Vascularisation de la crête iliaque

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2009-2010
UNIVERSITE DE NANTES
Vascularisation de la crête iliaque
Par
Cœuru Dimitri
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
Laboratoire :
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
1
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2009-2010
UNIVERSITE DE NANTES
Vascularisation de la crête iliaque
Par
Cœuru Dimitri
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
Laboratoire :
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
2
Avant propos
Je tiens à remercier,
Le Docteur Stéphane Ploteau pour sa disponibilité, son écoute et de m’avoir soumis ce sujet
de mémoire,
Le Docteur Antoine Hamel pour son aide précieuse et ses conseils avisés,
Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin pour leur soutients et leur bonnes humeurs.
3
TABLE DES MATIERES
I.
Introduction ………………………………………………………………...……….. 5
II.
Rappels anatomiques …………………………………………………...…………... 6
II.1. Embryologie ............................................................................................. 6
II.2. Anatomie …………………………………………………………..….… 7
II.2.1. Ostéologie …………………………………………………...… 7
II.2.2. Myologie …………………………………………………….… 8
II.2.3. Vascularisation ……………………………………………….... 9
III.
Matériels et Méthodes ……………………...……………………………………… 10
III.1. Matériels ……………………………………………………………..... 10
III.2. Méthodes …………………………………………………………….... 11
III.2.1. Prélèvement ……………………………………….………… 11
III.2.2. Injection au latex ……………………………………….…… 11
III.2.3. Diaphanisation …………………………………………….… 12
IV.
Résultats …………………………………………………………………………..... 13
IV.1. L’artère circonflexe iliaque profonde ………………………………..... 13
IV.1.1. Origine ……………………………………………………..... 13
IV.1.2. Trajet …………………………………………………...……. 13
IV.1.3. Branches ………………………………………………….…. 14
IV.1.4. Rapports ……………………………………………………... 18
IV.2. L’artère ilio-lombale ……………………………………………….…. 21
IV.2.1. Terminaison et Trajet …………………………………..…… 21
IV.2.2. Origine ………………………………………………………. 21
IV.3. Voies de suppléances ………………………………………………..... 25
IV.4. Répartion de la vascularisation (dipahanisation) ……………………... 25
V.
Discussion : Reconstruction mandibulaire ………………………………….…… 28
V.1. Prélevement de la crête iliaque ……………………………………...…. 28
V.2. Implantation au niveau de la manibule ……………………………...…. 30
VI.
Conclusion ………………………………………………………………………….. 31
4
I. Introduction
La crête iliaque est l’élément le plus supérieur de l’os iliaque, facilement palpable. Sa
vascularisation dépend essentiellement de l’artère circonflexe iliaque profonde branche de
l’artère iliaque externe.
L’étude anatomique de cette circulation permettra de mettre en évidence la répartition
de la vascularisation de l’artère circonflexe iliaque profond au sein de la crête iliaque, les
voies de suppléance et enfin les variations anatomiques de ces voies artérielles.
La caractérisation de la vascularisation de la crête iliaque prend une place importante
dans le domaine de la chirurgie de reconstruction maxillo-faciale, où la méthode de choix
pour la reconstruction mandibulaire est le prélèvement de lambeaux de crête iliaque
vascularisé. Ce greffon de crête iliaque sera alors implanté avec son pédicule circonflexe
iliaque profond au niveau de la mandibule. Une connaissance parfaite de cette vascularisation
est alors nécessaire dans ce domaine pour décrire la technique du prélèvement.
5
II. Rappels embryologiques et anatomiques
II.1. Embryologie :
La crête iliaque comme dit précédemment est vascularisé majoritairement par les
artères iliaques externe et interne, décrivons leur morphogénèse d’après Larsen1 :
Au cours de la cinquième semaine de vie intra-utérine les artères ombilicales
s’anastomosent avec la cinquième paire d’artères lombaire intersegmentaires (artère
vascularisant un territoire somitique unique).
Les artères iliaques interne et externe proviennent de la portion distale de la cinquième
artère lombaire intersegmentaire, en avale de l’anastomose avec l’artère ombilicale. A noter
que la portion proximale de cette cinquième artère lombaire intersegmentaire donnera l’artère
iliaque commune.
