Anatomie du larynx au scanner 64 canaux

ARTICLE ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE
ANATOMIE DU LARYNX AU SCANNER 64 CANAUX
http://www.lebanesemedicaljournal.org/articles/57-4/original3.pdf
Samer ABI KHALIL, Lina MENASSA-MOUSSA, Tarek SMAYRA, Michel GHOSSAIN, Noël AOUN
Abi Khalil S, Menassa-Moussa L, Smayra T, Ghossain M,
Aoun N. Anatomie du larynx au scanner 64 canaux. J Med
Liban 2009 ; 57 (4) : 231-236.
Abi Khalil S, Menassa-Moussa L, Smayra T, Ghossain M,
Aoun N. Anatomy of the larynx with 64-channel multidetector
CT. J Med Liban 2009 ; 57 (4) : 231-236.
RÉSUMÉ : La connaissance de l’anatomie en coupes
des différentes structures laryngées, le repérage du plan
cordal et de la disposition des vraies et fausses cordes
vocales constituent une étape primordiale en chirurgie
laryngée où une corrélation anatomoradiologique est
nécessaire en vue d’optimiser orientation et repérage.
Cet exposé constitue ainsi un atlas d’anatomie en
coupes du larynx sur le scanner 64 canaux, décrivant le
squelette cartilagineux, les différents plis constitués par
les ligaments laryngés recouverts par la muqueuse, et
les espaces graisseux laryngés. Il permet de déduire que
le scanner, avec ses différentes reconstructions, notamment l’endoscopie virtuelle, est un complément utile à
l’exploration laryngée.
ABSTRACT : Knowledge of axial anatomy of the different laryngeal structures, identification of the plan of
the cords, and relations between the true and false
vocal cords is essential for laryngeal surgery where
anatomical and radiological correlation is necessary
for optimal orientation and guidance.
This review constitutes an atlas of axial anatomy
of the larynx obtained from a multidetector CT scan,
describing the skeletal cartilage, the different folds
constituted by laryngeal ligaments covered by mucosa,
and the fatty laryngeal spaces. It shows that CT scan
and the different reconstructions specifically virtual
endoscopy are a valuable adjunct in laryngeal exploration.
INTRODUCTION
de 0,5, 140 kV et 600 mAs. Le temps total d’acquisition
est de 8 secondes environ. Quatre-vingt-dix ml de produit de contraste non ionique de Iopamiro 370 (Iopamidol, 370 mg/ml d’iode, Bracco, Suisse) sont injectés à
un débit de 4,5 ml par seconde, suivis d’une injection de
40 ml de sérum physiologique au même débit. Un système de pré-délai Smartprep (General Electric Medical
Systems, Milwaukee, WI, USA) est utilisé pour déclencher automatiquement l’injection de produit de contraste, le curseur étant placé sur l’aorte ascendante.
Ce protocole est utilisé dans notre service pour les
angio-scanners du cou qui sont habituellement pratiqués
en respiration libre. Les figures 1 à 7 ont été obtenues en
respiration libre sur des patients, les figures 8 et 9 en
manœuvre de Valsalva modifiée sur un sujet volontaire.
Dans un second temps, des reconstructions bidimensionnelles et tridimensionnelles avec des images d’endoscopie virtuelle ont été obtenues.
Pour les tumeurs du larynx, nous utilisons des coupes
plus épaisses de 1,25 mm pour obtenir une meilleure
résolution de contraste, la résolution spatiale est légèrement diminuée mais reste bonne. C’est le meilleur compromis que nous avons trouvé entre résolution spatiale
et résolution de densité. Le protocole d’injection est
également modifié avec un prédélai d’une minute et
l’injection de 125 ml d’un produit de contraste nonionique d’Optiray 320 (Ioversol, 320 mg/ml d’iode,
Mallinckrodt, St. Louis, MO, USA) avec une seringue
préremplie, à un débit de 2,5 ml par seconde.
Le larynx est une structure cervicale tubulaire creuse
dont l’imagerie en coupes transversales donne des
images perpendiculaires à son grand axe, que l’on saura replacer dans l’espace si la technique d’examen est
rigoureuse et la conformation de l’organe comprise.
Dans ce contexte, nous présentons un atlas anatomique
du larynx au scanner multidétecteur qui permet une
haute résolution spatiale, des reconstructions de qualité
et l’endoscopie virtuelle [1-3]. Cela permet une bonne
corrélation anatomoradiologique utile aux chirurgiens
ORL, notamment en préopératoire.
