UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES BASES ANATOMIQUES DES NEVRALGIES OBTURATRICES Par Pauline Guillouche LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES BASES ANATOMIQUES DES NEVRALGIES OBTURATRICES Par Pauline Guillouche LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 Je tiens à remercier le Professeur Robert pour son aide, ses encouragements, et pour m’avoir passionnée pour la neurologie. Un grand merci au Docteur J.Rigaud pour m’avoir permis d’assister à une neurolyse du nerf obturateur, et pour toute l’aide qu’il m’a apportée par la suite. Merci au Docteur A.Hamel pour son aide précieuse, son savoir-faire et sa disponibilité. Je remercie aussi le Docteur O.Hamel pour m’avoir aidée lors de la réalisation des voies d’abord du nerf obturateur. Merci au Professeur Dupas pour ses conseils. Je remercie sincèrement Stéphane Lagier et Yvan Blin pour m’avoir apportée leur aide technique et pour leur patience. Merci enfin aux autres étudiants sans qui ces nombreux moments passés au labo n’auraient pas été si sympathiques… En mémoire du Docteur M.Bensignor, que nous n’avons pas eu la chance de connaître, mais que nous tenons à associer à ce travail. 3 SOMMAIRE INTRODUCTION ....................................................................................................................... 5 I - RAPPELS ANATOMIQUES ................................................................................................... 6 A. Le nerf obturateur : 1. Origine 2. Trajet intraplevien • le canal obturateur 3. Trajet extrapelvien 4. Innervation sensitive 5. Le nerf obturateur accessoire B. Les muscles de la loge interne de la cuisse : 1. Le Pectiné 2. Les Adducteurs 3. Le Gracile C. Vascularisation artérielle, veineuse et lymphatique de la région obturatrice II – MATERIEL ET METHODE .............................................................................................. 13 A. Matériel B. Méthodes de dissection III – RESULTATS................................................................................................................... 15 A. Origine du nerf obturateur B. Trajet intrapelvien C. Trajet extrapelvien a. Branche antérieure 1. Rameau articulaire de la hanche 2. Innervation motrice 3. Innervation sensitive b. Branche postérieure 1. Innervation du grand adducteur 2. Filet vasculaire pour l’artère poplitée IV – DISCUSSION .................................................................................................................. 26 A. Les douleurs projetées B. Les névralgies obturatrices : définition et exploration C. Etiologies des névralgies obturatrices 1. Névralgies obturatrices secondaires 2. Névralgies obturatrices idiopathiques D. Traitement : a. Médical b. Chirurgical : comparaison de 2 voies d’abord V – CONCLUSION .................................................................................................................. 34 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...................................................................................... 35 4 INTRODUCTION Comment comprendre le mécanisme des névralgies obturatrices sans connaître l’anatomie du nerf obturateur ? Ainsi, dans un premier temps nous nous sommes intéressés à l’étude du nerf dans son intégralité, de sa naissance au niveau du plexus lombaire jusqu’à sa terminaison par de nombreux rameaux moteurs et sensitifs. Dans un second temps, nous tacherons de comprendre ce qui peut être la cause de ces douleurs siégeant à la face interne de la cuisse et que l’on nomme « névralgies obturatrices ». Leur identité est difficile à établir au sein de douleurs intriquées dans cette région charnière au plan anatomique. Les différents traitements médicaux sont souvent inefficaces. La difficulté étant notamment de situer le nerf pour les infiltrations et d’être sûr du territoire ciblé. L’étude anatomique détient une part de vérité. Comprendre une pathologie tronculaire, c’est d’abord assimiler le trajet et les rapports, éventuellement pathogènes pour ce tronc nerveux. Des vérifications primaires, c'est-à-dire par la dissection s’imposent ; elles font l’objet de ce mémoire. Il tentera d’être un guide pratique qui aidera le thérapeute et particulièrement l’infiltrateur, qu’il soit radiologue ou algologue, et surtout le chirurgien dont l’approche ne saurait être que précise. 5 I. RAPPELS ANATOMIQUES A. LE NERF OBTURATEUR : 1. ORIGINE : Issu de la division antérieure des racines L2, L3, L4, le nerf obturateur représente la branche terminale du plexus lombaire. Ces racines sont situées dans l’épaisseur des fibres du psoas. C’est un nerf mixte. D’après Gray’s Anatomy [2] 2. TRAJET INTRAPELVIEN Il passe en dessous du psoas, en dessous des vaisseaux iliaques et émerge du bord interne du psoas à la hauteur de la 5ème vertèbre lombaire puis descend verticalement sur l’aile du sacrum, croise l’articulation sacro-iliaque et apparaît plaqué contre la paroi pelvienne latérale, dans la bifurcation des vaisseaux iliaques. L’espace graisseux situé entre les vaisseaux iliaques externes et le nerf obturateur est riche en nœuds lymphatiques. 