Conflits radiculaires sacrés intra

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2009-2010
UNIVERSITE DE NANTES
Conflits radiculaires sacrés intra-pelviens et névralgie
pudendale
Par
Jean-Baptiste EVAIN
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
1
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2009-2010
UNIVERSITE DE NANTES
Conflits radiculaires sacrés intra-pelviens et névralgie
pudendale
Par
Jean-Baptiste EVAIN
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
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Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
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Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
2
Remerciements
Au Professeur Jean-Michel Rogez, pour m’avoir permis de réaliser ce master.
Au Professeur Roger Robert, également pour m’avoir permis de participer à cette aventure mais
aussi pour sa disponibilité et son aide indispensable durant cette année.
A l’ensemble des intervenants, pour la qualité de leurs enseignements.
A Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin, pour leurs compétences et leur sympathie.
A Hugo Dercourt et Hafida Izelfanane, pour leurs précieux conseils.
A mes amis, pour m’avoir soutenu tout au long de mon travail.
A Juliette, pour sa patience et son soutien durant cette année bien remplie.
3
TABLE DES MATIERES
I- INTRODUCTION ................................................................................................................................ 5
II- RAPPELS ANATOMIQUES ................................................................................................................ 6
1) Plexus pudendal............................................................................................................................ 6
2) Plexus sacré .................................................................................................................................. 7
3) Artère iliaque interne ................................................................................................................... 9
4) Muscle piriforme .......................................................................................................................... 9
5) Muscle coccygien ........................................................................................................................ 10
6) Muscle obturateur interne ......................................................................................................... 10
7) Ligament sacro-épineux ............................................................................................................. 11
8) Ligament sacro-tubéral............................................................................................................... 11
III- MATERIEL ET METHODES ............................................................................................................. 12
1) Matériel ...................................................................................................................................... 12
a) Instruments de dissection....................................................................................................... 12
b) Sujets....................................................................................................................................... 12
2) Méthodes ................................................................................................................................... 13
a) Description des dissections ..................................................................................................... 13
b) Objectif des dissections .......................................................................................................... 13
IV- RESULTATS.................................................................................................................................... 15
1) Conflits radiculo-musculaires ..................................................................................................... 15
a) Variations par rapport à la configuration modale .................................................................. 15
b) Adhérences musculo-radiculaires .......................................................................................... 20
2) Conflits radiculo-vasculaires ....................................................................................................... 21
V- DISCUSSION ................................................................................................................................... 25
1) Réponse à la problématique ...................................................................................................... 25
2) Limites de l’étude et réflexion ................................................................................................... 25
3) Intérêts de l’étude ...................................................................................................................... 25
VI- CONCLUSION ................................................................................................................................ 26
VII- REFERENCES ................................................................................................................................ 27
4
I- INTRODUCTION
La névralgie pudendale est un syndrome plus répandu que l’on pourrait croire. En effet,
d’après Bensignor (1), elle représente environ 4% des motifs de consultation recensés dans les
centres de la douleur.
Le terme de névralgie pudendale a été utilisé pour la première fois par G. Zuelzer (cité par
Turner(2)) en 1915. Mais ce n’est qu’en 1987 qu’une synthèse clinique s’appuyant sur des bases
anatomiques est réalisée par G. Amarenco et son équipe (3). Jusqu’à cette période, la prise en
charge des patients souffrant de ce type d’affection relevait plutôt du domaine de la psychiatrie.
Depuis, les traitements médicaux, paramédicaux et chirurgicaux sont de plus en plus efficaces.
Ce syndrome névralgique est dû à la compression du nerf pudendal sur son trajet qui est
particulièrement sinueux. Il est décrit deux zones où le tronc nerveux pudendal est susceptible
d’être comprimé. Il s’agit de la pince ligamentaire composée des ligaments sacro-tubéral et sacroépineux et du canal d’Alcock ou canal pudendal, qui est un dédoublement du fascia obturateur
interne.
