumentation Multi-Reference 4-en-1 permet de réaliser les coupes de finition fémorale avec référence antérieure ou référence postérieure (au choix). Dans la technique avec référence antérieure, le positionnement A/P de l’implant fémoral est défini par rapport, à la corticale antérieure, la coupe postérieure des condyles représentant l’élément variable. Dans la technique avec référence postérieure, le positionnement A/P est défini par rapport aux condyles postérieurs ; dans ce cas, la variable est la coupe antérieure. La technique MIS convient aux patients ayant un poids corporel normal et une amplitude de flexion pré-opératoire de plus de 90°. Elle est contre-indiquée chez les patients présentant un genu varum de plus de 17° ou un genu valgum de plus de 13°. Pour de plus amples informations (contre-indications, recommandations, précautions, et effet indésirables), veuillez consulter la notice d’utilisation. La technique mini-invasive (MIS) présente l’avantage de conjuguer : respect des principes d’alignement de l’arthroplastie totale de genou (ATG), et traumatisme minimum des parties molles. 3/04/07 15:59:17 5 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Planification pré-opératoire 6° Axe mécanique L’angle formé par l’axe anatomique et l’axe mécanique du fémur est mesuré à l’aide des calques radiologiques et reproduit en per-opératoire. La technique opératoire décrite ci-après assure une coupe fémorale distale perpendiculaire à l’axe mécanique et, une fois l’équilibrage ligamentaire réalisé, parallèle au plan de coupe tibial. Axe transversal 90° 0703_NexGen MIS 4en1.indd 5 3/04/07 15:59:18 6 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Installation / Préparation du patient Les différentes voies d’abord Dans une arthroplastie totale de genou mini-invasive, il est indispensable d’obtenir un bon relâchement musculaire. Un relaxant musculaire non dépolarisant d’action rapide est parfaitement adapté. Le dosage est déterminé par l’anesthésiste en fonction du poids et du type de patient, et doit assurer une myorelaxation d’une durée de 30-40 minutes minimum. L’injection doit impérativement être effectuée avant le gonflage du garrot. L’anesthésie péridurale et la rachianesthésie produisent également le même effet. L’incision peut être pratiquée indifféremment avec le membre inférieur en extension ou en flexion (selon la préférence du chirurgien). De même, l’opérateur peut choisir la voie d’abord mid-vastus, sub-vastus, ou para-patellaire interne ; la rotule peut être éversée ou subluxée. L’opérateur peut, s’il le souhaite, poser un garrot en haut de la cuisse et le gonfler avec le genou en hyperflexion pour obtenir un effet maximum sur la partie du quadriceps en aval du garrot. Note : Le fait de ne pas utiliser de garrot, permet d’obtenir un réglage de la tension de l’appareil extenseur plus fiable, et d’éviter la sidération du quadriceps en post- opératoire. La préparation étant achevée et les champs stériles mis en place, on identifie les repères anatomiques pour le tracé de l’incision avec le membre en extension. 0703_NexGen MIS 4en1.indd 6 L’incision doit en principe se répartir de manière égale de part et d’autre de l’interligne articulaire. Dans le cas contraire, la partie la plus longue de l’incision s’étendra, de préférence, au-dessous de l’interligne. La longueur de l’incision dépend de la taille planifiée de l’implant fémoral. Bien que l’intérêt et l’objectif de la technique mini-invasive soient de limiter l’incision à environ 10-14 cm, il est parfois nécessaire de l’étendre pour avoir une bonne visibilité, ou si la rotule ne peut être éversée sans risque d’avulsion au niveau de la tubérosité tibiale. Dans ce cas, l’extension de l’incision devra se faire très progressivement et seulement dans la limite nécessaire. Pour tirer profit d’une technique MIS, il est indispensable de préserver les insertions de l’appareil extenseur. L’incision para-patellaire a un tracé légèrement oblique. Elle débute environ 2 cm au-dessus et en dedans du pôle supérieur de la rotule et s’étend sur environ 10 cm jusqu’au point d’insertion du tendon rotulien, au milieu de la tubérosité tibiale (Fig. 1); veiller soigneusement à ne pas sectionner l’insertion tendineuse. Ce tracé facilite l’accès au vaste interne oblique et le préserve au maximum. Il assure en outre une meilleure visualisation (de biais) de la face externe de l’articulation avec la rotule éversée. Fig. 1 La dissection des tissus sous-cutanés se poursuit jusqu’à l’aileron rotulien. Note : L’utilisation du bistouri électrique pour compléter l’exposition permet de minimiser le saignement à la levée du garrot et pendant tout le temps de l’intervention. 3/04/07 15:59:20 7 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Voie mini-invasive (MIS) Mid-vastus Développée en collaboration avec le Dr Luke M. Vaughan L’incision para-patellaire interne de la capsule préserve environ 1 cm du paratenon et de la capsule en dedans du tendon rotulien. Ce détail est important dans la mesure où cela permet ensuite la fermeture complète de la capsule. Inciser l’aponévrose superficielle du quadriceps en percutané vers le haut sur environ 6 cm, ce qui mobilise le muscle et permet une translation externe beaucoup plus importante tout en minimisant la tension sur l’insertion du tendon rotulien. Inciser la vaste interne oblique sur environ 1,5-2 cm (Fig. 2). Effectuer une dissection mousse sur environ 1-2 cm tout autour de la rotule. Fléchir légèrement le genou et réséquer le tiers profond du ligament adipeux de Hoffa. La rotule peut être soit éversée, soit subluxée. L’éversion et la translation externe de la rotule seront facilitées par une libération de l’aileron rotulien externe. L’éversion de la rotule s’effectue prudemment à l’aide de crochets à 2 ou 3 griffes, en évitant de léser les insertions de l’appareil extenseur ; pour faciliter la manoeuvre, amener doucement le genou en flexion et le tibia en rotation externe tout en appliquant une pression contrôlée. Une fois la rotule éversée, placer un écarteur de Hohmann standard ou deux petits écarteurs de Hohmann contre le bord externe de la métaphyse tibiale pour maintenir en même temps la rotule et l’appareil extenseur. Note : Surveiller la tension du tendon rotulien pendant toute la durée de l’intervention, et plus particulièrement lors de l’installation du patient et de l’éversion de la rotule. Réséquer les volumineux ostéophytes rotuliens (éventuels). Libérer le ligament croisé antérieur (LCA) s’il a été conservé. Effectuer une dissection sous-périostée le long des plateaux tibiaux externe et interne jusqu’au niveau de l’insertion tendineuse. Puis effectuer une libération limitée de la capsule externe (< 5 mm) pour minimiser la tension sur l’appareil extenseur. Fig. 2 0703_NexGen MIS 4en1.indd 7 3/04/07 15:59:24 8 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Voie mini-invasive (MIS) Sub-vastus Développée en collaboration avec le Dr Mark W. Pagnano La voie interne sub-vastus a été légèrement modifiée pour la technique MIS. Elle assure une excellente exposition tout en