L’artère iliaque interne s’individualise au 35ème jour. Elle donnera presque toute la
vascularisation du pelvis et des organes pelviens. Aux alentours du cinquantième jour de vie
intra-utérine une branche de l’artère iliaque interne a destination du membre inférieur (pas
encore entièrement formé) l’artère ischiatique, régresse et ne persistera qu’une partie qui
donnera une portion de l’artère fibulaire.
L’artère iliaque externe s’individualise au cours du 35ème jour de vie intra-utérine. Elle
donnera quasi-exclusivement toute la vascularisation du membre inférieur.
6
II.2. Anatomie2 :
II.2.1. Ostéologie :
La crête iliaque est ce relief le plus supérieur de l’aile iliaque, palpable et surplombant
la fosse. Elle réalise la jonction entre les deux épines iliaques antéro-supérieure et postérosupérieure. Orientée en avant et en dehors, elle dessine globalement une concavité vers
l’intérieur qui permet de distinguer trois portions : une portion sagittale qui prolonge l’épine
iliaque antéro supérieure, une portion qui dessine la concavité vers l’intérieur et enfin une
portion frontale qui se prolonge par l’épine iliaque postéro-supérieure.
La crête iliaque présente deux lèvres : externe et interne, séparées par une zone dite
intermédiaire. Il faut noter que la lèvre externe est le lieu d’un tubercule au niveau de la
jonction 1/3 antérieure et 2/3 postérieure de la crête iliaque. La lèvre externe est aussi dans la
continuité de la ligne glutéale postérieure (relief situé entre le grand fessier médialement et le
moyen fessier latéralement).
Tubercule de la
crête iliaque
Zone
intermédiaire
Lèvre externe
de la crête
de la crête
iliaque
iliaque
Ligne glutéale
postérieure
Epine iliaque
antérosupérieure
Epine iliaque
postérosupérieure
Acétabulum
Ligne glutéale
inférieure
Figure 2 : Vue latérale d’un os coxal.
Lèvre interne
de la crête
iliaque
Epine iliaque
antérosupérieure
Surface
articulaire pour
le Sacrum
Foramen obturé
Figure 3 : Vue médiale d’un os coxal.
7
II.2.2. Myologie :
De nombreux muscles s’incèrent sur la crête iliaque notamment ceux de la paroi
abdominale antérieure, s’incérant sur la quasi-totalité, voir la totalité, de la crête suivant les
variations. Ces muscles de la paroi abdominale antérieure sont :
Le muscle oblique externe, le plus superficiel. Ces fibres se dirigent vers le
bas et le dedans.
Le muscle oblique interne, le muscle intermédiaire de la paroi abdominale
antérieure. Ces fibres se dirigent vers le bas et le dehors.
Le muscle transverse, le plus profond. Ces fibres sont dirigées
transversalement.
Deux muscles de la paroi abdominale postérieure s’incèrent de même sur cette crête
iliaque, mais de façon plus minime. En effet, ceux-ci ne s’incèrent que sur la portion frontale
et postérieure de la crête iliaque. Ces deux muscles sont :
Le muscle grand dorsal, le plus superficiel de la paroi abdominale
postérieure. Les fibres des muscles oblique interne et transverse passent en
avant de celui-ci, qui est situé dans le même plan que le muscle oblique
externe.
Le muscle carré des lombes, le muscle le plus profond de la paroi
abdominale postérieure, il est plus profond que le muscle transverse dont
les fibres passent en arrière de celui-ci.
De plus, la crête iliaque est aussi le siège d’insertion de muscles à destiné du membre
inférieur, aussi bien de part sa lèvre latérale que médiale :
Le muscle iliaque, s’incérant à la base de la crête iliaque, sur sa lèvre
interne et recouvrant toute la fosse iliaque à la face interne de l’os coxal.
Ces fibres rejoignent celles du muscle psoas pour aller s’incérer sur le petit
trochanter.
