dédicaces - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

publicité
DÉDICACES
À MON CHER PÈRE MIKOU AHMED
À MA CHÈRE MAMAN OUZZINE RACHIDA
Vous avez fait de moi ce que je suis aujourd’hui, je vous dois
tout, l’excellente éducation, le bien être matériel, moral et
spirituel.
Vous êtes pour moi l’exemple d’abnégation, de dévouement et
de probité.
Que ce modeste travail soit l’exaucement de vos vœux tant
formulées, le fruit de vos innombrables sacrifices, bien que je
ne vous en acquitterai jamais assez.
Puisse Dieu, le Très Haut, vous accorder sante, bonheur et
longue vie et faire en sorte que jamais je ne vous déçoive.
À MON CHER FRÈRE MIKOU BADR
En témoignage de mon affection fraternelle, de ma profonde
tendresse et reconnaissance, je te souhaite une vie pleine de
bonheur et de succès et que Dieu, le tout puissant, vous
protège et vous garde.
À MON ADORABLE PETIT FRÈRE MIKOU
ACHRAF
En témoignage de mon amour, de mon profond respect et de
ma reconnaissance.
Puisse Dieu te garder et éclairer ta route.
À MA GRAND-MÈRE
Avec mes souhaits de santé, de bonheur et de longévité.
A MON COUSIN MIKOU TOUFIQ ET SON
ÉPOUSE LHYANE FATIMA
Je vous remercie pour tout le soutien, l’orientation, l’affection
et la compréhension que vous m’avez accordés tout le long de
mon parcours personnel et professionnel.
À MES ONCLES « Particulièrement mon
oncle Fouad OUZZINE », MES TANTES,
MES COUSINS ET COUSINES
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le
plus profond et mon affection la plus sincère.
À TOUTE LA FAMILLE MIKOU ET OUZZINE
À TOUT MES AMI(E) S ET COLLEGUES
En souvenir de notre sincère et profonde amitié et des
moments agréables que nous avons passés ensemble.
AU PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL
DU SERVICE DE CHIRURGIE PÉDIATRIQUE
DU CHU HASSAN II DE FÈS
En témoignage de nos sincères remerciements et profonde
estime pour votre aide.
À TOUTES LES PERSONNES QUI ONT
PARTICIPÉ A
L’ÉLABORATION DE CE TRAVAIL
À TOUS CEUX QUE J’AI OMIS DE CITER
REMERCIMENTS
À NOTRE MAITRE ET PR ÉSIDENT DE THÈSE.
MONSIEUR My HASSAN FARIH
PROFESSEUR D’UROLOGIE
Pour le très grand honneur que vous nous faites en acceptant de juger et
de
présider notre thèse.
Nous vous conservons toujours notre profonde reconnaissance en
souvenir de
votre modestie de savoir.
Nous vous prions de trouver, ici, le témoignage de notre profond respect
et de
notre haute estime.
À NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE
MONSIEUR YOUSSEF BOUABDELLAH
PROFESSEUR AGRÉGÉ DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Qui nous a fait l’honneur de nous confier le sujet de cette thèse.
Vous avez inspiré le sujet de ce travail, nous avons pu apprécier vos
Qualités
de chirurgien et d’enseignant.
Pour vos conseils et votre grande disponibilité, recevez ici
le témoignage de ma sincère reconnaissance.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MADAMME SIHAM TIZNITI
PROFESSEUR AGRÉGÉ DE RADIOLOGIE
Vous nous faites l’honneur d’être présent pour juger ce travail.
Veuillez trouver ici l’expression de notre haute considération.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR ABDELMAJID ELMRINI
PROFESSEUR AGRÉGÉ DE TRAUMATOLOGIE.
Vous nous faites l’honneur de juger ce travail.
Nous vous exprimons nos sentiments respectueux et notre gratitude.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR MOUSTAPHA HARANDOU
PROFESSEUR AGRÉGÉ D’ANESTHÉSIE RÉANIMATION
Vous avez accepté avec gentillesse de juger ce travail.
Veuillez trouver ici, l’expression de notre considération et de notre
Profond respect.
À Dr EL MADI AZIZ ET Dr CHATER LAMIA
RÉSIDENTS DE CHIRURGIE PÉDIATRIQUE
Vous avez accepté avec gentillesse de m’aider, m’orienter et me soutenir
au cours de cette thèse.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma reconnaissance.
PLAN
Introduction…………………………………………………………………………………
1
A/ partie théorique : ……………………………………………………………………..
3
I- Rappel anatomique ……………………………………………………………………
4
II- Particularité anatomique du bassin chez l’enfant : …………………………… 25
A-Bassin osseux. …………………………………………………………………… 26
B- Cartilage tri radié de l’os coxal chez l’enfant (cartilage en Y). ……….
28
C-Propriétés mécaniques. ……………………………………………………….
28
D- Les voies urinaires ……………………………………………………………
29
E-Le rectum. ………………………………………………………………………..
29
III- Mécanisme : …………………………………………………………………………
31
A- Cisaillement……………………………………………………………………… 32
B- Roulement……………………………………………………………………….
32
C- Ecrasement latéral……………………………………………………………
32
IV- Anatomie pathologique : …………………………………………………………
36
A- Lésions osseuses………………………………………………………………
37
B- Lésions vésicale………………………………………………………………
45
C- Lésions urétrale………………………………………………………………
46
D- Lésions vaginale………………………………………………………………
47
E- lésions testiculaire……………………………………………………………
48
F- Lésions rectale…………………………………………………………………
51
G- Lésions vasculo-nerveux……………………………………………………
52
V- Clinique : ……………………………………………………………………………..
55
1. Traumatisme du bassin ………………………………………………..
56
2. Traumatisme vésical……………………………………………………
56
3. Traumatisme urétral……………………………………………………
57
4. Traumatisme vulvo-vaginal…………………………………………….
58
5. Traumatisme testiculaire………………………………………………..
60
6. Traumatisme ano-rectal…………………………………………………
63
7. Traumatisme vasculo-nerveux…………………………………………
63
VI- Les examens complémentaires : …………………………………………………
66
A- Dans le cadre d’un polytraumatisé : ………………………………………
67
1. La biologie………………………………………………………………….
67
2. La radiologie………………………………………………………………
67
B- Dans un but diagnostic : ……………………………………………………
68
1. Traumatisme du bassin et de la cotyle………………………………
68
2. Traumatisme vésical……………………………………………………
69
3. Traumatisme urétral……………………………………………………
71
4. Traumatisme testiculaire………………………………………………
72
5. Traumatisme ano-rectal, vulvo-vaginal……………………………..
72
6. Traumatisme vasculaire…………………………………………………
73
VII- Le traitement : ………………………………………………………………………
75
A- Buts ………………………………………………………………………………
76
B- Méthodes : ………………………………………………………………………
76
1. Traumatisme du bassin…………………………………………………
76
a. Méthode orthopédique………………………………………………
76
b. Fixateur externe………………………………………………………
77
c. Moyens et méthodes chirurgicaux ………………………………
79
d. Rééducation chez l’enfant …………………………………………
79
2. Traumatisme vésical ……………………………………………………
81
a. Chirurgie (suture et drainage) ……………………………………
81
b. Traitement conservateur (drainage seul) ………………………
81
3. Traumatisme urétral……………………………………………………
81
a. Cystostomie simple ……………………………………………………
81
b. Alignement urétral sur sonde tutrice ………………………………
82
c. Urétrorraphie termino-terminale …………………………………… 82
4. Traumatisme ano-rectal et vulvo-vaginal…………………………….. 82
a. Traitement conservateur ……………………………………………… 82
b. Suture simple ……………………………………………………………
82
c. Dérivation digestive (colostomie) …………………………………… 82
5. Traumatisme testiculaire…………………………………………………
83
a. Traitement médical ……………………………………………………
83
b. Traitement chirurgical…………………………………………………
84
6. Traumatisme vasculaire- nerveux……………………………………..
85
a. Traitement médical ……………………………………………………
85
b. Contention orthopédique ……………………………………………
85
c. Embolisation ……………………………………………………………
86
C- Indications………………………………………………………………………
86
1. Traumatisme du bassin…………………………………………………
86
2. Traumatisme vésical…………………………………………………….
89
3. Traumatisme urétral……………………………………………………..
90
4. Traumatisme ano-rectal et vulvo-vaginal…………………………..
92
5. Traumatisme vasculo-nerveux………………………………………..
93
6. Traumatisme testiculaire……………………………………………….
93
VIII- Evolution ……………………………………………………………………………
94
IX- Les séquelles ………………………………………………………………………..
97
B/ PARTIE PRATIQUE……………………………………………………………………
106
I- La fiche d’exploitation………………………………………………………………
107
II- Résultats : …………………………………………………………………………….
118
A-Epidémiologie ………………………………………………………………….
118
1. Age……………………………………………………………………………
118
2. Sexe…………………………………………………………………………..
118
3. Nature du traumatisme ………………………………………………….
118
4. Mécanisme………………………………………………………………….
119
B- Clinique ………………………………………………………………………..
119
C- Examens complémentaires…………………………………………………
120
1. Examens complémentaires demandés…………………………………
120
2. Résultats………………………………………………………………………
120
D- Conduite à tenir………………………………………………………………
125
E- Evolution…………………………………………………………………………
126
C/ Discussion…………………………………………………………………………….
127
Conclusion…………………………………………………………………………………
144
Résumé……………………………………………………………………………………
146
Bibliographie……………………………………………………………………………..
153
INTRODUCTION
1
Les lésions traumatiques du pelvis de l’enfant sont très variées. Ils sont
généralement secondaires à des accidents de voies publiques à cinétique violente ou
à des chutes de grande hauteur.
Le pronostic vital étant le plus souvent engagé, la prise en charge de ces
patients constitue un véritable défi. En effet, les objectifs de la prise en charge
initiale sont de traiter les défaillances cardio-circulatoires et les détresses
ventilatoire aigues en réalisant de façon concomitante un bilan lésionnel le plus
précis possible en limitant les examens irradiants.
La radiologie standard reste l’examen principal des traumatismes osseux en
urgence complétée secondairement par la tomodensitométrie qui reste l’examen clé.
Grace aux progrès thérapeutique représentés par la fixation précoce et
l’embolisation artérielle on a pu constater une réduction du taux de mortalité.
2
PARTIE THEORIQUE
3
RAPPEL ANATOMIQUE
4
I. Bassin osseux :
A. Les os du bassin : (2)
Le bassin osseux est constitué par 3 os. Les 2 os coxaux latéralement (qui
forment la ceinture pelvienne) et le sacrum en arrière. Les 2 os coxaux sont reliés au
sacrum par les articulations sacro-iliaques et en avant ils sont réunis entre eux par
la symphyse pubienne.
L'os coxal est formé par la fusion de 3 os, sépares chez le fœtus, l'ilion,
l'ischion et le pubis.
Le sacrum est constitué par la fusion de 5 vertèbres sacrées. Le coccyx,
reliquat du squelette caudal des quadrupèdes, est formé par la fusion de 4 vertèbres
coccygiennes.
La crête iliaque est sous cutanée et palpable 10cm environ au dessus du grand
trochanter. Les deux crêtes iliaques forment, sur un sujet vu de face, un relief de
chaque coté sous la taille. Les tubérosités de l'ischion, ou tubérosités Ischia tiques
servent de point d'appui en position assise. Les 2 pubis droit et gauche sont
palpables, ils séparent la paroi abdominale antérieure des organes génitaux
externes.
L'ilion, l’ischion el le pubis participent tous les trois à la constitution du cotyle
de l'articulation coxo-fémorale. Jusqu'à environ 16 ans les 3 parties du cotyle sont
réunies par un cartilage tri-radié ou en Y.
B. Les limites de la cavité pelvienne :
La limite entre le grand bassin et le petit bassin est le détroit supérieur qui est
un orifice circulaire entièrement osseux. Sous le détroit supérieur se trouve la cavité
du petit bassin. La limite inférieure du petit bassin est le détroit inférieur.
La différence morphologique du bassin osseux de l’homme et la femme
5
sont(2) :
Le bassin féminin est plus large et moins profond que chez l'homme.
Le sacrum est plus court, plus large plus horizontal et plus concave que chez
l'homme.
Les cotyles sont plus petites et plus écartés que chez l'homme.
L'angle sous-pubien est de 90° chez la femme, 70° chez l'homme.
Le pubis est plus long mais moins haut chez la femme. Cependant tous les
intermédiaires sont possibles entre les deux formes typiques de bassin et certains
bassins féminins sont très proches de la forme du bassin masculin.
C. Les articulations du pelvis : (1)
1.
L'articulation lombo-sacrée :
C’est l’articulation entre la 5ème vertèbre lombaire et la base du sacrum qui
sont unies par un disque intervertébral ; elle est renforcée par les ligaments iliolombaire.
2.
L'articulation sacro-iliaque (diarthro-amphiarthrose) :
Articulation synoviale, très résistante, de type plane irrégulière entre les
surfaces articulaires du sacrum et de l'ilion, est revêtue de cartilage et renforcée par
les ligaments sacro-iliaques antérieur, postérieur et interosseux, transmet le poids
du corps à l'os coxal.
3.
L'articulation sacro-coccygienne (amphiarthrose):
Est une articulation cartilagineuse entre le sacrum et le coccyx renforcée par
les ligaments sacro-coccygiens antérieur, postérieur et latéral.
4.
La symphyse pubienne
Est une articulation cartilagineuse entre les pubis sur le plan médian.
6
Figure1 : Vue antéropostérieure de la cavité pelvienne.
1.
Crête iliaque.
2.
Aileron sacré.
3.
Articulation sacro-iliaque.
4.
Sacrum.
5.
Eminence ilio-pubienne.
6.
Tubercule pubien.
7.
Symphyse pubienne.
8.
Epine sciatique
9.
Epine iliaque antéro-inférieure.
10.
Epine iliaque antéro-supérieure.
11.
Fosse iliaque.
7
D. Les structures de renforcement de l’union pelvienne : (2)
1. Membrane obturatrice et aponévrose périnéale :
a. La membrane obturatrice :
La membrane obturatrice ferme presque complètement le trou ischio-pubien.
La face postérieure de la membrane est intra-pelvienne et la face antérieure est
extra-pelvienne.
b. La membrane périnéale :
C’est une membrane triangulaire à sommet tronqué se projetant au-dessous
et en arrière de la symphyse pubienne.
Chez la femme la membrane périnéale est traversée par l'urètre et le vagin.
Chez l’homme, mis à part des vaisseaux et des nerfs, la seule Structure importante
qui traverse la membrane périnéale est l'urètre.
La membrane périnéale est dans le même plan que les parois osseuses de la
cavité pelvienne.
2. Les ligaments sacro-sciatiques :
Au nombre de deux:
a. Le grand ligament sacro-sciatique :
Il s'étend de la face postérieure du sacrum et du coccyx et des épines iliaques
postérieures supérieures et inférieur à la face interne de la tubérosité ischiatique
b. Le petit ligament sacro-sciatique :
Il s'étend du bord latéral des 2 dernières vertèbres sacrées et du coccyx à
l'épine sciatique. Il est situé en avant du grand ligament sacro-sciatique. Il sépare la
grande échancrure sciatique en haut, s'ouvrant dans le bassin, de la petite
échancrure sciatique en bas s'ouvrant dans la fosse ischio-rectale
8
3. Le diaphragme pelvien :
Forme le plancher pelvien et soutient tous les viscères du pelvis.
Lors de la contraction, il élève la totalité du plancher pelvien et fléchit le canal
ano-rectal pendant la défécation. (1)
Il est formé par :
a. Le muscle releveur de l’anus : (2)
Qui a pour origine :
•
La face postérieure du corps du pubis.
•
L’épine sciatique.
Et se termine sur le coccyx et noyaux fibreux central du périnée.
Il constitue le plancher de la cavité pelvienne.
b. Le muscle ischio-coccygien : (2)
Qui a pour origine l'épine sciatique et se termine sur le coccyx et sacrum.
Forme la partie postérieure du plancher musculaire pelvien.
9
Laboratoire d’Anatomie
Faculté de Médecine Fès
Ant
G
Figure2 : Vue supérieure du plancher pelvien une fois les organes pelviens
réséqués.
1.
Pubis.
2.
Orifice vésico-urétral.
3.
Lumière vaginale.
4.
Lumière rectale.
5.
Concavité sacrée.
6.
Fourche aortique.
7.
Artère iliaque primitive gauche.
8.
Muscle psoas gauche.
9.
Artère iliaque interne.
10.
Artère iliaque externe.
11.
Artère épigastrique gauche.
12.
Muscle releveur de l’anus.
13.
Muscle obturateur.
10
II.
Les organes intra pelviens :
A. Vessie :
Est située sous le péritoine, est un peu plus basse chez la femme que chez
l’homme. (1)
La vessie vide a la forme d'une pyramide triangulaire qui se transforme
progressivement en sphère au fur et a mesure que la vessie se remplit. Chez l'adulte
la vessie lorsqu'elle est vide est un organe pelvien dont la face supérieure est
recouverte par le péritoine. Cette face est en rapport avec les anses de l'intestin
grêle et le côlon pelvien.
Chez l'homme le péritoine qui recouvre la face supérieure de la vessie se
réfléchit en arrière sur la face antérieure du rectum formant le cul-de-sac rectovésical ou cul-de-sac de Douglas. Chez la femme le péritoine qui recouvre la face
supérieure de la vessie se réfléchit sur la face antérieure de l'utérus formant le culde-sac péritonéal vésico-utérin.
Chez l'homme la base de la vessie est en rapport avec la partie terminale des
canaux déférents et les vésicules séminales, plus en arrière avec la face antérieure
du rectum. Le col de la vessie est en rapport avec la prostate qui est aussi située en
avant du rectum.
Chez la femme la base de la vessie est unie à la face antérieure du vagin. La
face antérieure de l'utérus repose sur la face supérieure de la vessie. Le col vésical
se trouve dans la couche supérieure du diaphragme uro-génital.
La vessie à deux sphincters, le sphincter interne, muscle lisse commandé par
le système nerveux autonome et le sphincter externe, muscle strié, commandé par
le système nerveux volontaire.
11
Figure3 : Vue supérieure de la partie antérieure du pelvis visualisant la vessie et le
Retzius.
1.
Pubis.
2.
La corne vésicale.
3.
Artère ombilicale.
4.
Artère vésicale.
5.
Artère vaginale.
6.
Espace de Retzius.
7.
Vessie.
12
B. L’urètre :
1. L’urètre masculin : (2)
Lorsque le pénis est à l'état flaccide, l'urètre décrit une courbe en forme de S
dans le plan sagittal médian. . II est divisé en 3 segments :
• l'urètre prostatique,
• l'urètre membraneux,
• l'urètre pénien (ou spongieux).
a. L’urètre prostatique :
Premier segment de l'urètre, c'est le plus large et le plus distensible. La partie
supérieure de sa paroi postérieure présente une crête longitudinale ou veru
montanum au sommet de laquelle se trouve une petite fossette de 6 mm de
profondeur appelée utricule prostatique. Les canaux éjaculateurs s'ouvrent de
chaque coté de l'utricule prostatique.
b. L’urètre membraneux :
Il traverse l'aponévrose périnéale et représente la dernière partie extensible de
l'urètre mis à part le méat urétral lui-même. Ce segment est entouré par le sphincter
externe de la vessie (sphincter de l'urètre) et il est maintenu en place par
l’aponévrose périnéale à laquelle il adhère.
c.
l’urètre pénien :
Ce troisième segment de l'urètre a environ 16cm de long. Il est entouré sur
toute sa longueur par le corps spongieux (urètre spongieux). Dans le bulbe du corps
spongieux l'urètre change de direction ; de vertical il devient pratiquement
horizontal.
Le méat urétral est une fente sagittale. C'est la partie la plus étroite et la
moins distensible de l'urètre.
13
2. Urètre féminin : (2)
Il s'étend de l'orifice urétral interne de la vessie le long de la paroi antérieure
du vagin jusqu'à l'orifice urétral externe situé dans le vestibule de la vulve entre le
clitoris et l'orifice vaginal. A partir du col de la vessie l'urètre traverse
immédiatement le périnée où il est entouré par le sphincter externe.
C. Le rectum et le canal anal: (2)
1. Rectum:
Fait suite au colon sigmoïde à la hauteur de la 3e vertèbre sacrée (S3). A ce
niveau, le mésocolon sigmoïde disparaît et le rectum n'est recouvert de péritoine
que sur une partie de ses faces antérieure et latérales. La plus grande partie des
fibres musculaires longitudinales externes se trouvent au niveau des faces
antérieure et postérieure du rectum, moins au niveau des faces latérales.