préservant les 4 sites d’insertion du quadriceps sur la rotule. Cette voie ne nécessite pas d’éversion de la rotule, lèse un minimum la bourse supra-patellaire, et permet une fermeture rapide et aisée de l’articulation. La dissection des tissus sous-cutanés s’étend jusqu’à l’aponévrose (sans l’entamer) qui recouvre le vaste interne. Repérer le bord inférieur du vaste interne et inciser l’aponévrose environ 5-8 cm en dedans du bord de la rotule (Fig. 3) pour permettre de glisser un doigt entre le ventre du muscle et la membrane synoviale sous-jacente, et de soulever le vaste interne oblique en le maintenant en légère tension. Séparer au bistouri électrique le vaste interne de l’aileron rotulien interne, en laissant une petite collerette de tissu myofascial fixée au bord inférieur du vaste interne. La partie tendineuse du vaste interne s’insère en bas au milieu du bord interne de la rotule, et doit être impérativement préservée pour protéger le vaste interne lors des temps suivants. Une incision menée le long du bord inférieur du vaste interne jusqu’au pôle supérieur de la rotule entraînerait une déchirure, une fente, ou une dilacération du muscle par les écarteurs. Inciser la membrane synoviale sous-jacente légèrement plus haut que pour une voie sub-vastus standard. Cela permet de refermer l’articulation en deux plans : membrane synoviale dans le plan profond, et dans le plan superficiel l’aileron rotulien interne et la collerette de tissu myofascial restée solidaire du bord inférieur du vaste interne. 0703_NexGen MIS 4en1.indd 8 Prolonger l’incision de la membrane synoviale jusqu’au bord interne de la rotule, puis obliquer vers le bas et suivre le bord interne du tendon rotulien jusqu’au plateau tibial. Relever les parties molles internes le long du plateau tibial selon la technique habituelle. Placer un écarteur courbe de Hohmann dans la gouttière externe pour prendre appui sur le bord robuste du tendon qui a été préservé juste en dedans et au-dessus de la rotule. Ramener la rotule et l’appareil extenseur dans la gouttière externe. Si nécessaire, mobiliser le vaste interne soit au niveau de son insertion sous-jacente sur la membrane synoviale et le canal de Hunter, soit à sa face supérieure en cas de solides adhérences aponévrotiques aux tissus sous-cutanés et cutanés. L’excision ou la conservation du paquet adipeux est laissée à la discrétion du chirurgien. Placer le genou en flexion, la rotule toujours maintenue dans la gouttière externe par l’écarteur courbe de Hohmann, le tendon quadricipital et le vaste interne reposant sur la face antérieure du fémur distal. Pour obtenir une meilleure visualisation de cette région, placer un écarteur fin à la face antérieure du fémur et soulever doucement l’appareil extenseur pendant les temps critiques de l’intervention. Une autre option consiste à positionner le genou à différentes amplitudes d’extension, ce qui a pour effet de détendre l’appareil extenseur et d’améliorer la visibilité. Fig. 3 3/04/07 15:59:25 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire 9 Voie mini-invasive (MIS) Para-patellaire interne Développée en collaboration avec le Dr Giles R. Scuderi L’arthroplastie totale de genou mini-invasive (MIS) peut également être réalisée par voie para-patellaire interne. L’incision médiane de 10-14 cm débute en haut de la tubérosité tibiale et se termine au bord supérieur de la rotule. Après la dissection des tissus sous-cutanés, réaliser des lambeaux interne et externe, et poursuivre la dissection en directions proximale et distale pour exposer l’appareil extenseur. Cela permet de mobiliser la peau et les tissus sous-cutanés en per-opératoire, si nécessaire. En outre, avec le genou fléchi, l’incision se distend de 2-4 cm grâce à l’élasticité de la peau, ce qui améliore encore l’exposition. L’objectif de la chirurgie mini-invasive est de limiter la dissection sans pénaliser le geste opératoire. L’arthrotomie para-patellaire interne permet d’exposer l’articulation, mais la division proximale du tendon quadricipital doit se limiter à ce qui est nécessaire pour la subluxation externe de la rotule, sans éversion (Fig. 4). Inciser initialement le tendon quadricipital sur 2-4 cm. Si la translation externe de la rotule pose des difficultés ou qu’il y a un risque de rupture du tendon rotulien, il est recommandé d’étendre l’arthrotomie vers le haut le long du tendon quadricipital jusqu’à obtenir une bonne exposition. 0703_NexGen MIS 4en1.indd 9 Fig. 4 3/04/07 15:59:28 10 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Temps N° 1 : Alignement fémoral Forer le point d’entrée du canal médullaire au centre de la trochlée à l’aide de la mèche Ø 8/12 mm (Fig. 1a), parallèlement à l’axe longitudinal du fémur (de face comme de profil). Ce point se situe environ 0,5-1 cm en avant de l’insertion du ligament croisé postérieur (LCP), mais peut être légèrement médialisé ou latéralisé en fonction de la planification pré-opératoire (cliché de face). Le guide d’alignement IM réglable, sur lequel sera fixé la plaque de coupe distale standard (fig.1b), est disponible en deux longueurs de tige IM : guide standard avec tige de 229 mm, et un guide court avec tige de 165 mm (sur demande). Dans un fémur anatomiquement modifié par une prothèse de hanche ou un cal vicieux après fracture, il est recommandé d’utiliser le guide court. Régler le guide sur l’angle de valgus déterminé lors de la planification préopératoire en respectant l’indication “Right” (“Droite”) ou “Left” (“Gauche”) (Fig. 1c) pour verrouiller le système (Fig. 1d). Fig. 1c Fig. 1b Note : Il est préférable d’utiliser la tige IM la plus longue pour reproduire au mieux l’axe anatomique. Fig. 1a L’utilisation de la mèche Ø 8/12 mm permet d’élargir le trou d’entrée à 12 mm de diamètre, diminuant ainsi la pression médullaire lors de l’introduction ultérieure des guides IM. Aspirer le contenu du canal médullaire. Fig. 1d 0703_NexGen MIS 4en1.indd 10 3/04/07 15:59:30 11 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Monter la platine de coupe standard sur le guide d’alignement IM réglable pour une coupe fémorale distale standard (c’est-à-dire 9 mm). La plaque doit être fermement vissée sur le guide à l’aide du tournevis hexagonal (elle devra être desserrée pour le passage en stérilisation) (Figs. 1e & 1f). En cas de flessum sévère, la platine peut être retirée, ce qui permet d’augmenter la coupe distale de 3 mm. Fig. 1e Fig. 1f 0703_NexGen MIS 4en1.indd 11 Note : Si la planification préopératoire laisse prévoir un implant Micro (taille fémorale A ou B), utiliser la platine de coupe Mini Micro. En effet, lorsque la platine de coupe Mini Micro est montée sur le guide IM, l’épaisseur de la coupe distale est réduite de 1 mm. Il faut cependant garder à l’esprit qu’en cas de flessum sévère, en l’absence de la platine, l’épaisseur de la coupe distale sera augmentée de 4 mm. Pour diminuer l’épaisseur de la coupe, utiliser les orifices +2mm/-2mm du guide de coupe distale Mini. Insérer le guide IM dans le canal fémoral. Lorsque les épicondyles sont bien visibles, l’axe trans-épicondylien constitue une excellente référence pour régler l’orientation du guide d’alignement IM. Le chirurgien peut, s’il le souhaite, viser les poignées au guide en les orientant par rapport aux épicondyles. Cela ne détermine pas la rotation de l’implant fémoral, mais permet de maintenir l’orientation correcte de la coupe distale. Impacter ensuite le guide IM sur le condyle le plus proéminent, et s’assurer que l’angle de valgus n’a pas varié. Le guide doit être en contact avec au moins un des condyles distaux pour assurer une coupe distale correcte. Note : Il est possible d’utiliser l’arceau et la tige d’alignement EM pour contrôler l’alignement, mais cela nécessite d’avoir repéré le centre de la tête fémorale avant la mise en place des champs. L’alignement fémoral exclusivement avec visée extramédullaire (EM) exige l’utilisation d’un marqueur radiopaque palpable et d’un cliché de face pour bien localiser la tête fémorale. 