Les douleurs provoquées par l’atteinte de ce nerf sont très souvent déclenchées par la station
assise. Elles siègent au niveau de tout ou partie du périnée et sont comparées à des brûlures. Elles
sont généralement d’évolution chronique et résistantes aux antalgiques habituels. Il n’existe pas
d’anomalie clinique objective ni d’anomalie associée à l’imagerie, cependant les symptômes
peuvent varier. Face à la difficulté du diagnostic, une équipe pluridisciplinaire s’est réunie à Nantes
et a définit les « critères de Nantes » les 23 et 24 septembre 2006. Cinq critères sont alors
considérés indispensables pour parler de syndrome canalaire du nerf pudendal ou de névralgie
pudendale d’origine compressive (4) :
1- douleur située dans le territoire du nerf pudendal
2- douleur prédominant en position assise
3- douleur ne réveillant pas la nuit
4- absence de déficit sensitif objectif
5- bloc diagnostic du nerf pudendal positif
Lors de cette réunion sont également définis des critères dits « évocateurs », des critères
d’exclusion et des signes associés n’excluant pas le diagnostic.
Dans les deux tiers des cas, les traitements médicaux et paramédicaux permettent de
soulager ou de guérir les patients (5). Cependant, dans les formes chroniques bien documentées,
la chirurgie devient la solution la plus adaptée. Cette chirurgie décompressive consiste à
sectionner la pince ligamentaire, à transposer le nerf pudendal en avant de l’épine sciatique puis à
ouvrir le canal d’Alcock. La réussite de cette intervention est de l’ordre de 75% (6) et les
constatations per-opératoires montrent que dans 15% des cas (5), le nerf n’était pas considéré
comme soumis à une compression nette. De plus, il s’avère que pour une partie des patients
n’ayant pas répondu positivement à la chirurgie, des infiltrations au niveau du foramen sacré S3
auraient un impact positif.
Partant de ces constats, ce travail consistera à investiguer d’éventuelles zones de conflit se
situant entre l’émergence des racines nerveuses sacrées constituant le nerf pudendal et
l’extrémité proximale de ce tronc nerveux pudendal.
5
II- RAPPELS ANATOMIQUES
1) Plexus pudendal
Il est constitué de la réunion des branches antérieures des nerfs sacrés S2 S3 S4.
S3 est un contingent constant et principal alors que S2 et S4 sont inconstants.
Ce plexus s’oriente vers le bas, l’arrière et le dehors. Il sort de la région pelvienne par le foramen
infra piriforme, où ses différentes racines se rejoignent pour former le nerf pudendal. L’artère
pudendale rejoint le nerf au niveau de ce foramen infra piriforme.
Etroitement lié au plexus sacré, il participe à l’innervation des muscles, des téguments et organes
périnéaux ainsi que des muscles et organes pelviens à l’exception des testicules et des ovaires.
Rapports :
- antérieur au muscle piriforme
- sus-jacent au complexe musculo-ligamentaire sacro-coccygo-épineux (8)
- recouvert par le fascia pariétal pelvien
- répond en avant aux vaisseaux iliaques internes
Branches collatérales :
- nerf du muscle coccygien (S3 S4)
- nerf du muscle releveur de l’anus (S3 S4)
- nerf rectal inférieur (S3 S4)
- nerfs viscéraux ou nerfs érecteurs d’Eckard (S2 S3 S4)
Branche terminale : nerf pudendal (S2 S3 S4)
Née de la réunion des racines S3 et plus ou moins S2 S4 dans la région endopelvienne,
cette branche terminale passe rapidement dans la région glutéale en contournant l’épine sciatique
par la pince ligamentaire (ligaments sacro-épineux et sacro-tubéral). Il rejoint alors le périnée par
la petite échancrure sciatique où il passe dans un dédoublement du fascia du muscle obturateur
interne appelé canal d’Alcock. Dans ce canal le nerf pudendal se divise en deux branches :
- nerf périnéal
- nerf dorsal du clitoris ou nerf dorsal de la verge
6
2) Plexus sacré
Il est constitué de la réunion des branches antérieures des racines lombaires L4 et L5 (tronc
lombo-sacré) et de celles des nerfs sacrés S1 S2 S3.
Ce plexus a globalement une forme triangulaire avec une base postéro-médiale et un sommet
antéro-latéral.
Il participe à l’innervation du membre inférieur et de la ceinture pelvienne.