Le rectum suit la concavité du sacrum, l'ampoule rectale (rectum pelvien) et le
canal anal (rectum périnéal) forment, dans le plan sagittal médian, un angle ouvert
en arrière (90°). Le canal anal est oblique en bas et en arrière. La jonction anorectale ou cap ano-rectal est attirée en avant par la fronde des muscles puborectaux.
Le trajet du rectum est tortueux et il présenta trois replis transverses ou
valvules de Houston.
2. Canal anal :
Son tiers supérieur est tapissé d'une muqueuse identique à celle du rectum. La
partie
inférieure
est
tapissée
d'un
épithélium
stratifié
squameux
de
type
épidermique. La partie supérieure est insensible sauf à la distension, la partie
inférieure à la même sensibilité que la peau.
14
La face interne du canal anal présente des replis verticaux (colonnes de
Morgagni) ou colonnes anales dans lesquels cheminent les branches terminales de
l'artère hémorroïdale supérieure et leurs veines satellites. L'artère hémorroïdale
supérieure s'anastomose avec les artères hémorroïdales moyennes et inférieures au
niveau du canal anal. Les veines hémorroïdales supérieures s'anastomosent avec les
veines hémorroïdales moyennes et inférieures, c'est donc une région où se trouvent
des anastomoses porto-caves.
D. La fosse ischio-rectale : (2)
La fosse ischio-rectale n'est pas située comme son nom l'indique entre le
rectum et l'ischion mais entre les muscles qui les recouvrent, c'est à dire l'obturateur
interne et le releveur de l'anus. En réalité celte fosse se trouve entre l'ischion et le
canal anal et non le rectum.
La fosse ischio-rectale est triangulaire sur une coupe frontale, «on sommet est
formée par la réunion du releveur de l'anus et de l'aponévrose de l'obturateur
interne, sa base est formée par ta peau du périnée entre l'anus et la tubérosité
ischiatique.
E. L’appareil génital masculin :
Le pelvis comprend également les organes génitaux masculins formés par la
prostate, les voies spermatiques avec leurs vaisseaux et nerfs et les gonades.
F. L’appareil génital féminin :
Ainsi que les organes génitaux féminins chez la femme avec l’utérus, le vagin,
les deux ovaires et les trompes.
15
G. vaisseaux du bassin : (2)
1. les artères :
a. artères iliaques primitives :
L'aorte abdominale se divise en deux artères iliaques primitives au niveau de
L4 juste à gauche de la ligne médiane, se dirige obliquement en bas et se divise,
devant l'articulation sacro-iliaque, en artère iliaque interne et artère iliaque externe.
L'artère iliaque externe continue la direction de l'iliaque primitive.
b. artère iliaque interne :
L'artère iliaque interne descend dans le petit bassin et se dirige vers le bord
supérieur de la grande échancrure sciatique où clic se divise en 2 troncs antérieur et
postérieur.
Ø tronc antérieur de l’artère iliaque interne :
•
collatérales :
Artères vésicales
Les artères vésicales supérieures, moyenne et inférieure vascularisent la
vessie. Chez l'homme, la vésicale moyenne vascularise aussi la vésicule séminale et
la vésicale inférieure la prostate. Chez la femme, la vésicale inférieure est remplacée
par l'artère vaginale qui vascularise la vessie, le vagin et le rectum. Il existe en plus
une artère utérine qui s'anastomose avec l'artère ovarienne. Elle vascularise l'utérus,
l'ovaire, l'uretère et le vagin.
L'hémorroïdale moyenne
Elle vascularise la partie inférieure du rectum, la prostate et les vésicules
séminales. Elle est inconstante.
16
L'obturatrice
L'artère obturatrice sort du bassin par le canal sous-pubien et vascularise une
partie de la cuisse et la hanche. Dans le bassin elle s'anastomose avec la branche
pubienne de l'épigastrique inférieure.
•
Terminales :
La honteuse interne :
Elle suit le nerf honteux interne. Les deux éléments sortent du bassin par la
partie inférieure (sous pyramidale) de la grande échancrure sciatique puis retournent
dans le bassin par la petite échancrure sciatique et gagnent l'espace périnéal
profond en se divisant en :
-Artère dorsale du pénis ou du clitoris, qui vascularise le prépuce et le gland,
-Artère profonde du pénis ou du clitoris, qui vascularise le corps caverneux,
-Artère du bulbe spongieux, qui vascularise le corps spongieux.
Ces branches collatérales sont :
-Artère hémorroïdale inférieure.
-Artère périnéale superficielle.
-Artère transverse du périnée.
-Branches pour le scrotum et les grandes lèvres.
Artère ischiatique :
L'artère ischiatique sort du bassin avec l'artère honteuse interne par le canal
sous-pyramidal de la grande échancrure sciatique. Elle vascularise la partie
inférieure du grand fessier et participe aux anastomoses artérielles autour de
l'articulation de la hanche.
17
Ø Tronc postérieur de l’artère iliaque interne :
•
collatérales :
L'artère ilio-lombaire :
Remonte sur le sacrum en arrière de Tarière iliaque primitive. Elle vascularise
la fosse iliaque et
le muscle iliaque et les muscles de la paroi abdominale
postérieure. Elle remplace la 5éme artère lombaire manquante.
L'artère sacrée latérale :
S'anastomose avec l'artère sacrée moyenne, branche de l'aorte, au niveau du
coccyx et vascularise le canal sacré.
•
Terminale :
L'artère fessière :
Elle sort du bassin par le canal sus pyramidal de la grande échancrure
sciatique. Elle vascularise les muscles de la région fessière.
c. Artère iliaque externe :
L’artère iliaque externe s'étend de l'articulation sacro-iliaque au milieu de
l'arcade fémorale. Sous l'arcade fémorale elle change de nom et devient l'artère
fémorale.
Ces branches sont :
-L'artère épigastrique inférieure.
-L'artère circonflexe iliaque profonde.
Ø L'artère épigastrique inférieure :
Elle naît juste au dessus de l'arcade fémorale. Elle monte à la face profonde du
fascia transversalis qu'elle traverse pour pénétrer dans la gaine du muscle droit. Elle
18
s'anastomose avec l'artère épigastrique supérieure (branche de l'artère mammaire
interne).
Ces branches sont :
•
L'artère funiculaire (chemine dans le cordon spermatique).
•
Le rameau pubien (qui s'anastomose avec l'artère obturatrice derrière le
pubis).
•
L'artère obturatrice parfois.
Ø L'artère circonflexe iliaque profonde :
Elle naît aussi au dessus de l'arcade fémorale. Elle se dirige en dehors vers la
crête iliaque et vascularise les muscles voisins.
19
Figure4 : Vue supérieure de la partie gauche du pelvis de la femme une fois le
péritoine pariétal est récliné vers l’arrière.
1. Pubis.
8. Sigmoïde.
2. Vessie.
9. Péritoine pariétal postérieur récliné.
3. Artère utérine.
10. Psoas.
4. Rectum.
11. Artère iliaque externe.
5. Uretère droit.
12. Veine épigastrique gauche.
6. Veine hypogastrique droite.
13. Veine iliaque externe
7. Artère hypogastrique droite.
20
2. les veines :
Les deux veines iliaques primitives se réunissent sur le flanc droit du corps de
L5 (5éme vertèbre lombaire) pour former la veine cave inférieure. Chaque veine
iliaque primitive chemine à droite et en arrière de l'artère iliaque primitive
correspondante. Il en résulte que la veine iliaque primitive gauche est plus longue
que la droite puisqu'elle doit passer sous l'artère iliaque primitive droite.
Ces affluents sont :
-La veine iliaque interne.
-La veine iliaque externe.
Elles s'unissent en avant de l'articulation sacro-iliaque pour former la veine
iliaque primitive.
a. la veine iliaque interne :
Le sang veineux des viscères pelviens se draine d'abord dans les plexus
veineux qui entourent les viscères. Ce sont :
•
le plexus vésical.
•
le plexus prostatique chez l'homme,
•
le plexus utérin chez la femme,
•
le plexus vaginal chez la femme,
•
le plexus rectal.
Ces plexus veineux communiquent entre eux et avec les plexus vertébraux.
Les plexus veineux se drainent dans des veines qui sont satellites des
branches de l'artère iliaque interne. Leur confluence forme la veine iliaque interne.
b. la veine iliaque externe :
Elle continue la veine fémorale lorsque celle-ci passe sous l'arcade fémorale.
Elle se trouve 1cm en dedans de la jonction artère fémorale, artère iliaque externe.
Ces affluents sont:
•
la veine épigastrique inférieure.
•
la veine circonflexe iliaque profonde.
21
Ces veines sont satellites des artères correspondantes.
c. les veines gonadiques :
Chez l'homme les veines du testicule forment le plexus Pampiniforme dans le
cordon spermatique
La veine spermatique se forme à partir de ce plexus et se jette, à droite dans
la veine cave inférieure au niveau des veines rénales, et à gauche dans la veine
rénale gauche. La disposition des veines ovariennes est la même.
H. lymphatique du bassin : (2)
Les voies lymphatiques suivent les vaisseaux iliaques externes iliaques
internes et gonadiques.
1. Ganglions lymphatiques iliaques externes
Ils drainent :
•
le membre inférieur.
•
la paroi abdominale inférieure.
•
la vessie.
•
la prostate.
•
le col de l'utérus.
2. Ganglions lymphatiques iliaques internes
Ils drainent :
•
Les viscères pelviens.
•
La région de la fesse.
•
Le périnée.
22
3. Ganglions lymphatiques para-aortiques
Les vaisseaux lymphatiques de l'ovaire et du testicule se drainent dans les
ganglions para-aortiques qui s'échelonnent
sur la
face
latérale
de
l'aorte
abdominale.
Ces ganglions reçoivent la lymphe de la paroi abdominale postérieure, des
reins et des surrénales. Le drainage lymphatique de chaque organe suit les artères et
les veines de l'organe.
I. nerfs du bassin : (15,1)
En arrière des vaisseaux iliaques internes, l’aponévrose pelvienne recouvre le
plexus sacrés que prolongent en bas le plexus honteux et le plexus sacrococcygien.
1. le plexus sacré :
Réalise un éventail nerveux, formé par le tronc lombo-sacré et les branches
antérieures des trois premières paires sacrées.
Ces branches collatérales sont :
•
nerf pyramidal.
•
nerf fessier supérieur.
•
nerf du jumeau supérieur.
•
nerf de l’obturateur interne.
•
nerf du jumeau inférieur t du carré crural.
•
nerf fessier inférieur.
Le nerf grand sciatique constitue sa branche terminale, né du tronc lombosacré. Sort par le canal sous-pyramidal et pénètre dans la région fessière.
23
2. plexus honteux :
Formé par la branche de S4, il est anastomosé aux branches S2 et S3 du
plexus sacré.
Donne trois collatérales :
•
nerf périnéal.
•
nerf dorsal : de la verge chez l’homme et du clitoris chez la femme.
3. plexus sacro-coccygien
Il innerve le muscle ischio-coccygien et une partie du releveur de l’anus. Il
innerve aussi la peau située en regard du coccyx jusqu'à l’anus.
24
PARTICULARITE
ANATOMIQUE DU BASSIN
CHEZ L’ENFANT
25
A. Bassin osseux :
1. Os iliaque :
a. Points d’ossification primaire :
Au nombre de trois :
•
Ilion (6éme semaine).
•
Ischion (3éme semaine).
•
Pubis (4éme semaine).
b. Points d’ossifications secondaires d’os iliaque : (8, FIGURE5(1))
Les points d’ossifications secondaire de :
•
La crête iliaque apparaît
: 12-15ans.
•
EIAS
: 13-15ans.
•
EIAI
: 8-13ans.
•
Tubérosité ischiatique
: 18-20ans.
•
Branche ischio-pubienne
: 13-15ans.
•
Epine sciatique
: 13-15ans.
•
Pubis
: 18-20ans.
2. la croissance du sacrum et coccyx: (7)
Le sacrum mesure 3cm à la naissance et devient 12cm en pleine croissance.
a. points d’ossification :
Chaque vertèbre sacrée comprend trois points d’ossification primitifs : un
point médian pour le corps et deux points latéraux pour les arcs postérieurs. Le
point médian apparaît vers le 4ème mois de la vie intra utérine et les points latéraux
apparaissent vers le 6ème mois de la vie intra utérine.
Les trois vertèbres sacrées supérieures, présentent à la partie postérieure des
apophyses transverses deux autres points d’ossifications.
26
b. Points d’ossifications secondaires :
Au nombre de trois : l’un pour la partie supérieure du corps vertébral, un pour
la partie inférieure du corps vertébrale et le troisième pour l’apophyse épineuse.
c. la soudure des différentes pièces sacrées :
La fusion se fait progressivement de bas en haut et d’avant en arrière: elle
commence par le 2ème arc vertébral sacré à 3ans puis par le 3ème arc sacré à 4ans et
demi. A 7ans, la fermeture des arcs sacrés doit être terminée.
A la naissance, il existe une ouverture normale des arcs sacrés, la fusion des
corps vertébraux commence tardivement vers la 14ème année de la vie et se fait de
bas en haut c.à.d. de la 5ème vertèbre sacrée à la 1ère vertèbre.
En avant : la soudure est plus facile en avant qu’en arrière car les disques
intervertébraux sont très peu épais.
d. Modelage morphologique du sacrum :
Sous le poids de la colonne lombaire, le sacrum descend et s’enfonce comme
un coin entre les deux os iliaques. Le corps de la 1ère pièce sacrée, qui n’est pas
encore reliée aux ailerons que par du cartilage, proémine et fait saillie dans
l’excavation. L’abaissement du plan du détroit supérieur accompagne la descente du
sacrum. L’angle 80° que ce plan formait avec l’horizontal a tendance à s’amoindrir.
La croissance du coccyx est adénitique.
3. Age osseux :
Possible grâce au Test de Risser qui renseigne sur l’âge osseux.
27
B. Cartilage tri radié de l’os coxal chez l’enfant (cartilage en Y):
(2, figure5(2))
L’os coxal se forme à partir de trois parties : l’ilion, l’ischion et le pubis. Le
cartilage à trois branches du cotyle est la ligne d’union de ces trois parties. La
branche ischio-pubienne présente également un cartilage de jonction entre pubis et
l’ischion. Les trois parties se soudent pour constituer l’os coxal entre 13 et 19ans.
C.
Propriétés mécaniques: (7)
1. La différence entre l’enfant et l’adulte :
La résistance augmente avec l’âge.
L’élasticité augmente.
La plasticité diminue avec l’âge.
2. Le modelage morphologique du bassin :
Sous l’effet des tractions directes ou immédiatement ou indirectes que les
muscles pelvi-trochantériens exercent au cours de la marche sur les tubérosités, le
bassin à tendance à s’élargir :
• Jusqu’à l’âge de 8 ans, le diamètre antéropostérieur du détroit supérieur est
égal au diamètre transverse.
• Vers la 9ème année, le diamètre transverse prend de l’extension, il dépasse
le diamètre antéropostérieur.
• AU 9ème an, le diamètre antéropostérieur et transverse mesure 7cm.
• A
18ans,
le
diamètre
antéropostérieur
=
9.7cm
et
diamètre
transverse=11.5cm.
• Le bassin suit un développement parallèle et s’adapte à loger ces organes et
de les protéger.
28
D. Les voies urinaires :
1. la vessie :
a. Situation : (2)
Chez le nourrisson et le jeune enfant, la cavité pelvienne est relativement
petite et la vessie se trouve en grande partie dans l’abdomen.
Elle a tendance à descendre sous le pelvis.
b. Configuration externe : (3)
Chez l’enfant, la vessie à un aspect piriforme, à grosse extrémité inférieure
(elle s’enfonce progressivement dans le pelvis, cependant que sa partie supérieure
s’oblitère, constituant l’ouraque.
c. Configuration interne : (4)
La muqueuse vésicale, rougeâtre, est soulevée par la saillie des faisceaux
musculaires sous muqueuses avec un aspect lisse chez l’enfant.
2. L’urètre :
Présente trois zones de fragilité :
• La région cervicale.
• La région prostatique.
• L’urètre membraneux.
E. Le rectum :
Petit de taille.
Parfaitement amorcé aux parois élastiques du bassin.
Particulièrement protégé par le squelette avec une barrière musculaire
périnéale protectrice.
29
Figure5 :
1
2
1- date d’apparition des points d’ossifications secondaire d’os iliaque.
2- cartilage tri radié et sa partie acétabulaire cartilagineuse. Vue endopelvienne (d’après Ogden).
30
MECANISME
31
A Cisaillement : (5,6, figure6)
L’anneau pelvien est soumis a une contrainte verticale par chute sur les
membres inférieurs ou les fesses, ce qui provoque des lésions très instables
verticalement :
•
Disjonction pubienne et symphysaire.
•
Triple déplacement d’un hémisphère dans un plan fronto-vertical, mais
aussi horizontal rotatoire et sagittal.
•
Une rupture des ligaments du plancher pelvien et du complexe sacroiliaque postérieur.
B Roulement : (6, figure7)
Une forte torsion externe appliquée sur un hémi pelvis, tend à créer :
•
Une disjonction symphysaire avec exo rotation d’un ou deux hémi pelvis.
•
Braillement antérieur sacro-iliaque uni ou bilatéral.
•
Rupture ou arrachement des ligaments sacro épineux si le traumatisme est
intense.
C Ecrasement :
1. Ecrasement latéral : (5,6, figure8)
Le mécanisme le plus fréquent.
Dans les impacts latéraux sur l’aile iliaque (ou le grand trochanter) direct ou
indirect, avec ou sans contre appui cote opposé, se crée :
•
Une endorotation de l’hémi bassin homolatéral avec fracture impaction
sacro-iliaque antérieur.
•
Rupture des ligaments interosseux sacro-iliaques postérieurs.
•
Rupture verticale antérieure du cadre obturateur.
32
2. Ecrasement antéropostérieur : (6)
Lors des compressions antéropostérieur avec contre résistance, l’anneau
pelvien subit un véritable écrasement provoquant :
•
Une double fracture du cadre obturateur.
•
Une disjonction sacro-iliaque bilatérale.
Le mouvement global de l’anneau pelvien, demeure une rotation externe.
33
Figure6 : Lésions pelviennes par cisaillement.
Figure7 : Lésions pelviennes par roulement.
34
igure8 : Lésions pelviennes par écrasement latéral.
35
ANATOMIE
PATHOLOGIQUE
36
A Lésions osseuses :
1. Fracture ²de l’anneau pelvien : (49)
1-1 Fractures élémentaires : (figure9)
a Fractures unique :
v Aile iliaque :
Il en existe deux sortes :
• La fracture de la crête iliaque : décollant l EIAS puis s’étendant en arrière.
• Fracture de l’ilion postérieur : dont le tait plus au moins vertical coupe la
crête iliaque et atteint l’échancrure sciatique ou l’extrémité inférieure de
l’articulation sacro-iliaque.
v Pubis :
Il s’agit soit d’une fracture du corps du pubis, soit d’un arrachement de l’épine
du pubis.
v Branche ischio-pubienne :
Peut aller d’un simple déplacement à une fracture ouverte.
v Bra²nche ilio-pubienne :
En général le trait de fracture est perpendiculaire à la branche ilio-pubienne
mais dans certain cas il apparait horizontal réalisant un cisaillement de la branche
ou un décollement épiphysaire de cette branche par rapport à la branche horizontal
du cartilage en Y.
b Fractures multiples :
Divers associations sont possibles : branche pubienne et aile iliaque, deux
branches pubiennes, ischion et sacrum, ou surtout branche ilio-pubienne et branche
ischio-pubienne controlatérale.
37
1-2 Fracture de l’arc antérieur : (figure10)
a
Fracture d’un cadre obturateur :
• Unilatérales et isolées ou associées à une fracture de branche pubienne
controlatérale.
• Le déplacement est souvent nul ou modéré mais il peut exister une rotation
en avant ou en arrière d’un fragment comprenant le pubis et le segment
médian des 2 branches pubiennes fracturés.
• Complications urinaires fréquentes.
b
Fracture des 2 cadres obturateurs :
• Elle réalise un volet pubien rarement déplacé.
• Consolidation vicieuse.
c
Disjonction modérée de la symphyse pubienne :
Elle peut être pure ou associée à une fracture du pubis : fracture d’un coin
supérieur, décollement sous-périosté d’un pubis ou simple trait de fracture sans
déplacement. Chez l’enfant cette disjonction est due à un décollement épiphysaire
au niveau d’un pubis. La subluxation isolée est rare.
Le déplacement vertical est habituellement minime ou nul. Cette disjonction
peut être isolée ou associée à une fracture d’une branche pubienne ou du cadre
obturateur.