6 • Le canal obturateur [5] VUE ANTERIEURE DE LA MEMBRANE OBTURATRICE 7- Ischion 8- Membrane obturatrice 9- Bandelette sous-pubienne D’après [5] Le foramen ischio-pubien est obturé dans sa plus grande partie par deux formations fibreuses, elles se dédoublent en haut pour former le canal obturateur, dans lequel passe le pédicule obturateur. La membrane obturatrice est fixée sur la surface endopelvienne du foramen obturé. Formée de faisceaux nacrés légèrement entrecroisés, elle constitue une lamelle à peu près continue sauf à sa partie antéro-supérieure, au-dessous de la gouttière sous-pubienne. La membrane obturatrice est renforcée à sa partie supérieure par un faisceau résistant appelé « ligament postérieur du canal sous-pubien » (ligament de Gunsee). La bandelette sous-pubienne renforce la face exopelvienne de la membrane obturatrice. Elle est fixée en arrière sur le rebord cotyloïdien et s’insère en dedans sur le pubis. Des faisceaux supplémentaires transforment cette bandelette en un réseau fibreux tissé, dont la partie haute borde l’orifice externe du canal obturateur et dont la partie basse fusionne avec la membrane obturatrice. Le canal obturateur est long de 2 à 3 cm, obliquement dirigé en bas, en avant et en dedans, c’est un conduit ostéo-fibreux qui fait communiquer la cavité pelvienne avec la racine de la cuisse. On lui décrit deux parois et deux orifices. 7 Deux parois : • supérieure, ou gouttière sous-pubienne • inférieure, formée par la succession de plans musculo-fibreux, où l’on voit d’avant en arrière : le muscle obturateur interne, la membrane obturatrice, la bandelette sous-pubienne, le muscle obturateur externe. Deux orifices : • Postérieur ou pelvien, de forme ovale, haut de 1 cm, large de 1,5 cm. Cet orifice est impliqué dans les exceptionnelles hernies obturatrices, observées surtout chez la femme. • Antérieur ou fémoral, également ovale, beaucoup plus étiré, haut de 6mm et large de 16 à 18mm. Parvenu dans ce canal, le nerf obturateur est le plus haut situé des éléments vasculo-nerveux obturateurs, au contact même de la gouttière sous-pubienne. Il se divise en deux branches, antérieure et postérieure après avoir donné un rameau au muscle obturateur externe. Le muscle obturateur externe s’insère sur la face externe de la membrane obturatrice et sur le pourtour du foramen obturé, ses fibres surcroisent la tubérosité ischiatique pour se terminer dans la fossette trochantérienne ; il est rotateur externe de la cuisse. 3. TRAJET EXTRAPELVIEN Anatomie du nerf obturateur 1 : nerf fémoral 2 : nerf obturateur 3 : branche antérieure 4 : branche postérieure 5 : muscle long adducteur 6 : court adducteur 7 : grand adducteur 8 : gracile 8 La branche antérieure : Elle donne une branche pour l’articulation coxo-fémorale. La branche antérieure descend entre le muscle pectiné et le muscle obturateur externe puis entre le long et le court adducteur. Elle donne des rameaux moteurs aux muscles long et court adducteur ainsi qu’au muscle gracile ; rarement au muscle pectiné. La branche antérieure se divise ensuite en nombreux rameaux, incluant les branches cutanées destinées à la face inféro-interne de la cuisse et au genou. Elle donne également des branches vasculaires pour l’artère fémorale superficielle, et communique avec les branches du saphène interne et du nerf obturateur accessoire lorsqu’il est présent. La branche postérieure : De calibre plus faible que la branche antérieure, la branche postérieure descend en avant du faisceau inférieur de l’obturateur externe puis, s’enfonce en arrière du court adducteur. Au cours de son parcours, elle donne des rameaux moteurs pour l’obturateur externe, le court et le grand adducteur (faisceau supérieur et moyen du muscle seulement ; le faisceau inférieur étant innervé par une branche du nerf ischiatique). La branche postérieure donne aussi un rameau pour l’articulation du genou, elle perfore le ligament poplité oblique pour innerver la capsule articulaire, les ligaments croisés, et la membrane synoviale du genou. 4. INNERVATION SENSITIVE La zone d'innervation cutanée du nerf obturateur est située de façon très variable à la face médiale de la racine de la cuisse ou du genou. Cependant il faut noter que le territoire cutané obturateur est absent chez certains sujets. Le chevauchement de la zone d'innervation du nerf obturateur avec celles des branches cutanées des nerfs fémoral et ischiatique est important. En fait, le territoire sensitif cutané propre de l'obturateur correspond à une zone peu étendue à la face médiale et postérieure du genou. D’après Netter [1] 9 5. LE NERF OBTURATEUR ACCESSOIRE Le nerf obturateur accessoire est un nerf inconstant ayant pour racines L3, L4. Il a été estimé que ce nerf était présent pour 13% de la population. Il descend le long du bord latéral du nerf obturateur jusqu’au foramen obturé où il s’en écarte. Il quitte la