UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES Vascularisation de la crête iliaque Par Cœuru Dimitri LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES Vascularisation de la crête iliaque Par Cœuru Dimitri LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 Avant propos Je tiens à remercier, Le Docteur Stéphane Ploteau pour sa disponibilité, son écoute et de m’avoir soumis ce sujet de mémoire, Le Docteur Antoine Hamel pour son aide précieuse et ses conseils avisés, Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin pour leur soutients et leur bonnes humeurs. 3 TABLE DES MATIERES I. Introduction ………………………………………………………………...……….. 5 II. Rappels anatomiques …………………………………………………...…………... 6 II.1. Embryologie ............................................................................................. 6 II.2. Anatomie …………………………………………………………..….… 7 II.2.1. Ostéologie …………………………………………………...… 7 II.2.2. Myologie …………………………………………………….… 8 II.2.3. Vascularisation ……………………………………………….... 9 III. Matériels et Méthodes ……………………...……………………………………… 10 III.1. Matériels ……………………………………………………………..... 10 III.2. Méthodes …………………………………………………………….... 11 III.2.1. Prélèvement ……………………………………….………… 11 III.2.2. Injection au latex ……………………………………….…… 11 III.2.3. Diaphanisation …………………………………………….… 12 IV. Résultats …………………………………………………………………………..... 13 IV.1. L’artère circonflexe iliaque profonde ………………………………..... 13 IV.1.1. Origine ……………………………………………………..... 13 IV.1.2. Trajet …………………………………………………...……. 13 IV.1.3. Branches ………………………………………………….…. 14 IV.1.4. Rapports ……………………………………………………... 18 IV.2. L’artère ilio-lombale ……………………………………………….…. 21 IV.2.1. Terminaison et Trajet …………………………………..…… 21 IV.2.2. Origine ………………………………………………………. 21 IV.3. Voies de suppléances ………………………………………………..... 25 IV.4. Répartion de la vascularisation (dipahanisation) ……………………... 25 V. Discussion : Reconstruction mandibulaire ………………………………….…… 28 V.1. Prélevement de la crête iliaque ……………………………………...…. 28 V.2. Implantation au niveau de la manibule ……………………………...…. 30 VI. Conclusion ………………………………………………………………………….. 31 4 I. Introduction La crête iliaque est l’élément le plus supérieur de l’os iliaque, facilement palpable. Sa vascularisation dépend essentiellement de l’artère circonflexe iliaque profonde branche de l’artère iliaque externe. L’étude anatomique de cette circulation permettra de mettre en évidence la répartition de la vascularisation de l’artère circonflexe iliaque profond au sein de la crête iliaque, les voies de suppléance et enfin les variations anatomiques de ces voies artérielles. La caractérisation de la vascularisation de la crête iliaque prend une place importante dans le domaine de la chirurgie de reconstruction maxillo-faciale, où la méthode de choix pour la reconstruction mandibulaire est le prélèvement de lambeaux de crête iliaque vascularisé. Ce greffon de crête iliaque sera alors implanté avec son pédicule circonflexe iliaque profond au niveau de la mandibule. Une connaissance parfaite de cette vascularisation est alors nécessaire dans ce domaine pour décrire la technique du prélèvement. 5 II. Rappels embryologiques et anatomiques II.1. Embryologie : La crête iliaque comme dit précédemment est vascularisé majoritairement par les artères iliaques externe et interne, décrivons leur morphogénèse d’après Larsen1 : Au cours de la cinquième semaine de vie intra-utérine les artères ombilicales s’anastomosent avec la cinquième paire d’artères lombaire intersegmentaires (artère vascularisant un territoire somitique unique). Les artères iliaques interne et externe proviennent de la portion distale de la cinquième artère lombaire intersegmentaire, en avale de l’anastomose avec l’artère