Université Sidi Mohamed Ben Abdellah Faculté de médecine et de

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Université Sidi Mohamed Ben Abdellah
Faculté de médecine et de pharmacie de Fès
DOYEN HONORAIRE
Pr. MAAOUNI ABDELAZIZ.
ADMINISTRATION
Doyen
Pr. MY HASSAN FARIH.
Vice doyen chargé des affaires pédagogiques
Pr. ELAMINE ELALAMI MOHAMED NOUREDDINE
Vice doyen chargé de la recherche
Pr. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI
Secrétaire général
Pr. LAHRICHI ANISSA
Liste des enseignants
Professeurs de l’enseignement supérieur
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Chirurgie Générale
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Anatomie pathologique
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Traumatologie-othopédie
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Gynécologie Obstétrique
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Pneumo-phtisiologie
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Pédiatrie
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Neurochirurgie
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Radiologie
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Anatomie
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Urologie
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Pédiatrie
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Gastro-entérologie
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Anesthésie réanimation
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Gynécologie Obstétrique
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NEJJARI CHAKIB
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Cardiologie
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Pédiatrie
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Médecine interne
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Chirurgie pédiatrique
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Gynécologie Obstétrique
BOUTAYEB FAWZI
Traumatologie-orthopédie
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Gynécologie Obstétrique
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Pneumo-phtisiologie
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Anesthésie réanimation
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Pneumo-phtisiologie
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L. BENALI
S. TIGAUD
Médecine légale
Microbiologie Bactériologie
Dédicaces
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
L’amour, le respect, la reconnaissance…
Aussi, c’est tout simplement que
Je dédie cette
thèse …
À MES CHERS PARENTS
Aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, mon amour
éternel et ma considération pour les sacrifices que vous avez consenti pour mon
instruction et mon bien être.
Je vous remercie pour tout le soutien et l’amour que vous me portez
depuis mon enfance et j’espère que votre bénédiction m’accompagne toujours.
Que ce modeste travail soit l’exaucement de vos vœux tant
formulés, le fruit de vos innombrables sacrifices, bien que je ne vous en
acquitterai jamais assez.
Puisse Dieu, le Très Haut, vous accorder santé, bonheur et longue
vie et faire en sorte que jamais je ne vous déçoive.
A MON ADORABLE GRAND FRERE MOHAMMED, SON
EPOUSE ATIKA ET LEURS ADORABLES ENFANTS ZAID
ET HIBA
Je ne peux exprimer en ces quelques mots le profond respect et la
reconnaissance que je vous dois. Vous êtes pour moi l’idéal de générosité et de
dévouement. Vous étiez toujours le deuxième père de la famille.
Avec tous mon affection que Dieu vous protège toi et ta famille.
A MON CHER FRERE AHMED, SON EPOUSE RAJAE ET
LEUR ADORABLE ENFANT ASSÂAD
Votre soutien constant et inconditionné et l’affection que vous
n’avez cessé de me prodiguer me sont chers.
Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance.
Avec tout le respect que je vous dois…
A MON CHER FRERE ABDELAZIZ, SON EPOUSE HELENE
ET LEURS ADORABLES ENFANTS CHAÏMAE, YASSIR ET
SOUFIANE
Merci monfrère pour ton soutien que tu m’as prodigué durant toute
ma carrière, pour les joies partagées et toutes celles à venir !
En reconnaissance pour la gratitude ainsi que l’amour sincère que
je vous porte.
Que ce travail soit le gage de ma reconnaissance.
Que dieu vous accorde santé, longue vie et beaucoup de bonheur…
A MA CHERE SŒUR HAYAT, SON EPOUX
ABDELOUAHHAB ET LEURS ADORABLES ENFANTS
HOUDA ET MOHAMMED AYMANE
En témoignage de mon affection fraternelle, de ma profonde
tendresse et reconnaissance, je vous souhaite une vie pleine de bonheur et de
succès et que Dieu, le tout puissant, vous protége et vous garde.
Avec tout le respect que je vous dois…
À MON ADORABLE PETIT FRERE JAMAL
Aucune dédicace ne saurait exprimer tout l’amour que j’ai pour toi.
Ta joie et ta gaieté me comblent de bonheur.
Puisse Dieu te garder, éclairer ta route et t’aider à réaliser à ton tour tes vœux
les plus chers.
A TOUS MES COUSINS ET COUSINES
A TOUTE LA FAMILLE BENALI
A TOUTE LA FAMILLE MOUSSAOUI
À MES AMIS DE TOUJOURS : ABDELHALIM, ANIS,
FOUAD, HASSANE, KARIM, KHALID, LOUAY, MOHCINE,
NASREDDINE, OUALID, SOUFIANE, …
En souvenir de notre sincère et profonde amitié et des moments
agréables que nous avons passé ensemble.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus
profond et mon affection la plus sincère.
AU PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL DU
SERVICE DE TRAUMATOLOGIE-ORTHOPEDIE DU CHU
HASSAN II DE FÈS
En témoignage de nos sincères remerciements et profonde estime
pour votre aide.
À TOUTES LES PERSONNES QUI ONT PARTICIPÉ A
L’ÉLABORATION DE CE TRAVAIL
À TOUS CEUX QUE J’AI OMIS DE CITER
Remerciements
À NOTRE MAITRE ET PR ÉSIDENT DE THÈSE.
MONSIEUR LE PROFESSEUR AMEZIANE LOTFI
PROFESSEUR DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE
TRAUMATOLOGIE-OTHOPEDIE
Nous sommes Très Honoré De Vous avoir comme président du
jury de notre thèse.
Votre compétence professionnelle incontestable ainsi que vos
qualités humaines vous valent l'admiration et le respect de tous.
Vous êtes et vous serez pour nous l'exemple de rigueur et de
droiture dans l'exercice de la profession.
Veuillez, cher Maître, trouver dans ce modeste travail l'expression
de notre haute considération, de notre sincère reconnaissance et de notre
profond respect.
À NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE
MONSIEUR LE PROFESSEUR BOUTAYEB FAWZI
PROFESSEUR AGREGÉ DE TRAUMATOLOGIE-OTHOPEDIE
Nous vous remercions pour la gentillesse et la spontanéité avec
lesquelles vous avez bien voulu diriger ce travail.
Nous avons eu le grand plaisir de travailler sous votre direction, et
avons trouvé auprès de vous le conseiller et le guide qui nous a reçu en toute
circonstance avec sympathie, sourire et bienveillance.
Votre compétence, votre dynamisme, votre rigueur et vos qualités
humaines et professionnelles ont suscité en nous une grande admiration et un
profond respect.
Nous voudrions être digne de la confiance que vous nous avez
accordée et vous prions, cher Maître, de trouver ici le témoignage de notre
sincère reconnaissance et profonde gratitude.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR LE PROFESSEUR ISMAEL FARID
PROFESSEUR DE TRAUMATOLOGIE-OTHOPEDIE
C'est pour nous un grand honneur de vous voir siéger dans notre jury.
Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de
l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez trouver, chère Maître, le témoignage de notre grande
reconnaissance et de notre profond respect.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR LE PROFESSEUR HARANDOU MUSTAPHA
PROFESSEUR AGREGÉ D’ANESTHÉSIE RÉANIMATION
Nous vous remercions vivement de l'honneur que vous nous faites
en siégeant dans ce jury.
Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de
l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.
Veuillez croire, chère Maître, à l'assurance de notre respect et de
notre reconnaissance.
SOMMAIRE
INTRODUCTION............................................................................................... 1
PREMIERE PARTIE
RAPPEL ANATOMIQUE .................................................................................... 3
I. ANATOMIE MACROSCOPIQUE :...........................................................................4
1- L'extrémité supérieure de l'humérus .............................................................4
1-1 La tête de l'humérus ................................................................................4
1-2 La grosse tubérosité ................................................................................4
1-3 La petite tubérosité..................................................................................5
2- Les muscles péri-articulaires ........................................................................8
2-1 Les muscles de la coiffe ...........................................................................8
2-2 Le deltoïde ..............................................................................................9
2- L'espace sous-acromio-deltoïdien ................................................................9
II. ARCHITECTURE OSSEUSE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DE L’HUMERUS .............10
III. VASCULARISATION DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DE L’HUMERUS .....................11
CLASSIFICATION .............................................................................................15
I. CLASSIFICATION DE NEER : ..............................................................................17
II. CLASSIFICATION AO (1989) :...........................................................................18
III. CLASSIFICATION DE DUPARC :........................................................................19
1- Fractures extra-articulaires :.......................................................................19
1-1 Fractures tuberculaires : ........................................................................19
1-2 Fractures sous-tuberculaires :................................................................21
2- Fractures articulaires : ................................................................................23
2-1- Fractures du col anatomique : ..............................................................23
2-2-Fractures céphalotuberculaires :............................................................24
2-3-fractures verticales de l’encoche traumatique des luxations...................27
IV. Conclusion : ..................................................................................................30
CLINIQUE.........................................................................................................31
IMAGERIE ........................................................................................................34
I. LA RADIOGRAPHIE STANDARD: ........................................................................35
II. LE SCANNER : .................................................................................................40
III. CONCLUSION :...............................................................................................41
TRAITEMENT ...................................................................................................42
I. EMBROCHAGE « EN PALMIER » : .......................................................................43
1- Historique ..................................................................................................43
2- Considérations sur le choix de la technique : ..............................................44
3- Technique : ................................................................................................47
3-1- Installation :.........................................................................................47
3-2- La technique d'insertion des broches :..................................................47
3-3- La réduction du foyer : .........................................................................50
3-4- La section des broches :.......................................................................51
3- Contrôle radiographique :...........................................................................53
4-Suites opératoires :......................................................................................53
5- Indications .................................................................................................54
6- Conclusion: ................................................................................................55
II. LES AUTRES TECHNIQUES D’EMBROCHAGE: .....................................................56
1- Embrochage par voie sus-olécranienne (Hacquetal, Aprill) :.........................56
2-Embrochage par l’épicondyle (Vives) : ..........................................................57
3-Embrochage par l’épicondyle et l’épitrochlée (Vichard) ................................58
4-Embrochage percutané : ..............................................................................59
III. CLOUS :.........................................................................................................60
1- Clou de Postel : ..........................................................................................60
2- Clou de Marchetti-Vicenzi .........................................................................61
3- Clou télégraph :..........................................................................................62
IV. OSTEOSYNTHESES DIRECTES : ........................................................................62
1- Stabilisation par greffe : .............................................................................64
2- Stabilisation par plaque: .............................................................................64
3- Suture au fil non résorbable :......................................................................65
4-Implant BILBOQUET® :..................................................................................66
V. PROTHESES D’EPAULE : ...................................................................................67
VI. LA REEDUCATION : ........................................................................................69
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIEL ET METHODES: ..........................................................................72
1- Données épidémiologiques :..........................................................................72
1-1- Age et sexe : ..........................................................................................72
1-2- Profession : ............................................................................................72
1-3- Côté atteint : ..........................................................................................73
1-4- Circonstances du traumatisme : ..............................................................73
1-5- Tares associées : ....................................................................................73
2- Données anatomo-radiologiques:..................................................................73
2-1- Types de fractures : ................................................................................73
2-2- Analyse des radiographies initiales : .......................................................74
2-3- Lésions associées : .................................................................................75
3- Traitement : ..................................................................................................75
3-1- Délai d'intervention :...............................................................................75
3-2- Intervention chirurgicale : .......................................................................75
a) Installation ..............................................................................................75
b) Anesthésie : .............................................................................................76
c) Technique opératoire : ..............................................................................76
d) Type et nombre des broches :...................................................................77
3-3- Soins post-opératoires : .........................................................................77
a) L’immobilisation : .....................................................................................77
b) La rééducation :........................................................................................77
4- Méthodes d’évaluation des résultats à la revue : ............................................77
4-1- Résultats fonctionnels : ...................................................................77
4-2- Résultats radiologiques :.........................................................................82
II. RESULTATS: ................................................................................................84
1 - R é s u l t a t s globaux: .....................................................................................84
2- Résultats sur la douleur : ...............................................................................84
3- Résultats sur le niveau d'activité : ............................................................84
4- Résultats sur la mobilité :.............................................................................85
5- Résultats sur la force : ................................................................................85
6- Résultats morphologiques imm édi a ts et à la revue : .............................85
6-1- Résultats radiologiques immédiats : ........................................................85
6-2- Résultats radiologiques à la revue : ..........................................................86
7 - L e s complications : ...................................................................................86
III. ANALYSE DES RESULTATS:........................................................................87
1 - Résultats en fonction de l'âge : .....................................................................87
2 - Résultats en fonction du type fracturaire :.....................................................88
3-Résultats en fonction du nombre de broches : ..........................................89
4 - Résultats en fonction de la divergence des broches.......................................90
5 - Résultats en fonction de l'angulation du fragment proximal : ........................90
IV. DISCUSSION: .............................................................................................90
1 - Ostéosynthèse selon la méthode de Kapandji...........................................90
1-1- Technique opératoire .............................................................................90
1-2- Complications.........................................................................................93
1 - 3 - Résultats ..............................................................................................96
a) résultats cliniques : ..................................................................................96
b ) résultats radiologiques ...........................................................................97
1-4 Indications : ............................................................................................98
2- A u t r e s techniques d ' e m b r o c h a g e r é t r o g r a d e : ....................................99
2-1 - Complications : .....................................................................................99
2-2 -Résultats :...........................................................................................102
2-3 - Indications : .......................................................................................103
3 – Facteurs pronostiques (indépendamment du type d'embrochaqe) : .............103
3-1 - Influence du type de fracture:...............................................................103
3-2 - Influence de l'âge :...............................................................................103
3-3 - Influence de l'orientation céphalique à consolidation :..........................104
4 - Autres techniques d'ostéosynthèse : .....................................................105
4-1 -Embrochage percutané : .......................................................................105
4-2 - L'ostéosynthèse par plaque : ...............................................................106
4-3- Techniques moins invasives à ciel ouvert..............................................106
ICONOGRAPHIE ............................................................................................108
CONCLUSION ...............................................................................................115
RESUME .......................................................................................................118
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................121
INTRODUCTION
Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus siègent par définition audessus du bord inférieur du grand pectoral [45]. De nombreuses classifications ont
été proposées, toutes basées sur une analyse radiologique bien codifiée, mais
souvent difficile.
Ce sont des fractures extrêmement fréquentes puisqu’elles représentent 5 % de
l’ensemble des fractures [3], 47% des fractures de l’humérus [47] et sont au 3ème
rang des fractures du sujet âgé [54].
Malgré la multiplicité des traitements proposés pour ces fractures, les
résultats
restent
souvent
décevants,
notamment
chez
la
personne
âgée
ostéoporotique.
Il n’existe actuellement pas de véritable consensus thérapeutique, le
symposium de la SOFCOT de 1997 l’avait bien souligné, et ceci ce confirme encore
aujourd’hui [21].
Le but de ce travail est d’évaluer les résultats de l’embrochage à partir du V
deltoïdien selon Kapandji chez nos patients et d’établir les indications de cette
technique dans les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus.
2
RAPPEL
ANATOMIQUE
3
I. ANATOMIE MACROSCOPIQUE :
1- L'extrémité supérieure de l'humérus :
Elle présente trois saillies, l'une interne, articulaire, la tête de l'humérus, et
deux non articulaire, le trochiter et le trochin, situées respectivement en dehors et
en avant de la tête (figure 1) [7].
1-1 La tête de l'humérus :
La tête humérale à la partie supéro-interne, est orientée en haut, en arrière et
en dedans ; elle est palpable à travers le deltoïde lorsque le bras est placé en
rotation externe.
Elle représente environ le tiers d'une sphère, et mesure chez l'adulte 6 centimètres
de haut, 5 centimètres et demi de diamètre sagittal, débordant largement la surface
de la cavité glénoïde (ce qui favorise les luxations).
Elle est limitée en dehors par une rainure circulaire, ou col anatomique, surtout
nette en haut et en avant.
L'axe de la tête et de la diaphyse humérale détermine un angle de flexion ou
d'inclinaison, à sinus inféro-interne, de 130 degrés. Mais l'axe de la tête est
également orienté en arrière et en dedans, formant ainsi avec un plan frontal un
deuxième angle, de torsion ou de déclinaison, de 15 à 20 degrés.
1-2 La grosse tubérosité :
Ou trochiter (tuberculum majus), est située en dehors de la tête, sur le
prolongement du bord externe de la diaphyse. Son contour supérieur présente trois
facettes d'insertions musculaires pour les rotateurs de l'épaule (Figure2) :
4
§
en haut, le sus-épineux.
§
au milieu, le sous-épineux.
§
en bas, le petit rond.
1-3 La petite tubérosité :
Ou trochin (tuberculum minus) est située au-dessous et en avant de la tête.
Elle donne attache au tendon du muscle sous-scapulaire.
Entre le trochiter et le trochin, descend la gouttière ou coulisse bicipitale, dont les
lèvres donnent insertion en dehors, au grand pectoral, en dedans au grand dorsal,
puis au grand rond (Figure3).
Entre le grand pectoral et le grand dorsal descend la longue portion du
biceps, dans toute l’étendue de la gouttière (Fig4).
L'extrémité supérieure de l'humérus est séparée de la diaphyse par le col
chirurgical, portion rétrécie de l'os, sous jasent au trochiter en dehors, et au bord
inférieur du col anatomique en dedans.
5
Figure 1. Extrémité supérieure de l’humérus : vue antérieure [29]
Fig.2. Vue postérieure de l’extrémité supérieure de l’humérus : insertions musculaire [42]
6
Figure3. Vue antérieure de l’extrémité supérieure de l’humérus : insertions musculaires [42]
Figure 4. Articulation de l’épaule (gléno-humérale) : Vue antérieure [42]
7
2- Les muscles péri-articulaires :
2-1 Les muscles de la coiffe :
Ils sont représentés par le sus-épineux, tendu de la fosse sus-épineuse à la
face supérieure du trochiter, par le sous-épineux et le petit rond, tendus de la fosse
sous-épineuse à la face postérieure du trochiter et par le sous-scapulaire, s'insérant
sur la face antérieure de la scapula et se terminant sur le trochin (fig.5).
Entre le sus-épineux et le sous-scapulaire, se trouve un espace appelé
intervalle des rotateurs où l'on retrouve la longue portion du biceps avant son entrée
dans la coulisse.
Fig.5. Muscles de la coiffe des rotateurs [42].
8
2-2 Le deltoïde (Figure 4) :
II a une forme de demi-cône dont la base est en haut et le sommet en bas. Le
faisceau antérieur s'attache au tiers externe de la clavicule, sur le bord antérieur et
la face supérieure de cet os. Le faisceau moyen s'insère sur le sommet et le bord
externe de l'acromion. Le faisceau postérieur s'attache sur le versant inférieur du
bord postérieur de l'épine de la scapula.