38
Figure 9 : fractures élémentaires.
1-crête iliaque
2-ilion
3-pubis
4-ischio-pubienne
39
Figure 10 : Rupture d’arc antérieur.
40
1-3 Rupture de l’arc postérieur : (figure11)
Il peu s’agir d’une subluxation sacro-iliaque pure ou d’une luxation-fracture.
Sans oublier de rechercher un bâillement articulaire.
1-4 Ruptures associées des arcs antérieur et postérieur : (figure12)
a Les disjonctions importantes de la symphyse pubienne :
• S’associent à une fracture ischio-pubienne parfois.
• Au cours des disjonctions très déplacées, il existe toujours des lésions
sacro-iliaques associées.
b Les fractures de MALGAINE :
Cette fracture est la combinaison de deux fractures verticales : antérieure
traverse le plus souvent le cadre obturateur et postérieure traverse généralement
l’ilion.
Le fragment médian détaché peut être mobile ou déplacé : soit dans le sens
crânio-caudal, autour d’un axe vertical ou autour d’un axe antéropostérieur.
c Dislocation du bassin avec lésion sacro-iliaque bilatérale :
• Traumatisme par roulement
• Les lésions toujours graves et multiples intéressaient les 2 articulations
sacro-iliaques,
les
cadres
obturateurs
et
la
symphyse
pubienne.
L’association de ces lésions rend possible de grand déplacements et réalise
des situations particulièrement instable.
41
2. Fracture du cotyle : (35,figure13)
• Les fractures du cotyle chez l’enfant touchent surtout la paroi postérieure
et le cartilage en Y.
• Les fractures de la paroi postérieures sont souvent associées à une luxation
postérieure de hanche. Les fractures-décollements épiphysaire du cartilage
en Y peuvent intéresser une ou plusieurs branches (schéma1) :
o Décollement antérieur de la branche pubienne.
o Décollement postérieure de l’ischion.
o Disjonction complète des 3 branches avec luxation intra-pelvienne
trans-acétabulaire de la tête fémorale.
o Fracture complexe notamment dans les mécanismes d’écrasement du
bassin.
• D’ou l’intérêt de la TDM.
• Le risque majeur est l’épiphysiodèse.
3. avulsions apophysaires du bassin :
a. Arrachement de l’EIAS :
Secondaire à une traction violente du muscle couturier.
b. Arrachement de l’EIAI :
Plus rare au niveau d’insertion du muscle droit antérieur.
c. Arrachement de la tubérosité ischiatique :
Rare, au niveau d’insertion des muscles ischio-jambiers.
Permet le mouvement du grand écart.
42
Figure 11 : Rupture d’arc postérieur
1-disjonction sacro-iliaque
2- fracture d’aileron sacré
3- fracture d’ilion postérieur
Figure 12 : rupture associée des arcs antérieurs et postérieur.
43
Figure 13 : Fractures du cotyle de l’enfant d’après Lascombes.
44
B Lésion vésicale :
1. Contusion : (33)
Elles sont des lésions non perforantes, pouvant parfois conduire à une rupture
secondaire.
2. Plaies et ruptures :
a Rupture sous-péritonéale : (6, 17, 18, 19, 20, 21)
Les esquilles osseuses, résultant de la fracture instable du bassin, peuvent
embrocher la face antérolatérale de la vessie et créer une rupture sous-péritonéale.
La brèche est située le plus souvent à proximité su col vésical et le plus souvent la
déchirure est secondaire à un arrachent des ligaments pubovésicaux.
Cette rupture est responsable d’un urohématome sous-péritonéal dont la
surinfection est rapide.
b Rupture intra-péritonéale : (6, 17, 18, 20, 21, 33)
Est secondaire à un choc direct sur vessie pleine dont le siège électif des
ruptures est le dôme vésical, comme elle peut être secondaire à la transmission
d’une force soudaine par vague d pression hydraulique dans une vessie à moitié
pleine (lésion de contre-coup) entrainant un uropéritoine.
3. Classification des traumatismes de la vessie (AAST): (51)
Stade 1 : contusion, hématome, épaississement partiel de la paroi vésical.
Stade 2 : lacération extra péritonéale inférieure à 2cm.
Stade 3 : lacération extra péritonéale supérieure à 2cm ou intra péritonéale
inférieure à 2cm.
Stade 4 : lacération intra péritonéale supérieure à 2cm.
45
Stade 5 : lacération intra péritonéale ou extra péritonéale étendue au col
vésical ou à un orifice urétral.
C Lésions urétrales :
1. Traumatisme de l’urètre postérieur :
Inclus l’urètre prostatique et membraneux. (34)
Ils sont dus à des mécanismes de cisaillement périnéaux, à des disjonctions
pubiennes ou plus rarement à un embrochage osseux. (35)
La classification de COLAPINTO et MC CALLUM est la plus communément
employé. Elle est basée sur l’urétrographie rétrograde : (65, 52)
Type I : étirement de l’urètre sans rupture.
Type II : rupture de l’urètre membraneux au-dessus du diaphragme
urogénital. L’extravasation du PC est limitée au-dessus du
diaphragme urogénital.
Type III : rupture de l’urètre membraneux et du fascia urogénital. Le PC fuse
dans le périnée.
2. Traumatisme d’urètre antérieur :
Ils font suite à un traumatisme périnéal direct (35).
Les lésions urétrales observées : (63)
•
Contusion : il n’y a pas de rupture épithéliale, les fascias sont intacts et
l’hématome est circonscrit.
•
Rupture partielle : c’est une solution de continuité de la paroi urétrale avec
atteinte du corps spongieux, mais persistance d’un pont muqueux entre
les 2 extrémités urétrales.
46
•
Rupture complète : il ne persiste aucun pont muqueux entre les 2
extrémités qui sont plus au moins rétractées.
Classification de MOORE :
Type 1 : contusion, UCG normale.
Type 2 : élongation, UCG normale.
Type 3 : rupture partielle. Extravasation en urétrocystographie, mais
passage vésical de PC.
Type 4 : rupture complète. Extravasation de PC, mais pas de passage
vésical ; écart inter fragmentaire inférieur à 2cm.
Type 5 : rupture complète avec écart inter fragmentaire supérieure à 2cm.
3. Particularité chez l’enfant : (34)
Les traumatismes de l’urètre chez l’enfant présentent plusieurs particularités :
•
L’immaturité prostatique du garçon explique la possibilité de lésion de
cette portion d’urètre qui n’est jamais touchés chez l’adulte.
•
Chez la fillette, l’urètre court et mobile n’est que rarement atteint, il ‘agit
le plus souvent d’une lésion haute, véritable disjonction vésico-urétrale ou
à l’opposé d’une lésion basse, désinsertion de l’urètre à la vulve.
D Lésion vulvo-vaginale : (35)
Les traumatismes vulvo-vaginaux peuvent être isolés ou rentré dans le cadre
des traumatismes pelviens ou abdomino-pelviens. Il pourra s’agir aussi de CE intravaginaux ou de traumatisme sexuels.
Dans le cadre de traumatisme pelvien :
Les contusions périnéales, pourront entrainer des hématomes plus au moins
étendus et profonds.
47
Les plaies périnéales et certains hématomes peuvent être observés.
E Lésion testiculaire :
1. Classification des traumatismes testiculaire : (24, 25)
Les traumatismes du testicule ont été classés en 4 stades anatomopathologiques :
Stade 1 : albuginée intacte avec contusion simple, avec séquestre testiculaire
rarement associé à un hématome.
Stade 2 : fracture partielle du testicule : par rupture généralement transverse
et rétraction de l’albuginée au niveau du pole inférieur avec
hématocèle.
Stade 3 : fracture franche : brèche ouverte épanchement sanglant.
Stade 4 : fragmentation complexe.
2. Les lésions anatomopathologique : (24, 26, 27)
Les lésions testiculaires que l’on peut observer sont de 3 sortes :
•
La contusion testiculaire : l’albuginée est intacte et il n’existe pas
d’hématome intra-testiculaire. Cependant, cette contusion traduit des
hémorragies capillaires interstitielles mais le tissu noble est respecté, la
récupération est en générale totale et sans séquelles.
•
L’hématome intra-testiculaire ou l’albuginée est intact, mais il existe un
hématome à l’intérieur de la glande. Celui-ci peut en grossissant devenir
compressif et dangereux pour la vitalité testiculaire.
•
La rupture testiculaire : ou l’albuginée est rompue avec issue de la pulpe
testiculaire qui nécrosera rapidement. L’hématocèle est fréquemment
associé et aggrave la nécrose par un phénomène de compression.
48
•
La luxation testiculaire est exceptionnelle le long du canal inguinal : le
testicule peu aussi être retrouvé en position crurale ou périnéale,
abdominale ou même dans l’articulation de la hanche.
49
Figure 14 : classification anatomo-pathologique des traumatismes testiculaires.
50
F Lésions ano-rectales :
1. Classification des lésions ano-rectales : (45, 46)
Classification de BLACK des lésions ano-rectales :
Grade I : atteinte superficielle de la muqueuse anale et rectale, fistule ou
lacération mais sans perforation.
Grade II : perforation ne dépassant pas le niveau du plancher musculaire
périnéal.
Grade III : perforation restant dans l’étage sous-péritonéal.
Grade IV : pénétration intra-rectale isolée.
Grade V : association de lésion grade IV et les lésions des viscères
abdominaux ou de la vessie.
2. Particularité des lésions en fonction de l’étiologie : (45, 47)
Les traumatismes ano-rectal peuvent être du :
•
CE intra rectaux
•
Traumatisme sexuels et viols : l’atteinte ano-rectal, plus élevée chez le
garçon que la fille comporte une gravité accrue du faite des lésions
sphinctériennes fréquemment rencontrées.
•
Les perforations iatrogènes :
Ø Coloscopie, lavement baryté.
Ø Chirurgie pelvienne.
•
Les autres traumatismes :
Ø Plaie par arme à feu : est plus rare chez l’enfant.
Ø Empalement : est la plus fréquente. Le mécanisme comporte 3
possibilités :
o Empalement trans anal avec lésion isolée de la paroi rectale.
51
o Empalement trans anal avec lésion rectale et associée à une
déchirure sphinctérienne.
o Empalement avec un trajet en séton, par voie périnéale courtcircuitant le canal anal.
G Traumatisme vasculo-nerveux :
1. Lésion vasculaire : (35)
1-1 Hématome pelvien et rétro péritonéaux :
Ils sont constants en cas de fracture du bassin. Leur diffusion est facilitée par
la communication entre l’espace pelvi-rectal supérieur et les espaces voisins ce qui
permet d’occuper parfois tout le petit bassin, de descendre vers la racine des
cuisses et de remonter vers le diaphragme.
La progression de l‘hématome s’arrête quand la pression devient égale à la
pression systémique.
1-2
lésions artérielles et veineuses :
a. Artérielles :
Les différents aspects de lésions artérielles sont :
•
Plaies latérales.
•
Arrachement d’une collatérale.
•
Section avec plus au moins perte de substance.
•
Rupture intimale, sous adventitielle.
Les artères peuvent être rompues ou peuvent présenter des atteintes sousadventielles ou intimales.
Les atteintes peuvent être tronculaires :
•
Artère iliaque primitive, à proximité d’une fracture d’un aileron sacré.
•
Artère hypogastrique qui descend vers l’échancrure sciatique.
•
Artère fémorale commune qui peut être lésée par fracture de la branche
horizontale du pubis.
52
•
Les lésions touchant les artères collatérales sont plus fréquentes :
•
Artère fessière souvent touchée en cas de disjonction sacro-iliaque.
•
Artère honteuse interne pouvant être lésée par une fracture d’une branche
ischio-pubienne.
•
Artère obturatrice.
•
Les artères nourricières de l’os iliaque, le rameau rétro-symphysaire, les
branches des artères vésicales.
b. Veineuses :
Elles sont fréquentes que les lésions artérielles. Les veines sont arrachées et
même les veines distales (plexus de Santorini, plexus vésicaux) peuvent être
responsables d’hématomes volumineux.
2. Lésions nerveuses : (66)
Elles correspondent habituellement à un mécanisme de roulement d’où le
caractère unilatéral de ces lésions.
La topographie lésionnelle est relativement variée, les racines touchées allant
de L3 à S4 avec toutefois nette prédilection pour les racines L5 et S1.
Les lésions observées peuvent aller d’un simple étirement à un arrachement
complet des de leur origine.
53
Figure 15 : traumatisme nerveux.
54
CLINIQUE
55
1. Traumatisme du bassin : (6)
Le mode de révélation d’une fracture du bassin est plus au moins simple ; soit
le patient est conscient et/ou uniquement traumatisé de la ceinture pelvienne
entrainant une douleur et une
impotence fonctionnelle, soit il s’agit de
polytraumatisé inconscient et/ou l’état hémodynamique est instable : la lésion du
bassin est systématiquement évoquée.
L’inspection
peut
retrouver les points d’impact :
plaie,
dermabrasion,
ecchymose. De même une asymétrie des épines iliaques, une saillie anormale d’une
crête iliaque, une attitude vicieuse en rotation et raccourcissement d’un membre
inférieur sont des signes orientant vers un traumatisme du bassin.
La palpation des repères osseux du bassin : perception d’un diastasis pelvien
lié à une disjonction, asymétrie des crêtes et des épines iliaques, mobilité d’un hémi
bassin à la manœuvre d’écartement rapprochement des ailes iliaques.
L’aspect cutané de la région fessière et de la région lombaire doit être évalué :
lésions de râpage, ecchymose extensive sous-cutanée, crépitation, orientent vers
une lésion de l’arc postérieur.
2.
Traumatisme vésical :
L’hématurie macroscopique ou microscopique surviennent dans plus de 20%
des cas, isolée dans les contusions, cette hématurie s’associe lors des plaies et
ruptures à des douleurs sus-pubiennes et à des difficultés, voire une impossibilité
de miction (33).
Le
sondage
réalisé
par une
sonde
permet
de
constater l’hématurie
macroscopique et d’éliminer une rupture de l’urètre membraneux (16). Ceci dit cette
indication doit être particulièrement prudente chez un fracturé du bassin par
suspicion de rupture de l’urètre (33).
56
L’examen clinique note un empâtement ou une défense sus-pubienne. L’état
de choc est fréquent et secondaire aux lésions associées (33).
La rupture intra-péritonéale est bien tolérée au début, puis apparait
progressivement une distension abdominale avec signes péritonéaux, troubles
respiratoires et perturbations biologiques (34) : élévation de la créatinémie et de
l’urémie, acidose, hyperkaliémie, hyper natrémie.
3. Traumatisme urétral : (figure16)
a -Traumatisme d’urètre postérieur :
La rupture de l’urètre doit être évoquée par principe surtout chez un garçon
devant la survenue d’ne urétrorragie, douleur (35), d’une impossibilité d’uriner avec
globe vésical dans les suites d’un traumatisme ayant entrainé une fracture du bassin
(34) et qui peut être masqué par un hématome pelvien important (35) ainsi que
l’urétrorragie dans 70% des cas.
La perception au toucher rectal sous une vessie plus au moins tendue d’une
zone fluctuante correspond à un hématome sous péritonéale st hautement
évocatrice (34).
b -Traumatisme d’urètre antérieur : (63)
Doit être évoqué devant :
•
Urétrorragie.
•
Hématurie initiale : en général de faible abondance.
•
Difficulté mictionnelle : une dysurie pouvant aller jusqu’à la rétention
aigue d’urine.
•
Hématomes : pénien, périnéal en aile de papillon ou périnéoscrotal peut
être présent.
57
Figure16 : Urétrorragie au cours d’un traumatisme du bassin.
58
L’examen clinique trouve des modifications locales de la peau ou pénienne et
une tuméfaction sensible ou hématome.
4. Traumatisme vulvo-vaginal : (figure17, 18)
Il pourra s’agir de corps étranger intra vaginaux ou de traumatismes sexuels.
Les contusions périnéales pourront entrainer des hématomes plus au moins
étendus et profonds (35).
Lors des abus sexuels l’examen du périnée constitue le temps principal de
l’examen clinique et doit noter :
•
Les lésions minimes : retrouvées sur le pourtour du vestibule vulvovaginal, sous la forme de simples ecchymoses, parfois discrètes pétéchies
au niveau de la fourchette ou de la face interne des grandes lèvres, des
traces de coups d’ongles évocatrices de la tentative d’une pénétration
sexuelle.
•
La topographie des lésions constatées :
o Lésions postérieures ou postéro-latérales.
o Lésions antérieures : parfois très hémorragique, associées à des
ecchymoses sous-urétrales ou clitoridiennes, avec ou sans déchirures
de la muqueuse vaginale.
o Lésions latérales ou antérolatérales : peuvent se rencontrer associées à
un délabrement postérieur ou postéro-latérale et qui peut prolonger
son effet jusqu’à un des culs de sac latéraux du vagin qui est parfois
effondré et donne accès aux plans sous-péritonéaux (44).
59
5. Traumatisme testiculaire : (50, figure19)
Les signes varient selon le délai écoulé entre le choc et la constatation :
•
En cas de constatation rapide après le traumatisme : l’enfant se plaint
d’une douleur scrotale aigue, l’hématome cutané scrotal est quasi
constant, remontant jusqu’au pli de l’aine, associé à une grosse bourse
inflammatoire non transluminale, il est alors indispensable de rechercher
d’autres lésions associées (cordon, épididyme, verge).
•
En cas de constatation tardive : la douleur est souvent moindre et la notion
de traumatisme doit être recherchée à l’interrogatoire, l’enfant se plaint
d’une sensibilité au niveau du testicule, avec un scrotum augmenté de
volume et une masse épididymo-testiculaire non transluminale.
60
Figure17 : Les lésions vulvo vaginales au cours d’un traumatisme ou abus sexuel?
Figure18 : lésion vaginale au cours d’un traumatisme pelvien.
61
Figure19 : Une grosse bourse aigue post traumatique.
62
6. Traumatisme ano-rectal : (figure20)
Les manifestations cliniques associent : douleur anale, suintement, problème
de continence(56) et en particulier rectrorragie ainsi qu’une symptomatologie
abdominale qui peut avoir une valeur d’orientation mais aussi égarer le diagnostic.
Le temps principal de l’examen clinique est un bilan périnéo-ano-rectal, avec
recherche
de contusion, œdème, parfois présence d’une petite quantité de sang
émise spontanément par l’anus ou trace d’hématome dans la région juxta-anale au
niveau du plancher périnéal.
Le toucher rectal reste le temps essentiel, il peut mettre en évidence une
rectorragie mineur, il précise la tonicité ou la lésion du sphincter et chez la fille
apprécie l’état de la cloison vagino-rectal. Chez la fille, le toucher vaginal sera un
complément fréquent.
7. Traumatisme vasculo-nerveux :
a. Traumatisme vasculaire :
v Hématomes pelviens et rétro péritonéaux :
Ils peuvent être très étendues et être responsable de chocs hémorragiques
graves (35). Cet hématome est responsable d’un iléus réflexe, voire d’une gêne
respiratoire
mécanique
diaphragmatique,
de
troubles
de
l’hémostase
par
coagulopathie de consommation, d’un syndrome compressif intéressent les troncs
artério-veineux iliaques et de l’urètre.
v Lésions artérielles et veineuses :
•
Artérielle :
Les artères peuvent être rompues et provoque des hémorragies abondantes.
Elles peuvent présenter des atteintes sous-adventitielles ou intimales,
responsable d’ischémie aigue ou subaiguë (35).
63
•
Veineux :
Les veines arrachées et même les veines distales (plexus de Santorini, plexus
vésicaux) peuvent être responsables d’hématome volumineux (35).
b. Traumatisme nerveux : (48, 68)
Les patients présentent un déficit moteur ou sensitif périphérique au niveau
des membres inférieurs, principalement au niveau des racines de L5 et S1 ainsi
qu’une paralysie du nerf sciatique est souvent rencontrée et dont la paralysie isolée
du SPE est plus fréquente.
L’examen neurologique et périnéal est important à la recherche de troubles
neurologiques ou sphinctériennes.
64
Rétraction du rectum.
Figure20 : Traumatisme pelvien avec éclatement et rétraction du rectum après
traumatisme.
65
LES EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
66
A. Dans le cadre d’un polytraumatisé :
1. Biologie : (53)
Doit être réalisé sans retarder la prise en charge thérapeutique :
•
Groupage sanguin ABO, Rhésus.
•
NFS, bilan d’hémostase : TP, TCA, taux de plaquettes, dosage de
fibrinogène, TS permettent de guider la transfusion de produit sanguin et
d’en surveiller l’efficacité.
•
GDS.