Rapports :
- repose sur le muscle piriforme
- recouvert par le fascia pariétal pelvien
- répond en avant à l’uretère et aux vaisseaux iliaques internes
- l’artère glutéale supérieure passe entre le tronc lombo-sacré et S1
- l’artère sacrale latérale passe devant S1
- l’artère glutéale inférieure passe entre S2 et S3
- l’artère pudendale passe en dessous du plexus
Branches collatérales :
- ventrales :
nerf des muscles obturateur interne et jumeau supérieur (L5 S1 S2)
nerf des muscles carré fémoral et jumeau inférieur (L4 L5 S1)
- dorsales :
nerf du muscle piriforme (S1 S2 S3)
nerf glutéal supérieur (L4 L5 S1)
nerf glutéal inférieur (L5 S1 S2)
nerf cutané postérieur de la cuisse (S1 S2 S3)
Branche terminale : nerf sciatique (L4 L5 S1 S2 S3)
Cette branche terminale se dirige vers l’avant, le bas et le dehors pour sortir du pelvis par
le foramen infra-piriforme et rejoindre la région glutéale.
7
Crânial
Médial
L4
TLS
NGS
NCF
S3
Nerf
sciatique
Nerf
pudendal
NOI
NGI
NCPC
NRA
Figure 1. Plexus sacré et pudendal droits : branches principales.
TLS : tronc lombo-sacré
NGS : nerf glutéal supérieur
NCF : nerf des muscles carré fémoral et jumeau inférieur
NGI : nerf glutéal inférieur
NOI : nerf des muscles obturateur interne et jumeau supérieur
NCPC : nerf cutané postérieur de la cuisse
NRA : nerf du muscle releveur de l’anus
8
3) Artère iliaque interne
Cette artère est la branche de division interne de l’artère iliaque commune. Elle présente
de nombreuses branches pariétales et viscérales à destinée pelvienne et périnéale.
Elle naît légèrement au dessus de l’aileron sacré, en dedans de l’articulation sacro-iliaque et se
termine au bord supérieur de la grande incisure sciatique. Cette terminaison se fait soit en un
bouquet de branches terminales soit en deux troncs, antérieur et postérieur.
a) Le tronc postérieur
Il donne les artères ilio-lombaire, ascendante (lombaire), transversale (iliaque),
sacrales latérales et se termine par l’artère glutéale supérieure qui passe entre le
tronc lombo-sacré et S1 avant de sortir du pelvis par le foramen supra piriforme.
b) Le tronc antérieur
Il donne les artères obturatrice, génito-vésicale, rectale moyenne et se termine par
l’artère pudendale qui rejoint le nerf pudendal et par l’artère glutéale inférieure qui
passe entre S2 et S3. Ces deux branches terminales quittent le pelvis par le foramen
infra piriforme.
Le réseau veineux est calqué sur l’artériel.
4) Muscle piriforme
Muscle pelvi-trochantérien, il est donc intra-pelvien à son origine et exo-pelvien à sa
terminaison.
Il s’insert sur la face antérieure du sacrum au pourtour des deuxième et troisième foramens
sacrés. Certains décrivent également une insertion sur le bord supérieur de la grande incisure
sciatique (7).
Il se dirige vers le bas, l’avant, le dehors et traverse la grande échancrure sciatique qu’il divise en
deux foramens : supra-piriforme et infra-piriforme.
Enfin, il se termine sur le bord supérieur du grand trochanter.
Membre inférieur en extension, le muscle piriforme est rotateur externe de l’articulation
coxo-fémorale; hanche fléchie, il en devient un abducteur.
Il est innervé par le nerf du muscle piriforme (S1 S2 S3) qui est une branche collatérale
ventrale du plexus sacré.
9
5) Muscle coccygien
Il s’insert médialement sur la face latérale du sacrum et du coccyx, se dirige vers l’avant et
le dehors pour se terminer sur l’épine sciatique.
Il a non seulement les mêmes insertions et terminaisons que le ligament sacro-épineux mais leurs
fibres s’entremêlent si bien qu’on ne peut faire de réelle distinction entre ces deux structures.
C’est pourquoi le terme de complexe musculo-ligamentaire sacro-coccygo-épineux est utilisé dans
ce travail. (8)
Ce complexe renforce l’action du muscle élévateur de l’anus en s’opposant aux
mouvements d’extension du coccyx et en formant un solide plan de soutien aux organes pelviens.
Il est innervé par une branche du plexus pudendal (S3 S4) qui innerve également le muscle
élévateur de l’anus.
6) Muscle obturateur interne
Tout comme le muscle piriforme, il est pelvi-trochantérien.