ombilicale. A noter que la portion proximale de cette cinquième artère lombaire intersegmentaire donnera l’artère iliaque commune. L’artère iliaque interne s’individualise au 35ème jour. Elle donnera presque toute la vascularisation du pelvis et des organes pelviens. Aux alentours du cinquantième jour de vie intra-utérine une branche de l’artère iliaque interne a destination du membre inférieur (pas encore entièrement formé) l’artère ischiatique, régresse et ne persistera qu’une partie qui donnera une portion de l’artère fibulaire. L’artère iliaque externe s’individualise au cours du 35ème jour de vie intra-utérine. Elle donnera quasi-exclusivement toute la vascularisation du membre inférieur. 6 II.2. Anatomie2 : II.2.1. Ostéologie : La crête iliaque est ce relief le plus supérieur de l’aile iliaque, palpable et surplombant la fosse. Elle réalise la jonction entre les deux épines iliaques antéro-supérieure et postérosupérieure. Orientée en avant et en dehors, elle dessine globalement une concavité vers l’intérieur qui permet de distinguer trois portions : une portion sagittale qui prolonge l’épine iliaque antéro supérieure, une portion qui dessine la concavité vers l’intérieur et enfin une portion frontale qui se prolonge par l’épine iliaque postéro-supérieure. La crête iliaque présente deux lèvres : externe et interne, séparées par une zone dite intermédiaire. Il faut noter que la lèvre externe est le lieu d’un tubercule au niveau de la jonction 1/3 antérieure et 2/3 postérieure de la crête iliaque. La lèvre externe est aussi dans la continuité de la ligne glutéale postérieure (relief situé entre le grand fessier médialement et le moyen fessier latéralement). Tubercule de la crête iliaque Zone intermédiaire Lèvre externe de la crête de la crête iliaque iliaque Ligne glutéale postérieure Epine iliaque antérosupérieure Epine iliaque postérosupérieure Acétabulum Ligne glutéale inférieure Figure 2 : Vue latérale d’un os coxal. Lèvre interne de la crête iliaque Epine iliaque antérosupérieure Surface articulaire pour le Sacrum Foramen obturé Figure 3 : Vue médiale d’un os coxal. 7 II.2.2. Myologie : De nombreux muscles s’incèrent sur la crête iliaque notamment ceux de la paroi abdominale antérieure, s’incérant sur la quasi-totalité, voir la totalité, de la crête suivant les variations. Ces muscles de la paroi abdominale antérieure sont : Le muscle oblique externe, le plus superficiel. Ces fibres se dirigent vers le bas et le dedans. Le muscle oblique interne, le muscle intermédiaire de la paroi abdominale antérieure. Ces fibres se dirigent vers le bas et le dehors. Le muscle transverse, le plus profond. Ces fibres sont dirigées transversalement. Deux muscles de la paroi abdominale postérieure s’incèrent de même sur cette crête iliaque, mais de façon plus minime. En effet, ceux-ci ne s’incèrent que sur la portion frontale et postérieure de la crête iliaque. Ces deux muscles sont : Le muscle grand dorsal, le plus superficiel de la paroi abdominale postérieure. Les fibres des muscles oblique interne et transverse passent en avant de celui-ci, qui est situé dans le même plan que le muscle oblique externe. Le muscle carré des lombes, le muscle le plus profond de la paroi abdominale postérieure, il est plus profond que le muscle transverse dont les fibres passent en arrière de celui-ci. De plus, la crête iliaque est aussi le siège d’insertion de muscles à destiné du membre inférieur, aussi bien de part sa lèvre latérale que médiale : Le muscle iliaque, s’incérant à la base de la crête iliaque, sur sa lèvre interne et recouvrant toute la fosse iliaque à la face interne de l’os coxal. Ces fibres rejoignent celles du muscle psoas pour aller s’incérer sur le petit