2. Radiologie : (54, 61)
L’examen radiologique d’un polytraumatisé comporte un certain nombre de
clichés obligatoires :
•
Radio du crane face et profile.
•
Radio du thorax de face : recherche un pneumothorax ou
hémothorax
nécessitant un drainage urgent ou un élargissement du médiastin.
•
Radio du bassin de face : recherche une fracture du bassin pouvant contre
indiqué le sondage urinaire.
•
Radio du rachis cervical de profil : recherche de fracture luxation du rachis
cervical.
•
Echographie
abdominale :
au
lit
du
malade
à
la
recherche
d’un
hémopéritoine, et explore la région péri-hépatique, péri-splénique, cul de
sac de Douglas, le péricarde et la gouttière pariéto-colique (55).
•
ASP face debout.
67
B. Dans un but diagnostic :
1. Traumatisme du bassin et de la cotyle :
a. Les radiographies du bassin : (48, 49)
Comportent un bassin de face réalisé en urgence affirme l’existence de
fracture mais ne permet pas toujours une analyse des lésions d’où l’intérêt :
•
De l’incidence oblique ascendante qui permet d’apprécier le déplacement
en rotation interne ou externe d’un hémi bassin.
•
De l’incidence oblique descendante qui permet d’apprécier le déplacement
dans le sens crânio-caudal des éléments postérieurs et antérieurs d’un
hémi bassin.
•
Les incidences ¾ allaires, ¾ obturateurs permettent l’étude de la cotyle et
des cadres obturateurs.
•
Parfois des clichés de profil ou de clichés centrés.
b. TDM pelvienne : (6, 48, 49)
C’est un examen très performant. Il permet :
•
Une étude précise des traits de fractures découvertes sur le cliché de face,
des déplacements et des rapports éventuels avec les articulations et le
cartilage en Y.
•
L’analyse des lésions sacrée et sacro-iliaque à type de bâillement ou de
luxation fractures et du cartilage en Y dont l’atteinte est isolée ou due à
l’irradiation d’une fracture ilio-pubienne ou iliaque.
68
c. Artériographie : (60)
L’usage de l’artériographie (dans le cadre d’une radiographie standard ou
associée à une TDM), permettent de préciser certaines lésions, particulièrement chez
le petit enfant dont les masses cartilagineuses sont importantes. En particulier, le
décollement de la branche ilio-pubienne dont certaines d’entre elles peuvent
intéresser une partie de la cotyle.
d. Scintigraphie osseuse : (49)
Certain auteurs, ont utilisé la scintigraphie osseuse en cas de fracture non
déplacée ou de fracture du sacrum ou du coccyx.
2. Traumatisme vésical :
a. UIV : (33, 34)
Permet d’éliminer une lésion rénale associée mais ne permet pas le diagnostic
d’une rupture de la vessie.
b. Echographie abdomino-pelvienne : (33)
A pour avantage d’éviter la mobilisation du patient et de permettre
l’exploration d’autres organes.
Lorsque la plaie ou la rupture vésicale est intra péritonéale, l’échographie met
en évidence la présence de liquide dans le péritoine. Quand elle est sous péritonéal,
elle visualise une collection péri vésicale hypoéchogène entourant la vessie, ellemême hypoéchogène donnant l’aspect de « vessie dans la vessie ».
Le rendement est meilleur si on effectue une injection intra vésicale de sérum
physiologique.
69
c. Cystographie rétrograde couplée au scanner : (33, 51)
C’est la technique de référence.
Effectuer après élimination d’une rupture de l’urètre, elle visualise :
Une contusion vésicale : ou il n’y a pas d’extravasation du produit de contraste
mais un hématome pelvien peut être mis en évidence en raison du déplacement,
l’ascension ou la déformation en goutte ou en lame de la vessie. Celle-ci peut
également comporter des lacunes en rapports avec des caillots sanguins (33).
v La rupture intra péritonéale se caractérise par :
-
L’extravasation de produit de contraste à partir du dôme vésical.
-
Les anses grêles moulées par le produit de contraste.
-
La diffusion du produit de contraste étendue dans les gouttières pariétocolique jusqu’ à la région sous-diaphragmatique.
-
L’absence d’extravasation du produit de contraste au niveau de la base de
la vessie et sur les bords latéraux de celle-ci.
v La rupture extra-péritonéale se caractérise par :
-
L’absence de produit de contraste est latérale, le long du bord latéral de la
vessie, descendant vers la région du col vésical.
-
Il n’existe pas de produit de contraste autour des anses grêles.
-
Le repli péritonéal visible au niveau du dôme vésical mais souvent masqué
par un hématome.
v Les ruptures mixtes : intra et extra péritonéales associent les signes
précédents.
70
3. Traumatisme urétral :
Ø En urgence :
a. UIV :
La rupture d’urètre postérieur est fortement suspectée devant un aspect en
poire, en goutte inversée, de la vessie refoulée en haut par l’hématome.
b. Urétrographie rétrograde :
Après la mise en place d’un cathéter sus pubien, une Urétrographie
rétrograde doit être faite permettant de préciser le siège de la lésion, le caractère
partiel ou complet de la rupture (34), ainsi de visualiser l’extravasation du produit
de contraste par rapport au diaphragme urogénital et d’évaluer la position de la
vessie par des clichés centrés sur la vessie(52).
c. Urétrographie antérograde : (34)
Associée à l’opacification urétrale, complète l’analyse des lésions et précise
l’existence d’un décalage entre les deux extrémités urétrales.
Ø Imagerie différée : (34)
•
La fibroscopie urétrale différée vers le 10ème jour, peut trouver une
indication dans les ruptures partielles sans décalage pour orienter la
thérapeutique ; après 3 semaines ou plus elle peut jouer un rôle diagnostic
et thérapeutique en cas de sténose urétrale et permet de mesurer
l’étendue et de réaliser une urétrotomie.
•
La cystoscopie localise une rupture vésicale passée inaperçue sur les
examens radiologiques.
71
4. Traumatisme testiculaire :
a. La translumination : (28)
Grace à une source lumineuse, elle met en évidence l’opacité de l’hématome
quelque soit l’âge de l’enfant.
b. Echographie scrotale couplée au doppler couleur :
Cet examen est comparatif, permet le diagnostic lésionnel des traumatismes
en révélant des lésions testiculaires : anomalie de l’écho structure, rupture de
continuité de l’albuginée et collection péri testiculaire(50).
Le doppler couleur permet de rechercher une ischémie testiculaire secondaire
à une rupture vasculaire, il aide à rechercher une torsion du cordon spermatique, un
traumatisme testiculaire pouvant induire à une torsion testiculaire(68).
c. Scintigraphie au Technétium marqué : (28)
Apprécie la vascularisation de la gonade. Le temps nécessaire à sa mise en
œuvre limite ses indications à l’étude des séquelles.
5. Traumatisme ano-rectal, vulvo-vaginal :
a. Radiographie sans préparation (face et profil) : (45)
La présence d’air dans la région sous-péritonéale signe l’existence d’une
perforation rectale
extra- péritonéale, toute fois son absence ne permet pas de
l’éliminer.
Les lésions intra-péritonéales à type de pneumopéritoine sont plus rares.
Plus exceptionnellement la silhouette d’un corps étranger reste en place.
(Segment de porcelaine, fragment de bois).
72
Plus rarement : pneumatocèle en cas de large perforation recto-vésicale, ou
une lésions intra abdominale moins spécifique (iléus réflexe ou occlusion).
b. Examen endoscopique (rectoscopie, anuscopie) : (45)
S’impose dès qu’il y a suspicion de lésion au dessus du canal anal.
Permet :
•
De préciser l’aspect de la lésion rectale (plaie hémorragique, lacération,
rarement nécrose).
•
Retrouve son siège par rapport à la marge ano-cutanée.
•
Précise le nombre de la lésion.
c. Vaginoscopie : (45)
Précise l’atteinte ou l’intégrité de la commissure vaginale ou de la cloison
vagino-rectale.
d. Autres (45) :
•
Echographie : retrouve une collection liquidienne, image suspecte ou abcès
franchement collecté.
•
Scanner : secondaire à une plaie passée inaperçue et retrouvant un
volumineux abcès pré-sacré.
•
Opacification
par
lavement
opaque
et
recto-sigmoidoscopie
avec
insufflation sont formellement contre indiqué.
6. Traumatisme vasculaire :
a. TDM abdomino-pelvienne : (35)
Très performant dans le diagnostic et la surveillance des hématomes mieux
que l’échographie.
La rapidité des nouveaux scanners a permis de pratiquer des protocoles
d’exploration vasculaires pour le diagnostic d’un saignement actif pelvien.
73
La TDM a une place prépondérante dans la prise en charge de ces lésions en
orientant vers un geste éventuel (endovasculaire ou chirurgical).
b. Artériographie (35, 48) :
Reste l’examen le plus sensible pour le diagnostic d’un saignement artériel
mais a surtout un rôle thérapeutique en permettant l’embolisation dans même
temps.
Elle est indiquée si la TDM a montré un saignement actif ou sil existe un
hématome extensif associé à ne fracture du bassin.
74
TRAITEMENT
75
A. Buts : (48)
Ø Sauver le pronostic vital immédiat.
Ø Préserver l’avenir fonctionnel en évitant les séquelles orthopédiques et les
séquelles urologiques associées.
Ø Permet de pallier à l’urgence vitale :
§ Restaurer l’hémodynamique.
§ S’assurer de la liberté des voies aériennes supérieures.
§ Assurer l’évacuation des urines par :
- Sondage si l’absence de lésion urétrale.
- Cystostomie à minima si lésion urétrale.
B. Méthodes :
1. Traumatisme du bassin : (48)
a. Méthode orthopédique :
Ø Repos au lit :
Au lit du malade utilisé pendant 3 à4 semaine suivi de lever progressif.
Ø Suspension HAMAC :
Utilise des sangles passées sous le bassin et suspendues permettant une
réduction progressive de la durée de cette technique est de 45j à 2mois.
Ø Traction continue :
Par broche transfémorale à fin d’obtenir l’abaissement de l’hémi-bassin
ascensionné.
Elle est utilisée pendant 45j et associées souvent à la suspension HAMAC.
Ø Réduction par manœuvre externe :
Sur table orthopédique ou table ordinaire et suivie d’une traction suspension
permettant une réduction d’emblée.
Elle doit être faite précocement.
76
b. Fixateur externe : (76, figure21, 22)
Des fiches sont placées dans chaque crête iliaque et sont solidarisées par des
barres à compression réalisent un montage en cadre solide.
Il a l’avantage de ne pas aborder chirurgicalement le foyer de fracture, de
permettre une réduction progressive par la compression et facilite et autorise les
soins de nursing et une chirurgie abdominale ou urologique est possible.
Ses inconvénients sont le contrôle mal des déplacements verticaux important,
la réduction approximative, faite et ne peut être utilisé en cas de fracture de l’aile
iliaque.
77
Figure21 : fixateur externe monotube.
Figure22 : fixation externe en trapèze.
78
c. Moyens et méthodes chirurgicaux : (76)
Elles visent à réduire et à fixer les fragments osseux par abord chirurgical.
Ø Ostéosynthèse de la symphyse pubienne : (figure23)
La voie d’abord est antérieure.
On utilise un cerclage, vissage ou au mieux une plaque moulée sur les bords
supérieurs des deux branches ilio pubiennes.
Ø Ostéosynthèse des lésions postérieures : (figure24)
La voie d’abord est postérieure longeant la crête iliaque. La synthèse de l’aile
iliaque se fait par une ou deux plaques vissées moulées.
La synthèse de la sacro-iliaque se fait par deux vis transversales associées le
plus souvent à une arthrodèse.
d. Rééducation chez l’enfant:
Elle est toujours associée quelque soit le type de traitement. Elle porte sur les
membres inférieurs le bassin et le rachis lombaire. Elle commence au lit du malade
et se poursuivi pendant longtemps.
79
figure23 : ostéosynthèse par plaque pubienne.
Figure24 : ostéosynthèse par plaque bi-iliaque.
80
2. Traumatisme vésical :
a. Chirurgie (suture et drainage) : (35)
L’exploration chirurgicale s’effectue par laparotomie. Après ouverture et
exploration de la vessie, les berges de la plaie sont parées puis suturées en deux
plans (muqueux et musculo-séreux) puis une cystostomie sous-péritonéale est mise
en place et extériorisée dans la région hypogastrique pendant une durée de 2 à 3
semaines puis retirée après une cystographie de contrôle.
La coeliochirurgie a récemment été proposée dans le traitement de certaines
plaies ou ruptures intra péritonéales.
b. Traitement conservateur (drainage seul) : (33)
Ce traitement consiste, après avoir éliminé une plaie de l’urètre, à mettre en
place une sonde de gros calibre multi perforée, sans ballonnet ou avec ballonnet
peu gonflé, sous couverture antibiotique, pendant une durée de 2 à 3 semaines puis
retiré après un contrôle cystographique.
Ce drainage peut s’effectuer par une cystostomie sus-pubienne mis en place
par voie percutanée ou chirurgicales notamment lors de plaie de l’urètre.
3. Traumatisme d’urètre : (34)
a. Cystostomie simple :
N’est habituellement qu’un préalable mais elle a pu être proposée à titre isolé
sur des arguments anatomiques en particulier la fréquence des ruptures partielles.
Doit être réalisé sous contrôle échographique.
81
b. Alignement urétral sur sonde tutrice :
A pour principe d’aligner les deux extrémités de l’urètre sans interposition
tissulaire sur une sonde multi perforée mise en va et vient.
Cette réparation est réalisée par différentes voies d’abord : périnéale, suspubienne, abdominopérinéale ou transpubienne.
c. Urétrorraphie termino-terminale :
Actuellement la technique la plus utilisée.
Incision du septum intra caverneux par voie périnéale facilite la suture qui doit
être drainée par une sonde tutrice multi perforée.
4. Traumatisme ano-rectal et vulvo-vaginal :
a. Traitement conservateur : (45)
Désinfection.
Pansement de contact.
Électrocoagulation.
b. Suture simple : (45)
Sous anesthésie générale, avec ou sans parage de la lésion.
Suture en un plan au fil résorbable réalisé par : voie endorectale ou par voie
vaginale chez la fille.
c. Dérivation digestive (colostomie) : (57)
C’est l’abouchement du colon à la peau.
Dans les lésions rectales, la colostomie sera faite le plus bas possible sur la
boucle mobile du sigmoïde dont l’extériorisation est aisée.
82
Il existe deux types de colostomies :
v Colostomie sur baguette à éperon avec section intestinale secondaire :
Par une contre incision médiane (sus-ombilical chez l’enfant), le segment
colique est extériorisé, dépouillé de ses annexes péritonéales.
On fait traverser le méso colon par un clamp et on réalise une contre incision
pariétale horizontale des plans aponévrotiques du grand oblique et du transverse.
On fixe le colon et on confectionne un éperon par accolement étroit des deux
jambages de l’anse colique le long de leur bord méso colique.
Après fermeture et pansement de la médiane on effectue une ouverture au
sommet du segment colique extériorisé et une sonde de Pezzer sera mise en place.
Dans un second temps une ouverture large sera réalisée.
v Colostomie terminale avec section intestinale :
Par laparotomie médiane, on repère le niveau du colon à extérioriser puis on
réalise une section transversale de l’intestin après clampage digestif d’amont et
d’aval.
Le clamp colique d’amont est extériorisé puis fixé aux plans pariétaux repérés
après retournement de sa moitié distale puis on réalise une péritonéalisation intraabdominale de cette anse.
L’intestin d’aval peut être fermé à son bout supérieur et abandonné ou
aboucher à la peau en une colostomie terminale.
5. Traumatisme testiculaire :
a. Traitement médical : (50,14)
Repose sur :
§
Le repos au lit.
§
Suspension.
83
§
Vessie de glace.
§
Anti inflammatoire et antalgique.
§
Antibiotique.
b. Traitement chirurgical : (14, 50, 58,69)
L’exploration doit être faite le plus précocement possible, dans les 24
premières heures pour réduire le risque d’orchidectomie.
Deux voies d’abords sont possibles : scrotale ou inguinale basse.
Le traitement chirurgical consiste en une scrototomie transverse centrée sur le
testicule en cause, la vaginale testiculaire est ouverte et l’hématocèle évacuée, le
testicule, l’épididyme et le canal déférent doivent être ensuite soigneusement
inspectées.
§
S’il existe u hématome intra-testiculaire, on ne recommande pas d’ouvrir
l’albuginée à cause du risque infectieux si non on réalise un drainage de
cet hématome.
§
S’il existe une déchirure de l’albuginée testiculaire, celle-ci doit être
suturée avec un fil résorbable3/0 après parage économique de la pulpe
testiculaire et d’adresser le tissu réséqué en anatomopathologie.
§
En cas de rupture testiculaire avec risque de suture sous tension de
l’albuginée, un patch de vaginale peut être utilisé pour combler la perte de
substance.
§
Une orchidectomie doit être pratiquée pour toutes lésions majeures non
réparables du testicule (écrasement, éclatement).
§
Les désinsertions de l’épididyme ou les plaies du canal déférent sont
suturées. Le scrotum est ensuite refermé à l’aide de points séparés de
Blair-Donnati.
84
6. Traumatisme vasculaire- nerveux :
a. Traitement médical : (59)
Traitement symptomatique du choc hémorragique :
§
Monitorage, perfusion.
§
Remplissage, transfusion.
§
Traitement des troubles de l’hémostase.
b. Contention orthopédique : (59,61)
§
Fixation interne :
Peu de place pour la fixation par voie interne en urgence.
§
Fixation externe :
C’est une fixation de fiches dans les crêtes iliaques souvent réalisée au bloc
dans un contexte non extrêmement rapide avec risque d’ouverture de l’articulation
postérieure.
§
Fixation rapide par clamp pelvien :
C’est une fixation transcutanée au travers des articulations sacro iliaque au
niveau de l’ilion postérieur.
Elle est adaptée aux formes avec instabilité postérieur mais elle n’est de
réalisation impossible dans les fractures trans iliaque.
§
Pantalon anti choc :
C’est un moyen de contention efficace des traumatismes abdomino-pelvienne
qui peut avoir été mis en place en pré hospitalier, en situation de sauvetage. Son
retrait ne sera que sur les lieux de traitement étiologique responsable d’état de
choc : au bloc opératoire pour les saignements d’origine abdominal ou en salle
d’embolisation pour les saignements d’origine pelvienne et ou abdominaux.
85
Il est contre indiqué en cas de coexistence
de lésion intra thoracique
hémorragique.
§
Hémostase chirurgical :
L’hémostase chirurgicale des hémorragies rétro péritonéales est délicate et
très risquée. En cas de saignement veineux ou diffus, le seul recours est de fermer
sur champs avec déméchage toutes les 48 heures, afin de réaliser un tamponnement
mécanique du saignement.
c. Embolisation : (61)
L’embolisation au cours de l’artériographie artérielle est un moyen sûr et
efficace d’arrêter un saignement pelvien. L’embolisation peut être efficace lors d’un
saignement artériel et même d’origine veineuse.
L’hémostase est réalisée par obstruction endovasculaire. L’embol doit être
déposé le plus sélectivement et le plus près possible de la lésion à traiter. La taille
des particules doit être adaptée à la taille de l’artère à occlure. Les matériaux utilisés
sont préférentiellement les éponges de gélatine.
Une fois l’embolisation initiale réalisée, le désilet artériel est laissé en place
pendant 24 à 48 heures permettant un geste endovasculaire ultérieur en cas de
récidive de déglobulisation.
C. Indication :
1. Traumatisme du bassin et cotyle :
v Fracture du bassin : (49)
a. Fracture sans rupture de l’anneau pelvien :
Repos pendant la phase algique avec reprise progressive de l’appui au besoin
temporairement soulagée par deux béquilles est suffisante.
86
b. Fracture avec rupture antérieure de l’anneau pelvien
Ø Fracture d’un cadre obturateur sans déplacement :
Traitement fonctionnel suffisant par simple décubitus hanches fléchies.
Ø Fracture bilatérale avec déplacement important d’un ou deux cadres
obturateurs :
Traitement se fait par réduction chirurgicale.
En cas de fracture unilatérale déplacée, il faut apprécier les possibilités de
remodelage : la seule indication chirurgicale vraie chez l’enfant est la menace de la
vessie par la pointe du fragment déplacée.
Ø Disjonction modérée de la symphyse pubienne :
Un traitement fonctionnel est proposé.
c. Fracture avec rupture de l’arc postérieur :
Seul le traitement fonctionnel est suffisant.
d. Ruptures associées des arcs antérieur et postérieur :
Ø Disjonction importante de la symphyse pubienne :
S’il n’existe aucun déplacement crânio-caudal ni de rotation des ailes iliaque :
on propose l’utilisation de suspension de HAMAC pendant 6 à 8 semaines selon
l’âge.