Le muscle sartorius qui s’incère sur l’épine antéro-supérieure pour aller
constituer la partie antérieure de la patte d’oie sur le tibia.
Le muscle tenseur du fascia lata s’incérant sur le bord latéral de la crête,
dans sa partie antérieure. Ses fibres se terminent sur le bord antérieure du
tractus ilio-tibial.
Le muscle grand fessier, qui s’incère en arrière de la ligne glutéale
postérieure, sur le 1/4 postérieure de la crête iliaque. Il se dirige vers la
partie postérieure du tractus ilio-tibial.
Le muscle moyen fessier s’incérant sur le bord latérale de la crête entre les
deux lignes glutéales antérieure et postérieure.
8
II.2.3. Vascularisation3 :
La vascularisation de la crête iliaque est assurée par les deux réseaux iliaques internes
et externes formant des anastomoses autour de celle-ci. On peut cependant considérer que la
majeure partie des branches de vascularisation de la crête iliaque provienne des vaisseaux
iliaques externes de par leurs réseaux circonflexes iliaques profonds cheminant sur le bord
interne de la crête iliaque. L’artère ilio-lombale branche de l’iliaque interne constitue une voie
de suppléance de vascularisation de la crête iliaque, s’anastomosant avec l’artère circonflexe
iliaque profonde.
Le détail de cette vascularisation sera vue durant cette étude.
Veine cave
inférieure
Plexus iliolombale
Aorte
Artère iliaque
commune
droite
Muscle Iliaque
Muscle Psoas
Plexus
circonflexe
iliaque profond
Artère iliaque
interne droite
Muscle
Sartorius
Ligament
inguinal
Grande veine
saphène
Figure 4 : Vaisseaux iliaques, Vue antérieure.
9
III. Matériels et Méthodes
III.1. Matériels :
Deux sujets anatomiques ont été nécessaires pour cette étude :
Un premier sujet anatomique féminin, de 91 ans et 5 mois, frais puis
fixation formolée.
Un deuxième sujet anatomique féminin, de 95 ans et 8 mois, frais puis
fixation formolée. Ce deuxième sujet a subit les deux injections au latex, du
coté droit, et à l’encre de chine, du coté gauche, pour la technique de
diaphanisation décrite dans le chapitre méthodes (III.2.3. Diaphanisation).
L’injection au latex a permis de disséquer les éléments veineux gênant la
visualisation des éléments artériels injectés au latex.
Instruments utilisés :
Manches de bistouri n°4 et n°3 et lames 23 et 15.
Pinces à disséquer.
Ciseaux.
Ecarteurs type Faraboeuf.
Pince à clamper.
Matériels pour injection latex et encre de chine : cathéter, seringue 60 cc,
latex néoprène rouge, acide acétique dilué, encre de chine, gélatine et
alcoolmètre.
10
III.2. Méthodes :
III.2.1. Prélèvement :
Le but du prélèvement était d’extraire le pelvis du reste de la pièce permettant de
rendre la dissection des éléments vasculaires plus aisée.
Les deux pelvis ont été prélevés selon le même mode opératoire. Tout d’abord, une
incision du processus xiphoïde jusqu’au pubis a été effectuée et ensuite deux incisions
parallèles aux lignes de Malgaigne, situées 2-3 cm au dessus de celles-ci, comme mentionné
sur la figure ci-dessus. Le tractus digestif a été libéré de ses adhérences, puis a été détaché
grâce à une incision au niveau du rectum. Le pelvis a ensuite pu être extrait, pour cela 3
coupes ont du être effectuées : au niveau du rachis (au niveau du disque L3-L4), 5 cm sous les
cols fémoraux à gauche et à droite.
III.2.2. Injection au latex :
Une injection au latex a été réalisée sur le deuxième sujet du coté droit avant sa
fixation formolée. Ceci pour permettre une meilleure visualisation de la vascularisation
artérielle de la crête iliaque.