TECHNIQUE
Les examens ont été pratiqués sur un scanner 64 canaux (VCT 64, General Electric Medical Systems,
Milwaukee, WI, USA). Il est constitué de 64 rangées de
détecteurs de 0,627 mm d’épaisseur.
Les images de cet atlas ont été acquises en utilisant
des coupes natives axiales de 0,627 mm d’épaisseur
depuis la crosse de l’aorte jusqu’au vertex, avec un pitch
Service d’Imagerie Médicale, Hôtel-Dieu de France, Faculté
de Médecine - USJ, Beyrouth, Liban.
Correspondance et tirés à part : Docteur Noël Aoun. Service
d’Imagerie Médicale, CHU Hôtel-Dieu de France. Boulevard
Alfred Naccache. BP : 16-6830. Beyrouth. Liban.
Tél. : + 961 1 615300 ext 8330
Fax : + 961 1 615295
e-mail : [email protected]
Journal Médical Libanais 2009 • Volume 57 (4) 231
DESCRIPTION
Le larynx est suspendu à l’os hyoïde auquel il est solidarisé par la membrane hyo-thyroïdienne. Il y est uni par
le ligament hyo-épiglottique médian qui sépare deux
vallécules (Figure 1). Cet organe ferme en avant la filière
digestive, constituée à ce niveau par le récessus ou le sinus
piriforme [4] (Figure 2).
Le larynx est constitué d’un squelette cartilagineux
solidarisé par un système ligamentaire et une musculature. Les ligaments ne sont pas visibles en imagerie, ils
sont recouverts d’une muqueuse qu’ils soulèvent formant des replis visibles auxquels ils donnent leurs noms.
Les espaces restants sont comblés par un corps adipeux.
La filière laryngée aérienne est ménagée au centre [4].
Squelette cartilagineux • Le squelette cartilagineux du
larynx est constitué de 9 cartilages dont 5 principaux
et 4 accessoires. Les 5 cartilages principaux, l’épiglotte,
le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde, et les deux
cartilages aryténoïdes, ont un grand intérêt en imagerie.
Les 4 cartilages accessoires sont les deux cartilages corniculés ou de Santorini, et les deux cartilages cunéïformes
ou de Wisberg.
Épiglotte (Figure 1) • L’épiglotte est un cartilage en
forme de raquette aplatie dans le sens antéro-postérieur :
Elle renferme une face postérieure dite laryngée, et une
face antérieure dite linguale. Elle présente un bord
supérieur large et libre et une portion effilée ou pied fixé
dans l’étage laryngé supérieur. Le bord libre présente 2 à
3 mm d’épaisseur et 25 mm de largeur. Il dépasse en
arrière l’os hyoïde dont il est séparé par les vallécules. Le
pied est de 2 à 3 mm d’épaisseur, sa largeur diminue en
allant vers le bas [4].
Cartilage thyroïde (Figure 2) • Le cartilage thyroïde protège le larynx. Il est formé par l’union de deux lames
au niveau de leurs 2/3 inférieurs pour former la commissure antérieure de 2,2 mm d’épaisseur maximale [5], la
proéminence laryngée étant le point supérieur saillant.
L’espace en dessous est l’échancrure thyroïdienne. Les
angles postérieurs des lames sont prolongés par des processus ou cornes.
Les cornes supérieures remontent en arrière et en dehors de l’os hyoïde. Les cornes inférieures servent d’articulation.
Cartilage cricoïde (Figure 3) • Le cartilage cricoïde
constitue la base du larynx. Il est le seul qui est en forme
d’anneau, de 20 mm de hauteur en arrière et 5 mm en
avant [6]. La partie postérieure haute de l’anneau cartilagineux est appelée lame ou chaton. Elle s’articule avec
les cornes inférieures du cartilage thyroïde par ses faces
postéro-latérales, et avec les cartilages aryténoïdes par ses
bords supérieurs [4]. Elle est visible en arrière des cartilages aryténoïdes. La partie antérieure de l’anneau cartilagineux s’appelle arc antérieur.
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Cartilages aryténoïdes (Figure 4) • Les cartilages aryténoïdes ont une forme pyramidale. Leur base quadrangulaire porte deux processus, processus vocal en avant et en
dedans, processus musculaire en dehors, de 1 à 3 mm du
cartilage thyroïde [7]. Ils sont surmontés des cartilages
corniculés et cunéïformes. Ils reposent sur la lame du
cricoïde. Le sommet punctiforme se situe dans le plan
du pli vestibulaire, alors que la base quadrangulaire et le
processus vocal se situent dans le plan cordal [6].
