CTR maladie chronique 10/10/2011 Dr Martine Sciortino Dr Alain Ferrero ARS PACA-10/10/2011 Ordre du Jour Point sur l’éducation thérapeutique Point sur le Plan d ’action « personnes atteintes de maladie chronique » dans le cadre du SRP Plan national Obésité Point sur l ’éducation thérapeutique Appel à projets Suivi du respect des autorisations incluant suivi des MIG Liste des programmes autorisés et réponse des CO Plan d’action du Schéma Régional de Prévention : personnes atteintes de maladies chroniques Pilote régional : Dr Alain Ferrero Référent ETP : Dr Martine Sciortino ARS PACA RAPPEL DU SRP Approche populationnelle retenue : Population générale Femmes enceintes, parents et petite enfance Enfants, adolescents, jeunes Personnes les plus démunies : PRAPS Personnes atteintes de maladies chroniques Personnes vieillissantes et personnes handicapées CONTEXTE Maladie chronique : longue durée, en augmentation, plus d’un million en PACA Des actions sur les déterminants de la santé pour diminuer l ’incidence des maladies chroniques seront développées dans le plan d’action à destination de la population générale, des jeunes, de la population vieillissante et de la population handicapée. Idem pour le dépistage de certaines maladies chroniques Ce plan d’action s’adresse aux personnes porteuses d’une maladie chronique dans le cadre de la prévention dite ciblée ou orientée Périmètre - y compris financier - à peu près défini Tonalité démultiplication de démarches encore limitées plus que véritable innovation, coopérations entre PS, orientation communautaire et publics OBJECTIF GENERAL 1 : EVITER L’APPARITION DE COMPLICATIONS DES MALADIES CHRONIQUES OU LES REDUIRE Objectif opérationnel 1A : promouvoir et développer l’ETP Objectif opérationnel 1B : sensibiliser les PS au diagnostic précoce des maladies rares Objectif opérationnel 1C : améliorer le diagnostic précoce de la BPCO Objectif opérationnel 1D : réduire la consommation d’alcool et de tabac, la prévalence du surpoidsobésité et des dyslipidémies Objectif opérationnel 1E : optimiser le parcours de soins/précaires/diabète 2 Objectif opérationnel 1F : prévenir la transmission d'une maladie infectieuse chronique à une autre personne, et la surcontamination OBJECTIF GENERAL 2 : AMELIORER LA QUALITE DE VIE DES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE CHRONIQUE -Objectif opérationnel 2A : informer les aidants sur la maladie de leurs proches -Objectif opérationnel 2B : soutenir une politique de maintien dans l’emploi -Objectif opérationnel 2C : accompagner les malades et de leurs proches -Objectif opérationnel 2D: retarder la perte d’autonomie ou son aggravation chez les personnes atteintes de maladie chronique -Objectif opérationnel 2E : lutter contre l’isolement et la désinsertion sociale OBJECTIF GENERAL 3: EXPERIMENTER UN MODELE TERRITORIAL D’ANIMATION ET DE COORDINATION DU PARCOURS DE SANTE -Objectif opérationnel 3A : diagnostiquer les besoins et les ressources dans le champ sanitaire et social -Objectif opérationnel 3B : constituer un réseau local de professionnels, articulé avec le niveau de spécialité, de recours et de référence -Objectif opérationnel 3C : structurer la prise en charge globale du patient en décrivant le parcours, en proposant un point d’entrée unique pour les patients, les familles et les professionnels DECLINAISON TYPE DES OO Publics cibles -médecins, autres soignants, autres professionnels -aidants, patients : âge > 40 ans, FDR, complexité de la maladie… Entrée par maladie (approche spécifique / déspécifiée) mais aussi suivant plans nationaux Territoires ou populations cibles -région ou territoire plus circonscrit (35 cantons regroupés notamment) Actions attendues -repérage, « filtrage » : peut se poser -coopérations entre PS ou entre secteurs (social, sanitaire), ramener vers un dispositif « de droit commun » -ni recherche-action ni expérimentation : reproduction ; mais innovation ? -action (enquête) [matériel, structures] Observations/recommandations -caractéristiques spécifiques du public cible -aller vers, médiation -dimension individuelle / collective -... Indicateurs de suivi Objectif opérationnel 1A : promouvoir et développer l’ETP Développement des programmes ++ (10 000 forfaits) mais ne rentrent pas dans un financement Prévention 2 actions: - action d ’information et de sensibilisation des PS à l ’ETP - action de formation des médecins généralistes à la démarche éducative Prendre l ’appui de l’URPS et des porteurs de programmes autorisés du territoire Objectif opérationnel 1B : sensibiliser les PS au diagnostic précoce des maladies rares Publics cibles : Professionnels de Santé (PS) Territoires ou populations cibles : région Actions attendues : - désignation d’un référent maladies rares intra ARS - mise en place d’un comité technique maladies rares - sollicitation des centres de référence et de compétences pour élaborer des modalités d’actions déclinant l’objectif - sensibilisation et information des professionnels de santé sur la problématique des maladies rares, sur l’existence de sites internet riches en information, sur les centres de référence et de compétences existants dans la région ainsi que leurs missions, à partir de plaquettes déjà réalisées par l’association « Alliance Maladies Rares ». - relais territoriaux donnant une visibilité au thème - événement médiatique / forum maladies rares, manifestations autour de la journée nationale annuelle du 28 février Objectif opérationnel 1C : améliorer le diagnostic précoce de la BPCO Publics cibles : patients tabagiques ou anciens tabagiques de plus de 40 ans, patients professionnellement exposés à des poussières, fumées ou gaz ; médecins généralistes, médecins du travail Territoires ou populations cibles : région mais privilégier les 35 cantons regroupés en situation de vulnérabilité sociale Actions attendues : - sensibilisation des médecins à l’intérêt de l’utilisation du mini spiromètre et à sa systématisation chez les sujets à risque - relai territorial donnant