Les fibres musculaires de ces trois faisceaux se rejoignent à la face externe de
l'épaule et du bras, recouvrant les muscles de la coiffe, et se terminant à la partie
moyenne de la face externe de l'humérus, sur une empreinte en forme de V, le "V"
deltoïdien. Les fibres issues du faisceau antérieur s'attachent à la branche antérieure
du V, celles issues du faisceau postérieur s'attachent à la branche postérieure du V,
celles issues du faisceau moyen s'insèrent entre les deux [48]. Le relief du "V"
deltoïdien est sous-cutané et peut donc être abordé par une courte incision.
3- L'espace sous-acromio-deltoïdien (figure 6) :
Cet espace est situé entre les muscles de la coiffe en profondeur, et la voûte
acromio-coracoïdienne en superficie, complétée par la partie proximale du deltoïde
et par le ligament acromio-coracoïdien.
Il est occupé par la bourse séreuse sous acromiale (bourse subdeltoïdienne), dont
l'altération peut être source d'enraidissement.
La voûte sous-acromiale et le ligament acromio-coracoïdien font office de butoir
lors d'un traumatisme sur le membre supérieur. Lorsque le bras est coude au corps
ou en abduction modérée, cette voûte ne recouvre pas toute l'extrémité supérieure
9
de l'humérus, laissant alors échapper à l'impact le massif des tubérosités et une
partie plus ou moins importante de la tête [44].
Fig.6. Coupe coronale à travers l’articulation [42]
II. ARCHITECTURE OSSEUSE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE
DE L’HUMERUS :
Les corticales diaphysaires de l'humérus s'arrêtent au niveau du col
chirurgical. Au niveau de l'extrémité supérieure, des travées osseuses analogues à
celles de l'extrémité supérieure du fémur, partent des corticales interne et externe et
s'entrecroisent en se dirigeant vers la tête se disposant en un système spinal. Sur le
trochiter, des travées transversales renforcent cette région. Entre ces systèmes de
travées,
se
trouvent
des
zones
de fragilité, en particulier au niveau du col
10
chirurgical entre le système spongieux et le système cortical, ainsi qu'au niveau de
la partie supérieure du col anatomique, et à la jonction des tubérosités (figure 7).
Toute raréfaction du tissu spongieux, en particulier liée à l'ostéoporose sénile,
entraîne une fragilisation de l’extrémité supérieure de l’humérus [38], [44].
Fig.7. Architecture de la tête humérale : 1 : chez l’adulte jeune ; 2 : chez la personne âgée
III. VASCULARISATION DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DE
L’HUMERUS : (Figures 8a et 8b) :
Les fractures de l'humérus proximal peuvent compromettre la perfusion
céphalique et aboutir à une nécrose vasculaire.
Les artères jouant un rôle dans la vascularisation de l'épiphyse humérale supérieure
sont :
-
L’artère circonflexe antérieure
-
l'artère circonflexe postérieure
11
-
l'artère acromio-thoracique
-
l'artère scapulaire supérieure
-
l'artère scapulaire inférieure
-
l'artère humérale profonde
-
les artères intra-osseuses
L'artère circonflexe antérieure : nait de l'artère axillaire. Elle aborde le col
huméral entre l'humérus et les muscles coraco-brachial et court biceps au bord
inférieur du sous-scapulaire. Elle chemine horizontalement le long du col huméral
où elle donne quelques petites branches ascendantes pénétrant dans le trochin puis
elle croise la gouttière bicipitale sous le tendon du long biceps. Ensuite, une
volumineuse branche, constante, ascendante, antéro-externe, se détache et monte
verticalement le long du bord latéral de la gouttière bicipitale puis pénètre dans
l'épiphyse humérale à l'extrémité supérieure de la gouttière bicipitale. Cette branche
antéro-externe, dans l'épiphyse, prend une direction postéro-interne avec un trajet
arciforme, ce qui lui a fait donner le nom d'artère arquée. II s'agit de l'artère intraosseuse la plus importante et la plus longue et ses branches vascularisent presque
toute l'épiphyse humérale. Dans l'épiphyse, les branches de l'artère circonflexe
antérieure s'unissent entre elles : plusieurs anastomoses unissent l'artère arquée
aux petites branches du trochin et de la partie antérieure du trochiter.
Dans de rares cas, la branche antéro-externe provient de la branche deltoïdienne de
l'artère acromio-thoracique ou de l'artère humérale profonde.
Pour Gerber [8], l'artère circonflexe humérale postérieure joue un rôle mineur
par rapport à l'antérieure. Elle vascularise surtout la partie postéro-interne de
12
l'épiphyse et la partie postérieure du trochiter. Brooks, en revanche, a montré
expérimentalement qu'il est parfois possible d'injecter à contre-courant l'artère
arquée à partir du pédicule postéro-interne.
Les artères intra-osseuses proviennent des artères diaphysaires (nées de
l'artère nourricière) ainsi que des branches métaphysaires nées de l'artère
circonflexe antérieure ou de l'artère circonflexe postérieure. Elles ont un trajet court
et direct à l'épiphyse.
A côté de l'artère arquée, principale artère nourricière, une circulation
collatérale importante existe et permet d'irriguer l'épiphyse humérale.
Cette circulation collatérale est assurée par les anastomoses de l'artère circonflexe
antérieure
avec
notamment
l'artère
acromio-thoracique,
l'artère
scapulaire
supérieure, l'artère scapulaire inférieure et l'artère humérale profonde [44], [30],
[49].
13
Figure 8 a [42]
Figure 8 [42]
14
CLASSIFICATION
15
Il existe une grande diversité des fractures de l’extrémité supérieure de
l’humérus, de gravité très variable. Certaines sont facilement identifiables. D’autres,
longtemps qualifies de complexes ou de comminutives, posent encore des
problèmes diagnostiques difficiles à résoudre [14].
Plusieurs classifications ont été proposées ; nous ne ferons que citer celles de Kocher
[28] (1896) et de Böhler [4] fondées uniquement sur une analyse anatomique, celles de
Dehne [13] (1945) et de Watson Jones [28] (1955) intégrant l'analyse du mécanisme
lésionnel.
C'est en fait le travail de Codman [11] (1934) qui reste la référence avec son
schéma bien connu (fig. 1). Il a distingué quatre structures séparées par les
cicatrices des cartilages de conjugaison, que Neer a ensuite intitulé segments :
•
la tête humérale ou segment céphalique ;
•
le trochiter ou tubercule majeur ;
•
le trochin ou tubercule mineur ;
•
et la diaphyse.
Codman [11] avait observé que les traits de fracture suivent fréquemment les
anciens cartilages de croissance et avait individualisé des fractures à 2, 3 ou 4
fragments dans lesquelles chaque fragment portait, selon la fracture, une, deux ou
trois des quatre structures.
Toutes les classifications utilisées actuellement ont été établies d'après
l'analyse de nombreux dossiers de fractures, non seulement à partir du bilan
radiographique initial mais aussi selon le pronostic, intégrant ainsi l'incontournable
risque vasculaire qui dépend du site fracturaire et de l'importance des déplacement.
16
Figure.1. - Schéma de Codman
I. CLASSIFICATION DE NEER :
Parmi les 3 classifications principales, celle de Neer est la plus connue des
anglo-saxons : c'est la classification « des 4 segments », qui reprend en fait le
schéma de Codman. Proposée en 1970, avec six groupes de fractures, elle a été
modifiée en 1990 [41].
Une fracture est considérée comme « non déplacée » lorsque aucun des 4
segments ne présente un déplacement angulaire de plus de 45° ou linéaire de plus
de 10 mm. Ces fractures, qui représentent 80 à 85% de l'ensemble des fractures
pour l'auteur, relèvent du traitement conservateur et ont pour lui un pronostic
favorable car elles ne comportent pratiquement pas de risque de nécrose. Ces
fractures sont considérées comme des fractures « en une partie », ce qui est souvent
traduit en français par fracture « à un fragment ». C'est le groupe I de l'ancienne
17
classification.
La nouvelle classification ne concerne que les fractures « déplacées ».
Les fractures :
•
« en deux parties » passent par le col anatomique ou le col chirurgical ou
détachent le trochiter ou le trochin ;
•
« en trois parties » passent par le col chirurgical et détachent le trochiter ou le
trochin ;
•
« en quatre parties » détachent la tête et les deux tubérosités.
Chacune de ces fractures peut être associée à une luxation et il existe en outre de
rares fractures de la surface articulaire (par impaction ou cisaillement). Fracturesluxations et fractures de la surface articulaire forment le groupe VI de l'ancienne
classification.
Retenons que chaque « partie » (ou « fragment ») peut porter un ou plusieurs
segments. Les traits de fractures ne suivent pas exactement les anciens cartilages de
croissance et traversent parfois un segment qui est ainsi situé sur deux fragments.
Ainsi, fragments et segments ne sont pas équivalents. Or, la confusion entre les
deux termes est fréquente et à l'origine d'erreurs d'interprétation de cette
classification [39], [41].
II. CLASSIFICATION AO (1989) :
Selon sa méthodologie alphanumérique habituelle, elle intègre dans ses sousgroupes les fractures non ou peu déplacées et isole les fréquentes fractures
impactées en valgus ignorées par Neer. C'est dire que les limites de déplacement
18
retenues par Neer (10 mm et 45°) sont discutées.
Cette classification prend également en compte le facteur risque vasculaire : elle
définit 3 grands groupes A, B et C selon que le trait est extra-capsulaire,
partiellement ou totalement intra-capsulaire. Le risque de nécrose augmente
considérablement du groupe A au groupe C. Chaque groupe est lui-même divisé en
3 sous-groupes de gravité croissante [37].
III. CLASSIFICATION DE DUPARC :
Elle a été utilisée en 1997 pour le symposium de la SOFCOT sur le traitement
conservateur des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. Elle individualise
deux grands groupes de fractures extra- et intra-articulaires [14].
1- Fractures extra-articulaires :
Extracapsulaires, elles comprennent les fractures des tubercules et les
fractures sous-tuberculaires, isolées ou associées à une fracture d’un des deux
tubercules.
1-1 Fractures tuberculaires :
Fractures du tubercule majeur ou trochiter :
Les fractures parcellaires détachent l’insertion d’un ou deux muscles, le susépineux, parfois le sus- et le sous-épineux, plus rarement le sous-épineux et le
petit rond, exceptionnellement le sous-épineux. Les fractures totales emportent les
insertions des trois muscles [17], [43].
19
Le déplacement dépend de la direction des muscles insérés sur le fragment.
Dans les fractures détachant l’insertion du sus-épineux le déplacement est
caractéristique, avec migration supéromédiale du fragment, venant s’interposer
entre la tête humérale et l’acromion. Dans les fractures détachant l’insertion des
sus- et sous-épineux, le fragment se déplace en dedans. Dans les fractures totales,
le fragment se déplace en arrière et en dedans du fait de la direction divergente des
trois muscles qui s’y insèrent. Il peut être alors masqué sur la radiographie de face
par la tête humérale.
Les fractures isolées peuvent être la conséquence d’un choc direct ou d’une
contraction musculaire violente. Les fractures
associées à une luxation antéro-
interne sont dues parfois à la propagation vers l’avant d’une encoche céphalique
postérieure (fracture de Malgaigne ou lésion de Hill-Sachs). Ces dernières se
reconnaissent à cette encoche située à la jonction de la tête et du trochiter, souvent
mieux visible après réduction de la luxation sur le cliché de face en rotation interne
ou sur l’incidence « 20/20 ». Il est rare mais possible que la fracture trochitérienne
rende la luxation incoercible [8].
Fractures du trochin :
Beaucoup plus rares que les précédentes, elles détachent l’insertion du muscle
sous-scapulaire et parfois une partie de la surface articulaire. Elles se déplacent en
dedans sous l’effet de la contraction musculaire. Elles peuvent être isolées ou
associées à une luxation postérieure qu’elles rendent souvent incoercible.
Elles sont souvent méconnues car le fragment détaché se superpose avec le reste de
l’épiphyse humérale sur le cliché de face. Leur diagnostic nécessite un cliché de face
en rotation externe ou interne, et surtout un cliché de profil axillaire ou une TDM.
20
1-2 Fractures sous-tuberculaires :
Classiques fractures du col chirurgical, ce sont les plus fréquentes des
fractures humérales supérieures. Elles peuvent être isolées ou associées à une
fracture du tubercule majeur ou plus rarement mineur.
Fractures sous-tuberculaires isolées :
Elles représentent à elles seules près des deux tiers des fractures de
l’extrémité supérieure de l’humérus.
Le trait de fracture est situé sous les tubérosités, mais à une hauteur variable, de
sorte que le fragment proximal est plus ou moins volumineux. L’épiphyse reste
vascularisé par les vaisseaux capsulaire et des deux tubérosités [8].
Ces fractures peuvent être engrenées, avec un contact plus ou moins large entre les
deux fragments (type A2 de la classification de l’AO), ou désengrenées (type A3 de
l’AO). Le fragment distal se déplace en dedans, sous l’effet de la traction du grand
pectoral, et en arrière, par impaction postérieure du foyer de fracture.
Ce sont les fractures à grand déplacement qui se compliquent le plus fréquemment
de lésions vasculo-nerveuses. Elles peuvent être irréductibles en cas d’interposition
du long biceps dans le foyer de fracture ou lorsque le fragment proximal embroche
le deltoïde.
Fractures sous-tuberculaires avec fracture du tubercule majeur ou mineur :
Ce sont les fractures « à trois fragments » de Neer.
– Fractures sous-tuberculaires et du tubercule majeur :
Ce sont les fractures cervicotrochitériennes de Kocher (figure 2) dans
21
lesquelles un trait de refend issu d’une fracture sous-tubérositaire détachant la
totalité du tubercule majeur. La tête humérale est irriguée par les vaisseaux
capsulaires et du trochin. Lorsque le trait sous-tuberculaire est haut situé, il est
difficile d’affirmer que le trochin est situé sur le même fragment que la tête
humérale.
Chacune des deux fractures est plus ou moins déplacée. La fracture du tubercule
majeur peut être méconnue lorsqu’elle est peu ou pas déplacée. Lorsqu’elle l’est, la
tête humérale bascule sous l’effet de la traction exercée par le sous-scapulaire et sa
surface articulaire regarde en arrière.
L’association à une luxation antérieure est
exceptionnelle.
Figure 2.- schéma de la fracture cervico-trochitérienne à 3 fragments (variété haute à
droite et variété basse à gauche) [14].
- Fractures sous-tuberculaires et du tubercule mineur :
Elles sont beaucoup plus rares. La fracture du tubercule mineur peut être
méconnue car celui-ci se projette sur l’épiphyse sur la radiographie de face.
Lorsqu’il est déplacé, la tête humérale bascule sous l’effet non contrarié de la
22
traction exercée par les muscles insérés sur le tubercule majeur et sa surface
articulaire regarde en avant.
2- Fractures articulaires :
Elles sont largement dominées par les fractures céphalotuberculaires. Les
fractures du col anatomique sont exceptionnelles et les fractures issues des
encoches céphaliques dues aux luxations sont beaucoup plus rares. Ce sont des
fractures en partie ou en totalité intracaspulaires.
2-1- Fractures du col anatomique :
Ces fractures à deux fragments sont entièrement intra-articulaires. Elles détachent
la tête humérale au niveau du col anatomique en l’isolant de toute connexion
vasculaire venant de la capsule. Le massif tubérositaire est intact.
La tête humérale peut être engrenée, impactée ou libre, énucléée (Figure 3). Ces
fractures sont exceptionnelles et niées par certains auteurs [55].
Figure 3. Fracture céphalique [14].
23
2-2-Fractures céphalotuberculaires :
Les fractures céphalotuberculaires selon Duparc ou « à quatre fragments »
selon Neer sont des fractures articulaires complexes comprenant le plus souvent
quatre fragments ; la tête humérale, la diaphyse, le massif tubérositaire refendu
séparant le trochiter et le trochin. Il faut en distinguer plusieurs types suivant les
déplacements.
TRAITS ET DEPLACEMENTS :
Nous décrirons tout d’abord la fracture céphalo-tubérositaire typique avant de
décrire les autres variétés.
a) la fracture céphalo-tubérositaire type, est la fracture engrénée à quatre fragments
(figure 5) :
* la tête humérale est isolée par un trait passant en dedans de la ligne d’insertion
de la capsule, la libérant de toute connexion vasculaire. La tête plus ou moins
désolidarisée du massif tubérositaire est impactée sur la diaphyse, le plus souvent
horizontalisée, toujours basculée en arrière donnant sur les radiographies de face
un aspect de diastasis supérieur.
* le massif tubérositaire est exceptionnellement unique ; il est habituellement
refendu au niveau de la gouttière bicipitale. Le trochin est modérément attiré en
dedans par le sous-scapulaire et le trochiter en arrière par les rotateurs externes.
Lorsqu’une fracture céphalo-tubérositaire est opérée par voie antérieure le massif
tubérositaire masque en avant la tête humérale ; il faut écarter les tubérosités pour
découvrir la tête humérale. Il n’est pas exceptionnel que le fragment trochiterien
comporte une partie de la tête humérale. Radiologiquement le trochiter apparaît
ascensionné par rapport à la tête : en fait il reste pratiquement à sa place ; cet
24
aspect est dû au déplacement de la tête basculée en arrière et en dehors et impactée
sur le moignon diaphysaire huméral.
* la diaphyse : Le trait au niveau de la métaphyse est souvent difficile à analyser car
il est situé dans une zone d’impaction et de projection de la diaphyse et du massif
des tubérosités.
b) variétés des fractures céphalo-tubérositaires :
Nous en distinguons quatre types. Cette classification tient compte du degré
d’impaction de la tête sur la diaphyse et de l’existence ou non d’une luxation de la
tête humérale.
Dans le type 1 (figure 4) la fracture divise l’extrémité supérieure de l’humérus en
quatre fragments mais le déplacement est minime ; la tête est légèrement basculée
et le trait séparant les tubérosités est peu déplacé. On l’identifie par
l’existence
d’un diastasis supérieur de l’interligne gléno-huméral.
Figure 6. Fracture céphalo-tubérositaire Type1. Noter le diastasis gléno-huméral [14].
25
Dans la fracture de type 2 (figure 5) le déplacement est important, mais la tête reste
impactée sur la diaphyse : cette forme correspond à la fracture type décrite au
paragraphe précédent.
Figure 5. Fracture céphalo-tubérositaire Type 2 [14].
Dans le type 3 (figure 6) la tête humérale est libre dans l’articulation et totalement
désolidarisée du
massif tubérositaire
et de la diaphyse. La
diaphyse est
habituellement luxée dans le creux axillaire et la tête reste en face de la glène.
