L`épine de Spix - Université de Nantes

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2011-2012
UNIVERSITE DE NANTES
L’épine de Spix
Par
Albane MOREL
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
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Laboratoire :
1
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Pr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2011-2012
UNIVERSITE DE NANTES
L’épine de Spix
Par
Albane MOREL
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Laboratoire :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Pr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
SOMMAIRE
I-
Introduction
5
II-
Rappels anatomiques
6
II.1 : Vascularisation des dents chez le fœtus
II.2 : Vascularisation des dents chez l’enfant
II.3 : Vascularisation des dents chez l’adulte
II.4 : Innervation de la mandibule
II.5 : Rappels sur la croissance mandibulaire
II.6 : Rappels ostéologiques
III- Matériel et méthodes
13
III.1 Matériels
III.2 Méthodes
IV- Résultats
14
IV.1 : Dissections anatomiques
IV.2 : Imagerie
V-
Discussion
22
V.1 : Biographie de Johann Baptist Spix
V.2 : Définitions
V.3 : Morphologie
V.4 : Position
V.4 : Anesthésie tronculaire
V.6 : Alternatives
V.7 : Rôles de l’épine de Spix
3
VI- Conclusion
30
VII- Références
31
REMERCIEMENTS
A nos Professeurs d'Anatomie, Messieurs les Professeurs J.M.
ROGEZ, R. ROBERT, O. ARMSTRONG, A.HAMEL, O.HAMEL, P.A LEHUR, O.BARON,
D.CROCHET, MD. LECLAIR, B.DUPAS, C.BEAUVILLAIN, H.DESAL.
Merci de nous avoir transmis avec enthousiasme vos connaissances au cours de ces années.
A Mr. Le Professeur R.ROBERT,
Qui a su nous donner goût à l’Anatomie depuis la PCEM1, grâce à son enthousiasme, ses
mises en scène théâtrales pleines d’humour et sa passion.
Merci également pour votre disponibilité et vos conseils.
A Messieurs Y.BLIN et S.LAGIER,
Pour leur soutien et leur humour légendaire qui m’ont permis de dépasser mes
appréhensions.
A Mr. Le Professeur S.KIMAKHE,
En témoignage de ma reconnaissance.
A mes camarades,
Pour la bonne ambiance
A ma famille et mes amis,
Pour leur aide et leur soutien.
4
I ) INTRODUCTION
La douleur est le motif principal de consultation en odontologie et sa prise en charge est
devenu un devoir. L’échec le plus redouté par le praticien lors d’un soin est une absence
d’analgésie ou une analgésie incomplète. En effet, la douleur est une source de stress
pour le patient et peut devenir un obstacle au bon déroulement d’un soin.
Contrairement à l’analgésie maxillaire, l’analgésie mandibulaire pose souvent problème
(densité osseuse élevée, variations anatomiques du nerf alvéolaire inférieur…). Selon
certains auteurs, 10 à 30% des analgésies mandibulaires seraient inefficaces.
L’épine de Spix, ou lingula mandibulae est une saillie osseuse à la face interne de la
branche montante de la mandibule. Elle recouvre en partie l’orifice du canal
mandibulaire où pénètrent le nerf et l’artère alvéolaire inférieure.
L’analgésie du nerf alvéolaire inférieur à l’épine de Spix, ou tronculaire, est utilisée
fréquemment en odontologie car elle permet l’ analgésie d’une hémi-arcade
mandibulaire et permet ainsi la réalisation d’actes longs et douloureux.
Le but de cette étude est d’appréhender la forme, la position et l’intérêt de l’épine de
Spix à travers une étude radiologique et anatomique. Enfin, nous détaillerons la
technique de l’anesthésie tronculaire.
5
II ) RAPPELS ANATOMIQUES
II .1 : Vascularisation des dents chez le fœtus
Jusqu'à la naissance, elle est assurée par deux artères, l'artère dentaire inférieure et
l'artère mentonnière. On sait que, chez l'adulte, l'artère dentaire se bifurque au niveau
de la première prémolaire en deux branches terminales : l'artère incisive, qui se rend
aux dents antérieures et l'artère mentonnière qui, sortant de la mandibule par le trou
mentonnier, va irriguer la peau du menton en s'anastomosant avec la sous-mentale,
branche de la faciale.
Or, chez le fœtus, il n'en est pas de même : l'artère dentaire est presque complètement
épuisée sous la première molaire de lait; quant à l'artère mentonnière, ce n'est pas une
branche de la dentaire, mais de la sousmentale.
Elle doit donc être décrite comme ayant un trajet afférent par rapport au trou
mentonnier dans lequel elle pénètre et non par lequel
elle sort.
II. 2 : Vascularisation des dents chez l’enfant
Ce qui distingue l'enfant du foetus, c'est d'abord l'accroissement progressif du territoire
de l'artère dentaire inférieure,
En même temps, il y a diminution du territoire de l'artère mentonnière et apparition
d'une troisième artère, venue de la sublinguale.
L'artère dentaire inférieure donne, au-dessous de l'épine de Spix, une première
collatérale, assez grosse, qui se rend à la partie postérieure du follicule de la molaire de
six ans, en passant par le canal mandibulaire de Robinson. L'artère mentonnière a bien
diminué de volume ; au moment où elle pénètre dans le trou mentonnier, son calibre est
à peine supérieur à celui qu'a la dentaire au-dessous de la première molaire de lait
II.3 : Vascularisation des dents chez l’adulte
Chez l'adulte, le territoire de l'artère dentaire inférieure s'est étendu à toutes les dents,
jusques et compris l'incisive médiane. L'artère mentonnière est devenue une branche de
la dentaire et, par conséquent, ne joue plus aucun rôle dans la vascularisation des dents.
