Les techniques neuromusculaires

Conduite à tenir thérapeutique manuelle :
Les techniques neuromusculaires
D. Bonneau
Institut Supérieur de Thérapeutique Manuelle - 23, avenue des Lierres - 84000 Avignon
www.medecinemanuelle.fr
La thérapeutique manuelle est une des possibilités de prises en charges des conséquences cliniques d’un traumatisme sportif du rachis cervical.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Elle ne remplace pas l’immobilisation par collier, les antalgiques, les anti-inflammatoires,
les décontracturants, la rééducation dans les
traumatismes du rachis cervical, mais elle
offre un complément sédatif autant que curatif trop souvent méconnu dans l’évolution de
ces pathologies.
Elle trouve donc exceptionnellement sa place
en phase traumatique aiguë car la présence
de manifestations de contractures musculaires à l’origine des restrictions de mobilité articulaires traduisent des lésions ligamentaires
qui imposent un temps de cicatrisation incompressible.
Passée cette phase aiguë de cicatrisation,
l’approche des pathologies post-traumatiques
du rachis cervical est comparable à celle pratiquée lors de l’abord des atteintes mécaniques micro-traumatiques rachidiennes.
Mais elle doit tenir compte de la spécificité de
certaines atteintes disco-ligamentaires traumatiques qui peuvent évoluer de manière délétère et comme toute hypermobilité est une
contre-indication à toute manipulation forcée
avec impulsion.
En ce qui concerne les techniques tendinomusculaires, la connaissance du mode de
régulation de la contraction musculaire est
l’étape fondamentale.
En effet, les inhibitions réciproque et autogénique sont à la base de ces méthodes. Les
fuseaux neuromusculaires et les organes
neurotendineux de Golgi sont les capteurs
privilégiés par ces techniques, sans oublier
les récepteurs de la peau, omniprésents, qui
potentialisent l’action mécanique autant que
neurovégétative.
Par ailleurs, les manipulations articulaires, qui
représentent pour certains l’essentiel de la
médecine manuelle, agissent essentiellement
sur les récepteurs ligamentaires, capteurs de
fin d’amplitude. Lors de la réalisation des manipulations avec impulsion, appelée anciennement techniques de haute vélocité et de
basse amplitude, la perception d’un bruit
audible sous la forme d’un claquement traduit
le phénomène de cavitation.
Cette cavitation traduit la rapidité et la précision de la technique et la précision. Mais la
sollicitation du segment intervertébral peut
1 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
aussi être effectuée par des manœuvres vibratoires, de glisser articulaire, de tractiondécompression, dont la douceur élargit les
indications.
Ces notions sont primordiales à considérer au
niveau du rachis cervical, zone anatomique
où les risques d’accidents des manipulations
ont des conséquences potentiellement graves, d’autant que l’étiologie initiale est traumatique, souvent complexe.
Mais avant tout, un rappel de l’anatomie compréhensive du rachis cervical est nécessaire
pour en connaître les particularités dont vont
découler les manœuvres thérapeutiques.
Les bases d’anatomie
compréhensive du rachis
cervical [2, 19]
Le rachis cervical supporte le dernier maillon
du pendule inversé, siège de l’intégrateur
central des données transmises par les capteurs vestibulaires, visuels.
Ces informations sont comparées aux signaux
fournis par les propriocepteurs musculaires
sous occipitaux et leur cohérence rend l’équilibre possible dans sa réalisation mais aussi
lors de sa perception (absence de vertige).
On peut aisément comprendre qu’un traumatisme du rachis cervical tel le coup de fléau
puisse perturber cette situation.
Le choix du modèle mécanique d’une tige polysegmentée, superposition de mobiles empilés et unis par un système hyperstatique
néanmoins trivialement assimilé à un système tripodal lui confère une mobilité importante au prix d’une instabilité potentielle.
Afin de pallier cette faiblesse l’existence
d’une courbure à concavité postérieure, sys-
-( 2
tème de pré-flambage, prévient toute déformation aléatoire lors d’un traumatisme axial,
et autorise la mise en place d’un contrôle actif visco-élastique en position ventrale : le
rempart convexitaire.
En position dorsale, le plan musculaire profond
assure le rôle de raidisseur de l’ensemble.
La disposition en situation centrale de la
charpente squelettique semi-rigide et d’un
enveloppement musculaire périphérique (dont
la contraction augmente la résistance) répond
incomplètement au concept de poutre composite, définie par l’association de deux ou
plusieurs matériaux différents unis solidairement et qui partagent les efforts en fonction
de leur module d’élasticité (module d’Young)
et leur moment d’inertie.
Cette première étape de rigidification accomplie, il est nécessaire de mettre en place les
éléments moteurs capables d’orienter la boule crânienne et ses capteurs dans les trois
plans de l’espace.
Si l’on considère qu’il existe huit solides
(sept vertèbres cervicales et le crâne) à mobiliser, il est indispensable de limiter les degrés de liberté intersegmentaires pour ne
pas risquer une dislocation du modèle d’où
le découplage des programmes régionaux à
l’étage cervical.
Le rachis cervical inférieur dispose d’une
orientation zygapophysaire oblique caudalement et latéralement autorisant une rotation
et une latéroflexion homonyme, gage d’une
stabilité suffisante.
Le programme de la jonction cervico-occipitale est donc d’assumer le réglage ultime du
positionnement céphalique afin de maintenir
les capteurs endocrâniens en position horizontale, quelle que soit l’orientation du segment sous-jacent.
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La réponse biomécanique optimale est le cardan qui dissocie les deux axes de travail et
admet l’existence d’activateurs uni-directionnels mono-segmentaires gage d’une haute
précision dans leur action.
Le modèle articulaire : “Les deux
rachis cervicaux”
Le rachis cervical supérieur
Il est dépourvu de disque intervertébral.