région pelvienne par l’anneau inguinal, au-dessus du pubis et en arrière du pectiné. Il donne des branches destinées à l’articulation coxo-fémorale ; et se termine de façon variable : en s’anastomosant avec une branche du nerf fémoral ou du nerf obturateur, ou par plusieurs branches se distribuant au pectiné, ou encore en donnant un rameau au court adducteur et un rameau cutané pour la partie ventro-médiale de la cuisse. Le nerf obturateur accessoire n’a jamais été rencontré au cours de nos dissections. B LES MUSCLES DE LA LOGE INTERNE DE LA CUISSE : 1. LE MUSCLE PECTINE Le muscle pectiné est le plus superficiel des muscles de la loge interne. Il s’insère sur le bord supérieur de la branche ischio pubienne, et sur la lèvre antérieure de la gouttière sous pubienne. Son trajet est oblique vers le bas et le dehors, il se termine sur la branche moyenne de trifurcation de la ligne âpre appelée crête pectinéale [13]. Il est innervé principalement par le nerf musculo-cutané médial issu de nerf fémoral, et de manière inconstante par la branche antérieure du nerf obturateur. On retiendra son rôle principal d’adducteur de la cuisse. 2. LES MUSCLES ADDUCTEURS [12] Le muscle long adducteur : C’est le muscle le plus superficiel des adducteurs de la hanche. Aplati et de forme triangulaire, il s’insère sur la crête des adducteurs du pubis, et vient se terminer en arrière du fémur, le long de la ligne âpre, à sa partie moyenne. Il est en dedans du muscle pectiné, et en avant des muscles court et grand adducteurs. Le muscle long adducteur a pour fonction principale l’adduction de cuisse, il joue également un rôle dans sa flexion et sa rotation externe. Il est innervé par la branche antérieure du nerf obturateur. Le muscle court adducteur : Situé dans un plan intermédiaire entre le long et le grand adducteur, le court adducteur s’insère également sur la branche ilio pubienne, en arrière et en dedans du long adducteur. Il se termine par deux faisceaux sur le bord externe de la ligne âpre, en dehors du long adducteur. Ce muscle large, solide et monoarticulaire a un rôle d’adduction et une action de rotation externe. Il est également innervé par la branche antérieure du nerf obturateur. 10 Le muscle grand adducteur : Ce muscle se décompose en 3 faisceaux : Le faisceau inférieur s’insère sur le sommet de la tubérosité ischiatique, le faisceau supérieur sur le tiers moyen de la branche ischio pubienne, et le faisceau moyen s’intercale entre les deux premiers. Le faisceau inférieur se termine sur le condyle fémoral médial tandis que les deux autres faisceaux rejoignent la ligne âpre. Cette différence anatomique entre les faisceaux du grand adducteur se retrouve dans ses innervations et dans ses fonctions. En effet, le faisceau interne permet l’extension de la cuisse et est innervé par le nerf ischiatique, tandis que les faisceaux moyen et inférieur, innervés par le nerf obturateur, sont adducteurs de la cuisse. 3. LE GRACILE Le gracile est le plus médial des muscle de la loge interne de la cuisse, et contrairement aux autres, il est bi-articulaire. Il s’insère sur le tiers interne du bord inférieur de la branche ischio pubienne. Son trajet est oblique vers le bas et le dehors, descend en dedans et en arrière du condyle médial pour se terminer au niveau de la patte d’oie. Il est innervé par la branche antérieure du nerf obturateur. Il est adducteur de la cuisse sur le bassin, et permet également la flexion de la jambe sur la cuisse ainsi que la rotation interne du genou. C. VASCULARISATION ARTERIELLE, VEINEUSE ET LYMPHATIQUE DE LA REGION OBTURATRICE a. L’ARTERE OBTURATRICE b. Zone riche en nœuds lymphatiques Schéma 5 11 L’artère iliaque interne se divise en de nombreuses branches viscérales et pariétales. Parmi les branches pariétales, on compte les artères glutéales supérieures et inférieures, l’artère iliolombaire, l’artère sacrale latérale, l’artère obturatrice, et enfin l’artère pudendale interne, branche terminale de l’artère iliaque interne. L’artère obturatrice se porte en bas et en avant, appliquée sur la paroi latérale du petit bassin, jusqu’au canal obturateur dans lequel elle s’engage pour pénétrer dans la cuisse. Elle se divise de manière similaire au nerf obturateur en deux branches terminales, antérieure et postérieure : • La branche antérieure se dirige en avant et en bas, vascularisant les muscles obturateur externe, adducteurs, gracile. Elle donne également des branches cutanées destinées au scrotum ou aux grandes lèvres. • La branche postérieure se dirige en arrière et en bas pour s’anastomoser avec la branche antérieure de l’artère obturatrice ainsi qu’avec les artères glutéales inférieure, circonflexe médiale de la cuisse [5]. c. LA VEINE OBTURATRICE Elle naît par deux branches, plus volumineuses que ses artères satellites, qui traversent le canal obturateur et forment une veine unique se drainant dans la veine iliaque interne. Parfois la veine obturatrice est double, composée alors d’une branche supérieure et inférieure, qui