Ses insertions intra-pelviennes se trouvent sur la face interne de la membrane obturatrice, sur la
face interne du corps et de la branche descendante du pubis ainsi que sur la surface quadrilatère.
Il s’insert également sur la face profonde du fascia obturateur qui le recouvre et sur la face
postéro-externe du repli falciforme du ligament sacro-tubéral avec lequel le fascia obturateur se
continue. Le dédoublement de ce fascia forme le canal d’ Alcock.
Ce muscle se dirige vers l’arrière en direction de la petite échancrure sciatique sur laquelle il se
réfléchit à presque 90°. Son trajet s’oriente alors vers le dehors et le haut pour finalement se
terminer sur la face interne du grand trochanter.
Il est rotateur externe de l’articulation coxo-fémorale.
Il est innervé par le nerf des muscles obturateur interne et carré fémoral (L4 L5 S1) qui est
une branche collatérale ventrale du plexus sacré.
10
7) Ligament sacro-épineux
Il s’insert sur le bord latéral du sacrum et du coccyx et se termine sur l’épine sciatique. Il
participe au complexe musculo-ligamentaire sacro-coccygo-épineux. (8)
8) Ligament sacro-tubéral
Large bande fibreuse et résistante, ce ligament s’insère sur les épines iliaques postérosupérieure et postéro-inférieure en passant par l’échancrure inter-épineuse, sur le bord latéral du
sacrum et des premières vertèbres coccygiennes en arrière du ligament sacro-épineux.
Il a un trajet orienté vers le bas, l’avant et le dehors durant lequel il réalise une torsion de sorte
que ses fibres qui étaient latérales au niveau de l’insertion deviennent médiales à la terminaison.
Il se termine sur le bord postérieur de la tubérosité ischiatique et sur la face médiale de la branche
ischio-pubienne par son processus falciforme.
Ces ligaments sacro-épineux et sacro-tubéral ont un rôle important dans la posture érigée
car ils permettent le maintien des deux tiers inférieurs du sacrum mais aussi du coccyx. Une
preuve de cette importance est la formation de l’épine sciatique due à la traction du complexe
musculo-ligamentaire sacro-coccygo-épineux.
Crânial
Muscle
piriforme
Nerf
pudendal
L4
Ventral
Artère iliaque
interne
Nerf sciatique
S1
Muscle
obturateur
interne
Artère
pudendale
Muscle
coccygien
Muscle
élévateur de
l’anus
Ligament
sacro-tubéral
Canal
d’Alcock
Figure 2. Coupe sagittale médiane, vue médiale. Pelvis et périnée.
11
III- MATERIEL ET METHODES
1) Matériel
a) Instruments de dissection
- burin
- ciseaux
- curettes
- écarteurs type Faraboeuf
- lacks
- marteau
- pinces à clamper
- pinces à disséquer
- porte-lames n°4 et lames n°3
- scie à bois
- scie à métaux
- scie à ruban
b) Sujets
- sujet n°1 : féminin de 94 ans, frais
prélèvement du bassin
coupe sagittale
- sujet n°2 : masculin de 87 ans, frais
prélèvement du bassin
coupe frontale
12
2) Méthodes
a) Description des dissections
Le prélèvement des deux bassins a été réalisé de la même manière :
1- Incision musculo-cutanée à la jonction entre le tiers moyen et le tiers supérieur de la cuisse et
section des artères, veines et nerfs du niveau.
2- Section du fémur.
3- Incision musculo-cutanée sur toute la longueur des crêtes iliaques ainsi que des épines iliaques
antéro-supérieures à la symphyse pubienne.
Incision musculo-cutanée médiane de la symphyse pubienne jusqu’ à l’ombilic.
4- Réclinaison supérieure des viscères de la région infra-mésocolique et repérage du colon
sigmoïde.
5- Double ligature du colon sigmoïde espacée d’environ 3 centimètres puis section du colon entre
les deux ligatures.
6- Section des éléments périphériques au rachis (aorte, veine cave inférieure, psoas, masse
thoraco-lombaire) au niveau du disque intervertébral L3-L4.
7- Section du rachis au niveau du disque intervertébral L3-L4.
8- Congélation de la pièce anatomique avant réalisation de la coupe.
Etapes suivantes concernant le premier sujet :
9- Coupe sagittale médiane.
10- Abord endo-pelvien par résection de la vessie, du vagin, de l’utérus et du rectum.