Articulation C0-C1 (occiput-atlas)
Double condylaire associée permettant des
mouvements principaux de flexion-extension
(15°) et accessoirement quelques degrés
d’inclinaison latérale et de rotation. Cette rotation a la particularité de s’associer à une
translation et à une inclinaison controlatérale
due à la mise en tension du ligament occipitoodontoïdien latéral.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Articulation C1-C2 (atlas-axis)
Il existe trois articulations mécaniquement
liées :
-entre l’odontoïde (cylindre plein) maintenue
par le ligament transverse et l’arc antérieur
de l’atlas (cylindre creux) se trouve constitué une trochoïde simple ;
-entre les faces inférieures des masses latérales de l’atlas et les surfaces articulaires
supérieures de l’axis, la situation biomécanique est plus complexe puisque ces deux
surfaces sont convexes. Ainsi, lors d’une rotation vers la droite, la face inférieure gauche de la masse latérale de l’atlas avancera
et suivra un trajet curviligne à concavité inférieure. Le mouvement de rotation autour
de l’axe de l’odontoïde est hélicoïdal et son
pas est inversé en rotation droite et gauche.
Le rachis cervical inférieur
Il possède des disques intervertébraux.
L’orientation des surfaces articulaires dont
l’axe est oblique en bas et en arrière permet de
comprendre que les mouvements de rotation
s’associent à une latéroflexion homolatérale.
L’appareil musculaire
Le système de mobilisation du rachis cervical
repose sur un procédé biomécanique sophistiqué associant :
-d’une part, des muscles mono- ou pauci-articulaires à court bras de levier, situés à
proximité immédiate du segment à mobiliser qui ont pour but d’une part d’initialiser et
d’orienter le mouvement mais aussi et surtout de le contrôler en tant que capteur
visco-élastique adaptatif (groupe transversaire-épineux).
-d’autre part, des muscles poly-articulaires à
long bras de levier, qui donnent la force et la
puissance au mouvement.
Le programme fonctionnel des muscles du
rachis peut être contenu dans un cahier des
charges où dominent trois objectifs.
Stabiliser la colonne vertébrale
La poly-segmentation de cette tige lui confère
une souplesse et une adaptabilité aux forces
qui lui sont appliquées. La pré-orientation des
courbures apporte une meilleure résistance à
la compression axiale (loi d’Euler).
Mais, poly-segmentation et sinuosité de cette
poutre entraînent pour corollaire fragilité et
instabilité de cet empilement de vertèbres.
Afin de pallier cette faiblesse, la mise en place
d’une courbure à concavité dorsale oriente
toute déformation aléatoire lors d’un trauma-
3 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
tisme axial et autorise la mise en place d’un
contrôle actif viscoélastique en situation ventrale, le rempart convexitaire.
Parmi les autres solutions proposées, ont été
retenues le principe de serrage et de frettage
comme en architecture navale afin de stabiliser un mât par les étais et les haubans.
Le positionnement des muscles au contact
direct des vertèbres et l’orientation de leurs
fibres, globalement parallèles à l’axe de la
tige, crée une composante d’impaction verticale des différents segments.
En outre, lors de leur contraction la présence
des fascias transforme l’augmentation de volume due à la globulisation musculaire en une
composante de force perpendiculaire à l’axe
de la colonne, produisant ainsi un effet raidisseur à l’ensemble, limitant les phénomènes
de cisaillement antéro-postérieur et latéral.
Mobiliser ce squelette axial
En biomécanique, mobiliser un solide par rapport à un autre nécessite le respect de règles
fondamentales où l’amplitude du déplacement est fonction de la masse des solides, de
la situation de l’axe et du plan du mouvement,
de l’intensité et l’orientation de la force, de
son point d’application (type de levier) et de
sa distance par rapport à l’axe.
La longueur du bras de levier est donc essentielle pour évaluer la force et l’amplitude. Le
sens du déplacement dépend du positionnement du point de terminaison du muscle par
rapport au centre instantané de rotation.
D’où la disposition périphérique sur le squelette céphalique de ces insertions.
Le muscle est un activateur unidirectionnel
qui impose la présence d’un antagoniste lors
-( 4
de l’affection d’un mouvement dans un des
plans de l’espace. Cette conformation permet,
certes, une inversion du mouvement initial,
mais surtout en contrôle l’amplitude, la vitesse et l’harmonie grâce aux mécanismes
neurophysiologiques de réglage tels la boucle
gamma, l’inhibition réciproque…
Les muscles cervico-céphaliques, en fonction
de la situation de leurs insertions possèdent
une composante d’action principale dans un
des plans de l’espace, et une ou deux autres
accessoires dans les autres plans.
La balance antéro-postérieure de flexion-extension est complétée par la possibilité :
-en fonctionnement unilatéral d’engendrer
des mouvements d’inclinaison latérale,
-et en fonctionnement bilatéral conjugué,
des mouvements de rotation.
La rotation est assurée par des couples équilibrés, c’est-à-dire, que deux composantes de
sens contraire agissent sur les mobiles :
-couple de rotation de la tête : sterno-cléidomastoïdien d’un côté, splénius capitis et
cervicis de l’autre.
On peut admettre aisément que la vision est un
sens à privilégier en thérapie manuelle neuromusculaire, privilège que l’on utilise en couplant systématiquement la poursuite visuelle
aux manœuvres musculaires volontaires.
Mais compte tenu du rôle des scalènes, muscles cervico-costaux dans l’inspiration accessoire, la respiration doit être intégrée, elle
aussi, lors la réalisation de ces techniques.
Coupler à la vision
Intégrer dans le système oculocéphalogyre, la
rotation de la tête est étroitement lié au système visuel. L’appareil visuel comporte chez
l’homme deux capteurs oculaires décalés
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
transversalement, permettant ainsi la vision
binoculaire et stéréoscopique.
Le couplage mécanique et optique des globes
doit être rigoureux pour assurer la concordance des axes optiques et la fusion point par
point des images pour la stéréoscopie. Nous
avons deux yeux, mais nous voyons, dans les
conditions normales, qu’une seule image.
Les éléments récepteurs (135 000 cones par
m/m²) sont concentrés au niveau de la macula qui fournit les 8/10e de l’acuité visuelle.