Cette sorte de bascule qu'a subie cette artère qui, d'afférente par rapport à la mandibule,
est maintenant efférente, a du se produire peu après la troisième année.
Toujours est-il que, chez l'adulte, l'artère mentonnière, aussi bien que l'artère incisive,
sont des branches directes de l'artère dentaire.
6
II.4 : Innervation de la mandibule.
II.4.1 : Nerf trijumeau
1 : ganglion de Gasser
2 : nerf ophtalmique (V1)
3 : nerf maxillaire (V2)
s’échappant par le trou rond
4 : nerf mandibulaire (V3)
s’échappant par le trou ovale
5 : nerf lingual
6 : nerf alvéolaire inférieur
7 : nerf alvéolaire supéropostérieur
8 : nerf infra-orbitaire
pénétrant le canal infra-orbitaire.
Branches trigéminales (d’après Réalités Cliniques)
Le trijumeau (5ème paire des nerfs crâniens) se divise en 3 branches :
- Le nerf ophtalmique
- Le nerf maxillaire supérieur
- Le nerf maxillaire inférieur (ou nerf mandibulaire).
Le nerf mandibulaire se divise en sept branches terminales, regroupées en 2 troncs ; l’un
antéro externe, l’autre postéro-interne.
Le tronc antéro-externe :
Il donne, d’arrière en avant, trois branches :
- Le nerf temporo-massétérin
- Le nerf temporal moyen
- Le nerf temporo-buccal
Le tronc postéro-interne :
Il donne quatre branches :
- Une branche interne pour le muscle ptérygoïdien médial
- Le nerf auriculo-temporal
- Le nerf lingual
- Le nerf alvéolaire inférieur, plus gros rameau de division du nerf mandibulaire.
7
II.4.2 : Nerf alvéolaire inférieur
1 : nerf alvéolaire inférieur
cheminant au coeur de l’os spongieux.
2 : émergence du nerf mentonnier
au niveau prémolaire se distribuant
à la muqueuse et à la peau
de la région labio-mentonnière.
3 : nerf incisif allant en direction
de la symphyse et émettant plusieurs
branches se distribuant à la canine
et aux incisives.
Nerf alvéolaire inférieur (d’après Réalités Cliniques)
Origine : il naît du tronc postéro-interne, immédiatement en avant du nerf lingual 4 à 5
mm au dessus du tronc ovale.
Trajet : Il réalise une courbe à concavité antéro-supérieure. On peut distinguer 3
segments :
- Le segment postérieur, oblique en bas et en avant dans la branche montante
- Le segment moyen dans le corps, tendant vers l’horizontal.
- Le segment antérieur (1 cm environ) recourbé vers le haut, le dehors et l’avant et
qui se termine au foramen mentonnier.
Rapports dans la région infra-temporale : Situé entre l’aponévrose inter-ptérygoïdienne
et le muscle ptérygoïdien interne en dedans ; le muscle ptérygoïdien externe et la face
interne de la branche montante de la mandibule en dehors.
Aux 2/3 de son trajet environ, le nerf alvéolaire inférieur est rejoint par l’artère
alvéolaire inférieur (branche de division de l’artère maxillaire interne) qui chemine le
long du nerf alvéolaire inférieur, en arrière et en dehors de celui-ci.
Rapports au niveau de l’épine de Spix : l’orifice d’entrée du canal dentaire inférieur se
situe schématiquement à l’intersection des deux bissectrices imaginaire tracées à la face
interne de la branche montante. Le point obtenu est l’axe de rotation de la mandibule.
Cet orifice est limité en avant par l’épine de Spix. En arrière on peut parfois une autre
saillie plus petite, l’anti-lingula. La base de ces deux reliefs voit l'insertion des deux
faisceaux antérieur et postérieur du ligament sphéno-rnandibulaire (Rouvière et Delmas, 2002 ;
Gaspard, 1978)
Le canal dentaire inférieur parcourt la mandibule depuis la face interne de la branche
montante jusqu’à la face externe de son corps au niveau du trou mentonnier.
Rapports au foramen mentonnier : le nerf mentonnier émerge du trou mentonnier et
forme une des deux branches de terminaison du nerf alvéolaire inférieur.
8
Variations anatomiques du nerf :
Dans les 2/3 des cas, il chemine dans le canal avec les vaisseaux alvéolaires inférieurs
dans le canal jusqu’au trou mentonnier. Il se divise en deux branches terminales : le nerf
mentonnier et le nerf incisif. Le nerf mentonnier traverse le trou mentonnier et donne
de nombreux rameaux terminaux qui innervent la muqueuse de la lèvre inférieure, la
peau de la lèvre inférieure et du menton.
Le nerf incisif se porte en avant, et donne des rameaux à la canine, aux incisives et à la
gencive. Mais auparavant le nerf alvéolaire inferieur a déjà fourni plusieurs collatérales :
- Un rameau anastomotiques inconstant pour le nerf lingual
- Un nerf mylo-hyoïdien le long de la gouttière mylo-hyoïdienne en bas et en avant,
pour le muscle mylo-hyoïdien et le ventre antérieur du digastrique.
- Des rameaux dentaires qui naissent dans le canal et destinés aux molaires,
prémolaires et à la gencive.
Dans 1/3 des cas, le nerf se divise dès son entrée en deux branches terminales, le nerf
mentonnier et le nerf dental. Celui-ci donne tous les nerfs dentaires. Dans ce cas, il n’y
a pas de nerf incisif propre.