Figure 6. Fracture céphalo-tubérositaire Type 3 [14].
26
Le type 4 correspond aux fractures-luxations : la tête luxée est énucléée en dehors
de la cavité articulaire à travers une brèche ou une désinsertion capsulaire : il s’agit
d’une fracture-luxation céphalotuberculaire. La luxation peut être antérieure (type IV
A) ou postérieure (type IV B). La fracture du col anatomique peut être engrenée ou
non (figure 7).
. Figure
7. Schéma illustrant les 3 types de fractures céphalo-tubérositaires type 4 [14].
2-3-les fractures verticales de l’encoche traumatique des luxations ou
fractures céphalo-métaphysaires :
Ce sont des fractures très particulières, rencontrées uniquement dans le cadre
des luxations traumatiques de l’épaule qui ont pour caractéristique d’avoir comme
point de départ l’encoche traumatique.
a) l’encoche posterieure traumatique : (figure 8)
La description de l’encoche traumatique des luxations est attribuée par les
anglo-saxons à Hill-Sachs [22], mais en fait elle a été publiée en 1855 par
Malgaigne [34] et à la fin du dix-neuvième siècle par Caird [9].
27
En voici la description faite par Malgaigne [34], après une dissection
cadavérique d’une luxation ancienne invétérée : «Enfin, dans quelques cas de
luxations incomplètes datant de plusieurs années, le rebord glénoidien, creusant
son empreinte en un large sillon sur la portion articulaire de la tête humérale a
marqué le point précis où la tête s’est arrêtée dans son déplacement et où l’action
consécutive des muscles n’a fait que l’ancrer davantage... La tête humérale
représentait une espèce de poulie, articulée par deux surfaces convexes et un sillon
médian profond ; ce sillon était bien creusé sur la tête articulaire et à une légère
distance de son col...»
En effet au cours d’une luxation antérieure, la tête humérale peut s’impacter sur le
rebord antérieur de la glène créant une encoche plus ou moins profonde. Cette
encoche est située à la jonction du trochiter et de la tête et parfois plus en dedans
créant une fracture tassement céphalique. La tête humérale se trouve ainsi déformée
comme une balle de ping-pong. La zone impactée peut dépasser le tiers de la
superficie de la tête humérale.
Figure 8. L’encoche postérieure traumatique des luxations antérieures de l’épaule peut être
le point de départ de fractures céphalo-métaphysaires internes ou externes ou associées
28
[14].
b) les fractures de l’encoche : (figure 9)
Lors de la luxation antérieure l’encoche postérieure traumatique peut induire
une fracture qui se dirige vers la corticale métaphysaire externe, détachant en masse
le trochiter (figure 9a). La fracture du trochiter est alors totale et en règle peu
déplacée en raison de la traction simultanée du sus épineux du sous-épineux et du
petit rond. Plus rarement le trait de fracture peut isoler la tête selon une fracture
verticale dont le trait part du bord supérieur du col anatomique au niveau de
l’encoche et descend verticalement vers la corticale interne de la métaphyse
(Figure9b). Le trochin reste solidaire du fragment céphalique et le trochiter de la
diaphyse. Dans sa forme pure il s’agit d’une fracture à deux fragments l’un
diaphyso-trochiterien l’autre céphalo-trochinien. L’association des deux fractures
externe et interne à partir de l’encoche est possible (figure 9c).
Figure 9. Fractures de l’encoche. [14].
a. Fracture céphalo-métaphysaire interne détachant la tête et le trochin de la diaphyse.
b. Fracture céphalo-métaphysaire externe détachant le trochiter.
c. Double fracture céphalo-métaphysaire.
Ces fractures ne sont pas semble-t-il exposées au risque de nécrose car la
29
tête conserve des connexions vasculaires par l’intermédiaire de la capsule insérée
sur l’éperon inférieur.
Les fractures secondaires aux luxations postérieures sont plus rares ;
l’encoche est cette fois antérieure ; à partir de l’encoche, un trait vertical peut
détacher la tête avec un éperon diaphysaire.
IV. Conclusion :
Toutes les classifications décrivent à peu près les mêmes fractures et des
équivalences peuvent être établies entre les classifications de Neer et de Duparc et,
à un moindre degré, de l’AO (tableau I) [51].
Classifications
Duparc
Neer
Fractures
extraarticulaires
Fractures des tubérosités
Tubercule majeur (trochiter) avec ou sans luxation
antérieure
Tubercule mineur (trochin) avec ou sans luxation postérieure
Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical)
engrenées ou désengrenées
Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) et
d’une tubérosité
Tubercule majeur (trochiter)
Tubercule mineur (trochin)
Fractures
articulaires
Fractures céphaliques (col anatomique)
Fractures céphalotubérositaires
- de type I
engrenées, non déplacées
- de type II
engrenées, déplacées
- de type III
désengrenées
- de type IV
avec luxation antérieure engrenée ou désengrenée
avec luxation postérieure engrenée ou désengrenée
Fractures céphalométaphysaires issues
- des encoches postérieures des luxations antérieures
avec ou sans fracture du trochiter
- des encoches antérieures des luxations postérieures
avec ou sans fracture du trochin
AO
Two-part GT
Two-part LT
Two-part SN
A1
Three-part GT
Three-part LT
B 1-1
B 1-2
Two-part AN
C 1-3
Four-part
C 1-1
Four-part
C2
A3
Four-part
Four-part
C3
Anterior ou posterior two,
three- ou four-part
B 3-1
B 3-2
GT : greater tuberosity(trochiter) ; LT : lesser tuberosity(trochin) ; SN: surgical neck(col chirurgical) ;AN : anatomical
neck (col anatomiquel).
Tableau I. – Équivalences de la classification de Duparc vers les classifications de Neer et de l’AO
30
[51].
31
CLINIQUE
32
Les patients consultent habituellement pour une impotence fonctionnelle
douloureuse de l’épaule et présentent l’attitude caractéristique des traumatisés du
membre supérieur.
L’interrogatoire fait préciser l’âge, le côté dominant, les circonstances du
traumatisme,
d’éventuels
antécédents
locaux
et
les
besoins
fonctionnels
professionnels ou sportifs. Il s’agit le plus souvent d’accidents de la voie publique
ou même domestiques, parfois de traumatismes sportifs ou de polytraumatismes. Il
faut s’efforcer de déterminer le mécanisme. Le traumatisme est souvent minime,
notamment chez les sujets âgés et ostéoporotiques. À l’opposé, chez les sujets
jeunes victimes de traumatismes à haute énergie, les fractures-luxations avec
lésions
nerveuses
sont
plus
fréquentes.
La
notion
de
crises
convulsives,
d’électrocution, d’électrochoc est à elle seule évocatrice de luxation ou fractureluxation postérieure de l’épaule, parfois même bilatérale. La douleur est le
symptôme dominant. Elle peut être localisée mais elle est souvent diffuse, avec des
irradiations cervicales et vers le bras. L’invalidité peut être totale, mais peut être
parfois relative dans certaines fractures parcellaires ou non déplacées. La recherche
d’antécédents, parfois signalés spontanément, doit être systématique (antécédents
de luxation récidivante glénohumérale, douleurs nocturnes ou mécaniques de
l’épaule évoquant une atteinte de la coiffe des rotateurs).
Un important hématome brachiothoracique d’apparition rapide doit faire
rechercher une complication vasculaire. La classique ecchymose brachiothoracique
de Hennequin apparaît fréquemment 24 à 48 heures après le traumatisme. Elle
inquiète souvent les personnes âgées en raison de son ampleur et elle est parfois le
motif qui les pousse à consulter. Elle se résorbe spontanément en 2 à 3 semaines
33
sans aucune séquelle. Il est difficile de diagnostiquer les fracturesluxations en raison
de l’hématome et l’œdème. Dans les fracturesluxations antérieures, il existe une
saillie antérieure et la face postérieure de l’articulation est aplatie. À l’inverse, dans
les fractures-luxations postérieures, il existe un aplatissement antérieur et une
saillie postérieure. Un examen vasculonerveux soigneux doit être pratiqué
systématiquement. Il existe en effet des lésions vasculonerveuses dans 5 à 30% des
fractures complexes de l’humérus en raison de la proximité du plexus brachial et de
l’artère axillaire. Les lésions nerveuses et notamment du nerf axillaire ne sont
souvent décelées que secondairement, ce qui pose le problème de savoir si la lésion
préexistait au traumatisme ou est due au traitement (ostéosynthèse, manœuvres de
réduction, immobilisation dans un appareillage). Ces lésions sont beaucoup plus
fréquentes
qu’on
ne
l’imagine,
surtout
dans
leurs
formes
purement
électromyographiques.
Chez les polytraumatisés, le traumatisme de I’épaule peut même être
totalement méconnu initialement [51].
34
IMAGERIE
35
Afin de classer les fractures et ainsi de guider leur traitement, un bilan
radiographique complet doit être réalisé. Il paraît actuellement indispensable, dès
lors qu'il s’agit d’une fracture associée d’au moins une des tubérosités, d’obtenir un
bilan scanographique afin d’apprécier les lésions exactes de l’extrémité supérieure
de l’humérus [19]. Cet examen aidera à évaluer le pronostic des fractures, et à
définir les différentes possibilités thérapeutiques.
I. LA RADIOGRAPHIE STANDARD:
La radiographie standard permet, outre de faire le diagnostic, d’éliminer une
luxation, en enfilant correctement l’interligne articulaire. Elle diagnostique les
fractures des tubérosités et quantifie leur déplacement, sur les radiographies de face
et de profil.
On utilise généralement deux mesures pour analyser les radiographies [19] :
- L’angle alpha : permet d’apprécier le déplacement frontal de la calotte céphalique.
Cet angle est dérivé de l’angle cervico-diaphysaire, calculé entre l’axe diaphysaire
de l’humérus et l’axe du col huméral (Figure1). L’angle alpha peut être mesuré entre
la droite perpendiculaire à l’axe diaphysaire de l’humérus et la droite passant par les
deux extrémités de la tête humérale (Figure 2). On considère arbitrairement cet
angle normal entre 30 et 60°, (valeur moyenne théorique est à 45°) Au-delà de 60° le
déplacement est en varus, en deçà de 30° il était en valgus.
- la mesure du déplacement frontal du tubercule majeur : est effectuée entre la
partie supérieure de la calotte céphalique et la partie supérieure du tubercule majeur
(Figure 3).
36
Figure 1.
Figure 2
Figure 3.
37
Il
existe
de
nombreuses
incidences
permettant
d’étudier
l’extrémité
supérieure de l’humérus [50] :
-
Le cliché de face stricte : le sujet a le dos contre la plaque, le rayon est
perpendiculaire à la plaque.
-
Le cliché de face classique en double obliquité : (Figue 4) obliquité de 25° du
patient par rapport à la plaque, obliquité de 25° du rayon vers les pieds du patient
afin <<d’enfiler>> la voûte acromiale. Ce cliché doit être pris en position neutre,
humérus de face.
On ajoute souvent un cliché en rotation interne puis un cliché en rotation externe du
bras.
Figure 4. [51].
-
L’incidence de profil de coiffe ou de Lamy : (Figure5) projette horizontalement
l’aile de l’omoplate sur la glène ; elle dégage bien le profil de la voûte acromiale. Il
est bon de porter le bras soit en antépulsion, soit rétropusion, afin de dégager
l’omoplate.
38
Figure 5. [51].
-
Le profil axillaire : est réalisé avec un rayon vertical sur une épaule en
abduction importante. Si l’épaule est douloureuse on écarte peu le bras du corps.
Une variante de cette incidence peut être réalisée sur un patient en décubitus dorsal,
avec
un
rayon
horizontal
oblique
entrant
par
l’aisselle,
grossièrement
perpendiculaire à la plaque placée au-dessus du moignon de l’épaule (Figure 6).
Figure 6 [51].
39
-
L’incidence de Bloom et Obata : (Figure 7) est une variante du profil axillaire,
utilisée lorsque l’abduction du bras est impossible ou très réduite. On fait pencher le
buste du patient suffisamment en arrière pour que le rayon incident projette l’épaule
sur le film sans superposition.
Figure 7. [51].
-
La vue apicale oblique ou incidence de Garth : (Figure 8) est prise de face avec
obliquité du patient de 25° par rapport à la plaque (épaule opposée soulevée), rayon
incliné de 45° vers les pieds ; mais aussi en rotation neutre ou externe.
Figure 8. [51].
40
-
Le profil transthoracique : (Figure 9) analyse l’épaule blessée à travers la cage
thoracique sur un patient de profil dont le bras du coté sain est en élévation. Les
superpositions sont nombreuses.
Figure 9. [51].
-
Le profil glénoïdien de Bernageau : le bras est en abduction, le rayon est
incliné de telle sorte que les rebords de la glène dessinent une sorte de casquette et
que la coracoïde se projette en partie sur la glène.
-
Signalons enfin une incidence de face ou en légère obliquité du patient, le
bras en élévation, qui tend à dégager l’omoplate du gril costal.
II. LE SCANNER :
Le scanner apparaît comme l’examen indispensable pour l’analyse d’une
fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus. Cet examen est facile à obtenir et
ne retarde pas le traitement de la fracture. Cet examen va visualiser au mieux les
tubérosités et notamment le tubercule mineur, qui est difficilement identifiable sur
41
les
radiographies
standards.
Il
va
également
permettre
d’apprécier
leur
déplacement. Cet examen permet de classer les fractures en visualisant les
différents fragments. Il apprécie le pronostic des fractures en quantifiant la densité
osseuse et l’épaisseur de l’os sous-chondral, ce qui permet de guider le traitement.
Le scanner va également permettre de dépister une fracture articulaire de la tête
humérale, non visualisable sur les radiographies standards [19].
III. CONCLUSION :
Pour analyser une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, trois
clichés de bonne qualité sont nécessaires en urgence : face vrai, profil d’omoplate
(profil de Lamy) et le profil axillaire. Dans les cas où ce dernier n’est pas réalisable, il
peut être remplacé par le profil de Bloom et Obata (ou profil de Velpeau) [50].
-
Les deux premiers sont suffisants pour faire le diagnostic des fractures du col
chirurgical, sous tubérositaire.
-
Les fractures tubérositaires sont visibles sur les clichés d’épaule de face en
rotation interne, neutre et externe, sur l’incidence de Garth et sur le profil
axillaire,
-
Le simple tassement du trochiter passe souvent inaperçu en l’absence des
clichés de face en rotation ou d’une incidence de Garth.
-
Les fractures céphalotubérositaires : sont beaucoup plus complexes, et selon
Kilcoyne [50], le scanner s’avère indispensable car il précise les déplacements
et permet de décider du traitement.
42
TRAITEMENT
43
Quatre-vingt à 85 % des fractures de l'extrémité supérieure de
l'humérus
peuvent être traitées orthopédiquement. Ce traitement s'adresse à toutes les
fractures peu ou non déplacées. Cette attitude est justifiée par les bons résultats du
traitement orthopédique. De plus, dans le cas de fractures peu ou non déplacées, le
risque de survenue de nécrose de la tête humérale est faible et son retentissement
fonctionnel peu important. Pour 20 à 15 % des fractures, instables ou à grand
déplacement, le traitement est chirurgical. Certaines conditions (os de mauvaise
qualité mauvais état général du patient) peuvent amener à traiter orthopédiquement
ce type de fractures [5].
Nous décrivons dans un premier temps la technique d’embrochage en palmier
selon Kapandji, puis les autres types d’embrochage rétrograde et enfin quelques
techniques d’ostéosynthèse à ciel ouvert.
La rééducation est un temps indispensable du traitement et conditionne une
grande partie du résultat final. Elle sera abordée à la fin de ce chapitre.
I. EMBROCHAGE « EN PALMIER » :
Il existe de nombreuses techniques dédiées à l'ostéosynthèse des fractures de
l'extrémité supérieure de l'humérus, et en particulier du col chirurgical. Bien
entendu, il existe des techniques d'ostéosynthèse par vis et plaques par abord
direct, mais les dernières en date utilisent le brochage. Elles se distinguent
essentiellement par le point de pénétration des broches.
1- Historique :
Le premier en 1961, K.H. Hackethal à Berlin a proposé de stabiliser à distance
44
les fractures de la diaphyse humérale à foyer fermé par un faisceau de broches de
Kirschner introduites par la fossette olécrânienne. En 1968, G. Appril et P. Boll [1]
proposent cette même technique pour les fractures du col chirurgical.
En 1974, au Congrès de Printemps de la SOFCOT en Martinique, A.I. Kapandji
décrit la technique des broches « en palmiers » introduites au niveau du V deltoïdien, à la face externe de l'humérus. En 1975, J.Champetier et coll. reprennent l'idée
sous le nom d'embrochage « en bouquet ».
En 1978, J.M. Rogez et coll. [46] proposent une voie interne susépitrochléenne.
Ensuite, Ph. Vichard [53], en 1978, propose une double voie d'introduction
pour insérer deux clous élastiques respectivement par l'épicondyle et l'épitrochlée.
Enfin, en 1981 J. Duparc, puis en 1982 J. Duparc et coll. établissent une
classification et des indications thérapeutiques. En 1984, F. Mazas, O. Chaix, T. Le
Balc'h reprennent cette classification et les indications à la lumière de leur
expérience portant sur 119 cas [10].
En 1989, A.I. Kapandji publie la technique dite « des broches en palmiers » en
faisant état d'une expérience de 15 dossiers avec, pour les premiers, 15 ans de
recul.
2- Considérations sur le choix de la technique :
Le chirurgien placé devant ce type de fractures doit savoir choisir l'une de ces
techniques en vue d'obtenir le résultat le plus rapide avec le minimum de moyens.
45
Dans ce choix, il doit garder à l'esprit un certain nombre de considérations :
- les problèmes d'ostéosynthèse du membre supérieur sont fondamentalement
différents de ceux du membre inférieur. En effet, le membre supérieur n'est pas
porteur, mais suspendu à la ceinture scapulaire. Il ne subit donc pas des efforts en
compression, mais bien plutôt en élongation, ce qui a tendance à aligner les
fragments. La contention n'a donc pas besoin d'être d'une stabilité absolue, d'autant
qu'on sait que ces fractures sont capables de consolider malgré une certaine
mobilité à condition de rester fermées ;
- le membre supérieur « travaille » isolément, en solo, ce qui veut dire que le
résultat fonctionnel ne dépend pas, comme au membre inférieur, de la comparaison,
de la juxtaposition avec son homologue : pas de problème d'inégalité de longueur.