11- Section du muscle élévateur de l’anus.
12- Section des différentes branches des artères et veine iliaques internes.
13- Section du fascia pariétal pelvien.
Etapes suivantes concernant le deuxième sujet :
9- Coupe frontale passant à environ cinq centimètres en arrière des épines iliaques antérosupérieures.
10- Recoupe manuelle des branches ilio et ischio pubiennes (donc des muscles obturateurs interne
et externe) afin d’élargir l’abord antérieur.
11- Résection de la vessie, de la prostate et du rectum.
12- Section du muscle élévateur de l’anus.
13- Section des différentes branches des artères et veines iliaques internes.
14- Section du fascia pariétal pelvien.
15- Dans un second temps, section des muscles obturateurs internes, des complexes sacrococcygo-épineux et de l’apex des épines sciatiques.
b) Objectif des dissections
Dans un premier temps, le but de ces dissections est de mettre en évidence la zone
comprise entre l’émergence des racines sacrées et l’origine du tronc nerveux pudendal. Puis dans
un deuxième temps, il s’agit d’analyser les rapports entre les structures nerveuses et les différents
éléments anatomiques de la zone afin d’en dégager d’éventuelles zones de conflit.
13
Figure 3. Méthode de prélèvement.
incision musculo-cutanée
niveau de coupe
Ventral
Crânial
Figure 4. Hémi-bassin droit. Vue médiale.
14
IV- RESULTATS
Ces dissections ont permis de mettre en évidence deux types de conflits :
- conflits radiculo-musculaires
- conflits radiculo-vasculaires
Les clichés ont été réalisés sujets en décubitus dorsal.
1) Conflits radiculo-musculaires
a) Variations par rapport à la configuration modale
Lors de la dissection de l’hémi-bassin gauche du premier sujet, on constate une variation
anatomique du muscle piriforme. En effet, ce muscle est divisé en deux plans, un antérieur et un
postérieur. De plus, la racine sacrée S3 chemine entre les deux plans de ce muscle. Elle est donc
vulnérable face à la contraction et même à l’étirement du muscle piriforme. Il faut également
noter l’étroitesse de ce muscle qui ne s’insère ici qu’au niveau de la troisième vertèbre sacrée.
(Figure 5)
Rappelons que dans la configuration modale, le muscle piriforme s’insère au pourtour des
deuxième et troisième foramens sacrés et que les racines sacrées sont antérieures à ce muscle.
Il peut aussi être intéressant de rappeler que lors du développement embryonnaire, l’apparition
des structures nerveuses est antérieure à celle des structures musculaires. Autrement dit, la mise
en place du tissu musculaire doit s’adapter à la présence des structures nerveuses.
La dissection de l’hémi-bassin droit de ce même sujet révèle une anatomie identique à
celle décrite dans la littérature. Il y a donc une asymétrie des éléments anatomiques entre ces
deux hémi-bassins. (Figure 6)
15
Ventral
Caudal
Figure 5. Racine S3 gauche passant entre les deux plans du muscle piriforme.
Muscle
piriforme
Nerf
sciatique
Racine S3
Muscle
coccygien
Racine S4
Hémi-bassin gauche, vue médiale.
16
Ventral
Crânial
Figure 6. Configuration modale. Hémi-bassin droit.
Nerf
sciatique
Muscle
piriforme
Nerf
pudendal
Racine S3
Hémi-bassin droit, vue médiale.
17
Quant à la deuxième pièce anatomique, sa dissection montre une insertion proximale plus
médiale des muscles piriformes. C'est-à-dire qu’ils s’insèrent médialement par rapport aux
foramens sacrés. Ces insertions ne laissent pas la place aux racines sacrées de glisser sur la face
antérieure de ces muscles. La racine S2 contourne alors le muscle par le dessus et la racine S3
accompagnée de S4 pour le coté droit passe entre des faisceaux musculaires de l’extrémité
inférieure du muscle. A gauche seule S3 passe entre des faisceaux musculaires. S3 et S4 se
retrouvent donc ici aussi vulnérables face à ces fibres musculaires.
Crânial
Gauche
Muscle
ilio-psoas
Muscle
piriforme
Nerf
pudendal
Branche
iliopubienne
sectionnée
Figure 7. Deuxième sujet, abord antérieur.