trochanter. Le muscle sartorius qui s’incère sur l’épine antéro-supérieure pour aller constituer la partie antérieure de la patte d’oie sur le tibia. Le muscle tenseur du fascia lata s’incérant sur le bord latéral de la crête, dans sa partie antérieure. Ses fibres se terminent sur le bord antérieure du tractus ilio-tibial. Le muscle grand fessier, qui s’incère en arrière de la ligne glutéale postérieure, sur le 1/4 postérieure de la crête iliaque. Il se dirige vers la partie postérieure du tractus ilio-tibial. Le muscle moyen fessier s’incérant sur le bord latérale de la crête entre les deux lignes glutéales antérieure et postérieure. 8 II.2.3. Vascularisation3 : La vascularisation de la crête iliaque est assurée par les deux réseaux iliaques internes et externes formant des anastomoses autour de celle-ci. On peut cependant considérer que la majeure partie des branches de vascularisation de la crête iliaque provienne des vaisseaux iliaques externes de par leurs réseaux circonflexes iliaques profonds cheminant sur le bord interne de la crête iliaque. L’artère ilio-lombale branche de l’iliaque interne constitue une voie de suppléance de vascularisation de la crête iliaque, s’anastomosant avec l’artère circonflexe iliaque profonde. Le détail de cette vascularisation sera vue durant cette étude. Veine cave inférieure Plexus iliolombale Aorte Artère iliaque commune droite Muscle Iliaque Muscle Psoas Plexus circonflexe iliaque profond Artère iliaque interne droite Muscle Sartorius Ligament inguinal Grande veine saphène Figure 4 : Vaisseaux iliaques, Vue antérieure. 9 III. Matériels et Méthodes III.1. Matériels : Deux sujets anatomiques ont été nécessaires pour cette étude : Un premier sujet anatomique féminin, de 91 ans et 5 mois, frais puis fixation formolée. Un deuxième sujet anatomique féminin, de 95 ans et 8 mois, frais puis fixation formolée. Ce deuxième sujet a subit les deux injections au latex, du coté droit, et à l’encre de chine, du coté gauche, pour la technique de diaphanisation décrite dans le chapitre méthodes (III.2.3. Diaphanisation). L’injection au latex a permis de disséquer les éléments veineux gênant la visualisation des éléments artériels injectés au latex. Instruments utilisés : Manches de bistouri n°4 et n°3 et lames 23 et 15. Pinces à disséquer. Ciseaux. Ecarteurs type Faraboeuf. Pince à clamper. Matériels pour injection latex et encre de chine : cathéter, seringue 60 cc, latex néoprène rouge, acide acétique dilué, encre de chine, gélatine et alcoolmètre. 10 III.2. Méthodes : III.2.1. Prélèvement : Le but du prélèvement était d’extraire le pelvis du reste de la pièce permettant de rendre la dissection des éléments vasculaires plus aisée. Les deux pelvis ont été prélevés selon le même mode opératoire. Tout d’abord, une incision du processus xiphoïde jusqu’au pubis a été effectuée et ensuite deux incisions parallèles aux lignes de Malgaigne, situées 2-3 cm au dessus de celles-ci, comme mentionné sur la figure ci-dessus. Le tractus digestif a été libéré de ses adhérences, puis a été détaché grâce à une incision au niveau du rectum. Le pelvis a ensuite pu être extrait, pour cela 3 coupes ont du être effectuées : au niveau du rachis (au niveau du disque L3-L4), 5 cm sous les cols fémoraux à gauche et à droite. III.2.2. Injection au latex : Une injection au latex a été réalisée sur le deuxième sujet du coté droit avant sa fixation formolée. Ceci pour permettre une meilleure visualisation de la vascularisation artérielle de la crête iliaque. Pour cela une ligature a été réalisée au niveau de l’artère iliaque commune droite. Puis un cathéter a été introduit dans l’artère fémorale au niveau du trigone fémoral ce qui a permit, à l’aide de la seringue, l’injection prolongée de 50 cc de latex rouge néoprène, puis l’injection bolus de 7,5 cc d’acide acétique diluée. L’acide acétique diluée permet de rigidifiée le latex dans les vaisseaux. Il faut noter que l’injection au latex de l’artère ilio-lombale a échouée lors de cette technique, ce qui était pourtant recherché par la ligature de l’artère iliaque commune. 