Par ailleurs, les cals vicieux de l'humérus sont plus facilement tolérés qu'au niveau
du fémur ;
- au membre supérieur, la mobilité prime la stabilité : il faut donc privilégier les
solutions chirurgicales offrant les plus grandes possibilités de rééducation
fonctionnelle rapide ;
- enfin, l'ostéosynthèse doit être la moins agressive possible. Tout abord direct de
l'extrémité supérieure de l'humérus peut avoir un retentissement fonctionnel grave
sur une articulation fragile comme l'épaule. Les ostéosynthèses à distance et à foyer
fermé doivent donc avoir la préférence, mais il n'est pas permis pour autant de
compromettre la fonction d'une autre articulation, en l'occurrence, le coude. C'est la
raison pour laquelle ; selon Kapandji ; les broches introduites par la fossette
olécrânienne et même celles introduites par les apophyses para-articulaires, doivent
être récusées. Les broches insérées à la face interne de l'humérus au-dessus de
l'épitrochlée échappent à cette critique, mais, en revanche, le point d'accès sur la
46
diaphyse humérale est vraiment trop proche du paquet huméral.
L'humérus n'est directement sous-cutané qu'en trois points (figure 1) :
- deux de ces points ont déjà été utilisés : l'épicondyle et l'épitrochlée, mais ils ont
deux défauts : d'une part, la proximité du cubital, en ce qui concerne l'épitrochlée,
d'autre part, la minceur des téguments que l'on peut voir ulcérés par les extrémités
de broches, même « crossées »;
- le troisième point, est le « V deltoïdien »: situé sur la face externe de l'humérus, à
la jonction tiers supérieur, deux tiers inférieurs, à la pointe de l’insertion
deltoïdienne qui vient se terminer à l'extrémité supérieure de la cloison
intermusculaire externe, séparant les deux loges du bras. Le point idéal de
pénétration est donc situé à la jonction des trois branches de l'Y. A cet endroit, les
téguments sont relativement épais, ce qui permet de « loger » l'extrémité des
broches. Il n'y a aucune proximité articulaire, ni tendineuse. Le seul rapport
relativement proche est constitué par la « sortie » du nerf radial qui quitte la loge
postérieure pour passer dans l'antérieure, en traversant la cloison 4 à 6 cm audessous du « V deltoïdien ». Il faut donc beaucoup d'imprécision ou de maladresse
pour le léser.
Le point d'entrée du « V deltoïdien » est donc le plus proche de l'extrémité
supérieure de l'humérus. C'est aussi la voie la moins délabrante, puisque l'accès à
l'os est direct, et la moins dangereuse puisqu'elle est à distance des éléments
nobles. La corticale osseuse est à ce niveau très solide : on ne risque donc pas de
faire une fracture « instrumentale » [25].
47
Figure 1. - Les trois points directement sous-cutanés de l'humérus. La couverture de
l'humérus par les parties molles ne laisse d'accès direct qu'au niveau 1 de l'épicondyle, 2 de
l'épitrochlée, 3 du sommet du « V deltoïdien ». La « sortie » du nerf radial est située bien
au-dessous [25].
3- Technique :
3-1- Installation :
Le patient est installé en décubitus latéral ou en décubitus dorsal sur table
ordinaire avec une planche sous l’épaule fracturée. La table est légèrement inclinée
en proclive et l’amplificateur de brillance est placé parallèlement à la table du coté
de la tète du patient.
3-2- La technique d'insertion des broches :
Le point d'entrée étant repéré sur l'os par une courte incision Longitudinale
externe (3-4 cm) à la face externe du bras, à l'endroit où le relief du deltoïde
«plonge» entre les deux loges, il est marqué à la pointe carrée, tenue bien
48
perpendiculairement à la surface osseuse (figure 2), pour éviter qu'elle ne dérape :
c'est le seul moment à risque, bien minime si l'on est au bon endroit, c'est-à-dire à
la jonction des trois branches de l'Y. A l'aide d'une perceuse, on fore d'abord un trou
perpendiculaire de 3 mm, agrandi jusqu'à 6 mm par mèches successives (figure 3).
En inclinant la perceuse vers le bas, ce trou est rendu oblique vers le haut (figure 4) :
cela est très important pour la bonne insertion des broches, en général au nombre
de trois, parfois quatre.
Avant l'insertion proprement dite, les broches doivent être préparées : les
broches de Kirschner de 20/10 sont coupées à une longueur de 20 cm et «
béquillées » avec un rayon de courbure pas trop « serré » et fixées à tour de rôle
dans un mandrin de Jacobs solidaire d'une poignée à barre perpendiculaire. Il est
avantageux de «béquiller» les broches une fois montées sur le mandrin de telle sorte
que le plan de courbure soit confondu avec celui de la poignée (figure 5) : cela
permet de connaître la direction de la béquille lorsque la broche est déjà incluse
dans le canal médullaire.
Pour chacune des broches, la technique d'insertion est la même : la partie
recourbée de la broche est insinuée dans l'orifice oblique, la partie concave vers
l'extérieur, si bien que la broche, parvenant au contact de la corticale opposée, va «
rebondir » sur elle, comme un ski sur un obstacle (figure 6). Dès lors, la broche va
remonter dans le canal jusqu'au foyer de fracture que nous supposerons déjà réduit.
Sa pénétration dans le spongieux de la tête, de consistance bien différente, se
perçoit très bien. Grâce à la poignée, il est possible d'orienter la partie recourbée
des broches de façon divergente, ce qui dessine, sur les radiographies, un groupe
de palmiers, qui a donné son nom à la technique (figure 7). La butée sur l'os souschondral de la tête est aussi très bien perceptible : il faut arrêter de pousser.
49
Figure 2. - Marquage à la pointe carrée
Figure 3. - Le forage du premier trou
Fig. 4. - Le forage du trou oblique. Il
Fig. 5. - La préparation de la broche de
s'effectue par inclinaison de la mèche
Kirschner. Il est avantageux de la «
béquiller » dans le plan de la poignée.
de 6 mm.
Figure 6. L’intruduction des briches.
Figure 7. aspect en « palmier » des broches.
50
3-3- La réduction du foyer :
Lorsque la première broche est montée, il faut s'arrêter au niveau du foyer,
pour faire la réduction :
- la plupart du temps, elle s'effectue de façon orthopédique par manœuvres
externes, en tirant le coude en bas et en dehors, en rotation indifférente, c'est-àdire l'avant-bras étant vertical sur le malade en décubitus dorsal, et en repoussant,
au besoin, la tête ou le fragment diaphysaire en dehors par l'index plongé dans
l'aisselle;
- lors d'une réduction difficile, cette manœuvre restant inefficace, il peut être
nécessaire de pousser le fragment après avoir introduit l'index vraiment dans
l’aisselle, par une courte incision antéropostérieure au sommet du creux (figure 8),
sorte de toucher axillaire. Sous écran, ce geste est très efficace ;
- il est aussi possible d'utiliser la tactique dite « des broches sauvages » : lorsque
le fragment céphalique tourne au moment de l'approche, on le transfixie sur la glène
par une broche percutanée, qui sera enlevée ultérieurement.
Figure 8. - Le toucher axillaire. Lorsque la réduction du fragment
supérieur est difficile par manœuvres externes, il est possible, par
une courte voie axillaire a minima de le manipuler à l'aide de l'index.
51
Lorsque la réduction a pu être obtenue, et que la première broche est
poussée, sous contrôle d’ampli, les autres « passent » relativement facilement grâce
à l'orientation adéquate de la partie recourbée. Il est important de réaliser l'image «
en palmiers », la divergence des broches assurant un bon ancrage.
Le contrôle clinique de la bonne position des broches consiste dans la liberté
des mouvements jusqu'aux amplitudes extrêmes sans percevoir de grattement
(figure 9). Si tel n'est pas le cas, c'est que l'une des broches a perforé le cartilage de
la tête (figure10) ou est sortie par le foyer (figure 11).
3-4- La section des broches :
Après s'être assuré de la position correcte des broches dans la tête humérale,
il faut couper l'extrémité qui dépasse. Auparavant, chacune d'entre elle doit être
coudée en angle droit exactement en regard de l'orifice de leur introduction. Un
petit tord-broche fin, sorte de tube dans lequel on introduit la broche à tordre, est
bien utile pour cette opération. Les broches étant coudées à angle droit, elles
peuvent être poussées perpendiculairement à l'axe diaphysaire, dans le canal
médullaire, si bien qu'en s'appuyant sur la corticale externe, elles ne peuvent plus
reculer et être expulsées (fig.12). Il n'y a plus qu'à les couper à 2 cm de l'os et à les
enfouir sous la peau, où elles restent parfaitement palpables, ce qui facilite leur extraction ultérieure [25].
52
Fig.9. - L'épreuve de mobilité.
Fig. 10. - La broche dépassant la tête
Figure 11. - La broche sortant par le foyer.
Figure 12. - Le « crossage » des broches.
53
3- Contrôle radiographique :
Outre le contrôle peropératoire permanent sous ampli, des clichés en fin
d'intervention sont indispensables :
- de face (figure 13), ce qui ne pose pas de problème ; mais on peut en faire deux :
l'un en rotation interne, l'autre en rotation externe, ce qui permet d'apprécier la
solidarisation de la tête à la diaphyse ;
- de profil (figure 14) : le contrôle de profil axillaire est plus difficile à obtenir :
bras en abduction à 90° pour que le rayon principal « entre » dans l’aisselle, plaque
au-dessus du deltoïde. Réalisé sur table, donc malade encore endormi, avant
d'installer l'immobilisation [25].
Fig. 14. - Le contrôle radiographique
Fig. 13. - Le contrôle radiographique
de face.
de profil.
4-Suites opératoires :
Le membre supérieur est immobilisé en écharpe lâche, ce qui permet certains
mouvements telles une abduction de 30°, ou l'utilisation de la main pour s'alimenter;
54
cela facilite aussi les soins d'hygiène axillaire. Dès que la douleur postopératoire a
diminué, c'est-à-dire vers le 3 ou 4e jour, l'écharpe peut être enlevée et les
mouvements de la vie courante sont autorisés, sans dépasser 90° d'abduction.
Des clichés de contrôle de face et de profil axillaire sont utiles vers le 1Oe et
le 21e jour, date de l'ablation des fils. Le malade sort avec une ordonnance de
rééducation quotidienne. Les broches doivent être enlevées tôt chez l'enfant, vers la
3e semaine - les clichés montrent un cal précoce - plus tard chez l'adulte, vers la
5e semaine, mais ce délai peut être repoussé à 10 semaines, pourvu que la
rééducation soit poursuivie sans désemparer [25].
5- Indications : (D’après l’expérience de Kapandji [25]) :
- Les fractures du col chirurgical à un seul trait, déplacées, de l'adulte et du sujet
âgé encore actif, représentent les meilleures indications ;
- Les fractures du col chirurgical à un seul trait, non déplacées, peuvent être traitées
par simple immobilisation. Cependant, chez les adultes réclamant une reprise rapide
de leur activité, il est possible de les faire bénéficier de cette technique ;
- Les fractures du col chirurgical à deux traits, avec refend trochitérien, sont une
indication secondaire : on peut tenter de fixer le fragment trochitérien par la broche
externe, ce qui est souvent possible ;
- Les décollements épiphysaires de l'enfant, lorsqu'ils sont déplacés, sont une
excellente indication à condition d'enlever rapidement les broches (10-15 jours). Le
résultat est toujours excellent en raison de l'absence d'immobilisation ;
- Les luxations-fractures engrenées ne sont pas une contre-indication, loin de là,
55
car la fixation par broches de la fracture, dans un premier temps, permet de réduire
ensuite la luxation sans avoir recours à la réduction sanglante. Devant une luxation,
il est donc très important de déceler la fracture associée du col chirurgical, afin de la
brocher avant toute tentative de réduction ;
- les fractures articulaires multi- fragmentaires déplacées représentent des contreindications, car il est illusoire de vouloir les contenir par des broches. Ces fractures
sont de traitement difficile; même par ostéosynthèse « à ciel ouvert », et sont
souvent des indications à la prothèse d'emblée.
6- Conclusion :
Dans l'arsenal thérapeutique dont dispose le chirurgien pour le traitement des
fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, l'embrochage à distance, dit « en
palmier », par des broches introduites au niveau du « V deltoïdien » présente de
nombreux avantages :
-
rapidité d'exécution,
-
technique peu délabrante sans ouverture du foyer ni des structures périarticulaires, dont on connaît la fragilité,
-
absence de retentissement sur l'articulation du coude et préservation de la
fonction de l'épaule,
-
possibilité de récupération fonctionnelle rapide et confortable grâce à la
mobilisation quasi immédiate.
Le seul risque théorique chez les opérateurs inattentifs est la lésion du nerf
radial, et encore n'a-t-il jamais été bravement atteint. Cette complication est
parfaitement évitable si l'on observe les recommandations pour le point d'entrée des
broches au niveau du « V deltoïdien » [25].
56
II. LES AUTRES TECHNIQUES D’EMBROCHAGE :
1- Embrochage par voie sus-olécranienne (Hacquetal, Aprill) :
Le patient est installé en décubitus latéral ou ventral. La réduction obtenue,
l’incision est médiane et transtricipitale, débutant à la pointe de l’olécrane et
remontant sur 5 cm (figure15).
Après dissociation des fibres musculaires du triceps, la fossette olécranienne est
repérée. L’humérus est trépané 2,5 à 3 cm au-dessus du bord supérieur de la
fossette olécranienne. L’orifice est d’abord effectué à la pointe carrée puis élargi par
des mèches de diamètre croissant ou par une pince gouge. Trois ou quatre broches
de 20/10, longues de 40 à 50 cm, préalablement béquillées à leur extrémité
supérieure, sont introduites sous contrôle de l’amplificateur de brillance. L’extrémité
des broches doit être à 1 cm du cartilage articulaire. Elles doivent être divergentes
au niveau céphalique pour assurer une meilleure tenue. Les broches sont ensuite
recourbées et sectionnées à 1 cm de l’os. Le bras est ensuite immobilisé dans un
bandage type Dujarrier pour 5 semaines [1].
Certains préconisent un remplissage maximal de la cavité médullaire afin
d’obtenir une meilleure stabilisation et d’éviter la migration des broches. Dans ce
cas, les dernières broches sont introduites par la partie inférieure du trou de trépan.
Elles sont de diamètre inférieur. Elles doivent pouvoir se fixer au niveau céphalique.
Une simple immobilisation par une écharpe antalgique est dans ce cas suffisante. La
rééducation est immédiate [5].
L’inconvénient de cette technique réside dans sa voie d’abord qui compromet la
mobilité du coude. Le rapport dangereux est le nerf radial qui croise la face
postérieure de l’humérus à son tiers moyen.
57
2-Embrochage par l’épicondyle (Vives) :
L’installation du patient se fait en décubitus latéral ou en position assise. La
réduction obtenue, l’incision débute au-dessus de la pointe de l’épicondyle. La
trépanation de l’humérus est effectuée à la pointe de l’épicondyle (figure16). Le
pilier externe est trépané de manière ascendante parallèlement à sa face antérieure
par une grosse pointe carrée. Trois ou quatre broches de 20/10 sont introduites et
contrôlées sous scopie.
Cette technique a l’avantage de donner moins d’ossification et de raideur du
coude que l’embrochage sus-olécranien. Son inconvénient est la proximité de la
peau de l’extrémité distale des broches. Certains ont proposé la trépanation du
pilier externe à la face postérieure de l’humérus, au-dessus de l’insertion du long
supinateur, mais la montée des broches peut s’avérer plus difficile [5].
Figure 15. Abord sus-olécranien.
Figure16. Embrochage épicondylien.
58
3-Embrochage par l’épicondyle et l’épitrochlée (Vichard) (figure 17) :
Cet embrochage s’effectue avec des clous de Ender modifiés et réalise un
enclouage bipolaire ascendant à partir de l’épitrochlée et de l’épicondyle. Le patient
est installé en décubitus dorsal. On débute par l’abord épitrochléen, un peu en avant
de la pointe de l’épitrochlée en désinsérant si nécessaire les muscles épitrochléens ;
le nerf cubital est nettement plus postérieur et ne doit pas être vu. On effectue un
forage à la pointe carrée large en dessous du sommet de l’épitrochlée. Il faut viser
en haut en dedans, parallèle à la face antérieure de l’épitrochlée. Le clou de Ender
modifié (de diamètre 3 ou 3,5) est poussé jusque dans la tête en cas de réduction
accomplie ou s’arrête au foyer de fracture dans le cas contraire. Il faut dans ce
dernier cas effectuer à ce moment la réduction, la relative rigidité du clou permet
son impaction au marteau et peut aider la réduction. Le deuxième clou, de diamètre
identique ou de 4,5, est introduit au niveau de l’épicondyle et va se ficher dans la
région trochitérienne. On peut choisir de monter les deux clous jusqu’au foyer de
fracture puis les faire franchir alternativement ce foyer afin de minimiser le risque de
déplacement. Le bras est immobilisé par un montage Dujarrier pour une période de
5 semaines.
Figure17. Embrochage bipolaire ascendant [5].
59
Les promoteurs de cette technique avancent le meilleur blocage des rotations
grâce à l’élasticité et la relative rigidité des clous par rapport aux broches. Il n’existe
cependant qu’un seul clou au niveau de la tête et le risque d’enraidissement du
coude est le même que pour les techniques d’embrochage par voie épitrochléenne
ou épicondylienne [53].
4-Embrochage percutané :
Cette technique s’adresse aux sujets ayant un os de bonne qualité. Cette
technique nécessite également une réduction préalable stable. Le patient est installé
en décubitus dorsal. La réduction obtenue, les broches utilisées sont de diamètre
25/10 à filetage distal pour éviter les migrations. Une première broche est introduite
en arrière de l’insertion du deltoïde pour éviter de léser le nerf circonflexe, à 45° de
bas en haut et à 30° d’avant en arrière pour tenir compte de la rétroversion de la tête
humérale. Cette première broche doit prendre appui à distance du trait de fracture
pour assurer un montage solide. Il faut éviter une insertion trop basse en dessous
de l’insertion du deltoïde pour ne pas léser le nerf radial. Une seconde broche est
introduite de la même manière, parallèlement. La troisième broche prend appui sur
le cortex antérieur du fût huméral et est introduite d’avant en arrière et de bas en
haut. En cas de fracture déplacée du trochiter associée ou systématiquement pour
certains, deux autres broches sont introduites de haut en bas et d’arrière en avant,
du trochiter vers la corticale interne de l’humérus (fig 18). Les broches sont coupées
de façon à rester sous-cutanées. La surveillance postopératoire est assurée par des
radiographies prises aux dixième et vingtième jours. On peut enlever les broches du
trochiter à la troisième semaine, les autres à partir de la sixième semaine. La
rééducation active peut être débutée à la sixième semaine.