Pour cela une ligature a été réalisée au niveau de l’artère iliaque commune droite. Puis
un cathéter a été introduit dans l’artère fémorale au niveau du trigone fémoral ce qui a permit,
à l’aide de la seringue, l’injection prolongée de 50 cc de latex rouge néoprène, puis l’injection
bolus de 7,5 cc d’acide acétique diluée. L’acide acétique diluée permet de rigidifiée le latex
dans les vaisseaux.
Il faut noter que l’injection au latex de l’artère ilio-lombale a échouée lors de cette
technique, ce qui était pourtant recherché par la ligature de l’artère iliaque commune.
11
III.2.3. Diaphanisation :
La diaphanisation a été réalisée sur le deuxième sujet du coté gauche dans le but
d’étudier la vascularisation intra-osseuse de la crête iliaque. Cette technique consiste à injecter
le système vasculaire intra osseux et à rendre l’os transparent. Pour cela plusieurs étapes ont
été nécessaires :
Le prélèvement : des incisions comme décrites précédemment ont été
effectuées. Enfin grâce à une scie, un lambeau de crête iliaque a pu être
prélevé.
L’injection de l’encre de chine sur sujet frais : comme pour l’injection au
latex à droite, l’artère iliaque commune gauche a été ligaturée. Ensuite a été
introduit dans l’artère fémorale gauche un cathéter qui permet l’injection de
100 cc d’un mélange d’encre de chine avec de la gélatine permettant sa
fixation. L’apparente discordance entre les volumes d’injection du latex et
de ce mélange est du à une rupture vasculaire qui s’est produite au niveau
de l’artère fémorale lors de l’injection du mélange encre de chine-gélatine,
ceci n’aura eu aucune influence sur l’injection des vaisseaux intra osseux
de la crête iliaque.
La fixation : grâce a du formol à 10%.
La décalcification : des bains d’acide chlorhydrique à 10 % ont été utilisés,
renouvelés tous les 3 jours. Ces bains successifs ont été renouvelés pendant
12 jours, jusqu’à obtention d’une décalcification satisfaisante constatée à
l’aide d’une aiguille introduite dans la pièce osseuse.
Le rinçage : pratiqué de façon prudente à l’eau courante.
Le blanchiment : l’eau oxygénée a été utilisée, avec un bain d’une durée de
48 heures, jusqu’à obtention d’une pièce complètement blanchie.
Deuxième rinçage : d’une durée de 48 heures, nécessaire pour éliminer
l’eau oxygénée.
La déshydratation : la pièce a été introduite dans des bains d’alcool
successifs a des concentrations progressivement croissantes en partant de
40° ; puis 50°, 70°, 90° en terminant par deux bains d’alcool à 95°. Chaque
bain a duré 48 heures. La déshydratation a été jugée complète lorsque le
degré d’alcool du dernier bain est resté fixé à 95%. Cette concentration en
alcool a pu être mesurée grâce à un alcoolmètre.
Le dégraissage : grâce à l’utilisation de toluène. La pièce été introduite
dans le toluène et au bout de 10 jours la transparence de la pièce a pu être
constatée.
Elimination des bulles d’airs : une aiguille a été implantée dans la pièce, et
grâce à une aspiration les bulles d’airs ont été éliminées.
12
IV. Résultats
IV.1. L’artère circonflexe iliaque profonde :
Comme décrit classiquement, les dissections des sujets anatomiques ont permis de
mettre en évidence la participation de l’artère circonflexe iliaque profonde dans la
vascularisation de la crête iliaque. La dissection sur le premier sujet a également permis de
constater que le réseau veineux était satellite du réseau artériel, l’étude sera donc limitée au
réseau artériel circonflexe iliaque profond.
IV.1.1. Origine :
L’artère iliaque externe chemine sur le bord médial du muscle psoas. L’artère
circonflexe iliaque profonde nait de cette artère iliaque externe juste avant son passage sous le
ligament inguinal. Il a été mis en évidence sur les dissections que la naissance de l’artère
circonflexe iliaque profonde se situe au niveau de celle de l’artère épigastrique inférieure.
L’artère circonflexe iliaque profonde nait de la face latérale de l’artère iliaque externe alors
que l’artère épigastrique inférieure nait de la face médiale.