Le meilleur rendement du système de poursuite est donné dans la plage des 30° audelà desquels la stéréoscopie n’est plus possible, en raison de la présence du nez et à des
phénomènes de parallaxe. Il existe donc une
solution technique qui consiste à déplacer
conjointement l’appareil oculaire et le mobile
dans lequel il se trouve : la tête.
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L’asservissement œil-tête constitue un des
systèmes les plus sophistiqués de l’appareil
moteur et nécessite donc un déplacement en
X et Y de la tête, correspondant au sens de
déplacement des yeux.
Cette mobilité est donnée par la jonction crânio-rachidienne qui permet une mobilité horizontale dans l’articulation atlas-axis et verticale dans l’articulation occipital-atlas,
réalisant un véritable cardan, ayant deux axes
de rotation orthogonaux, matérialisés et une
troisième rotation à axe instantané. Ce cardan
occipito-cervical permet un ajustement micrométrique des deux axes d’exploration visuelle vertical et horizontal par le jeu des
muscles occipito-atloïdo-axoïdien.
Les trente degrés d’exploration sont donnés
par cette jonction et au-delà intervient le
système de rotation du couple sterno-cléido-mastoïdien/splénius qui agit sur l’ensemble du rachis cervical en autorisant une rotation de 90°.
On peut aisément comprendre qu’un traumatisme tel le coup de fléau cervical puisse perturber cette fonction.
Le phénomène visuel est l’élément directeur
de cette mobilité œil-tête, mais la présence
de deux vestibules, capteurs d’accélération
angulaire et linéaire, permet de donner l’anticipation nécessaire à la précision du servomécanisme.
En effet, le système nerveux connaissant l’accélération et la vitesse du mobile céphalique,
peut ajuster exactement le couplage œil-tête
en fonction des paramètres de localisation ou
de déplacement de l’objet à poursuivre. De ce
fait, le couplage œil-vestibule est réellement
physiologique.
Les techniques articulaires
Les manipulations avec impulsions
[1, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15, 18, 20, 24]
Ce terme remplace depuis les années 1980
(FIMM) les termes de manipulation avec haute vélocité et faible amplitude (HVLA).
La manipulation avec impulsion est une mobilisation passive d’une articulation périphérique ou intervertébrale qui se compose d’un
premier temps de mise en tension des structures ligamentaires de contention, puis dans
un deuxième temps une impulsion brève, forcée de très faible amplitude mais réalisée
avec une grande vitesse.
La perception habituelle d’un claquement traduit le phénomène de cavitation, formation
instable d’une bulle de gaz par le passage de
la phase dissoute à la phase gazeuse et ce à
température constante lors de la baisse brutale de la pression.
5 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Robert Maigne a parfaitement codifié les indications et les modalités de réalisation aux
différents étages rachidiens.
Il a défini la loi de la non-douleur et du mouvement contraire.
Yvon Lesage nous a enseigné les principes et
les techniques de manipulation des articulations périphériques.
Ils ont décrit l’étoile de Maigne et Lesage qui
permet de visualiser les amplitudes libres, et
celles qui sont limitées, bloquées et/ou douloureuses.
Il est intéressant de comparer le concept de
lésion ostéopathique et cette étoile.
Une lésion ostéopathique se définit par les
amplitudes libres, ainsi pour un ostéopathe le
schéma en étoile sous-jacent (fig. 1) exprime
une lésion en flexion, rotation et latéroflexion
(sidebending) droite soit une FRS droite. En
technique ostéopathique dite directe, l’application de la force se fait dans le sens de la
limitation du mouvement. On peut utiliser des
manipulations avec ou sans impulsion ainsi
que des techniques neuromusculaires dites
myotensives contre la résistance appelée la
barrière motrice.
Fig. 1 : Schéma en étoile de Maigne et Lesage
Les manipulations sans impulsions
ou techniques non forcées [10, 21, 22]
Elle s’applique tant au niveau du rachis que
des articulations périphériques.
Pour chaque articulation, on décrit des mouvements principaux ou majeurs et des mouvements accessoires ou mineurs.
Les mouvements principaux sont liés aux types d’articulations, leurs degrés de liberté et
leurs axes de travail.
Parmi les techniques ostéopathiques indirectes ou fonctionnelles, la méthode de positionnement de Jones est la plus connue. Le
“sens” du traitement s’effectue dans les amplitudes qui sont libres.
Ils se définissent dans les trois plans de
l’espace :
-Rotation médiale et latérale dans le plan
transversal ou horizontal,
-Abduction et adduction dans le plan frontal,
-Flexion et extension dans le plan sagittal,
Dans le concept de médecine manuelle défini
par Robert Maigne, l’établissement du schéma en étoile témoigne d’une limitation douloureuse de l’extension, de la flexion gauche
et de la rotation gauche. Ainsi, la manipulation
s’effectue dans les secteurs libres et non douloureux soit en flexion, rotation et lateroflexion
droite, gage de sécurité et d’efficacité.
Les mouvements accessoires ou mineurs découlent des repères tridimensionnels x, y et z.
En effet, autour de ces axes, deux types de
déplacement peuvent se produire, l’un linéaire par une translation (tx, ty , tz), l’autre angulaire par la rotation (wx, wy, wz).
-( 6
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
Les mobilisations et manipulations sans impulsion tirent leur efficacité de leur action sur
ces mouvements accessoires.
De très nombreuses techniques sont décrites
depuis Menell, et nous avons pris le parti de
développer les techniques qui favorisent le
glissement articulaire, car dans notre expérience, elles nous paraissent non seulement
efficaces mais aussi simples à réaliser et, en
plus, souvent élégantes.
Sur le plan biomécanique, on décrit plusieurs
types de déplacement articulaire, soit le roulement (fig. 2), soit le glissement (fig. 3) en
fonction des forces de frottement des surfaces en contact.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
En fonctionnement articulaire physiologique,
le glissement articulaire est de règle, résultat
d’un centrage parfait des surfaces articulaires, d’une lubrification articulaire optimale,
d’une mobilisation par des couples musculaires équilibrés.