Cette technique, justifiée par la préservation de la vascularisation de la tête
60
humérale, est plutôt à opposer aux ostéosynthèses directes dans le choix du
traitement d’une fracture à trois fragments. Elle peut néanmoins être utilisée dans
les fractures à deux fragments mais ne présente pas un intérêt majeur par rapport
aux autres techniques, les broches passées en transdeltoïdien empêchant toute
rééducation précoce [5].
Fig. 18. Embrochage percutané [5].
III. CLOUS :
1- Clou de Postel :
Une mesure radiologique préopératoire permet de choisir le diamètre et la
longueur adéquate du clou. L’abord se fait par une voie supéroexterne, le ligament
acromiocoracoïdien est excisé, l’intervalle des rotateurs est repéré. L’introduction du
clou se fait à ce niveau à la limite du cartilage articulaire et du massif du trochiter
(fig.19). Deux ou trois clous de diamètre croissant mais inférieur à celui déterminé
par la mesure préopératoire sont progressivement introduits. Le diamètre choisi doit
permettre de bloquer les rotations, l’extrémité du clou doit affleurer la corticale de
61
la tête humérale de manière à ne pas entrer en conflit avec la voûte acromiale.
L’intervalle des rotateurs est soigneusement refermé. La rééducation peut être
débutée immédiatement, en évitant les rotations pendant 45 jours.
L’avantage de cette technique est sa simplicité. Les inconvénients sont le
risque de fracture iatrogène de la diaphyse humérale ou du trochiter lors de
l’introduction d’un clou trop large et de conflit avec la voûte acromiale par
l’extrémité supérieure du clou. Cette technique n’est pas recommandée dans les
fractures avec trait de fracture intertubérositaire. De plus, la prise dans le fragment
cervicocéphalique reste médiocre, avec dans certains cas une absence de blocage
des rotations [5].
2- Clou de Marchetti-Vicenzi (figure 20) :
Le clou de Marchetti-Vicenzi est assimilé aux embrochages par voie susolécranienne. Ce clou est constitué d’un corps cylindrique angulé vers l’avant et de
quatre ou cinq brins. Il existe différentes tailles. Il est introduit par voie susolécranienne. Les brins sont maintenus fermés par une tige qui passe dans des
boucles fixées à leurs extrémités. Le clou est monté jusqu’à la tête humérale, son
extrémité doit dépasser le foyer de fracture. Le clou est ouvert en retirant la tige de
largage. La progression du clou permet aux brins de venir se bloquer dans l’os
spongieux. Le blocage distal est obtenu en insérant une vis dans la corticale
antérieure. La rééducation est commencée immédiatement.
Cette technique présente les avantages et les inconvénients des embrochages par
voie sus-olécranienne. Il peut être difficile d’obtenir l’expansion des brins quand
l’os spongieux est dense [5].
62
3- Clou télégraph (Figure 21) :
L’ostéosynthèse des fractures d’extrémité supérieure de l’humérus par clou
antérograde Télégraph est un concept récent.
Ce clou comporte des principes spécifiques. Il est court, mesurant 15 cm. Il
existe trois diamètres de 7,8 et 9mm. Son verrouillage automatique a la particularité
de se faire en proximal à l’aide de 3 vis autostables, confèrent au montage une
importante rigidité. Deux vis frontales synthèsent le tubercule majeur, une vis
sagittale, facultative, synthèse le tubercule mineur. Un double verrouillage distal est
possible, de façon statique ou dynamique. L’installation de l’opéré se fait en
position semi-assise. La voie d’abord est supéro-externe. La réduction est menée
sous contrôle scopique. Ce clou antérograde est introduit au sommet de la tête en
zone cartilagineuse afin d’être dans l’axe diaphysaire. Ceci nécessite une
rétropulsion de 25° du membre supérieur. L’ostéosynthèse peut être menée de façon
standard (Figure 22) par opposition à la technique du bilboquet (Figure 23 et 24) où
l’extrémité supérieure de l’humérus est reconstruite sur le clou [12].
IV. OSTEOSYNTHESES DIRECTES :
Les ostéosynthèses directes visent à effectuer réduction et stabilisation de la
fracture à ciel ouvert. Elles nécessitent un os de bonne qualité. Le choix d’une
ostéosynthèse à ciel ouvert impose la réduction anatomique de la fracture et un
montage stable maintenant cette réduction car les cals vicieux articulaires associés à
une nécrose sont souvent très péjoratifs quant au résultat fonctionnel. Il est
important d’avoir un cliché radiographique controlatéral de l’épaule saine en
rotation neutre afin de pouvoir comparer la morphologie de l’humérus.
63
Fig.19. Clou de
Fig.20. Clou de
Postel.
Marchetti-Vicenzi.
Figure 22
Figure 23
Fig. 21 : Clou Telegraph
dernière génération avec
orifice de glissement
Figure 24
64
1- Stabilisation par greffe :
Elle s’applique aux fractures à trois ou quatre fragments à charnière interne
préservée. Le vide créé en sous-céphalique, qui correspond à l’impaction de la tête,
peut être comblé par une greffe corticospongieuse ou spongieuse pure, voire du
ciment chez le sujet âgé. L’abord est intertubérositaire, le relèvement s’effectue
prudemment à la spatule en prenant soin de conserver la charnière interne. La seule
greffe peut donner une réduction stable mais en cas de doute il vaut mieux effectuer
une fixation complémentaire par fils transosseux [52].
2- Stabilisation par plaque (figure 25) :
L’ostéosynthèse par plaque est un traitement chirurgical connu depuis longue
date, avec de bons résultats variant de 74 à 87 % [20].
Ses principaux avantages sont de restituer au mieux l’anatomie de l’épiphyse
proximale (notamment des tubérosités), et de réaliser des montages souvent stables
autorisant parfois une rééducation précoce. Son principal reproche est d’augmenter
le risque de nécrose secondaire lors de l’abord direct de la fracture, parfois
traumatisant.
La plaque Surfix ® d’épaule est un model plus récent, et qui semble présenté
un réel intérêt pour renforcer la stabilité des synthèses dans l’os porotique. C’est
une plaque en Y comprenant 6 vis verrouillées. Les 3 vis épiphysaires de diamètre
6,5 ont une orientation croisée dans la tête humérale. Les 3 vis diaphysaires sont de
diamètre 4,5. Les deux pattes horizontales de la plaque viennent synthéser les
tubérosités en pontant la gouttière bicipitale (Figure 25 b).
La technique opératoire est assez bien standardisée. Les patients sont
65
installés en position demi-assise, sous contrôle scopique permanent de face. Les
rotations sont testées en préopératoire au niveau de l’épaule saine. La voie d’abord
est delto-pectorale. Une attention toute particulière est réservée à l’abord, qui doit
être le plus atraumatique possible, sans exposer les différents fragments. La
réduction, obtenue à l’aide d’une pointe mousse, est maintenue provisoirement à
l’aide de broches de Kirschner. Les vis épiphysaires sont mises en place en premier,
puis après avoir contrôlé les rotations, les vis diaphysaire sont alors mises à leur
tour. Une ostéosuture complémentaire des tubérosités est parfois nécessaire [20].
Figure 25a. - Ostéosynthèse
Figure 25b. -La plaque Surfix, model
par plaque.
récent des plaques à vis verrouillée
3- Suture au fil non résorbable :
Les auteurs conseillent l’utilisation des sutures à effets réducteurs. Les fils
passent par le trait de fracture pour éviter le chevauchement des fragments. Il faut
utiliser des fils solides non résorbables. Une vis diaphysaire transversale passée
juste sous la tête peut assurer l’ancrage des fils tubérositaires. Là aussi, la perte de
66
substance créée par la réduction peut être comblée par une greffe osseuse ou du
ciment. Généralement, on commence par solidariser tubérosité et tête par deux fils
transosseux, puis le fragment proximal est fixé à la diaphyse. Les trous sont
effectués à la mèche dans la diaphyse humérale, les fils sont passés en transosseux
et transtendineux dans le fragment proximal afin d’augmenter leur tenue. Il est
nécessaire de fixer tête et diaphyse et tubérosité et diaphyse.
4-Implant BILBOQUET® :
Il s’agit d’un système d’ostéosynthèse composé de deux parties en titane
(Figure26). La première est un implant centromédullaire cimenté (à l’image d’une
queue de prothèse) qui présente à sa partie proximale un cône morse orienté à 135°
par rapport à la tige. La deuxième est une agrafe circulaire avec 5 dents disposées
en périphérie. Cette agrafe est impactée dans le centre de la tête humérale. Elle est
ensuite solidarisée à la tige grâce au cône morse à l’image du jeu du Bilboquet qui a
donné son nom au matériel.
Figure 26. - L'implant bilboquet. Tige et agrafe sont en titane. Il y a trois tailles d'agrafe
67
Le concept est donc proche de celui d’une hémi prothèse avec à la place de la
calotte prothétique la tête humérale elle-même.
L'ostéosynthèse par l'implant Bilboquet permet de résoudre la majeure partie
des problèmes techniques posés par les fractures complexes de l'extrémité
supérieure de l'humérus : réparation anatomique, absence de conflit entre le
matériel et les tissus voisins, nécessité d'une mobilisation précoce du membre [32].
La technique chirurgicale est illustrée sur la figure 27.
V. PROTHESES D’EPAULE :
Il existe de nombreuses prothèses d’épaule. Néanmoins, leur implantation répond
toujours aux mêmes principes. La reconstruction la plus anatomique possible de
l’extrémité supérieure de l’humérus est le garant d’un bon résultat fonctionnel. Il est
préférable de se familiariser avec les différents ancillaires disponibles et les
différentes tailles de prothèses avant toute intervention. La prothèse totale d’épaule
n’est pas justifiée dans le cadre des fractures récentes. En cas de rupture
préexistante de coiffe, on peut discuter les prothèses dites « intermédiaires », qui
viennent s’appuyer sur la voûte acromiocoracoïdienne. La voie d’abord peut être
deltopectorale ou supéroexterne. L’abord articulaire se fait en transtubérositaire tel
que l’a décrit Neer si les deux tubérosités sont séparées, ou en sous-tubérositaire
comme l’a proposé Bigliani en cas de fracture sous-tubérositaire [5].
68
A
B
C
D
E
G
H
F
I
Fig.27. implant Bilboquet.Technique opératoire :
a) voie delto-pectorale. b) La distraction du foyer de fracture met en évidence en arrière la
tête humérale et en haut les deux fragments tubérositaires partiellement solidaires de part
et d'autre du tendon du biceps. c) Positionnement de l'agrafe en regard de la tranche de
spongieux céphalique. d) Impaction de l'agrafe dans le spongieux de la tête à l'aide du
porte-agrafe. e) Ablation à la petite curette de l'excédent de spongieux dans le cône morse
femelle. f) Préparation de la diaphyse humérale. g) Enclavement de la tige d'essai dans
l'agrafe céphalique. h) Scellement de la tige définitive. i) aspect final et contrôle
radiographique post-opératoire immédiat.
69
VI. LA REEDUCATION :
Elle est capitale et conditionne une grande partie du résultat final. À l’issue du
traumatisme et d’un éventuel abord chirurgicale, toutes les conditions sont réunies
pour aboutir à une raideur de l’épaule : hémarthrose, source de fibrose intraarticulaire, hématome péri-articulaire, source de coalescence des bourses séreuses,
contusion musculaire, source d’hypotonie et ensuite de rétraction
musculaire,
déchirure capsulaire, source d’instabilité et pouvant nécessiter une limitation
transitoire des rotations, et enfin fracture des tubérosités, dont il faut attendre la
consolidation pendant 45 à 60 jours.
La lutte contre la raideur ne peut se faire qu’à l’aide d’exercices passifs et doit
être le souci constant du patient, du chirurgien et du rééducateur. Le chirurgien doit
informer et motiver le patient, en lui expliquant de manière simple et accessible le
principe et les buts de la rééducation.
Les doigts, le poignet et le coude doivent être mobilisés activement le plus tôt
possible mais la mobilisation de l’épaule ne peut être que passive jusqu’à obtention
de la consolidation :
– elle commence par les exercices pendulaires brefs mais répétés dans la journée ;
– l’élévation est rééduquée par une automobilisation en décubitus dorsal, le coude
tendu, avec des élévations lentes de la plus grande amplitude possible ;
- les rotations sont travaillées les coudes au corps fléchis à 90°, à l’aide d’un bâton
tenu dans les deux mains mais seulement mobilisé par le membre supérieur sain.
Les séances doivent être répétées dans la journée.
L’idéal est de rééduquer passivement l’épaule le plus tôt possible, dans des
70
secteurs de mobilité précisés par l’opérateur qui connaît la solidité de la réparation
osseuse et des parties molles et l’a testé sous contrôle de la vue en fin
d’intervention [23]. Une rééducation précoce et agressive peut être néfaste dans les
ostéosynthèses à minima ou insuffisamment stables, par le biais d’un déplacement
secondaire. Chaque fois qu’une ostéosynthèse paraît insuffisante, la rééducation est
débutée plus tardivement, après une période d’immobilisation, au mieux en
abduction aux alentours de 45°. Les exercices actifs sont différés jusqu’à
constatation radiographique de la consolidation, soit habituellement à 6 ou 8
semaines. Un programme complet d’exercices d’étirement et de renforcement
musculaires est alors débuté. Les exercices quotidiens doivent être poursuivis
pendant au minimum 6 mois, pour corriger les déficits résiduels de mobilité ou de
force. Cette rééducation idéale ne peut cependant s’appliquer à tous les cas.
Certains patients très âgés ou à l’état général et intellectuel altéré ne peuvent
coopérer à ce programme. En cas d’ostéoporose et de comminution importantes, la
mobilisation précoce expose au démontage et à la pseudarthrose. Dans ces cas, la
rééducation doit être prudente et au besoin débuter une fois la fracture consolidée
[52].
71
I. MATERIEL ET METHODES:
Entre 2004 et 2006, 17 patients présentant une fracture de l'extrémité
supérieure de l'humérus ont été traités par embrochage en palmier à partir du "V"
deltoïdien dans le service de traumatologie-orthopédie du centre hospitalier Hassan
II de Fès.
Quatorze patients revus avec un recul moyen de 18 mois, feront l'objet de
notre étude. Deux patients ont été perdus de vue et un patient est décédé.
1- Données épidémiologiques :
1-1- Age et sexe (figure 1) :
Les patients revus étaient âgés de 16 à 74 ans (moyenne d'âge 37,7 ans).
Parmi ces 14 patients, il y avait 5 femmes (35,7 %) et 9 hommes (64,3 %) .
Figure 1. Répartition selon l’âge et le sexe.
5
4
3
femmes
hommes
2
1
0
moins 40
40 à 59
60 à 80
plus 80
ans
1-2- Profession :
Au niveau de l’activité, 2 patients travaillaient, 6 patients étaient sans
72
profession, 4 élèves et 2 étaient retraités.
1-3- Côté atteint :
Le côté atteint était le gauche dans 9 cas (64,2 %) et le droit dans 5 cas
(35,8%).
1-4- Circonstances du traumatisme :
Pour les causes traumatiques, nous avons trouvé :
- simple chute : 3 cas,
- accident de la voie publique : 5 cas,
- chute d'un lieu élevé : 4 cas,
- accident sportif : 1 cas,
- agression : 1 cas.
Nous n’avons retrouvé aucun accident de travail.
1-5- Tares associées :
Un cas d’hypertension artérielle bien suivi a été noté chez un patient âgé de
60 ans.
2- Données anatomo-radiologiques:
Tous nos patients ont eu un bilan radiographique standard et aucune TDM n’a
été réalisée.
2-1- Types de fractures :
Les types de fracture retrouvés dans notre série étaient au nombre de 3 (figure 2) :
73
- fracture sous-tubérositaire dite du col chirurgical (fracture à 2 fragments
de Neer) : 12 cas (85,7%) ;
- col chirurgical + trochin (fracture à 3 fragments trochin de Neer) : 1 cas
(7,1%) ;
- col chirurgical associé à un refend trochitérien (fracture à 3 fragmentstrochiter de Neer) : 1 cas (7,1%).
II existait une ouverture cutanée dans 2 cas : une était stade I de Cauchoix
Duparc et l’autre était stade II.
Figure 2 . Répartition des types fracturaires.
12
10
8
6
4
2
0
sous-tubérositaire
col chir.+trochin
col chir.+trochiter
2-2- Analyse des radiographies initiales :
Sur les radiographies initiales :
- l’angle alpha était considéré comme normal dans 4 cas ;
- la fracture était impactée en valgus dans 6 cas ;
- la fracture était impactée en varus dans 3 cas ;
- L’angle n’a pu être mesurée dans 1 cas.
Le déplacement du tubercule majeur était inférieur à 5 mm.
74
2-3- Lésions associées :
On a noté dans notre étude :
- quartre traumatismes crâniens bénins,
- une fracture ouverte de la jambe,
- une fracture de la diaphyse fémorale,
- une fracture de l’olécrane.
3- Traitement :
3-1- Délai d'intervention :
Les délais entre le traumatisme et l’intervention ont été les suivants :
- inférieur à 48 heures dans 9 cas (64,2%)
- supérieur à 48 heures dans 5 cas dont 2 étaient des polytraumatisés et les autres
cas correspondent à 3 patients ayant consulté avec retard après leur accident.
- aucun patient n’a été opéré après le 8ème jour.
3-2- Intervention chirurgicale :
a) Installation (Figure3) :
Le patient est installé en décubitus dorsal et on met en place un appui
gynécologique du côté opposé à la fracture sur lequel on suspend le membre (qui
est fixé par du sparadrap) et l’appui est surélevé de manière à soulever l’épaule de
la table pour que le poids du corps exerce une traction sur le foyer de fracture, on
glisse après, l’amplificateur de brillance couché horizontalement au dessus de la
table. La manipulation de l’arceau permet d’obtenir plusieurs incidences.
75
Figure 3 : Installation du patient et du scope
b) Anesthésie :
Tous nos patients ont été opérés sous anesthésie générale.
c) Technique opératoire :
Les patients ont été opérés selon la technique décrite par Kapandji et, en plus de
l'abord au niveau du "V"deltoïdien, une voie d’abord delto-pectorale était nécessaire
dans 4 cas en raison d'une irréductibilité sous-tubérositaire.
76
d) Type et nombre des broches :
- deux broches de KIRCHNER 20/10° ont été utilisées dans 9 cas
- trois broches de KIRCHNER 20/10° ont été utilisées dans 5 cas,
- on n’a jamais utilisé plus de trois broches.
3-3- Soins post-opératoires :
Les suites opératoires se sont déroulées selon un protocole identique chez tous nos
patients :
a) L’immobilisation :
Toutes les fractures ont été immobilisées dans un bandage thoracobrachial pendant
une durée moyenne de 3 semaines.
b) La rééducation :
La rééducation était systématique pendant une durée moyenne de 3 mois.