demeurent séparées jusqu’à ce qu’elles se jettent dans la veine iliaque interne. Ces veines peuvent communiquer à travers le foramen obturé avec la veine circonflexe interne, et peuvent servir de voies de suppléance lors d’une thrombose de la veine fémorale [5]. d. LES LYMPHATIQUES OBTURATEURS Le nœud lymphatique du foramen obturé est en liaison avec le nœud lymphatique du nerf obturateur. Ce dernier draine les lymphatiques de l’utérus et est situé dans l’angle de jonction des veines iliaques externe et interne. L’espace graisseux situé entre les vaisseaux iliaques et le nerf obturateur est riche en nœuds lymphatiques (voir schéma 5). Les nœuds lymphatiques externes drainent la lymphe des membres inférieurs, de la paroi abdominale, et d’une partie des viscères pelviens. Les nœuds lymphatiques internes ont sous leur dépendance les parois et le plancher du bassin ainsi que la vessie, la partie inférieure du rectum, la prostate et l’utérus. 12 II. MATERIEL ET METHODE A. MATERIEL Instruments de dissection : o Bistouris manches n°4 o Lames de bistouris n°23 o Pinces à dissection avec griffes o Pinces à clamper o Curettes o Petits ciseaux à bouts pointus o Grand ciseaux à bouts mousses et courbes o Ecarteurs o Scie Sujets : Sujet n°1 : tronc féminin, formolé Sujet n°2 : corps frais, féminin Sujet n°3 : corps frais, féminin Sujet n°4 : corps frais, masculin Sujet n°5 : corps frais, féminin Les pièces extraites des sujets n°2 et 4 étaient fraîches, les ensembles cuisse/hémi bassin ont été conservés dans du formol pour permettre une étude plus longue des structures. Les sujets n°1, 2 et 4 ont été coupés sagittalement pour étudier le nerf obturateur à la fois dans son trajet endopelvien, puis dans le canal obturateur et enfin dans la cuisse. Le sujet n°4 a été au préalable congelé de manière à permettre une coupe sagittale médiane du bassin. B. METHODES DE DISSECTION Pour le sujet n°1, une incision médiane large a été réalisée depuis la symphyse pubienne jusqu’à un point en regard du processus xyphoïde du sternum, l’incision a ensuite été élargie le long du bord inférieur de l’auvent costal et sur le pli inguinal. Il a été nécessaire de réaliser une double ligature du colon sigmoïde suivie d’une section entre ces deux ligatures, pour s’intéresser à l’émergence du nerf obturateur au niveau du plexus lombaire. Nous n’avons pas estimé nécessaire de réséquer complètement le colon, en effet il a suffi de l’écarter pour atteindre et travailler aisément sur le plexus lombaire. Dès lors nous avons pu mettre en évidence les racines du nerf obturateur et fémoral du côté droit et gauche. Pour compléter notre approche proximale, le bassin du sujet a été prélevé, ceci dans le but de réaliser une coupe sagittale médiane offrant alors un excellent accès au canal obturateur. La dissection du deuxième sujet a permis de suivre le nerf obturateur à partir du foramen obturé, jusque dans la cuisse. Un abord antérieur a été réalisé, la première incision s’étendant de l’épine iliaque antérosupérieure jusqu’à la symphyse pubienne ; la deuxième effectuée au-dessus du genou et la troisième, verticale, rejoignant les deux premières. Une importante couche graisseuse a du être réséquée pour pouvoir atteindre la loge interne de la cuisse. 13 Le troisième sujet a été utilisé pour évaluer deux voies d’abord, en effet il s’agissait de trouver une voie d’abord chirurgicale pour suivre le plus loin possible le nerf obturateur au niveau de son passage dans le canal obturateur. Deux incisions ont été réalisées, la première suivant la direction verticale des muscles adducteurs de la cuisse, et la seconde le long du pli inguinal. La quatrième dissection a permis d’étudier les branches du nerf obturateur n’ayant pas été mises en évidence dans les dissections effectuées auparavant. Nous nous sommes donc intéressés à son trajet endopelvien, ceci afin de mettre en évidence l’artère obturatrice ; puis dans un second temps nous avons recherché la branche pour le gracile, puis la branche destinée à l’articulation coxo-fémorale, cette dernière sans succès. Enfin, lors de la dernière dissection nous avons réalisé un abord antérieur de la cuisse conformément aux précédentes dissections. Cette dissection a permis de mettre en évidence la branche sensitive destinée à l’articulation coxo-fémorale. 