Branches terminales :
Le nerf dentaire inférieur chemine dans le canal dentaire depuis le foramen mandibulaire
jusqu’au foramen mentonnier d’où émerge le nerf mentonnier. Celui-ci est sensitif pour la
lèvre inférieure, la peau et la muqueuse.
La 2ème branche de division du nerf alvéolaire est le nerf incisif qui va innerver la région
incisivo-canine.
Territoire d’innervation :
Le nerf alvéolaire inférieur innerve les dents mandibulaires depuis la dernière molaire
jusqu’au foramen mentonnier, en regard de la 1ème prémolaire.
Il ne prend pas en charge la totalité de la muqueuse vestibulaire ni de la muqueuse linguale. Il
faut donc penser à faire des rappels linguaux et vestibulaires du nerf buccal et du nerf lingual
lors d’une alvéolectomie par exemple.
II.5 : Croissance mandibulaire
A gauche mandibule d’une enfant de 3 ans, à droite mandibule d’un enfant de 7 ans.
Pointillés verts : plan d’occlusion, pointillés bleus parallèle au plan d’occlusion, pointillés
rouges : inclinaison postéro-inférieure de l’aiguille.
9
Mandibule d’un enfant de 3 ans : noter la position basse du foramen mandibulaire
par rapport au plan d’occlusion.
Mandibule d’un enfant de 7 ans : noter la progression du foramen mandibulaire dans le
sens vertical: le plan d’occlusion et la parallèle au plan d’occlusion passant par le
foramen mandibulaire sont superposés .
Chez l’enfant la position de l’épine de Spix et du foramen mandibulaire ne varie pas dans
le sens antéro-postérieur. Dans le sens vertical, l’épine de Spix se trouve sous le plan
d’occlusion jusqu’à 5 ans puis au-dessus à partir de 7-8 ans.
Rôle du ligament sphéno-mandibulaire dans la croissance mandibulaire : selon J. Delaire,
nous ne pouvons considérer ce ligament simplement comme " un ligament accessoire de
l'ATM ". C’est le principal responsable de la croissance postérieure du corps
mandibulaire. La mise sous tension des ligaments sacro-iliaques unis au périoste serait
l'agent principal de leur croissance. Par analogie, la mise sous tension des ligaments
sphéno-mandibulaires, consécutive à la propulsion et à l'abaissement du corps
mandibulaire serait, de même, la véritable responsable de la croissance postérieure du
corps mandibulaire.
II.6 : Rappels ostéologiques
Impair et symétrique, il constitue à. lui seul le squelette du tiers inférieur de la face. Il
comprend trois parties : le corps, supportant l'arcade dentaire inférieure, et les deux
branches montantes
a) Le corps de la mandibule est en forme de fer à cheval, à face antérieure convexe et à
face postérieure concave. Son bord supérieur est constitué par le bord alvéolaire où
s'implantent les dents; le bord inférieur, arrondi et épais, ou bord basilaire, est constitué
en grande partie de tissu osseux compact, conférant à l'os sa solidité.
La face antérieure est caractérisée par l'éminence mentonnière.
A mi-distance des deux bords de l'os, se situe le trou mentonnier.
Cet orifice de 2 à. 3 mm de diamètre est orienté légèrement en arrière et en haut.
La disparition progressive de l’os alvéolaire, avec l'édentement et l'âge, le rapproche du
bord supérieur.
La face postérieure, interne ou buccale, est légèrement inclinée en bas sur la ligne
médiane. Partant des apophyses geni supérieures et se dirigeant en haut et en arrière, la
ligne mylo-hyoïdienne va se confondre avec le bord antérieur de la branche montante.
10
Muscle temporal
Muscle constricteur
du pharynx
Condyle
Muscle ptérygoïdien latéral
Epine de Spix
Foramen mandibulaire
Apophyse géni
Muscle mylo-hyoïdien
Muscle ptérygoïdien médial
Muscle digastrique
Gonion
Schéma d’une mandibule (vue médiale droite)
Crânial
Antérieur
Processus coronoïde
col
Incisure mandibulaire
Muscle temporal
Muscle masséter
Symphyse
mentonnière
Muscle mentonnier
Muscle buccinateur
Foramen mentonnier
Crânial
Postérieur
Vue latérale droite d’une mandibule
b) Les branches montantes, droite et gauche, de forme rectangulaire, légèrement dirigées
en arrière.
Aplaties transversalement, elles offrent une face externe, une face interne et quatre
bords (antérieur, postérieur, inférieur et supérieur).
La face interne : presque en son centre se situe l'orifice d'entrée du canal dentaire
inférieur, limité en avant par une saillie triangulaire aiguë, l'épine de Spix donnant
insertion au ligament sphéno-mandibulaire.
Le canal dentaire inférieur n’est pas le seul présent dans la mandibule :
- Le canal se Serres, qui disparaît vers 8-9 ans.
11
Dans la mandibule, la direction du canal de Serres est d'abord celle du canal dentaire audessous duquel il est placé, puis il décrit une légère courbe à concavité externe et
débouche au dehors par un orifice situé entre la symphyse et l'orifice mentonnier
Le calibre du canal de Serres va en décroissant d'arrière en avant
- Le canal de Robinson, de l’épine de Spix à la racine de la dernière molaire.
