Synthèse du traitement kinésithérapeutique dans les troubles de l

SYNTHÈSE
du
TRAITEMENT
KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
dans les
TROUBLES
de
L’APPAREIL
RESPIRATOIRE
(chez l’adulte)
François DEBSI
Masseur - kinésithérapeute DU – CH Le Mans – janvier 2012
SYNTHÈSE DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
DES TROUBLES
DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
DE L’ADULTE
NOTIONS SUR L’APPAREIL RESPIRATOIRE
1. CINÉSIOLOGIE RESPIRATOIRE
2. LE MOUVEMENT RESPIRATOIRE : L’EXPIRATION
3. LE MOUVEMENT RESPIRATOIRE : l’INSPIRATION
4. LES ÉCHANGES GAZEUX
5. LE MUCUS ET SA SÉCRÉTION
1
2
7
11
16
23
BILANS EN PNEUMO-KINÉSITHÉRAPIE
31
TECHNIQUES DE KINÉSITHÉRAPIE
ADAPTÉES à L’APPAREIL RESPIRATOIRE
42
6. LES TECHNIQUES DE VENTILATION
43
7. LES TECHNIQUES DE DÉSENCOMBREMENT
52
8. LA GYMNASTIQUE RESPIRATOIRE
61
9. LA SPIROMÉTRIE INCITATIVE
64
10. LA RÉADAPTATION à L’EFFORT de L’INSUFFISANT RESPIRATOIRE68.
TRAITEMENT PARTICULIER AUX PATHOLOGIES
1 . LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE
OBSTRUCTIVE
. CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
2 . LA DILATATION DES BRONCHES
. BRONCHIECTASIS
3 . LA LOBECTOMIE PULMONAIRE
. LOBECTOMY
4 . LA MUCOVISCIDOSE
. CYSTIC FIBROSIS
5 . L’ASTHME
. ASTHMA
6 . L’EMPHYSÈME CENTRO-LOBULAIRE
7 . L’EMPHYSÈME PAN-LOBULAIRE
. EMPHYSEMA
8 . LA PLEURÉSIE
. PLEURITIS
9 . LE PNEUMOTHORAX
. PNEUMOTHORAX
10 . L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
. RESPIRATORY FAILURE
71
72
74
77
79
82
84
86
88
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93
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NOTIONS
sur
L’APPAREIL
RESPIRATOIRE
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
1
ÉLÉMENTS DE CINÉSIOLOGIE RESPIRATOIRE
PRÉSENTATION
La pneumologie et la rééducation respiratoire s’intéressent au couple
indissociable thorax – poumon et à son fonctionnement conjoint.
Il est important de dire que l’efficacité des propriétés de ce couple est
dépendante de l’activité de nombreux organes associés. Le corps est un tout.
Le masseur–kinésithérapeute en est conscient pour mener à bien son traitement.
L’ENSEMBLE THORAX - POUMON
Deux forces de sens opposé
Cet ensemble accouple en un mouvement rythmique deux élasticités.
Le thorax tend vers l’inflation inspiratoire avec une capacité naturelle à
l’expansion.
Le poumon exerce une force dans le sens de la déflation expiratoire avec une
capacité naturelle de rétraction élastique.
La position d’équilibre
Elle est atteinte en fin d’expiration de détente au niveau de la CRF (capacité
résiduelle fonctionnelle).
Les deux tensions sont alors égales. La CRF= VR + VRE.
La CRF est le volume d’air contenu dans les espaces aériens lorsque les forces
motrices thoraciques et les forces élastiques de rétraction s’équilibrent.
Pour s’éloigner de cette position neutre, il faut appliquer une action thoracodiaphragmatique plus ample.
Les mouvements respiratoires font alors appel à l’énergie des contractions
musculaires.
L’espace pleural solidarise les deux structures ; poumon et thorax sont associés
grâce à l’existence d’une pression pleurale négative ( pression atmosphérique =
0 ; pression pleurale inférieure à la pression atmosphérique ).
L’ENSEMBLE THORAX
La cage thoracique
Elle a un rôle protecteur des organes.
Elle est un point essentiel d’attaches pour les différents muscles respiratoires
mettant en interrelation les segments du corps.
Son action inspiratoire est maximale lorsqu’elle débute au VR.
Son action inspiratoire est minimale à 80% de la CPT (capacité pulmonaire
totale).
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Les muscles
Les muscles intercostaux et le triangulaire du sternum ont des insertions
uniquement sur le gril costal.
Les autres muscles relient la cage thoracique à d’autre segments corporels
(nuque, omoplate, clavicule …). Ils témoignent de l’importance du
positionnement du corps lors de la rééducation respiratoire.
L’ENSEMBLE POUMON
Le poids du poumon
Debout, à cause de la pesanteur, la pression pleurale est majorée aux bases,
minorée aux sommets.
Les sommets pulmonaires ont des broncho-alvéoles plus distendues du fait de
cette différence de pression pleurale.
La spécificité régionale pulmonaire
Pour une même variation de pression, la variation de volume est plus forte aux
bases car la compliance est plus forte aux sommets.
Au sommet la ventilation est moins importante qu’aux bases car :
. les alvéoles sont plus distendues
. le nombre d’alvéoles donc le volume d’échanges est moins important
. la plage capillaire sanguine est restreinte.
L’entité parenchymateuse
Elle entre en interaction avec les bronches.
Les fibres élastiques et les fibres conjonctives exercent en tout point une force
centripète au sein du parenchyme.
Elles créent une force de rétraction élastique que chaque bronche doit subir.
Cet effet d’ancrage sur la paroi de la bronche dilate la lumière bronchique.
Le calibre de la lumière est déterminé par l’équilibre entre les forces élastiques
parenchymateuses et le tonus musculaire bronchique.
L’entité bronchique
La bronche a une armature permettant de résister aux pressions tendant au
collapsus :
la PRESSION TRANSMURALE c’est
LA PRESSION ENDO-BRONCHIQUE - LA PRESSION PERI-BRONCHIQUE
= PRESSION ATMOSPHERIQUE
= PRESSION INTRA THORACIQUE
( à peu près PRESSION INTRA-PLEURALE).
Si la pression péribronchique est inférieure à la pression endo-bronchique, la
béance est assurée et n’est pas menacée.
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Lors des allongements mécaniques dûs aux mouvements, une liaison souple
entre les anneaux, la plaque cartilagineuse et le conjonctif pulmonaire, permet
l’action équilibrée et continue entre les deux entités bronchique et pulmonaire.
La pression transmurale (PTM) s’oppose à la pression de rétraction élastique
(PEL).
. si PTM > PEL, le volume endoluminal doit augmenter
. si PTM < PEL, le volume endoluminal doit diminuer.
Le volume est proportionnel à la différence de pression de part et d’autre de la
membrane.
Ainsi, une PTM trop basse donne un collapsus bronchique,
une PTM trop haute donne une rupture alvéolaire.
L’ÉVOLUTION MÉCANIQUE DU MOUVEMENT VENTILATOIRE
L’ossification du thorax
Chez l’adulte, le thorax s’ossifie ce qui entraîne :
. une diminution de la compliance thoracique (plus importante chez
l’enfant) mais une valorisation de la compliance pulmonaire
. une amélioration de la coordination abdomino-diaphragmatique
. un équilibre thorax- forces élastiques
. une fréquence respiratoire basse pour un volume pulmonaire plus
important.
L’importance de l’angle costo-diaphragmatique
Les courbures rachidiennes influencent le positionnement des côtes.
La création de la cyphose (dès 12-14 mois) les verticalise et diminue l’angle
costo-diaphragmatique.
L’apparition de la lordose est une conséquence de la cyphose.
Avec les côtes verticalisées, l’angle costo-diaphragmatique fermé, le
diaphragme va gagner en force et parfaire son endurance.
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La longueur musculaire est liée à l’obtention d’un volume
La longueur optimale pour une bonne contraction diaphragmatique est obtenue
pour un volume légèrement inférieur à la CRF.
Le diaphragme a un meilleur rendement lorsqu’il est proche de sa course
externe.
LA TENSION ALVÉOLAIRE
La mesure théorique
Selon la loi de Boyle, la variation du volume pulmonaire est induite par la
variation de pression (dans un espace clos) pour un résultat constant :
P x V = Cte
Si la pression augmente, le volume diminue et inversement.