14 III. RESULTATS A. ORIGINE DU NERF OBTURATEUR Nous avons mis en évidence l’émergence du nerf obturateur et du nerf fémoral, branches terminales du plexus lombaire. Sur cette photo, nous notons que le nerf obturateur est formé par la réunion des rameaux ventraux du deuxième, troisième et quatrième nerf rachidien lombaires. Haut Gauche Aorte abdominale Disque intervertébral Nerf obturateur G Nerf fémoral G Artère iliaque commune G Tronc lombo-sacré G 15 B. TRAJET INTRAPELVIEN Le nerf obturateur émerge au niveau du bord interne du psoas, et descend presque verticalement vers l’articulation sacro-iliaque. Le nerf obturateur passe sous la division de l’artère iliaque commune, et est séparé des artères par leurs veines satellites. Haut Gauche Uretère G Psoas Nerf obturateur G Nerf fémoral 16 L’artère obturatrice naît de l’artère iliaque interne, et est située en-dessous du nerf ; la veine obturatrice est sous-jacente à l’artère et échange une anastomose avec la veine iliaque externe. Le nerf obturateur est l’élément du paquet vasculo-nerveux le plus élevé dans le canal obturateur. VUE ENDOPELVIENNE DU NERF OBTURATEUR DROIT Haut Arrière Veine iliaque externe D Artère iliaque interne D Nerf obturateur D Orifice endopelvien du canal obturateur Artère obturatrice D Veine obturatrice D 17 NERF DU MUSCLE OBTURATEUR EXTERNE Il naît avant l’entrée du nerf obturateur dans le canal sous-pubien. Le nerf du muscle obturateur externe se divise en 2 branches en arrière de la membrane obturatrice, l’une se ramifie sur la face antérieure du muscle ; l’autre plus volumineuse perfore le faisceau supérieur du muscle, pour se distribuer sur le reste de sa face antérieure. Le nerf de l’obturateur externe abandonne parfois un filet articulaire à la face antérieure de l’articulation coxo-fémorale. Haut Arrière Veine iliaque externe Os du pubis Nerf obturateur D Membrane obturatrice Rameau pour l’obturateur externe Muscle obturateur interne 18 C. TRAJET EXTRAPELVIEN a. BRANCHE ANTERIEURE DU NERF OBTURATEUR : 1. NERF ARTICULAIRE DE LA HANCHE : Il naît de la branche antérieure du nerf obturateur peu après sa sortie du canal obturateur; selon la littérature elle est parfois issue du nerf obturateur dans la cavité pelvienne ou encore de l’origine de la branche postérieure. Ce rameau destiné à l’articulation coxo-fémorale est très grêle et difficile à repérer. D’après nos dissections, il se divise en deux filets nerveux à proximité de la capsule articulaire. Haut Dedans Branche antérieure du nerf obturateur Long adducteur Rameau articulaire de la hanche Capsule de l’articulation coxo-fémorale soulevée 19 2. INNERVATION MOTRICE : Le court adducteur : Haut Dedans Long adducteur Muscle pectiné Branches issues de l’artère obturatrice Rameaux moteurs pour le court adducteur Branche antérieure du nerf obturateur Court adducteur Artère fémorale commune Le gracile : Court adducteur Long adducteur Haut Dedans Rameau moteur pour le gracile Face postérieure du gracile 20 Le long adducteur : Le rameau destiné à l’innervation du long adducteur s’insère à la partie postérieure du muscle, comme pour l’innervation du gracile. Haut Dedans Artère fémorale commune Branche destinée au long adducteur Long adducteur récliné Branche postérieure pour le grand adducteur Gracile Grand adducteur 21 3. INNERVATION SENSITIVE : Le rameau cutané naît du nerf du long adducteur, il descend vers le bord interne du genou, en s’anastomosant avec des branches issues du nerf fémoral et avec le nerf saphène interne. Bas Dedans branche du nerf fémoral vaste médial long adducteur artère fémorale superficielle grand adducteur Branche motrice destinée au gracile rameau cutané issu de la branche antérieure du nerf obturateur sartorius récliné La branche antérieure du nerf obturateur assure donc l’innervation sensitive de la partie supérieure et médiale du genou. 22 b. BRANCHE POSTERIEURE DU NERF OBTURATEUR : La branche postérieure ou profonde est mixte. Elle sort parfois du canal obturateur avec la branche antérieure, mais le plus souvent elle passe entre les faisceaux supérieur et moyen de l’obturateur externe, comme nous l’avons retrouvé lors de nos dissections. Haut Dedans pubis Canal obturateur Obturateur externe Branche postérieure du nerf obturateur Faisceau supérieur du grand adducteur BRANCHE POSTERIEURE DU NERF OBTURATEUR TRAVERSANT LE MUSCLE OBTURATEUR EXTERNE 23 Le grand adducteur : La branche postérieure du nerf obturateur donne deux branches pour le grand adducteur, l’un destiné au faisceau supérieur, passant sous le court adducteur ; l’autre destiné au faisceau moyen du muscle passant en avant du court adducteur. Le faisceau inférieur du muscle est quant à lui innervé par une branche du nerf ischiatique. Dehors Haut Long adducteur récliné Nerf pour le faisceau supérieur Court adducteur récliné Nerf pour le faisceau moyen Grand adducteur 24 FILET VASCULAIRE POUR L’ARTERE POPLITEE La branche postérieure du nerf obturateur donne un filet vasculaire pour l’artère poplitée, filet très grêle qui se détache d’un tronc commun avec le nerf du grand adducteur, il accompagne la partie terminale de l’artère fémorale superficielle, passe dans l’anneau du grand adducteur et se distribue à la partie proximale de l’artère poplitée. Un filet destiné à l’articulation du genou se détache de ce nerf, il accompagne l’artère articulaire rostro-médiale. Haut Dedans Long adducteur Grand adducteur Rameau issu de la branche postérieure du nerf obturateur Artère fémorale superficielle Sartorius sectionné et récliné 25 IV. DISCUSSION A. LES DOULEURS PROJETEES En cas de coxopathie, un malade peut se plaindre de gonalgies, il s’agit du phénomène des « douleurs projetées ». L’étude anatomique