document - chirurgie viscérale de l`ouest

D.I.U. Coeliochirurgie
HERNIES HIATALES
I. DEFINITIONS
Les hernies du diaphragme
Les hernies du diaphragme sont liées à l'irruption des viscères abdominaux dans
le thorax par un orifice diaphragmatique anormal par son existence ou sa taille.
Les hernies hiatales
Elles sont définies par le déplacement de la jonction oesophagogastrique et/ou
de la grosse tubérosité dans le thorax.
Le reflux gastro-oesophagien (RGO)
Le RGO se définit comme le passage d'une partie du contenu gastrique dans
l'oesophage. Il existe un RGO physiologique, essentiellement postprandial ; il devient
pathologique quand des épisodes de reflux anormalement fréquents ou prolongés
entraînent des symptômes cliniques ou des lésions de la muqueuse oesophagienne.
II. EPIDEMIOLOGIE DU RGO
4 à 10 % de la population présente un pyrosis quotidien, et 15 à 44 % au
moins une fois par mois. Environ 5 % des patients qui présentent un RGO seront
opérés (soit entre 200 et 400.000 français susceptibles d'être opérés d'un RGO). En
terme d'économie de santé et de qualité de soins, ces chiffres soulignent l'importance
de définir une stratégie d'exploration et de traitement la plus pertinente possible
lorsqu'est envisagé une chirurgie de RGO.
En France, les symptômes de RGO représentent 15 à 20 % des consultations
de gastro-entérologie (mais environ 60 % des patients qui ont un RGO ne consultent
pas).
Chez l'adulte, la hernie hiatale s'observe surtout à partir de la quarantaine. Après
50 ans, elle est à peu près aussi fréquente que l'ulcère gastroduodénal et la lithiase
biliaire, soit 10 à 15 % de la population. Elle est plus fréquente chez la femme que chez
l'homme. Chez le vieillard, l'affection apparaît très banale si on la recherche
systématiquement, mais il s'agit souvent de petites hernies asymptomatiques.

III. RAPPEL ANATOMIQUE
L'estomac communique en haut avec l'oesophage par l'orifice oesophagien ou
cardia.
Le cardia
Le cardia est situé entre l'extrémité supérieure de la petite courbure et la grosse
tubérosité.
L'angle de His
Le bord gauche de l'oesophage s'adosse à la grosse tubérosité de l'estomac
formant avec elle l'angle de His.
Le sphincter inférieur de l'oesophage (SIO)
Il s'agit d'une zone de haute pression physiologique sans substratum anatomique
responsable de la continence gastro-oesophagienne.
L'oesophage abdominal
L'existence d'un oesophage abdominal (= 5 cm) soumis aux variations de
pression régnant dans l'enceinte manométrique abdominale est indispensable.
Le diaphragme
Les piliers du diaphragme délimitent le hiatus oesophagien.
Ces piliers écartés autorisent une hernie hiatale par roulement avec un
oesophage abdominal en place, sans reflux.
Le ligament gastro-phrénique
La grosse tubérosité de l'estomac est fixée au diaphragme par un élément
cellulo-fibreux dense qui prolonge le méso-oesophage vers la gauche, le ligament
gastro-phrénique. Celui-ci réalise un véritable ligament suspenseur de l'estomac.
Le ligament gastro-splénique
Le segment vertical de la grande courbure est relié au hile de la rate par le
ligament ou épiploon gastro-splénique. Ce dernier, souvent étroit, déborde en haut sur
la face postérieure de l'estomac, et contient les vaisseaux courts de l'artère splénique.

IV. ANATHOMOPATHOLOGIE
On distingue trois types de hernies hiatales :
la hernie par glissement, la plus fréquente, sans sac péritonéal. Chez environ 85
% des patients qui présentent un RGO symptomatique, on retrouve la présence d'une
hernie hiatale par glissement.
la hernie par roulement, para-oesophagienne avec sac péritonéal. Cette hernie
se forme aux-dépens de la grosse tubérosité et de la grande courbure, et peut
progresser jusqu'à déplacer tout l'estomac, qui s'enroule en volvulus dans le thorax.
la hernie mixte qui associe les deux types précédents. Ce type de hernie expose,
comme les hernies par roulement, à un risque d'étranglement et doit donc être opérée.
V. PHYSIOPATHOLOGIE DU RGO
1) Etat normal
A l'état normal, la continence du cardia empêche le contenu de l'estomac de
refluer de façon massive dans l'œsophage.
Plusieurs facteurs interviennent pour assurer la continence cardiale et pour limiter
la nocivité du reflux.
A. Facteurs anatomiques intrinsèques
a) Le SIO
L'élément clef du dispositif antireflux est le SIO. Il s'agit d'une zone de haute
pression de 2 à 4 cm, à la partie basse de l'oesophage de part et d'autre du hiatus
diaphragmatique, sans réelle correspondance anatomique.
b) La clairance oesophagienne
Dans des conditions normales, le péristaltisme primaire "nettoie" l'oesophage en
une dizaine de secondes et assure une clairance oesophagienne totale en ce qui
concerne le volume.
Le péristaltisme secondaire est induit par la distension et donc par un éventuel
reflux dans l'oesophage. Ainsi, à l'état normal, un bolus introduit dans l'oesophage
déclenche une activité motrice capable d'évacuer quasi complètement ce bolus. Le seuil
de déclenchement de ce péristaltisme secondaire est plus élevé chez les patients ayant
une oesophagite.