Les facteurs limitant la tension alvéolaire
La première limitation est due à la présence du tissu interstitiel élastique
(fibres de collagène, élastine).
L’élastine est dégradée par une protéase-élastase.
Il existe un équilibre entre protéase et α1. antitripsine (anti-protéase).
. s’il y a trop d’alpha.1 antitripsine, il y a fibrose, diminution de la
compliance.
. s’il y a trop d’élastase, il y a destruction d’élastine ( 5% des emphysèmes),
augmentation de la compliance.
La seconde limitation est due à la présence d’une tension superficielle.
Un liquide génère des interactions moléculaires sur la surface qu’il occupe.
Le liquide, qui recouvre l’alvéole pulmonaire, crée une tension superficielle.
Les interactions moléculaires dans un milieu liquide sont supérieures aux
interactions dans un milieu liquide-gaz.
Pour atteindre un équilibre,
- soit la surface du liquide tend à être la plus petite possible
- soit la tension superficielle augmente ce qui diminue la distension.
Cette tension superficielle est limitée physiologiquement dans son action par
une substance capable de l’abaisser : le surfactant.
Le rôle du surfactant
Action sur la tension superficielle intra-alvéolaire
Le surfactant est une molécule (lipide-protéïne) qui possède :
. un côté hydrophobe dirigé vers le gaz
. un côté hydrophile dirigé vers l’épithélium alvéolaire (dont il est
issu).
Produit par l’épithélium, le surfactant crée un film de surface et diminue la
tension superficielle d’autant que la surface est petite.
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Par exemple lors du début d’expiration,
1 . l’interaction liquide-air diminue
2 . la tension superficielle a tendance à augmenter (moins de distension)
3 . les molécules de surfactant se concentrent et se multiplient à la surface
4 . la tension superficielle va alors diminuer rapidement.
Action sur les alvéoles
En diminuant la tension superficielle, le surfactant avantage considérablement
le fonctionnement alvéolaire :
. il améliore la distension (donc maintient la béance)
. il améliore la compliance pulmonaire ce qui va diminuer le travail des
muscles inspirateurs
. il stabilise la taille des alvéoles ( les alvéoles de petite taille ont tendance
à se vider dans les plus grosses) et amoindrit la réaction des petites alvéoles
. il maintient les alvéoles au sec (le liquide des capillaires a tendance à
être aspiré dans l’espace alvéolaire si la tension superficielle et la pression
intra-alvéolaire diminuent).
. localisation du surfactant dans l’espace bronchique .
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MOUVEMENT RESPIRATOIRE
L’EXPIRATION
LE MÉCANISME
C’est le cycle respiratoire qui permet l’évacuation de l’air de l’arbre trachéobronchique après passage des déchets gazeux par la barrière alvéolo-capillaire.
L’expiration de repos
- retour à l’équilibre du ressort pulmonaire étiré
L’expiration est un temps passif de la ventilation obtenu par addition :
. d’un relâchement diaphragmatique
. de la pesanteur
. de la restitution de la pression intra-abdominale
. de la restitution de l’élasticité musculaire
. du retour en l’état du poumon étiré
. de la restitution de l’énergie emmagasinée par la torsion costale et les
cartilages costaux.
- un nouveau gradient de pression
A la fin de l’inspiration, l’arrêt de la contraction des muscles inspirateurs fait
que l’air contenu dans les alvéoles n’est soumis qu’à la pression élastique de
rétraction du poumon.
Un nouveau gradient de pression est créé entre l’alvéole et la bouche,
PRESSION ALVEOLAIRE (PA) > PRESSION ATMOSPHERIQUE
ce qui rend l’expiration possible.
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- la participation musculaire
La fonction rétractile serait suffisante du fait de la restitution de l’énergie
emmagasinée.
Le travail des muscles expirateurs n’est pas nécessaire.
Cependant un freinage des muscles inspirateurs en début d’expiration en fait une
phase pas tout à fait passive.
Pour éviter un retour par trop rapide du ressort étiré, les muscles intercostaux et
le diaphragme interviennent de façon excentrique. Ils contrôlent le retour
expiratoire et évitent une sollicitation trop forte de la pression intra-abdominale.
L’expiration active
Elle mobilise le VRE (volume de réserve expiratoire).
Elle additionne la pression élastique de rétraction du système aux contractions
des muscles expirateurs (abdominal transverse,…).
- l’expiration d’effort
Le muscle abdominal transverse entre en jeu (coordination accrue avec le
diaphragme) en agissant :
. par viscère interposé en étant le seul point d’appui mobile (les autres
points d’appui sont squelettiques)
. par transmission de pression en refoulant les viscères ; le diaphragme est
alors surélevé.
Outre le transverse en avant, la pression intra-abdominale est permise par un
rempart squelettique qui contient les viscères (en bas, le pourtour osseux du
bassin et du plancher pelvien ; en arrière, la structure osseuse du rachis).
- l’expiration forcée
Situation importante lors des techniques de kinésithérapie.
Suite à la contraction des muscles expirateurs, la pression intrapleurale
s’applique sur la paroi bronchique divisant le tube axial en deux secteurs :
. un secteur d’aval (vers la trachée) où la compression des voies aériennes
limite le débit expiratoire et augmente la vitesse du flux.
. un secteur d’amont où la force motrice engendre un recul élastique du
parenchyme pulmonaire afin de maintenir l’alvéole ouverte.
En aval, la pression motrice (intra-pleurale) comprime alvéoles et bronches.
Elle est supérieure à la pression intra bronchique.
En amont, la pression alvéolaire (ou endo-bronchique) est supérieure à la
pression intra-pleurale et donc l’alvéole (ou la bronche) reste ouverte.
Pour cela, la pression alvéolaire est égale à la somme de la pression endobronchique et de la pression due au recul élastique de la tunique pulmonaire.
La limite entre les deux secteurs s’appelle le point d’égale pression (PEP).
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Au PEP, la pression intra-pleurale est égale et en sens opposé à la pression intrabronchique.
- le point d’égale pression
Le segment d’aval est comprimé, le segment d’amont est ouvert, normalement le
PEP va vers la carène. Dans un emphysème évolué, le PEP s’oriente vers les
petites bronches.
Le PEP est un secteur de compression dynamique qui guide le geste
thérapeutique en kinésithérapie respiratoire.
A haut volume, le PEP est proximal (coureur de vitesse).
A bas volume, le PEP est distal.
LES EFFETS TOPOGRAPHIQUES
Au niveau des muscles et des tissus
- les forces de frottement
Les frottements entre les divers tissus (thorax, muscles, côtes) représentent 20%
des forces de résistances en fin d’expiration (nuls à l’inspiration).
- l’action musculaire
Le transverse sert de sangle, augmente la pression intra-abdominale, pousse les
viscères vers le haut provoquant l’ascension des coupoles diaphragmatiques.
Les muscles intercostaux internes diminuent les diamètres thoraciques.
Les abdominaux oblique et grand droit, le triangulaire du sternum abaissent les
côtes et le sternum lors d’expirations dynamisées.
- la longueur de contraction optimale
Les muscles expirateurs sont plus efficaces à partir du VRI ou pour 80% de la
CPT ce qui correspond à une inspiration ample presque maximale.
Au niveau alvéolaire
- l’interface air-liquide
Cette interface diminue en début d’expiration.
Les molécules de surfactant se concentrent à la surface et la tension superficielle
s’abaisse rapidement (la tension superficielle augmente la force de rétraction
élastique du poumon).
Le surfactant va alors :
. empêcher le collapsus (transsudat dans les espaces alvéolaires)
. stabiliser l’ensemble parenchymateux en diminuant la tension
superficielle
. permettre d’augmenter la compliance.
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- la surface d’échange
Si la surface d’échange diminue davantage, la concentration de ses molécules
augmente moins vite de sorte que la tension superficielle s’abaisse plus
lentement.
Au niveau bronchique
La pression transmurale (différence de pression entre intérieur et extérieur d’un
espace clos) diminue à l’expiration ce qui diminue le calibre bronchique.
Un seuil critique de résistance des bronches s’établit face à la compression
A partir de ce seuil, une augmentation brusque de pression péribronchique crée
un collapsus (avec une chute brutale du débit).