18
Crânial
Muscle
piriforme
Gauche
Racine S3
Racine S4
Figure 8. Racines S3-S4 entre des faisceaux musculaires
des muscles piriformes. Vue antérieure.
Crânial
Tronc
lombosacré, S1
Médial
Racine S2
Muscle
piriforme
Racines
S3 S4
Muscle
piriforme
Figure 9. Rapports entre les racines sacrées et le muscle
piriforme droit. Vue antérieure.
19
b) Adhérences musculo-radiculaires
Le travail réalisé sur l’hémi-bassin gauche du premier sujet nous permet également de
constater une importante adhérence fibreuse entre le muscle piriforme et la racine sacrée S2.
Cette adhérence pourrait représenter une contrainte mécanique au glissement de ces structures
l’une par rapport à l’autre, entrainant un phénomène inflammatoire.
Ventral
Caudal
Figure 10. Adhérence fibreuse entre le muscle piriforme et la racine S2 gauche.
Racine S2
Muscle
obturateur
interne
Adhérence
fibreuse
Muscle
piriforme
Hémi-bassin gauche, vue postéro-médiale.
20
2) Conflits radiculo-vasculaires
Toujours sur l’hémi-bassin gauche du premier sujet, la racine S3, après avoir traversé le
muscle piriforme est rejointe par la racine sacrée S4. Le rameau nerveux ainsi formé se dédouble
laissant alors passer entre les deux contingents les vaisseaux glutéaux inférieurs. Dans la
configuration modale les vaisseaux glutéaux inférieurs passent entre les racines S2 et S3.
Cette contiguïté radiculo-vasculaire pourrait laisser supposer une compression de la structure
nerveuse par les vaisseaux glutéaux inférieurs.
Ventral
Caudal
Figure 11. Passage des vaisseaux glutéaux inférieurs au milieu
du tronc commun S3-S4 gauche.
Vaisseaux
glutéaux
inférieurs
Racine S3
Racine S4
Dédoublement
du tronc commun
S3-S4
Hémi-bassin gauche, vue médiale.
21
Crânial
Ventral
Figure 12. Hémi-bassin gauche, sujet n°1. Vue médiale.
Crânial
L5
Ventral
Muscle
piriforme
S3
Vaisseaux
glutéaux
inférieurs
Nerf
pudendal
Racine S4
Figure 13. Schématisation de l’hémi-bassin gauche, sujet n°1.
22
La dissection de la deuxième pièce anatomique nous montre que le tronc postérieur de
l’artère iliaque interne gauche s’immisce au cœur du rameau nerveux constitué de la réunion du
tronc lombo-sacré et de la racine S1. Cette proximité vasculo-nerveuse peut là aussi nous laisser
supposer un phénomène de compression.
Cependant, ni les fibres du tronc lombo-sacré ni celles de la racine S1 n’entrent dans la formation
du nerf pudendal.
Crânial
Latéral
Figure 14. Tronc postérieur de l’artère iliaque interne entre
S1 et le tronc lombo-sacré gauche.
Muscle iliopsoas
Artère iliaque
interne, tronc
postérieur
Racine S1
Tronc lombosacré
Coupe frontale, vue antéro-médiale.
23
Crânial
Latéral
Figure 15. Tronc postérieur de l’artère iliaque interne entre la racine S1
et le tronc lombo-sacré gauche.
Tronc
lombo-sacré
Artère iliaque
interne, tronc
postérieur
Muscle iliopsoas
Coupe frontale, vue antérieure.
24
V- DISCUSSION
1) Réponse à la problématique
Ce travail a permis de mettre en évidence des conflits entre les racines nerveuses
constituant le nerf pudendal et les éléments anatomiques environnants. La région pelvienne,
notamment au niveau vasculaire, est réputée pour être fréquemment le siège de variations
anatomiques. Malgré le faible nombre de sujets étudiés, ces dissections ont permis de le
constater.
2) Limites de l’étude et réflexion
Seulement deux sujets ont été étudiés ce qui ne permet pas d’en tirer des conclusions
objectives. Néanmoins, plusieurs conflits potentiels ont été mis en évidence. Il serait donc
intéressant d’élargir l’étude.
L’absence de données cliniques pré-mortem impose également d’être prudent quant aux
résultats. Effectivement, on ne peut affirmer que les conflits retrouvés provoquaient une
souffrance radiculaire.