En cas de disjonction déplacée mais non associée à une fracture : le
déplacement se réduit de lui même en décubitus latéral.
Ø Fracture de Malgaine et dislocation du bassin :
La réduction orthopédique est réalisée par pression directe sur le bassin et par
manipulation indirecte par l’intermédiaire du fémur.
87
En cas d’échec, la réduction chirurgicale est possible soit par abord postérieur
de l’articulation sacro-iliaque, de l’aile iliaque ou du sacrum soit par abord antérieur
au niveau de la symphyse pubienne.
La stabilisation fait appel à plusieurs techniques :
•
La traction sur le membre inférieur homolatéral au fragment médian du
bassin.
•
Le plâtre de Watson-Jones : utilisé pour maintenir une réduction obtenue
par rotation sur les membres.
•
Le Hamac associée à une traction sur les membres inférieurs.
•
Le fixateur externe.
•
L’ostéosynthèse interne.
v Fracture de la cotyle : (60)
a. Fracture et décollement – fracture de la cavité cotyloïdienne :
Ø Fracture non déplacée :
Traité orthopédiquement avec mise en décharge associée à une traction pour
une durée de 6 semaines.
Ø Fracture déplacée :
Si échec d’une tentative orthopédique de traction relativement puissante on
haute pour le traitement chirurgical.
Les fractures de la colonne antérieure seront traitées par voie antérieure.
Les fractures de la colonne postérieure seront traitées par voie postérieure.
Ø Fractures transversales :
Quand le déplacement du fragment inférieur se fait en arrière son contrôle et
sa réduction sera réalisée par voie d’abord postérieure.
Si par contre, le fragment inférieur est déplacé en dedans, le contrôle de celuici sera réalisé par voie d’abord postérieure compléter par voie d’abord antérieure en
cas de difficulté et il est plus volontiers proposé une voie antérieure voire ilioinguinale.
88
L’usage de table orthopédique tant pour la voie d’abord antérieure que
postérieure est hautement souhaitable surtout chez le grand enfant, sa seule contre
indication est l’existence conjointe d’une fracture du cadre obturateur homo ou
controlatéral.
b. Fractures et avulsions marginales du sourcil cotyloïdienne :
Ø Fractures déplacées non incarcérées :
Pourront être réduites et fixées chirurgicalement par une voie d’abord
antérieure ou postérieure selon la situation du fragment ;
Ø Fractures déplacées incarcérées :
L’intervention chirurgicale précoce permet d’extraire le corps étranger intraarticulaire.
•
S’il semble que le fragment fracturé garde un ou deux connexion avec le
bourrelet cotyloïdien son exérèse n’est pas indispensable.
•
Si l’incarcération est ancienne et le corps étranger est trop déformé
l’extraction chirurgicale est nécessaire :
- Si le fragment est d’origine postérieur : la voie d’abord utilisée sera
postérieure.
- Si le fragment est d’origine antérieur : la voie d’abord utilisée sera
antérieure.
2. Traumatisme vésical : (33, 35)
a. Contusion vésicale :
Le repos au lit.
Sondage urétrovésical si hématurie macroscopique avec cailloutage.
89
b. Plaies et ruptures intra péritonéales :
Le traitement est chirurgical quelque soit l’étiologie :
•
Certains auteurs proposent un traitement conservateur lors de plaies
endoscopiques sous certaines conditions : diagnostic précoce pendant
l’intervention, plaie de petite taille et patient bien surveillé dans la période
post opératoire.
•
La coeliochirurgie indiquée devant une rupture isolée chez un patient
stable sur le plan hémodynamique et ventilatoire.
c. Plaies et ruptures sous-péritonéales :
Le traitement est proposé quand les conditions suivantes sont réunies :
•
Diagnostic précoce
•
Absence de lésion associée nécessitant une laparotomie.
•
Absence de cailloutage intra vésical.
•
Absence d’esquille osseuse dans la rupture.
•
Absence de risque infectieux.
Si non, le traitement chirurgical reste indiqué.
3. Traumatisme urétral :
a
Traumatisme d’urètre postérieur : (35)
•
Seul geste d’urgence : cystostomie.
•
Traitement en urgence différée : si l’état du patient le permet, 5ème aux
15ème jours.
•
En cas de rupture complète : chirurgie classique avec Urétrorraphie
termino terminale ou réalignement endoscopique.
90
•
En cas de rupture partielle : alignement par sonde urétrale chirurgicale
prolongé.
•
Traitement retardé : cystostomie pendant 3 à 4 mois.
b
Traumatisme d’urètre antérieur : (62,63)
v Contusion urétrale :
•
Si miction spontanée : il n’est pas nécessaire de drainer les urines.
•
Si non : on réalise une cystostomie.
Rupture urétrale :
v Rupture partielle :
On réalise une cystostomie, ultérieurement une Urétrographie est réalisée le
5ème ou le 7ème jour :
•
Urétrographie normale : ablation de la cystostomie.
•
Persistance d’une extravasation : on maintient le cathéter sus-pubien 7 à
10j supplémentaire avant un nouveau contrôle.
•
Sténose urétrale courte sans extravasation : une sonde urétrale, est mise
en place après dilatation, jusqu’à un nouveau contrôle urétrographique à 1
semaine.
v Rupture complète :
3 attitudes peuvent être proposées :
•
réalignement endoscopique précoce.
•
Réparation chirurgicale différée3 à 6 mois après.
•
Réparation chirurgicale à distance 4 à 7 j. c’est la technique qui a un taux
de réussite le plus élevée.
91
4. Traumatisme ano-rectal et vulvo-vaginal :
a. Plaies du rectum sous péritonéal : (64)
Plaie Grade1 : traitement conservateur.
Plaie Grade2 à 5 : chirurgie classique :
•
Lavage du rectum.
•
Suture de la plaie rectale.
•
Drainage large de l’espace péri rectal principalement en pré sacré.
•
Antibiothérapie péri opératoire.
•
Colostomie d’amont.
b. Plaies du rectum intra péritonéal : (45)
Traitement chirurgical par laparotomie avec toilette et irrigation péritonéale
large associée à une exclusion du rectum sous jacent selon la technique de
Hartman.
c. Lésions sphinctériennes : (45)
v Lésion incomplète ou partielle :
Réparation par suture primaire associée à la réparation de la lésion rectale.
v Section extensive du sphincter ou arrachement total du rectum :
Réparation primaire du sphincter associée à une colostomie de dérivation.
92
5. Traumatisme vasculo-nerveux :
a. Traumatisme vasculaire :
v En extrême urgence : (61,67)
Dans la situation du choc hémorragique persistant malgré un remplissage
agressif et après avoir éliminé une cause extra pelvienne de saignement,
l’embolisation sera l’indication en première intension.
Le fixateur externe sera posé si échec de l’embolisation ou en première
intension au bloc opératoire lorsque l’indication d’une laparotomie est posée.
v En semi-urgence :
La persistance d’un saignement nécessitant un transfert itérative de 4CG en
24h ou 6CG en 48h constitue une indication d’artério-embolisation.
Dans ce contexte, la scanographie pelvienne avec injection du PC constitue
une aide pour le diagnostic, est la découverte d’une extravasation du PC est
hautement évocatrice d’un saignement d’origine artérielle, qui doit bénéficier d’une
embolisation.
6. Traumatisme testiculaire : (24)
L’indication opératoire dépend essentiellement de la clinique, aidée par
l’échographie scrotale couplée au doppler.
Le traitement chirurgical s’impose devant :
Une anomalie d’echostructure.
Rupture de l’albuginée.
Des anomalies au doppler couleur.
93
EVOLUTION
94
A. Evolution favorable : (48)
Isolées, réduites ou non déplacées, surveillées et réeduquées, les fractures du
bassin peuvent avoir une évolution totalement favorable avec consolidation en deux
mois et reprise de l’appui et de la fonction.
B. Mortalité :
Elle reste élevée. Ceci est du non seulement au traumatisme du bassin mais
aussi d’autres facteurs : la stabilité hémodynamique initiale, l’ouverture périnéale,
le type anatomique, la précocité de la fixation chirurgicale, les lésions associées.
C. Les complications :
1. Complication thrombo embolique : (6, 33)
Exceptionnelle chez l’enfant.
•
Embolie graisseuse :responsable de détresse respiratoire.
•
Thrombophlébite : favorisée par la fracture du bassin, le décubitus, la
stase veineuses intra pelvienne liée à la compression par l’hématome
rétropéritonéal, les atteintes veineuses directes traumatique, les troubles
de la coagulation.
•
Embolie pulmonaire.
•
Caillotage intra vésicale.
2. Complications inféctieuses : (33, 45)
•
Abcés pelvien, pré-sacré, périnéal.
•
Ostéite du pubis.
•
Septicémie.
•
Cellulite péri-rectal.
95
3. Complication du décubitus :
•
Complication infectieuses : infection respiratoire, urinaire.
•
Complication cutanée : escarre.
•
Complication
thrombo
embolique :
thrombose
veineuse
et
emnolie
pulmonaire.
•
Complication digestive : le décubitus dorsal favorise le reflus gastrooesophagien, tendance à la constipation, anorexie.
•
Dénutrtion et déshydratation.
4. Complication post opératoire : (45)
•
Abcés de la paroi.
•
Lachage des sutures.
•
Retard de cicatriation.
D. Séquelles :
Voir le chapitre suivant.
96
SEQUELLES
97
A Orthopédiques : (6,49)
1. Les douleurs :
À l’effort ou à la fatigue, siègent sur le pubis, la hanche, l’articulation sacroiliaque ou la région dorsale.
2. Les inégalités de longueur d’un membre inférieur :
Par la persistance de l’ascension d’un hémi-bassin, en général comprises
entre 10 et 30cm.
3. Les dysmorphies du bassin :
Par persistance d’une rotation anormale d’un hémi-bassin pourraient avoir un
retentissement sur l’articulation coxo-fémorale à long terme.
4. L’ankylose du sacro-iliaque :
Est exceptionnel de même que la véritable fusion d’un hémi-bassin.
5. La scoliose lombaire :
Induite par la rotation du sacrum au décours d’une fracture de Malgaine non
réduite.
6. L’arthrose pubienne ou sacro-iliaque :
Par défaut de réduction et génératrice d douleur.
98
7. Les séquelles obstétricales :
Sont difficiles à préciser mais il est certain que le cal vicieux d’une fracture de
Malgaine déplacée en rotation interne ou en bascule sera responsable d’une
dystrophie mécanique.
B Complications des fractures du cotyle : (72)
•
Nécrose ischémique de la tête fémorale : est exceptionnelle. Peut survenir
après une luxation postérieure surtout si la réduction était tardive.
•
Ossification péri-articulaire : elles enraidissent plus au moins la hanche
selon leur importance.
•
Coxarthrose post traumatique : c’est la complication essentielle. Son
traitement fait appel essentiellement à l’arthroplastie totale de la hanche.
C Vésicales : (33, 34)
Les séquelles vésicales sont rares. Ils sont à type :
1.
Instabilité vésicale.
2.
Sténose urétrale : plus au moins importante.
3.
Lithiase vésicale.
4.
Diverticule : pouvant être secondaire à une esquille osseuse.
5.
Incontinence urinaire : due a une lésion du col vésical.
99
D Urétrales : (34, 71)
1. Les sténoses urétrales :
Leur fréquence après traumatisme de l’urètre varie en fonction du type de
lésion et du traitement initial. Elles peuvent apparaitre mêmes dans les suites d’une
lésion minime et parfois après un intervalle de plusieurs années.
2. Les fistules urétro-vaginales.
3. L’incontinence urinaire :
Elle n’intéresse que les lésions de l’urètre postérieur, mais elle est le plus
souvent la conséquence de dégâts sphinctériens survenus au cours du traumatisme
qu’au cours de la réparation chirurgicale.
Chez l’enfant cette incontinence peut n’être que passagère ; le développement
prostatique pubertaire augmentant les résistances urétrales explique l’amélioration
possible de l’incontinence lorsqu’elle est partielle.
4. Les troubles sexuelles :
Priapisme à haut débit : conséquence d’une fistule artério-veineuse par
•
rupture post-traumatique de l’artère caverneuse avec fuite à haut débit
dans les espaces sinusoïdes.
Les troubles sexuelles survenant à l’âge adulte :
•
§
L’impuissance : est une complication sévère des ruptures de l’urètre
postérieur. Pour la plupart des auteurs elle procède de lésions
vasculaires et nerveuses dues au traumatisme pelvipérinéal lui-même,
100
mais peut également succéder à un geste chirurgical avec mobilisation
extensive de l’espace recto-urétral.
§
L’éjaculation : peut être gênée par l’intubation membrano-prostatique.
§
La stérilité : est liée au siège même de la rupture urétrale proche du veru
montanum et du débouché des canaux éjaculateurs.
E Vulvo-vaginales : (44, 70)
1. Sclérose péri-vaginale.
2. Atrésie vulvo-vaginale.
3. Atrésie cervico-vaginale.
4. Retentissement psychologique lors des abus sexuels :
Regroupé en quatre catégories :
•
Troubles d’adaptation affective : Difficulté à faire confiance aux autres et à
établir de bonnes relations, attachement pathologique aux parents, rôle de
victime à répétition.
•
Troubles d’adaptation sexuelle: Sexualisation de toute relation humaine,
dépendance
sexuelle,
dégoût
de
la
sexualité,
frigidité,
vaginisme,
anorgasmie.
•
Troubles psychosomatiques et physiques : Troubles du sommeil, anorexie,
boulimie et obésité, amnésie, troubles de langage, crise d'anxiété, arrêt de
croissance, sida et M.S.T.
•
Autres séquelles: hallucinations auditives, douleurs aux seins, au dos, au
ventre, tachycardie.
101
F Ano-rectal : (45)
1. Les sténoses anales secondaires :
Surviennent entre le 1er et 4éme mois.
Les facteurs déterminant la survenue de la sténose anale sont : l’importance
des dégâts périnéaux ou périnéo-sphinctériens ainsi que la survenue d’infection.
2. Les insuffisances sphinctériennes :
Les éléments déterminants la survenue des insuffisances sphinctériennes
sont :
•
Les lésions mécaniques initiales : délabrement périnéal, lésion vaginopérinéo-rectale.
•
La survenue d’infection : nécrose post-infectieuse du sphincter, abcès,
cellulite.
La traduction clinique de l’incontinence est d’expression variable : souillure
modérée le jour, intermittente à l’effort, quotidienne plus rarement diurne ou
nocturne. Le bilan périnéal retrouve : un anus béant, ouvert en permanence, aspect
fibreux du canal avec sténose.
G Testiculaire : (14)
1. Atrophie :
C’est une transformation fibreuse et rétractile de la glande aboutissant à la
disparition de sa fonction exocrine et endocrine.
C’est une évolution exceptionnelle survenant dans les semaines qui suivent le
traumatisme.
102
Certains auteurs pensé que c’est du aux lésions micro-vasculaires tandis que
d’autres rapportent le phénomène à une destruction par auto-immunisation.
2. Les séquelles douloureuses :
Connues sous le nom « d’irritable testis ». Se sont des douleurs lancinantes à
point de départ sur le scrotum irradiant vers l’aine et les lombes et augmentées par
les moindres mouvements et surtout par la marche.
3. Cancer et traumatisme du testicule :
Décrit par certains auteurs mais n’est attribué au traumatisme que si certaines
conditions sont présentes :
•
Une intégrité absolue de la glande avant l’accident.
•
Un traumatisme réel et reconnu.
•
Le délai écoulé entre l’accident et les 1ers signes de tumeur ne soit pas ni
trop long ni trop court.
•
Qu’il y ait continuité entre les signes du traumatisme et la tumeur.
•
Que la nature de la tumeur soit bien établie.
Mais le plus souvent, le traumatisme ne joue qu’un rôle révélateur et que la
tumeur existait déjà avant.
4. Hydrocèle post-traumatique :
Provient de lésions de la vaginale qui ont été causées par le traumatisme,
entrainant une pachyvaginalite responsable de cette sécrétion, et seule l’intervention
chirurgicale amène la guérison.
103
5. Le retentissement endocrinien :
Il faut souligner que l’organe est double et que la perte totale d’un testicule
ne perturbe en rien la fonction hormonale de l’individu.
6. Trouble d la fertilité :
Infertilité sécrétoire (anticorps anti spermatozoïdes) lors de rupture des voies
séminales, et /ou infertile plutôt sécrétoire en cas d’hématome testiculaire.
7. Les séquelles psychiques :
La perte d’un et surtout des deux testicules après un traumatisme peut
entrainer des troubles psychiques importants, aggravés par la composante
esthétique de cette perte. Ainsi il est possible de remplacer un testicule manquant
par une prothèse en matière synthétique.
H Vasculo-nerveux : (73)
1. Vasculaire :
Les séquelles vasculaires sont relativement rares.
Ces lésions artérielles et veineuses entraînent un hématome rétro-péritonéal
(HRP) très volumineux. En l'absence d'incision du péritoine pariétal postérieur et de
lésion d'un gros tronc artériel l'évolution se fait vers la résorption progressive mais
se complique parfois d'infection favorisée par l'existence d'une fracture ouverte de
lésions périnéales ou intestinales associées ou parfois même par le geste chirurgical
aboutissant à un état septicémique d'évolution fatale.
L'évolution peut se faire également vers l'enkystement et une sclérose
inflammatoire favorisée par l'infection et pouvant conduire à une sténose urétérale.
104
2. Nerveuse :
Les séquelles neurologiques sont déficitaires ou irritatives.
Elles s'observent essentiellement dans les lésions par cisaillement et plus
volontiers dans les fractures trans sacrées et sont déficitaires ou irritatives.
Sur le plan déficitaire le bilan ne peut être établi de façon définitive qu'environ
3 ans après le traumatisme. L'atteinte peut se faire au niveau du nerf sciatique soit
de type tronculaire soit de type radiculaire par élongation intéressant de façon
préférentielle le tronc lombo-sacré. L'atteinte de la sciatique poplitée externe (SPE)
est la plus fréquemment observée. Isolée elle est de pronostic relativement bon
associée à une paralysie du SPI son pronostic est plus grave. La paralysie du SPI
isolée est exceptionnelle. Les séquelles déficitaires dans le territoire du nerf crural
ou du nerf obturateur sont exceptionnelles.
Quant aux séquelles irritatives elles sont le plus souvent secondaires dues à
un englobement du nerf dans le cal osseux ou à une irritation du nerf par celui-ci.
Pouvant intéresser le nerf obturateur ou le tronc du sciatique elles peuvent être
améliorées par une neurolyse.
105
PARTIE PRATIQUE
106
I. Fiche d’exploitation :
Il s’agit d’une étude rétrospective de 26 cas
colligés dans le service de
chirurgie pédiatrique CHU Hassan II de Fès sur une période de 5ans de Janvier 2003
à Janvier 2008.
Etude effectuée selon la fiche d’exploitation suivante :
IDENTITE :
Nom, prénom :
Age :
Sexe :
NO :
NE :
Téléphone :
ATCD :
Médicaux
Chirurgicaux :
Familiaux :
TRAUMATISME :
MECANISME :
AVP :
Ecrasement :
Chute :
Roulement :
Agression :
Antéropostérieur :
Latéral :
107
CLINIQUE :
Etat hémodynamique :
Ecchymose :
Urétrorragie :
Manœuvre écartement rapprochement dlr :
oui
non
Autres :
PARACLINIQUE :
Rx thorax :
Rx bassin :
Echographie abdomino-pelvienne :
TDM cérébrale :
TDM abdomino-pelvienne :
Biologie :
Groupage :
Autres :
LESIONS ASSOCIEES :
Fracture : fémur :
T .C :
jambe :
T .thorax :
humérus :
T. abdominal:
polytraumatisme :
BILAN LESIONNEL :
Lésions osseuses :
Traumatisme de vessie :
Traumatisme de l’urètre :
Traumatisme vulvo-vaginale :
Traumatisme des testicules+verge :
Traumatisme ano-rectal :
Lésions VX-nerveuses :
108
T.rachis :
avant bras :
CAT :
RECUL :
Les observations :
109
Identité NO, NE:
Age
Sexe
NO : 237/04
NO : 97/04
NO : 333/04
NO : 375/04
F
M
M
F
11ans
15ans
9ans.
13ans.
ATCD
RAS
RAS
RAS
RAS
Traumatisme
AVP
Chutes-en califourchon.
Chute
AVP
Mécanisme
Non précisé.
Non précisé.
Ecrasement latéral.
Délai de consultation :
Non précisé.