LA PATHOLOGIE EXPIRATOIRE
Dans le syndrome restrictif, l’expiration est à un bas volume.
Dans le syndrome obstructif, l’expiration est plutôt à un haut volume.
Les maladies fibrosantes augmentent la résistance tissulaire.
Les BPCO maintiennent leur PEP vers les petites bronches par incapacité à
maintenir une compression dynamique d’aval.
La pathologie restrictive se bloque en expiration à cause de la douleur, de
l’amputation, de l’attitude.
Une atteinte du muscle transverse (ptose abdominale)
. diminue l’efficacité du diaphragme,
. va créer une rétraction capsulo-ligamentaire,
. agit sur la bronche (surface d’échanges diminuée, alvéoles moins
ventilées).
L’expiration à bas volume n’est pas efficace pour la ventilation.
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MOUVEMENT RESPIRATOIRE
L’INSPIRATION
LE MÉCANISME
C’est le cycle respiratoire qui permet l’entrée de l’air atmosphérique dans l’arbre
trachéo-bronchique et sa distribution dans l’organisme par passage de la barrière
alvéolo-capillaire.
L’inspiration de repos
Elle nécessite une augmentation des trois diamètres thoraciques en deux temps.
Cette modification est modulée selon la position et le volume d’activité
ventilatoire du sujet.
Dans un premier temps,
le centre phrénique du diaphragme s’abaisse :
. le diamètre vertical du thorax augmente
. la pression intra-abdominale augmente
Dans un second temps,
la pression augmente dans le caisson abdominal, ce qui donne un point fixe au
centre phrénique. Les faisceaux costaux du diaphragme élèvent latéralement et
antérieurement les six dernières côtes.
Les diamètres antéro- postérieur et horizontal du thorax
augmentent.
Le résultat de la contraction thoracique crée une dépression intra-thoracique
entraînant l’entrée de l’air dans les poumons.
L’inspiration est possible, PA (pression alvéolaire) < Patmosphérique..
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L’inspiration active
C’est une inspiration maximum
. qui mobilise le volume de réserve inspiratoire (VRI)
. qui rend le remplissage alvéolaire plus homogène
. qui accroît la participation musculaire.
Sous impulsion musculaire, les pressions changent :
. la pression pleurale diminue ; le thorax exerce une traction sur
le parenchyme pulmonaire
. la pression transmurale augmente le calibre bronchique.
L’inspiration d’effort
Elle a la particularité de demander une participation supplémentaire des muscles
et plus particulièrement des inspirateurs accessoires.
LES EFFETS TOPOGRAPHIQUES
Au niveau des muscles
La contraction des muscles inspirateurs crée :
. une augmentation du volume global thoracique
. une augmentation de la pression rétractile du poumon (diminution de la
pression pleurale)
. une diminution de la pression alvéolaire ce qui conduit à la création d’un
gradient de pression entre l’alvéole et la bouche.
La pression alvéolaire est négative, inférieure à la pression atmosphérique (égale
à zéro). Un volume d’air peut entrer vers les alvéoles.
Les muscles scalènes, intercostaux externes, intercostaux internes para-sternaux
. évitent l’« aspiration thoracique » vers le haut
. se contractent pour l’ouverture du diamètre thoracique frontal
. répartissent l’ouverture thoracique sagittale de bas en haut.
Au niveau pulmonaire
Comme la pression n’est pas la même en tout point de l’espace pleural, la
distribution de l’air inspiré n’est pas homogène dans les poumons.
Debout,
. la pression pleurale est moins négative aux bases qu’aux sommets
. la compliance des bases est donc plus importante
. la répartition de l’air inspiré au cours du Vt (débutant à la CRF) se
fait préférentiellement aux bases.
Si l’inspiration débute dans le VR (volume résiduel), la distribution de l’air
privilégie les sommets. Dans ce cas, la pression pleurale (pression du poumon
plus pression motrice des muscles expirateurs) sera plus positive et les bases
moins compliantes que les sommets.
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Au niveau alvéolaire
En début d’inspiration,
. l’interface liquide-air s’épand
. la concentration des molécules de surfactant diminue (plus de surface
d’échanges)
. la tension superficielle s’élève (l’air risque de shunter des petites alvéoles
vers les grosses).
Alors de nouvelles molécules de surfactant sont recrutées de façon à ce que la
tension s’élève plus lentement.
LE DIAPHRAGME
C’est le muscle essentiel de l’inspiration, de la respiration et, lors de l’exercice
ventilatoire, le kinésithérapeute doit le contrôler en permanence.
Sa physiologie lui permet des actions couplées.
le diaphragme (vue de face et action vue de profil)
Les actions
* le couplage abdomino-diaphragmatique
Dans un premier temps
Le diaphragme initie l’inspiration.
Le diaphragme abaisse le centre phrénique qui prend appui sur les
viscères.
Une protrusion de l’abdomen s’effectue vers l’avant à cause des limites osseuses
(postérieure et latérale) et rigides du rachis et de l’os iliaque.
Dans un second temps
Le transverse abdominal sert de sangle antérieure.
Le transverse abdominal crée un maintien et une augmentation de la
pression abdominale (théorie des membranes).
Le mur antérieur est la seule paroi mobile du caisson abdominale.
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L’action de la pesanteur déplace la masse viscérale vers le bas.
Ceci explique qu’un décubitus latéral gauche entraîne :
une hémicoupole diaphragmatique gauche haut située (position
expiratoire) qui doit travailler contre la résistance des viscères
une hémicoupole diaphragmatique droite bas située (position inspiratoire).
Lorsque la paroi abdominale ne peut plus se distendre, la masse viscérale est
immobilisée et sert de point d’appui.
* le couplage diaphragme - gril costal
Le diaphragme mobilise le gril costal par ses attaches selon deux composantes.
La composante insertionnelle
Elle apporte une expansion antérieure du gril costal.
La résultante de la contraction des fibres sterno-costales crée une force oblique
ascendante composée :
. d’une force verticale inspiratrice importante
. d’une force horizontale expiratoire centripète mineure qui crée
l’obliquité.
La composante apositionnelle
Le contact étroit des fibres musculaires avec la face interne du gril costal
contracte une force centrifuge sur les côtes.
On constate alors que :
. le diamètre transversal du gril costal augmente
. l’action inspiratoire maximum abaisse le centre phrénique lors de
l’augmentation de la pression abdominale.
Les forces générées par le diaphragme
* la relation tension - longueur
La force générée par un muscle strié dépend de sa longueur.
La tension maximale est généralement acquise à partir de la longueur du muscle
au repos.
Le diaphragme a une tension maximale à une longueur à peu près égale à 130%
de sa longueur au repos.
Le diaphragme a sa tension optimale un peu en dessous du niveau de la CRF.
* la relation fréquence - force
Lors d’un débit ventilatoire élevé et pour un niveau donné de stimulation, la
vitesse de l’écoulement de l’air augmente et la force générée diminue.
* la relation pression - tension - rayon de courbures
L’activité diaphragmatique crée des pressions (P) intra-abdominales pour des
tensions (T) en rapport avec l’arc de cercle que forme sa coupole
diaphragmatique de rayon (r).
Cette théorie de Laplace s’écrit : P = 2T/r.
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Pour un thorax distendu, la coupole diaphragmatique est aplatie. Le rayon r est
plus grand, la pression intra-abdominale plus faible ; l’inspiration perd de sa
qualité.
LA PATHOLOGIE INSPIRATOIRE
Les rétractions capsulo-ligamentaires
La perte de l’élasticité tendineuse et les rétractions des muscles inspirateurs
provoquent :
. un enraidissement de la cage thoracique en position inspiratoire
. une modification de l’angle costo-diaphragmatique ce qui diminue
l’efficacité du diaphragme
. une ventilation superficielle, courte, abdominale plutôt buccale.
Au niveau pulmonaire
L’hyperinflation pulmonaire participe aussi au raccourcissement des muscles et
à l’aplatissement du diaphragme.
Elle diminue la force générée par les muscles et elle augmente les volumes
passifs.