Canal dentaire supérieur
Canal dentaire inférieur
12
III) MATERIELS ET METHODES
III . 1 : Matériel
-
Manches de bistouri, lame 15 et 30
Ciseaux droits mousses, pointus
Pinces à préhension
Ciseaux courbes
Pinces à disséquer sans griffes
Micromoteur et fraises à os
Décolleur
III.2 : Méthode
Deux dissections anatomiques ont été réalisées sur un sujet formolé masculin, la tête
étant séparée du corps dans un plan sagittal médian
Pour la 1ère dissection, un lambeau cutané a été réalisé puis récliné sur le profil gauche ;
allant du bord antérieur du conduit auditif externe au bord antérieur de la région
nasale ; et dans une direction verticale selon une droite allant de l’angle interne de l’œil à
la région sub mentale, le long des commissures labiales. Le tracé de l’incision inférieure
suivait le bord inférieur de la branche horizontale mandibulaire.
Pour la 2ème dissection, une coupe sagittale a été réalisée permettant un abord interne.
Crânial
Postérieur
Schéma des incisions (vue latérale droite)
13
IV) RESULTATS
IV.1 : Dissections anatomiques
Etude de la région superficielle :
Après résection du lambeau cutané, nous avons avons disséquer la région superficielle
des muscles peauciers de la face ainsi que la parotide .
Crânial
Antérieur
Plan superficiel de la face
Muscle orbiculaire de l’oeil
Muscle grand zygomatique
Muscle orbiculaire de la bouche
Muscle risorius
Muscle platysma
Glande parotide
14
La peau de la face est épaisse, souple et mobile, sauf dans la région oribitaire où elle est
fine. Elle est unie aux os et muscles sous-jacents par un tissu conjonctif lâche.
Les muscles faciaux sont des muscles cutanés pairs, à l’exception du muscle orbiculaire
de la bouche. Ils sont tous innervés par le nerf facial. Ils permettent l’expression des
mimiques de la face.
On distingue les muscles élévateurs et les muscles abaisseurs.
Le platysma est un muscle large quadrilatère et mince. Il naît sur la peau des régions
deltoïdienne, acromiale et claviculaire. Il se fixe sur le bord inférieur du corps de la
mandibule ; la peau de la commissure des lèvres et la partie inférieure de la joue.
Il soulève et tend faiblement la peau du cou ; il abaisse et étire la commissure des lèvres
et permet l’expression de la frayeur.
Etude de la région génienne :
Les joues constituent les parois latérales de la bouche. Elles répondent en profondeur au
muscle buccinateur. Ses limites sont :
- En avant : sillon naso-labial
- En arrière : bord antérieur du muscle masséter
- En haut le bord inférieur de l’orbite
- En bas : bord inférieur de la mandibule.
Il est constitué de dehors en dedans de la peau (richement vascularisée), et d’un plan
musculaire formé de 2 couches de muscles : en profondeur le muscle buccinateur et en
superficie les muscles peauciers.
On distingue 3 zones topographiques dans le plan superficiel :
15
-
La zone supérieur avec :
le muscle releveur naso-labial
le muscle releveur de la lèvre supérieure
le muscle releveur de l’angle
les muscles petit et grand zygomatique.
-
La zone moyenne avec le muscle risorius, qui recouvre le muscle buccinateur
La zone inférieure contenant :
Le muscle abaisseur de l’angle de la bouche
Le muscle abaisseur de la lèvre inférieure
Le muscle mentonnier.
Crânial
Antérieur
Région parotido-massétérine gauche
Artère faciale
Conduit parotidien
Muscle masséter
Muscle buccinateur
Veine faciale
Foramen mentonnier
Glande sublinguale
Etude de la région parotidienne :
Elle est prismatique et triangulaire.
- Sa paroi antérieure est constituée de la branche de la mandibule , des muscles
masséter et ptérygoïdien médial.
- Sa paroi postéro-médiale est formée par le diaphragme stylien et le muscle
sterno-cléido-mastoïdiein.
16
-
Sa paroi latérale est limité par le plan cutané.
Elle contient la glande parotide, l’artère carotide externe, la veine rétromandibulaire et
le nerf facial (VII). Elle communique en avant avec la région paratonsillaire et en bas, la
région submandibulaire.
L’artère faciale a été sectionnée sur cette dissection.
La dissection a permis de mettre en évidence l’émergence du nerf mentonnier et du nerf
incisif par le trou mentonnier ainsi que la glande sub-mandibulaire.
Vue latérale gauche.
Crânial
Antérieur
Arcade zygomatique
Artère angulaire
Conduit parotidien
Division du nerf mentonnier
17
Muscle buccinateur
Foramen mentonnier
Ventre antérieur du digastrique
Le muscle masséter a été réséqué afin de visualiser la branche montante mandibulaire et
l’arcade zygomatique.
A l’aide d’un micromoteur et de fraises à os, une fenêtre osseuse a été découpée dans la
mandibule afin de visualiser l’artère et le nerf alvéolaire inférieur.
Vue latérale gauche
Crânial
Antérieur
Foramen mandibulaire
Nerf et artère alvéolaire
inférieure
Emergence du nerf
mentonnier
Rameaux dentaires du
nerf alvéolaire inférieur
Conduit de la glande
submandibulaire
Le nerf alvéolaire inférieur fournit des rameaux sensitifs aux racines des molaires et des
prémolaires avant sa division en nerf incisif et nerf mentonnier. Il est situé dans un
capuchon muqueux .
Une fenêtre osseuse a été conservée pour mettre en évidence le trajet intra osseux du
nerf et de l’artère alvéolaire inférieur avant l’émergence au foramen mentonnier.
18
Après réalisation de la coupe sagittale, la langue a été réséquée après la coupe sagittale
afin de visualiser la face interne de la mandibule.
