Conflits radiculaires sacrés intra

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2009-2010
UNIVERSITE DE NANTES
Conflits radiculaires sacrés intra-pelviens et névralgie
pudendale
Par
Jean-Baptiste EVAIN
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury : Pr. R. ROBERT
Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
 Pr. O. ARMSTRONG
 Pr. O. BARON
 Pr. G. BERRUT
 Pr. C. BEAUVILLAIN
 Pr. D. CROCHET
 Dr. H. DESAL
 Pr. B. DUPAS
 Dr E. FRAMPAS
 Dr A. HAMEL
 Dr O. HAMEL
 Pr. Y. HELOURY
 Pr A. KERSAINT-GILLY
 Pr. J. LE BORGNE
 Dr M.D. LECLAIR
 Pr. P.A. LEHUR
 Pr. O. RODAT
Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2009-2010
UNIVERSITE DE NANTES
Conflits radiculaires sacrés intra-pelviens et névralgie
pudendale
Par
Jean-Baptiste EVAIN
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury : Pr. R. ROBERT
Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
 Pr. O. ARMSTRONG
 Pr. O. BARON
 Pr. G. BERRUT
 Pr. C. BEAUVILLAIN
 Pr. D. CROCHET
 Dr. H. DESAL
 Pr. B. DUPAS
 Dr E. FRAMPAS
 Dr A. HAMEL
 Dr O. HAMEL
 Pr. Y. HELOURY
 Pr A. KERSAINT-GILLY
 Pr. J. LE BORGNE
 Dr M.D. LECLAIR
 Pr. P.A. LEHUR
 Pr. O. RODAT
Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique

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Remerciements
Au Professeur Jean-Michel Rogez, pour m’avoir permis de réaliser ce master.
Au Professeur Roger Robert, également pour m’avoir permis de participer à cette aventure mais
aussi pour sa disponibilité et son aide indispensable durant cette année.
A l’ensemble des intervenants, pour la qualité de leurs enseignements.
A Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin, pour leurs compétences et leur sympathie.
A Hugo Dercourt et Hafida Izelfanane, pour leurs précieux conseils.
A mes amis, pour m’avoir soutenu tout au long de mon travail.
A Juliette, pour sa patience et son soutien durant cette année bien remplie.

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TABLE DES MATIERES
I- INTRODUCTION ................................................................................................................................ 5
II- RAPPELS ANATOMIQUES ................................................................................................................ 6
1) Plexus pudendal............................................................................................................................ 6
2) Plexus sacré .................................................................................................................................. 7
3) Artère iliaque interne ................................................................................................................... 9
4) Muscle piriforme .......................................................................................................................... 9
5) Muscle coccygien ........................................................................................................................ 10
6) Muscle obturateur interne ......................................................................................................... 10
7) Ligament sacro-épineux ............................................................................................................. 11
8) Ligament sacro-tubéral............................................................................................................... 11
III- MATERIEL ET METHODES ............................................................................................................. 12
1) Matériel ...................................................................................................................................... 12
a) Instruments de dissection....................................................................................................... 12
b) Sujets ....................................................................................................................................... 12
2) Méthodes ................................................................................................................................... 13
a) Description des dissections ..................................................................................................... 13
b) Objectif des dissections .......................................................................................................... 13
IV- RESULTATS .................................................................................................................................... 15
1) Conflits radiculo-musculaires ..................................................................................................... 15
a) Variations par rapport à la configuration modale .................................................................. 15
b) Adhérences musculo-radiculaires .......................................................................................... 20
2) Conflits radiculo-vasculaires ....................................................................................................... 21
V- DISCUSSION ................................................................................................................................... 25
1) Réponse à la problématique ...................................................................................................... 25
2) Limites de l’étude et réflexion ................................................................................................... 25
3) Intérêts de l’étude ...................................................................................................................... 25
VI- CONCLUSION ................................................................................................................................ 26
VII- REFERENCES ................................................................................................................................ 27

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I- INTRODUCTION
La névralgie pudendale est un syndrome plus répandu que l’on pourrait croire. En effet,
d’après Bensignor (1), elle représente environ 4% des motifs de consultation recensés dans les
centres de la douleur.
Le terme de névralgie pudendale a été utilisé pour la première fois par G. Zuelzer (cité par
Turner(2)) en 1915. Mais ce n’est qu’en 1987 qu’une synthèse clinique s’appuyant sur des bases
anatomiques est réalisée par G. Amarenco et son équipe (3). Jusqu’à cette période, la prise en
charge des patients souffrant de ce type d’affection relevait plutôt du domaine de la psychiatrie.
Depuis, les traitements médicaux, paramédicaux et chirurgicaux sont de plus en plus efficaces.
Ce syndrome névralgique est dû à la compression du nerf pudendal sur son trajet qui est
particulièrement sinueux. Il est décrit deux zones où le tronc nerveux pudendal est susceptible
d’être comprimé. Il s’agit de la pince ligamentaire composée des ligaments sacro-tubéral et sacro-
épineux et du canal d’Alcock ou canal pudendal, qui est un dédoublement du fascia obturateur
interne.
Les douleurs provoquées par l’atteinte de ce nerf sont très souvent déclenchées par la station
assise. Elles siègent au niveau de tout ou partie du périnée et sont comparées à des brûlures. Elles
sont généralement d’évolution chronique et résistantes aux antalgiques habituels. Il n’existe pas
d’anomalie clinique objective ni d’anomalie associée à l’imagerie, cependant les symptômes
peuvent varier. Face à la difficulté du diagnostic, une équipe pluridisciplinaire s’est réunie à Nantes
et a définit les « critères de Nantes » les 23 et 24 septembre 2006. Cinq critères sont alors
considérés indispensables pour parler de syndrome canalaire du nerf pudendal ou de névralgie
pudendale d’origine compressive (4) :
1- douleur située dans le territoire du nerf pudendal
2- douleur prédominant en position assise
3- douleur ne réveillant pas la nuit
4- absence de déficit sensitif objectif
5- bloc diagnostic du nerf pudendal positif
Lors de cette réunion sont également définis des critères dits « évocateurs », des critères
d’exclusion et des signes associés n’excluant pas le diagnostic.
Dans les deux tiers des cas, les traitements médicaux et paramédicaux permettent de
soulager ou de guérir les patients (5). Cependant, dans les formes chroniques bien documentées,
la chirurgie devient la solution la plus adaptée. Cette chirurgie décompressive consiste à
sectionner la pince ligamentaire, à transposer le nerf pudendal en avant de l’épine sciatique puis à
ouvrir le canal d’Alcock. La réussite de cette intervention est de l’ordre de 75% (6) et les
constatations per-opératoires montrent que dans 15% des cas (5), le nerf n’était pas considéré
comme soumis à une compression nette. De plus, il s’avère que pour une partie des patients
n’ayant pas répondu positivement à la chirurgie, des infiltrations au niveau du foramen sacré S3
auraient un impact positif.
Partant de ces constats, ce travail consistera à investiguer d’éventuelles zones de conflit se
situant entre l’émergence des racines nerveuses sacrées constituant le nerf pudendal et
l’extrémité proximale de ce tronc nerveux pudendal.