L’atteinte du parenchyme pulmonaire par traction inspiratoire provoque :
. une destruction du tissu élastique et un déséquilibre en distension des
forces agissant sur le calibre bronchique
. une modification de la balance biochimique par absence de surfactant
pour absence de rigidité pulmonaire
. une perte d’effet d’ancrage (déséquilibre entre le tonus des muscles
lisses bronchiques et la force élastique de rétraction qui se perd)
. un changement de volume de réserve par un passage dans le VRI
(volume de réserve inspiratoire) avec une augmentation de la tension des forces
élastiques restantes
. une expiration (forcée) plus coûteuse en énergie, dangereuse (grande
pression sur sujet debout)
. une compliance pulmonaire élevée avec diminution des volumes actifs
. des perturbations importantes au final (zones d’atélectasie, de collapsus,
d’inondation alvéolaire).
Au niveau bronchique
La distension bronchique dans un premier temps
. augmente la lumière
. attaque puis détruit l’armature cartilagineuse des bronches de gros et
moyen calibres.
dans un second temps
. ramollit la bronche ce qui provoque un trapage de l’air
. diminue la lumière ce qui augmente la résistance, crée l’hypersécrétion.
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LES ÉCHANGES GAZEUX
LES LOIS RÉGISSANT LE PASSAGE DES FLUX
La loi des gaz parfaits
A température constante, dans un vase clos, la modification d’une pression
s’associe à une modification de volume selon une valeur constante : P x V = cte.
D’où d’après la loi de Boyle,
si P x V = cte, P1 x Vi (inspiratoire) = P2 x Ve (expiratoire).
L’AJUSTEMENT VENTILATOIRE
* la formule d’Henderson - Hasselbach
Les échanges gazeux sont ajustés de telle sorte que le PH soit constant.
La ventilation alvéolaire dépend de trois paramètres :
. le PH
. le taux de bicarbonates
. la PaCO2
Ces trois paramètres sont reliés par la relation de Henderson-Hasselbach tel
que :
PH = PK + log [HCO3-/0,03 x pCO2]
PH = potentiel hydrogène
PK = 6,10 (antilog ; concentration H+)
HCO3- = taux de bicarbonates
0,03 = constante de concentration de solution de CO2 dans le liquide extracellulaire
paCO2 = pression artérielle de gaz carbonique.
* les compensations
Toute modification du PH, acidose ou alcalose, entraîne une compensation
inverse afin de le ramener vers une valeur normale.
Il existe deux types de compensations :
. ventilatoire par le PaCO2
. métabolique par le HCO3- dépendant de l’ensemble des électrolytes.
La compensation ventilatoire est rapide.
La compensation métabolique est lente.
Par exemple,
si la charge acide est trop importante, la ventilation va être stimulée.
Pour éliminer les protons sous forme de CO2 pulmonaire dissous, le volume
ventilatoire va augmenter :
. en quelques minutes, H+ + HCO3-  H2O + CO2
. en quelques heures (si l’hypocapnie persiste), le rein assurera la
régénération d’HCO3- équivalent à la perte de protons.
Donc PH = 7,4 = log rein/poumon.
Le rein est le régulateur du taux plasmatique d’HCO3-.
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* la commande nerveuse
Une augmentation de la ventilation entraîne une augmentation de la fréquence
respiratoire et une ampliation thoracique :
. soit par action directe (centres bulbaires)
. soit par action indirecte (chémorécepteurs des carotides, des
artères aortes).
LE SYNDROME D’HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE
La présence du CO2
Le gaz carbonique est une molécule de gaz quasi-absente de l’air sous
conditions normales (0,03%).
C’est cependant le principal produit de dégradation issu du système aérobie ; il
est fabriqué au niveau des cellules par phosphorylation oxydative (dégradation
des composés énergétiques sous effet de l’oxygène lors d’un exercice).
Sa présence est le reflet de l’activité énergétique au niveau cellulaire tel que :
C6 H12 O2 (glucose) + 6 O2  6 CO2 + 6 H2O + Energie
Il a une action sur la régulation du PH.
Il a une action sur la modification ventilatoire.
La diffusion du CO2
* le gradient de pression
Le CO2 produit par les cellules de l’organisme passe dans le sang par un
phénomène de diffusion passive important palliant un gradient de pression faible
tel que :
la concentration de CO2 intracellulaire > la concentration de CO2 dans le sang.
Le CO2 diffuse vers la bronche de façon efficace car son indice de solubilité est
fort (20 fois plus que celui de l’O2).
* les milieux
Le CO2 traverse deux milieux :
- un milieu liquide, le sang sous trois formes :
. une forme dissoute dans le sang veineux (5%)
. une forme combinée aux protéines, carbhémoglobine
. une forme métabolisée majoritaire, les carbonates (70%).
- un milieu gazeux, les voies aériennes.
L’hypercapnie
* définition
Elle se définit par une augmentation de la PACO2 (pression alvéolaire) qui
entraîne une augmentation de la PaCO2 (pression artérielle).
La PaCO2 devient supérieure à 45 mmHg.
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* au niveau physico-chimique
L’équilibre acide-base donne :
PH = pK + log HCO3-/0,03 x Pa CO2
Il y a baisse du PH plasmatique
- à partir d’un PH normal  acidose respiratoire
Pour maintenir le PH constant, il y a recherche de captation d’O2.
- à partir d’un PH alcalin  acidose métabolique
Le rein compense par augmentation des bicarbonates pour que le PH se
normalise (le PH diminue).
* au niveau alvéolaire
Une majoration de l’hypercapnie se traduit lors d’une atteinte obstructive sévère
(phase aiguë d’insuffisance respiratoire), par présences importantes de liquide
(œdème aigu du poumon), d’air (pneumothorax).
Si l’alvéole n’est pas touchée, une affection neurologique conséquence du
dérèglement de la commande nerveuse centrale est à l’origine de l’hypercapnie.
* au niveau ventilatoire
La conséquence de l’augmentation de la pression artérielle du CO2, c’est
l’augmentation de la pression alvéolaire du CO2.
Cela provoque une stimulation des facteurs par un biais neurologique sur les
acteurs de la ventilation :
. les afférences nerveuses (des muscles lisses, de la paroi alvéolaire, de
l’épithélium des grosses voies aériennes extra-pulmonaires)
. le système nerveux autonome (sympathique ; bronchodilatation par les
récepteurs ß.adrénergiques)
. les efférences musculaires thoraciques.
La présence d’O2
* définition
L’oxygène est présent dans l’air à 21% du mélange gazeux.
Grâce à l’O2, s’effectue le principal mécanisme de fabrication de l’énergie de
l’organisme (phosphorylation oxydative) :
. par la voie aérobie, le cycle de Krebs
une mole de glucose donne 36 moles d’ATP
( -- en comparaison -. par voie anaérobie, fabrication d’acide lactique une mole de glucose donne 2 moles d’ATP.)
L’oxygène assure une production d’énergie efficace, rentable et suffisante pour
les besoins.
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La diffusion de l’O2
* le gradient de pression
Le dioxygène est transporté depuis l’air inspiré dans deux milieux selon un
gradient de pression favorable. La concentration d’O2 atmosphérique est très
supérieure à la concentration d’O2 alvéolaire.
Par contre (à l’inverse du CO2), sa solubilité à travers la membrane alvéolocapillaire est faible.
* les milieux
. un milieu gazeux, les voies aériennes
Par un mouvement ventilatoire inspiratoire, le mélange de gaz dans le poumon
va créer une différence de pression entre la membrane alvéolo-capillaire et
l’atmosphère.
Le passage se fera par diffusion passive dans le milieu sanguin.
. un milieu liquide, le sang sous deux formes solubles avec
- une forme captée par l’hémoglobine, l’oxyhémoglobine (98%)
Une mole d’Hb fixe quatre moles d’O2.
La capacité maximale de fixation est de 100%.
Le pourcentage détermine la saturation d’hémoglobine en oxygène (75% veut
dire que trois sites sur quatre possibles sont occupés).
- une forme non fixée, « perdue » dans le milieu (dissoute dans le sang).
* la réserve d’O2
L’oxygène se dissout 20 à 25 fois moins bien que le gaz carbonique.
La réserve d’O2 est faible (environ 2000 ml). Ceci fait que la durée d’apnée est
faible. Il faut un minimum de 4 minutes d’oxygénation pour assurer les besoins
métaboliques.