Tous nos patients ont bénéficié du même protocole de rééducation :
- Les doigts, le poignet et le coude sont mobilisés activement dés le début ;
- la mobilisation passive de l’épaule a commencé vers la 3ème semaine et la
mobilisation active vers la 6ème semaine.
4- Méthodes d’évaluation des résultats à la revue :
4-1- Résultats fonctionnels :
Lors de la revue, les patients ont tous été examinés et les résultats
ont été évalués à l'aide du score de Constant (tableau 2).
Ce score permet l'évaluation fonctionnelle de l'épaule et il est noté sur 100
points : 35 points sont des données subjectives (douleur sur 15, activités
77
quotidiennes sur 20) et 65 sont des données objectives (mobilité sur 40,
force sur 25).
- Douleur sur 15 points :
L'évaluation de la douleur est basée sur la description qu'en fait le
patient durant ses activités quotidiennes. L'absence de douleurs quotidiennes
ou la simple barosensibilité de l ' épa ul e acco rd e 15 p oints p o ur cet item .
La présence de douleurs nécessite des précisions quantitatives.
Si la douleur est légère (lors d'effort important) 10 points sont accordés, si la
douleur est modérée (lors d'effort minime) 5 points sont notés et enfin si
la douleur est intense (en permanence) aucun point n'est accordé.
On demande ensuite au patient d'établir le degré de la douleur sur une échelle
comprise entre 0 et 15. Cette question constitue le deuxième item du chapitre
douleur. Zéro représente une douleur sévère et 15 l'absence de douleur.
Pour coter la douleur, on effectue la moyenne entre le score de ces
deux items qui constituent des évaluations verbales du degré de la douleur. Le
nombre maximum de points pour ce chapitre est de 15.
- Activité quotidienne sur 20 points :
L'évaluation de l'activité quotidienne est calculée sur 20 points. Cette
partie est divisée en quatre items :
- Le retentissement de l'épaule pathologique sur l'activité professionnelle ou
quotidienne. Quatre points sont attribués à cet item, zéro constitue un handicap
sévère et 4 l'absence de handicap. Il est nécessaire de préciser la ou les
78
professions exercées.
- Le retentissement de l'épaule pathologique sur l'activité de loisir (sport,
hobbies).
L'absence
de
limitation
représente
4
points
alors
qu'une
limitation sévère accordera 0 points.
Il est nécessaire de préciser le ou les sports pratiqués.
- On évaluera la perturbation du sommeil due à l'épaule. Deux points sont
conférés à cet item : zéro représente une perturbation sévère, 2 un sommeil
normal, et 1 une perturbation de moyenne importance.
- Le quatrième item doit définir à quel niveau le patient peut se servir
raisonnablement de son bras. Si ses activités quotidiennes lui permettent de se
servir de son bras au niveau de la ceinture : 2 points lui sont accordés, au
niveau de la xyphoïde 4 points, au niveau du cou 6 points, au niveau de la tête 8
points, au dessus de la tête 10 points.
Ainsi le total des quatre items donne un maximum de 20 points pour les
activités quotidiennes et un total de 35 points pour la partie subjective de
l'évaluation.
- Mobilité active sur 4 0 points :
Cette partie est notée sur 40 points. L'amplitude fonctionnelle du
mouvement est celle qui est active et indolore. Quatre amplitudes sont
recherchées : la flexion, l'abduction, la rotation externe, et la rotation
interne.
* La flexion et l'abduction constituent les deux premiers items et ont le même
système de cotation. Ainsi une amplitude de 0 à 30 degrés ne donnera aucun
79
point, une amplitude de 31 à 60 degrés deux points, de 61 à 90 degrés 4 points,
de 91 à 120 degrés 6 points, de 121 à 150 degrés 8 points et au delà de 150 degrés
10 points.
On doit toujours contrôler, pour ces deux mouvements, que le patient
effectue la flexion et l'abduction uniquement avec l'épaule (et pas avec le dos).
* L'évaluation de la rotation externe : 10 points représentent le maximum
accordé à cet item. On évalue la capacité du patient à placer sa main derrière
ou sur sa tête et la position de son coude lors de ces mouvements. Le système de
cotation est le suivant :
è
main derrière la tête, coude en avant : 2 points
è
main derri ère la tête, co ud e e n arrière : 2 points
è
main sur la tête, coude en avant : 2 points
è
main sur la tête, coude en arrière : 2 points
è
élévation complète depuis le sommet de la tête : 2 points
Le total est de 10 points.
* L'évaluation fonctionnelle de la rotation interne : 10 points représentent le
maximum accordé à cet item. On évalue la capacité du patient à placer sa main
derrière son torse. Ainsi un patient qui ne peut poser le dos de la main sur la face
postérieure de la cuisse (homolatérale à l'épaule explorée) aura 0 point, sur
la fesse 2 points.
La main placée sur le sacrum accordera 4 points, au niveau de L3 (taille) 6 points, au
niveau de T12 (12° vertèbre thoracique) 8 points, au delà de T12 10 points (en
pratique en regard de T7).
- Force sur 25 points :
80
L'évaluation de la force est basée sur la capacité du patient à résister à la
traction vers le bas bras tendu. Pour cette manoeuvre on utilise un tubigrip ou
un poignet fixé à une balance (peson).
Le peson est placé au niveau du poignet et l'on demande au patient de lever le b r a s
t e n d u d a n s l e p l a n d e l a s c a p u l a à 9 0 ° d'abduction-flexion de l'épaule. Le
patient résiste à la traction et l'on mesure le maximum de force en kg. Cet exercice
sera répété 3 fois durant 5 secondes. La moyenne est notée après les 3 tests et
elle représente la réelle force de l'épaule.
Vingt cinq points sont accordés pour un maximum de 12 kg (ou 25 pounds).
RÉSULTAT OBJECTIF GLOBAL :
Nous avons arbitrairement défini, de la même façon que WALCH [31] :
- un résultat excellent lorsque le score pondéré est à 100 + ou - SD défini par
CONSTANT (voir tableau 1) ;
- un résultat bon avec un score supérieur à 85% ;
- un score moyen entre 65 et 85 ;
- un score mauvais inférieur à 65 ;
PONDERATION PAR L’AGE ET LE SEXE :
AGE
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
HOMME
FEMME
Moyenne
SD
Moyenne
SD
98
98
92
90
83
75
66
56
4,2
3,4
3,6
3,1
4,2
3,6
3,1
4,3
97
90
80
73
70
69
64
52
4,7
4,1
3,8
2,8
4,0
3,9
2,9
5,1
Tableau 1. Moyennes de la fonction de l'épaule montrant une détérioration en fonction de l'âge et du sexe
81
Pour pondérer le score de Constant, il suffit de faire une règle de trois.
Exemple : une femme de 52 ans obtient 67 points au score de CONSTANT. Le
tableau de pondération (tableau 1) nous indique qu'entre 50 et 60 ans une femme
obtient normalement 73 points.
Le score pondéré est donc de : 67X100 = 91,7%
73
Il est tout à fait concevable d'utiliser les mêmes méthodes d'évaluation
pour les patients ayant ou non des douleurs, ayant ou non une instabilité,
ayant une pathologie rhumatismale tant que l'on utilise la quantification de
l'incapacité indiquée sur les tableaux.
4-2- Résultats radiologiques :
Le résultat radiologique, immédiat et à la revue, a été étudié selon les mêmes
critères que ceux proposés lors du symposium de la SOFCOT 1997.
A la revue en plus du résultat morphologique on a étudié la consolidation, on a
recherché des signes de nécrose céphalique ou d'arthrose gléno-humérale et
l'existence d'ossification.
82
Tableau 2 : Score de Constant
83
II. RESULTATS:
1 - R ésultats globaux:
Au totale nous avons obtenu :
•
3 résultats excellents = 21,5%
•
6 résultats bons
=42,8 %
•
4 résultats moyens
=28,5 %
•
1 résultat mauvais
=7,2 %
2- Résultats sur la douleur :
Six patients (42,8 %) ne présentaient plus aucune douleur (15 points), 7
patients (50 %) se plaignaient de douleurs qualifiées de légères (10 à 1 5
points) épisodiques, n'ayant aucun retentissement sur l'activité quotidienne.
Pour un patient la douleur était qualifiée de moyenne.
Le seul cas avec douleur qualifiée de moyenne est le fait d’une fracture du col
chirurgical avec refend trochitérien. Cette patiente présentait une raideur de
l’épaule.
3- Résultats sur le niveau d'activité :
- Neuf patients (64,3%) avaient un score compris entre 15 et 20,
- chez quatre patients le score était compris entre 10 et 14 ;
- un seul malade avait un score inférieur à 10.
Le seul score inférieur à 10 s'explique par un déplacement secondaire précoce
repris par ostéosynthèse à ciel ouvert.
84
4- Résultats sur la mobilité :
- Elévation : trois patients ont des mobilités normales (21,5%), 6 entre 120
et 150° d'amplitude (43%), 4 entre 90 et 120 (28,5 %) et un patient a moins de
90° d'amplitude.
- Rotation externe : 4 malades ont une rotation externe complète (28,5%), 6
ont des difficultés à élever la main au-dessus de la tête (43 %), 2 peuvent mettre la
main derrière la tête le coude en avant (14,2%) et 2 n'arrivent pas à mettre la
main derrière la tête.
- Rotation interne : 2 patients portent la main en D8 (14,2%), 6 la portent en D12
(43%), 5 en L3 (35,7%) et 1 au sacrum (7,1%).
5- Résultats sur la force :
Trois patients ont une force égale au côté controlatéral (21,4%), 7 une
force supérieure aux deux tiers de celle du côté contro-latéral (50%), 3 une force
comprise entre le tiers et les deux tiers de celle du côté contro-latéral (21,4%)
et un patient a une force inférieure au tiers de celle du côté controlatéral.
6- Résultats morphologiques immédiats et à la revue :
6-1- Résultats radiologiques immédiats :
Ont été jugés anatomiques, les cas présentant :
-
une translation inférieure à 0,5 cm
-
un chevauchement inférieur à 0,5 cm
-
un déplacement trochitérien inférieur à 5 mm
85
-
un angle alpha égal à 45° plus ou moins 10°.
Selon ces critères, la réduction a été jugée anatomique dans 5 cas (35,7 %). Les
réductions non anatomiques sont au nombre de 9 (64,3 %).
6-2- Résultats radiologiques à la revue :
En utilisant les critères précédents, on ne retrouve plus que 4 résultats
anatomiques (28,5 %) et 10 résultats non anatomiques (71,5 %).
Si
l'on
utilise
des
critères
moins
stricts
en
c o n s i d ér a nt
comme
"anatomiques" des consolidations avec un angle alpha égal à 45° +/- 20 °, on
obtient 8 r é s u l t a t s a n a t o m i q u e s ( 5 5% ) e t 6 n on anatomiques (42,8%).
7 - L e s complications :
Sur l’ensemble de cette série, nous déplorons les complications suivantes:
-Migration de broches : 2 cas :
* 1 cas avec migration vers le bas et déplacement secondaire, chez un homme de 48
ans, a nécessité une reprise par ostéosynthèse à ciel ouvert au 10ème jour. Le
résultat final est bon.
* 1 cas avec migration intra-articulaire. Chez une femme de 74 ans présentant un os
porotique, le matériel a dû être retiré au bout d'un mois. Le résultat final est
mauvais (constant à 28,6). La patiente a présenté une raideur de l’épaule.
-Algodystrophie : 1 cas ayant régressé en 12 mois. Cette patiente de 70 ans a eu un
bon résultat.
86
-Raideur de l’épaule : 2 cas :
* dans un cas, iI s'agissait d'une patiente de 48 ans présentant une fracture soustubérositaire associée à un refend trochitérien. Le résultat est moyen.
* l’autre cas était la femme qui a présenté une migration de broche intra-ariculaire.
Aucune pseudarthrose ni paralysie radiale ni nécrose céphalique ni infection n’était à
déplorer au recul moyen de 18 mois.
III. ANALYSE DES RESULTATS:
1 - Résultats en fonction de l'âge :
Figure 4. score de Constant en fonction de l'âge.
95
91,5
90
85
80,2
80
76,5
75
70
65
moins 40
40 à 59
60 à 80
- Dans la tranche d'âge de 16 à 39 ans (7 cas), on a 2 résultats moyens, 3 bons
résultats et 2 résultats excellents. Score de Constant moyen est de 91,5.
- Pour la tranche d'âge de 40 à 59 ans (3 cas), on retrouve un résultat
excellent, un bon résultat et un résultat moyen. Le score de Constant moyen pour
cette tranche d'âge est de 80,2.
Le résultat moyen correspond à une patiente de 48 ans, qui présentait une
87
fracture sous tubérositaire avec refend trochitérien et chez qui le fragment
trochitérien –peu déplacé- n’a pas était ostéosynthétisé. Son suivi a noté une
raideur de l’épaule.
- pour la tranche d'âge allant de 60 à 80 ans (4 cas), on retrouve 2 bons résultats, 1
résultat moyen et 1 mauvais résultat. Pour cette tranche d'âge le score de Constant
moyen est de 76,5.
Le mauvais résultat s'explique par une migration des broches intra-articulaire dans
une fracture sous tubérositaire non engrenée chez une patiente de 74 ans
avec médiocre qualité osseuse.
2 - Résultats en fonction du type fracturaire :
Figure 5. score de constant en fonction du type fracturaire
100
88
84,5
80
68
60
40
20
0
sous-tubérositaire
col chir.+trochin
- Fractures isolées du col chirurgical (12 cas) :
Ø 3 excellents résultats (25%)
Ø 5 bons résultats (41,7%)
Ø 3 résultats moyens (25 %)
Ø 1 mauvais résultat (8,3%)
Le score de Constant moyen est de 84,5.
88
col chir.+trochiter
- Fracture du col chirurgical associée à une fracture du trochin : un seul cas.
Le fragment trochinien était non déplacé et l'est resté. Le résultat a été bon
(Constant à 88).
- F ractu res d u col chirurgical associées à u ne fracture du trochiter : un
seul cas, le résultat a été moyen.
L'existence d'un refend trochitérien est donc pour nous un facteur de
mauvais pronostic, ce qui est conforme aux données de la littérature.
3-Résultats en fonction du nombre de broches :
- montage à 3 broches (5cas):
Ø 3 résultats excellents (60%)
Ø 2 bons résultats (40%)
Le score de Constant moyen est de 96.
- montage à 2 broches (9 cas) :
Ø Aucun résultat excellent
Ø 4 bons résultats (44,4%)
Ø 4 résultats moyens (44,4 %)
Ø 1 mauvais résultat (11,2%)
Le score de Constant moyen est de 77.
Il faut noter que dans le cas compliqué de migration de broche et de déplacement
secondaire, 2 broches avaient été utilisées.
89
4 - Résultats en fonction de la divergence des broches : (figure 6)
- Lorsque trois broches étaient dans la partie supérieure de la tête et dans 3
secteurs différents (4 cas), nous avons obtenu 3 excellents résultats et un
bon résultat et constant moyen était à 96,5.
- Lorsque trois ou deux broches étaient dans la partie supérieure de la
tête mais dans deux secteurs seulement (10 cas), nous avons noté un
déplacement secondaire et constant moyen était à 78,5.
- Il n’y avait aucun cas avec une broche seulement dans la partie supérieure de la
tête.
5 - Résultats en fonction de l'angulation du fragment proximal :
A la revue, si l'on considère comme anatomique un angle alpha égal à 45° +/10, on re t rou v e 4 r éd uc ti o n s anatomiques (28,5%) avec toutes un excellent ou
bon résultat.
II existe donc une assez bonne corrélation anatomo-clinique.
90
De face : diviser l'extrémité supérieure de l’humérus en 4 quadrants, le n°1étant supérointerne, en regard de la glène.
De profil : diviser l’extrémité supérieure de l’humérus en 4 quadrants, le n° I étant
antéro-supérieur.
Figure 6. : Evaluation de la divergence des broches dans l'extrémité supérieure de l’humérus.
91
IV. DISCUSSION:
Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus sont d'une grande
fréquence mais posent des problèmes thérapeutiques encore non résolus, comme
en témoignent les multiples procédés d'ostéosynthèse proposés.
Nos patients ayant été traités selon la méthode de
Kapandji,
nous
comparerons d'abord nos résultats à ceux des séries de patients opérés selon
cette même technique. Nous les comparerons ensuite aux séries concernant
d'autres types d'embrochage rétrograde puis nous tenterons de dégager
certains facteurs p r o n o s t i q u e s .
Enfin, nous d is cu t e ro ns brièvement les
autres ostéosynthèses.
1 - Ostéosynthèse selon la méthode de Kapandji:
1-1- Technique opératoire :
Les différents auteurs ayant utilisé cette méthode appliquent la technique qui
a été décrite. Cependant des différences existent quant au nombre de broches
utilisées. Le principe du palmier est d'ancrer trois broches divergentes dans le
spongieux du pôle supérieur de la tête, ce qui assure la stabilisation.
Certains auteurs, dans le but d'augmenter la stabilité du montage, ont
augmenté le nombre de broches. C'est notamment le cas de Mestdagh [35], [36],
dont les résultats, "sans que la différence soit démonstrative", semblent s'améliorer
avec l'augmentation du nombre de broches. Mansat [2] lui ne fait pas mention de
résultats meilleurs lorsque le nombre de broches est supérieur à 3. Dans notre
expérience, nous ne retrouvons pas de cas où plus de 3 broches ont été introduites,
mais on remarque que les résultats obtenus en utilisant uniquement 2 broches avec
92
bonne divergence au niveau de la tête humérale, sont presque semblables à ceux
obtenus avec trois broches occupant uniquement 2 secteurs.
Le bon positionnement des broches est donc un point fondamental de la
technique. C'est une condition indispensable à la stabilité du montage, et c'est à
cette seule condition que l'on peut se passer d'un nombre important de broches.
La fracture est mieux stabilisée par la divergence spatiale correcte de trois
broches que par un faisceau de broches, nécessairement centré, et nécessitant par
ailleurs un orifice d'entrée plus important qui augmente le risque de fracture sur le
point d’entrée des broches [31].
1-2- Complications :
Dans notre série, nous avons retrouvé : un déplacement secondaire, un cas
d’algodystrophie, une raideur de l’épaule et une migration de broche en
intra-articulaire.