Les techniques
neuromusculaires [3, 4, 5, 9, 11,
13, 23]
En ce qui concerne les techniques neuromusculaires, la connaissance du mode de
fonctionnement de la contraction musculaire,
tant aux niveaux des capteurs spécialisés
que des voies et des centres, apporte un certain nombre de réponse aux interrogations
posées par les résultats de techniques pratiquées (réflexe myotatique, inhibition réciproque, boucle gamma…).
L’étirement post-isométrique s’applique préférentielle à un muscle douloureux et hypoextensible. Cette technique est indispensable
en regard des muscles du squelette axial.
La pression glissée la remplace très souvent,
agissant sur la peau, le fascia, l’aponévrose et
les fibres musculaires.
Fig. 2 : Roulement articulaire lorsque les forces de frottement sont élevées :
déplacement en translation du centre de rotation.
Fig. 3 : Glissement-patinage articulaire lorsque les forces de frottement sont nulles.
7 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Le raccourcissement musculaire est indispensable, d’autant qu’il s’applique essentiellement sur un muscle douloureux et normoextensible, en l’absence de pathologie
articulaire ou tendineuse associée.
Le décordage axial est très utile, agissant
électivement sur le complexe supra et inter­
épineux.
Principes des techniques
neuromusculaires
Elles reposent sur les mécanismes de régulation de la contraction musculaire.
“Le muscle crie la douleur de l’articulation qui
souffre.”
Il est doté d’un capteur de raideur, le fuseau
neuromusculaire dont l’étirement est le stimulus privilégié.
À son extrémité se positionne un capteur de
force, l’organe neurotendineux de Golgi, qui
analyse les efforts transmis au levier squelettique sur lequel il se fixe.
Le muscle est un activateur unidirectionnel
qui ne possède pas de marche arrière. Cette
situation nécessite, pour assurer la réversibilité de l’action, de lui adjoindre un muscle
antagoniste. Mais ce dernier ne se contente
pas de réaliser cette rétroaction, car il contrôle aussi la bonne marche du mouvement programmé se réservant à tout moment la possibilité de freiner ce dernier.
La régulation de ce système dépend donc de
la boucle Gamma et son fonctionnement fondamental, le réflexe myotatique, est quotidiennement utilisé par tout médecin dans la
recherche des réflexes ostéo-tendineux.
-( 8
Le muscle possède quatre états :
•Deux physiologiques, qualifiés d’intrinsèques
car ils sont sous la dépendance du contrôle
conscient de la motricité volontaire :
-l’état contracté,
-l’état relâché.
•Deux états, dits extrinsèques, imposent la
mise en jeu d’une force extérieure, celle du
thérapeute :
-l’état étiré,
-l’état raccourci.
Ce sont ces deux derniers états qui sont privilégiés en thérapeutique manuelle, car ils permettent, de manière élective, une réinitialisation des capteurs musculaires.
En effet, lors de l’étirement, la stimulation du
fuseau neuromusculaire est optimale, alors
que, durant le raccourcissement maximal, il
est mis totalement au repos.
Le fonctionnement de l’innervation réciproque
permet de comprendre que la mise en raccourcissement d’un muscle a un effet potentialisé par la mise en étirement maximal de
l’antagoniste. Le facteur temps est primordial,
potentialisant l’effet. La position de raccourcissement maximal est maintenue 90 secondes.
Il existe trois types de techniques neuromusculaires :
•Les techniques basées sur l’étirement longitudinal tendinocorporéal :
-étirement post-isométrique,
-pression glissée.
•Les techniques basées sur l’étirement
transversal tendinocorporéal :
-décordage interépineux axial,
-décordage musculaire appendiculaire périphérique :
. métamérique,
. méri-articulaire.
•La technique basée sur le raccourcissement
longitudinal tendino-corporéal.
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
L’étirement post-isométrique
Appelée aussi myotensif, cette méthode dérive du contracter-relacher, employé en rééducation. Le but est d’étirer et décontracter le
muscle spasmé.
Cette technique s’applique en priorité à une
pathologie musculaire douloureuse associée
à une restriction de mobilité en rapport avec
la contracture musculaire.
L’application la plus classique est la myalgie
du syndrome cellulo-teno-myalgique de Maigne, il trouve naturellement sa place dans le
syndrome myofascial qui se caractérise par
une douleur projetée, le plus souvent dans les
dermatomes correspondant aux racines motrices du muscle en cause. Cette particularité
la distingue de la douleur strictement unimétamérique témoin d’une dysfonction segmentaire vertébrale.
Le praticien réalise un examen programmé
régional à la recherche d’une limitation d’amplitude articulaire d’origine musculaire. Ce
qui sous-entend d’éliminer une cause ostéocartilagineuse dégénérative, inflammatoire
ou traumatique par l’imagerie et la biologie.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Le contexte post-traumatique oriente vers
une cause cicatricielle d’origine capsulo­
ligamentaire.
En pratique, après avoir identifié le muscle ou
le plus souvent un groupe de muscles agonistes, on demande au patient d’effectuer une
contraction isométrique (sans déplacement
des leviers articulaires), dont l’intensité de la
force est faible.
Il est inutile que le patient développe une
force importante, l’objectif est de mettre en
jeu la boucle neuromusculaire et non de “fatiguer” le muscle. Une résistance manuelle est
appliquée sur le segment mobile par le thérapeute. Le vecteur de cette résistance est directement appliqué dans le sens inverse du
mouvement provoqué par le muscle que l’on
veut étirer. Cette contraction est maintenue
durant six secondes.
Au terme de cette contraction, après un temps
mort d’une à deux secondes, nécessaire au
relâchement de l’ensemble des fibres musculaires, le muscle est amené à la position
d’étirement identifiée par la perception d’une
résistance appelée barrière motrice. Cet étirement est maintenu une douzaine de secondes, sans à-coup.
Une nouvelle contraction est demandée, suivie d’un étirement, puis renouvelée jusqu’au
gain d’amplitude désirée.
Les variantes sont nombreuses et se différencient par le nombre de cycles et leur durée.
On peut utiliser la respiration en demandant
au patient d’inspirer lentement durant la
contraction isométrique et de souffler durant
la période d’étirement.