L’effet Bohr
La fixation d’O2 sur l’Hb s’accompagne de la libération d’ions H+ (HbO2 + H+).
La libération d’O2 s’accompagne de la captation d’ions H+ par l’Hb (HbH+ +
O2).
L’affinité de l’O2 pour l’hémoglobine est plus faible lorsque l’acidité du sang
augmente (cas de diminution du PH).
L’hypoxémie
* au niveau physico-chimique
PH = PK + log HCO3- / 0.03 x PaCO2
Le PH baisse, il y a acidose (augmentation de la concentration sanguine en H+),
cela entraîne une diminution de l’affinité de l’O2 pour l’Hb.
Le PH augmente, il y a alcalose (augmentation des lactates).
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* dans le sang
Toute élévation de la PaCO2 s’accompagne d’une diminution de la PaO2.
La quantité d’oxygène est insuffisante par rapport aux besoins dans les tissus.
* au niveau ventilatoire
C’est lorsque l’élévation de la PACO2 s’accompagne d’une baisse de la PAO2,
signe d’hypoventilation (pneumopathie sévère).
LE SYNDROME D’HYPERVENTILATION ALVEOLAIRE
L’hypocapnie
* la définition
Une ventilation excessive perturbe les rapports des gaz alvéolaires.
Elle survient : . en cas d’affections parenchymateuses (insuffisance restrictive)
. au cours d’affections aiguës sur un poumon préalablement sain
(pneumonie, œdème pulmonaire, crise d’asthme, pneumothorax).
Elle provient aussi de dérèglement de la commande centrale (intoxication,
dyspnée psychogène, affection neurologique).
C’est aussi une réponse à une exacerbation d’affection pulmonaire aiguë.
* au niveau physico-chimique
PH = pK + Log HCO3- /0,03 x PaCO2
Une hyperventilation aiguë (chute brutale de PCO2) montre :
. soit une baisse de concentration de H+ (chaîne respiratoire) et un maintien du
taux de HCO3- (premier temps, temps de compensation pulmonaire) et c’est
l’alcalose aiguë respiratoire.
. soit une compensation par le rein (diminution de HCO3-, temps de
compensation métabolique plus lent) ce qui ramène le PH vers la normale
(=7,4). L’alcalose respiratoire est compensée.
* au niveau pulmonaire
Afin de retenir le CO2, il y aura action directe par les centres bulbaires
action indirecte par les chémo-récepteurs
(aortique, carotidien).
Si la régulation centrale n’est pas présente, la ventilation alvéolaire va
diminuer :
. la fréquence respiratoire va diminuer (inférieure à 12)
. l’ampliation thoracique sera diminuée.
L’hypoxémie
L’hyperventilation est réactionnelle à l’hypoxémie et va entraîner une remontée
de la PaO2 par une stimulation sur les chémo-récepteurs.
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LE SYSTÈME TAMPON
Le transport des déchets
Le CO2 diffuse de manière passive du sang vers les alvéoles suivant un gradient
de pression très favorable ainsi la totalité du CO2 est facilement éliminée.
Le transport du CO2 dans le milieu broncho-alvéolaire est réalisé de façon
mécanique par le mouvement ventilatoire.
Le CO2 sort à l’expiration. De plus, la présence quasi-nulle du CO2 dans l’air
favorise son expulsion des voies aériennes.
PaCO2 = 40 mm Hg  PCO2 trachée = PiCO2 = 0.
La corrélation gaz carbonique - bicarbonates
Le gaz carbonique entre dans les hématies par diffusion passive.
Dans le sang le CO2 s’associe à l’eau tel que :
CO2 + H2O  HCO3- + H+
… sous l’influence de l’anhydrase carbonique, un catalyseur
présent dans les globules blancs, le cortex rénal, la muqueuse gastrique, le
système nerveux central.
Une réaction tampon
Le couple gaz carbonique - bicarbonate est le principal système tampon de
l’organisme :
. il neutralise les ions H+ en excès grâce au poumon
. il produit des ions OH- en cas de déficit d’H+ grâce au rein.
Son but est de préserver les valeurs d’un PH physiologique du sang à 7,38 - 7,42,
valeurs où les enzymes ont une activité optimale.
L’hémoglobine joue un rôle tampon en évitant l’acidité du sang et donc la
diminution du PH.
Lorsque CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3-, l’H+ se lie à l’hémoglobine qui
se libère de son oxygène (effet Bohr).
Physiologiquement, le dégagement de gaz carbonique libère de l’oxygène.
LE RAPPORT VENTILATION - PERFUSION
Les milieux de conduction des gaz
Le réseau de conduction des gaz se fait dans :
. un milieu aérien pour la ventilation
. un milieu sanguin pour la perfusion
La limite, c’est la membrane alvéolo-capillaire.
L’échange gazeux est fonction de la différence de pression et s’établit de la
zone de pression la plus élevée vers la zone de pression la plus basse.
Le rapport V/P est important car :
. il conditionne les échanges gazeux
. il harmonise ventilation alvéolaire et débit capillaire pulmonaire.
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La distribution hétérogène
La ventilation et la perfusion ne sont pas égales sur l’ensemble du poumon.
Ceci crée une différence apico-basale.
Sur un sujet debout, parce que la pression pleurale est moins négative aux bases
. les sommets sont mieux ventilés et moins bien perfusés.
. les bases sont mieux perfusées et moins bien ventilées.
Les anomalies du rapport V/P
* le shunt intra-pulmonaire
V/P = 0
La zone n’est pas ventilée mais perfusée (dérivation) ; chute de la PaO2
(atélectasie).
* l’effet shunt
V/P diminue vers le zéro
La ventilation alvéolaire diminue, les unités pulmonaires sont perfusées.
L’effet shunt crée une hypoxie qui provoque une hyperventilation.
Les unités pulmonaires défaillantes ne peuvent compenser le déficit.
Sur leur zone (le V/P est bas ou nul), les pressions de l’air alvéolaire et la
pression artérielle qui en sort, sont à peu près égales à la pression du sang
veineux.
* l’effet espace mort
Le rapport V/P = ∞
La zone est ventilée mais n’est pas ou peu perfusée (cas d’hypoxémie –
hypercapnie ; embolie pulmonaire).
Lors des échanges gazeux, l’excès ventilatoire est gaspillé.
CONCLUSION
Toutes les données précisées sur les échanges gazeux prouvent qu’une séance de
kinésithérapie respiratoire n’est pas sans risque.
La prudence est donc de mise pour des patients fragilisés et face aux
décompensations de tous ordres dont ils sont sujets.
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LE MUCUS ET SA SÉCRÉTION
LA PRODUCTION DE MUCUS
L’anatomo-physiologie
* l’origine du mucus
Il est issu :
. des glandes sous-muqueuses de l’arbre trachéo-bronchique en grande
majorité
Elles sont représentées par des cellules séreuses et des cellules muqueuses dites
sécrétrices.
Ces cellules se retrouvent dans un canal collecteur où se mélangent leurs
sécrétions.
Leurs sécrétions sont évacuées par un canal excréteur à la surface de
l’épithélium.
Ces sécrétions sont la principale source du mucus produit.
. des cellules sécrétrices de l’épithélium bronchique de surface
L’épithélium bronchique est composé :
- de cellules ciliées qui sont la majorité (80%)
Regroupées en îlots, elles présentent à leur surface des cils vibratiles animés de
battements autonomes, coordonnés, dirigés vers le pharynx
- de cellules non ciliées qui sont les cellules caliciformes à mucus
les cellules séreuses
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23
Il existe des variations topographiques dans la répartition de ces différentes
cellules :
. au niveau des bronches,
il y a cinq cellules ciliées pour une cellule excrétrice
. au niveau des bronchioles,
les cellules à mucus sont encore plus rares
. au niveau des bronchioles terminales (structure alvéolaire),
les cellules à mucus sont inexistantes au profit des pneumocytes établis sur une
seule couche. Les cellules de grosse taille (pneumocytes II) secrètent le surfactant.
[. au niveau alvéolaire,
l’épithélium est composé de cellules non ciliées qui sont :
. les cellules de Clara (sécrétantes de phospholipides tensioactifs- le surfactant)
. les cellules macrophagiques (elles remplacent le rôle épurateur du mucus et
des cils)].