Crânial
Vue médiale droite
Médial
Cornet nasal moyen
sinus sphénoïdal
Méat nasal moyen
Muscle ptérygoïdien médial
Cornet nasal inférieur
Muscle ptérygoïdien latéral
Foramen grand palatin et
artère grande palatine
Une 2ème dissection par abord interne aurait permis de mettre en évidence les insertions
du ligament sphéno-mandibulaire ainsi que les différents éléments nerveux et
vasculaires de la région ptérygo-maxillaire.
19
IV.2 : Radiologie
Radiographie panoramique
Radiographie panoramique pré-germectomie (patiente de 14 ans)
Les flèches signalent la position de l’épine de Spix.
L’imagerie dento-maxillaire est un outil primordial en odontologie. Elle permet d’une
part l’établissement du diagnostic en association avec les données cliniques, et d’autre
part elle participe à l’orientation diagnostic.
Les techniques d’imagerie conventionnelles ne suffisent pas parfois en raison du
manque de précisions lié aux superpositions.
20
Une nouvelle technique à faisceau conique utilisant les rayons X dCBCT dite « cone
beam » (Dental Cone Beam Computed Tomography) permet l’obtention d’une image
volumétrique de l’objet radiographié.
Cette technique fait appel au principe de la tomographie volumétrique. Elle présente 2
avantages majeurs : le caractère volumique de l’information permettant un traitement
tridimensionnel aisé et une dosimétrie relativement faible contre le CT-scan
conventionnel (dose délivrée entre 48 – 1073 µSv contre 534 - 2100 µSv pour un CTscan conventionnel).
La différence fondamentale entre le dCBCT et le scanner classique réside en ce qu’il ne
fonctionne plus avec un faisceau mince frappant un système détecteur linéaire (1D)
mais avec un faisceau conique frappant un détecteur plan (2D).
Exemple d'une reconstitution 3D avec la technique dCBCT
21
V ) DISCUSSION
V. 1 : Biographie de Johann Baptist Spix.
L’épine de Spix a été décrite à l’origine par Johann Baptist Spix. Il s’agit d’un zoologiste et
explorateur allemand, né le 9 février 1781 en Bavière et mort le 15 mai 1826 à Munich.
C'est en 1815 que von Spix décrit la lingula, petite projection osseuse en forme de
langue qui couvre le foramen mandibulaire et qui gardera son nom, l'épine de
Spix ou Spix ossicle.
V.2 : Definitions
L’analyse de la littérature standard révèle que l’épine de Spix aurait une forme de langue
comme l’a initiallement décrite Johann Baptist Spix. C’est ainsi qu’on l’appelle aussi bien
lingula mandibulaire qu’épine de Spix (en référence au zoologiste).
Cependant, nous verrons qu’il existe plusieurs formes d’épine de Spix.
V.3 : Morphologie de l’épine de Spix :
Dans une étude publiée en 2000 et réalisée sur 165 mandibules (131 hommes and 34
femmes d’origine indienne), Tuli et al ont proposés une classification basée uniquement
sur la forme de l’épine de Spix, et non sur son degré de développement :
- Type 1 : triangulaire avec une base large et une extrémité pointue ou arrondie
(68,5%)
- Type 2 : tronquée, à extrémité quadrangulaire (15,8%)
- Type 3 : nodulaire, n’émergeant pas du ramus sauf à son apex, nodulaire (10,9%)
- Type 4 : assimilée, complétement incorporée dans le ramus (4,8%)
Unilatérale
type
forme
bilatéral
droit
1
triangulaire
220
1
2
tronquée
46
5
3
nodulaire
34
4
assimilée
14
2
Distribution de l’épine de Spix sur des mandibules adultes (330 côtés).
22
Gauche
52
1
2
-
Photos de 2 mandibules avec une Epine de Spix de type 1 (triangulaire), d’après Tuli.
Photos de 2 mandibules avec épine de spix de type 3 (nodulaire), d’après Tuli.
Type 2 tronquée
23
Type 4 assimilée
Hommes
Triangulaire
Tronquée
Nodulaire
Assimilée
Total
Femmes
Bilatérale
Unilatéral
Bilatéral
Unilatéral
172
40
24
12
248
6
6
1
1
14
48
6
10
2
66
1
1
2
Distribution de l’épine de Spix chez les hommes et les femmes, bilatérales ou unilatérales
(selon Tuli et al).
V .4 : Position de l’épine de Spix
Auteurs
Périer (1955)
Dépreux (1958)
Balogh et Csiba (1966)
Libersa et al (1975)
Carré (1978)
Position horizontale
11 -12 mm de la crête
temporale
2/3 postérieurs du ramus
milieu du ramus dans 1/3
des cas
12 ,8 mm du bord antérieur
23 mm du bord antérieur
27 mm du bord postérieur
51,3% de la largeur antéropostérieure
Position verticale
Union 1/3 supérieur et 2/3
inférieurs
65,4% de la hauteur inféropostérieure
Environ 30 mm du bord
inférieur
Résumé des différents travaux portant sur la situation de l’épine de Spix au sein du ramus
mandibulaire (d’après Rémi Curien)
L'épine de Spix se situe selon 2 auteurs (Périer, 1955 et Depreux, 1958) à environ 12
mm du bord antérieur. Le résultat de Balogh et Csiba (1966) semble plus probable:
l'épine de Spix se situe à environ 25 mm du bord antérieur.