du nerf obturateur explique parfaitement ce mécanisme puisqu’il émet des branches sensitives à la fois destinées au genou (rameau cutané et articulaire) et à l’articulation coxo-fémorale. Or, le territoire autonome de ce nerf est situé à la face médiale du genou. Des perturbations plus haut situées entraîneront des douleurs parfois uniquement distales. Le syndrome du canal carpien est fait de douleurs essentiellement digitales bien que la compression soit plus distale Les douleurs projetées sont sources d’erreurs de diagnostic. Face à une douleur intéressant la face médiale du genou, si l’examen clinique est normal, il faut penser à examiner la hanche homolatérale. B. NEVRALGIES OBTURATRICES La névralgie obturatrice intéresse principalement la face rostro-médiale de la cuisse avec de possibles irradiations en face médio-distale de cuisse, du genou, et en face antérieure de jambe. Elle s’aggrave en appui unipodal du coté atteint. Cette douleur à type de brûlure est décrite comme une gêne ; le territoire concerné est sensible au simple toucher (phénomène bien connu des allodynies, toujours d’origine neurogène). Nous ne notons ni déficit sensitif, ni paresthésies, ni déficit moteur. Cependant il existe dans certains cas une boiterie antalgique par esquive de l’appui du coté douloureux. EXAMENS COMPLEMENTAIRES : • L’EMG et les potentiels évoqués sont dans la plupart des cas normaux. En fait l’EMG n’est qu’une analyse motrice des phénomènes et peut rester longtemps normal malgré une compression « active » des fibres sensitives. Les PES ne sont qu’une méthode globale pouvant bien souvent être prise en défaut dans une pathologie tronculaire, distale et donc restreinte, ne s’intéressant au demeurant qu’aux fibres destinées aux cordons dorsaux et donc non algogènes. • L’IRM ou le scanner peuvent mettre en évidence des tumeurs ou toute autre masse extrinsèque comprimant le nerf obturateur dans son trajet endopelvien ; le diagnostic de hernie obturatrice peut également être envisagé ici. La thérapeutique s’ensuit. • Les radios standards permettent d’exclure par exemple des fractures de fatigue du col du fémur ou du pubis mais en aucun cas de confirmer le diagnostic de neuropathie obturatrice. On doit cependant être alerté par le caractère parfois nocturne des douleurs qui peut orienter vers des pathologies rares mais à bien reconnaître . Il en est ainsi des ostéomes ostéoïdes du petit trochanter. 26 C. ETIOLOGIES DES NEVRALGIES OBTURATRICES 1. NEVRALGIES SECONDAIRES Traumatisme du bassin : en cas de fracture à proximité du canal obturateur le nerf peut être lésé voir même sectionné. Compression extrinsèque du nerf obturateur : o Des métastases pelviennes (après une tumeur de la prostate ou de la vessie) comprimant le nerf par envahissement du canal obturateur peuvent être également à l’origine d’une douleur obturatrice. o Envahissement des nœuds lymphatiques o Les exceptionnelles hernies obturatrices, observées surtout chez les femmes, viennent s’étrangler dans le canal obturateur pouvant alors provoquer une névralgie obturatrice (Syndrome de Howship et Romberg). La symptomatologie disparaîtra avec la levée de la compression. Compression iatrogène Le nerf obturateur de par son trajet anatomique peut être lésé lors d’interventions chirurgicales (abdominales, orthopédiques, urologiques ou encore gynécologiques). Dans la littérature, une étude montra que ce type de névralgie apparaissait souvent ultérieurement à un événement bien défini, et notamment après des procédures invasives. o Bandelette sous-urétrale pour traitement de l’incontinence à l’effort (bandelettes TVT - Tension free Vaginal Tape). La bandelette lorsqu’elle a été mal positionnée dans le pelvis peut cravater le nerf et être à l’origine de névralgie obturatrice. o La branche destinée à l’articulation coxo-fémorale vient innerver la capsule et en cas d’arthroplastie de hanche elle peut être sectionnée ou lésée. o Chirurgie pelvienne: lors d’une prostatectomie, ou d’une colpo-hystérectomie effectuée suite à un envahissement tumoral de l’organe, il est souvent indiqué de réaliser un curage ilio-obturateur dans le triangle virtuel limité en haut par les vaisseaux iliaques externes et en bas par le nerf obturateur. Ce dernier constitue donc un repère essentiel pour le curage et ne doit en aucun cas être lésé pendant l’intervention. o Chirurgie vasculaire : dans la littérature nous avons pu noté quelques cas où le nerf obturateur avait été lésé lors de la réparation d’un anévrysme fémoral. 