Application aux extenseurs du
segment thoraco-cervico-céphalique
Les muscles concernés sont l’ensemble des
extenseurs, qui possèdent en outre des composantes d’action dans les autres paramètres
tels que la rotation ou la latéroflexion en mode
de fonctionnement unilatéral. Cette technique
met donc en jeu les deux côtés du rachis.
Trapèze
Insertion : ligne courbe occipitale supérieure,
septum nuchae, processus épineux et ligament interépineux jusqu’à T12.
9 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Terminaison : bord supérieur de l’épine de
la scapula, acromion, bord supérieur de la
clavicule.
Innervation : nerf accessoire (contingent spinal de C1 à C5).
Action : bascule de la scapula, extenseur du
RC lors de la contraction bilatérale, latéro-fléchisseur homolatéral et rotateur controlatéral
en contraction unilatérale.
Splénius capitis
Insertion : moitié inférieure du septum nuchae, processus épineux de C7 à T3, ligaments interépineux correspondants.
Terminaison : moitié latérale de la ligne courbe occipitale supérieure, face latérale de la
mastoïde.
Splénius cervicis
Insertion : processus épineux de T3 à T5.
Terminaison : processus transverses de C1 à
C2 (parfois C3).
Ces deux muscles sont innervés par des rameaux latéraux des branches dorsales des
5 premiers nerfs spinaux.
Fig. 4 : Muscle trapèze
Splénius capitis et cervicis
L’orientation globale des fibres des splénius
dans le sens caudo-crânial est oblique crânialement et latéralement.
Ce groupe comprend deux muscles :
-( 10
Fig. 5 : Muscles semispinalis capitis à gauche
et splenius capitis et cervicis à droite
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
Semi-spinalis capitis : appelé par les
classiques “grand complexus”.
de le distinguer des fascicules superficiels du
transversaire épineux.
Insertion : processus transverse de C3 à T5,
Nous décrivons séparément les insertions de
la partie cervicale et de la partie thoracique,
bien qu’il n’y ait pas de limite nette :
Constitution : on lui décrit 2 parties :
. Médiale, appelée biventer cervicis
Origine T3 à T5,
. Latérale, appelée aussi muscle complexus
Origine C3 à T3
Terminaison : entre les lignes courbes – Occipitales supérieure et inférieure.
Semi-spinalis cervicis et thoracis (m. semispinalis)
•Semi-spinalis cervicis :
Insertion : processus transverses de T2 à T6
Terminaison : processus épineux de C2 à C6.
• semi-spinalis thoracis :
Origine : processus transverses de T11 à T7,
Terminaison : processus épineux de T4 à C7.
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Ce muscle regroupe une dizaine de faisceaux : l’obliquité différente des fibres permet
Fig. 6 : EPI des extenseurs du rachis cervical :
les différents temps
11 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Sous-occipitaux
Grand droit postérieur de la tête
Insertion : moitié latérale de la ligne nucale
inférieure de l’occipital
Terminaison : processus épineux de l’axis
Innervation : branche dorsale du premier nerf
cervical
Action : extenseur et rotateur homolatéral de
la tête
Oblique supérieur de la tête
Insertion : partie latérale des lignes nucales
supérieure et inférieure
Terminaison : processus transverse de l’atlas
Innervation : branche dorsale du premier nerf
cervical
Action : extenseur et latérofléchisseur homolatéral de la tête
Fig. 7 : Muscles sous-occipîtaux
Oblique inférieur de la tête
Insertion : processus transverse de l’atlas
Petit droit postérieur de la tête
Terminaison : processus épineux de l’axis
Innervation : branche dorsale du premier nerf
cervical
Insertion : moitié médiale de la ligne nucale
inférieure de l’occipital
Action : rotateur homolatéral de l’atlas et de
la tête (couplage CO-C1)
Terminaison : tubercule postérieur de l’atlas
Innervation : branche dorsale du premier nerf
cervical
Les muscles sous occipitaux dits du “triangle
de Tillaux” occupent une place primordiale en
thérapeutique manuelle, car ce sont eux qui
assurent le réglage ultime et d’une extrême
finesse de tous les déséquilibres de la jonction crânio-cervicale, qu’ils soient ascendant
Action : extenseur de la tête
-( 12
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
Fig. 8 : EPI centré sur les muscles droits postérieurs de la tête : Position de départ à gauche et d’arrivée à droite.
ou descendant. Ce cardan sous-occipital mérite dans son étude articulaire, musculaire et
ligamentaire, une place privilégiée
Les rotateurs du rachis cervical
supérieur et de la tête
La rotation de la tête est couplée à celle des
yeux, imposant d’associer le regard lors du
travail isométrique pour potentialiser l’action
de la technique.
Sterno-cléido-mastoïdien
Insertion : mastoïde
Terminaison : clavicule et sternum
Innervation : nerf accessoire (spinal) et plexus
cervical (C1 à C4)
Action : fléchisseur du RC, latérofléchisseur
homolatéral et rotateur controlatéral
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Les deux muscles de force sont le splénius
capitis homolatéral et le sterno-cleido-mastoïdien controlatéral. Le point remarquable est
le positionnement du splénius cervicis qui, se
fixant sur le processus transverse de l’atlas et
de l’axis, entraînent simultanément ces deux
vertèbres pour éviter tout cisaillement.
Le muscle qui apporte la finesse et la précision est l’oblique inférieur de la tête qui entraîne la rotation du mobile solidaire atlasocciput.
Lors de la réalisation de cette manœuvre, il
est important de s’assurer que la rotation se
fasse au niveau du rachis cervical supérieur
en contrôlant le mouvement pour que le déplacement du menton se fasse sur une droite
parallèle à la ligne biacromiale.
Fig. 9 : Sterno-cleido-mastoïdien
13 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 10 : EPI des rotateurs de la tête
Ainsi lors de la réalisation de la technique on
laisse le déplacement se faire, entraînant un
déplacement arciforme du menton qui peut
toucher l’acromion.