* la surface de l’épithélium bronchique
On distingue trois couches :
. une couche profonde appelée phase sol
- fluide, à la viscosité proche du sérum physiologique (phase aqueuse)
- aqueuse, c’est la couche où battent les cils vibratiles
- sécrétée par l’épithélium bronchique, ce liquide périciliaire est contrôlé
en volume et en composition (protéine, immunoglobuline, inhibiteur pour
protéger la membrane…)
. une couche superficielle appelée phase gel
- composée essentiellement d’eau et d’électrolytes mais aussi de protéines
à activité antibactérienne (IgA, IgG, anti-protéase…), à action de liaison captation (mucine)
- visqueuse de façon importante, appelée aussi phase fibrillaire
- en contact avec la pointe des cils vibratiles
- responsable de la propulsion des cils vers l’oropharynx (battement rapide
, ATP dépendant, mobilisateur de cette phase gel)
- réactive dans la détermination de la visco-élasticité du mucus.
L’épaisseur des phases gel (0,5 à 2 µm) et sol (6 à 7 µm) est importante pour une
interaction correcte entre les cils et le mucus (gradient de viscosité).
Une hyperviscosité diminue la fréquence de battements des cils et donc la
vitesse de transport du mucus.
. une couche présente au niveau des bronchioles terminales (structure
alvéolaire) appelée phase spumeuse
- composée de surfactant (phospholipide tensioactif) sécrété par les
cellules de Clara
- constituant une interface entre les phases aqueuse et fibrillaire
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24
- tapissant l’alvéole pour uniformiser les tensions de surface (par l’action
du surfactant)
- facilitatrice pour les glissements (la capacité du mucus à s’étaler sur la
muqueuse) et les échanges.
Les particularités du mucus
* les propriétés
Le mucus à l’état normal est un film liquidien présent à la surface de
l’épithélium bronchique avec :
. sa visco-élasticité
qui permet de coupler une résistance à un état uniforme et sans contrainte à une
déformation (avec retour à la position d’origine si défaut d’expulsion),
. sa thixotropie
qui permet au gel muqueux de se liquifier lors d’une oscillation de fréquence
adaptée,
. sa rhéologie
qui permet sous l’effet de contrainte l’écoulement et donc la déformation
possible.
* le rôle
Le mucus à l’état normal est un film liquidien présent à la surface de
l’épithélium bronchique
- il protège la muqueuse des modifications thermiques, hygrométriques de l’air
inspiré
- il capture les particules inhalées et les évacue par le mouvement des cils
- il protège les voies aériennes par ses propriétés anti-infectieuses (antiprotéases).
* le comportement rhéologique
C’est la capacité en état physiologique qu’a le mucus à :
- s’écouler comme un liquide visqueux
- se déformer comme un solide élastique
- entretenir une capacité à s’étaler sur la muqueuse
- entretenir une adhésivité moyenne (ni trop forte, ni trop faible).
Les sécrétions bronchiques dépendent de l’activité du système sympathique tel
que :
. une stimulation β.adrénergique augmente la viscosité du mucus
. une stimulation des récepteurs α crée une hypersécrétion fluide.
Elles dépendent donc aussi d’un bon équilibre entre les activités sympathique et
parasympathique.
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25
L’hypersécrétion
* les causes
Ce sont les irritants toxiques inhalés (fumée, polluants, poussière…).
les infections bronchiques (virales ou bactériennes)
les pathologies intrinsèques de l’appareil respiratoire.
* le déséquilibre du statut sécrétoire
La disparité entre le niveau de volume de mucus et sa fonction rhéologique
déséquilibre la capacité d’épuration des voies aériennes.
Cela entraîne un effort de toux plus ou moins efficace.
Cette disparité vient de l’altération des composants et provoque :
- des sécrétions peu élastiques
- des sécrétions trop élastiques
- des sécrétions très visqueuses
* le mécanisme
La production de mucus devient importante de façon transitoire ou permanente :
. dans un premier temps,
l’appareil respiratoire active ses défenses
. dans un second temps,
- les phénomènes se répètent (pollution, intoxication)
- l’action est moins efficace, les cils diminuent de taille et leur fonction
s’altère (hyperplasie cellulaire)
- le mucus se modifie en augmentant sa phase fibrillaire (viscosité)
en diminuant sa phase aqueuse (inflammation,
déshydratation).
* les conséquences
Le retentissement sur les échanges gazeux est d’autant plus marqué que les
sécrétions s’accumulent dans les zones distales.
On constate :
- une réduction du calibre bronchique
- une augmentation de résistance au débit aérien
- une transformation du rapport V/P, hypoxémie, effet shunt (non ventilé,
bien perfusé)
- une inflammation de la muqueuse avec altération de l’état de
l’épithélium
- une aggravation du déséquilibre entre production et élimination des
sécrétions.
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LE DRAINAGE DU MUCUS
Les éléments drainants
La présence de mucus dans l’arbre bronchique augmente la résistance à
l’avancée de l’air. Pour permettre le passage normal des flux, …
. la ventilation
. la toux
. le transport muco-ciliaire (dont l’efficacité dépend du nombre de cils actifs et
de leurs battements)
… facilitent l’expulsion du mucus.
Le type de flux
L’écoulement de l’air s’effectue suivant la différence de pression entre l’alvéole
et la bouche. Il est fonction des qualités résistives et élastiques (impédance) du
système.
Différence de pression (P) = Résistance x Débit  P = R .V
Selon le nombre de Reynolds, Re = 2Rdv/ŋ, on peut déterminer le type
d’écoulement de l’air.
R est la résistance, d est le diamètre du tube, v est la vitesse du flux et ŋ la
viscosité.
Si Re > 2000, le flux est turbulent.
Si Re < 2000, le flux est laminaire.
Dans une bronche de gros calibre (grosse vitesse de flux, peu de viscosité), le
flux est turbulent. Pour une vitesse donnée, le risque de turbulence augmente
avec le calibre du conduit.
Dans les bronchioles terminales, les paramètres sont inversés, flux laminaire.
Le type de débit change selon la résistance
. si le débit est faible,
l’écoulement est laminaire.
La formule R =8lŋ/π r4 prouve l’importance du rayon du conduit.
Si r diminue de 2, la résistance au passage du flux (R) augmente 16 fois.
. si le débit est élevé,
dans le cas de division bronchique, d’encombrement, le flux est turbulent.
La formule R = [8lŋ/π r4] ² prouve que la présence de mucus dans l’arbre
bronchique augmente la résistance à l’avancée de l’air, fait chuter le débit et crée
un mode turbulent.
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L’ÉVACUATION DU MUCUS
Le tapis muco-ciliaire
Il élimine 50 à 150 ml de mucus par jour sur un tapis propulsé par le battement
synchrone des cils de l’épithélium bronchique.
L’évacuation par l’augmentation des débits
En cas d’hypersécrétion,
1 - le débit d’aval chute car le débit d’amont rencontre un obstacle
2 - le débit expiratoire en amont doit augmenter pour vaincre
l’encombrement (augmentation du flux expiratoire).
3 - la résistance augmente pour passer d’un flux laminaire à un flux
turbulent.
Les sécrétions sont arrachées, migrent ; le flux redevient laminaire.
Dans les voies aériennes,
80 % des résistances viennent des grosses bronches
20 % des résistances viennent des petites voies aériennes (diamètre
2 mm).
R =8lŋ/π r4 : les calibres sont réduits dans les petites bronches mais il faut
compter la section globale en additionnant tous les calibres.
Comme le nombre des petites bronches est élevé, la résistance totale (R) est plus
faible.
L’évacuation par la toux
* le mécanisme
C’est la protection essentielle des voies aériennes.
Elle peut être réflexe ou contrôlée.
Son afférence est le nerf vague ; sa stimulation est endobronchiolaire ; ses
efférences sont les muscles respiratoires et laryngés.
* les phases
. première phase : l’inspiration
Elle permet aux muscles expiratoires d’être en position optimale pour générer
une pression.
. deuxième phase : la compression
La glotte, comprimée, se ferme.
L’air intra-thoracique comprimé, la pression intra-pleurale (intra-alvéolaire) se
multiplie par trois, le volume pulmonaire diminue de 20 %.
. troisième phase : la phase d’expiration explosive (500km/h).