Il faut noter que la veine circonflexe iliaque profonde (satellite de l’artère) draine la
crête iliaque sur sa face interne. Elle s’abouche sur la face externe de la veine iliaque externe
en passant en pont au dessus de l’artère iliaque externe, la plaquant contre le psoas.
IV.1.2. Trajet :
Très tôt après sa naissance, l’artère circonflexe iliaque profonde va cheminer dans le
plan profond musculaire. Elle passe entre les fibres du muscle transverse, muscle le plus
profond de la paroi abdominale antérieure qui s’incère sur le bord supérieure de la crête
iliaque.
Ensuite dans ce plan musculaire profond, elle va longer le bord interne de la crête
iliaque et y abandonner des branches qui vont vasculariser cette crête.
Enfin classiquement il est décrit que l’artère circonflexe iliaque profonde
s’anastomose avec l’artère ilio-lombale2. Ceci n’a pas pu être mis en évidence chez les deux
sujets. On note chez les sujets étudiés que l’artère circonflexe iliaque profonde se termine par
des branches terminales à destination de la crête iliaque.
13
IV.1.3. Branches :
L’artère circonflexe iliaque profonde abandonne tout au long de son trajet de
nombreuses branches :
Il a été mis en évidence que la première branche libérée par l’artère
circonflexe iliaque profonde était une branche à destination du muscle
psoas.
Ensuite, très tôt après sa naissance (beaucoup plus tôt que décrit
classiquement) l’artère circonflexe iliaque profonde donnait sa branche la
plus importante en termes de taille : la branche ascendante de l’artère
circonflexe iliaque profonde. Cette branche va permettre la vascularisation
de la paroi abdominale antérieure.
Ensuite, l’artère circonflexe iliaque profonde donne une branche commune
qui vascularise le nerf fémoral et le muscle iliaque.
Tout au long de son trajet, l’artère circonflexe iliaque profonde va
abandonner de nombreuses branches à destinée pariétale dont les variations
sont importantes.
14
Haut
Dedans
Nerf cutané
latéral de la
cuisse
Muscle psoas
Nerf fémoral
Artère iliaque
externe
Paroi
abdominale
antérieure
Veine
circonflexe
iliaque
profonde
Artère
circonflexe
iliaque
profonde
Artère
épigastrique
inferieure
Figure 5 : Artère épigastrique inférieure, Vue antérieure.
15
Haut
Dorsal
Nerf ilio-inguinal
Muscle Psoas
Muscle transverse
Artère circonflexe
iliaque profonde
Branche ascendante
de l’artère
circonflexe iliaque
profonde
Nerf Cutané
Latéral de la
cuisse
Nerf Fémoral
Figure 6 : Naissance de l’artère circonflexe iliaque profonde, Vue sagittale.
16
Haut
Dorsal
Nerf Ilioinguinal
Muscle Transverse
Plexus iliolombale
Artère circonflexe
iliaque profonde
Nerf Fémoral
Nerf Cutané
latéral de la
cuisse
Figure 7 : Trajet de l’artère circonflexe iliaque profonde.
17
IV.1.4. Rapports :
La région pelvienne étant le siège de nombreuses structures nerveuses et musculaires,
les rapports anatomiques de l’artère circonflexe iliaque profonde y sont nombreux :
Rapports musculaires : L’artère circonflexe iliaque profonde nait de la face
latérale de l’artère iliaque externe, entre cette dernière et le bord médiale du
muscle psoas. L’artère circonflexe iliaque profonde passe en avant du
psoas, et va cheminer le long de l’insertion proximale du muscle iliaque sur
l’os coxal. Elle va ensuite avoir un trajet en profondeur entre les fibres du
muscle transverse.
Rapports nerveux : Tout d’abord, le long de son trajet, de sa portion
proximale vers la portion distale on constate que l’artère circonflexe iliaque
profonde passe :
o en arrière du rameau génital du nerf génito-fémoral.
o en avant du nerf fémoral.
o en arrière du rameau fémoral du nerf génito-fémoral.
o en avant du nerf cutané latéral de la cuisse.
