TRAUMATISMES DE L`EPAULE CONDUITE A TENIR

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TRAUMATISMES DE L’EPAULE
CONDUITE A TENIR
Pr Michel Chammas
Dr Bertrand Coulet
M. Vincent Costala
Service de Chirurgie Orthopédique 2 et Chirurgie de la
Main
Hôpital Lapeyronie
CHU Montpellier
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Les traumatismes de l'épaule sont fréquents lors de la pratique sportive ou dans la vie quotidienne. Les
lésions qu'ils vont déterminer sont fonction du mécanisme du traumatisme et de l'âge du patient. Nous
décrirons les luxations de l'articulation glénohumérale et des articulations acromioclaviculaire et
sternoclaviculaire, ainsi que les fractures de la clavicule, de l'omoplate et de l'extrémité supérieure de
l'humérus.
RAPPEL ANATOMIQUE
Epaule articulaire
La ceinture scapulaire est constituée par la réunion de l'extrémité supérieure de l'humérus, de la clavicule et
de l'omoplate. Ce complexe articulaire comporte cinq articulations qui sont :
-
l'articulation scapulohumérale. L'articulation de l'épaule est une articulation suspendue, peu emboîtée
donc très mobile dans toutes les amplitudes et potentiellement instable. La contention est assurée par la
capsule articulaire, renforcée sur sa face antérieure par les trois ligaments glénohuméraux supérieur,
moyen et inférieur, ainsi que par le ligament coracohuméral. L'existence d'un bourrelet glénoïdien
augmente la congruence de l'articulation.
-
l'articulation sous-deltoïdienne : articulation au sens physiologique car elle comporte deux surfaces
glissant l'une par rapport à l'autre, et correspondant à la face profonde du deltoïde, glissant sur les
muscles de la coiffe des rotateurs grâce à la bourse sous-deltoïdienne ;
-
l'articulation scapulothoracique : articulation physiologique qui correspond au glissement de l'omoplate
sur le gril costal par l'intermédiaire de l'espace omosératique compris entre le muscle sous-scapulaire à
la face profonde de l'omoplate et le muscle serratus antérieur (grand dentelé), et l'espace
pariétosératique, compris entre le muscle serratus antérieur et la paroi thoracique ;
-
les articulations acromioclaviculaires et l'articulation sterno-costo-claviculaire. Leur stabilité est
ligamentaire.
Ces articulations fonctionnent simultanément, dans des proportions variables, au cours des mouvements, et
c'est cette association qui autorise le mouvement de circumduction du membre supérieur.
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Acromion
Clavicule
Col
anatomique
Ap
coracoide
Trochiter
Scapula
Col
chirurgical
Trochin
Epaule musculaire
Les muscles de la coiffe des rotateurs ont une action motrice mais aussi de stabilisation, facilitant l'action
des grands muscles moteurs de l'épaule. Il s’agit des muscles supraépineux, infraépineux, petit-rond,
subscapulaire et long biceps. L’intervalle entre supraépineux et subscapulaire s’appelle l’intervalle des
rotateurs. En dessous se situe le trajet intraarticulaire du tendon du chef long du biceps. Il faut bien
connaître le trajet du sus-épineux sous l'auvent acromial et le ligament acromio-coracoïdien et le plan de
glissement sous-deltoïdien et sous-acromial.
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Eléments vasculo-nerveux
L'épaule est aussi le lieu de passage des éléments vasculonerveux (artère axillaire, plexus brachial et ses
branches nerfs radial, médian et musculocutané). Le nerf axillaire, responsable de la sensibilité du moignon
de l'épaule, ainsi que de la motricité du deltoïde, peut être lésé lors de son passage dans l'espace
quadrilatère ou trou carré de Velpeau.
CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DE L’EPAULE
Inspection
- L’attitude classique des traumatisés du membre supérieur (se soutenant le membre blessé avec
l'autre main et s'inclinant globalement du côté blessé)
- Déformation
- Attitude vicieuse
Etude des points douloureux
Acromion
Art. acromioclaviculaire
Clavicule
Art. sternoclaviculaire
Trochiter
Sillon
delto-pectoral
Col
chirurgical
Etude des mobilités
Abduction, antépulsion, rotation externe, rotation interne.
L'antépulsion(ou flexion) va de 0 à 180°
L'adduction
L'abduction
La rotation axiale
Dans la position de référence, le coude est fléchi à 90° et l'avant-bras est dans le plan sagittal. La rotation
externe est de 80°, la rotation interne est de 95°, la main passe derrière le tronc.
RESULTATS DU BILAN CLINIQUE
Impotence fonctionnelle totale :
- Coup de hache externe, très grosse épaule
Fracture humérus proximal
- Déformation en épaulette, abduction irréductible
Tête humérale dans sillon delto-pectoral
Luxation antéro-interne épaule
- Pas de déformation, mob passive possible, pas d’abduction active
Rupture coiffe des rotateurs
- Tuméfaction 1/3 moyen clavicule
Fracture clavicule
Impotence fonctionnelle partielle
- Déformation et douleurs acromio-claviculaires
Entorse ou luxation acromio-claviculaire, fr. 1/4 ext clavicule
- Pas de déformation, abduction douloureuse mais possible
Rupture partielle coiffe des rotateurs
- Rotation interne irréductible
Luxation postérieure d’épaule
GESTES A PRATIQUER
-
Immobiliser transitoirement, antalgiques IV (si pas d’opération prévue per os)
Enlever bagues
Recherche des complications immédiates (lésions à grand déplacement)
o Vasculaires : Ischémie : coloration, chaleur, pouls capillaire
o Cutanées : ouverture (type de Cauchoix)
o Neurologiques : Plexus brachial et ses branches (nerf axillaire…)
 Bilan sensitif
Territoires
sensitifs
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-
 Bilan moteur souvent géné par l’impotence fonctionnelle douloureuse
Bilan des lésions associées
Bilan radiographique :
Rx épaule F,P omoplate (Lamy) et selon lésions associées
Le cliche standard de face
Acromion
Clavicule
Col anatomique
Trochiter
Glène
Col chirurgical
Trochin
Scapula
Le profil d’omoplate ou de scapula
C'est le profil vrai de la scapula (LAMY), escamotant le thorax. La tête humérale se projette en superposition
de la cavité glénoïde et permet d’analyser tout déplacement de cette tête humérale par rapport à la glène
(luxations, luxations fractures) ainsi que les les lésions acromio-claviculaires.