3/04/07 15:59:40 12 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Temps N° 2 : Desserrer complètement la vis de connexion (Fig. 2e) du guide de positionnement, puis retirer le guide IM à l’aide de la masselotte (Fig. 2f). Coupe fémorale distale Pendant que le chirurgien positionne le guide d’alignement IM réglable sur le fémur distal, l’instrumentiste visse le guide de positionnement 0° sur le guide de coupe fémorale distale (Fig. 2a). Fig. 2e Fig. 2c Fig. 2a La vis de connexion doit être serrée à fond. Insérer l’ensemble dans le guide d’alignement IM et amener le guide de coupe au contact de la corticale antérieure du fémur (Fig. 2b). Le guide de coupe distale a été étudié pour éviter tout conflit avec les parties molles. L’épaisseur de la coupe distale peut être augmentée ou diminuée par paliers de 2 mm en utilisant les orifices -4, -2, +2, +4 du guide de coupe. La quantité d’os ajoutée ou retirée par rapport à la coupe distale standard réalisée avec le guide d’alignement IM et la platine de coupe standard, est indiquée en clair (en mm) sur la face supérieure du guide de coupe. Note : Le guide de coupe peut également être fixé latéralement par des pins ou par des vis à ressort. (Fig. 2d). Fig. 2b Fig. 2f Effectuer la coupe distale à la scie oscillante à travers la fente du guide de coupe avec une lame de 1,27 mm d’épaisseur (Fig. 2g). Retirer le guide de coupe. Vérifier la planéité de la coupe et effectuer les ajustements nécessaires pour obtenir une surface parfaitement plane. Ceci est extrêmement important pour le positionnement correct des guides suivants ainsi que pour la bonne adaptation de l’implant. Option : Le guide de positionnement 3° peut être utilisé pour placer le guide de coupe distale à 3° de flexion, afin de pas entailler la corticale antérieure. Forer deux trous avec la mèche Ø 3,2 mm à travers les orifices standards “0” du guide de coupe distale et insérer deux clous de fixation sans tête (Fig. 2c). Fig. 2d Le guide IM peut rester en place pendant la coupe distale, à condition de ne pas toucher la tige IM avec la lame de scie. Fig. 2g Note : Il est possible d’effectuer la coupe tibiale avant de procéder aux autres coupes fémorales (voir page 19). 0703_NexGen MIS 4en1.indd 12 3/04/07 15:59:46 13 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Temps N° 3 : Détermination de la taille de l’implant fémoral & Réglage de la rotation externe Genou fléchi à 90°, visser la poignée MIS sur le gabarit de taille fémorale, et plaquer le gabarit sur le plan de coupe distal (Fig. 3a) tout en glissant les patins sous les condyles postérieurs. Assembler le palpeur au gabarit. Veiller à ce qu’aucune pression ne s’exerce sur le palpeur et ne modifie sa position. En effet, c’est la position du palpeur qui détermine le point d’émergence de la lame de scie lors de la coupe antérieure, ainsi que la position finale de l’implant fémoral. La pointe du palpeur doit être en contact avec la partie la plus proéminente de la corticale antérieure, donc en légère latéralisation, audessus du condyle externe, là où la gorge trochléenne commence à s’aplanir. Une fois le palpeur correctement positionné, tourner la molette pour le verrouiller (Fig. 3b). La taille de l’implant fémoral est déterminée par lecture directe sur l’échelle graduée de la tour (Fig. 3c). Il existe 8 tailles identifiées par les Lettres “A” à “H”. Si l’indicateur se situe entre deux tailles, choisir la taille la plus proche. Note : Choix entre deux tailles. En cas de référencement antérieur, choisissez la taille fémorale inférieure. Pour un référencement postérieur, préférez la taille fémorale supérieure. Dans le cas de l’utilisation de la technique de détermination de la rotation externe par référence antérieure, laisser le mesureur en place. Fig. 3a Ajuster la position du gabarit dans le plan M/L : le gabarit est correctement positionné lorsque l’entrée du canal médullaire n’apparaît pas dans les fenêtres du gabarit. Note : Réséquer les ostéophytes gênant la mise en place du gabarit. Fixer le gabarit en place à l’aide de pins ou de vis filetées à tête Ø 3,2 mm, insérés dans les orifices inférieurs du gabarit. Serrer modérément pour permettre à la partie supérieure du gabarit de coulisser sur le plan de coupe distal. Placer le genou en légère extension et écarter les parties molles pour exposer la corticale antérieure, que l’on prend soin de dégager. Le membre inférieur ne doit pas être fléchi à plus de 70-80° ; ceci permet de détendre légèrement le tendon rotulien pendant le temps d’exposition et d’utilisation du mesureur de taille. 0703_NexGen MIS 4en1.indd 13 Fig. 3b Note : Le palpeur télescopique peut être utilisé du côté gauche interne/ droit externe ou droit interne/gauche externe. Fig. 3c Pour la technique de détermination de la rotation externe par référence postérieure, retirer le gabarit de taille fémorale Mini, et passer au Temps N° 4 - Finition fémorale. En cas de référencement 3/04/07 16:00:07 14 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Temps N° 4 : Réglage de la rotation externe & Finition fémorale Technique avec référence antérieure Il existe 4 plaques de rotation externe : 0°/3° Left (“Gauche”), 0°/3° Right (“Droite”), 5°/7° Left (“Gauche”), et 5°/7° Right (“Droite”). Sélectionner la plaque droite ou gauche correspondant à la rotation externe souhaitée. On utilisera l’option 0° si le positionnement prend référence sur l’axe A/P ou l’axe trans-épicondylien. L’option 3° est destinée au genu varum, et l’option 5° au genu valgum avec déformation de 10° à 13°. L’option 7° nécessite une exposition standard et s’adresse aux pathologies fémoro-patellaires avec perte de substance et valgus supérieur à 20°. Dans ce cas, effectuer un second contrôle de la rotation en utilisant l’axe A/P. Assembler la plaque de rotation sélectionnée au gabarit de taille fémorale Mini (Fig. 3d). Insérer et impacter deux clous de fixation dorés sans tête à travers les orifices de la plaque correspondant à la rotation externe souhaitée (Fig. 3e), en les laissant dépasser de la plaque. Note : Les clous doivent dépasser de la plaque de rotation externe. Il est important d’insérer les clous de fixation