B. Facteurs anatomiques extrinsèques
La barrière anatomique antireflux est formée par le raccordement à angle aigu de
l'oesophage à la grosse tubérosité (angle de His), l'anneau musculo-fibreux
diaphragmatique péri-oesophagien, la membrane phréno-oesophagienne et un court
segment d'oesophage abdominal qui est comprimé par la pression abdominal.
2) Etat pathologique
Le RGO pathologique est une maladie avant tout motrice et la plupart du temps
multifactorielle.
L'incompétence du SIO est le mécanisme le plus fréquent.
Cette incompétence peut être favorisée ou aggravée par des aliments ou des
médicaments.
La clairance acide de l'oesophage peut être altérée, favorisant des reflux
anormalement longs par défaillance du péristaltisme oesophagien.
L'augmentation du volume intra-gastrique favorise le RGO.
Le défaut de résistance de la muqueuse oesophagienne au matériel qui reflue
n'est pas, en soi, un mécanisme de RGO mais un facteur aggravant qui favorise les
complications du RGO.
La qualité du matériel qui reflue : acide gastrique, sécrétions bilio-
pancréatiques.
Hernies hiatales et RGO
Les malpositions cardiotubérositaires, les hernies hiatales par glissement et mixte
où la longueur de l'oesophage abdominal est réduite, où l'angle de His est ouvert et où
le cardia est intra-thoracique peuvent être associées à un RGO, du fait d'une altération
de la barrière anatomique antireflux.
Dans les hernies para-oesophagiennes, la torsion ou l'étranglement de l'estomac
au niveau du collet hiatal peuvent causer une incarcération rarement de type aigu,
souvent de type chronique et récidivant avec des phénomènes douloureux
épigastriques et rétro-sternaux intermittents ou un iléus gastrique. Le cardia reste en
place, son appareil ligamentaire est intact, l'angle de His garde sa configuration
normale, les signes d'oesophagite manquent. Cette hernie contenue dans un sac
péritonéal n'entraîne dans sa forme pure aucun épisode de RGO : sa symptomatologie
est fonction de son volume.

VI. SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE DU RGO
1) Les symptômes typiques
A. Signes digestifs typiques
Le pyrosis est une sensation de brûlure traçante ascendante, à point de départ
épigastrique et qui remonte derrière le sternum.
Les régurgitations correspondent à la remontée dans l'oesophage puis dans la
gorge, sans effort de vomissement du contenu gastrique acide ou alimentaire.
Le syndrome postural, avec un pyrosis et/ou des régurgitations, survient
lorsque le sujet se penche en avant ou qu'il est en décubitus dorsal, au cours de la nuit :
il s'agit d'un élément de grande valeur diagnostique.
B. Signes digestifs moins typiques
Ce sont de simples brûlures épigastriques, des troubles dyspeptiques avec
flatulence, des éructations, une sensation de digestion lente.
2) Les symptômes atypiques
A. Signes respiratoires
Il faut y penser dans certains accès dyspnéiques paroxystiques asthmatiformes,
certains asthmes intrinsèques, également face à certaines toux isolées, notamment
nocturnes, certaines infections broncho-pulmonaires récurrentes voire même des
fibroses pulmonaires idiopathiques.
B. Signes otorhinolaryngologiques (ORL)
Ce sont des atteintes pharyngées surtout :
paresthésies pharyngées (50 % des cas), maux de gorge répétés ou fausses angines à
répétition, pharyngites chroniques
Ce sont également des atteintes laryngées :
dysphonie avec enrouement (30 % des cas), laryngites, cancer du larynx chez les non-
fumeurs, non-buveurs
Ce sont d'autres atteintes ORL :
otalgies, otites (15 % des cas), rhino-pharyngite, céphalées, sinusites, hoquet
C. Douleurs thoraciques pseudo-angineuses
L'oesophage est, après l'ischémie cardiaque la cause la plus fréquente de
douleurs thoraciques évoquant un angor.