Acromion
Clavicule
Processus
coracoide
Epine de
la scapula
Glène
Tête
humérale
AR
AV
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FRACTURES DE LA CLAVICULE
INTRODUCTION
La plupart des traumatismes de la clavicule se font au cours de chocs directs sur le moignon de l'épaule ou
même de chocs directs sur la clavicule.
La fracture siège le plus souvent au 1/3 moyen (75 %) ou encore plus distalement (20 %) mais beaucoup
plus rarement en dedans (5%).
Le déplacement est typique. Le fragment proximal est soulevé par le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien.
L'épaule a tendance à tomber car elle est attirée par le poids du membre supérieur et par l'action des
muscles deltoïde et pectoraux.
DIAGNOSTIC
Clinique
Le diagnostic clinique est basé sur les éléments de l'interrogatoire et surtout sur la palpation qui montre la
localisation de la douleur, perçoit le déplacement fracturaire très caractéristique chez ce blessé qui se
présente dans l'attitude classique des traumatisés du membre supérieur. Parfois, il n'y a aucun déplacement
et c'est la radiographie qui fait le diagnostic.
Recherche des complications immédiates :
cutanées : rares à la différence des lésions d'éraflures qui témoignent de la nature du traumatisme
initial. Le revêtement cutané est en revanche souvent menacé par un fragment claviculaire interne acéré, ce
qui peut amener à réduire le foyer chirurgicalement si la menace n'a pu être levée.
neurologiques : les lésions tronculaires sont rares chez l'adulte et toujours attribuées à un
traumatisme violent. Les lésions plexiques semblent plus fréquentes. Ces complications neurologiques
peuvent accompagner une atteinte vasculaire et doivent être dépistées par un examen minutieux.
vasculaires : l'atteinte des vaisseaux sous-claviers, notamment de la veine, reste rare après fracture
de la clavicule. La lésion artérielle se manifeste rarement par un hématome, plus souvent par l'abolition du
pouls radial. La persistance du pouls ou sa modification par comparaison au côté opposé ne vont cependant
pas à l'encontre du diagnostic de rupture en raison de la richesse de la circulation collatérale à ce niveau. Le
refroidissement et la pâleur du membre ainsi que les signes neurologiques déficitaires sont d'apparition plus
tardive. L'échodoppler et l'artériographie, faits sans délai, vont préciser la lésion puis guider la réparation
vasculaire.
L’atteinte du dôme pleural par le fragment claviculaire interne déplacé est une complication
classique et rare responsable d'un emphysème sous-cutané, d'un pneumothorax (3 %) ou d'un hémothorax
(1 %). Cette complication justifie pleinement l'auscultation systématique du thorax et une radiographie
pulmonaire de face au moindre doute lors de toute fracture de la clavicule.
Rx
La radiographie de la clavicule se fait avec une incidence oblique qui seule permet de bien dégager la
clavicule des autres reliefs de l'épaule qu'il faut bien savoir repérer : apophyse coracoïde (1), acromion (2),
glène de l'omoplate (3).
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FORMES CLINIQUES
Formes topographiques
Fractures du 1/4 externe
Des lésions associées des ligaments coraco-claviculaires peuvent être associées et expliquent le
déplacement.
Fracture située entre les insertions des ligaments trapézoïde et conoïde et ne donnant pas de gros
déplacement.
Fracture siégeant en dedans des ligaments ou avec rupture des ligaments, libérant le fragment interne
qui est attiré en haut par le sterno-cléïdo-mastoïdien.
Fracture du tiers interne
Elles sont plus rares (5 %) et souvent peu déplacées du fait des multiples attaches musculoligamentaires
reliant la clavicule au sternum et à la première côte.
Formes évolutives
Complications secondaires :
 Retard de consolidation
 Algodystrophie
 Raideur d’épaule
 Complication septique post-opératoire
Complications tardives
 Cal vicieux fréquent dans les fractures déplacées traitées orthopédiquement,
s'atténue légèrement au fil des années en raison du remodelage osseux.
 La pseudarthrose de la clavicule est rare après traitement orthopédique. Le
traitement chirurgical se complique d’un taux de pseudarthrose plus important.
 Complications septiques (post-opératoires)
 Raideur d’épaule
TRAITEMENT
Le traitement orthopédique.
o Dans les formes sans déplacement pour
soutenir le membre supérieur et éviter
l'abaissement du fragment externe de la
clavicule.
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o
Dans les formes déplacées, il faudra utiliser des méthodes de contention permettant une mise en
arrière de l'épaule plus rigoureuse (bandage en 8, réglable par une sangle). Les appuis sont alors
plus latéraux et doivent être régulièrement surveillés.
Evolution
La consolidation est obtenue en 4 à 5 semaines par la simple contention orthopédique.
Le traitement chirurgical
L'ostéosynthèse est proposée dans les fractures
très déplacées ou compliquées du 1/3 moyen.
Une ostéosynthèse par plaque vissée est le
moyen le plus utilisé.
Pour les fractures du tiers distal déplacée le
traitement chirurgical est indiqué.
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LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES
INTRODUCTION
La clavicule est solidement attachée à l'acromion par les ligaments acromio-claviculaires et d'autre part à
l'apophyse coracoïde par les ligaments trapézoïde et conoïde. Les mouvements de la clavicule sont
complexes et participent à tous les mouvements de l'épaule (antépulsion, rétropulsion, circumduction etc.).
Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'épaule ou de chutes
sur le moignon de l'épaule. Ce sont des accidents sportifs fréquents notamment dans la pratique du vélo, du
judo et du rugby.
Les différents ligaments peuvent être rompus isolément ou en groupe et, en fonction de leur association, on
classe les ruptures en plusieurs degrés de gravité :
Stade 1 : Pas de déplacement : distension ligamentaire sans rupture
Stade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires
Stade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.
Stade 4 : Luxation : rupture des ligaments et de la chape delto-trapézoïdienne.
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
DIAGNOSTIC
Le diagnostic repose sur la palpation qui montre une
douleur précise sur l'articulation acromio-claviculaire.