dans les bons orifices de la plaque, car ces clous déterminent également la position A/P du guide de finition fémorale dans le temps suivant. Vérifier la position de la pointe du palpeur sur la corticale antérieure pour éviter tout risque d’impaction de la corticale lors de la coupe fémorale antérieure. Le fait de placer la pointe du palpeur sur la partie la plus proéminente, donc en légère latéralisation, permet souvent de minimiser le risque d’impaction de la corticale. Fig. 3d Fig. 3e 0703_NexGen MIS 4en1.indd 14 3/04/07 16:00:18 15 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Déverrouiller et faire pivoter le palpeur au-dessus du condyle interne avant de le retirer, en laissant les deux clous sans tête en place. Ces deux clous définiront en effet la position A/P et l’alignement en rotation du guide de finition fémorale. Lorsque le guide de finition est correctement positionné, mettre en place deux pins filetés Ø 3,2 mm, de part et d’autre du guide de finition. (Fig. 4o). Note : La largeur du guide de finition Flex correspond à la largeur des implants fémoraux NexGen. Sélectionner le guide de finition fémorale de la taille appropriée. Insérer le guide de finition sur les clous dorés sans tête fichés dans le fémur distal (Fig. 4a), ce qui définit correctement la position A/P et la rotation du guide. Réséquer les éventuels ostéophytes externes gênant la mise en place du guide. Faire glisser latéralement le guide sur les clous sans tête pour ajuster sa position médio-latérale. Fig. 4o Fig. 4a 0703_NexGen MIS 4en1.indd 15 3/04/07 16:00:24 16 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Technique avec référence postérieure Sélectionner le guide de finition fémorale de la taille préalablement déterminée avec le gabarit de taille fémorale. Fixer le guide de rotation/référence postérieure sur le guide de finition fémorale (Fig. 4k). Verrouiller le positionneur du guide de rotation en position “0” (Fig. 4l). Positionner le guide de finition sur le fémur distal et amener les patins du guide de rotation au contact des condyles postérieurs (Fig. 4m). Fig. 4m Fig. 4k Fig. 4l Régler la rotation du guide de finition parallèlement à l’axe transépicondylien. Vérifier la rotation du guide sur le rapporteur. La rotation externe de l’axe trans-épicondylien par rapport aux condyles postérieurs varie entre 0° et 8° (4±4°). La rotation externe peut également être prédéterminée en réglant l’angle souhaité sur le rapporteur. Lorsque le guide de finition est correctement positionné (rotation, positions A/P et M/L), mettre en place deux pins filetés Ø 3,2 mm, de part et d’autre du guide de finition. (Fig. 4o). Fig. 4o 0703_NexGen MIS 4en1.indd 16 3/04/07 16:00:30 17 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Note : Pour vérifier la position de la coupe antérieure et évaluer le risque d’impaction de la corticale antérieure, fixer le support du palpeur sur le guide de finition. Le support doit être plaqué sur la face du guide (Fig. 4e). Assembler le palpeur à son support (Fig. 4f). C’est la position du palpeur qui détermine le point d’émergence de la lame de scie lors de la coupe antérieure. Finition fémorale Une fois le guide de finition correctement positionné, insérer deux vis Ø 6,5 mm dans les orifices pour plots d’ancrage pour le fixer. Retirer les clous sans tête (Fig. 4c) à l’aide de l’arrache-clous. Fig. 4c Fig. 4e Insérer la lame-jauge dans la fente supérieure du guide de finition en interne et en externe pour s’assurer qu’il n’y a aucun risque d’impaction de la corticale antérieure (Fig. 4d). Les coupes qui suivent doivent être réalisées dans l’ordre indiqué (pour une stabilité optimale du guide de finition) à la scie oscillante avec une lame étroite de 1,27 mm d’épaisseur (Fig. 4p) : Fig. 4f Fig. 4d 1. Coupe antérieure 2. Coupe postérieure 3. Chanfrein postérieur 4. Chanfreins antérieurs 1 4 Fig. 4p 0703_NexGen MIS 4en1.indd 17 2 3 3/04/07 16:00:43 18 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Percer les trous des plots de positionnement à l’aide de la mèche fémorale/rotulienne (Fig. 4q). Fig. 4q Les coupes trochléennes sont amorcées à la scie alternative avec une lame étroite de 1,27 mm d’épaisseur (Figs. 4r & 4s). Retirer le guide de finition pour compléter les coupes. Coupe intercondylienne postéro-stabilisée Placer le guide de coupe intercondylienne de la taille appropriée sur le fémur distal. Les faces antérieure et distale du guide doivent être plaquées contre les surfaces de coupe, à l’exception des chanfreins antérieurs. La coupe trochléenne et/ou les trous des plots d’ancrage guident le positionnement M/L du guide. Fixer le guide en place à l’aide de 2 vis à tête Ø 3,2 mm ou 2 clous de fixation Ø 3,2 mm (après pré-perçage) (Fig. 4b). Réaliser la découpe de l’échancrure (côtés et fond) à la scie alternative (Fig. 4c). Retirer ensuite le guide (Fig. 4d). Fig. 4b Fig. 4r Fig. 4c Fig. 4s 0703_NexGen MIS 4en1.indd 18 Fig. 4d 3/04/07 16:00:50 19 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Temps N° 5 : Coupe tibiale Choisir le bloc de coupe 7° droit ou gauche selon le côté opéré. Ce guide déterminera la pente postérieure de la résection tibiale à 7°. Technique Extra-Medullaire (EM) Faire coulisser la pince à cheville sur la queue d’aronde en bas de la tige télescopique distale. Abaisser l’écrou de réglage au milieu de la tige télescopique vers le bas de la partie filetée. Tourner la molette à l’opposé de la queue d’aronde pour fixer temporairement la pince (Fig.1). La position médio-latérale de la tige pourra être réglée en desserrant cette molette. Lorsque la position finale sera déterminée, la molette peut être serrée à fond. La tige télescopique du pointeau et la tige télescopique distale portent des flèches gravées pour indiquer l’orientation correcte pendant l’assemblage (Fig. 4). Insérer la tige télescopique du pointeau sur la tige télescopique distale. Insérer le bloc de coupe sur la partie filetée de la tige, au-dessus de l’écrou de réglage, et le faire coulisser, vers le haut, sur toute la longueur de la queue d’aronde (Fig. 3). Pour maintenir le bloc de coupe en place, visser l’écrou de réglage vers l’extrémité supérieure de sa course. Cela permettra une liberté de positionnement du bloc de coupe après la fixation du guide d’alignement. Fig. 4 Pour faciliter le dégagement de la surface tibiale, utiliser le rétracteur tibial pour soulever le tibia. Fig. 3 Fig. 1 Faire coulisser le pointeau sur la queue d’aronde au sommet de la tige télescopique et le fixer temporairement en tournant la molette en haut de la tige (Fig. 2). Cet instrument doit être soigneusement positionné contre le cortex postérieur du tibia, sous le périoste, pour éviter toute lésion neurovasculaire. Utiliser le rétracteur rotulien pour déplacer latéralement la rotule. Placer les bras à ressort de la ponce autour de la cheville, à proximité des malléoles (Fig. 5), et desserrer la molette permettant le réglage médiolatéral sur la cheville. Fig. 2 Fig. 5 0703_NexGen MIS 4en1.indd 19 3/04/07 16:01:01 20 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Pour