11 III.2.3. Diaphanisation : La diaphanisation a été réalisée sur le deuxième sujet du coté gauche dans le but d’étudier la vascularisation intra-osseuse de la crête iliaque. Cette technique consiste à injecter le système vasculaire intra osseux et à rendre l’os transparent. Pour cela plusieurs étapes ont été nécessaires : Le prélèvement : des incisions comme décrites précédemment ont été effectuées. Enfin grâce à une scie, un lambeau de crête iliaque a pu être prélevé. L’injection de l’encre de chine sur sujet frais : comme pour l’injection au latex à droite, l’artère iliaque commune gauche a été ligaturée. Ensuite a été introduit dans l’artère fémorale gauche un cathéter qui permet l’injection de 100 cc d’un mélange d’encre de chine avec de la gélatine permettant sa fixation. L’apparente discordance entre les volumes d’injection du latex et de ce mélange est du à une rupture vasculaire qui s’est produite au niveau de l’artère fémorale lors de l’injection du mélange encre de chine-gélatine, ceci n’aura eu aucune influence sur l’injection des vaisseaux intra osseux de la crête iliaque. La fixation : grâce a du formol à 10%. La décalcification : des bains d’acide chlorhydrique à 10 % ont été utilisés, renouvelés tous les 3 jours. Ces bains successifs ont été renouvelés pendant 12 jours, jusqu’à obtention d’une décalcification satisfaisante constatée à l’aide d’une aiguille introduite dans la pièce osseuse. Le rinçage : pratiqué de façon prudente à l’eau courante. Le blanchiment : l’eau oxygénée a été utilisée, avec un bain d’une durée de 48 heures, jusqu’à obtention d’une pièce complètement blanchie. Deuxième rinçage : d’une durée de 48 heures, nécessaire pour éliminer l’eau oxygénée. La déshydratation : la pièce a été introduite dans des bains d’alcool successifs a des concentrations progressivement croissantes en partant de 40° ; puis 50°, 70°, 90° en terminant par deux bains d’alcool à 95°. Chaque bain a duré 48 heures. La déshydratation a été jugée complète lorsque le degré d’alcool du dernier bain est resté fixé à 95%. Cette concentration en alcool a pu être mesurée grâce à un alcoolmètre. Le dégraissage : grâce à l’utilisation de toluène. La pièce été introduite dans le toluène et au bout de 10 jours la transparence de la pièce a pu être constatée. Elimination des bulles d’airs : une aiguille a été implantée dans la pièce, et grâce à une aspiration les bulles d’airs ont été éliminées. 12 IV. Résultats IV.1. L’artère circonflexe iliaque profonde : Comme décrit classiquement, les dissections des sujets anatomiques ont permis de mettre en évidence la participation de l’artère circonflexe iliaque profonde dans la vascularisation de la crête iliaque. La dissection sur le premier sujet a également permis de constater que le réseau veineux était satellite du réseau artériel, l’étude sera donc limitée au réseau artériel circonflexe iliaque profond. IV.1.1. Origine : L’artère iliaque externe chemine sur le bord médial du muscle psoas. L’artère circonflexe iliaque profonde nait de cette artère iliaque externe juste avant son passage sous le ligament inguinal. Il a été mis en évidence sur les dissections que la naissance de l’artère circonflexe iliaque profonde se situe au niveau de celle de l’artère épigastrique inférieure. L’artère circonflexe iliaque profonde nait de la face latérale