Système ligamentaire intrinsèque • Le système ligamentaire intrinsèque du larynx est formé par la membrane
crico-thyroïdienne, le ligament thyro-épiglottique, les ligaments ary-épiglottiques, et thyro-aryténoïdiens supérieurs
et inférieurs, ainsi que du cône élastique.
La membrane crico-thyroïdienne unit le bord inférieur
du cartilage thyroïde au bord supérieur du cricoïde. Le ligament thyro-épiglottique est inséré en haut sur le pied de
l’épiglotte et en bas au niveau de la commissure antérieure
[4]. Les ligaments ary-épiglottiques partent des bords latéraux de l’épiglotte où ils mesurent 2 à 3 mm d’épaisseur,
et s’insèrent sur le sommet des aryténoïdes où leur épaisseur atteint 5 mm [4] (Figure 5).
Deux ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs partent
des sommets des aryténoïdes : fausses cordes vocales ou
plis vestibulaires ; 2 ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs partent des processus vocaux : vraies cordes vocales
ou plis vocaux (Figure 6). Les 4 ligaments s’insèrent au
niveau de la commissure antérieure [4] (Figure 6). Entre le
pli vestibulaire et le pli vocal se forme une invagination
vers le dehors qui constitue le ventricule latéral ou ventricule de Morgagni [4] (Figure 9).
Le cône élastique est une membrane tendue entre les
ligaments vocaux et la face interne du cricoïde [4].
La zone d’insertion ligamentaire sur la commissure
antérieure se fait grâce à un renforcement appelé ligament
de Broyles [4].
Entre les plis ary-épiglottique et thyro-aryténoïdien
supérieur ou pli vestibulaire est tendue une membrane
appelée membrane quadrangulaire (Figures 8, 9).
Musculature intrinsèque • Les muscles ne sont pas distingués en imagerie, à l’exception des muscles vocaux
(muscles thyro-aryténoïdiens) qui peuvent l’être par leur
densité tissulaire.
Ces derniers s’insèrent sur le processus musculaire des
aryténoïdes, et assurent les mouvements fins des plis
vocaux pendant la phonation [4].
Corps adipeux (Figure 7) • Le corps adipeux est constitué de trois espaces graisseux : la loge hyo-thyro-épiglottique, l’espace para-laryngé, l’espace para-glottique. Il
occupe les espaces restants du larynx.
Il se trouve essentiellement dans la loge hyo-thyroépiglottique qui est un espace limité entre les 2/3
inférieurs de l’épiglotte en arrière, la membrane hyothyroïdienne et le 1/3 supérieur de la commissure
antérieure en avant.
S. ABI KHALIL et al. – Anatomie du larynx au scanner 64 canaux
FIGURE 1.
Coupes axiales passant par l’os hyoïde.
Bord libre de l’épiglotte ( tête de flèche) ; ligament hyo-épiglottique médian ( flèche courbe) ;
récessus ou sinus pyriforme (flèche) ; pied de l’épiglotte ( astérisque) ; vallécule ( 2 flèches).
FIGURE 2
Coupes axiales
passant par le cartilage thyroïde
Commissure antérieure (tête de flèche )
Corne inférieure (flèche courbe )
Corne supérieure (flèche)
Échancrure thyroïdienne ( astérisque)
Lame ( 2 flèches )
FIGURE 3
Coupes axiales passant par le cartilage cricoïde.
Arc antérieur (tête de flèche ) ; articulation thyro-cricoïdienne ( flèche) ; chaton ou lame cricoïdienne (flèche courbe).
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FIGURE 4
Coupes axiales passant par
les cartilages aryténoïdes
Articulation
crico-aryténoïdienne
(tête de flèche )
Base des aryténoïdes ( flèche)
Processus musculaire
(2 flèches)
Processus vocal (flèche courbe)
Sommet des aryténoïdes
(astérisque)
FIGURE 5
Coupes axiales
passant par les ligaments
ary-épiglottiques ( flèche)
FIGURE 7. Loge hyo-thyro-épiglottique (1) Espace para-laryngé (2) Espace para-glottique (3)
Continuité entre les espaces graisseux (flèche courbe) : Passage de part et d’autre du pied de l’épiglotte en dehors
de la membrane quadrangulaire à travers les plis ary-épiglottiques (a) ; Passage de l’espace para-laryngé dans le plan
cordal entre le cartilage thyroïde en dehors et le muscle thyro-aryténoïdien en dedans (d).