positionner le bloc de coupe sur le tibia proximal : desserrer la molette au milieu de la tige télescopique et ajuster la longueur du guide jusqu’à ce que la pointe longue du pointeau soit exactement au contact du plateau tibial. Le bloc de coupe doit être proximal par rapport à la tubérosité tibiale. Centrer médio-latéralement la pointe longue sur la surface de l’os, en avant de l’épine tibiale. Cela devrait aligner la tige avec le tiers médian de la tubérosité tibiale. Stabiliser le guide d’alignement en tapotant le pointeau jusqu’à ce que seule la pointe longue s’engage dans le plateau tibial. Ne pas pousser la pointe longue trop loin (Fig. 6). Dans le plan sagittal, aligner la tige parallèlement à l’axe tibial antérieur, en la faisant coulisser aux deux extrémités (Fig. 7). Serrer alors les molettes pour les deux réglages. S’il existe un bandage volumineux autour de la cheville, régler la tige de manière à ce qu’elle s’adapte sur le bandage. Ainsi, le tibia sera réséqué selon l’angle approprié. Régler la position finale du guide d’alignement extramédullaire en tapotant sur le pointeau jusqu’à ce que les pointes longue et courte soient totalement enfoncées dans le tibia proximal (Fig. 8). Resserrer ensuite la molette au milieu de la tige télescopique (Fig. 7). Chaque pointe du palpeur indique une profondeur différente. La pointe de 2 mm permet de vérifier la profondeur du condyle tibial défectueux pour une coupe minimale. La pointe de 10 mm sert à vérifier la profondeur du condyle tibial le moins usé, pour une coupe anatomique. Insérer le palpeur au sommet du bloc de coupe, en utilisant le trou correspondant au condyle tibial défectueux (Fig. 9). Fig. 9 Le palpeur vient se cliquer dans le trou (Figs. 9a et 9b). Vérifier qu’il est bien en place et correctement orienté. La pointe de 2 mm doit reposer sur le condyle tibial (Fig. 10). Cela positionne la fente du bloc de coupe de telle sorte qu’il résèquera 2 mm d’os au-dessous de la pointe du palpeur. Fig. 6 Ajuster la pièce coulissante au pied de la tige en position médio-latérale de manière à ce que le guide soit aligné sur l’axe mécanique du tibia. L’axe longitudinal de la tige se trouvera généralement juste au point médian de la tubérosité tibiale et sera centré sur l’éminence intercondylaire. Le pied de la tige doit être positionné à environ 5 – 10 mm du point médian, entre les malléoles médiane et latérale. Fig. 9a Fig. 7 Fig. 9b L’extrémité doit pointer sur le deuxième orteil. Lorsque la bonne position médio-latérale est trouvée, resserrer la molette pour fixer la pince à cheville sur la tige. Fig. 8 Fig. 10 0703_NexGen MIS 4en1.indd 20 3/04/07 16:01:13 21 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Alternativement, reposer la pointe de 10 mm du palpeur sur le cartilage du condyle le moins touché (Fig. 11). Pour confirmer l’alignement, insérer l’arche d’alignement extramédullaire sur le bloc de coupe et passer la tige d’alignement avec le coupleur dans l’arche. L’extrémité distale de la tige doit pointer vers le deuxième orteil (Fig. 13). Fig. 13 Fig. 11 Ces deux points de résection ne coïncident généralement pas. Le chirurgien doit déterminer le niveau de résection approprié en fonction de l’âge du patient, de la qualité de l’os et du type de prothèse prévu. Insérer une seconde broche sans tête de 75 mm dans l’autre trou marqué ‘’0’’. Abaisser l’écrou de réglage au-dessous du bloc de coupe jusqu’à ce qu’il se trouve en bas de la partie filetée de la tige. Desserrer ensuite la molette de la tige télescopique. Utiliser une masselotte pour dégager les pointes du pointeau. Soulever la tige télescopique jusqu’à ce que la queue d’aronde soit dégagée du bloc de coupe. Ouvrir ensuite les bras à ressort de la pince à cheville et retirer l’ensemble, en laissant le bloc de coupe en place sur l’os. Si on le souhaite, l’arche d’alignement et la tige d’alignement avec coupleur peuvent être utilisés à nouveau sur le bloc de coupe pour vérifier l’alignement. Ajuster le bloc de coupe à la profondeur voulue en tournant l’écrou de réglage. Insérer ensuite une broche sans tête de 75 mm dans le trou marqué ‘’0’’ sur un côté du bloc (Fig. 12). Pin 2 Pin 1 Pin 3 Des ajustements peuvent s’opérer en utilisant la série de trous marqués -2, +2 et +4. Ces repères sur le bloc de coupe indiquent, en millimètres, la quantité de résection osseuse que l’on obtiendra par rapport à la résection tibiale standard donnée par le palpeur. Une fois la résection tibiale déterminée, utiliser les broches à tête hexagonale ou les broches à ressort argentées pour mieux stabiliser le guide. Utiliser une lame de scie de 1,27 mm dans la fente du bloc de coupe pour effectuer une résection place de la surface proximale du tibia (Fig. 14). Retirer ensuite le bloc de coupe. Fig. 14 Fig. 12 0703_NexGen MIS 4en1.indd 21 3/04/07 16:01:25 22 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Technique Intra-Medullaire (IM) Pour faciliter le dégagement de la surface tibiale, utiliser le rétracteur tibial pour soulever le tibia. Cet instrument doit être soigneusement positionné contre le cortex postérieur du tibia, sous le périoste, pour éviter toute lésion neurovasculaire. Utiliser le rétracteur rotulien pour déplacer latéralement la rotule. Une radiographie préopératoire du tibia est nécessaire pour s’assurer que l’axe tibial est droit et pourra accepter la tige tibiale IM. Certains tibias sont courbes ou ont un canal médullaire trop petit et n’accepteront pas cette tige. Percer un trou avec le forêt IM de 8 mm. Aspirer le canal médullaire pour en retirer le contenu. Insérer lentement la tige tibiale IM (5977-44) dans le canal. Les rainures de la tige faciliteront la décompression du canal pendant l’insertion. Fixer le support de guide 7° (5787-10) sur la tige intramédullaire. Ce guide, assemblé à un bloc de coupe 0°, déterminera une pente postérieure de résection tibiale à 7°. (Fig. 33) Note : Seul le bloc de coupe à 0° s’adaptera sur le guide d’alignement IM. Le bloc de coupe à 7° ne s’y adaptera pas. Abaisser l’écrou de réglage du guide d’alignement IM vers le bas de la partie filetée. Insérer le bloc de coupe à 0° sur la partie filetée du guide d’alignement, au-dessus de l’écrou de réglage, et le faire coulisser, vers le haut, sur toute la longueur de la queue d’aronde (Fig. 34). Pour maintenir le bloc de coupe en place, visser l’écrou de réglage vers l’extrémité supérieure de sa course. Cela permettra une liberté de positionnement du bloc de coupe après la fixation du guide d’alignement. Au moyen de la poignée universelle, faire un pré-trou dans le tibia proximal, juste en avant du point d’insertion du ligament croisé antérieur et centré médio-latéralement (Fig. 32). Cette position peut sembler trop antérieure ; toutefois, c’est l’extension proximale en droite ligne du canal médullaire tibiale. Si le trou est entamé plus postérieurement, le risque est de réséquer le tibia proximal selon une pente postérieure excessive. Fig. 33 Fig. 34 Fig. 32 0703_NexGen MIS 4en1.indd 22 3/04/07 16:01:35 23 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Faire coulisser