En cas de luxation, il y a une saillie très nette de la
clavicule qui a tendance à soulever la peau. La
pression manuelle permet d'abaisser la clavicule et
même de la réduire : c'est le signe de la touche de
piano.
Dans les stades 3 et 4, il y a un signe du tiroir claviculaire (on peut bouger la clavicule d'avant en arrière
avec les doigts).
La radiographie : La radio de face, montre le déplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des clichés
comparatifs des deux épaules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet, car en
position de repos musculaire, le déplacement peut ne pas apparaître.
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Disjonction
complète
L'évolution dépend de l'importance des lésions :
- La cicatrisation des lésions est possible si la clavicule est maintenue en bonne position pendant un délai
suffisant : 6 semaines.
- Si la réduction et la contention sont insuffisantes, la clavicule reste en position de subluxation ce qui peut
avoir des inconvénients sur la fonction de l'épaule. Cela peut diminuer la force et aussi provoquer des
douleurs, surtout pour les gros efforts, ou la pratique des sports.
- Il faut savoir néanmoins que beaucoup de sujets qui présentent une luxation séquellaire, n'ont aucune
gêne, mais le traitement des ces cas anciens est difficile et les résultats sont aléatoires.
TRAITEMENT
Traitement orthopédique
Aux stades 1 et 2 : L'immobilisation suffit avec
une simple contention du bras contre le thorax et
soutenant le membre supérieur, associé à un
bandage adhésif abaissant la clavicule 21 j.
Traitement chirurgical
Aux stades 3 et 4 :
Il consiste en une réparation des ligaments avec suture et protection des sutures par un procédé
d'ostéosynthèse provisoire. Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matériel d'ostéosynthèse est enlevé car il
faut que la clavicule retrouve sa mobilité par rapport à l'acromion et par rapport à la coracoïde.
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LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES
INTRODUCTION
L'articulation sterno-claviculaire est une
articulation très stable. Un ménisque et des
ligaments solides renforcent la capsule articulaire.
Le ligament costo-claviculaire solidarise la
clavicule à la 1ère côte. Cette articulation très peu
mobile permet néanmoins des mouvements de
surélévation et de circumduction.
DIAGNOSTIC
Les luxations sterno-claviculaires peuvent se faire en avant ou en arrière.
Luxation sterno-claviculaire antérieure
C'est la plus fréquente des 2 formes, après une chute sur le moignon de l'épaule avec rétropulsion ou choc
direct antérieur (sport, voiture).
La déformation est évidente avec une asymétrie des 2 clavicules. Il existe une saillie en avant de l'extrémité
interne de la clavicule avec douleur à ce niveau.
La radiographie est de technique difficile. Pour dégager l'articulation sterno-claviculaire, on voit mieux cette
articulation sur des coupes tomodensitométriques.
Luxation sterno-claviculaire postérieure
Forme beaucoup plus rare qui est due à un choc
antérieur direct.
Les LSCP peuvent entraîner une compression
médiastinale qu'il faudra rechercher par
l'existence d'une dysphagie, d'un syndrome cave
supérieur, d'une atteinte du plexus brachial, d'une
dyspnée ou d'un emphysème. En cas de LSCP, il
sera utile de compléter le bilan radiographique
initial par un scanner avec injection, afin de
préciser au mieux les rapports de la clavicule
avec les gros vaisseaux.
TRAITEMENT
La réduction est manuelle. La contention est assurée par une immobilisation du bras par un bandage ou
une écharpe. Une stabilisation chirurgicale est rarement nécessaire.
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FRACTURES DE LA SCAPULA
Elles sont souvent le fait d'un traumatisme violent. On distingue les fractures extra-articulaires intéressant le
corps de la scapula, et les fractures articulaires : fracture du col chirurgical détachant la surface
glénoïdienne, fracture de la glène et fracture du processus coracoïde (elles doivent être considérées comme
des fractures articulaires car elles compromettent la biomécanique de la voûte acromiocoracoïdienne).
Leur diagnostic est radiologique et peut s'aider du scanner pour préciser la direction de certains traits.
Fracture
du corps
Fracture du col
Fracture de la glène
Le traitement des fractures articulaires déplacées est chirurgical, avec réduction et ostéosynthèse.
Pour les fractures extra-articulaires ou articulaires non déplacées, un traitement orthopédique par Mayo
Clinic, maintenant le coude au corps pour une durée de 3 à 5 semaines, permet d'obtenir la consolidation.
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LES LUXATIONS DE L'ÉPAULE
Il s'agit d'une perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapula.
La luxation se fait le plus souvent en avant et rarement en arrière. Exceptionnellement, elle survient en bas
et le bras est bloqué en ab(duction : c'est la luxation erecta.
1 – LUXATIONS ANTERIEURES DE L’EPAULE
INTRODUCTION
La luxation antérieure de l'épaule est une des pathologies traumatiques les plus fréquentes de l'adulte jeune
(18-25 ans). Elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme (deux à trois hommes pour une
femme). Elle est exceptionnelle chez l'enfant (qui se fracture la clavicule) et est beaucoup plus rare chez le
sujet âgé (qui se fracture le col de l'humérus). Il s'agit de la luxation la plus fréquente de l'organisme.
* Mécanisme : Elle est généralement secondaire à un traumatisme indirect lors d'un mouvement forcé dans
la position de l'armer du bras, associant abduction, rétropulsion et rotation externe, comme par exemple
après un contre lors d'un smatch ou lors de certaines chutes sur la main ou le coude. Le mécanisme
lésionnel est donc fondamental à faire préciser au patient, car très évocateur du diagnostic (intérêt
rétrospectif très important, surtout si la luxation s'est réduite spontanément).
* Les lésions: la tête humérale en rotation externe sort de la glène, elle vient se loger en avant de l'omoplate.
Ce déplacement implique des lésions capsulo-ligamentaires importantes. La capsule se déchire à son
insertion sur le bord de la glène et lèse le bourrelet glénoïdien. La capsule peut aussi se décoller en
arrachant le périoste en avant de l'omoplate et garde ainsi une continuité capsulo-périostée qui permettra
une meilleure cicatrisation après la réduction de la luxation.
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DIAGNOSTIC
Clinique
Le diagnostic est facile devant un tableau très stéréotypé. Demander si le sujet ne s’est pas déjà luxé
l’épaule.
- L'impotence fonctionnelle est totale, le patient se présentant dans la position classique des
traumatisés du membre supérieur.