2. NEVRALGIES IDIOPATHIQUES : LE SYNDROME CANALAIRE Lorsque les examens complémentaires sont normaux, et qu’il n’existe pas d’antécédents chirurgicaux du pelvis ou de traumatisme, il faut alors penser à la compression du nerf obturateur par les structures anatomiques qui l’entourent. Le muscle obturateur interne et la membrane obturatrice sont deux rapports anatomiques intimes du nerf obturateur. Lors de son passage dans le canal obturateur, orifice inextensible et étroit, le nerf pourrait vraisemblablement être comprimé par ces structures. D’après les quelques données cliniques que nous avons aujourd’hui à notre disposition, le muscle obturateur interne semblerait jouer un rôle prépondérant dans ce type de névralgies. En effet lors des dissections nous avons remarqué que les fibres du muscle obturateur interne 27 entourent le nerf obturateur dans son passage à travers le canal tandis que la membrane obturatrice est située un peu plus à distance du nerf. Devant ce tableau de syndrome canalaire, il peut être nécessaire d’inciser le muscle obturateur interne ainsi que la membrane obturatrice pour décomprimer le nerf obturateur. D. TRAITEMENT a. MEDICAL : Selon les données de la littérature, nous pouvons penser que le bloc se déroulera en deux temps : tout d’abord un bloc diagnostique qui va durer le temps de l’anesthésie locale (il s’agit de l’examen complémentaire de référence) et un bloc thérapeutique qui peut suffire à lui seul, vecteur de l’action des anti-inflammatoires cortisoniques. Le bloc anesthésique du nerf obturateur peut se faire sous scanner ou sous contrôle radiographique en insérant une aiguille dans le canal obturateur et en injectant un produit radio opaque [9]. Le point de ponction se situe immédiatement à 2 cm environ en dehors et au-dessous du tubercule pubien en dessous du ligament inguinal. L'aiguille est dirigée latéralement de 30°, très légèrement en arrière et en haut pour passer sous le bord inférieur de la branche supérieure du pubis et traverser le muscle pectiné, jusqu'à obtenir une contraction des adducteurs à intensité minimale. Le nerf est situé à une profondeur de 3,5 - 7 cm selon la corpulence du patient. 1 : EIAS 2 : tubercule pubien 3 : pli inguinal 4 : Pouls fémoral 5 : point de ponction du bloc au pli inguinal 6 : point de ponction du bloc au pubis 7 : point de ponction du bloc du nerf fémoral 28 Les symptômes peuvent revenir après un certain laps de temps, mais les névralgies aiguës sont généralement soulagées par un traitement purement médical. b. CHIRURGICAL : La chirurgie reste le traitement de référence pour soulager une névralgie obturatrice chronique lorsqu’elle est due à un syndrome canalaire ou à une compression et qu’elle a été mise en évidence par un examen clinique complet, par un bloc anesthésique positif du nerf obturateur. L’EMG et l’IRM ou le scanner sont systématiques avant l’intervention. VOIE D’ABORD BASSE DU NERF OBTURATEUR Incision Verticale L’incision a été réalisée verticalement dans la direction des adducteurs. Le fascia des muscles pectiné et long adducteur est divisé, l’espace entre les deux muscles est disséqué de manière à voir apparaître la branche antérieure du nerf . Il suffit alors de la suivre en remontant vers le pubis. On retrouve ainsi la branche postérieure issue de la division du nerf dans le canal sous-pubien. Le foramen obturé est ainsi visible, on accède jusqu’à la cavité pelvienne en enlevant la graisse présente en grande quantité dans le canal. Le nerf obturateur peut être dégagé, mais les vaisseaux obturateurs sont étroitement liés au nerf dans son passage dans le canal. 29 Incision verticale de la cuisse à l’origine des adducteurs Haut Dehors Canal obturateur Long adducteur Pectiné Vaisseaux obturateurs Branche antérieure du nerf obturateur G Incision transverse La deuxième incision effectuée sur l’autre jambe est conforme à ce qui est décrit dans la littérature : une incision transverse de 5 cm est réalisée au niveau de l’aine, à 1cm de la symphyse pubienne, à l’origine du long adducteur. La veine saphène est réclinée latéralement. L’incision est plus minime, mieux centrée sur le foramen obturé ; la cicatrice résultante sera vraisemblablement moins disgracieuse puisque située dans le pli inguinal au niveau de la région pubienne et pouvant ainsi être masquée par les sous-vêtements. 30 Haut Dedans Branche antérieure du nerf obturateur Pectiné Long adducteur Haut Dedans rameaux destinés au court adducteur Long adducteur 31 • VOIE D’ABORD PELVIENNE : 3 incisions sont réalisées sur la paroi abdominale. L’incision via l’ombilic permet le passage de la caméra, tandis que les deux autres reçoivent les instruments nécessaires à l’intervention. Les névralgies obturatrices étant vraisemblablement dues à une compression du nerf au niveau de son passage dans le canal obturateur, il est plus aisé de réaliser une neurolyse du nerf par voie haute de manière à inciser le muscle obturateur interne et la membrane obturatrice lorsqu’ils sont responsables de la compression du nerf. Pour atteindre le nerf obturateur, une incision du péritoine est réalisée, entre les vaisseaux iliaques et l’artère ombilicale. Haut Dedans Artère ombilicale D Veine obturatrice D Vaisseaux iliaques Utérus Nerf obturateur D Les vaisseaux obturateurs sont visibles, il est possible de les clipper lorsqu’ils gênent l’accès jusqu’au nerf obturateur. Face à ce type de syndrome canalaire, l’important est de dégager le nerf dans son trajet endopelvien en incisant le muscle obturateur interne. La technique vue ci-dessus aborde le nerf obturateur par voie transpéritonéale mais il est possible de réaliser un abord pré-péritonéal. 