le barillet du guide l’alignement IM sur le support de guide 7°, en s’assurant que la molette de serrage soit ajustée de telle sorte à avoir le barillet ouvert (Fig. 35). Faire pivoter le support de guide sur la tige IM, jusqu’à ce que le bloc de coupe soit correctement positionné médiolatéralement sur le tibia antérieur. Utiliser le tiers médian de la tubérosité tibiale comme repère. Puis serrer fermement la molette latérale du support de guide. Pour déterminer l’alignement en varus/ valgus, insérer l’arche d’alignement extramédullaire sur le bloc de coupe et passer la tige d’alignement avec coupleur au travers de l’arche (Fig. 36). L’extrémité distale de la tige doit pointer vers le deuxième orteil. Si le contrôle d’alignement suggère un ajustement en varus/valgus, faire pivoter le barillet du guide d’alignement IM sur le support de manière à aligner la tige d’alignement sur le deuxième orteil. Lorsque l’alignement en varus/valgus approprié est obtenu, resserrer la molette au sommet du guide d’alignement IM dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, vers ‘’var-valg’’ marqué en haut de la molette (Fig. 38). Cela maintiendra la position varus/valgus sur le bloc de coupe. Ne pas serrer excessivement. Fig. 36 Si l’on souhaite positionner le bloc de coupe à un angle de 90° par rapport à la tige IM, serrer la molette au sommet du guide d’alignement IM dans le sens des aiguilles d’une montre vers ‘’90°’’ gravé en haut de la molette (Fig. 37). Ne pas serrer excessivement. Fig. 35 0703_NexGen MIS 4en1.indd 23 Fig. 37 Fig. 38 Chaque pointe du palpeur indique une profondeur différente. La pointe de 2 mm permet de vérifier la profondeur du condyle tibial défectueux pour une coupe minimale. La pointe de 10 mm sert à vérifier la profondeur du condyle tibial le moins usé, pour une coupe anatomique. 3/04/07 16:01:39 24 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Insérer le palpeur au sommet du bloc de coupe en utilisant le trou correspondant au condyle tibial défectueux (Fig. 39). Le palpeur vient se cliquer dans le trou (Figs. 39a & 39b). Vérifier qu’il est bien en place et correctement orienté. La pointe de 2 mm doit reposer sur le condyle tibial (Fig. 40). Cela positionne la fente du bloc de coupe de telle sorte qu’il résèquera 2 mm d’os au-dessous de la pointe du palpeur. Alternativement, reposer la pointe de 10 mm du palpeur sur le cartilage du condyle le moins touché (Fig. 41). Cela permettra de retirer la même quantité d’os que le plus petit composant tibial puisse remplacer. Ajuster le bloc de coupe à la profondeur voulue en tournant l’écrou de réglage. Insérer ensuite une broche sans tête de 75 mm dans le trou marqué ‘’0’’ sur un côté du bloc (Fig. 42). Fig. 39 Fig. 42 Fig. 39a Fig. 41 Fig. 39b Ces deux points de résection ne coïncident généralement pas. Le chirurgien doit déterminer le niveau de résection approprié en fonction de l’âge du patient, de la qualité de l’os et du type de prothèse prévu. Des ajustements peuvent s’opérer en utilisant la série de trous marqués -2, +2 et +4. Ces repères sur le bloc de coupe indiquent, en millimètres, la quantité de résection osseuse que l’on obtiendra par rapport à la résection tibiale standard donnée par le palpeur. Une fois la résection tibiale déterminée, utiliser les broches à tête hexagonale ou les broches à ressort argentées pour mieux stabiliser le guide. Utiliser une lame de scie de 1.27 mm dans la fente du bloc de coupe pour effectuer une résection place de la surface proximale du tibia (Fig. 14). Retirer ensuite le bloc de coupe. Fig. 14 Fig. 40 0703_NexGen MIS 4en1.indd 24 3/04/07 16:01:47 25 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Temps N° 6 : Contrôle des espaces en flexion/extension - en flexion, vérifier l’équilibre ligamentaire et l’alignement de l’articulation. Utiliser les tiges d’alignement et les entretoises pour contrôler les espaces en flexion et en extension. Si nécessaire, augmenter progressivement l’épaisseur de l’entretoise jusqu’à la mise en tension des parties molles : - Si l’on a utilisé le guide de finition fémorale MIS Flex, il est normal d’avoir un intervalle de flexion supérieur d’environ 2 mm à l’intervalle d’extension. Par exemple, si l’intervalle d’extension mesure 10 mm, l’intervalle de flexion mesurera 12 mm. Si les parties molles sont nettement plus tendues en extension qu’en flexion, il est nécessaire de reprendre la coupe distale du fémur (en utilisant les ancillaires appropriés), ce qui ouvrira l’espace en extension. en extension, insérer l’entretoise la plus fine dans l’espace articulaire et assembler les deux tiges d’alignement à la poignée (Fig. 6a); vérifier l’alignement de la coupe tibiale, Si au contraire, les parties molles sont nettement moins tendues en extension qu’en flexion, il convient d’opter pour l’implant fémoral de taille inférieure ou d’effectuer des libérations ligamentaires complémentaires. Fig. 6b Fig. 6a 0703_NexGen MIS 4en1.indd 25 3/04/07 16:01:54 26 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Temps N° 7 : Préparation de la rotule Inciser la bourse pré-rotulienne pour exposer la face antérieure de la rotule et positionner le clamp rotulien. Réséquer tous les ostéophytes et insertions synoviales péri-rotuliens en veillant à ne pas léser les insertions tendineuses. Mesurer l’épaisseur de la rotule à l’aide du pied à coulisse (Fig. 7a). Pour déterminer l’épaisseur de la rotule résiduelle, il suffit de soustraire l’épaisseur de l’implant de cette mesure. Epaisseur de la rotule - Epaisseur de l’implant rotulien = Epaisseur de la rotule résiduelle Epaisseur des implants rotuliens Micro Standard 26 mm 7,5 mm – 29 mm 7,5 mm 8,0 mm 32 mm 8,0 mm 8,5 mm 35 mm 8,0 mm 9,0 mm 38 mm – 9,5 mm 41 mm – 10,0 mm Note : La fraise rotulienne (si elle est utilisée) laisse au moins 11 mm de rotule résiduelle pour l’ancrage des plots. Fig. 7a 0703_NexGen MIS 4en1.indd 26 3/04/07 16:01:58 27 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Technique de résection de la rotule avec le guide de coupe rotulienne universel Insérer le guide de coupe rotulienne dans l’axe du tendon rotulien. Amener la rotule entre les mors du guide. La rotule étant correctement positionnée et bien horizontale, serrer la vis à ailettes pour verrouiller le guide. La quantité d’os à réséquer doit être à peu près égale sur tous les côtés de la rotule. Faire pivoter la jauge 10 mm : elle ne doit pas passer sous la face antérieure de la rotule, mais au contraire buter contre la face antérieure de manière à garantir une épaisseur d’os résiduelle d’au moins 10 mm après résection (Fig. 7b). Technique de résection de la rotule avec le guide de coupe Patella Reamer Utiliser les guides Patella Reamer comme gabarits pour déterminer la taille appropriée du guide et de la fraise. Choisir la plus petite taille de guide enserrant étroitement la rotule (Fig. 7d). Si la rotule est très légèrement plus large que le guide dans le plan M/L, retailler le bord externe ou interne de la rotule à l’aide d’un rongeur pour l’adapter au guide. Fig. 7e Fig. 7d Fig. 7b Plaquer la lame de scie sur