- tentative de mobilisation du bras est exquisément douloureuse.
- L'épaule est le siège du « signe de l'épaulette » lié à la saillie supéroexterne de l'acromion dont le
relief apparaît en raison du déplacement en bas et en avant de la tête humérale (le deltoïde descend
donc verticalement sous l'acromion).
- Cette anomalie est également responsable d'une déformation en coup de hache externe du fait de la
vacuité de la glène qui peut être confirmée par la palpation et par la position du bras en légère
abduction.
- Cette abduction est totalement irréductible (contrairement aux fractures de l'humérus proximal).
- La tête peut parfois être palpée dans le sillon delto pectoral.
Recherche des complications immédiates
Les complications vasculaires sont très rares et
touchent surtout l'artère axillaire athéromateuse
du sujet âgé. La vérification des pouls
périphériques et la recherche de signes
ischémiques distaux (douleur, pâleur,
refroidissement, hypoesthésie, paresthésie)
doivent bien entendu être systématiques. En cas
de persistance d'anomalies vasculaires cliniques
après réduction de la luxation, le recours à une
angiographie est obligatoire avant un éventuel
rétablissement de la perméabilité vasculaire.
Les complications nerveuses sont beaucoup plus fréquentes (environ 5 %) et peuvent intéresser le
plexus brachial ou surtout le nerf axillaire. Si la contraction du deltoïde est parfois difficile à obtenir chez
un patient très algique, il est toujours possible de vérifier la sensibilité du moignon de l'épaule (territoire
sensitif du nerf axillaire). Le patient doit absolument être informé de l'existence de signes de souffrance du
nerf axillaire ou du plexus brachial avant toute tentative de réduction, car celle-ci peut elle-même être à
l'origine de telles complications. Dans la majorité des cas (80%) de lésions du nerf axillaire, la récupération
est le plus souvent complète spontanément. Le pronostic des lésions du plexus brachial est moins favorable
et leur traitement relève des spécialistes en chirurgie nerveuse périphérique.
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Les complications de type fracturaire (trochiter, col huméral anatomique ou chirurgical) sont
systématiquement recherchées sur la radiographie de l'épaule de face. Elles sont plus fréquentes chez
les sujets âgés ou après un traumatisme à haute énergie.
La possibilité d'une complication de type fracturaire justifie la radiographie systématique devant un tableau
ère
de 1 luxation antérieure de l'épaule. En effet, une fracture du col méconnue pourrait être déplacée, et il y
aurait aussi un risque de lésions vasculonerveuses iatrogènes en cas de manoeuvre de réduction non
adaptée.
La présence d'une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène et/ou d'une encoche
postérosupérieure (de Malgaigne) est la conséquence directe fréquente de l'impaction de la tête humérale
sur le rebord antéro-inférieur de la glène au moment de la luxation.
Enfin, une luxation antérieure de l'épaule peut également s'accompagner d'une rupture des tendons de la
coiffe des rotateurs (surtout le supraépineux), d'autant que le patient est âgé (après 40 ans). Il est
toutefois impossible de réaliser le diagnostic clinique de rupture de la coiffe chez un patient victime d'une
première luxation de l'épaule. Une échographie peut compléter le bilan de façon différée. Devant la
persistance d'une impotence fonctionnelle marquée à distance de la luxation que le diagnostic est aussi
évoqué et les examens adaptés demandés (échographie, arthroscanner ou IRM).
A noter la triade malheureuse à l’épaule :
Luxation antérieure, paralysie par lésion du nerf axillaire, rupture de la coiffe des rotateurs.
RX
De face : elle montre la tête en dedans et l’importance du déplacement. En effet, la tête peut être devant la
glène, sous la coracoïde, ou encore plus en dedans.
Luxation sous la glène, sous la coracoïde ou plus interne
De profil : l'incidence de Lamy confirme s’il en est besoin le diagnostic.
La radiographie permet surtout de rechercher les fractures associées : fracture du trochiter, fracture du
rebord de la glène, encoche de la tête et parfois fracture du col huméral.
Ces lésions sont à rechercher sur les clichés faits avant et après réduction
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Fracture du trochiter
Fracture de la glène
Encoche dans la tête sur le rebord de la glène
TRAITEMENT EN URGENCE
La réduction de la luxation doit être entreprise d'urgence. 2 méthodes sont possibles :
- La méthode progressive : elle peut être tentée sans anesthésie générale (après simple administration de
calmants) et pourra réussir si elle est tentée précocement.
- Commencer par tirer sur le coude, le bras étant collé au corps (1)
- Tourner doucement en dehors jusqu'à 90° (2). La réduction se fait avec un déclic, sinon
- Mettre en adduction, le coude passe en avant du thorax (3) puis,
- Mettre en rotation interne (4).
Méthode de réduction douce sans anesthésie
La réduction sous anesthésie générale. En cas d'échec de la méthode, on doit réduire sous A G. Il suffit de
tirer en légère abduction avec une contre-extension sur le thorax fournie par un aide.
VERIFICATION DU POULS RADIAL ET DE L’EXAMEN NEUROLOGIQUE APRES REDUCTION.
TOUJOURS FAIRE UNE RADIO APRES REDUCTION
La radiographie de contrôle après réduction doit être faite après la confection du bandage. L'immobilisation
se fait en position de rotation interne - coude au corps - avec une écharpe contre écharpe ou un « Mayoclinic ».
18
.
La durée est de 3 semaines. Chez les patients de moins de 20 ans elle est de 5 semaines compte tenu du
risque accru de récidive de luxation. Par contre, après 40 ans, le risque de récidive est rare, le risuqe de
raideur plus important, l’immobilisation est de 2 semaines.
L'évolution est le plus souvent simple avec une rééducation banale de l'épaule.
Autres complications post-réductionnelles :
- La réduction peut être instable en cas de fracture de la glène de l'omoplate. Il faut alors fixer le
fragment chirurgicalement.
- Parfois, en cas de fracture associée du trochiter, le tendon du long biceps peut s'interposer (il n'est
plus maintenu dans la coulisse bicipitale) et il s'oppose à la réduction de la tête, en empêchant aussi
la réduction du trochiter. Une intervention chirurgicale est nécessaire.
- En cas de fracture du trochiter, s’il n’est pas réduit, on le fixe chirurgicalement.