Les latérofléchisseurs du cou
Fig. 11 : Détail sur le déplacement
horizontal du menton
Les rotateurs du rachis moyen et
inférieur
L’orientation des facettes articulaires entraîne
un couplage homolatéral de la latéroflexion et
de la rotation.
-( 14
La plupart des muscles du rachis cervical
possède une composante principale d’action
dans un des plans de l’espace, mais du fait de
leurs points d’insertions, de l’orientation des
facettes articulaires, et selon leur contraction
homo ou bilatérale, ils ont une action secondaire dans les autres plans.
Ainsi le sterno-cléido-mastoïdien associe une
rotation et une latéroflexion controlatérale
comme le scalène ventral que nous détaillons
dans notre exemple en image (fig. 13).
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
Fig. 12 : EPI des rotateurs du rachis cervical moyen et inférieur
15 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 13 : EPI des latérofléchisseurs du cou
Scalène ventral
Scalène moyen
Insertion : tubercule ventral du processus
transverse de C3 à C6
Insertion : tubercule ventral du processus
transverse de C2 à C7
Terminaison : tubercule de la première côte
Terminaison : face supérieure de la 1re côte
Innervation : branche ventrale des nerfs spinaux de C3 à C5
Innervation : branche ventrale des nerfs spinaux de C3 à C5
Action : latérofléchisseur homolatéral et rotateur controlatéral, inspirateur accessoire
Action : latérofléchisseur homolatéral et rotateur controlatéral, inspirateur accessoire
-( 16
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
Scalène dorsal
Insertion : tubercule ventral du processus
transverse de C3 à C5
Terminaison : face supérieure de la première
et deuxième cote
Innervation : branche ventrale des nerfs spinaux de C3 à C5
Innervation : C3, C4, C5 nerf dorsal de la
scapula
Action : élévation de la scapula, latérofléchisseur et rotateur homolatéral du RC
Action : latérofléchisseur homolatéral et rotateur controlatéral, inspirateur accessoire
Le rempart convexitaire
L’élévateur de la scapula est lui aussi impliqué dans latéroflexion homolatérale. Il se distingue des précédents par la rotation homolatérale qu’il induit.
Spécifique aux courbures lordotiques cervicale et lombaire, cette structure se comporte
comme un ressort à lame amortissant les
contraintes verticales subies par le rachis
cervical.
Elévateur de la scapula
L’étirement s’effectue dans les suites immédiates de celui des extenseurs du segment
thoraco-cervico-céphalique.
Insertion : processus transverse de C1 à C4
(tubercule dorsal de C3 et C4)
Terminaison : bord médial de la scapula, entre
son angle supérieur et la racine de l’épine.
Les fibres de ce muscle subissent une torsion,
puisque la fibre issue de C1 a un trajet vertical et superficiel vers le bord médial de la
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
scapula, alors que les fibres issues de C4 ont
une direction oblique pour se terminer le plus
latéralement sur l’angle de la scapula.
Le remodelage de la lordose est fondamental
pour obtenir un résultat optimal.
Une place particulière est dédiée au muscle
digastrique qui bénéficie de cet étirement et
qui est souvent impliqué dans les traumatismes par fléau cervical (fig. 16).
Fig. 14 : EPI de l’élévateur de la scapula
17 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 15 : Les muscles du rempart convexitaire
Grand droit antérieur du cou
Chef supéro-latéral :
Insertion crâniale : processus basilaire de
l’occipital
Insertion crâniale : tubercule ventral de
l’atlas.
Insertion caudale : processus transverse de
C3 à C6
Insertion caudale : processus transverse de
C3, C4, C5
Long du cou
Petit droit antérieur :
Chef longitudinal :
Insertion crâniale : processus basilaire de
l’occipital
Insertion crâniale : corps vertébral de C2 à C4
Insertion caudale : corps vertébral de C5 à C4,
et processus transverse de C4, C5, C6
Insertion caudale : processus transverse de
l’atlas
Petit droit latéral :
Chef inféro-latéral :
Insertion crâniale : processus transverse de
C5, C6, C7
Insertion caudale : corps vertébral de T1 à T4
-( 18
Insertion crâniale : processus jugulaire de
l’occipital
Insertion caudale : processus transverse de
l’atlas
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
Fig. 16 : EPI du rempart convexitaire avec modelage de la lordose
Pression glissée
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Il est parfois utile d’associer en fin de l’étirement post-isométrique une pression glissée
en regard du muscle traité.
Cette manœuvre associe une action superficielle cutanée, proche du massage réflexe, et
une action profonde sur la contracture musculaire.
Fig. 17 : Le digastrique
La réalisation de cette manœuvre s’effectue
selon le protocole suivant : Après avoir palpé
en profondeur le ou les muscles péri-articu-
19 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
laires de l’articulation lésée et mis en évidence une zone contracturée douloureuse (après
avoir pris soin d’éliminer par échographie, en
cas de doute une autre atteinte tel un hématome récent), le muscle est mis en position
d’étirement et le praticien exerce des pressions glissées profondes, dans le sens des
fibres, en insistant sur la zone de contracture,
jusqu’à l’obtention de l’atténuation objective
de la contracture. L’amélioration subjective
par le patient est parfois vécue comme une
“douleur qui fait du bien” !
latéralis, centre du système nerveux sympathique) et de C4 à T1 pour l’innervation
somatique.
La réalisation de cette technique est précédée d’un diagnostic palpatoire, doux et léger,
à la recherche d’une modification de la structure du tissu sous-cutané traduisant un dysfonctionnement sous-jacent. On recherche la
vertèbre qui “sort” témoin, au niveau cervical,
d’une attitude antalgique en rectitude avec
perte de la lordose physiologique. L’efficacité
étant appréciée par la modification de la texture du conjonctif sous-cutané et, bien entendu, de la perception de la vertèbre “rentrée”, due à la restauration de la lordose
physiologique.
La technique demande beaucoup de dextérité, le geste utilise soit l’inter-phalangienne
proximale de l’index soit la pulpe distale des
doigts dans les zones plus “sensibles”.