les mors du guide afin d’assurer une surface de coupe parfaitement plane (Fig. 7c). Assembler le guide de Patella Reamer de la taille appropriée au clamp rotulien (Fig. 7e) et serrer la vis de verrouillage pour fixer le guide en place. Orienter le clamp rotulien perpendiculairement à l’axe de la rotule, le guide de Patella Reamer entourant la surface articulaire de la rotule. Presser les branches du clamp jusqu’à ce que la face antérieure de la rotule soit en contact intime avec la plaque de fixation et enchâssée sur les pointes de la plaque (Fig. 7f). Serrer la vis du clamp pour maintenir la position. Fig. 7f Fig. 7c 0703_NexGen MIS 4en1.indd 27 3/04/07 16:02:03 28 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Faire pivoter le sélecteur (éventail) du clamp rotulien pour choisir le chiffre correspondant à l’épaisseur résiduelle de la rotule après fraisage (Fig. 7g). Finition de la rotule Centrer le guide de perçage approprié sur la surface de coupe, la poignée du guide tournée du côté interne de la rotule et perpendiculaire au tendon rotulien. Maintenir fermement le guide de perçage en place pour forer les trous des trois plots d’ancrage à l’aide de la mèche fémorale/rotulienne (Fig. 7m). Fig. 7g Monter la lame de fraise de la taille appropriée sur le manche porte-fraise correspondant (Fig. 7h) et verrouiller la lame manuellement. Fig. 7m Fig. 7h Ne jamais verrouiller la lame en force. Introduire l’ensemble dans le guide de Patella Reamer. Maintenir la fraise au-dessus de la surface et non en contact avec l’os pour mettre le moteur en marche (vitesse rapide). Abaisser lentement la fraise sur l’os pour araser la surface, et continuer à fraiser doucement jusqu’à ce que le palier du manche porte-fraise bute sur le sélecteur du clamp. Retirer alors le clamp rotulien. 0703_NexGen MIS 4en1.indd 28 3/04/07 16:02:12 29 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Temps N° 8 : Rotation et finition tibiale La coupe tibiale étant achevée, sélectionner l’embase tibiale d’essai assurant le meilleur recouvrement du plan de coupe tibial. Consulter le tableau de compatibilité (correspondant au type d’implant NexGen utilisé) pour connaître les combinaisons autorisées. Note : Lors de la réduction d’essai, vérifier la position relative de l’implant fémoral d’essai sur l’insert tibial d’essai en se référant aux repères gravés sur les deux composants (Fig. 8a). Mettre en place : l’implant fémoral d’essai, l’implant rotulien d’essai, le gabarit d’embase tibiale d’essai, et l’insert tibial d’essai. Ces repères permettent de s’assurer que : l’enroulement fémoral s’effectue correctement, le LCP est fonctionnel, et le contact fémoro-tibial se produit au bon endroit. Si le LCP est bien équilibré, le repère de l’implant fémoral d’essai doit normalement se situer en regard du repère tibial antérieur ou médian en extension, et en regard du repère tibial postérieur en flexion. Vérifier l’amplitude de mouvement et la stabilité des parties molles, en flexion et en extension. Réaliser les éventuelles libérations ligamentaires indispensables. Si l’équilibre ligamentaire est correct, l’implant tibial aura tendance à s’auto-centrer par rapport au fémur (Fig. 8a). Si le repère fémoral est systématiquement postérieur aux repères tibiaux, il se peut que le LCP soit trop tendu ou l’insert tibial d’essai trop épais. Si le repère fémoral est systématiquement antérieur aux repères tibiaux, il se peut au contraire que le LCP soit trop laxe. Une fois cet auto-centrage réalisé, repérer la position de l’implant d’essai avec du bleu de méthylène ou un bistouri électrique (Fig. 8b), puis retirer les implants d’essai. Utiliser l’extracteur fémoral pour retirer l’implant fémoral d’essai. Repositionner le gabarit de préparation tibial suivant le repère précédemment effectué, et le fixer à l’aide de deux clous courts à tête (Fig. 8b). Fig. 8b Note : La technique présentement décrite, expose les généralités de la préparation tibiale NexGen. Se reporter à la technique opératoire spécifique au type d’embase tibiale choisie (à quille fixe ou mobile, Mini Keel, TM, …), pour plus de détails. Fig. 8a 0703_NexGen MIS 4en1.indd 29 3/04/07 16:02:22 30 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire - Perçage de la quille avec la mèche adaptée (Fig. 8c). - Placer l’ensemble impacteur/ciseau défonceur sur la partie antérieur du gabarit de préparation tibiale (Fig. 8e). - Veillez à ce que l’impacteur ne dévie pas. Contrôler la force d’impaction pour ne pas fracturer le tibia. Arrêter l’impaction dès que la plaque supérieure de l’impacteur est au contact de la plaque inférieure (Fig. 8f encart) Fig. 8c Fig. 8f - Assemblage du ciseau à os sur l’impacteur tibial (Fig. 8d). Fig. 8e Fig. 8d Fig. 8f 0703_NexGen MIS 4en1.indd 30 3/04/07 16:02:31 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Temps N° 9 : Réduction d’essai La réduction d’essai effectuée à ce stade permet de vérifier la position des implants, la course rotulienne, l’amplitude de mouvement, et la stabilité de l’articulation. L’embase tibiale d’essai est en place. Genou à 70°-90° de flexion Placer l’écarteur pour ligaments latéraux en externe, un écarteur Farabeuf à l’avant, et un écarteur à griffes sur le lit méniscal en interne. Déplacer légèrement l’implant fémoral d’essai pour que le plot d’ancrage externe s’engage dans le trou foré dans le condyle externe. Engager ensuite le plot d’ancrage interne. Veiller à ce qu’il n’y ait pas d’interposition de parties molles entre l’implant d’essai et l’os. 31 Genou en extension S’assurer que l’implant fémoral d’essai repose bien à plat sur les deux condyles (côté interne, puis côté externe). L’implant d’essai doit être parfaitement centré sur le fémur distal dans le plan M/L. Mettre en place l’insert tibial d’essai approprié. Vérifier la stabilité ligamentaire en extension et à 30°, 60°, et 90° de flexion. Essayer de distracter l’articulation en flexion pour s’assurer de sa parfaite stabilité. Placer le genou en hyperflexion et vérifier la fonctionnalité du système came/butée. Mettre en place l’implant rotulien d’essai sur la surface de coupe rotulienne. Mobiliser l’articulation en flexion/extension pour contrôler la course rotulienne. Une fois que la position des implants, l’amplitude de mouvement, et la stabilité de l’articulation ont été confirmées, tous les implants d’essai peuvent être retirés. Note : Lors de la réduction d’essai, et lors de la mise en place de l’implant fémoral définitif/essai, veiller soigneusement à ce que ni le quadriceps ni aucun tissu mou ne s’interpose entre l’implant et l’os. 0703_NexGen MIS 4en1.indd 31 3/04/07 16:03:19 32 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Temps N° 10 : Implants définitifs Ce temps est consacré à la mise en place des implants définitifs. En cas d’implantation cimentée, il est recommandé d’utiliser deux lots de ciment. Les implants définitifs étant sélectionnés, vérifier une dernière fois leur compatibilité : implant fémoral, embase tibiale, insert tibial. Pour une implantation cimentée, procéder au mélange du premier lot de ciment. Le ciment