32 NEUROLYSE DU NERF OBTURATEUR PAR VOIE COELIOSCOPIQUE Cas clinique 1 : Patiente de 43 ans Opérée pour pose de bandelettes TVT en mars 2003, elle a présentée dès le réveil une douleur sans systématisation nette, intéressant la moitié rostrale de la face antérieure de cuisse gauche, majorée par la position debout prolongée et la marche. Il existait une boiterie antalgique par esquive de l’appui à gauche. L’examen clinique ne révéla aucun trouble sensitif, aucun déficit moteur. Les potentiels évoqués s’avérèrent normaux. En août 2003 elle bénéficia d’une première infiltration du nerf obturateur gauche, avec un effet bénéfique immédiat mais temporaire. En novembre 2004, il lui a été proposé de réaliser une neurolyse du nerf obturateur par voie cœlioscopique. Haut Dehors AVANT Nerf obturateur G Bandelette TVT cravatant le nerf APRES Nerf obturateur G dégagé mais très inflammatoire La bandelette TVT cravatait le nerf obturateur ; ce dernier a pu être libéré en totalité en sectionnant la bandelette. Depuis cette intervention, la patiente ne présente absolument plus de douleur dans le territoire du nerf obturateur et elle a pu reprendre une activité quasi normale. 33 Cas clinique 2 : Patiente 48 ans Depuis 10 ans, elle présentait une douleur du pli de l’aine droite irradiant vers le haut en lombaire droit et vers le bas à la face antéro-rostro-médiale de la cuisse. Il n’existait pas de paresthésies ni déficit moteur. En 2004 elle bénéficia d’une infiltration sous scanner du nerf obturateur qui se révéla partiellement positif avec 75% d’amélioration, et efficace pendant trois semaines. Haut Elle fut opérée en mars 2005 par cœlioscopie. Dedans Nerf obturateur D Le canal obturé est étroit, le nerf semble comprimé par le muscle obturateur interne Membrane obturatrice Le muscle obturateur interne et la membrane obturatrice sont incisés pour décomprimer et isoler le nerf obturateur. Le nerf obturateur est dégagé Depuis l’intervention elle ne souffre plus de ses douleurs à la cuisse, cependant il persiste un point douloureux au niveau du foramen obturé sans doute du à l’incision du muscle obturateur interne. Au quotidien elle ne prend plus d’antalgiques. 34 CONCLUSION : Longtemps délaissées, ces douleurs sont sans doute plus répandues qu’on ne le pense, mais le problème principal est de savoir poser le bon diagnostic. Aujourd’hui enfin, on commence à proposer des solutions thérapeutiques aux patients souffrant de névralgies obturatrices. Le nerf obturateur peut donc être responsable de véritables névralgies obturatrices, mais il est également responsable de douleurs projetées. Il est donc capital de réaliser systématiquement un examen clinique de la hanche homolatérale lorsqu’un malade souffre de gonalgies. Pourtant les douleurs projetées sont méconnues, en effet il n’est pas rare de voir des examens coûteux prescrits uniquement pour le genou alors que le problème intéresse l’articulation coxo-fémorale… L’anatomie est la base de la sémiologie, elle est indispensable à la compréhension et à l’explication de certains mécanismes pathologiques. Dans ce projet nous avons mis en évidence l’intérêt de l’étude anatomique du nerf obturateur pour comprendre et surtout soulager ce type de névralgies. Malgré le nombre limité d’examens complémentaires à notre disposition, ces douleurs sont aujourd’hui mieux prises en charge. La cœlioscopie, abordant le nerf dans son trajet endopelvien, est une technique chirurgicale appelée à se développer, les résultats postopératoires sont encourageants. 35 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. F.H. Netter : Atlas d’anatomie clinique. 3ème édition 2. Gray’s Anatomy 3. H. Rouvière : Précis d’anatomie et de dissection. 9ème édition 4. Gosling, Harris, Whitmore, Willian : Anatomie humaine, atlas en couleurs 2è édition 5. A.Bouchet, J.Cuilleret : Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle – le membre inférieur. 3ème édition 6. G.Paturet: Traité d’anatomie humaine – membre supérieur et inférieur. Tome II 7. Bradshaw C, Mc Crory P, Bell S, Brukner P. Obturator nerve entrapment : A cause of groin pain in athletes. Am J Sports Med 1997;25(3):402-408 8. Sorenson E, Chen J, Daube J.R. Obturator neuropathy : causes and outcome. Muscle Nerve 2002;25:212-214 9. Harvey G, Bell S. Obturator neuropathy. An anatomic perspective. Clinical orthop 1999 Jun;(363):203-11 10.Brukner P, Bradshaw C, Mc Crory P. Obturator neuropathy a cause of exercise-related groin pain. The phycisian and sportsmedicine may 1999;27(5) Ou sur : http://www.physsportsmed.com/issues/1999/05_99/brukner.htm 11.Olivier Choquet Bloc du nerf obturateur http://www.alrf.asso.fr/site/techniques/mbrinf/b_obt.htm 12. Denis Arnaud Les muscles adducteurs de la hanche, MSBM réalisé en 2002-2003 à Nantes 13. Segard Julien Le muscle Pectiné, MSBM réalisé en 2002-2003 à Nantes 36