de l’artère iliaque externe alors que l’artère épigastrique inférieure nait de la face médiale. Il faut noter que la veine circonflexe iliaque profonde (satellite de l’artère) draine la crête iliaque sur sa face interne. Elle s’abouche sur la face externe de la veine iliaque externe en passant en pont au dessus de l’artère iliaque externe, la plaquant contre le psoas. IV.1.2. Trajet : Très tôt après sa naissance, l’artère circonflexe iliaque profonde va cheminer dans le plan profond musculaire. Elle passe entre les fibres du muscle transverse, muscle le plus profond de la paroi abdominale antérieure qui s’incère sur le bord supérieure de la crête iliaque. Ensuite dans ce plan musculaire profond, elle va longer le bord interne de la crête iliaque et y abandonner des branches qui vont vasculariser cette crête. Enfin classiquement il est décrit que l’artère circonflexe iliaque profonde s’anastomose avec l’artère ilio-lombale2. Ceci n’a pas pu être mis en évidence chez les deux sujets. On note chez les sujets étudiés que l’artère circonflexe iliaque profonde se termine par des branches terminales à destination de la crête iliaque. 13 IV.1.3. Branches : L’artère circonflexe iliaque profonde abandonne tout au long de son trajet de nombreuses branches : Il a été mis en évidence que la première branche libérée par l’artère circonflexe iliaque profonde était une branche à destination du muscle psoas. Ensuite, très tôt après sa naissance (beaucoup plus tôt que décrit classiquement) l’artère circonflexe iliaque profonde donnait sa branche la plus importante en termes de taille : la branche ascendante de l’artère circonflexe iliaque profonde. Cette branche va permettre la vascularisation de la paroi abdominale antérieure. Ensuite, l’artère circonflexe iliaque profonde donne une branche commune qui vascularise le nerf fémoral et le muscle iliaque. Tout au long de son trajet, l’artère circonflexe iliaque profonde va abandonner de nombreuses branches à destinée pariétale dont les variations sont importantes. 14 Haut Dedans Nerf cutané latéral de la cuisse Muscle psoas Nerf fémoral Artère iliaque externe Paroi abdominale antérieure Veine circonflexe iliaque profonde Artère circonflexe iliaque profonde Artère épigastrique inferieure Figure 5 : Artère épigastrique inférieure, Vue antérieure. 15 Haut Dorsal Nerf ilio-inguinal Muscle Psoas Muscle transverse Artère circonflexe iliaque profonde Branche ascendante de l’artère circonflexe iliaque profonde Nerf Cutané Latéral de la cuisse Nerf Fémoral Figure 6 : Naissance de l’artère circonflexe iliaque profonde, Vue sagittale. 16 Haut Dorsal Nerf Ilioinguinal Muscle Transverse Plexus iliolombale Artère circonflexe iliaque profonde Nerf Fémoral Nerf Cutané latéral de la cuisse Figure 7 : Trajet de l’artère circonflexe iliaque profonde. 17 IV.1.4. Rapports : La région pelvienne étant le siège de nombreuses structures nerveuses et musculaires, les rapports anatomiques de l’artère circonflexe iliaque profonde y sont nombreux : Rapports musculaires : L’artère circonflexe iliaque profonde nait de la face latérale de l’artère iliaque externe, entre cette dernière et le bord médiale du muscle psoas. L’artère circonflexe iliaque profonde passe en avant du psoas, et va cheminer le long de l’insertion proximale du muscle iliaque sur l’os coxal. Elle va ensuite avoir un trajet en profondeur entre les fibres du muscle transverse. Rapports nerveux : Tout d’abord, le long de son trajet, de sa portion proximale vers la portion distale on constate que l’artère circonflexe iliaque profonde passe : o en arrière du rameau génital du nerf génito-fémoral. o en avant du nerf fémoral. o en arrière du rameau fémoral du nerf génito-fémoral. o en avant du nerf cutané latéral de la cuisse. Il faut aussi constater la présence d’un rapport important : le nerf ilioinguinal qui est satellite de l’artère circonflexe iliaque profonde lors de son trajet à la base de la crête iliaque sur sa face interne. 