Il faut aussi constater la présence d’un rapport important : le nerf ilioinguinal qui est satellite de l’artère circonflexe iliaque profonde lors de son
trajet à la base de la crête iliaque sur sa face interne.
18
Haut
Dedans
Nerf Ilio-inguinal
(récliné)
Muscle Psoas
Rameau
fémoral du
Nerf génitofémoral
Nerf Cutané Latéral
de la cuisse
Rameau
génital du
Nerf génitofémoral
Fibres du muscle
transverse réclinées
Plexus circonflexe
iliaque profond
Nerf Fémoral
Figure 8 : Nerfs du pelvis en vue antérieure.
19
Haut
Nerf Ilio-inguinal
Dorsal
Artère
circonflexe
iliaque
profonde
Muscle Psoas
Branche ascendante de
l’artère circonflexe
iliaque profonde
Nerf fémoral
Figure 9 : Vue sagittale de l’artère circonflexe iliaque profonde.
20
IV.2. L’artère ilio-lombale 3 :
Les dissections des deux sujets anatomiques a permis de mettre en évidence une
participation de l’artère ilio-lombale dans la vascularisation de la crête iliaque.
Dans l’étude de l’artère ilio-lombale, comme pour l’artère circonflexe iliaque
profonde, les dissections ont permis de mettre en évidence que le réseau veineux était satellite
du réseau artériel.
La particularité de cette étude est qu’elle s’est faite non pas dans la direction du flux
sanguin, mais pour des raisons pratiques, celle-ci s’est faite en partant de sa partie terminale, à
destination de la crête iliaque, jusqu’à son origine de l’artère iliaque interne.
IV.2.1. Trajet et Terminaison :
L’artère ilio-lombale chemine à destination de la crête iliaque plaquée contre le muscle
iliaque, passant derrière le muscle psoas, et abandonne une branche terminale à destination de
la crête iliaque.
IV.2.2. Origine :
Pour visualiser cette origine il a fallut reséquer le muscle psoas. Ceci a permis de
constater que l’artère ilio-lombale cheminait en arrière des nerfs de la région pelvienne décrit
précédemment :
Le nerf cutané latéral de la cuisse.
Le nerf fémoral.
Le nerf génito-fémoral.
La dissection du muscle psoas a permis également de constater le passage de l’artère
ilio-lombale derrière le nerf obturateur.
On constate enfin que l’artère ilio-lombale possède comme origine l’artère iliaque
interne. Juste après sa naissance, l’artère ilio-lombale passe sous l’artère iliaque externe, c’est
pour cela qu’il a fallut une dissection de l’artère et de la veine iliaque externe pour une
meilleure visualisation de l’origine de l’artère ilio-lombale.
21
Haut
Dorsal
Branche
vascularisant
la crête
iliaque
Artère iliolombale
Crête iliaque
Figure 10 : Terminaison de l’artère ilio-lombale.
22
Haut
Dedans
Nerf génito-fémoral
Muscle Psoas
Nerf fémoral
Plexus ilio-lombal
Anastomose
veineuse entre la
veine circonflexe
iliaque profonde et
l’ilio-lombale
Nerf cutané latéral
de la cuisse
Figure 11 : Rapports nerveux de l’artère ilio-lombale, Vue antérieure.
23
Haut
Dedans
Plexus ilio-lombale
Nerf obturateur
Artère ilio-lombale
Artère iliaque
interne
Figure 12 : Origine de l’artère ilio-lombale.
24
IV.3. Voies de suppléance :
Aucune autre artère vascularisant la crête iliaque n’a pu être mise en évidence. Comme
le confirme les études Taylor4, l’artère circonflexe iliaque superficielle ne donne aucune
branche vascularisant la crête iliaque.
Cependant il a été constaté que les muscles s’incérant sur la crête iliaque, notamment
ceux de la paroi abdominale antérieure, participaient à la vascularisation de la crête iliaque.