FIGURE 6
Coupes axiales
passant par les deux plans cordaux
Commissure antérieure ( astérisque)
Fausse corde vocale en regard du sommet
de l’aryténoïde (flèche)
Vraie corde vocale en regard de la base
de l’aryténoïde (2 flèches).
FIGURE 8
Endoscopie virtuelle reconstruite en vue supérieure
progressivement rapprochée (de a vers c).
Acquisition obtenue en manœuvre de Valsalva modifiée.
Commissure antérieure ( astérisque)
Membrane quadrangulaire ( astérisque vide)
Pli vestibulaire ( flèche)
Pli vocal (2 flèches)
Relief du cartilage aryténoïde ( tête de flèche)
Repli ary-épiglottique (flèche courbe).
FIGURE 9
Reconstruction dans le plan frontal du larynx
reproduisant ses 3 étages, sus-glottique (a), glottique ( b),
et sous-glottique ( c).
Acquisition obtenue en manœuvre de Valsalva modifiée.
Os hyoïde (1) Cartilage thyroïde (2) Cartilage cricoïde (3)
Vallécule (4) Récessus ou sinus pyriforme ( 5)
Bord libre de l’épiglotte (3 flèches)
Ligament hyo-épiglottique médian (flèche courbe)
Membrane quadrangulaire ( tête de flèche)
Pli vestibulaire ( flèche)
Pli vocal ( 2 flèches )
Repli ary-épiglottique ( tête de flèche vide )
Ventricule latéral ou de Morgagni (astérisque)
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Le corps adipeux se poursuit de part et d’autre via
une communication dans les deux plis vestibulaires en
dehors de la membrane quadrangulaire où il constitue
l’espace graisseux para-laryngé. Il continue vers le bas
et comble l’espace restant entre le cartilage thyroïde et le
muscle thyro-aryténoïdien, en dehors du muscle, appelé
espace graisseux para-glottique, en majorité musculaire [4].
Muqueuse • La muqueuse recouvre l’endolarynx. Les
différentes structures saillantes, notamment ligamentaires, soulèvent ainsi des replis visibles en imagerie et en
endoscopie. Une nouvelle application d’imagerie, l’endoscopie virtuelle, constitue un complément à l’endoscopie
traditionnelle pour visualiser la surface endolaryngée,
mettre en évidence des irrégularités de surface corrélées
aux résultats des coupes natives afin d’offrir une information supplémentaire utile dans l’évaluation préopératoire (Figure 8). Elle pourrait y constituer une alternative
et réduire les gestes invasifs [8].
En somme, le larynx se divise en trois étages : étage
sus-glottique, étage glottique, étage sous-glottique [4]
(Figure 9).
L’étage sus-glottique (a) est compris entre le bord
libre de l’épiglotte [4] et le ventricule de Morgagni [5].
Il comprend le vestibule laryngé limité en haut par la
margelle (aditus) laryngée, porte d’entrée au larynx qui
est délimitée par le bord libre de l’épiglotte, les plis
aryépiglottiques, le sommet des aryténoïdes, le bord
supérieur de la commissure postérieure [4].
L’étage glottique (b) comprend les plis vocaux [6]
depuis le plancher vestibulaire jusqu’au cône élastique,
la base des aryténoïdes [7] et les commissures antérieure
et postérieure. L’étage sous-glottique (c) est situé en
dessous du cône élastique depuis la face inférieure des
cordes vocales jusqu’au premier anneau trachéal.
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CONCLUSION
Le scanner multidétecteur est un complément utile,
notamment à l’endoscopie laryngée virtuelle. Il reproduit
l’anatomie en coupes des différentes structures laryngées
et permet de repérer le plan cordal et de reproduire la disposition des vraies et fausses cordes vocales [2]. L’application de la technique convenable est toutefois nécessaire. Pour les tumeurs du larynx, les coupes axiales en
respiration libre sont les plus utiles [1]. Les manœuvres
de Valsalva modifiée et en phonation « i » ne sont utilisées qu’occasionnellement [1]. La laryngoscopie virtuelle pourrait à l’avenir jouer un rôle important [3].
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