est prêt à l’emploi lorsqu’il a une consistance pâteuse. Embase tibiale Dans le cas de l’utilisation d’une embase tibiale à quille avec tige d’extension, fixer la tige sélectionnée à l’embase et appliquer UN SEUL coup de maillet pour verrouiller la connexion. Si l’on utilise un insert tibial de 10-14 mm d’épaisseur, introduire la vis de verrouillage pour la tige d’extension. Dans le cas de l’utilisation d’une embase tibiale à quille sans tige d’extension, il est recommandé de retirer le bouchon obturateur en plastique et de le remplacer par un bouchon métallique (livré avec le kit d’implants). Seul un bouchon métallique ou une tige d’extension adaptée sur la quille d’ancrage permettra le verrouillage d’une vis de fixation d’une surface articulaire ≥ 17 mm. En outre, si l’insert tibial devait être ultérieurement repris par un insert plus épais (17 ou 20 mm), le bouchon métallique sera déjà en place, ce qui peut éviter la reprise de l’embase tibiale. Assembler le bouchon métallique à l’embase en appliquant quelques coups de maillet afin de stabiliser efficacement le bouchon dans son logement. 0703_NexGen MIS 4en1.indd 32 Placer l’écarteur pour LCP à l’arrière, le protecteur pour ligaments latéraux en externe, et l’écarteur pour ligaments latéraux en interne. Subluxer le tibia vers l’avant. Appliquer une couche de ciment à la fois sur la face inférieure de l’embase tibiale et sur l’os. Placer l’embase sur la surface de coupe et impacter à l’aide de l’impacteur tibial (Fig. 10a). Eliminer soigneusement l’excès de ciment. Positionner l’implant sur le fémur distal en légère latéralisation afin que le plot d’ancrage externe s’engage facilement dans le trou foré dans le condyle externe. Veiller à ne pas rayer l’implant lors de sa manipulation et à ce qu’il n’y ait pas d’interposition de parties molles entre l’implant et l’os. Impacter l’implant à l’aide d’un maillet. Retirer les écarteurs. Vérifier le parfait ancrage de l’implant tant en interne qu’en externe. Eliminer soigneusement l’excès de ciment. Les implants définitifs étant sélectionnés, vérifier une dernière fois que tous sont correctement appariés : implant fémoral, embase tibiale, insert tibial. Fig. 10a Mise en place de l’embase tibiale à l’aide de l’impacteur tibial. Implant fémoral Genou à 70°-90° de flexion Placer l’écarteur pour ligaments latéraux en externe, un écarteur Farabeuf à l’avant, et un écarteur à griffes sur le lit méniscal en interne. Appliquer le ciment à la fois sur la face interne de l’implant et dans les trous des plots d’ancrage. 3/04/07 16:03:20 33 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Insert tibial Genou à 70°-90° de flexion Note : à l’aide de l’introducteur pour insert fixe (Fig. 10d). Technique d’assemblage des inserts tibiaux 17 mm et 20 mm Dans le cas de l’utilisation d’un implant fémoral Flex, l’assemblage de l’insert tibial 17 ou 20 mm à l’embase impose l’utilisation d’une vis de verrouillage. Ces inserts très épais doivent donc obligatoirement être associés à une embase tibiale à quille avec tige d’extension ou bouchon métallique (Fig. 10e). On évite ainsi le risque de décollement (“lift-off”) de l’insert en flexion prononcée. Si l’embase tibiale est cimentée, attendre la prise complète du ciment pour mettre l’insert tibial en place. Sélectionner la clé pour embase tibiale LCCK correspondant à la taille de l’implant à assembler. Appliquer l’extrémité de la clé sur le côté de l’embase, en la maintenant bien parallèle à la face inférieure de l’embase. Fig. 10d Mise en place de l’insert tibial sur l’embase. Si l’insert ne peut être mis correctement en place à la première tentative, changer d’insert. En effet, l’insert NE DOIT JAMAIS être re-positionné une seconde fois. Un bouchon métallique avec cône Morse peut également être utilisé avec les inserts de 10 à 14 mm d’épaisseur. Seul un bouchon métallique ou une tige d’extension adaptée sur la quille d’ancrage permettra le verrouillage d’une vis de fixation d’une surface articulaire ≥ 17 mm. En outre, si l’insert tibial devait être ultérieurement repris par un insert plus épais (17 ou 20 mm), le bouchon métallique sera déjà en place, ce qui peut éviter la reprise de l’embase tibiale. Insert fixe moulé Insert fixe Prolong Fig. 10e Insérer la vis de verrouillage dans l’orifice de l’insert. Assembler la clé dynamométrique LCCK au tournevis hexagonal 4,5 mm, et serrer la vis à 10,76 Nm (ni plus, ni moins). Note : L’embase tibiale à plots n’est pas compatible avec l’insert tibial 17 ou 20 mm. Pour l’insert tibial fixe en polyéthylène hautement réticulé Prolong™ (17 mm et 20 mm uniquement), le clip métallique de verrouillage et la vis sont conditionnés séparément, mais inclus dans l’emballage de l’insert. Avant de mettre l’insert tibial en place, glisser le clip métallique dans la fente antérieure de l’insert en alignant correctement le rail ; la flèche gravée sur la face supérieure du clip indique le sens d’introduction. Le rail garantit l’assemblage correct du clip qui doit glisser sans difficulté dans la fente. Un “clic” témoigne du verrouillage du clip. En ce qui concerne l’insert moulé fixe, le clip métallique de verrouillage est pré-assemblé. 0703_NexGen MIS 4en1.indd 33 3/04/07 16:03:24 34 Zimmer® NexGen® 4-en-1 MIS™ - Technique opératoire Implant rotulien Genou à 70°-90° de flexion Appliquer le ciment sous forme pâteuse sur la face antérieure et les plots de l’implant. Repérer l’emplacement des trous d’ancrage dans l’os, et insérer l’implant à l’aide du clamp rotulien. Ouvrir en grand les mors du clamp, positionner correctement la plaque de fixation sur la face antérieure de la rotule et ancrer les pointes dans l’os, puis appliquer l’anneau de pressurisation en plastique sur la face postérieure de l’implant. Commentaires & Conseils des auteurs • Veiller à éviter tout conflit entre les écarteurs et l’embase tibiale, surtout au niveau du PAPE, pour ne pas risquer de desceller l’embase. • Vérifier la stabilité de l’implant fémoral avant de refermer l’incision. • Vérifier l’absence d’interposition de parties molles (appareil extenseur) entre l’implant fémoral et l’os. Temps N° 11 : Fermeture Irriguer abondamment le site avec la solution de son choix. Placer éventuellement un drain intracapsulaire, puis suturer l’incision et appliquer un bandage. Refermer le clamp sur l’implant et maintenir une pression ferme pour que l’implant s’ancre solidement dans l’os. Retirer soigneusement l’excès de ciment. Vérifier à nouveau l’amplitude de mouvement et la stabilité de l’articulation. 0703_NexGen MIS 4en1.indd 34 3/04/07 16:03:31 0703_NexGen MIS 4en1.indd 35 3/04/07 16:03:31 0703_NexGen MIS 4en1.indd 36 3/04/07 16:03:31 0703_NexGen MIS 4en1.indd 37 3/04/07 16:03:32 97-5967-002-00 Rev. 5 10MM ©2005, 2006 Zimmer France Imp. Signatures Graphiques F-68360 Soultz. Pour de plus amples informations sur cette technique, notamment : contre-indications, avertissements et précautions, veuillez consulter la notice d’utilisation. Contactez votre représentant Zimmer ou visitez notre site www.zimmer.com 0703_NexGen MIS 4en1.indd obc38 3/04/07 16:03:32