Fig. 18 : Pression glissée de l’élévateur de la scapula
Dans un premier temps, on repère le processus épineux et sa face latérale (la droite pour
le praticien droitier) sur laquelle on applique
la base de la deuxième phalange de l’index, la
métacarpo-phalangienne est en extension les
inter-phalangiennes en flexion. Tout en maintenant une pression sur la face latérale de
l’épineuse on remonte crânialement jusqu’à
la perception de l’espace interépineux et son
environnement cutanéo-tendino-musculaire.
Le décordage interépineux ou axial
À ce moment-là, on majore la pression de
droite à gauche, perpendiculairement à l’axe
rachidien, on met en tension trois secondes et
on accentue brièvement la pression pour passer en “pont” dans l’espace en réalisant le mécanisme sec d’une lame de canif qui se replie.
Il s’applique en regard du segment rachidien
impliqué dans le territoire d’innervation du
segment cervical soit de C7 À T7 pour l’innervation neurovégétative (tractus intermédio-
L’acquisition du doigt “canif” requiert une
pratique quotidienne, permettant en outre
l’obtention d’un cal dorsal interphalangien
proximal (fig. 4).
Le décordage
-( 20
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
déconseillée dans les radiculites aiguës, on
“décorde” les muscles dépendant de l’étage
métamérique en cause
-Le décordage péri-articulaire :
Dans les pathologies articulaires périphériques, on décorde certains des tendons des
muscles moteurs de l’articulation atteinte.
Le raccourcissement musculaire
Fig. 19 : Décordage inter-épineux du rachis cervical
Le décordage musculaire ou
appendiculaire périphérique
Comparable au précédent, il consiste à la réalisation d’un étirement transversal, bref et
rapide du tendon musculaire, le plus proche
possible de l’insertion osseuse.
Cette technique dérive de la méthode décrite
par L.H.J. Jones : Strain and counterstrain.
La technique originale découle de l’examen
ostéopathique. La mise en évidence de la lésion définie par la restriction de la mobilité
articulaire est complétée par la recherche
palpatoire manuelle d’un point sensible appelé par l’auteur “tender point”.
Une fois le point localisé, le thérapeute recherche la position de confort maximal qui
permet de faire disparaître la douleur du point
ou de l’atténuer de 2/3 son intensité. Cette
position de confort est maintenue durant
90 secondes, sans aucune participation du
patient.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
La technique que nous proposons ne s’applique pas à une lésion ostéopathique mais exclusivement à un point douloureux musculaire.
Fig. 20 : Décordage de l’élévateur de la scapula
Cette technique peur se moduler selon la pathologie incriminée :
-Le décordage métamérique :
Dans les pathologies radiculaires séquellaires, en effet cette méthode est fortement
Cette méthode s’utilise préférentiellement en
cas de douleur sans limitation articulaire, situation que l’on rencontre fréquemment en
fin de séance, après avoir réalisé un étirement
post-isométrique.
Le choix du muscle à traiter repose sur l’examen clinique et la mise en évidence de points
sensibles, du repérage des cordons myalgiques, en respectant soigneusement lors de la
réalisation de la technique, la direction des
fibres musculaires.
21 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Après repérage du point douloureux musculaire, tout en maintenant la pression digitale,
on recherche la position idéale de raccourcissement du muscle en cause.
que le temps expiratoire induit un effet parasympathicomimétique, propriété qu’il est bon
de favoriser pour obtenir une sédation musculaire optimale.
Cette position doit apporter une diminution
nette de la douleur (au moins des deux tiers).
On conserve la position de sédation durant
90 secondes. Le retour doit être totalement
passif et réalisé avec lenteur et douceur (fig. 3).
Il semblerait que cette variante, moins chronophage soit moins stable dans le temps.
Un contrôle immédiat de la sensibilité du
point, qui doit avoir diminué au moins des
deux tiers de son intensité, permet de juger
de l’efficacité de la technique.
Décubitus, rachis cervical en extension
Prise palmaire des deux coudes
Appui thoracique de la tête du patient en regard du vertex
Mais cette technique peut être employée
dans le cadre de séquelles douloureuses siégeant sur un ligament ou un épaississement
capsulaire post-traumatique.
Raccourcissement des droits
postérieurs de la tête
Une variante consiste en la réalisation du raccourcissement maximum sur trois temps respiratoires : Le patient inspire lentement durant cinq secondes puis expire lentement
durant cinq secondes et marque une apnée
expiratoire durant cinq nouvelles secondes.
Ce cycle est renouvelé trois fois soit 45 secondes au total.
Il est bon de rappeler que le temps inspiratoire a un effet sympathomimétique, alors
-( 22
Raccourcissement du trapèze
Décubitus, prise mentonnière
Appui thoracique du vertex
Impaction et extension focalisée sur le rachis
cervical supérieur et la tête
Raccourcissement de l’oblique
supérieur de la tête
Décubitus
Extension du rachis cervical supérieur
Discrète latéroflexion homolatérale
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
Raccourcissement de l’oblique
inférieur de la tête
Décubitus
Rotation homolatérale de la tête de l’ordre
de 30°
Réglage fin en jouant sur l’extension
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Les muscles du “triangle de Tillaux” occupent
une place primordiale en médecine manuelle,
car ce sont eux qui assurent le réglage ultime
(d’une extrême finesse) de tous les déséquilibres qu’ils soient ascendants ou descendants.
Ce cardan sous-occipital mérite dans son
étude articulaire, musculaire et ligamentaire,
une place privilégiée.
23 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Fig. 21 : Raccourcissement du digastrique
La surprise des points sous
occipitaux : Le digastrique ?
Dans de rares cas, la recherche de la position
de non-douleur et de confort maximal s’obtient en flexion du rachis cervical supérieur,
rotation homo ou controlatéral avec une discrète latéroflexion. Cette position rapproche
mandibule et os hyoïde évoquant l’implication
du digastrique dans cette pathologie.
Chaque faisceau est constitué de quatre fascicules à l’étage thoracique, et trois aux étages cervical et lombaire.
A l’étage thoracique
On distingue les quatre éléments de façon
constante qu’entre T1 et T10.