18 Haut Dedans Nerf Ilio-inguinal (récliné) Muscle Psoas Rameau fémoral du Nerf génitofémoral Nerf Cutané Latéral de la cuisse Rameau génital du Nerf génitofémoral Fibres du muscle transverse réclinées Plexus circonflexe iliaque profond Nerf Fémoral Figure 8 : Nerfs du pelvis en vue antérieure. 19 Haut Nerf Ilio-inguinal Dorsal Artère circonflexe iliaque profonde Muscle Psoas Branche ascendante de l’artère circonflexe iliaque profonde Nerf fémoral Figure 9 : Vue sagittale de l’artère circonflexe iliaque profonde. 20 IV.2. L’artère ilio-lombale 3 : Les dissections des deux sujets anatomiques a permis de mettre en évidence une participation de l’artère ilio-lombale dans la vascularisation de la crête iliaque. Dans l’étude de l’artère ilio-lombale, comme pour l’artère circonflexe iliaque profonde, les dissections ont permis de mettre en évidence que le réseau veineux était satellite du réseau artériel. La particularité de cette étude est qu’elle s’est faite non pas dans la direction du flux sanguin, mais pour des raisons pratiques, celle-ci s’est faite en partant de sa partie terminale, à destination de la crête iliaque, jusqu’à son origine de l’artère iliaque interne. IV.2.1. Trajet et Terminaison : L’artère ilio-lombale chemine à destination de la crête iliaque plaquée contre le muscle iliaque, passant derrière le muscle psoas, et abandonne une branche terminale à destination de la crête iliaque. IV.2.2. Origine : Pour visualiser cette origine il a fallut reséquer le muscle psoas. Ceci a permis de constater que l’artère ilio-lombale cheminait en arrière des nerfs de la région pelvienne décrit précédemment : Le nerf cutané latéral de la cuisse. Le nerf fémoral. Le nerf génito-fémoral. La dissection du muscle psoas a permis également de constater le passage de l’artère ilio-lombale derrière le nerf obturateur. On constate enfin que l’artère ilio-lombale possède comme origine l’artère iliaque interne. Juste après sa naissance, l’artère ilio-lombale passe sous l’artère iliaque externe, c’est pour cela qu’il a fallut une dissection de l’artère et de la veine iliaque externe pour une meilleure visualisation de l’origine de l’artère ilio-lombale. 21 Haut Dorsal Branche vascularisant la crête iliaque Artère iliolombale Crête iliaque Figure 10 : Terminaison de l’artère ilio-lombale. 22 Haut Dedans Nerf génito-fémoral Muscle Psoas Nerf fémoral Plexus ilio-lombal Anastomose veineuse entre la veine circonflexe iliaque profonde et l’ilio-lombale Nerf cutané latéral de la cuisse Figure 11 : Rapports nerveux de l’artère ilio-lombale, Vue antérieure. 23 Haut Dedans Plexus ilio-lombale Nerf obturateur Artère ilio-lombale Artère iliaque interne Figure 12 : Origine de l’artère ilio-lombale. 24 IV.3. Voies de suppléance : Aucune autre artère vascularisant la crête iliaque n’a pu être mise en évidence. Comme le confirme les études Taylor4, l’artère circonflexe iliaque superficielle ne donne aucune branche vascularisant la crête iliaque. Cependant il a été constaté que les muscles s’incérant sur la crête iliaque, notamment ceux de la paroi abdominale antérieure, participaient à la vascularisation de la crête iliaque. IV.4. Répartition de la vascularisation : La diaphanisation a permis de montrer la dominance dans la vascularisation de la crête iliaque de l’artère circonflexe iliaque profonde. Après visualisation des résultats de la diaphanisation, l’image de celle-ci a été superposée à une photo des dissections. Cette