La glotte s’ouvre, la vibration des gaz intra-thoraciques s’élève.
La compression dynamique des voies aériennes proximales accélère le flux
aérien jusqu’à l’expulsion des sécrétions proximales puis distales.
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La toux a été stimulée par des récepteurs du larynx, de la trachée, des grandes et
des petites bronches (et crée des pressions de l’œsophage distal jusqu’au conduit
auditif externe).
. quatrième phase : la relaxation
pression alvéolaire > pression pleurale à cause du rappel élastique du poumon.
Ensuite un gradient de pression alvéole-bouche égalise PA et Ppl grâce au point
d’égale pression.
* en cas d’inefficacité
Toute toux n’expulse pas les secrétions ; elle peut être mobilisatrice, irritative.
Les causes sont :
. l’insuffisance musculaire expiratoire due à :
- un problème neurologique
- la douleur (fracture, pleurésie)
- l’obésité, la fatigue, la vieillesse, la faiblesse.
. la rigidité pariétale, cicatricielle.
. l’atteinte bronchique
- sténose d’une grosse bronche (mucus, tumeur)
- chute des débits
- collapsus bronchique.
L’EXPULSION DU MUCUS
C’est l’expectoration du crachat.
* la compression dynamique des voies aériennes
Elle se crée en aval. La Ppl > Pbronchique.
La propulsion des sécrétions intraluminales :
- augmente la vitesse et l’énergie cinétique de l’air
- augmente l’importance des turbulences.
* la migration périphérique du PEP
Au cours de l’expiration, le volume d’air intrathoracique diminue et donc la PA
diminue lorsque le PEP migre.
La mobilisation des sécrétions peut être périphérique.
La migration se fait sur la trachée, les bronches souches.
Lorsque le volume courant (Vt) est atteint, le PEP se situe aux 5e et 6e divisions
des bronches chez le sujet sain.
La vitesse et l’énergie cinétique de l’air propulsé sont égales au flux divisé par la
surface de section.
Plus la section diminue (en périphérie) plus la vitesse augmente et le PEP se
déplace.
Les mécanismes d’une hypersécrétion bronchique sont à évaluer et à
appréhender avant tout acte thérapeutique de kinésithérapie respiratoire.
Ainsi, ses effets seront mieux maîtrisés et le traitement mieux orienté.
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LES BILANS
EN
PNEUMO
KINÉSITHÉRAPIE
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LES BILANS
POUR
LE TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
EN
PNEUMOLOGIE
LA PRÉSENTATION DU PATIENT
Les sources de l’atteinte
L’atteinte du système respiratoire peut provenir de plusieurs sources :
. rhumatologique
l’ostéoporose peut induire un syndrome restrictif
. traumatologique
une fracture de côtes peut provoquer un volet costal
. chirurgicale
une amputation d’un lobe pulmonaire modifiera tous les équilibres de ventilation
(volume d’échanges) et de perfusion
. neurologique
une défaillance de la commande soit centrale soit périphérique affectera le
travail des effecteurs
. pneumologique
Soit une atteinte de la mécanique ventilatoire externe (thoracique ou synergie
musculaire) va diminuer les volumes mobilisables et alors le syndrome
respiratoire sera restrictif.
Soit une atteinte de la mécanique ventilatoire interne (spasme musculature
lisse, inflammation bronchique, hypersécrétion) va limiter le débit gazeux dans
les voies aériennes et alors le syndrome respiratoire sera obstructif.
. cardiaque
le rapport étroit entre cœur et poumon caractérisé par la « petite circulation »
permet une pathologie de la précharge, « poumon cardiaque », ou de la
postcharge « cœur-pulmonaire ».
. rénale
le rein participe au système tampon du PH.
Le mode de vie antérieur ou présent du patient
Il s’agit d’évaluer
. son rapport poids - taille (obésité ou maigreur)
. sa diététique, son hygiène de vie (salubrité alentour et
hygiène corporelle ; inhalation de nicotine, de cannabis).
. son risque professionnel (travail dans le froid, dans les
fumées et les gaz, dans des atmosphères denses en débris particulaires).
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Le contexte environnemental
Connaître le type d’atmosphère ( enfumée, brumeuse, froide ).
Connaître le mode de vie : . citadin (tendance à la sédentarité, risque accru de
pollution)
. rural (influence des allergies aux plantes suivant les
saisons ; temps brumeux autour des étangs, épandage d’engrais…).
Le traitement médical en cours
- les médicaments
Les broncho-dilatateurs
Ils ont une action à court terme (3 à 4 heures) (Atrovent), sur le long terme (12
heures) (Combivent, Foradil, Ventoline…).
Les anti-inflammatoires
Ce sont souvent des gluco-corticoïdes (Flixotide, Sérétide…).
Les antibiotiques
Ils ont une action anti-bactérienne (Amoxiciline, Augmentin…).
Ils sont donnés sous forme de sprays, d’aérosols (dans les hôpitaux), de
comprimés et doivent être bien pris selon la prescription.
- la ventilation mécanique non invasive
Il s’agit de prodiguer une assistance ventilatoire chez les insuffisants
respiratoires et les patients atteints d’apnée du sommeil.
C’est le moyen le plus simple pour éviter l’intubation.
Ainsi, l’hypoventilation alvéolaire, l’apparition d’atélectasie, l’hypoxémie, la
fatigue excessive des muscles ventilatoires sont traités.
L’application d’un masque sert d’interface entre le patient et la machine et elle
permet d’augmenter la fraction inspiratoire d’oxygène sans utiliser de prothèse.
. Patient sous VNI (ventilation non invasive) .
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32
- l’oxygénothérapie
Elle s’adresse au patient qui présente une désaturation constante.
Le patient vit avec une bouteille à demeure.
. concentrateurs, bouteilles d’oxygène .
LES EXAMENS
Les gaz du sang normaux
La PaO2 est aux environs de 90 - 95 mm de Hg.
La PaCO2 est aux environs de 38 - 42 mm de Hg.
Le PH est aux environs de 7,38 - 7,42.
L’hypercapnie et l’hypoxémie sont les résultats néfastes les plus fréquents.
L’épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR)
La CPT = 100% (140% en cas de grosse distension).
Le VRI = 50% (ou 60 %)
Le VRE = 20% , le Vt = 25 % , la CRF = 45% (ou 40%)
La CV = 60 à 70%.
Normalement, la courbe débit - volume a l’aspect d’une grosse goutte.
Ces données vont changer selon les pathologies obstructive, restrictive, mixte.
* Sur une pathologie obstructive (selon le degré de l’obstruction)
Le VEMS diminue peu ou prou, la CV diminue peu, VEMS/CV diminue.
Le VR et la CPT augmentent beaucoup si il y a distension.
La CRF augmente.
La courbe débit-volume a une courbure concave sur la partie expiratoire (partie
expiro - non dépendante) d’autant plus importante que l’obstruction est forte.
* Sur une pathologie restrictive (selon le degré de restriction)
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33
Le VEMS et la CV diminuent ensemble ; VEMS/CV reste constant ou augmente
un peu.
La CPT diminue.
La courbe débit-volume a l’aspect d’une petite goutte.
* Sur une pathologie mixte
Toutes les données sont diminuées.
Le VEMS permet d’évaluer :
. la mécanique pulmonaire (compliance)
. les résistances bronchiques
. le volume de fermeture
. la broncho-motricité (réversibilité du spasme ; test aux broncho-dilatateurs).
La radiographie
* la structure squelettique
- Il faut noter l’horizontalisation des côtes.
Dans le syndrome obstructif de distension, elle sont horizontalisées et très
espacées.
- Il faut noter l’obliquité des clavicules.
Dans le syndrome obstructif, l’obliquité en haut et en dehors est majorée.
- Il faut noter la symétrie des structures osseuses.
Dans le syndrome restrictif, l’asymétrie a tendance à être déficitaire côté contus
ou atteint si le patient n’est pas pris en charge.
* le diaphragme
Au repos,
son hémicoupole droite atteint le 7e espace intercostal,
son hémicoupole gauche atteint le 8e espace intercostal.
L’angle de raccordement du diaphragme aux côtes doit être aigu (sinus costodiaphragmatique).