Kapandji [26], dans la série qu'il a publié en 1989, fait état d ' u n ti ers de
complications.
a) Paralysie du nerf radial :
L'embrochage par le "V" deltoïdien fait courir un risque au nerf radial qu'il faut
toujours avoir à l'esprit, comme le souligne le promoteur de la technique qui
rappelle que le point d'entrée ne doit pas être trop postérieur. Lui-même fait état de
deux parésies radiales qui ont totalement récupéré dans les six mois ; l’une après la
simple ablation d’une broche trop proche, l’autre après neurolyse d’une cicatrice
fibreuse englobant le tronc nerveux [25]. Mansat [2] en rapporte également deux cas
93
qui ont spontanément régressé en 4 et 6 mois et Mestdagh [35], [36] un cas dont
l'évolution n'est pas connue.
Dans notre série, nous n’avons enregistré aucune paralysie radiale.
b) migration de broches :
Nous en rapportons 2 cas, dont un avec migration vers le bas et déplacement
secondaire chez un homme de 48 ans, a nécessité une reprise par ostéosynthèse à
ciel ouvert au 10ème jour et le résultat final était bon. L’autre cas, avec
migration intra-articulaire, chez une femme de 74 ans présentant un os porotique,
le matériel a dû être retiré au bout d'un mois. Le résultat final était mauvais,
cette patiente a présenté une raideur de l’épaule.
Kapandji [25], dans sa première série, rapporte un cas de dépassement de la
pointe d'une broche ayant nécessité une ablation de matériel plus précoce que
prévue, sans conséquence. Dans sa deuxième série, il fait état de 4 dépassements
de broches limitant la rééducation tant que la broche fautive est présente, mais sans
conséquence grave.
Mansat [2] a observé 4 déplacements secondaires avec migration des broches
provoquant dans deux cas un conflit ayant nécessité l'ablation précoce du matériel.
c) Algodystrophie :
Nous en rapportons un cas sans cause particulière. Kapandji [25] en retrouve
un cas dans sa série, ayant abouti à un résultat médiocre ; ce patient présentait une
luxation-fracture abordée par voie delto-pectorale. Mansat [2] et Mestdagh [35],
[36] n'en ont pas observé.
94
d) Nécrose céphalique :
Nous n’en rapportons aucun cas. Dans ce type de fracture, Mestdagh [35] fait
mention d'un cas dont l'évolution est inconnue. Mansat [2] et Kapandji [26], [25]
n'en rapportent pas,
Cette complication semble donc très rare, ce qui s'explique par le type de
fracture, extra-articulaire, dont les traits sont en dehors des insertions
capsulaires, et par l'absence de dévascularisation iatrogène des fragments.
e) Fractu re sur l e p oi n t d'ent rée des b roches après ablation du matériel :
Cette complication semble peu fréquente puisque seul Mansat [2] en
rapporte un cas, il s'agissait d'un point d'entrée volumineux lié à la mise en place de
plus de trois broches.
Dans notre expérience on n’a pas trouvé de telle complication.
f ) Infection :
Elle est exceptionnelle puisque nous n'en retrouvons ni dans notre série
ni dans celle de Mestdagh [35],[36]. Mansat [2] en rapporte une, mais superficielle
et bénigne sans aucune conséquence.
Seul Kapandji [26] retrouve un cas d'infection grave, c hez un garçon d e 1 4 ans,
ayant guéri après trépanation d'un abcès central de l'humérus avec finalement un
bon résultat.
La rareté des i n f e c t i o n s s ' e x p l i q u e essentiellement par l'absence d'abord direct
dans la grande majorité des cas.
95
g) Pseudarthrose :
Aucune série n'en rapporte après embrochage à partir du "V" deltoïdien.
Nous n'en avons pas observé non plus.
1 - 3 - Résultats :
a) Résultats cliniques :
Nous observons dans notre série 6 5 % d'excellents et bons résultats, ce
qui est globalement moins bon que pour Kapandji [26] dont 86 % des résultats sont
excellents dans sa première série de 1989. En revanche, dans celle de 1996, les
résultats excellents et bons représentent 71 % des cas [25], ce qui est
proche à nos résultats. On peut d'emblée noter que les patients de la première série
étaient souvent très jeunes et nous reviendrons ultérieurement sur cet
important facteur pronostique. Toutefois, la comparaison est difficile dans
la mesure où les critères d'évaluation sont différents (tableau 3).
Dans sa première série, Kapandji [26] considère comme excellents les cas où
l’on n’observe aucune douleur résiduelle, avec amplitudes normales de l'épaule et
utilisation normale du membre supérieur. Dans sa deuxième série [25], la qualité
des résultats est appréciée à l'aide d'une cotation sur 15 points prenant en
compte la douleur et la mobilité globale.
La comparaison est également difficile avec la série de Mansat [2] qui ne
donne que des résultats analytiques sans rapporter les résultats globaux, et de
Mestdagh [35],[36] , qui ne fait pas de distinction entre les différents
embrochages pratiqués dans l'exposition de ses résultats.
96
Très bons
Kapandji
[25] ,[26]
Vichard
[53]
Mestdagh
[35] ,[36]
bons
moyens
amplitude normale
pas de douleur ni
-Douleur à l’effort
-impossibilité main
-douleurs persistantes
élevation
courante
-élevation inf. 90°
-élevation inf. à 60
impotence
antérieure sup. à
-pas de gêne dans la vie
-impotence permanente
tête ou main dos
-êne importante
-diminution des
rotations
160°
pas de douleur ni
-Douleur à l’effort
-impossibilité main
-douleurs persistantes
impotence
-pas de gêne dans la vie
tête ou main dos
-impotence permanente
-diminution des
-êne importante
-moilité sup. à 120
-flexion 90à120
-mouvements très limités
-main nuque et main dos
et main dos difficile
élevation
courante
rotations
160°
Elevation normale
[6]
-élevation inf. à 60
-élevation inf. 90°
antérieure sup. à
Bombart
Mauvais
aucune douleur
-quelques douleurs
-main nuque possible
-douleurs importantes
possibles
Rogez
[46]
Chaix, le
balch
[10]
Apprill et
Boll [1]
indolence
Douleurs épisodiques et
Douleurs résiduelles et
restitution ad-
mobilités normales
diminution de mobilités avec
Ni douleur ni gêne
-douleurs barométriques
-douleurs discrètes
Douleurs et gêne fonctionnelle
Abduction active
-abduction active de 110 à
80 à 110
-abduction inf. à 80
« rien à dire »
Très légères douleurs ou
Déficit fonctionnel peu
« tous les autres »
integrum
fonctionnelle
sup. à 150°
gêne fonctionnelle
importantes
-abduction active de
-pas de gêne fonctionnelle
150
légère diminution de force
gênant
Tableau 3 : Critères d’évaluation des résultats fonctionnels selon les auteurs [31].
b ) Résultats radiologiques
-En post-opératoire immédiat, selon nos critères, la réduction a été jugée
anatomique dans 35,7 % des cas et un abord delto-pectoral a été nécessaire 4 fois
pour l'obtenir. La comparaison avec d'autres séries est là encore difficile, en effet :
- Mansat [2] n'en fait pas état, mais précise qu'il a dû aborder trois fois le foyer pour
obtenir la réduction (6 %).
Il en est de même pour Kapandji [26] dans sa première série qui souligne qu'il a dû
aborder directement le foyer dans 6 cas sur 15 pour réduire.
- Mestdagh [35],[36] ne différencie pas les résultats en fonction du type
d'ostéosynthèse effectuée
- Kapandji [25] dans sa deuxième série rapporte le nombre de réductions
jugées
anatomiques
à
la
revue
sans
97
préciser
le
nombre
d'ab o rds
complémentaires effectués ni m en t i o nn er s e s r ésu l t a ts ra d i o l o g i q u es
immédiats.
-La réduction à consolidation est jugée anatomique dans notre série dans
28,5% ou 55% selon nos critères.
Il est impossible de comparer ces chiffres avec ceux des séries de Mestdaght
[36] et de Mansat [2] qui n'en font pas mention.
Kapandji [25] a observé 58 % de réductions anatomiques et 26 % de réductions
acceptables mais ne précise pas ses critères.
L'influence du degré de réduction obtenu sera analysée ultérieurement.
1-4 Indications :
L'ensemble des auteurs utilisant la méthode de Kapandji la réserve
comme nous aux fractures sous-tubérositaires pures (deux fragments) ou
sous-tubérositaires associées à un refend trochitérien ou trochinien (trois
fragments).
Kapandji [25] [26], Mestdagh [36] et Mansat [2] l'ont également utilisée avec
succès pour des luxation-fractures, et Kapandji conseille le brochage avant
toute tentative de réduction.
Ils considèrent que les fractures articulaires sont une contre-indication à la
méthode, car les fragments, trop petits, offrent une prise insuffisante aux
broches.
Mansat [2] souligne que les lésions métastatiques sont également une contreindication en raison de l'ostéolyse, rendant mauvaise la prise épiphysaire des broches.
II a néanmoins étendu ses indications aux fractures à 4 fragments engrenées en
valgus, en associant à la technique une ostéosynthèse à foyer ouvert.
98
2- A u t r e s techniques d'embrochage r étrogr a de:
Les autres embrochages diffèrent de la méthode de Kapandji surtout par la
voie d'abord : voie sus-olécranienne pour Apprill [1] et Bombart [6], voie susépitrochléenne pour Rogez [46], double voie épitrochléo-épicondylienne pour Vichard
[53].
Les voies d'abord au niveau du coude retentissent sur cette articulation, et
peuvent entrainer des douleurs et même une limitation de la mobilité. Bombart [6]
rapporte 11%
de déficit d'extension après
embrochage
par voie sus-
olécranienne (10° en moyenne) e t Vichard [53] 12 %, avec un cas de flessum supérieur
à 15°.
L'autre risque des voies d'abord au niveau du coude est la lésion du nerf
cubital. Mestdagh [35] [36] en rapporte un cas, et Rogez [46] un autre. Vichard
[53]
signale en outre un cas de blessure de l'artère humérale par dérapage
d'une pointe carrée, ayant évolué sans conséquence après réparation.
L'embrochage à partir du "V" deltoïdien ne retentit pas sur la fonction du
coude. En revanche, il fait courir un risque au nerf radial que nous avons déjà
évoqué.
2-1 - Complications :
a) Migration de broches :
Appril l
et
Bo ll
[ 1]
n ' en
rappo rtent
précisément leurs complications.
99
pas,
mais
n'analysent pas
Mestdagh [35] [36]
signale que la migration est possible mais n'en
précise pas la fréquence.
R o g ez [46] e n r a p p o rte d e u x ca s, av ec n éc ess it é d'ablation précoce
de broche. Il signale qu'il y a eu retentissement sur le résultat final sans plus de
précisions ; il considère que la perforation de l'os sous-chondral lors de la mise en
place du matériel est un facteur favorisant, de même que la comminution car il y a
souvent impaction secondaire du foyer lors de la rééducation.
Bombart [6] fait état de 9 cas de pénétration de broches dans l'articulation
de l'épaule. Pour lui, deux fautes techniques en sont responsables : la perforation
de l'os sous-chondral lors de la mise en place des broches (la broche
reprend secondairement le même trajet), et l'impaction insuffisante laissant
persister
un
espace
interfragmentaire avec tassement secondaire. Cette
pénétration des broches entraîne des douleurs et gêne la rééducation, la
récupération fonctionnelle étant plus lente que dans les cas ne présentant
pas cette complication. Néanmoins pour Bombart [6], le résultat à long terme
n'est pas modifié.
Ainsi, au vu de la littérature, il semble que les facteurs favorisant la
migration sont les mêmes quelque soit la technique d’embrochage rétrograde
utilisée.
b) Algodystrophie :
De même qu'après embrochage à partir du "V" deltoïdien, elle semble
relativement rare. Apprill et Boll [1], Rogez [46], Bombart [6] et Vichard [53] n'en
rapportent pas. Mestdagh [35] [36] considère que cette complication est rare
mais ne précise pas sa fréquence.
100
c ) Complications vasculo-nerveuses :
Elles ont déjà été signalées à propos des voies d'abord. Il faut y ajouter trois
cas rapportés par Bombart [6] de compression du nerf médian, imputés à une
installation défectueuse sur la table orthopédique. Les troubles ont disparu en
trois mois dans les trois cas.
d) Nécrose céphalique :
Seul Mestdagh [35] en rapporte un cas certain après une fracture soustubérositaire peu déplacée avec un mauvais résultat.
Il s'agit d'une complication rare quelque soit le type d'embrochage. Tout comme avec
la méthode de Kapandji, ce faible taux de nécrose s'explique par le t y p e de
fracture d ' u n e part ( e s s e n t i e l l e m e n t des f r a c t u r e s sous-tubérositaires à
deux ou trois fragments) et par l'absence de dévascularisation iatrogène des
fragments.
e) Pseudarthroses :
Elles semblent également e x c e p t i o n n e l l e s , puisque seuls Bombart [6] et
Apprill [1] en ont observé. Le cas rapporté par Bombart s'explique par l'existence
d'un écart interfragmentaire en post-opératoire. Les deux signalés par Apprill
sont survenus après un déplacement secondaire chez des personnes âgées.
f) Infection :
Mestdagh [35] [36] a observé un cas d'inf ection superficielle sur un abord
épicondylien, et une arthrite du coude, les broches ayant été introduites dans
l'articulation. Bombart [6] et Vichard [53] n'ont jamais observé d'infection.
101
2-2 -Résultats :
Nous avons obtenu 65 % d'excellents et bons résultats dans notre série. Les
auteurs utilisant d'autres techniques d'embrochage rétrograde ont obtenu les
résultats suivants :
-
71,5 % d'excellents et bons résultats pour Aprill et Boll [1] (Embrochage
par voie sus-olécranienne) ;
-
84 % pour Vichard [53] (Embrochage bipolaire ascendant) ;
-
90 % pour Rogez [46] (embrochage par voie sus-épitrochléenne) ;
-
71 % pour Mestdagh [35] ;
-
69% pour Bombart [6] (embrochage par voie sus-olécranienne sur table
orthopédique) .
Pourcentage d'excellents et bons résultats selon les séries
100
80
Apprill et Boll
60
Vichard
Rogez
40
Mestdagh
Bombart
20
Notre série
0
Les
résultats
finaux
semblent
donc
plus
ou
moins
proches.
La
comparaison de ces résultats doit cependant être prudente pour deux raisons :
- les séries ne sont pas toujours comparables et en parti cul ier l'âge, important
facteur pronostique, est variable. Ainsi, la moyenne d'âge est significativement plus
basse dans la série de Rogez [46].
- la méthode d'évaluation n'est pas la même pour tous les auteurs (voir tableau 3).
102
2-3 - Indications :
Elles sont les mêmes que pour l'embrochage à partir du "V" deltoïdien.
3 – Facteurs pronostiques (indépendamment du type d'embrochage) :
3-1 - Influence du type de fracture:
Nous avons vu dans notre série que le résultat était moins bon dans le cas de
fracture sous-tubérositaire a v e c r e f e n d t r o c h i t é r i e n .
Mansat [2], Bellumore [2] et Mestdagh [35] considèrent qu'il existe un cal vicieux
lorsque le trochiter est déplacé de plus de 5 mm.
Kapandji [25] considère que les fragments trochitériens peuvent le plus souvent
être fixés par la broche externe, ce qui nous parait difficile.
Vichard [53] qui considère que les cals vicieux trochitériens sont péjoratifs, ne
conclut pas sur l'attitude à adopter en per-opératoire lorsqu'il existe un
fragment trochitérien déplacé. Il en est de même de Apprill et Boll [1]. Bombart [6] estime
que l'abord en cas de déplacement d'un fragment trochitérien est indispensable
chez le sujet jeune, mais reste favorable au foyer fermé et à I'absence de réduction chez
le sujet âgé. A l'opposé, Mestdagh [35] [36] et Mansat [2] conseillent la
réduction et la synthèse complémentaire du fragment trochitérien. Mestdagh [35]
est favorable à l'embrochage transdeltoïdien et Mansat [2] et Bellumore [2] au
vissage percutané.
3-2 - Influence de l'âge :
Quelque soit le traitement utilisé, que ce soit à ciel ouvert ou à foyer fermé,
la plupart des auteurs s'accorde sur le fait que les résultats sont d'autant
meilleurs que les patients sont jeunes. C'est ce que notent Kapandji [25] et Bombart
103
[6], ainsi que Mesdatgh [36]. Celui-ci retrouve 95 % de bons résultats avant 25 ans,
80 % jusqu'à 35 ans, 60 % entre 35 et 65 ans, et seulement 45 % au-delà de 70 ans.
Apprill [1] considère lui que les résultats sont meilleurs avant 55 ans. Dans
notre série, le score de constant moyen était de 91,5 avant 40 ans, 80,2
entre 40 et 59 ans et 76,5 après 60 ans (voir figure 3).
Ainsi, nous avons constaté comme la plupart des auteurs, que l'âge est un
facteur péjoratif.
En fait, plus que l'âge, c'est la qualité osseuse qui importe. La fragilité osseuse,
fréquente chez les sujets âgés, est, à côté des montages imparfaits, une cause
importante de dé p l a c em en ts secondaires et de cals vicieux en raison de
la mauvaise tenue des broches. Le grand âge peut encore intervenir dans les
résultats fonctionnels par
le
biais
d'un
défaut
de
coopération
à
la
rééducation et de lésions préexistantes de l'articulation.
3-3 - Influence de l'orientation céphalique à consolidation :
Le parallélisme entre l'orientation finale de la tête et le résultat
fonctionnel n'est pas évident si l'on se réfère à la littérature.
Neer [38] considère qu'une bascule de la tête inférieure à 45° est
acceptable. Chaix et Lebalch [1O] concluent que seuls les cals vicieux
articulaires ont un retentissement. Kapandji [25] a considéré la réduction comme
"anatomique" dans 57,9 % des cas, "acceptable" dans 26,3 % et "médiocre"
dans 15,8 %, sans critères précis. Même dans les réductions médiocres,
certains résultats fonctionnels restent bons (36 %).
Apprili et Boll [1]
n'ont pas étudié l'influence éventuelle de la qualité de la
réduction sur leurs résultats.
104
Vichard [53] fait état de deux cals vicieux en valgus sur 33 patients, parfaitement
tolérés sans définir les cals vicieux.
Rogez [46] ne rapporte que des résultats anatomiques.
Bombart [6] considère comme cal vicieux sous-tubérositaire une angulation
supérieure à 30° mais n'a pas retrouvé de parallélisme radio-clinique.
Mestdagh [35] a noté une limitation de la mobilité de l'épaule en cas de bascule
postérieure, sans plus de précision.
Dans notre expérience, lorsqu'une réduction anatomique a été obtenue
(angle alpha = 45 +/- 10) et qu'elle s'est maintenue, les résultats ont tous été
excellents (75%) ou bons (25%).