superposition n’a pu se réaliser qu’en considérant le fait que l’os était totalement transparent, ce qui sous entend qu’on peut visualiser les mêmes vaisseaux en vue médiale de l’os qu’en vue latérale. On peut donc superposer une vue latérale de la crête iliaque gauche transparente avec une vue médiale de la crête iliaque droite. Comme la diaphanisation a été réalisée chez le même sujet que la dissection on peut réaliser cette superposition. Ceci a donc permis de montrer la nette dominance de l’artère circonflexe iliaque profonde, mais aussi une participation, comme constater lors des dissections, de l’artère iliolombale. Comme annotée sur la figure 14, on peut supposer que l’artère circonflexe iliaque profonde vascularise les 2/3 antérieures de la crête et l’artère ilio-lombale le 1/3 postérieure. 25 Haut Dorsal Crête iliaque Epine iliaque antérosupérieure Epine iliaque antérosupérieure Figure 13 : Diaphanisation de la crête iliaque gauche. 26 Haut Dorsal Artère ilio-lombale Artère circonflexe iliaque profonde Psoas (sectionné) Figure 14 : Superposition des images de diaphanisation et d’une photo de crête iliaque 27 V. Discussion : Reconstruction mandibulaire L’étude de la vascularisation de la crête iliaque a permis de comprendre le rôle important de l’artère circonflexe iliaque profonde dans la vascularisation de la crête iliaque, ce qui explique son prélèvement dans les reconstructions mandibulaires à l’aide de lambeaux de crête iliaque. Celui-ci peut être prélevé pour remplacer le corps de la mandibule. La décision quant au prélèvement se fait en fonction du type et de la quantité d’os nécessaire. V.1. Prélèvement de la crête iliaque 5,6 : Il s’effectue sous anesthésie générale, le patient en décubitus dorsal. L’abord chirurgical se réalise au niveau de la crête iliaque antérieure, par une incision de 6 à 7 cm, à 3 cm au dessus du relief cutané de la crête iliaque. La crête iliaque n'est pas une zone portante et un prélèvement osseux à ce niveau ne met absolument pas en jeu la stabilité de la hanche. La taille du prélèvement est calculée en fonction des dimensions du corps de la mandibule, une radiographie de contrôle permet de contrôler ces dimensions. Il convient de réaliser des limites de section plus grande que la zone de prélèvement, ce qui permet ainsi, une fois prélevé, de découper la partie de l’os pour en faire un prélèvement adéquat pour la reconstruction mandibulaire et de respecter la crête iliaque. Habituellement, on prélève des lambeaux de 5-6 cm de long et de 3 cm de large dans toute l’épaisseur de la crête, mais bien sûr ceci dépendra du sujet. Ces lambeaux sont sectionnés à environ 3-4 cm de l’épine iliaque antéro-supérieure. Les lambeaux de crête iliaque sont prélevés avec l’artère circonflexe iliaque profonde, or dans cette étude nous avons montré que cette artère donnait des branches à destiné pariétale, on pourrait alors penser que le fait d’arrêter la circulation circonflexe iliaque profonde provoquerait des nécroses pariétales. Mais les études de Goldie6 ont montrés une absence de nécrose due à la voie de suppléance pariétale que constitue l’artère circonflexe iliaque superficielle. De plus le reste de la partie postérieure de la crête iliaque reste vascularisée par l’artère ilio-lombale. Les photos ci-après représente des simulations de prélèvements de lambeaux de crêtes iliaque réalisées dans le cadre de reconstructions mandibulaires, ceux-ci ne représentent que la crête iliaque avec son artère : l’artère circonflexe iliaque profonde. Dans un véritable prélèvement il convient de noter la présence du plexus circonflexe iliaque profond tout entier, donc avec la veine, non représentée ici. 28 Haut Dorsal Lambeau de crête iliaque prélevé dans la reconstruction mandibulaire Artère circonflexe iliaque profonde Figure 15 : Zone de prélèvement de lambeaux de crête iliaque. 