Quatre des conflits retrouvés sur cinq sont le fruit de variations de la configuration anatomique
modale. Cela ne permet pas de systématiser une prise en charge diagnostique particulière. De
plus, les techniques d’imagerie contemporaines ne permettent pas de visualiser de tels conflits.
3) Intérêts de l’étude
L’intervention chirurgicale de neurolyse-transposition du nerf pudendal a pour but de
décomprimer le tronc nerveux pudendal le long de son trajet. Les résultats positifs de cette
intervention sont de l’ordre de 75% (6). La mise en évidence de conflits opposant, d’une part, des
racines nerveuses constituant le nerf pudendal et, d’autre part, des éléments musculaires et /ou
vasculaires, pourrait expliquer certains constats évoqués précédemment. En effet, rappelons que
les constatations per-opératoires montrent que dans 15% des cas le nerf n’était pas considéré
comme soumis à une compression nette (5) et que certains patients pour qui la chirurgie n’a pas
été bénéfique voient leurs symptômes s’estomper suite à des infiltrations localisées au niveau des
troisièmes foramens sacrés.
Si ces conflits ont réellement un lien avec la névralgie pudendale, les patients concernés sont
évidemment ceux dont les symptômes ne correspondent pas exactement aux « critères de
Nantes ». En effet, il ne s’agit pas ici de syndromes canalaires. Néanmoins, trois des cinq critères
indispensables (4) seraient potentiellement présents :
-douleur située dans le territoire du nerf pudendal
-absence de déficit sensitif objectif
-bloc diagnostic du nerf pudendal positif
Les résultats obtenus sont intégrés dans le cadre des névralgies pudendales mais ils
pourraient être étendus à d’autres types de névralgies. Par exemple, ce type de conflits pourrait
éventuellement expliquer une partie des échecs dans le traitement du syndrome du piriforme.
25
VI- CONCLUSION
Outre la compression par un processus expansif ou liée à un traumatisme, la possibilité de
conflits radiculaires sacrés intra-pelviens est bien réelle et les causes potentielles sont multiples.
Le développement embryologique, la proximité et les mouvements entre différentes structures
anatomiques peuvent être à l’origine de ces conflits.
L’expression symptomatique de ce type de conflit reste à prouver et pour l’instant, les
techniques d’imagerie ne permettent pas de les déceler.
La littérature nous transmet l’image d’un corps humain standardisé, symétrique et
proportionnel, ce qui est évidemment la solution la plus adaptée à l’apprentissage de l’anatomie.
Mais chaque être humain est unique, y compris dans sa configuration anatomique. Malgré la zone
très localisée du corps humain étudiée et le faible nombre de sujets, plusieurs variations ont été
observées. De plus, ces variations ont un potentiel retentissement clinique.
De façon générale, ce constat peut expliquer la limite de certains procédés thérapeutiques
protocolaires mais peut également nous aider à améliorer leur efficacité.
26
VII- REFERENCES
1 Bensignor-Le Henaff M, Labat JJ, Robert R, Lajat Y, Papon M. Douleur périnéale
et souffrance des nerfs honteux internes. Agressologie 1991 ;32 :277-279.
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1991 ;165 :1233-4. (Zuelzer G. Reizung des nervus pudendus(neuralgie). Berl Klin
Wochen 1915 ;52 :1260-1266)
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d’alcock et névralgie périnéale. Rev neurol (Paris) 1988 ;144 :523-526.
4 Site internet de la Société Interdisciplinaire Francophone d’ Urodynamique et de
Pelvi-Périnéalogie :
www.sifud-pp.org/Data/upload/pdf/critenhi.pdf
5 Bensignor M, Labat JJ, Robert R. Neuropathies pudendales. Pelvi-périnéalogie
2005 ;363-366.
6 Robert R, Labat JJ, Bensignor M, Glemain P, Deschamps C, Raoul S, Hamel O.
Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal
neuralgia : a randomized controlled trial and long term evaluation. Eur Urol 2005,
Mar ;47(3) :403-408.
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2009, 577.
8 Dercourt H. Le ligament sacro-épineux et son implication dans les coccygodynies.
Master I sciences biologiques et médicales 2008.
9 Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle.
Edition Simep/Masson, tome 4, 2ème édition, 1975, 2422.
10 Netter FH. Atlas d’anatomie humaine. Edition Masson, 3ème édition, 2004, 542.
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