Elle se situe verticalement à l'union du tiers supérieur et des deux tiers
inférieurs du ramus, les travaux de Depreux (1958) et Libersa et al (1975) concordant à
La situation verticale de l'épine de Spix par rapport au plan d'occlusion varie
considérablement selon les auteurs et est soit plus haute, soit plus basse que celle
décrite classiquement pour la pratique de l'anesthésie loco-régionale à l'épine de Spix (1
cm). L'épine de Spix se situe selon les auteurs entre 2 et 17 mm au-dessus du plan
d'occlusion.
L’épine de Spix serait en position plus haute chez un homme (3 à 4 mm) par rapport aux
femmes (2 à 3 mm).
Les patients avec un morphotype brachyfacial auraient une épine de Spix plus
postérieure.
Ces informations peuvent expliquer certains échecs lors de l’anesthésie tronculaire. Il
serait intéressant d’adapter la technique au sexe du patient et à sa typologie faciale.
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V.5: Anesthésie tronculaire
De nombreuses méthodes ont été décrites dans la bibliographie pour l’analgésie à
l’épine de Spix. Celle décrite dans ce mémoire est celle décrite par Jorgensen, dite « à
l’épine de Spix » et qui est enseignée à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Nantes.
1) Processus coronoïde
2) Crête temporale de la branche
mandibulaire
3) Epine de Spix
Repère anatomique (D’après Gaudy, Arreto)
V.5.1 Repères
Il existe deux types de repères:
A) Repères muqueux
Le patient ayant la bouche grande ouverte, la palpation détermine un triangle
isocèle dont les côtés, identifiables, sont constitués:
- En dehors, par la muqueuse recouvrant la saillie du bord antérieur de la
branche mandibulaire,
- En dedans, par la muqueuse recouvrant le bord antérieur du muscle
ptérygoïdien médial,
- Et en haut, la base de ce triangle est le fond du vestibule maxillaire.
La pénétration de l’aiguille se fait juste en-dessous de la base.
B) Repères ostéo-musculaires
Ils forment un triangle constitué :
- En dehors du bord antérieur de la branche mandibulaire et de la portion orbitaire
du muscle temporal.
- En dedans du muscle ptérygoïdien médial
- En haut du muscle ptérygoïdien latéral sous lequel s’effectue la pénétration de
l’aiguille. C’est à cet endroit que la muqueuse est la plus dépressible.
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Triangle ostéo muqueux dans lequel doit se faire l’injection(D’après Gaudy,
Arreto)
1 Muscle ptérygoïdien médial
2 Bord antérieur de la mandibule et portion orbitaire du muscle
temporal
3 Muscle ptérygoïdien latéral
V.5.2 : Technique chez l’adulte
La main gauche pour un droitier et la main droite pour un gaucher sert à prendre les
repères anatomiques nécessaires pour la réalisation de cette anesthésie.Le praticien est
toujours devant et face à son patient (7 heures).Pour une anesthésie tronculaire
droite, le pouce est endobuccal, contre le bord antérieur de la branche montante de la
mandibule.
Vue clinique d’une infiltration à l’épine de Spix.
En exobuccal, on place l’index au niveau de l’échancrure sigmoïde, le majeur contre le
bord postérieur de la branche montante, l’annulaire ou l’auriculaire contre le rebord
basilaire.
Lorsque la bouche est largement ouverte, on remarque que la muqueuse présente une
dépression triangulaire . L’aiguille pénètre, à au moins un centimètre au dessus de la
table occlusale mandibulaire, en ras et en dehors du ligament ptérygo-mandibulaire Le
corps de la seringue se place en regard de la 1ère et/ou de la 2ème prémolaire controlatérale.
Une fois le contact osseux établi le praticien effectue un retrait de 1 à 2 mm, puis réalise
une aspiration pour vérifier qu’il n’y a pas effraction d’un vaisseau sanguin.
Chez l’édenté, la technique sera rigoureusement identique.
26
La typologie faciale des patients permet de préjuger de l’angulation de la branche
montante et de déterminer la meilleure angulation à donner à l’aiguille pour que cette
dernière contourne le relief de l’épine de Spix sans pour autant trop s’en éloigner.
Orientation de l’aiguille chez un patient dolichofacial.
Le patient dolichofacial a une branche montante qui forme un angle ouvert et
qui est dirigée vers l’extérieur. La seringue devra donc se placer au niveau des
molaires controlatérales pour éviter une injection trop interne et à distance du foramen
mandibulaire.
Orientation de l’aiguille chez le patient brachyfacial.
Le patient brachyfacial a une branche montante qui forme un angle fermé avec le plan
sagittal. La seringue se placera donc à hauteur de l’incisive latérale controlatérale pour que
l’aiguille ne bute pas sur l’épine de Spix.
Il faut donc s’adapter car les techniques décrites par les auteurs concernent les patients
mésiofaciaux pour lesquels la seringue est placée au niveau des prémolaires controlatérales.
V.5.3: Technique chez l’enfant
Jusqu’à l’âge de 4 ans l’injection para-apicale est adaptée à l’ensemble de nos pratiques
avec une injection complémentaire sur le versant lingual, si nécessaire.
Après 4 ans,l’imperméabilité de la corticale aux anesthésiques dans les secteurs
molaires, due à sa densité structurelle et à son épaisseur importante, rend inefficace
l’injection para-apicale.
L’infiltration régionale au foramen mandibulaire est alors indiquée pour les soins des
2èmes molaires temporaires et des molaires permanentes.
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L’aiguille sera orientée en bas et en arrière, en plaçant le corps de la seringue vers les
molaires mandibulaires controlatérales.
V.5.4 Matériel
On utilise une seringue à cartouche munie d’un système d’auto-aspiration. Elle doit avoir
pour caractéristique principale de ne pas se courber lors de la traversée des tissus
jusqu’à l’épine de spix.