IV.4. Répartition de la vascularisation :
La diaphanisation a permis de montrer la dominance dans la vascularisation de la crête
iliaque de l’artère circonflexe iliaque profonde. Après visualisation des résultats de la
diaphanisation, l’image de celle-ci a été superposée à une photo des dissections. Cette
superposition n’a pu se réaliser qu’en considérant le fait que l’os était totalement transparent,
ce qui sous entend qu’on peut visualiser les mêmes vaisseaux en vue médiale de l’os qu’en
vue latérale. On peut donc superposer une vue latérale de la crête iliaque gauche transparente
avec une vue médiale de la crête iliaque droite. Comme la diaphanisation a été réalisée chez le
même sujet que la dissection on peut réaliser cette superposition.
Ceci a donc permis de montrer la nette dominance de l’artère circonflexe iliaque
profonde, mais aussi une participation, comme constater lors des dissections, de l’artère iliolombale. Comme annotée sur la figure 14, on peut supposer que l’artère circonflexe iliaque
profonde vascularise les 2/3 antérieures de la crête et l’artère ilio-lombale le 1/3 postérieure.
25
Haut
Dorsal
Crête
iliaque
Epine iliaque
antérosupérieure
Epine
iliaque
antérosupérieure
Figure 13 : Diaphanisation de la crête iliaque gauche.
26
Haut
Dorsal
Artère ilio-lombale
Artère circonflexe
iliaque profonde
Psoas (sectionné)
Figure 14 : Superposition des images de diaphanisation et d’une photo de crête iliaque
27
V. Discussion : Reconstruction mandibulaire
L’étude de la vascularisation de la crête iliaque a permis de comprendre le rôle
important de l’artère circonflexe iliaque profonde dans la vascularisation de la crête iliaque,
ce qui explique son prélèvement dans les reconstructions mandibulaires à l’aide de lambeaux
de crête iliaque. Celui-ci peut être prélevé pour remplacer le corps de la mandibule. La
décision quant au prélèvement se fait en fonction du type et de la quantité d’os nécessaire.
V.1. Prélèvement de la crête iliaque 5,6 :
Il s’effectue sous anesthésie générale, le patient en décubitus dorsal. L’abord
chirurgical se réalise au niveau de la crête iliaque antérieure, par une incision de 6 à 7 cm, à 3
cm au dessus du relief cutané de la crête iliaque.
La crête iliaque n'est pas une zone portante et un prélèvement osseux à ce niveau ne
met absolument pas en jeu la stabilité de la hanche.
La taille du prélèvement est calculée en fonction des dimensions du corps de la
mandibule, une radiographie de contrôle permet de contrôler ces dimensions. Il convient de
réaliser des limites de section plus grande que la zone de prélèvement, ce qui permet ainsi,
une fois prélevé, de découper la partie de l’os pour en faire un prélèvement adéquat pour la
reconstruction mandibulaire et de respecter la crête iliaque. Habituellement, on prélève des
lambeaux de 5-6 cm de long et de 3 cm de large dans toute l’épaisseur de la crête, mais bien
sûr ceci dépendra du sujet. Ces lambeaux sont sectionnés à environ 3-4 cm de l’épine iliaque
antéro-supérieure.
Les lambeaux de crête iliaque sont prélevés avec l’artère circonflexe iliaque profonde,
or dans cette étude nous avons montré que cette artère donnait des branches à destiné
pariétale, on pourrait alors penser que le fait d’arrêter la circulation circonflexe iliaque
profonde provoquerait des nécroses pariétales. Mais les études de Goldie6 ont montrés une
absence de nécrose due à la voie de suppléance pariétale que constitue l’artère circonflexe
iliaque superficielle. De plus le reste de la partie postérieure de la crête iliaque reste
vascularisée par l’artère ilio-lombale.
Les photos ci-après représente des simulations de prélèvements de lambeaux de crêtes
iliaque réalisées dans le cadre de reconstructions mandibulaires, ceux-ci ne représentent que la
crête iliaque avec son artère : l’artère circonflexe iliaque profonde. Dans un véritable
prélèvement il convient de noter la présence du plexus circonflexe iliaque profond tout entier,
donc avec la veine, non représentée ici.
28
Haut
Dorsal
Lambeau de crête
iliaque prélevé dans
la reconstruction
mandibulaire
Artère circonflexe
iliaque profonde
Figure 15 : Zone de prélèvement de lambeaux de crête iliaque.