EVOLUTION ET COMPLICATIONS SECONDAIRES
Formes évolutives
Luxation récidivante antérieure : Le pronostic des luxations antérieures de l'épaule est dominé par le risque
de survenues itératives de récidives d'accidents d'instabilité antérieure. Ce risque est directement lié à l'âge
de survenue de la première luxation. Avant 20 ans, la fréquence d'apparition d'une instabilité antérieure
chronique est entre 50 % et 90% des cas, alors qu'après 40 ans, elle est inférieure à 10 % ! Cette instabilité
antérieure chronique postluxation peut parfois aboutir à un tableau d'épaule douloureuse pure par instabilité
passée inaperçue. L'antécédent traumatique et le déclenchement des douleurs par la mise en abductionrétroplusion-rotation externe chez un adulte jeune doit faire évoquer ce diagnostic qui doit être confirmé par
le bilan radiologique.
La survenue d'une capsulite rétractile est plus fréquente chez les sujets âgés et anxieux. Son évolution est le
plus souvent favorable, mais son traitement est long et difficile.
Le risque arthrosique à long terme des épaules instables chroniques non traitées, bien que non
systématique, a été rapporté par de nombreux auteurs et s'explique probablement par les passages
successifs de la tête humérale, recouverte de cartilage, sur le rebord antérieur osseux de la glène de
l'omoplate. Cette évolution, associée à la gêne fonctionnelle et aux risques toujours présents de lésions
vasculonerveuses lors de chaque récidive de luxation, justifie la stabilisation chirurgicale des instabilités
antérieures chroniques de l'épaule.
Formes cliniques
Luxation récidivante antérieure
Introduction
C'est une évolution qui peut survenir assez souvent après une luxation antéro-interne, même lorsque
l'immobilisation a été correcte. La luxation se reproduit après un intervalle libre variable et peut se reproduire
de nombreuses fois et pour des traumatismes de plus en plus bénins, associant une simple rotation externe
et rétropulsion. La réduction sous anesthésie générale n'est pas toujours nécessaire lors de ces récidives et
parfois, les patients parviennent à se réduire spontanément.
Les lésions favorisantes pouvant s’aggraver au fur et à mesure des luxations sont :
1 - Lésion du bourrelet glénoïdien qui est déchiré et dont une partie reste solidaire de la capsule.
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2 - Lésion capsulaire qui s'organise en une véritable poche en avant de l'omoplate et derrière le muscle
sous-scapulaire (décollement de BROCA), dans laquelle peut se loger la tête humérale.
3 - Lésion de la tête humérale qui peut s'impacter en regard du rebord de la glène et s'y mouler littéralement
en formant une encoche postérieure (Mac LAUGHLIN).
4 - Lésion du rebord de la glène qui s'émousse en avant et qui facilite les récidives. Il y a parfois une petite
fracture du rebord antérieur.
5 - Lésion de la coiffe des rotateurs.
Décollement
de
la
capsule
(Broca)
Lésion du bourrelet et encoche de la tête
Fracture du bord antérieur de la glène
Diagnostic
L'examen est souvent normal et il n'y a pas de douleur entre les épisodes d'instabilité.
- Le test de l'appréhension est parfois déclenché lors de la mise en rotation externe et abduction et rétro
pulsion (mouvement qui déclenche le plus souvent les luxations) ou "armé du bras".
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Test de l’appréhension en rotation extenre et rétropulsion
(relocation test)
Test de réintégration
- Rechercher la laxité antéropostérieure par la manœuvre du tiroir.
- L’examen de l’hyper laxité constitutionnelle recherche une rotation externe inhabituelle de l’épaule en
abduction et une hyper extension des doigts et du pouce
Traitement
Le traitement de la luxation récidivante antérieure est chirurgical et les procédés sont multiples.
Opération de BANKART : elle consiste en une fermeture du décollement antérieur par réinsertion de la
capsule sur le rebord antérieur de la glène de l'omoplate.
Opération de Bankart : Fermeture de la poche de Broca avec chevauchement des bords de la capsule
Butée préglénoidienne
Fermeture de la capsule articulaire associée à une butée osseuse vissée sur le col de l'omoplate (la butée
provient de la pointe de l'apophyse coracoïde, avec l'insertion des coracoïdiens).
Luxation erecta
Forme rare de luxation de l'épaule survenant au cours d'un traumatisme en abduction. La tête est sous la
glène et le bras est en abduction (risque de compression des vaisseaux axillaires et des nerfs du plexus
brachial). Réduction (très urgente) obtenue sous AG, en tirant le bras dans l'axe puis en adduction.
Immobilisation avec un bandage de Velpeau, pendant 3 semaines.
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2- LUXATIONS GLENOHUMERALES POSTERIEURES
Épidémiologie. Circonstances de survenue
Les luxations glénohumérales postérieures sont infiniment plus rares que les luxations antérieures, mais leur
particularité est le risque classique de leur méconnaissance diagnostique.
Elles surviennent soit au cours d'une rotation interne forcée de l'épaule, comme lors d'une crise d'épilepsie
ou d'une électrocution, ce qui doit d'emblée faire évoquer ce diagnostic, soit plus rarement après un
traumatisme direct antéropostérieur sur la tête humérale. Le mécanisme lésionnel est donc ici aussi
fondamental à faire préciser au patient car très évocateur du diagnostic. Les luxations volontaires ne sont
pas des accidents traumatiques et ne sont donc pas étudiées ici.
Diagnostic
Examen clinique
L'impotence fonctionnelle est très souvent modérée, voire inexistente, d'autant que la prise en charge de la
convulsion fréquemment causale est au premier plan et que le patient est parfois initialement inconscient. Le
diagnostic de simple contusion de l'épaule est malheureusement souvent fait.
Il est très rare de noter une déformation à type de saillie postérieure de la tête humérale. Le maître
symptôme est la rotation interne irréductible par perte de la rotation externe active et passive de l'épaule : le
coude au corps, l'examinateur rencontre une résistance mécanique (et non pas liée à une contraction
musculaire réflexe secondaire à l'apparition de douleurs) lors de la tentative pour tourner l'avant-bras et la
main en dehors, coude fléchi à 90°. La recherche de la perte de la rotation externe du membre supérieur doit
donc absolument être systématique devant tout traumatisme de l'épaule car elle signe le diagnostic de
luxation postérieure dont la traduction radiologique est parfois d'interprétation très délicate.