Lorsque les angles alpha étaient de 45° +/- 20 les résultats restaient excellents
ou bons dans 82 % des cas. Mais avec une bascule supérieure à 20°, nous avons
obtenu des résultats moins satisfaisants.
Il semble donc que même avec des réductions approximatives du
déplacement céphalique, les résultats restent bons. Lorsqu'en revanche, il
existe une bascule importante (supérieure à 20°), les bons résultats sont moins
nombreux. Il paraît donc qu'un abord est justifié s'il persiste une bascule
importante.
4 - Autres techniques d'ostéosynthèse :
4-1 -Embrochage percutané :
À
côté
de
l'embrochage
rétrograde,
il
a
été
également proposé
l'ostéosynthèse percutanée par broches dans les fractures à deux ou trois fragments.
Jabert [24], sur 48 patients revus, retrouve 34 résul tats bons ou excellents (71%),
4 ostéosynthèses se sont démontées et ont dû être reprises (8,3 %) et deux patients
105
présentant une fracture à 3 fragments ont présenté une nécrose complète (4,2 %).
Gerber [18] qui insiste sur la difficulté technique de la méthode et sur la
rigueur qu'elle requiert, l'utilise uniquement chez le sujet jeune à l'os de bonne
qualité et la contre-indique chez le sujet âgé.
4-2 - L'ostéosynthèse par plaque :
Bien qu'ayant procuré de bons résultats chez des sujets jeunes à l'os résistant,
l ' o s t é o s y n t h è s e par plaque se complique fréquemment en particulier chez le
sujet âgé à l'os porotique [20]. Les démontages sont dus à la mauvaise
tenue des vis [15],[16] ; mais ce problème semble atténué avec l’avènement de la
nouvelle génération des plaques verrouillées ; comme le confirme l’étude de Hersan
[20] réalisée sur 26 patients traités par la plaque Surfix où il n’a noté aucun
démontage proximal et seulement deux lâchages des tubérosités. Le
score de
constant moyen chez Hersan était à 86,3 en cas de fractures sous-tubérositaires.
Dans les fractures à trois fragments du sujet âgé, certains auteurs
associent à la plaque, une greffe osseuse ou du ciment pour assurer la prise du
matériel [18].
4-3- Des techniques moins invasives mais également à ciel ouvert sont
proposées par certains :
Neer [40] traite des fractures à trois fragments par haubannage et rapporte
41,9 % de résultats satisfaisants ou excellents et 7 % de nécrose.
Levine [33] utilise pour ces fractures une technique de s ut u r e à l'ai d e d'un
gro s f i l n o n réso rbab l e, renforcée par une ostéosynthèse à l'aide d'un clou de
Ender
antérograde
lorsqu'il
existe une
106
importante
comminution
sous-
tubérositaire. La dissection moins extensive des parties molles réduit le
risque de nécrose avasculaire, et la suture appuyée sur les tendons de la coiffe
est plus solide que l'ostéosynthèse lorsque l'os est porotique. Enfin, le
cerclage en huit passant par l'extrémité du clou permet d'éviter l'ascension
de celui-ci [31].
Les ostéosynthèses centro-médullaires peuvent être pratiquées à
foyer ouvert ou fermé. Le clou de Postel à tête plate ne permet pas la
synthèse des tubérosités à lui seul. Le clou Télégraph permet de traiter très
efficacement les fractures simples c'est-à-dire les 2-part de Neer correspondant
aux sous-tubérositaires de Duparc, les 3-part de Neer correspondant aux soustubérositaires + troisième fragment de Duparc mais aussi les fractures impactées en
valgus à 4 fragments [12].
Dans sa série concernant 31 patients traités par clou télégraph, dont 20
présentaient une fracture sous-tubérositaire, Kerhousse [27] a fait état de trois
pseudarthroses et neuf épaules ont évolué vers une nécrose plus ou moins
complète. Le score de constant moyen était à 82% pour les fractures soustubérsitaires.
107
ICONOGRAPHIE
A
B
Observation 1 : A. Fracture sous-tuberculaire. B. Ostéosynthèse par embrochage en
palmier : trois broches ont été utilisées.
109
A
B
Observation 2 : A. Fracture sous-tubérositaire déplacée. B. Ostéosynthèse par
embrochage selon Kapandji.
110
A
B
Observation 3 : A. Fracture du col chirurgical désengrenée. B. Ostéosynthèse par
embrochage en palmier : deux broches de Kirchner ont été utilisées.
111
A
B
Observation 4 : A. fracture du col chirurgical de l’humérus avant embrochage
B. fracture du col chirurgical de ’humérus après embrochage selon Kapandji.
112
A
B
Observation 4 : A. fracture du col chirurgical de l’humérus avant embrochage
B. fracture du col chirurgical de l’humérus après embrochage selon Kapandji.
113
A
B
Observation 6 : A. Fracture sous-tuberculaire. B. Ostéosynthèse à foyer fermé par
brochage centromédullaire ascendant selon Kapandji.
114
CONCLUSION
Il
n'existe
pas
à
l'heure
actuelle
de
consensus
sur
les
techniques
d'ostéosynthèse des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus. L'embrochage
à foyer fermé est une technique peu invasive dont le principal avantage est la faible
morbidité et le respect de la vascularisation des fragments osseux et des parties
molles dû à l'absence d'abord direct. La technique d'embrochage « en palmier »
selon la technique de Kapandji par le "V" deltoïdien a pour autre avantage d'éviter un
abord chirurgical au niveau du coude, source de douleur et de raideur articulaire.
Cette technique nécessite un amplificateur de brillance et une expérience
technique suffisante permettant d'obtenir la divergence des broches dans la tête
humérale, seul garant d'une stabilité suffisante. Un plus grand nombre de broches
ne permet pas de pallier l'absence de divergence.
Les deux limites de cette technique sont la fragilité osseuse et la complexité
de la fracture :
- La fragilité osseuse, fréquente chez les sujets âgés, expose aux migrations de
broches et au déplacement secondaire source de cal vicieux et de mauvais résultat
fonctionnel. Cependant, ces complications ne sont pas l'apanage de l'embrochage et
elles menacent l'évolution de toutes les ostéosynthèses. Elles rendent pour nous une
immobilisation post-opératoire de trois semaines nécessaire. La rééducation
précoce ne peut être proposée qu'à des sujets jeunes à l'os résistant.
- L'embrochage à foyer fermé, quelles que soient ses modalités, ne peut être
proposé qu'à des fractures relativement simples et essentiellement aux fractures
sous-tubérositaires. L'existence d'un refend trochitérien n'est pas une contreindication sous réserve d'une réduction et d'une ostéosynthèse complémentaire du
fragment
trochitérien
à
foyer ouvert.
116
En
revanche,
les
fractures
céphalo-
tubérositaires à 4 fragments sont une contre-indication en raison de l'impossibilité
de réduire correctement la fracture à foyer fermé et de trouver une prise suffisante
dans les fragments céphalique et tubérositaires.
117
RESUME
L’ostéosynthèse des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus fait
encore l’objet de nombreuses discussions. L’embrochage à foyer fermé occupe une
place importante et de nombreuses variantes techniques ont été décrites selon le
point d’entrée des broches, leur nombre et leur position dans la tête humérale. La
technique de Kapandji comporte un point d’entrée situé au niveau du V deltoïdien et
trois ou quatre broches divergentes dans la tête humérale.
Dix-sept fractures sous-tubérositaires avec ou sans refend trochitérien ont
été traitées dans notre service selon cette technique entre 2004 et 2006. 14 patients
ont été revues avec un recul moyen de 18 mois.
Trois broches ont été utilisées dans 5 cas et dans le reste des cas on a
introduit uniquement 2 broches. La divergence des broches était satisfaisante dans
57% des cas. La réduction a été anatomique dans 35,7 % des cas et un abord deltopectoral a été nécessaire dans 4 fois pour l'obtenir. L’immobilisation postopératoire a été de trois semaines en moyen, suivie par
la rééducation
fonctionnelle.
La complication la plus fréquente est la migration des broches : 2 cas,
associée dans un cas à un déplacement secondaire et à une raideur de l’épaule dans
l’autre cas. Un cas d’algodystrophie a été noté.
Les résultats fonctionnels (score de constant pondéré) étaient excellents ou
bons dans 65% des cas. La consolidation a toujours été obtenue. Il existait un
parallélisme entre la qualité du résultat radiologique et la qualité du résultat
fonctionnel. A
cet égard, l’existence d’un cal vicieux trochitérien est un facteur
pronostique défavorable. Une angulation diaphyso-épiphysaire est mieux tolérée.
Cette technique doit être réservée à des fractures sous-tubérositaires.
L’association à une fracture déplacée du trochiter nécessite une ostéosynthèse
complémentaire. La mauvaise qualité osseuse est un facteur péjoratif.
119
‫ﻣﻠـﺨـﺺ‬
‫ﻻ ﻴﺯﺍل ﺘﺜﺒﻴﺙ ﻜﺴﻭﺭ ﺍﻟﻁﺭﻑ ﺍﻟﻌﻠﻭﻱ ﻟﻌﻅﻡ ﺍﻟﻌﻀﺩ ﺒﺎﻹﺴﺘﺠﺩﺍل ﻤﻭﻀﻭﻉ ﺠﺩل ﻜﺒﻴﺭ‪ .‬ﻭﺘﺤﺘل ﺘﻘﻨﻴﺔ ﺍﻟﺘﺜﺒﻴﺕ‬
‫ﺒﺎﻟﺘﺴﻔﻴﺩ ﻤﻜﺎﻨﺔ ﻤﻬﻤﺔ‪ ،‬ﻜﻤﺎ ﺘﻭﺠﺩ ﻟﻬﺎ ﻋﺩﺓ ﺒﺩﻴﻼﺕ ﺘﺘﻤﻴﺯ ﻜل ﻭﺍﺤﺩﺓ ﻤﻨﻬﺎ ﺒﻤﻭﻗﻊ ﺇﺩﺨﺎل ﺍﻟﺴﻔﺎﻓﻴﺩ‪ ،‬ﻋﺩﺩﻫﺎ ﻭﺘﻤﻭﻀﻌﻬﺎ‬
‫ﻋﻠﻰ ﻤﺴﺘﻭﻯ ﺭﺃﺱ ﻋﻅﻡ ﺍﻟﻌﻀﺩ‪ .‬ﺘﻘﻨﻴﺔ ﺍﻟﺘﺴﻔﻴﺩ ﻤﻥ ﻨﻭﻉ " ﻜﺎﺒﺎﻨﺠﻲ" ﺘﺘﻤﻴﺯ ﺒﻨﻘﻁﺔ ﺇﺩﺨﺎل ﺍﻟﺴﻔﺎﻓﻴﺩ ﺘﻭﺠﺩ ﻋﻠﻰ ﻤﺴﺘﻭﻯ‬
‫ﺃﺤﺩﻭﺒﺔ ﺍﻟﻌﻀﻠﺔ ﺍﻟﺩﺍﻟﻴﺔ ﻭﺜﻼﺜﺔ ﺃﻭ ﺃﺭﺒﻌﺔ ﺴﻔﺎﻓﻴﺩ ﻤﺘﻔﺭﻋﺔ ﻓﻲ ﺭﺃﺱ ﻋﻅﻡ ﺍﻟﻌﻀﺩ‪.‬‬
‫ﺴﺒﻌﺔ ﻋﺸﺭ ﺤﺎﻟﺔ ﻜﺴﻭﺭ ﺍﻟﻁﺭﻑ ﺍﻟﻌﻠﻭﻱ ﻟﻌﻅﻡ ﺍﻟﻌﻀﺩ ﻋﻭﻟﺠﺕ ﺒﻤﺼﻠﺤﺔ ﺍﻟﺭﻀﻭﺡ ﻭﺘﻘﻭﻴﻡ ﺍﻟﻌﻅﺎﻡ ﺒﺎﻟﻤﺭﻜﺯ‬
‫ﺍﻹﺴﺘﺸﻔﺎﺌﻲ ﺍﻟﺠﺎﻤﻌﻲ ﺍﻟﺤﺴﻥ ﺍﻟﺜﺎﻨﻲ ﺒﻔﺎﺱ ﺒﻭﺍﺴﻁﺔ ﺍﻟﺘﺴﻔﻴﺩ ﻤﻥ ﻨﻭﻉ " ﻜﺎﺒﺎﻨﺠﻲ" ﻭﺫﻟﻙ ﻤﺎ ﺒﻴﻥ ﺴﻨﺘﻲ ‪ 2004‬ﻭ‬
‫‪ ،2006‬ﺘﻤﻜﻨﺎ ﻤﻥ ﺘﺘﺒﻊ ﺃﺭﺒﻌﺔ ﻋﺸﺭ ﺤﺎﻟﺔ ﻤﻨﻬﺎ‪.‬‬
‫ﻓﻲ ﺨﻤﺱ ﺤﺎﻻﺕ ﺍﺴﺘﻌﻤﻠﻨﺎ ﺜﻼﺜﺔ ﺴﻔﺎﻓﻴﺩ ﻭﻓﻲ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﺍﻟﺒﺎﻗﻴﺔ ﺍﺴﺘﻌﻤل ﺴﻔﻭﺩﻴﻥ ﻓﻘﻁ‪ .‬ﺘﻔﺭﻉ ﺍﻟﺴﻔﺎﻓﻴﺩ ﻓﻲ‬
‫ﺭﺃﺱ ﻋﻅﻡ ﺍﻟﻌﻀﺩ ﻜﺎﻥ ﻤﺭﻀﻴﺎ ﻓﻲ ‪ %57‬ﻤﻥ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﻭﺭﺩ ﺍﻟﻜﺴﻭﺭ ﻜﺎﻥ ﺘﺎﻤﺎ ) ﺘﺸﺭﻴﺤﻴﺎ( ﻓﻲ ‪ % 35,7‬ﻤﻥ‬
‫ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ‪ ،‬ﻭﻗﺩ ﻜﺎﻥ ﺭﺩ ﺍﻟﻜﺴﻭﺭ ﻤﻔﺘﻭﺤﺎ ﻓﻲ ‪ 4‬ﺤﺎﻻﺕ ﻓﻘﻁ‪.‬‬
‫ﺘﻤﺜﻠﺕ ﺍﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎﺕ ﻓﻲ‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫ﺤﺎﻟﺘﻲ ﺍﻨﺘﻘﺎل ﺍﻟﺴﻔﺎﻓﻴﺩ‪ :‬ﺼﻭﺤﺒﺕ ﻓﻲ ﺇﺤﺩﻯ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﺒﺈﻨﺯﻴﺎﺡ ﺜﺎﻨﻭﻱ ﻭﻓﻲ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﺜﺎﻨﻴﺔ ﺒﺘﻴﺒﺱ‬
‫ﻟﻠﻤﻨﻜﺏ‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫ﺤﺎﻟﺔ ﻭﺍﺤﺩﺓ ﻟﺤﺜل ﻤﺅﻟﻡ‪.‬‬
‫ﻤﻥ ﺒﻴﻥ ‪ 14‬ﺤﺎﻟﺔ‪ ،‬ﻭﺘﺒﻌﺎ ﻟﻤﻌﺎﻴﻴﺭ " ﻜﻭﻨﺴﻁﻭﻥ"‪ %65 ،‬ﻤﻥ ﺍﻟﻨﺘﺎﺌﺞ ﻜﺎﻨﺕ ﻤﻤﺘﺎﺯﺓ ﺃﻭ ﺠﻴﺩﺓ‪ .‬ﻭﻓﻲ ﺠﻤﻴﻊ‬
‫ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ ﺘﻭﺼﻠﻨﺎ ﻻﻨﺠﺒﺎﺭ ﺍﻟﻜﺴﻭﺭ‪ .‬ﻻﺤﻅﻨﺎ ﻓﻲ ﻨﺘﺎﺌﺠﻨﺎ ﺘﻁﺎﺒﻘﺎ ﺒﻴﻥ ﻨﻭﻋﻴﺔ ﺍﻟﻨﺘﺎﺌﺞ ﺍﻟﻭﻅﻴﻔﻴﺔ ﻭﺍﻟﻨﺘﺎﺌﺞ ﺍﻟﺘﺼﻭﻴﺭﻴﺔ‬
‫)ﺍﻟﺭﺍﺩﻴﻭﻟﻭﺠﻴﺔ(‪ .‬ﻭﺠﻭﺩ ﺩﺸﺒﺫ ﻤﻌﻴﺏ ﻋﻠﻰ ﻤﺴﺘﻭﻯ ﺍﻷﺤﺩﻭﺒﺔ ﺍﻟﻜﺒﻴﺭﺓ ﻴﻌﺘﺒﺭ ﻋﺎﻤﻼ ﺘﻭﻗﻌﻴﺎ ﻀﺎﺌﺭﺍ‪ ،‬ﺒﻴﻨﻤﺎ ﻴﻤﻜﻥ ﺍﺤﺘﻤﺎل‬
‫ﺍﻹﻨﺤﻨﺎﺀﺍﺕ ﺒﻴﻥ ﺠﺩل ﺍﻟﻌﻀﺩ ﻭﻤﺸﺎﺸﺘﻪ ﺒﺸﻜل ﺃﻓﻀل‪.‬‬
‫ﺇﺫﻥ ﻴﺠﺏ ﺃﻥ ﻨﺨﺼﺹ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺘﻘﻨﻴﺔ ﻟﻜﺴﻭﺭ ﺍﻟﻌﻨﻕ ﺍﻟﺠﺭﺍﺤﻲ ﻟﻠﻌﻀﺩ‪ .‬ﻭﻭﺠﻭﺩ ﻜﺴﺭ ﻋﻠﻰ ﻤﺴﺘﻭﻯ ﺍﻷﺤﺩﻭﺒﺔ‬
‫ﺍﻟﻜﺒﻴﺭﺓ ﻴﺘﻁﻠﺏ ﺘﺜﺒﻴﺘﺎ ﺠﺭﺍﺤﻴﺎ ﻓﻲ ﺤﺎﻟﺔ ﺍﻨﺯﻴﺎﺡ ﻭﺍﻀﺢ‪ .‬ﻭﺃﺨﻴﺭﺍ ﺘﺠﺩﺭ ﺍﻹﺸﺎﺭﺓ ﺇﻟﻰ ﺃﻥ ﻫﺸﺎﺸﺔ ﺍﻟﻌﻅﺎﻡ ﺘﺅﺜﺭ ﺒﺸﻜل‬
‫ﺴﻠﺒﻲ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻨﺘﺎﺌﺞ ﺍﻟﻨﻬﺎﺌﻴﺔ‪.‬‬
‫‪120‬‬
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SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d'être admise à devenir membre de la profession
médicale, je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service
de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de
mes malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale ne s’interposera entre mon devoir et
mon patient.
Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’userai pas de mes connaissances
médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.
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