Une aiguille fine peut déchirer plus facilement un vaisseau ou y pénétrer alors qu’une
aiguille d’un diamètre externe de 50 à 60/100e, ayant un diamètre supérieur à la plupart
des vaisseaux de cette région, ne fera que glisser sur eux.
Exemple de seringue auto-aspirante : système Anthoject (D’après Gaudy, Arreto)
V.5.5 Avantages
C’est une technique fiable pour un opérateur entraîné (plus de 90% de succès pour
certains auteurs), peu traumatique et qui donne en une à deux minutes une analgésie de
toute l’hémi-arcade dentaire avec une dose inférieure ou de l’ordre d’une seule
cartouche de 1,8 ml.
Le site d’infiltration de trouve à distance du site d’inflammation.
Latence
Effort de pénétration et d’injection
Risque d’injection septique
Durée moyenne
Engourdissement des tissus mous
Risque d’ inflammation ou de nécrose
Difficultés opératoires
Tronculaire
10 min
Non
Non
2à3H
Oui
Non
oui
Principales caractéristiques de la tronculaire
V.5.6 Incidents et échec
• Le patient décrit une analgésie de la joue sans signe de Vincent.
L’hypothèse probable est une analgésie du nerf buccal. Le point de pénétration est trop
antérieur, l’infiltration du muscle temporal a réalisé un bloc du nerf buccal. Cette
situation est fréquente quand la difficulté est accrue par un gros volume de la langue ou
de la joue.
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• Le patient décrit une analgésie de la langue sans signe de Vincent
L’hypothèse probable est une analgésie du nerf lingual. L’infiltration trop basse a réalisé
un bloc du nerf lingual et le ligament sphénomandibulaire isole le nerf alvéolaire
inférieur de la solution. Cet échec est fréquent lors de l’utilisation d’une aiguille courte
qui contraint l’opérateur à injecter très en dessous de la tubérosité et des dents
maxillaires. La position du patient peut être également mise en cause car si le patient est
allongé, les repères de l’opérateur sont perturbés, entraînant ainsi une infiltration trop
basse.
• Le patient ne ressent pratiquement aucun effet analgésique.
L’ infiltration du muscle ptérygoïdien médial en est surement la cause.
L’aiguille orientée trop parallèlement au plan sagittal reste prisonnière de l’aponévrose
buccinatrice au contact du ptérygoïdien. La recherche du contact osseux avec une
branche mandibulaire très ouverte peut également conduire au même
type d’échec.
• Le patient décrit des troubles faciaux.
Cela est du à une analgésie des branches musculaires du nerf facial. L’aiguille poussée
trop en arrière infiltre le prolongement antéromédial de la glande parotide dans la
région de la boutonnière rétrocondylienne. Ce type d’incident est rencontré quand
l’opérateur débutant recherche le contact osseux et oriente mal son aiguille en restant
parallèle à la branche mandibulaire.
V.5.7 Contre –indications :
L’hémophilie, la maladie de Willebrand, la prise de traitements anticoagulants oraux ou
d’anti-vitamines K (antiagrégants plaquettaires) contre indiquent la réalisation d’une
tronculaire à l’épine de Spix en raison du risque hémorragique.
V.6 : Alternatives
Des alternatives de la technique de Jorgensen existent, comme l’analgésie au foramen
mentonnier, la technique de Gow Gates ou d’Akinosi (en cas de trismus).
V.7 : Rôles de l’épine de Spix
La signification de l'épine de Spix est encore à l'heure actuelle mal connue.
Le ligament sphéno mandibulaire serait en effet un des éléments clés de la dimension
verticale d'occlusion postérieure (Clauzade et Darraillans,1992).
L’épine de Spix serait le centre de rotation du condyle lors de l’ouverture buccale .
Les ligaments accessoires de l’ATM servent notamment à réduite la tension exercée par
les muscles. Le ligament sphéno mandibulaire aurait parallèlement pour rôle de limiter
les mouvements latéraux de la mandibule. Selon Caix (1971), l'épine de Spix est le
point géométrique qui se déplace le moins au cours des mouvements de la
mandibule.
D’après Château (1993), l'épine de Spix, est par excellence un tissu-cible de
remodelage et d'adaptation.
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VI) CONCLUSION
Contrairement à ce qui est enseignée pour l’analgésie tronculaire, l’épine de Spix se situerait
entre 2 et 17 mm au-dessus du plan d’occlusion.
De nombreuses études démontrent également l’existence de différentes formes d’épines entre
les individus, voir au sein d’un même individu.
Nous avons également démontré que certains paramètres ne sont souvent pas pris en compte
lors de la réalisation d’une anesthésie tronculaire comme la typologie faciale, le sexe ou l’âge
du patient. Ces critères nécessitent cependant une adaptation de la technique d’analgésie et
pourraient expliquer certains échecs ;bien qu’ une bonne connaissance des repères
anatomiques et ostéologiques soient la base d’une analgésie réussie.
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VII) REFERENCES
1. Vallois H, Bennejeant Ch. Le développement du canal dentaire inférieur et la
vascularisation des dents de la mâchoire inférieure aux différents âges. Bulletins et
Mémoires de la Société d'anthropologie de Paris, VI° Série, tome 4 fascicule 5,
1913. pp. 568-584.
2. Pons J, Ginestet G, Palfer-Sollier M, Frézières H. Atlas de technique opératoire :
Chirurgie Stomatologique et Maxillo-Faciale. 2 juin 1962 ; pp 14-16.