une visibilité au thème - actions de mesure du souffle - enquête sur les pratiques des médecins : URPS ? - distribution gratuite d’embouts, à l’instar des tests de diagnostic rapide de l’angine à streptocoque OO 1D : réduire la consommation d’alcool et de tabac, la prévalence du surpoids-obésité et des dyslipidémies Publics cibles : personnes atteintes de pathologies chroniques pour lesquelles ces facteurs jouent un rôle important dans l’étiologie, ou qui en constituent un facteur de co morbidité majeur ; PS Territoires ou populations cibles : région mais privilégier les 35 cantons regroupés en situation de vulnérabilité sociale Actions attendues : - information des patients et des professionnels de santé sur l’offre de prise en charge - assistance permettant un relai efficace entre repérage et orientation, puis un suivi personnalisé - travail sur les compétences psycho-sociales (facteurs de robustesse), travail sur l’estime de soi - ateliers hygiène de vie – promotion de la santé, ateliers pratiques de diététique, séances d’activité physique adaptée - soutien : groupes de parole - transports (éloignement des ressources) - point avec les référents (de domaine stratégique, de territoire) sur le dispositif de lutte contre les addictions Objectif opérationnel 1E : optimiser le parcours de soins/précaires/diabète 2 Publics cibles : diabétiques de type 2, personnes vulnérables ; PS Territoires ou populations cibles : préférentiellement les 35 cantons regroupés Actions attendues : - sensibilisation des médecins traitants : diffusion des facteurs impactant et des particularités du parcours de soins d’un diabétique en situation de précarité auprès des médecins généralistes - réunion de groupes territoriaux de professionnels de santé portant sur cette thématique afin de mieux définir le parcours pour cette population - mise en place d’un parcours de soins structuré : bilan initial, Plan Particulier d’Intervention (PPI), Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP)… - assistance aux patients dont identification d’un médecin traitant si nécessaire, relai social, intervention d’infirmiers libéraux dans le cadre de pratiques avancées (promotion de la santé, éducation à la santé, prévention, suivi personnalisé du parcours de soins, bilans d’étape…) - adaptation des programmes d’ETP Objectif opérationnel 1F : prévenir la transmission d'une maladie infectieuse chronique à une autre personne, et la surcontamination Publics cibles : personnes porteuses du VIH, ou d’un virus responsable d’hépatite virale chronique Territoires ou populations cibles : départements 06 et 13 en priorité Actions attendues : - actions de sensibilisation - actions de prévention de type ateliers de santé sexuelle - actions de réduction des risques Objectif opérationnel 2A : informer les aidants sur la maladie de leurs proches Publics cibles : proche(s) d’un patient atteint de maladie chronique Territoires cibles : région Actions attendues : - identification et mise à disposition d’une personne ressource pour l’aidant. Information des aidants sur les structures ou personnes ressources disponibles. - séances collectives d’information des aidants portant sur la maladie, les signes d’alerte, les modalités de surveillance, les ressources disponibles. - possibilité pour les aidants de participer à un programme d’ETP destinés à leur proche malade Objectif opérationnel 2B : soutenir une politique de maintien dans l’emploi Publics cibles : personnels de la médecine du travail, médecins conseils, médecins traitants Territoires cibles : région Actions attendues - mise en lien des différents acteurs, information sur le rôle de chacun - sensibilisation et information des employeurs et des médecins du travail sur les limitations et les représentations attachées à la maladie, ses contraintes, ses conséquences psychologiques - sensibilisation des employeurs contre la discrimination Objectif opérationnel 2C : accompagner les malades et de leurs proches Publics cibles : malades chroniques, familles Territoires cibles : région Actions attendues - repérage des personnes - diagnostic des besoins (bilan initial) - suivi par une « personne attentive » - assistance dans les démarches y compris vers le droit commun, guidage dans le système de soins et médico-social (hôpital, rééducation, réadaptation, retour à domicile ou substitut) - soutien (dimension sociale) : groupes d’échange, ressourcement Objectif opérationnel 2D : retarder la perte d’autonomie ou son aggravation chez les personnes atteintes de maladie chronique Publics cibles : malades chroniques vulnérables (sévérité de la maladie, polypathologie, âge…) ; aidants ; PS ; services à domicile Territoires cibles : région Actions attendues : - information et sensibilisation des aidants et des professionnels de santé sur les facteurs de risque de décompensation, de perte d’autonomie, les ressources disponibles - repérage de complications, de facteurs de risque : formation de professionnels de l’aide à domicile - bilan de synthèse annuel prenant en considération cette dimension dans le parcours de santé - activité physique adaptée - avis d’ergothérapeute Objectif opérationnel 2E : lutter contre l’isolement et la désinsertion sociale Publics cibles : malades chroniques vivant à domicile ; aidants Territoires cibles : région mais prioritairement les 35 cantons regroupés en situation de vulnérabilité sociale Actions attendues : - repérage des personnes : outils (existants) à définir, mais surtout mobilisation des professionnels - aller vers, accueil de type bas seuil d’exigence - travail sur les compétences psycho-sociales (facteurs de robustesse), sur l’estime de soi ; - repérage de la dépression, soutien psychologique - sensibilisation des professionnels de l’aide à domicile, du voisinage, de l’entourage… - animation sociale : voisinage, vie courante, sorties, convivialité - transports ? - lieu de rencontre de proximité - l’activité physique adaptée y contribue mais ce n’est pas son objectif principal