Non précisé.
1j
Clinique
-Manœuvre rappro écartem ailes iliaq
dlr.
-Globe vésical.
-Rx bassin : Fr. de l’aile iliaque
Para clinique
gauche.
-TDM cérébrale : contusion
cérébrale+hémorragie méningée.
-Hte=31%.
Lésions
associées :
CAT
périnéal.
-Manœuvre rappro
vésical.
-Traumatisme facial.
- Urétrorragie et globe
-T. de l’urètre.
-Urétrographie :
Section d’urètre
membraneux.
-Hb=13g/dl.
-Fr. jambe.
-T. C.
-Hospitalisé en réanimation.
-Transfusé.
-Cystostomie.
-Plâtre pour la jambe.
-Bonne évolution :
- Récupération partiellement sur le
plan hémodynamique.
-
écartem ailes iliaq dlr.
-Rx bassin : Fr. branche
ischio pubienne droite.
-Hte=33%
-T.facial.
- Polytraumatisme.
-Repos au lit.
Recul
-Ecchymose, hématome
-Urétrorraphie.
ablation de la sonde a J10.
Recul après 2ans.
110
Repos au lit.
Ecrasement
antéropostérieur.
1j.
-Manœuvre rappro
écartem ailes iliaq non
faite.
-Impotence fonctionnelle
des 2 membres inférieurs.
-Rx bassin : Fr. sacro
iliaque.
-Hte=38%
-Fr.humérus droit.
-T. C.
-Polytraumatisme.
-Bondage thoraco brachial
pour l’humérus.
-Repos au lit.
-
Identité
NO, NE:
NO : 52/05
NO : 215/05
NO : 273/05
NE : 42495.
Age
13ans.
13ans.
10ans.
9ans.
ATCD
RAS
RAS
RAS
RAS
Traumatisme
AVP
Chute.
AVP
AVP
Non précisé.
Ecrasement latéral.
Ecrasement latéral.
2j
Non précisé.
1j
-Manœuvre rappro écartem ailes iliaq
-Manœuvre rappro
Manœuvre rappro
Sexe
Mécanisme
Délai de consultation :
Clinique
M
dlr.
-Dlr du poignet gauche.
Para clinique
Rx bassin : Fr. branche ilio-pubienne
droite.
M
M
écartem ailes iliaq dlr.
-Rx bassin : Fr.
branche iléo-pubienne
gauche e du col fémoral
type I de Delbet.
Lésions
associées :
-Fr. avant bras.
-T. C simple.
- Fr. du fémur.
-Fr. avant bras.
-T. C.
écartem ailes iliaq non
faite.
-Rx bassin : Fr. branche
ischio-pubienne gauche.
-Echo abdomino
pelvienne : épanchement
de la gouttière pariétocolique gauche.
-Fr. péroné.
-T.abdominal.
F
Ecrasement
antéropostérieur.
2j.
Manœuvre appro écartem
ailes iliaque non dlr
-Rx bassin : Fr. de la
branche ischio pubienne
gauche.
-Hb=12g/dl.
-Ionogramme normal.
-
-Repos au lit.
CAT
-Plâtre brachio anté brachio palmaire.
-Repos au lit.
-Réduction de la Fr. des
2os d’avant bras+plâtre
brachio anté brachio
.-Repos au lit.
-Plâtre cruro-pédieux
repos au lit.
palmaire.
Recul
-
-
111
Identité
NO, NE:
Age
Sexe
NO : 472/06
8ans.
F
NO : 739/06
NO : 814/06
NO : 780/06
M
M
M
12ans.
6ans.
14ans.
ATCD
RAS
RAS
RAS
Traumatisme
Chute.
Chute du 3ème étage.
AVP
Mécanisme
Cisaillement.
Ecrasement antéropostérieur.
Non précisé.
Cisaillement.
Délai de consultation :
7h
1j
Non précisé.
14h.
- Ecchymose de la grande lèvre
-Hématome périnéal.
-Manœuvre rappro
-Manœuvre rappro
ailes iliaq dlr.
iliaq dlr.
-Ecorchure rétro
-T. C.
Clinique
-Manœuvre rappro écartem
-Déchirure périnéale à 6h.
-T.vulvo-vaginal.
-Manœuvre rappro écartem ailes
-Dlr de cheville.
-Pâleur cutanéo muqueuse.
écartem ailes iliaq dlr.
mastoïdienne.
- Rx bassin : Fr. branche
Para clinique
- Rx bassin : normale.
Glycémie=0.54g/l.
-Urée=0.24g/l.
- Rx bassin : Fr. du cadre
obturateur droit.
-Hb=6.5g/dl.
-Groupage : O+
iléo-pubienne droite.
-Echo abdo pelvienne :
épanchement péritonéal.
-Hte=30%
-Hb=10g/dl.
-groupage=ALésions
associées :
-Fr. du fémur.
-Polytraumatisme.
-Fr. du pied.
Fr. du fémur.
-Polytraumatisme.
RAS
Chute d’une hauteur de
6mètre.
écartem ailes iliaq dlr.
-Rx bassin : Fr. branche
iléo-pubienne gauche et
droite.
-Hte=27%
-Hb=5,08g/dl.
-GB=27000/mm2
-FR. du fémur.
-Fr. avant bras.
-T. C.
- Polytraumatisme.
-ECMES pour le fémur.
CAT
-Soins locaux+
antibiotique+bain de siège.
-Bonne évolution clinique.
Recul
Recul de 8mois.
-Transfusion de 2 CG.
-Repos au lit.
-Botte plâtré.
(ECMES).
-Repos au lit.
-Ostéosynthèse du fémur
-Bonne évolution clinique.
Recul de 7mois.
112
-Surveillance au service.
-
-Transfusé.
-ECMES pour le fémur.
-Embrochage de
l’olécrane.
-Repos au lit.
Recul de 3mois
Identité
NO, NE:
NO : 323/06
NO : 214/06
NE : 36553/06
A titre externe.
Sexe
M
F
M
M
Age
8ans
3ans
8ans.
11ans.
ATCD
RAS
RAS
RAS
RAS
Traumatisme
Chutes-en califourchon
AVP
Chute.
Chute sur bâton.
Mécanisme
Non précisé
Non précisé
Ecrasement.
Non précisé.
Délai de consultation :
Non précisé
4h
2j.
Non précisé.
-Globe vésical +RAU
Manœuvre appro écartem ailes
Manœuvre
Clinique
-T. de l’urètre.
iliaq dlr
appro
écartem ailes iliaq dlr
-Ecchymose de la petite
lèvre+éraillure à 5h.
-Perforation de l’hymen.
-T. vulvo-vaginal.
Para clinique
Urétrographie : sténose d’urètre
bulbo membraneux.
-Rx thorax : Hémopneumothorax
-Rx
bassin :
Fr.
pubienne droite
branche
iléo
Rx
bassin :
cotyloïdienne.
Fr.
-
-TDM cérébrale : Œdème cérébral
-Hb=8.2g/dl
Lésions
associées :
CAT
-
-T.cranien
-T.thoracique
-
-
Repos au lit.
-Antiseptique.
-Polytraumatisme
-Cystostomie,
l’hospitalisation
a uriné spontanément.
durant
la malade
-Drainage de l’hémopneuthorax.
- Repos au lit.
-AINS.
-Bonne évolution clinique
Recul
-
-ATB.
Non précisé.
-
113
-
Identité
NO : 468/07
13ans.
M
NO : 509/07
13ans
M
NO : 544/07
15ans.
M
NO : 557/07
5ans.
M
ATCD
RAS
RAS
Retard d’acquisition de la parole.
Traumatisme
AVP
Chute d’une hauteur de
3mètre.
Mécanisme
Délai de consultation :
Non précisé.
Même jour d’accident.
-Manœuvre rappro écartem
ailes iliaq dlr.
-Dlr à la palpation des
épineuses de la charnière
dorso lombaire.
-2 écorchures de racine du
nez et sus sourcilière
gauche.
Non précisé.
Même jour d’accident.
-Manœuvre rappro
écartem ailes iliaq dlr.
-Sensibilité abdominale
maximum
hypogastrique.
-Dlr à la palpation médio
diaphysaire de la cuisse
droite.
RAS
Chute sur bassin avec
introduction d’une canne en
intra rectal.
Non précisé.
Même jour d’accident.
-Sensibilité pelvienne.
- plaie périnéale+plaie anale à
4h et 5h de 2.5cm avec tonus
sphinctérien diminué avec issu
d’urine à travers l’anus.
- T. vessie.
-T. testicule.
-T. ano rectal.
Clinique
Para clinique
Lésions
associées :
CAT
Recul
NO, NE:
Age
Sexe
- Rx bassin : Fr. du cadre
obturateur droite.
-TDM cérébrale: normal.
-Rx. Rachis dorso lombaire :
normale.
- T. C
-T. rachis D-L.
-Polytraumatisme.
-Repos au lit.
-
-TDM pelvienne: Fr. de
l’aile iliaque
gauche+élargissement
d’interligne sacro iliaque
gauche.
-Rx fémur : Fr. déplacée
du fémur droit.
- Echo vésicale : une plaie de la
paroi postérieur de la vessie.
- Echo scrotale : 2 plaies
partielles du canal déférent
gauche.
- Fr. du fémur.
-T. abdominal.
- Polytraumatisme.
-Réduction du foyer
fracturaire et
embrochage de la
métaphyse fémorale.
-Décharge d’un mois.
-Rx. De contrôle.
-
AVP
Non précisé.
Même jour d’accident.
-Manœuvre rappro écartem ailes iliaq dlr.
-obnibulé, otorragie et plaie pariétale gauche.
-Défense abdominale.
-aplasie congénitale du médian des 2 mains.
-hypospadias antérieur.
-Ectopie des 2 testicules.
-T. vessie.
-TDM abdo pelvienne : Fr. détachement du
versant antérieur d’articulation sacro iliaque,
Fr. des 2 branches ischio pubienne, disjonction
de la symphyse pubienne, épanchement latéro
vésical gauche (hématome) et intra péritonéal
minime.
-TDM cérébrale : œdème cérébral diffus.
-Hb=9.3g/dl.
-T.abdominal
-T. C.
-Polytraumatisme.
-Hospitalisation en
réanimation.
-Suture de la brèche rectale+la
plaie vésicale, du canal
déférent et périnéale.
-Réalisation d’une colostomie.
-Sondage vésical.
-Antibiothérapie.
- Hospitalisation en réanimation.
-Soins locaux pour la plaie du scalp.
-Repos au lit+traitement antalgique.
-
-Control après une semaine.
-Echo abdo de contrôle : disparition de
l’hématome vésical et réduction
d’épanchement intra péritonéal.
114
Identité NO, NE:
NO : 591/07
NO : 618/07
NO : 680/07
NO : 906/07
ATCD
Retard mental.
RAS
RAS
RAS
Traumatisme
Chute sur un bâton avec
réception sur le périnée.
AVP
Agression : abus sexuel par
voie anal.
Agression : par coup de pied sur le
scrotum.
Mécanisme
-
Non précisé.
-
-
Délai de
consultation :
Même jour d’accident.
Même jour d’accident.
1j.
8j.
Age
Sexe
13ans.
M
- Ecchymose de la région anale
Clinique
7ans
M
6ans.
M
vers 11h et 1h et de la
commissural postérieur.
-EHD instable.
- Manœuvre rappro écartem ailes iliaq
-Plaie de la paroi vaginale
postérieure=0.5cm.
-conjonctives décolorées.
-Somnolent.
-Hymen complètement perforé.
-Erosion de la paroi rectale
antérieure.
- T. vulvo vaginal
-T.ano rectal.
dlr.
-2 fissures anales à 12h et
-Dlr à la palpation d’aileron iliaque
gauche.
-T. ano rectal.
13h avec bonne tonicité
sphinctérienne.
abdo : hématome du dôme
vésical=8mm d’épaisseur, hématome
du psoas gauche
-Rx bassin : plusieurs Fr. embarrées
d’aile iliaque gauche, Fr. des2 cadres
obturateurs, disjonction sacro-iliaque.
-Hb=7.3g/dl.
associées :
droite.
-T. testicule.
*Testicule gauche siège d’hématome
polaire supérieur=2cm et présente une
abondance
-Echo
Lésions
gauche et léger du coté droit.
- Légère sensibilité scrotale du coté
-Echo testiculaire :
intra abdominal de moyenne
-
-Œdème scrotal important du coté
-Sensibilité abdominale diffuse.
-TDM abdo pelvienne: épanchement
Para clinique
12ans.
M
- T. C
-T. abdominal.
- Polytraumatisme.
115
-
vascularisation au doppler couleur.
*Défecte localisé d’albuginée=1.27cm
de diamètre à travers lequel il y a une
hernie du parenchyme.
*Epanchement scrotal gauche de faible
abondance.
CAT
-Hospitalisation.
-Suture de la lésion vaginale,
commissurale, hyménale et
rectale.
- Hospitalisation en réanimation.
-transfusion de 2CG.
-Décharge du bassin pendant 3mois.
-Echo abdo pelvienne de control.
-Hospitalisation au service
pour surveillance.
-Evacuation d’hématome intra vaginal,
suture de la plaie d’albuginée et
orchidopexie.
-Antalgique.
-AINS.
-ATB.
Recul
Lâchage des sutures hyménale à
5h.
-Clinique : pas de globe vésical.
-Pas de sensibilité abdo.
-Echo abdo : régression d’hématome
du psoas et d’épanchement intra
péritonéal.
116
-
-
Identité
NO, NE:
NO : 931/07
NO : 64/07
Age
7ans.
10ans
ATCD
RAS
RAS
Traumatisme
Chute de sa hauteur sur une chaise avec réception sur la verge.
AVP
Mécanisme
-
Non précisé.
Délai de consultation :
1j.
1j.
Sexe
M
F
- Sensibilité hypogastrique.
Clinique
Manœuvre rappro écartem
-Urétrorragie.
ailes iliaq dlr.
-verge dlr à la palpation.
Para clinique
Lésions
associées :
CAT
-Echo abdo : vessie pleine contenant un sédiment urinaire avec
-Rx bassin : Fr. branche
-Hb=8.2g/dl.
déplacée.
-Hte=25.9%.
-Hb=11.9g/dl.
- T. vessie.
- Polytraumatisme.
multiple caillots saignants.
-Hospitalisation.
Repos au lit.
-Garder sous surveillance.
Recul
ischio-pubienne gauche non
-
Recul de 2mois
117
II. Résultats :
A. Epidémiologie :
1. âge :
Age moyen de nos malades est de10ans étalé entre 2 et 15ans.
2. sexe :
Il existe une prédominance masculine avec 76,9% de garçons pour 23,1% de
files dans l’ensemble de la série.
3. Nature du traumatisme :
Les chutes viennent en tête avec 50% des cas, suivie directement par les AVP
avec 42,3%des cas, puis viennent les agressions en dernier lieu avec 7,7% des cas.
7,70%
Agression
42,30%
Chute
50%
118
AVP
4. Mécanisme :
MECANISME
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
MECANISME
B. clinique :
Etat hémodynamique
Stable
25(96%)
Instable
01(4%)
Hématome périnéal
02
Ecchymoses
04
Urétrorragie
04
Déchirure périnéale
04
Manœuvre d’écartement
Douloureuse
16
rapprochement
Indolore
04
des ailes iliaques
Non faite
07
119
C. Les examens complémentaires :
1. Les examens complémentaires demandés:
Examen
Fait
Normal
Pathologique
TDM cérébrale
11
08
03
Rx thorax
16
15
01
Echographie abdomino pelvienne
18
12
06
TDM abdomino pelvienne
05
01
04
Rx bassin
21
03
18
Droite
Gauche
Bilatérale
03
01
0
02
02
01
2. Résultats :
a. Lésions osseuses :
Branche ilio-pubienne(figure27)
Branche ischio-pubienne (figure26)
Cadre obturateur (figure25)
05
Le cotyle
01
Le sacro-iliaque (figure28)
02
Aile iliaque (figure29)
04
b. Lésions viscérales :
Traumatisme de vessie
03
Traumatisme de l’urètre (figure30)
02
Traumatisme vulvo-vaginal
03
Traumatisme des testicules+verge
01
Traumatisme ano-rectal
03
Lésions vasculo-nerveuses
?
120
Figure25 : Rx du bassin Face montrant une fracture du cadre obturateur.
Figure26 : Rx du bassin Face montrant une fracture des branches ilio et ischiopubienne droit et gauche déplacées.
121
Figure27 : Rx du bassin Face montrant une fracture ilio-pubienne.
Figure28 : Rx du bassin Face montrant :
A-Disjonction sacro-iliaque.
B- Décollement apophysaire de la symphyse pubienne.
122
Figure29 : Rx du bassin Face montrant une fracture de l’aile iliaque.
123
Figure30 : Opacification par sonde urétrale concomitante avec une cystographie par
la sonde de cystostomie montrant une sténose urétrale.
124
c. Lésions associées
Traumatisme crânien
Grave
Simple
03
07
Traumatisme thoracique
01
Traumatisme abdominal
04
Polytraumatisme
11
d. Fractures associées :
Fracture de fémur
05
Fracture de jambe
02
Fracture de l’humérus
01
Fracture du coude (olécrane)
01
Fracture des deux os d’avant bras
02
Fracture du pied
01
D. Conduite à tenir :
•
Réanimation des polytraumatisés :
o Séjour en réanimation : 4cas.
o Transfusion : 4cas (2CG/patients).
•
2 décharges du bassin pendant 3mois et 2 cas pendant 1mois.
•
Traitement des fractures associées (2 ECMES du fémur, embrochage
haubanage de l’olécrane, un embrochage de la métaphyse fémorale).
•
Repos au lit strict.
125
E. Evolution :
•
23 patients ont bien évolué avec un recul allant de 2ans à 3mois.
•
Un patient a gardé des séquelles neurologiques suite au T.C.
•
Une patiente a présenté un lâchage des sutures hyménales.
•
Nous déplorons un décès d’un patient : polytraumatisme+délabrement
périnéale.
126
DISCUSSION
127
I. Epidémiologie :
1. Age :
L’étude de l’âge montre qu’il s’agit d’une pathologie concernant l’enfant,
c'est-à-dire en période de croissance et en pleine activité de vie. Pour Ducloyer, ces
traumatismes se voient entre 4mois et 16ans (49). Lascombes (75), quand à lui, il a
colligé 82cas, dont l’âge médian est de 8ans ½
avec des extrêmes de 6mois et
15ans. L’âge de nos malades s’étale entre 2 et 15ans, avec une moyenne de 10ans.
2. Sexe :
La réparation selon le sexe, montre une prédominance masculine.
Lascombes (75), trouve 64 garçons et 18 filles. Tandis que Ducloyer (49) note
58,8% garçons pour 41,2 % de filles. Notre série, concorde avec les résultats des
statistiques avec 20 garçons et 6 filles.
3. Nature du traumatisme :
La chute d’une hauteur (=3mètres) ou sur un bâton constitue la moitié (50%)
des causes suivie directement par les AVP avec une valeur à peu prés équivalente à
celle des chutes 42,3% tandis que les agressions arrivent en dernier lieu avec 7,7%.
Par contre, dans la série de Ducloyer (49) et Ph. Touzet (5), les AVP représentent la
majorité des causes avec successivement 80,5% et 70% suivie des chutes d’un lieu
élevé avec 9,7% et 10%, sans oublier les autres causes possibles : écrasement par un
meuble ou un objet lourd et les accidents agricoles et les accidents de sports. Ces
trois dernières causes ne sont pas retrouvées dans notre série.
128
4. Mécanisme :
Les mécanises des lésions ne différent pas de ceux décrits chez l’adulte et
expliquent les types anatomiques. On décrit :
•
Compression : antéropostérieur et latéral.
•
Cisaillement.
•
Roulement.
Dans notre travail, on a trouvé 6cas d’écrasement, 3 cas antéropostérieur et 3
autres latéral ; 2 cas de cisaillement et aucun cas de roulement tandis que le
mécanisme n’a pas était précisé dans 18 cas.
II. Clinique :
1. Traumatisme du bassin :
L’examen clinique trouve :
•
Soit un patient conscient et/ou uniquement traumatisé de la ceinture
pelvienne avec douleur et impotence fonctionnelle.
•
Soit un polytraumatisé inconscient avec état hémodynamique instable.
Avec à l’inspection : plaie, ecchymose, asymétrie ou saillie anormal des épines
iliaques, attitude vicieuse et à la palpation diastasis pelvien, asymétrie des crêtes
iliaques et douleur à la manœuvre d’écartement rapprochement des ailes iliaques.
Dans notre série, on a retrouvé :
•
16
cas
présentant
une
douleur
à
la
manœuvre
d’écartement
rapprochement des épines iliaques.