L'examen clinique vérifie l'absence de complications vasculonerveuses, tout à fait exceptionnelles dans ce
type de luxation.
En revanche, le mécanisme lésionnel (crise convulsive) expose au risque de luxation postérieure bilatérale
et sa recherche de principe est obligatoire.
Examen radiologique
Le bilan radiologique doit comporter une radiographie centrée sur l'épaule de face et de profil. En effet, lors
d'une luxation postérieure, la tête humérale se translate en arrière et très légèrement en dedans, mais
contrairement aux luxations antérieures, il n'existe pas de translation inférieure de la tête humérale par
rapport à la glène.
La radiographie de face ne présente comme seule anomalie qu'une disparition de l'interligne
glénohuméral
(comme on le voit fréquemment en cas de mauvaise incidence radiologique de face)
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Profil d'épaule obligatoire pour mettre en évidence
le déplacement de la tête humérale. Le profil de
coiffe (profil de Lamy) ou mieux un profil axillaire
fait avec la plaque posée sur la face supérieure
de l'épaule pour diminuer l'abduction nécessaire à
sa réalisation.
La recherche d'une fracture associée de l'humérus doit être systématique (fracture du col huméral et du
trochin tout particulièrement).
Les lésions associées les plus fréquentes sont des encoches céphaliques antérieures et des fractures du
rebord postérieur de la glène.
Luxation avec tête enclavée sur la glène
Luxation avec fracture du rebord post de la glène
Évolution
Complications immédiates
Complications vasculonerveuses exceptionnelles mais systématiquement recherchées.
Les fractures associées de l'humérus (col huméral et trochin) sont rares. Elles sont diagnostiquées sur la
radiographie de l'épaule de face et de profil. En fait, la plus grave complication immédiate des luxations
postérieures est le risque de leur méconnaissance diagnostique.
Complications secondaires et tardives
Le risque de récidives itératives d'accidents d'instabilité postérieure existe mais est moins fréquent que dans
les luxations antérieures. Lorsque la tête humérale est luxée en arrière, sa partie antéro-interne vient
s'impacter contre le rebord postérieur de la glène, aboutissant à l'apparition d'une encoche céphalique. Le
taux de récidive est proportionnel à la taille de cette encoche. La prévention des récidives de crises
convulsives participe également à la prévention des récidives.
23
La survenue d'une capsulite rétractile est ici aussi possible.
L'absence de diagnostic initial peut aboutir à l'apparition d'une véritable néoarticulation entre la tête
humérale luxée en arrière et la glène remaniée. Cette situation n'est malheureusement pas exceptionnelle.
L’arthrose est le terme évolutif.
Traitement
Il comprend un premier temps de réduction sous AG. La technique classique comporte une traction
atraumatique douce et progressive dans l'axe du bras, associée à une poussée directe d'arrière en avant sur
la tête humérale.
Des radiographies de l'épaule de face et de profil sont toujours réalisées pour confirmer la réduction et pour
éliminer une fracture associée.
Une fois la réduction confirmée, une immobilisation en rotation neutre de l'épaule est conservée 15 jours à 3
semaines. Après cette phase d'immobilisation, une rééducation est le plus souvent prescrite pour retrouver
la mobilité de l'épaule.
24
FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS
Les FESH sont situées au dessus de l'insertion du grand pectoral.
EPIDEMIOLOGIE ET MECANISMES
Chez l'adulte, elles sont fréquentes, surtout chez le sujet âgé (femmes ++) suite à un traumatisme est en
général minime (ostéoporose). Trauma violent chez le sujet jeune.
Mécanismes des traumatismes
- Soit traumatisme indirect, par chute sur la main ou le coude, soit en abduction, soit en adduction.
- Soit traumatisme direct, par chute sur l'épaule,
DIAGNOSTIC
Examen clinique
Le diagnostic est suspecté :
- Position classique des traumatisés du membre supérieur
- Impotence fonctionnelle complète
- La douleur siège à la racine du membre supérieur (relief du deltoide)
- Augmentation de volume de la racine du bras
- Il n'existe pas de vide sous-acromial et la tête humérale n'est pas palpée en position
extraglénoïdienne.
- Dans les fractures en abduction, il peut exister un coup de hache externe.
-
L'apparition de l'ecchymose brachiothoracique dite « de Hennequin » est plus tardive (vers la 48e
heure).
Il faut d'emblée rechercher les complications possibles :
- L'ouverture est rare car les muscles à ce niveau sont épais (deltoïde).
- Les lésions nerveuses.
La lésion la plus fréquente est celle du nerf axillaire et en second lieu du plexus brachial. Il importe, avant
toute manœuvre de réduction, de faire un bilan nerveux précis afin de faire la preuve d'un déficit. Si la
contraction du deltoïde est parfois difficile à obtenir chez un patient très algique, il est toujours possible de
vérifier la sensibilité du moignon de l'épaule (territoire sensitif du nerf axillaire).
- Les lésions vasculaires :
Les complications vasculaires sont rares et touchent surtout l'artère axillaire. La vérification des pouls
périphériques et la recherche de signes ischémiques distaux (douleur, pâleur, refroidissement,
hypoesthésie, paresthésie) doivent bien entendu être systématiques. En cas d’ischémie, une artériographie
en urgence est nécessaire.
Fracture déplacée du col huméral avec lésion de l’artère axillaire et arrêt complet à l’artériographie
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Examen radiographique : Radiographies d’épaule de face et profil d’ompoplate.
Les fractures peuvent isoler une ou les 2 tubérosités (trochiter et trochin), passer par le col anatomique ou
par le col chirurgical. Les fractures du col anatomique sont rares, sauf dans les fractures luxations.
On distingue sur le bilan radiologique les fractures dites engrenées, c'est-à-dire où les deux fragments
restent solidaires l'un de l'autre (un fragment osseux ayant pénétré dans l'autre), des fractures
désengrenées où il n'existe plus aucun contact entre le fragment céphalique et le fragment diaphysaire. On
recherche systématiquement une fracture associée des tubérosités.