3. Delaire J. L’évolution de la mâchoire inférieure et de l’articulation des mâchoires,
des reptiles à l’homme. Rev Stomatol. Chir. Maxillofac.-1998 ;99(1) :3-10
4. Kamina P. Précis d’anatomie clinique. Editions Maloine de Paris, 2002, tome 2 ;
pp 185-194.
5. Mortier E, Droz D, Gerdolle D. Anesthésie Locale et Régionale. Réalités Cliniques
Vol. 12 n°1, 2001 pp. 35-46
6. Gaudy J.F, Arreto C.D, Manuel d’analgésie en odontostomatologie, Paris : Masson,
2005, pp 201
7. Gaudy J.F, Les risques et les échecs. Clinic, 1998,19 (7) : 411
8. Avis du Conseil Supérieur de la santé .Dental Cone Beam Computed Tomography,
n°8705, 2 février 2011 ; pp 1-3
9. Dr. Chami B, Pr ; Eiwady W ; Cone beam et odontologie.
10. Tuli A, Choudhry R, Choudry S, Raheja S, Agarwal S. Variation in the shape of the
linguala in the adult human mandible. J.Anat 2000 Aug; 197, pp 313-317
11. Kositbowornchai S, Siritapetawee M, Damrongrungruang T, Khongkankong W,
Chatrchaiwiwatana S, Khamanarong K, Chanthaooplee T. Shape of the lingual and
its localization by panoramic radiograph versus dry mandibular measurement,
Surg Radio Anat 2007 Dec; 29(8): 698-94.
12. M.S Monnazzi, L.APasseri, M.F.R Gabrielli, P.D.A. Bolini, W.R.S de Carvalho, H.da
Costa Machado. Anatomic study of the mandibular foramen, lingula and
antilingula in dry mandobles, and its statisctical relationship between the true
lingula and the antilingula, International Journal of Oral § Maxillofacial Surgery
2012 Jan; Pp 74-77
13. Diallo B, Diatine S, Ndiaye-Faty Ch, Badji S. Anesthésie tronculaire du nerf
dentaire inférieur: Position de l’épine de Spix sur une jeune population de type
négro-africain. Revue Européenne d'Odontologie, 1991, 2, (1), 33-49.
14. Gread P.Y, Pasquiere, Vilette A. L’anesthésie intra-osseuse, nouvelle étape obligée
vers l’anesthésie idéale. Journal Dentaire du Québec 1998 Déc : Vol XXXV ; Pp 477
– 484
31
15. Garg A, Townsend G. Anatomical variation of the sphenomandibular ligament.
Aust Endod J. 2001 Apr; 27 (1) : 22-4
16. Sarri S, L’anesthésie mandibulaire en odontostomatologie, Thèse soutenue le 26
avril 2010 ; Université Henry Poincaré- Nancy 1.
17. Curien R. Contribution à l’étude du canal mandibulaire et de ses foramina chez
l’homme actuel, les grands singes et les hominidés fossiles, Thèse soutenu le 1er
juillet 2005 à l’Université Henry Poincaré – Nancy 1.
18. Gow Gates G.A.E, Watson E. The Gow Gates mandibular block applied Anatomy
and Histology. Anesth Prog 36:192-200 1989; pp 193-5
19. Kafalias MC, Gow-Gates GA, Saliba GJ. The Gow Gates technique for mandibular
block anesthesia. A discussion and a mathematical analysis. Anesth Prog. 1987 JulAug; 34 (4): 142-9.
20. Keors J, Kobler P, Baucic I, Caboy T.Foramen mandibulae as an indicator of
successful conduction anesthesia. Coll Antropol 2001 Ju: 25 (1): 327-31.
21. Gaudy J.F, Arreto C.D, Charrier J.L, La pratique de l’analgésie en odontologie Paris:
Editions CdP, 2005, pp 127
22. Chen X. The instantaneous center of rotation during human jaw opening and its
significance in interpreting the functionnal meaning of condyle translation. Am J
Phys Anthropol 1998 May: 106 (1): 35-46
23. Akinso J.O. A new approach to the mandibular nerve block . Brit.J. Oral Surg
1977, 15: 83-87
24. Le Manuel du Résident. Editions Tsunami 2009
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RESUME
Epine de Spix
Laboratoire d’Anatomie – Faculté de Médecine de Nantes.
BUT
Le rôle de l’épine de Spix est encore méconnu et peu étudié dans la littérature.
Point de repère essentiel lors de l’analgésie tronculaire, la position et la forme de l’épine
de Spix peuvent varier dans le temps et selon les individus. Le but de ce mémoire est
D’étudier la forme, la position et la technique d’analgésie tronculaire à l’épine de Spix.
MATERIELS ET METHODES
Deux dissections sur un sujet formolé ont été réalisées. La première consistait en un abord
externe de la mandibule.Une coupe sagittale a ensuite été réalisée.
La seconde consistait en un abord interne de la mandibule et de la région infra-temporale.
RESULTATS
Les dissections ont permis de mettre en évidence le trajet intra-osseux du nerf alvéolaire
inférieur avant son émergence au foramen mentonnier en nerf incisif et en nerf
mentonnier.
CONCLUSION
Pour la réussite de l’analgésie il faut prendre en compte la position de l’épine de Spix et
ses variations au cours du temps. La typologie faciale et les variations anatomiques du
nerf alvéolaire inférieur sont également des éléments importants à prendre en compte.
D’autres méthodes d’analgésies locorégionales existent.
MOTS CLES
Epine de Spix, nerf alvéolaire inférieur, foramen mandibulaire, anesthésie tronculaire.
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