•
4 cas dont la manœuvre d’écartement rapprochement des épines
iliaques indolore.
•
7 cas dont la manœuvre d’écartement rapprochement des épines
iliaques n’a pas était faite.
129
2. Les traumatismes vésicaux :
Le signe majeur est l’hématurie macroscopique ou microscopique avec à
l’examen un empâtement ou défense sus pubienne et en cas de rupture sus
péritonéale s’associe des signes péritonéaux. Dans notre travail, on note 2 cas
présentant une sensibilité pelvienne et hypogastrique.
3. Les traumatismes urétraux :
a. Traumatisme d’urètre postérieur :
Evoquée devant une urétrorragie, douleur, impossibilité d’uriner et globe
vésical avec au toucher rectal une zone fluctuante sous une vessie plus au moins
distendu.
b. Traumatisme d’urètre antérieur :
Evoquée devant une urétrorragie, hématurie initiale et difficulté mictionnelle
avec hématome périnéal.
Dans notre série, on a objectivé : 4 cas d’urétrorragie et 1 cas présentant un
hématome périnéal dans un contexte de traumatisme urétral et 2 cas avec globe
vésical et un autre présentant une RAU.
4. Traumatisme vulvo-vaginal :
Survenant lors d’un abus sexuel ou pénétration d’un corps étranger intra
vaginal notant la présence d’ecchymose, pétéchie de la grande et petite lèvre, en
sous urétral ou clitoridienne, déchirure de la muqueuse vaginale ou carrément un
délabrement pelvien.
Dans notre recherche, on a constaté :
•
2 cas d’ecchymose de la grande et la petite lèvre.
•
1 cas de déchirure périnéale dans le cadre de traumatisme vulvo-vaginal.
130
•
2 cas de perforation d’hymen.
•
1 cas présentant une plaie de la paroi vaginale.
5. Traumatisme testiculaire :
a.
En cas de consultation rapide :
L’enfant présente une douleur scrotale aigue, hématome scrotal associé à une
grosse bourse inflammatoire.
Aucun cas n’est retrouvé dans notre série.
b.
En cas de consultation tardive :
L’enfant présente une sensibilité scrotale, avec augmentation de son volume
et masse épididymo testiculaire.
Notre série, a révélé 1 cas de traumatisme testiculaire à consultation tardive
8jours présentant une sensibilité scrotale et hématome scrotal.
Chez T. N. Hanane (14), aucun cas n’est vu tardivement tous vu dans un délai
entre 30min et 3 jours.
6. Traumatisme ano-rectal :
Les manifestations cliniques associent : douleur anale, suintement, problème
d’incontinence et rectrorragie.
Le bilan périnéo-rectal recherche une contusion, sang émis par l’anus,
hématome juxta-anale.
Toucher rectal : apprécie la tonicité et les lésions du sphincter anal et la
rectrorragie.
On a noté 3 cas de traumatisme ano-rectal, avec 2 cas de plaies anales : l’un
avec une bonne tonicité sphinctérienne et l’autre avec une tonicité sphinctérienne
131
diminuée et un cas présentant une ecchymose de la région anale et érosion de la
paroi rectale.
7. Traumatisme vasculo-nerveux :
Traumatisme vasculaire :
Se manifeste par hémorragie abondante ou ischémie aigue ou subaiguë par
lésion artérielle ou par un hématome volumineux par lésion veineuse.
Traumatisme nerveux :
Se manifeste par un déficit moteur ou sensitif périphérique des MI.
Aucun cas de traumatisme vasculo-nerveux n’est retrouvé dans notre série.
III. Examen complémentaire:
1. Traumatisme du bassin et cotyle:
Les examens complémentaires demandés sont:
• Radiographie du bassin:
o Bassin de face.
o Incidence oblique ascendant.
o Incidence oblique descendante.
o Incidence 3/4 allaires, 3/4 obturateur.
• TDM pelvienne.
• Scintigraphie osseuse.
• Arthrographie.
Dans notre série, on a réalisé 21 radiographies du bassin dont 3 normaux et
18 pathologique révélant des lésions différentes:
132
• Fracture de la branche ilio-pubienne dont on a trouvé 3 cas présentant une
fracture de la branche ilio-pubienne droite et 1 cas de fracture de la
branche ilio-pubienne gauche et aucun cas de fracture bilatérale.
• Fracture de la branche ischio-pubienne dont 2 cas de fracture de la ischiopubienne droite, 2 cas de fracture de la ischio-pubienne gauche et 1 cas de
fracture bilatérale.
• Fracture du cadre obturateur dont on a trouvé 5 cas.
• Fracture du cotyle: 1 cas.
• Fracture sacro-iliaque: 2 cas.
• Fracture de l'aile iliaque: 4 cas.
Ainsi que 5 TDM abdomino-pelvienne dont 1 est normal et 4 pathologique
parmi eux 2 TDM pelvienne dans le cadre de traumatisme du bassin.
2. Traumatisme vésical:
Le bilan para clinique comporte:
• UIV.
• Echographie abdomino-pelvienne.
• Cystographie rétrograde couplée au scanner constitue la technique de
référence.
On a observé 3cas de traumatismes de la vessie dans notre série se qui
constitue 0,1% de nos cas tandis que la série de Chaumoite (35) le taux est plus
élevé à 3-5% et dans la série de Ducloyer (49) on a 6 cas de lésion vésicale (0,02%).
On a réalisé 18 échographies abdomino-pelvienne dans notre série dont 12
sont normaux et 6 pathologique parmi lesquels 2 échographies abdominales ont été
réalisées dans le cadre de traumatisme vésical ainsi qu’une TDM abdominopelvienne.
133
Aucun cas n'a bénéficié d'une UIV ou de cystographie rétrograde.
3. Traumatisme urétral:
En urgence sera réalisé:
•
UIV.
•
Urétrographie rétrograde.
•
Urétrographie antérograde.
A distance sera réalisée une fibroscopie urétrale.
Nous avons retrouvés 2 cas de traumatismes urétral (0,07%) dans notre série
qui ont tout les deux bénéficié d'une urétrographie,
par contre dans la série de
Chaumoite (35), on trouve 2% de cas.
4. Traumatisme vulvo-vaginal:
Dans notre série, on a observé 3 cas de traumatisme vulvo-vaginal (0,1%) et
dans la série de Chaumoite (35), on a noté 10% de cas.
Aucun examen complémentaire n'a était réalisé dans le cadre de ce
traumatisme dans notre série.
5. Traumatisme testiculaire:
Les testicules seront explorées par:
•
Echographie scrotale couplée au doppler couleur qui constitue l'examen
de référence.
•
Scintigraphie au technétium marqué.
On a observé 1 cas de traumatisme des testicules dans notre série qui a
bénéficié d'une échographie testiculaire couplée au doppler couleur.
134
6. Traumatisme ano-rectal:
Vont être exploré par:
•
Radiographie sans préparation face et profil.
•
Examen endoscopique: rectoscopie, anuscopie.
•
Autres: échographie abdomino-pelvienne.
TDM abdomino-pelvienne.
Dans notre travail, on a retrouvé 3 cas de traumatismes ano-rectal.
Aucune investigation n'a était réalisée dans notre série chez les patients
présentant un traumatisme ano-rectal.
7. Traumatisme vasculo-nerveux:
a. Traumatisme vasculaire:
Exploré par:
• TDM abdomino-pelvienne.
• Artériographie.
b. Traumatisme nerveux:
Exploré par:
• EMG.
• Bilan uro-dynamique.
• Scanner abdominal.
• Myeloscanner.
Nous n'avons trouvé aucun cas de traumatisme vasculo-nerveux dans notre
série et aucune investigation n'a était réalisée dans ce carde.
135
8. Traumatismes et fractures associées:
Divers traumatismes associés :
• Traumatisme crânien.
• Traumatisme thoracique.
• Traumatisme abdominal.
• Polytraumatisme.
Notre série, on a retrouvé 10 cas de traumatismes crâniens dont 3 graves et 7
simples.
La série de Ducloyer (49), il existe 150 cas de traumatismes de la face et du
crâne, ce traumatisme est observé chez 50
à 60 % des cas dans la série de
Touzet(5).
Les fractures associées sont à la fois très fréquentes touchant :
• membre inférieur : fémur, jambe, pied.
• membre supérieur : humérus, coude (olécrane), les deux os d’avant bras.
• rachis.
On a constaté 8 cas de fractures du MI dont 5 sont des fractures de fémur, 2
sont des fractures de la jambe et une fracture du pied.
Chez Ducloyer (49), il existe 93 cas de lésions du MI parmi les 267 cas étudies
tandis que chez Touzet (5), les fractures du MI constituent 15 à 20%.
Dans notre série, on a retrouvé 4 cas de fracture du MS dont 2 sont des
fractures des deux os d’avant bras, une fracture du coude au olécrane et une autre
fracture d’humérus.
Chez Ducloyer(49), on a retrouvé 37 cas de lésions du MS parmi les 267 cas
étudiés ; par contre Touzet (5) a retrouvé 15 à 20 % de fractures du MS.
Dans notre série, on observé deux cas de fractures sacro-iliaques parmi les 26
cas étudiés.
136
Chez Ducloyer (49), on a retrouvé 12 cas de lésions du rachis parmi les 267
cas étudiés, ce qui montre la rareté des lésions du rachis au cours des traumatismes
pelviens chez l’enfant.
IV. Conduite à tenir :
1. Traumatisme du bassin :
Le traitement se base sur :
ü
Méthode orthopédique :
• Repos au lit.
• Suspension Hamac.
• Traction continue.
• Rééducation par manœuvre externe.
ü
Fixateur externe
ü
Méthode chirurgicale :
• Ostéosynthèse de la symphyse pubienne.
• Ostéosynthèse des lésions postérieures.
ü
Rééducation.
Tous les patients ont eu un repos au lit strict avec deux cas qui ont bénéficié
d’une décharge du bassin pendant 3 mois et deux autres cas pendant un mois.
2. Traumatisme vésical :
Le traitement repose sur :
ü
Abstention.
ü
Traitement conservateur : drainage seul en cas de plaie et rupture sous
péritonéale associant les conditions suivantes :
• Diagnostic précoce.
137
• Absence de lésion associée nécessitant une laparotomie.
• Absence d’esquille osseuse dans la rupture.
• Absence de cailloutage intra vésical.
• Absence de risque infectieux.
ü
Sinon traitement chirurgical : suture avec drainage indiqué aussi en cas
de plaie et rupture intra péritonéale quelque soit l’étiologie.
Dans notre série, l’abstention était de mise chez deux cas et chez un cas le
traitement chirurgical a été d’indication.
Dans la série de Dodat (34), l’abstention a été de mise chez 3 cas de
contusions vésicales, 3 cas ont bénéficié d’un drainage seul pour : rupture sous
péritonéale (2 cas) et plaie intra péritonéale (un cas) et chez 24 cas le traitement
était chirurgical pour: rupture intra péritonéale (11cas), rupture sous péritonéale
(5cas), plaie intra péritonéale (4cas) et plaies sous péritonéales avec fistules vésicovaginales et plaie urétrale (4cas).
3. Traumatisme urétral :
On peut avoir recourt à :
• La cystostomie simple.
• L’alignement urétral sur sonde tutrice.
• L’urétrorraphie termino-terminale.
Dans notre série, les deux cas de traumatisme d’urètre ont bénéficié d’une
cystostomie avec chez un cas on l’a associée à l’urétrorraphie termino-terminale.
Dans la série de Dodat (34), il existe 35 cas de ruptures d’urètre antérieur :
ü
4 cas de plaies d’urètres péniens suturées en urgence.
ü
4 cas de désinsertions vulvaires suturées précocement.
ü
27 cas de ruptures de l’urètre périnéo bulbaire dont :
138
• 5 cas de ruptures partielles où l’abstention était la règle.
• Un cas de rupture partielle sujet d’une cystostomie simple.
• 9 cas qui ont été sujets d’un alignement endoscopique dont une rupture
totale et 8 ruptures partielles.
• 6 cas suturés précocement dont 4 ruptures totales et 2 partielles.
• 2 cas de ruptures totales traitées urétrorraphie.
Et 56 cas de traumatismes d’urètre postérieur isolé :
ü
20 cas ont été traités par cystostomie simple dont :
• 18 cas de ruptures totales d’urètre membraneux.
• 2 cas de ruptures partielles d’urètre membraneux.
ü
36 cas traités par alignement sur sonde tutrice dont :
• 3 désinsertions cervicales partielles.
• 3 ruptures partielles de l’urètre prostatique.
• 16 ruptures totales de l’urètre membraneux.
• 14 ruptures partielles d’urètre membrane.
4. Traumatisme ano-rectal et vulvo-vaginal :
Le traitement est soit :
• Conservateur.
• Suture simple.
• Dérivation digestive par :
• Colostomie sur baguette à éperon avec section intestinale secondaire.
• Colostomie terminale avec section intestinale.
Chez nos 3 cas de traumatisme ano-rectal :
Traitement conservateur chez un cas.
Suture de la plaie rectale chez 2 cas associée à une colostomie chez un cas.
139
Dans notre série, les trois cas de traumatisme vulvo-vaginal ont bénéficié de :
• Traitement conservateur chez 2 cas.
• Suture simple chez un cas.
5. Traumatisme testiculaire :
Le traitement comporte deux volets :
Traitement médical :
ü
• Repos au lit.
• Suspension.
• Vessie de glace.
• AINS et antalgique.
• ATB.
Le traitement chirurgical, sérototomie transverse avec :
ü
• Drainage en cas d’hématome intra testiculaire.
• Suture en cas de déchirure de l’albuginée.
• Patch de la vaginale en cas de perte de substance.
• Orchidectomie devant toutes lésions majeures non réparables.
On a retrouvé un seul cas de traumatisme testiculaire dans notre étude, qui a
bénéficié d’un traitement chirurgical : évacuation de l’hématome intra vaginal avec
suture de la plaie de l’albuginée et orchidopexie, associé à un traitement médical
(AINS, ATB).
6. Traumatisme vasculo-nerveux :
Le traitement symptomatique du choc hémorragique est systématique peut
être associé à:
140
• La contention orthopédique par fixateur interne ou externe ou par clampe
pelvien, par pantalon anti choc ou par hémostase chirurgical.
• Embolisation.
• Dans notre travail, aucun traitement à viser vasculo-nerveux n’a été
réalisé vu l’absence de ce type de traumatisme.
V. Evolution :
1. Favorable :
Si la fracture du bassin est isolée, réduite, surveillée et rééduquée avec
consolidation en deux mois.
Dans notre série, 23 cas ont bien évolué avec un recule allant de 3 mois à 2
ans.
2. Mortalité :
Reste élevée à cause du traumatisme d’une part, d’autre part à la stabilité
hémodynamique initiale, ouverture périnéale, le type anatomique, la précocité de la
fixation chirurgicale et les lésions associées.
Nous déplorons un seul décès dans notre série secondaire au polytraumatisme
avec délabrement périnéal.
3. Les complications :
On peut observer :
•
Des complications thromboemboliques.
•
Complications infectieuses.
•
Complications du décubitus.
•
Complications postopératoires.
141
Un seul cas de lâchage des sutures hyménales a été constaté dans notre série.
4. Séquelles :
a. Orthopédiques :
•
Douleur.
•
Inégalités de longueur d’un MI.
•
Dysmorphie du bassin.
•
Ankylose du sacro iliaque.
•
Scoliose lombaire.
•
Arthrose pubienne ou sacro iliaque.
•
Séquelles obstétricales.
•
Complications des fractures du cotyle.
b. Vésicales :
•
Instabilité.
•
Sténose urétrale.
•
Lithiase vésicale.
•
Diverticule.
•
Incontinence urinaire.
c. Urétrales :
•
Sténose.
•
Fistules urétro-vaginales.
•
Incontinences urinaires.
•
Troubles sexuels.
•
Vulvo-vaginales :
•
Sclérose péri-vaginale.
•
Atrésie vulvo-vaginale.
•
Atrésie cervico-vaginale.
•
Retentissement psychologique.
142
d. Ano rectal :
•
Sténose anale secondaire.
•
Insuffisance sphinctérienne.
e. Testiculaire :
•
Atrophie.
•
Séquelles douloureuses.
•
Kc et traumatisme du testicule.
•
Hydrocèle post-traumatique.
•
Retentissement endocrinien.
•
Trouble de la fertilité.
•
Séquelles psychiques.
f.
Vasculo-nerveux :
Vasculaire :
ü
•
Infection.
•
Enkystement.
•
Sclérose inflammatoire.
Nerveux :
ü
•
Séquelles déficitaires.
•
Séquelles irritatives.
Dans notre série, on a retrouvé un seul cas qui a gardé des séquelles
neurologiques suite au T.C.
143
CONCLUSION
144
Les traumatismes pelviens chez l’enfant sont fréquents et graves. Leur gravité
est liée d’une part à la menace de pronostic vital par contexte de polytraumatisme et
la fréquence des complications urinaires et surtout vasculaires, d’autres part à la
menace du pronostic fonctionnel sur le plan orthopédique mais également
urologique et neurologique.
Leur traitement est difficile, souvent c’est une urgence médico-chirurgicale
nécessitant une équipe pluridisciplinaire tout en considérant le facteur potentiel de
croissance chez l’enfant.
C’est pour cela il faut insister sur leur prévention par des mesures de sécurité
visant à baisser les accidents de la voie public.
145
RESUME
146
Les fractures du bassin sont rares chez l’enfant (moins de 5% de l’ensemble
des fractures de l’enfant) et représentent un groupe disparate du simple trait de
l’aile iliaque non déplacé jusqu’au grand délabrement pelvien.
Les lésions viscérales peuvent se rencontrer même en absence de déplacement
majeur de l’anneau pelvien.
Il s’agit d’une étude rétrospective de 26 cas colligés dans le service de
chirurgie pédiatrique CHU HASSAN II de Fès sur 5ans du Janvier 2003 à Janvier 2008.
L’âge moyen de nos patients est de 10 ans, étalé entre 2 et 15 ans.
Les chutes sont incriminées dans 50% des cas. Le mécanisme est imprécis
dans la majorité des cas mais on a constaté 3cas d’écrasement latéral, 3cas
d’écrasement antéropostérieur et 2 cas de cisaillement.
Les lésions osseuses intéressent essentiellement du cadre obturateur et de la
branche ischio-pubienne puis l’aile iliaque et la branche iléo-pubienne ; la sacroiliaque et le cotyle.
Les lésions viscérales étaient urinaires dans 5cas ; génital dans 5cas et
anorectales 3cas.
Les fractures du bassin continuent à poser de sérieux problèmes aux
orthopédistes pédiatriques ainsi que viscéralistes ; ces traumatismes de l’enfant
suscitent une prise en charge
multidisciplinaire tout en considérant le facteur
potentiel de croissance.