-
-
Fractures extra-articulaires
o Fractures parcellaires
• Trochiter
• Trochin
o Col chirurgical +/- trochiter
• et ou trochin
Fractures articulaires
o Col anatomique +/- tubérosités
Fractures-luxations
CHACUNE DES FRACTURES PEUT ETRE ASSOCIEE A UNE LUXATION
Fractures extra-articulaires
- Fractures des tubérosités (trochiter - trochin)
Fracture du trochiter : correspond à un
arrachement du supraépineux +/infraépineux
Fracture du trochiter
associé à une luxation
gléno-humérale
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Fracture du trochin : correspond à un
arrachement du subscapulaire
- Fractures sous-tubérositaires : engrenées [de face (a) de profil (b)] ou déplacées.
a - Fractures engrenées : certaines fractures du col chirurgical sont engrenées et stables, qu'elles soit en
adduction ou en abduction (en fonction du traumatisme).
Fracture engrenée en abduction
Fracture engrenée en adduction
b - Fractures non engrenées :
Fractures déplacées du col chirurgical de l’humérus
Fractures articulaires
Fractures céphaliques et les fractures céphalo-tubérositaires
Les fractures céphalo-tubérositaires peuvent être engrénées, déplacées ou associées à une luxation.
27
Fractures-luxations
TRAITEMENT
Objectif :
Restitution de la fonction et notamment de la mobilité. L’une des principales complications est la
raideur articulaire notamment chez le patient âgé en cas d’immobilisation de plus de 3 semaines. Le
deuxième impératif est le bon positionnement des tubérosités insertion des muscles de la coiffe des
rotateurs.
Moyens
Traitement orthopédique
Il comporte une immobilisation de l'épaule, soit dans un bandage coude au corps, soit par Dujarrier
jusqu'à consolidation de la fracture (entre 3 et 6 semaines). Une réduction par manoeuvres externes
est parfois réalisée avant l'immobilisation du membre supérieur. Une rééducation est ensuite suivie
afin de restaurer la mobilité articulaire.
Traitement chirurgical
Selon les cas : soit une réduction-ostéosynthèse par plaque vissée, soit par ostéosynthèse à foyer
fermé (enclouage, brochage fasciculé) soit l'implantation d'une arthroplastie de l'épaule.
Indications
- Traitement des fractures engrenées peu déplacées
Elles sont simplement immobilisées par écharpe contre écharpe sans tentative de réduction car elles sont
stables.
Après ce délai, la mobilisation de l'épaule est entreprise en actif doucement et progressivement avec
sevrage progressif de l’attelle. Après 5 semaines, la rééducation peut être commencée passivement pour
récupérer la mobilité de l'épaule.
- Traitement des fractures déplacées
Fractures extra-articulaires : réduction ostéosynthèse
Enclouage centromédullaire solide réalisé par le sommet du trochiter avec verrouillage par vis (clou
télégraphe)
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Ostéosynthèse par plaque vissée
Fractures articulaires
Chez le sujet jeune : réduction ostéosynthèse
Chez le sujet âgé : prothèse humérale
Fractures-luxations
Luxation + fracture de tubérosité : réduction orthopédique et ostéosynthèse de la tubérosité si demeure
déplacée.
Luxation + fracture du col chirurgical ou anatomique
Luxation antérieure avec fracture du col
Manœuvres de réduction
- La gravité de cette forme réside dans le risque de nécrose de la tête de l'humérus.
- La réduction de la luxation est très difficile puisque la traction sur le bras ne permet pas d'avoir une action
sur l'extrémité supérieure de l'humérus, comme lors d’une luxation isolée (voir chapitre luxations). Il faut
essayer de repousser la tête humérale avec la main, tout en tirant sur le bras.
- Le traitement chirurgical est indiqué très souvent, pour réduire la luxation et pour faire une ostéosynthèse
de la fracture. Le risque de nécrose est augmenté par la chirurgie.
-
Fracture avec énucléation de la tête dans le creux axillaire Tentative de reposition de la tête avec des vis
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EVOLUTION
Complications secondaires :
- Raideur d’épaule favorisée par la gravité lésionnelle, un durée d’immobilisation de plus de 3
semaines.
- Algodystrophie
- Déplacement secondaire
- Retard de consolidation
- Complication septique post-opératoire
- Complications de l’immobilisation
- Escarre
- Compression nerf ulnaire au coude
- Thrombophlébite (rare)
- Œdème
Complications tardives
- La nécrose de la tête humérale
Elle peut apparaître tardivement, un ou deux ans
après une fracture du col anatomique +/- des
tubérosités. Elle se manifeste par des douleurs et
un enraidissement avec une image radiologique
caractéristique : avec condensation puis image en
double contour avec tassement de la surface
cartilagineuse. La nécrose est plus fréquente
après fracture-luxation.
- Cals vicieux
Ils surviennent après insuffisance de réduction ou déplacement secondaire.
Ils sont peu gênants au niveau de la métaphyse s'ils ne dépassent pas 30° d'angulation. Les cals vicieux les
plus mal supportés sont ceux de la tubérosité trochitérienne qui entraînent un conflit avec l'acromion.
- Les pseudarthroses sont exceptionnelles.
- L'arthrose omo-humérale
Elle peut se développer après les fractures intéressant les surfaces cartilagineuses et aboutir à un
enraidissement progressif douloureux.
- La raideur est fréquente
Elle dépend de l'atteinte des surfaces articulaires, de la qualité de la réduction, de la précocité de la
mobilisation. La présence d'ossifications est très défavorable pour la récupération des mouvements.
Les opérations et les ostéosynthèses sont considérées comme enraidissantes et elles doivent être réalisées
avec un matériel et une qualité de montage tels qu’ils permettent une rééducation précoce.
30
RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS
RAPPEL ANATOMIQUE
Tendons du biceps
La coiffe vue antérieure
Les rotateurs externes
Le défilé sous l’acromion
CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC
1 - Il s'agit parfois de ruptures traumatiques chez des sujets jeunes
Les traumatismes habituels sont des chutes sur le moignon de l'épaule ou des mouvements d'abduction
contrariés. Ces ruptures concernent le sus-épineux, le plus souvent, mais on peut voir des ruptures de la
totalité de la coiffe des rotateurs externes: sus-épineux, sous-épineux et petit rond.