29
V.2. Implantation au niveau de la mandibule 7,8 :
L’avantage de la crête iliaque est qu’elle présente une forme particulière semblable à
celle de l’hémiarc mandibulaire, la figue ci-dessous représente bien cette concordance dans la
forme entre la crête et l’hémiarc. On prélève un lambeau homolatéral par rapport à la
mandibule, et vascularisé qui permet une consolidation osseuse plus rapide. Le plexus
circonflexe iliaque profond est ensuite anastomosé avec les vaisseaux du cou en fonction de la
technique utilisée, souvent il s’agit de l’artère et de la veine faciale9.
La crête iliaque est implantée au niveau du corps de la mandibule lorsqu’une
reconstruction mandibulaire est nécessaire. Le sens, l’orientation et la taille du prélèvement
pour l’implantation de la crête iliaque au niveau mandibulaire s’étudie au cas par cas en
fonction de l’indication du geste chirurgicale.
Haut
Ventral
Corps de la
mandibule
Lambeau de
crête iliaque
vascularisé
Angle de la
mandibule
Figure 16 : Vue latérale d’une mandibule droite
30
VI. Conclusion
Comme montrer par les dissections, la crête iliaque est majoritairement vascularisée
par l’artère circonflexe iliaque profonde. De plus on a pu montrer une participation de l’artère
ilio-lombale, la diaphanisation nous permet de supposer que celle-ci vasculariserait le 1/3
postérieure de la crête, alors que l’artère circonflexe iliaque profonde prendrait en charge les
2/3 antérieur. Aucune autre artère vascularisant la crête iliaque n’a pu être mise en évidence.
Cette vascularisation est importante dans le domaine des reconstructions
mandibulaires. En effet, l’une des méthodes utilisées est l’implantation de lambeaux de crête
iliaque vascularisés avec l’artère circonflexe iliaque profonde pour remplacer le corps de la
mandibule. Aucune nécrose ne peut être constatée, sauf variations anatomiques, du fait des
voies de suppléances au niveau pariétal par l’intermédiaire de l’artère circonflexe iliaque
superficielle, et au niveau osseux par l’artère ilio-lombale.
Enfin d’autres applications cliniques sont intéressées par la vascularisation de la crête
iliaque, en effet la crête iliaque constitue un lambeau de choix dans plusieurs domaines de la
chirurgie reconstructrice. Elle peut notamment permettre la reconstruction de l’os maxillaire
ou d’une autre partie de la mandibule comme l’angle de la mandibule, pour cela il faudra alors
prélever une partie de la crête avec l’épine iliaque antéro-supérieure.
31
Bibliographie
1- W.J. Larsen. Embryologie humaine. deuxième édition française. De Boeck. 2003.
2- F.H. Netter. Atlas d’anatomie humaine. Quatrième édition. Masson. 2007.
3- R. S. Chen et al. Anatomic basis of iliac crest flap pedicled on the iliolumbar artery.
Surg Radiol Anat 1998 ; 21:103-107.
4- G.I. Taylor et al. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for
free groin flaps. Experimental clinical work. Plast Reconstr Surg 1979 ; 64:745.
5- J. Braga-Silva et al. Mandibular reconstruction : conduct of osseous integrated
implants of ilia crest and fibula free flaps. Annales de chirurgie plastique esthétique 2005 ;
50:49-55.
6- S.J. Goldie et al. Arterial supply of DCIA flap. Eur J Plast Surg 2008 ; 31:311-314.
7- P. Leclerq et al. Greffes osseuses préimplantaires d’origine iliaque : procédures
chirurgicales et stratégies prothétiques. EMC, Odontologie 2007 ; 23-330-A-13.
8- http://www.chirurgiemaxillofaciale-albi.com/cmf/greffesos/iliaque/index.htm
9- T.J. Harrison et al. Free Osteocutaneous Groin Flap in the Reconstruction of Large
Mandibular Defects. Arch Otolaryngol. 1983 ; 109(7):485-488.
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