Court lamellaire
Raccourcissement du multifidus
Les points douloureux résiduels du rachis
cervical moyen et inférieur semblent correspondre aux faisceaux du multifidus expliquant
que la sédation de la douleur s’obtient en provoquant une extension rotation et lateroflexion
controlatérale.
Rappelons que le muscle transversaire épineux multifidus est constitué de 23 faisceaux
disposés dans le sens crânio-caudal comme
les tuiles d’un toit. Il s’étend sur toute la hauteur de la colonne vertébrale, appliqué contre
les lames vertébrales.
-( 24
-Le plus latéral : il franchit un espace intervertébral
-Insertion crâniale : face inférieure de la
lame
-Insertion caudale : face dorsale du processus transverse
Long lamellaire, il franchit deux espaces intervertébraux
-Insertion crâniale : face inférieure de la
lame, médialement au précédent
-Insertion caudale : processus transverse
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
Court épineux, il franchit trois espaces intervertébraux
-Insertion crâniale : base du processus épineux
-Insertion caudale : processus transverse
Long épineux, il franchit quatre à six espaces intervertébraux
-Insertion crâniale : processus épineux
-Insertion caudale : sommet du processus
transverse
Fig. 22 : Multifidus thoracique
A l’étage cervical
Il existe une plus grande variabilité dans la
structure des faisceaux :
-Le court lamellaire n’existe pas,
-Le long lamellaire est inconstant au niveau
de C2-C3.
Décubitus
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Rachis cervical en extension dont le sommet
est situé en regard du point douloureux
Rotation controlatérale au point douloureux
Réglage fin en latéroflexion controlatérale
Impaction par un appui sternal sur le vertex
Fig. 24 : Raccourcissement du multifidus cervicothoracique
Fig. 23 : Raccourcissement du multifidus cervical
25 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
Mais selon le muscle ou le faisceau en cause,
il est nécessaire de moduler la position.
Raccourcissement des scalènes
Raccourcissement des muscles du
rempart convexitaire
Il est important de toujours rechercher les
points résiduels ventraux dans la pathologie
mécanique du rachis cervical notamment lors
des récidives.
Habituellement le point sensible disparaît en
flexion et en rotation et en latéroflexion homolatérale.
Les trois scalènes n’ont pas la même direction expliquant que si la latéroflexion est toujours homolatérale, la rotation est différente
pour le ventral (controlatérale) que pour le
dorsal (homolatérale).
Décubitus
Latéroflexion homolatérale du rachis cervical
avec discrète composante de rotation controlatérale
Impaction du vertex
Fig. 25 : Raccourcissement du scalène ventral
-( 26
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
Les techniques cutanées
complémentaires
Le massage réflexe [5]
Nombreuses sont les variantes qui trouvent
leur origine dans les pays germaniques. Là
aussi les notions de métamère et de convergences cutanées viscéro-somatiques sont
impliquées dans les explications des résultats
obtenus.
Cette technique consiste à la réalisation de
traits cutanés (traits tirés) effectués avec la
pulpe distale des doigts afin d’obtenir une
réaction de rubéfaction voire de dermographisme sur les territoires cutanés en projection métamérique avec l’organe ou le segment de membre à traiter. Cela produit un
effet parasympathomimétique
La phase thérapeutique consiste en la réalisation de traits tirés éffectués avec la pulpe
distale du médius et de l’annulaire selon un
protocole précis associant la réalisation de
construction de base lombosacrée, complétée
en fonction de la pathologie par les suites.
La manœuvre réflexe sousoccipitale : La technique MOM [16, 17]
Elle est une des “princesses” des techniques
utilisées dans l’universalité des thérapies manuelles.
Considérée par certain comme une harmonisation du quatrième ventricule, pour d’autre
comme une normalisation de l’atlas, elle est
avant tout un des meilleurs moyens de stimuler trois points fondamentaux en médecine chinoise, régulateur du système neurovégétatif.
Points que l’on traite aussi en Shiatsu.
Elle consiste à solliciter les capteurs cutanés
et selon l’intensité de l’appui réaliser un massage sous-occipital.
© Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit.
Mode de réalisation
La phase diagnostique recherche là aussi,
une modification visible de la peau et du tissu
sous cutané, ainsi qu’une modification de la
texture des différents plans, que l’on rattache
en fonction de la localisation à une pathologie
aidée certes de la cartographie mais surtout
enrichie des compléments d’examen clinique
et complémentaire corrélé à l’interrogatoire.
Positionnement des deux mains symétriques
à la jonction cervico-occipitale :
-Index à l’aplomb de la mastoïde
. Poussée vers l’avant pour provoquer une
extension C0-C1
-Medius sur “la bosse” du semi-spinalis
capitis
. Accroche de l’occiput et traction axiale parallèle au plan de la table
-Annulaires se rejoignent sur la ligne médiane
. Poussée vers l’arrière pour provoquer une
flexion C0-C1
27 )-
Médecine du sport et thérapies manuelles
ment utilisé dans les comptes rendus de radiographie.
Cette méthode est un des moyens de
conserver.
Le sujet inspire sur une période de 5 secondes en réalisant une flexion du rachis et expire sur la même durée en ramenant le rachis
en extension, modelant ce dernier sur une
bouteille enveloppée d’une serviette.
L’auto-rééducation
Les mêmes causes reproduisant les mêmes
effets, il est logique d’enseigner à nos patients les moyens de prévenir les perturbations générées par notre mode de vie.
Le modelage de la lordose
Signe précoce de “vieillissement” du rachis,
la perte de la courbure est un terme fréquem-
La méthode du pigeon
L’objectif est de maintenir les résultats obtenus au décours de la séance de thérapeutique
manuelle afin de limiter les récidives.
Le sujet réalise un double menton tout en inspirant sur 5 secondes puis expire en regardant vers le haut et vers l’arrière en réalisant
une extension rachidienne maximale.
Double menton à l’inspiration.
Fig. 26 : Modelage de la lordose cervicale
-( 28
Conduite à tenir thérapeutique manuelle
Fig. 27 : Double menton suivi d’un mouvement d’extension - Doppelinnstellung danach Streckbewegung
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