2 - Les ruptures sur coiffes dégénérées
Les ruptures de la coiffe surviennent le plus souvent chez des sujets dont les tendons de la coiffe ont déjà
subi des lésions dégénératives. Elles surviennent donc chez des sujets de 35 à 60 ans. Ces patients
décrivent des douleurs anciennes sous acromiales avec des signes de conflit que nous verrons plus loin.
Des traumatismes parfois minimes peuvent dans ces conditions provoquer des ruptures plus ou moins
complètes de la coiffe (surtout le sus-épineux).
DIAGNOSTIC
Clinique
Tableau d’impotence fonctionnelle complète
Il traduit souvent une rupture complète du supraépineux +/- étendue aux autres tendons dans un contexte
soit de coiffe initialement intacte, soit d’aggravation d’une rupture ancienne limitée de coiffe chez le patient
âgé.
- La douleur est importante.
- L'impotence de l'épaule est caractérisée par une impossibilité d'abduction active complète.
- L'abduction passive est possible mais le
sujet ne peut maintenir son bras en
abduction et surtout ne peut le retenir
pour l'abaisser progressivement (épaule
pseudo-paralytique).
- Douleur provoquée sous l'auvent acromial, au niveau de l'insertion de la coiffe. Douleur dans la fosse susépineuse.
Tableau d’impotence fonctionnelle incomplète
Il peut traduire soit une rupture limitée notamment du supra épineux initialement intact, soit révéler une
rupture ancienne bien compensée.
L'évolution de la rupture se fait vers une récupération de l'abduction active mais avec une baisse de la force.
- La douleur peut être quasi permanente, majorée par l'élévation au dessus du plan des épaules et
associée à une douleur nocturne empêchant le patient de dormir sur son épaule.
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Le conflit direct du trochiter avec la voûte acromiale lors de l'élévation antérieure, provoque des douleurs
chroniques, c'est ce qu'on appelle l'arc douloureux (NEER). En général les douleurs existent vers 60°
d'abduction (parfois jusqu'à 120°) et elles cèdent au delà.
La brèche existante est responsable d’un conflit du trochiter avec l’acromion. Il peut y avoir aussi un conflit
antérieur
Il y a souvent des craquements douloureux à ce niveau.
- L'examen cherche des douleurs en avant de l'acromion, à la palpation, ainsi que de conflit lors des
mouvements associant antépulsion+rotation interne (NEER, HAWKINS, YOCUM)
- Signe de NEER : L'examinateur est derrière le patient et il aide avec sa main, à faire une élévation
antérieure, provoquant une douleur bien connue du patient.
- Signe de HAWKINS : on élève en avant le bras du patient à 90° (coude fléchi à 90°). On imprime un
mouvement de RI de l'épaule en abaissant l'avant-bras. On provoque la douleur.
- Signe de YOCUM : la main est posée sur l'autre épaule et le patient essaie de soulever le coude, sans
soulever son épaule (qu'on bloque avec la main).
Signe de NEER
Signe de HAWKINS
Signe de YOCUM
- Il faur chercher l'atteinte du tendon du biceps
Soit tendinopathie non rompue. On provoque une mise en tension du biceps dans ces deux manœuvres :
Le "palm up test" se recherche en élévation
antérieure, coude étendu et paume tournée en
haut. (Le biceps est supinateur, donc sollicité
dans cette position). Le patient doit s'opposer à
une pression verticale sur le poignet. Douleur
provoquée sur le trajet du biceps, en cas de
tendinite.
32
- Rupture du long biceps :
La rupture s’accompagne d’une boule d'apparition
soudaine au niveau du bras. Mise en évidence de
la boule, lors de la flexion contrariée de l'avant
bras sous le bras.
- Il faur chercher l’atteinte du tendon du sus épineux :
- Amyotrophie de la fosse sus épineuse (traduit une lésion ancienne).
- Manœuvre de JOBE (on s'oppose à l'abduction en antépulsion de 30° et en rotation interne).
Manœuvre de JOBE
- Chercher l’atteinte du tendon du sous épineux :
- Amyotrophie de la fosse sous épineuse
Manœuvre
de RE active en position
d'abduction à 90° contre résistance (signe de
PATTE).
- Rupture du sous scapulaire :
Rotation externe passive exagérée par rapport à
l'autre épaule.
Diminution de la force de RI active à 90° et main
dans le dos (test de GERBER).
Synthèse du bilan clinique
Lésion coiffe des rotateurs évoquée : Douleurs à l ’élévation de l ’épaule ou déficit d’abduction
douloureux
Diagnostic de gravité : Mobilité active diminuée, passive conservée
Test de Neer
Localisation lésions :Tests de coiffe
Diagnostic différentiel : Fracture trochiter
Radiographique
Les radiographies simples
Elles peuvent montrer des remaniements au niveau du trochiter et de la face inférieure de l'acromion (voire
une arthrose sous acromiale),
Etude du centrage gléno-huméral
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Un pincement sous acromial
Rupture du ceintre homo-huméral
Perte parallélisme surfaces articulaires
ARTICULATION CENTREE / EXCENTREE
Zone de dégénérescence
totale ancienne
Rupture partielle
Rupture totale
Rupture
Exemple de l’volution radiologique possible après rupture de la coiffe
SUSPICION RUPTURE
ECHOGRAPHIE
Étudie surtout le supra épineux
Examinateur dépendant
Signes d’une rupture tendineuse récente : Epanchement intra-articulaire + Bourse sous acromiale +++
L'arthrographie de l'épaule couplée au scanner (arthro-scanner) ou l'IRM précisent l'importance de la
rupture, la localisation et la rétraction des tendons et dans les cas anciens, l'état de dégénérescence
graisseuse des muscles correspondant (qui rendra illusoire une réinsertion).
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Arthrographie opaque : rupture de la coiffe
L’IRM permet de mesurer la taille de la brèche
TRAITEMENT
Patient > 60 ans
Immobilisation initiale phase algique
Kiné de recentrage et antalgique
AINS
Infiltration
Indications chirurgicales en cas d’échec du traitement médical
Patient < 60 ans
ArthroTDM
Si rupture indications opératoires larges
TRAUMATISME DE L’EPAULE
Bilan clinique
Rx
Série traumatique : Face, profil d’omoplate
Si signes claviculaires : incidence claviculaire ou acromio-claviculaire avec sensibilisation
Ne pas oublier de suspecter une lésion traumatique de la coiffe devant un trauma à RX normale
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