147
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﻛﺴﻮر اﻟﺤﻮض ﻧﺎدرة ﻋﻨﺪ اﻷﻃﻔﺎل )اﻗﻞ ﻣﻦ ‪ 5‬ﻓﻲ اﻟﻤﺎﺋﺔ ﻣﻦ ﻣﺠﻤﻮع اﻟﻜﺴﻮر ﻋﻨﺪ اﻷﻃﻔﺎل( و ﺗﻤﺜﻞ‬
‫ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﺘﺒﺎﯾﻨﺔ ﻣﻦ ﺧﻂ ﺑﺴﯿﻂ ﻏﯿﺮ ﻣﺘﺤﺮك ﻟﻠﺠﻨﺎح اﻟﺤﺮ ﻗﻔﻲ ﺣﺘﻰ ﺗﻤﺰﯾﻖ اﻟﺤﻮﺿﻲ اﻟﺠﺴﯿﻢ‪.‬‬
‫اﻷﺿﺮار اﻟﺤﺸﻮﯾﺔ ﯾﻤﻜﻦ أن ﺗﺘﻮاﺟﺪ ﺣﺘﻰ ﻋﻨﺪ ﻏﯿﺎب اﻧﺨﻼع ﺟﺴﯿﻢ ﻟﻠﺤﻮض اﻟﺪاﺋﺮي‪.‬‬
‫ﯾﺘﻌﻠﻖ اﻷﻣﺮ ﺑﺪراﺳﺔ اﺳﺘﻌﺎدﯾﺔ ﻟﺴﺘﺔ وﻋﺸﺮﯾﻦ ﺣﺎﻟﺔ ﻣﺨﺘﺎرة ﻓﻲ ﻣﺼﻠﺤﺔ ﺟﺮاﺣﺔ اﻷﻃﻔﺎل ﻟﻠﻤﺴﺘﺸﻔﻰ‬
‫اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ‪.‬‬
‫اﻟﺪراﺳﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس ﻓﻲ ﻣﺪة ‪ 5‬ﺳﻨﻮات ﻣﻦ ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪ 2003‬إﻟﻰ ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪ 2008‬و ﯾﺒﻠﻎ ﻣﺘﻮﺳﻂ‬
‫ﻋﻤﺮ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ ‪ 10‬ﺳﻨﻮات ﻣﻤﺘﺪة ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ‪ 2‬إﻟﻰ ‪ 15‬ﺳﻨﺔ‪.‬‬
‫ﯾﻌﺘﺒﺮ اﻟﺴﻘﻮط اﻟﺴﺒﺐ ﻓﻲ ﺧﻤﺴﯿﻦ ﻓﻲ اﻟﻤﺎﺋﺔ ﻣﻦ ﺣﺎﻻت‪ .‬اﻵﻟﯿﺔ ﻏﯿﺮ واﺿﺤﺔ ﻓﻲ ﻣﻌﻈﻢ اﻟﺤﺎﻻت ﻟﻜﻦ‬
‫ﺳﺠﻠﻨﺎ ‪ 3‬ﺣﺎﻻت ﻟﻼﻧﺴﺤﺎق اﻟﺠﺎﻧﺒﻲ‪3.‬ﺣﺎﻻت ﻟﻼﻧﺴﺤﺎق ﻣﻦ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ إﻟﻰ اﻟﻤﺆﺧﺮة و ﺣﺎﻟﺘﯿﻦ ﻣﻦ اﻟﻘﺺ‪.‬‬
‫اﻷﺿﺮار اﻟﻌﻈﯿﻤﺔ ﻣﺘﻌﻠﻘﺔ أﺳﺎﺳﺎ ﺑﺎﻻ ﻃﺎر اﻟﺴﺪاد و ﻓﺮع اﻟﻤﻘﻌﺪة اﻟﻌﺎﻧﻲ ﺛﻢ اﻟﺠﻨﺎح اﻟﺤﺮ ﻗﻔﻲ و ﻓﺮع‬
‫اﻟﺤﺮﻗﻔﺔ اﻟﻌﺎﻧﻲ‪ ,‬اﻟﻌﺠﺰ اﻟﺤﺮ ﻗﻔﻲ و اﻟﺠﻔﺮة‪.‬‬
‫اﻷﺿﺮار اﻟﺤﺸﻮﯾﺔ ﻛﺎﻧﺖ ﺑﻮﻟﯿﺔ ﻓﻲ ‪ 5‬ﺣﺎﻻت‪ ,‬ﺗﻨﺎﺳﻠﯿﺔ ﻓﻲ ‪ 3‬ﺣﺎﻻت و‪ 3‬ﺣﺎﻻت ﻓﻲ اﻟﺸﺮج اﻟﻤﺴﺘﻘﯿﻤﻲ‪.‬‬
‫ﻻ ﺗﺰال ﻛﺴﻮر اﻟﺤﻮض ﺗﻄﺮح ﻣﺸﺎﻛﻞ ﺧﻄﯿﺮة ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻤﻘﻮﻣﻲ أﻋﻀﺎء اﻷﻃﻔﺎل ﻛﻤﺎ ھﻮ اﻟﺸﺄن ﻟﺠﺮاﺣﻲ‬
‫اﻷﻋﻀﺎء‪.‬ھﺎﺗﮫ اﻟﺼﺪﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﯾﺘﻌﺮض ﻟﮭﺎ اﻷﻃﻔﺎل ﺗﻮﺟﺐ رﻋﺎﯾﺔ ﻣﺘﻌﺪدة اﻟﺘﺨﺼﺼﺎت ﻣﻊ اﺧﺬ ﺑﻌﯿﻦ‬
‫اﻹﻋﺘﺒﺎر ﻋﺎﻣﻞ ﻃﺎﻗﺔ اﻟﻨﻤﻮ‪.‬‬
‫‪148‬‬
Summarize
The fractures of the pelvis are rare in children (less than 5% of all fractures of
the child) and represent a disparate group of simple stroke of the iliac wing not
moved until pelvic great disrepair.
The visceral lesions can meet even in the absence of major displacement of
the pelvic ring.
It is a retrospective study of 26 cases collected in the department of pediatric
surgery CHU Hassan II of Fez on 5 years from January 2003 to January 2008. The
average age is 10 years spread between 2 and 15 years.
Falls are incriminated in 50% of cases. The mechanism is unclear in most cases
but there was 3 cases crushing side, 3 cases crushing antéro-postérieur and 2 cases
of shear.
The bone lesions primarily interested frame shutter and branch ischiopubic
then the iliac wing and the branch ileo-pubic; sacro-iliac and cotyla.
The lesions were visceral urinary in 5cases; genital in 5cases and anorectales
3cases.
Fractures of the basin continue to pose serious problems for pediatric and
orthopedic viscéralistes; these traumas of the child need a multidisciplinary care
while considering the potential for growth.
149
Les abréviations
AVP
: accident de la voie public.
T.C
: traumatisme crânien.
Manœuvre rappro : Manœuvre de rapprochement
écarte ailes iliaq
: écartement des ailes iliaques.
Rx
: radiographie.
Fr
: fracture.
TDM
: tomodensitométrie.
Hte
: hématocrite.
Hb
: hémoglobine.
T
: traumatisme.
NO
: numéro d’ordre.
NE
: numéro d’entrée.
ATB
: antibiotique.
AINS
: anti-inflammatoire non stéroïdien.
ATCD
: antécédent.
T. rachis D-L
: traumatisme du rachis dorso lombaire.
CG
: culot globulaire.
Echo abd
: échographie abdominale.
EHD
: état hémodynamique.
MI
: membre inférieur.
MS
: membre supérieur.
EIAS
: épine iliaque antéro supérieure.
EIAI
: épine iliaque antéro inférieure.
PC
: produit de contraste.
150
UCG
: urocystographie.
CE
: corps étranger.
Kc
: cancer.
L3
: le 3ème nerf lombaire.
L4
: le 4ème nerf lombaire.
L5
: le 5ème nerf lombaire.
S1
: le 1er nerf sacré.
S2
: le 2ème nerf sacré.
S3
: le 3éme nerf sacré.
S4
: le 4ème nerf sacré.
SPE
: sciatique poplité externe.
SPI
: sciatique poplité interne.
TP
: taux de prothrombine.
TCA
: temps de céphaline activée.
TS
: temps de saignement.
GDS
: gaz de sang.
ASP
: abdomen sans préparation.
UIV
: urographie intra veineuse.
VX
: vaisseaux.
CAT
: conduite à tenir.
RAS
: rien à signaler.
RAU
: rétention aigue des urines.
EMG
: électromyogramme.
ECMES
: embrochage centromédullaire élastique.
Ant
: antérieur.
G
: gauche.
151
MST
: maladie sexuellement transmissible.
Dlr
: douloureux.
F
: féminin.
M
: masculin.
J
: jour.
H
: heure.
152
BIBLIOGRAPHIE
153
1.
K.W.CHUNG.
Le pelvis.
Anatomie humaine, PCEM intensif 2001.
2.
J.H.GREEN, PHS SILVER.
Les petits basins.
Manuel d’anatomie humaine, Maçon, 1986, p : 225-253.
3.
A.LEGUERRIER.
Vessie.
Nouveaux dossiers d’anatomie” petit basin”. p : 65-76.
4.
L.PERLEMUTER, J.WALIGORA
Cahiers d’anatomie.
Vessie chez l’homme, troisième édition, 1987, p : 17-25.
5.
PH.TOUZET.
Traumatises du bassin et de la hanche chez l’enfant.
Conférence d’enseignement de la SOFCOT 1994, 46 p : 121-136.
6.
P.BONNEVIALLE.
Rupture de l’anneau pelvien.
Encycl. Med .Chir (ELSEVIER- Paris), appareil locomoteur, 1996,14-072-A-10,
p : 12.
7.
L.SIMON, CH.HERISSON.
Le modelage morphologique joue un rôle important ; la croissance du
sacrum ; vertèbre en intercalaire.
Pathologie de l’articulation sacro-iliaque, 1992, p : 12-13.
8.
Pr. Y. ABOUABDELLAH.
Traumatisme pelvien chez l’enfant.
Communication 2007.
154
9.
J.P.BAILLEUL ? B.MAUROY.
Anatomie du testicule, des voies spermatiques et des bourses.
Encycl. Med .Chir (Paris, France), néphrologie urologique, 1991 ,18-600-A10, p : 14.
10.
A. BOUTALEB.
Apports de l’échographie dans la pathologie inflammatoires des bourses.
Thèse N° 291 ; 2001 à RABAT.
11.
J.P.FEIVET, COURBON.X, BERTRAM.P, CAZENAM J.C.
Place de la chirurgie dans les épididymites aigues.
Med. Trop 1988,48, p : 161-165.
12.
H. ROUVIERE.
Anatomie topographique, tome 2, 1997.
13.
P.SARKIS, M. KOBELINSKI, V. DELMAS.
Traumatismes des organes génitaux externes.
Encycl. Med. Chir (Paris, France), urgence, 1994, 24-200-A-10, p: 13.
14.
TIKAOUI.N.H.
Traumatismes des bourses chez l’enfant.
Thèse N°336, 2003, à RABAT.
15.
A. BOUCHET, J. CUILLERET.
L’espace pelvi-viscéral sous péritonéal.
Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle, publié 2004, p : 21652206.
16.
L.RIBAULT, S. ROHR, B. LEQUELLEC.
Les ruptures de vessie.
Médecine d’Afrique Noire : 1991, 38(8/9).
155
17.
P. PAPAREL, L. BADET, O. TAYOT.
Mécanismes et fréquences des complications urologiques de 73 fractures
instables du bassin.
Progrès en urologie, 2003, 13, 54-59.
18.
Pr SAUSSIGNE.
Traumatologie vessie/ urètre et sténose de l’urètre.
Cours de néphro-urologie, 08-2000.
19.
PALMER.J.K, BENSON G.S, CORRIERE J.N.
Diagnostic and initial management of urological injuries associated with 200
consecutive pelvic fractures.
J. Urol, 1983, 130, p: 712-714.
20.
DEJOUR.H, CORMIER.JM.
Le traitement des fractures du basin et de leurs complications immédiates.
Monographie de l’association française de chirurgie-Paris, Masson, 1980.
21.
NORDIN JY,
Fractures de l’anneau pelvien.
In : cahiers d’enseignement de la SOFCO. Paris : expansion scientifique
française, 1990, p : 187-203.
22.
MITCHELL J.P.
Injuries to the urethra. Br.
J. Urol. 1968, 40, p: 649-670.
23.
DUNSTAN.E, BIRCHER M.
Urological pitfalls in unstable pelvic fractures.
Injury, Int. J. care injured, 2000, 31, p: 379-383.
156
24.
M. BRUM, JF. CHATEIL.
Scrotum de l’enfant: quelle imagerie ? Quand ? Pourquoi ?
XXIXème journée de radio pédiatrie de l’hôpital Trousseau 17, 18, 19 Janvier
2007.
25.
L.SAUTY, A. KRICKENE, E. FONAINE.
Synthèse : Traumatisme du testicule chez l’enfant : en urgence.
La revue du praticien – médecine générale-Tome 15, N°523 du Janvier 2001.
26.
F KLEINCLOUSS, M. MARTIN, E. CHABANNES.
Traumatismes testiculaires: à propos de 56 cas.
Progrès en urologie, 2003, 11, p : 486-491.
27.
J. L. DESCOTESD, P. COQUILHAT, A. MICHEL.
Traumatismes des bourses.
Encycl. Med .Chir, Paris, 1995, 18-625-A-10.
28.
P. SAUVAGE.
Les traumatismes du testicule chez l’enfant.
Chir. Pédiatrique, 1988, 29, p : 136-141.
29.
TILE.M.
Pelvic ring fractures: should they be fixed?
J Bone Joint Surg 1988, 70B :1-12.
30.
DENNIS.F, DAVIS.S, COMFORT .T.
Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases.
Clin Orthop 1988, 227, p: 67-81.
31.
ISLER B.
Lumbosacral lesions associated with pelvic ring injuries.
J.Orthop Trauma 1990, 4: 1-6.
157
32.
LETOURNEL E.
Traitement chirurgical des traumatismes du bassin.
Rev. Chir. Ortho , 5 : 313-317.
33.
D. DELAVIERRE, M. PENEAU, H. IBRAHIM.
Plaies et traumatismes de vessie.
Encycl. Med. Chir, 2005 ,18-214-A-10.
34.
H. DODAT, PH. TAKVORIAN, J. PH. FENDLER.
Les traumatismes de la Vessie et de l’urètre chez l’enfant.
Chir. Pédiatrique. 1988, 29, p : 101-113.
35.
K. CHAUMOITE, F. PORTIER, A. NAVARRO, M. PANUEL.
Traumatismes du pelvis et du bassin de l’enfant.
Traumatismes du bassin, Février 2000.
36.
BAILLEUL. J.M, MAZEMAN.E.
Les
traumatismes
de
l’urètre
masculin.
anatomopathologique.
J. Urol, 1984, 90, p : 669-670.
37.
TURNER-WARWICH R.
Complex traumatic posterior urethral strictures.
J. Urol, 1977, 118, 564-574.
38.
BREDAEL J.J, KAMER S.A, CLEEVE L.K, WEBSTER G.D.
Traumatic rupture of the female urethra.
J.Urol, 1979, 122, p : 385-561.
39.
CASSELMAN R.C, SCHILLINGER J.F.
Fractured pelvis with avulsion of the female urethra.
J.Urol, 1977, 117, 385-386.
158
Mécanisme,
étiologie,
40.
CHATELAIN.C, GUILI.R, FARGE.C, KUSS.R.
Rupture traumatique de l’urètre féminin associée à une fracture du bassin
intéressant le bloc pubo-symphysaire.
J.Urol, Néphro, 1970, 75, p : 108-113.
41.
FREBET.H, GOUBY.A.
Ruptures de l’urètre chez la fillette. A propos de 2 observations inédites.
Ann. Urol, 1977, 11, p : 5-13.
42.
GARAT J.M.
Traumatisme de l’appareil urinaire inférieur et des organes génitaux externes.
Chez l’enfant.
4ème journées urologiques de NECKER. Masson. Paris, 1987, p : 138-151.
43.
JUNG F, JUNG A.
Rupture accidentelle de l’urètre féminin.
J.Urol, Néphro, 1966, 72, p : 709-712.
44.
J.H SOUTOUL, M. ROBERT, F. PIERRE.
Les traumatismes pelviens et génitaux cher l’enfant.
Les traumatismes sexuels de la petite fille. Conduite à tenir dans un esprit
médico-légal.
Chir. Pédiatr. Masson. Paris, 1988, 29, p : 147-152.
45.
P. DEBEUGNY, M. BONNEVALLE.
Les traumatismes du rectum chez l’enfant.
Chir. Pédiatr. Masson. Paris, 1988, 29, p : 123-135.
46.
BLACK C.T, POKORNY W.J, MAC GILL C.W, HARBERG F.J.
Ano-rectal trauma in children.
J. Pédiatr. Surg, 1982, 17, p: 501-510.
159
47.
CAIN W.C.
Rectosigmoid perforation and intestinal evisceration from trans anal section.
J.Pédiatr. Surg, 1983, 18, 10-13.
48.
Les fractures du basin.
Département de l’appareil locomoteur. CHU Ibn SINA-RABAT.
49.
PH. DUCLOYER, G. FILIPE.
Les fractures du bassin de l’enfant à l’exclusion des fractures isolées du cotyle
et du sacrum.
Chir. Pédiatr. Masson. Paris. 1988, 29, p : 72-90.
50.
L. SAUTY, A. KRICKENE, E. FONTAINE.
Traumatisme du testicule chez l’enfant.
La revue du praticien-Médecine générale, Tome 15 N°523 du 22 Janvier 2001.
51.
J. L. DESCOTES, J. HUBERT.
Chapitre II : apport de l’imagerie dans les traumatismes vésicaux.
Progrès en urologie, 2003, 13, p : 1145-1148.
52.
J. D. DESCOTES, J. HUBERT.
Chapitre III : l’évaluation radiologique des traumatismes de l’urètre.
Progrès en urologie, 2003, 13, p : 1149-1156.
53.
F. LENFANT, D. HONNART, M. COUDERT, M. FREYSZ.
Stratégie des examens du polytraumatisé.
Conférences d’actualisation SFAR 1998.
54.
Polytraumatisme.
Sémiologie médicale. CHU de Pont Chaillou, Juin-1995.
55.
B. BESSOUD.
Imagerie du polytraumatisé.
DU. Polytraumatisé-p : 22.
160
56.
J.VILOTTE, I. SOBHANI, G. BENHAMOU.
Traumatismes ano-rectaux.
Proctologie, 1996, p: 304.
57.
D. PELLERIN.
Colostomie.
Techniques de chirurgie pédiatriques, 1978, p: 328-333.
58.
P. SAUVAGE, S. GEISS, R. LECULEE, S. HIDEUX.
Les traumatismes du testicule chez l’enfant.
Chir. Pédiatr, 1988, 29, p : 136-141.
59.
C. PAUGAM.
Traumatismes pelviens graves.
DES, hôpital Beaujon, 2005.
60.
J. LECHEVALLIER, C. DURAND, I. FALL.
Fractures du cotyle.
Chir. Pédiatr, 1988, 29, p : 93-100.
61.
CHEISSON G.
Traumatismes du bassin.
Médecine d’urgence : traumatismes graves, prise en charge des premières
heures : DU, 2005.
62.
A. BENZAQUIN.
Traumatismes de l’urètre.
Urgence en urologie, réunion de 20 Mai 1999.
63.
J. BISERTE, J. NIVET.
Traumatisme de l’urètre antérieur : diagnostic et traitement.
Annales d’urologie 40, 2006, 220-232.
161
64.
Y. PAMIS.
Traumatisme ano-recto-périnéal.
Cours de DIU, 15 Mars 2001.
65.
K. BENSALAH, A. MANUNTA, F. GUILLE, J. J. PATAU.
Diagnostic et traitement de l’urètre postérieur.
Annales d’urologie 40, 2006, p : 309-316.
66.
J. LECHEVALLIER, I. FALL, C. DURAND.
Complications nerveuses des traumatismes du bassin.
Chir. Pédiatr, 1988, 29, p : 120-122.
67.
C. PAUGAM-BURTZ, D. MENEGAZZO.
Place des techniques radios vasculaires dans la prise en charge des
saignements pelviens et rétro péritonéaux.
Conférences d actualisation, 2000, p : 595-612.
68.
J.Y. NORDIN, J. TONETTI.
Fractures et disjonctions de l’anneau pelvien de l’adulte.
Cahiers d’enseignement de la SOFCOT.
69.
P. PAPAREL, L. BADET, E. VIOGLIO.
Faut-il opérer les traumatismes fermés des bourses ?
Progrès en urologie, 2003, 13, 564-568.
70.
B. LANDRY.
Les séquelles de l’Inceste.
Le secret de blanche, Mars 1999.
71.
L. LOPEZ, L. SOYEUR, J. L. PARIENTE.
Priapisme post traumatique à haute débit chez un adolescent.
Progrès en urologie, 2004 , 14, 234-236.
162
72.
O. DEJEAN.
Fractures du cotyle.
Orthopédie traumatologie, édition 2002-2003, p : 170-173.
73.
J. Y. NORDIN.
Fractures de l’anneau pelvien.
Conférences d’enseignement de la SOFCOT, 1990, 38 p : 187-204.
74.
AM. GRAMME, P. GALLIEN, J. L. LE GUIET.
Les complications neurologiques dans les fractures du bassin : à propos d’une
série de 44 cas.
Ann. Réadaptation Méd. Physique ,1998 ; 41 : 465-469.
75.
A. LASCOMBES, J. PREVOT.
Fractures du bassin et ruptures vésico-urétrales associées.
Chir. Pédiatr, 1988, p : 114-119.
76.
F.DE PERETTI, C. PELEGRI, X. CARPENTIER.
Ruptures extra cotyloïdienne de l’anneau pelvien chez l’adulte.
Encycl. Med. Chir, appareil locomoteur, 2007, 14-072-A-10.
163
Téléchargement
Random flashcards
amour

4 Cartes mariam kasouh

Ce que beaucoup devaient savoir

0 Cartes Jule EDOH

aaaaaaaaaaaaaaaa

4 Cartes Beniani Ilyes

découpe grammaticale

0 Cartes Beniani Ilyes

Anatomie membre inf

0 Cartes Axelle Bailleau

Créer des cartes mémoire