29 V.2. Implantation au niveau de la mandibule 7,8 : L’avantage de la crête iliaque est qu’elle présente une forme particulière semblable à celle de l’hémiarc mandibulaire, la figue ci-dessous représente bien cette concordance dans la forme entre la crête et l’hémiarc. On prélève un lambeau homolatéral par rapport à la mandibule, et vascularisé qui permet une consolidation osseuse plus rapide. Le plexus circonflexe iliaque profond est ensuite anastomosé avec les vaisseaux du cou en fonction de la technique utilisée, souvent il s’agit de l’artère et de la veine faciale9. La crête iliaque est implantée au niveau du corps de la mandibule lorsqu’une reconstruction mandibulaire est nécessaire. Le sens, l’orientation et la taille du prélèvement pour l’implantation de la crête iliaque au niveau mandibulaire s’étudie au cas par cas en fonction de l’indication du geste chirurgicale. Haut Ventral Corps de la mandibule Lambeau de crête iliaque vascularisé Angle de la mandibule Figure 16 : Vue latérale d’une mandibule droite 30 VI. Conclusion Comme montrer par les dissections, la crête iliaque est majoritairement vascularisée par l’artère circonflexe iliaque profonde. De plus on a pu montrer une participation de l’artère ilio-lombale, la diaphanisation nous permet de supposer que celle-ci vasculariserait le 1/3 postérieure de la crête, alors que l’artère circonflexe iliaque profonde prendrait en charge les 2/3 antérieur. Aucune autre artère vascularisant la crête iliaque n’a pu être mise en évidence. Cette vascularisation est importante dans le domaine des reconstructions mandibulaires. En effet, l’une des méthodes utilisées est l’implantation de lambeaux de crête iliaque vascularisés avec l’artère circonflexe iliaque profonde pour remplacer le corps de la mandibule. Aucune nécrose ne peut être constatée, sauf variations anatomiques, du fait des voies de suppléances au niveau pariétal par l’intermédiaire de l’artère circonflexe iliaque superficielle, et au niveau osseux par l’artère ilio-lombale. Enfin d’autres applications cliniques sont intéressées par la vascularisation de la crête iliaque, en effet la crête iliaque constitue un lambeau de choix dans plusieurs domaines de la chirurgie reconstructrice. Elle peut notamment permettre la reconstruction de l’os maxillaire ou d’une autre partie de la mandibule comme l’angle de la mandibule, pour cela il faudra alors prélever une partie de la crête avec l’épine iliaque antéro-supérieure. 31 Bibliographie 1- W.J. Larsen. Embryologie humaine. deuxième édition française. De Boeck. 2003. 2- F.H. Netter. Atlas d’anatomie humaine. Quatrième édition. Masson. 2007. 3- R. S. Chen et al. Anatomic basis of iliac crest flap pedicled on the iliolumbar artery. Surg Radiol Anat 1998 ; 21:103-107. 4- G.I. Taylor et al. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps. Experimental clinical work. Plast Reconstr Surg 1979 ; 64:745. 5- J. Braga-Silva et al. Mandibular reconstruction : conduct of osseous integrated implants of ilia crest and fibula free flaps. Annales de chirurgie plastique esthétique 2005 ; 50:49-55. 6- S.J. Goldie et al. Arterial supply of DCIA flap. Eur J Plast Surg 2008 ; 31:311-314. 7- P. Leclerq et al. Greffes osseuses préimplantaires d’origine iliaque : procédures chirurgicales et stratégies prothétiques. EMC, Odontologie 2007 ; 23-330-A-13. 8- http://www.chirurgiemaxillofaciale-albi.com/cmf/greffesos/iliaque/index.htm 9- T.J. Harrison et al. Free Osteocutaneous Groin Flap in the Reconstruction of Large Mandibular Defects. Arch Otolaryngol. 1983 ; 109(7):485-488. 32