De profil, la coupole diaphragmatique doit être concave vers le bas et l’avant.
Si elle est aplatie, il y a augmentation du diamètre antéro-postérieur avec
décollement sterno-cardiaque et aussi espace clair rétro-cardiaque (distension).
* les poumons
Les bronches ne sont pas visibles normalement (sauf cas de dilatation des
bronches ou carcinome).
Le poumon s’éclaircit à l’inspiration donc la zone n’est pas ventilée (atélectasie).
Le poumon s’opacifie à l’expiration alors il y a rétention d’air (bulle
d’emphysème) ou un obstacle bronchique créant un trapage (corps étranger,
tumeur).
Les sinus costo-diaphragmatiques doivent être comblés.
* la plèvre
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34
Elle doit adhérer à la paroi du gril costal.
En pathologie, des poches liquidienne ou aérique désolidarisent thorax et
poumon.Visualisation d’une courbe concave vers le haut (courbe de Damoiseau)
L’AUSCULTATION
Les bruits normaux
Ce sont des vibrations apériodiques mais continues.
Elles témoignent de la circulation de l’air dans les conduits aériens.
Pour le haut du thorax et les grosses bronches,
c’est le bruit trachéo-bronchique.
Pour le parenchyme pulmonaire en périphérie,
c’est le « murmure vésiculaire », (résonance due au déplissement alvéolaire).
Les bruits anormaux
Ce sont des vibrations apériodiques mais discontinues.
Soit les sons sont aigus (pathologie des bronches),
comme le sibilant qui est diffus (asthme)
comme le wheezing qui est localisé (sténose).
Soit les sons sont graves,
comme les ronchus, sons longs, râles (présence de mucosités dans les grosses
bronches)
comme les crépitants, sons courts, explosifs, « comme des pas dans la neige »
(obstruction bronchique si en début d’inspiration ; pathologie de l’alvéole avec
présence d’impuretés si en fin d’inspiration)
comme les sous-crépitants, sons espacés, inégaux, « comme des bulles qui
éclatent » (présents à l’inspiration et à l’expiration ; liquide dans les petites
bronches).
Le silence
Il caractérise l’atélectasie (obstruction majeure).
LES SIGNES CLINIQUES
La dyspnée
Cette gène respiratoire doit être définie selon :
- un rythme
Elle est permanente ou paroxystique.
Elle est sur le mode expiratoire (augmentation des résistances bronchiques
périphériques), sur le mode inspiratoire (atteinte trachéo-laryngée).
C’est une bradypnée (fréquence diminuée) ou une polypnée (fréquence
augmentée).
- un coût énergétique
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35
Elle diminue les possibilités d’effort (périmètre de marche diminué).
- une évaluation
Différentes échelles servent d’outils d’évaluation (EVA, Borg, Sadoul).
Sur l’échelle de Sadoul :
0 aucune dyspnée
1 dyspnée après un effort important (monter deux étages)
2 dyspnée à la marche rapide (ou terrain venteux ou pentu ; monter un étage)
3 dyspnée à la marche normale (terrain plat, allure modérée)
4 dyspnée lors d’une marche lente
5 dyspnée au moindre effort même statique (parler, s’habiller).
Cette évaluation peut se poursuivre par un questionnaire à aspect fonctionnel
sur les activités de la vie courante.
La toux
Elle doit être définie selon :
- un horaire
Il peut matinal (bronchite), nocturne (asthme)
- un type
Il faut différencier une toux sèche (irritative), coqueluchoïde (quinteuse), grasse
(engorgement), productive (efficace), mobilisatrice (sécrétions épaisses,
périphériques, à distance de la bronche segmentaire).
- un facteur déclenchant
La toux peut se déclencher . au mouvement respiratoire (irritation de la plèvre)
. à l’effort (œdème pulmonaire)
. par un facteur climatique précis (irritation bronchique)
. à la déglutition (fausse route).
L’expectoration
La description des sécrétions :
. le crachat muqueux (plutôt jaune) provient des bronches
. le crachat serreux (plutôt blanc)
. le crachat purulent (plutôt vert), d’odeur nauséabonde, signalant une
infection
. le crachat hémoptoïque (présence de sang) provient d’une irritation, d’une
zone néoplasique, d’une embolie pulmonaire…
. la vomique est une collection de sécrétions purulentes provenant d’un abcès
pulmonaire.
La douleur :
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36
Il est à noter que la douleur vient de la plèvre pariétale très richement innervée,
des muscles, des articulations ou de la peau mais pas du poumon qui ne reçoit
pas de terminaisons nerveuses.
On définit :
- le temps respiratoire
La douleur peut survenir à l’inspiration (syndrome restrictif) ou à l’expiration
(toux répétées).
- le tissu responsable
Les muscles rétractés, les articulations ankylosées, la cicatrice peuvent être les
sièges de la douleur et indiquer une zone à traiter par le massage, l’assouplissement.
- l’évaluation
La douleur s’évalue sur une échelle de 0 (pas de douleur) à 10, par le patient luimême, sur une réglette (EVA).
LE BILAN MORPHOSTATIQUE
Le bilan du squelette
- les courbures rachidiennes
on détermine . une cyphose dorsale (syndrome mixte)
. une hyperlordose cervicale (BPCO, raccourcissement des
muscles inspirateurs accessoires)
. un méplat cervical (asthme, travail actif de l’élévateur de la
scapula)
. une attitude asymétrique (scoliose – syndrome restrictif ;
pleurésie – fermeture de l’hémithorax…).
- la déformation du thorax
on constate . une déformation « en tonneau » avec antépulsion du sternum
(syndrome obstructif de distension).
. une malformation en «carène» (renfoncement de la partie
médiane du sternum)
. une déformation en sablier …
- les membres supérieurs
les épaules peuvent être antépositionnées en rotation médiale (BPCO),
surélevées (asthme).
Le bilan musculaire
- les inspirateurs
Les inspirateurs accessoires (SCOM, trapèze hyperactifs lors des obstructions
sévères, des asthmes en crise) sont souvent contracturés.
Leur position courte entraîne le signe de Campbell (espace trachéal de moins de
trois travers de doigt chez l’homme).
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37
Les inspirateurs (scalène intercostaux externes, intercostaux internes chondraux
antérieurs) peuvent être contracturés et douloureux du fait de leur contraction
permanente et de leur absence de phase de relâchement.
Le diaphragme peut perdre de son efficacité par modification du rapport tensionlongueur de ses fibres (asynergie abdominale et/ou costale - signe de Hoover ;
transverse inefficace avec ptose abdominale importante).
- les expirateurs
Les abdominaux peuvent être :
. douloureux par les efforts répétées de toux (DDB, mucoviscidose)
. relâchés (poids des viscères, vieillesse, grossesse…).
- les muscles de la ceinture scapulaire
Les trapèzes et les pectoraux ont tendance au raccourcissement.
Les muscles de la scapula favorisent la sonnette latérale.
- les muscles des membres inférieurs
C’est l’amyotrophie qui prédomine (surtout sur les quadriceps mais aussi pour
les gluteus majors et les triceps suraux) car en manque d’oxygénation, le
processus de phosphorylation oxydative est amoindri.
En cas de syndromes obstructifs, les difficultés aux transferts assis-debout puis à
la marche s’accentuent non seulement par la dyspnée mais aussi par le
déconditionnement musculaire.
Le bilan de la peau
La cyanose annonce une modification des gaz du sang.
Les cicatrices après opération sont à surveiller (souplesse ou adhérence…).
LE BILAN DYNAMIQUE
La fréquence respiratoire
Elle se compte sur une minute.
. la polypnée
C’est une fréquence respiratoire supérieure à 20 comptages par minute.
La respiration devient rapide avec un Vt conservé ou peu modifié (dans
l’augmentation comme dans la diminution).
. la tachypnée
C’est une accélération de la fréquence respiratoire avec un Vt qui diminue (la
ventilation alvéolaire est imparfaite).
. la bradypnée
C’est une fréquence respiratoire inférieure à 11 comptages par minute.
Le volume respiratoire
Il s’agit de déterminer :
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38
si le patient a déplacé son volume courant dans son VRE (grosse douleur
empêchant une inspiration fonctionnelle de l’hémithorax ; fracture de côte).
si le patient a déplacé son Vt dans le VRI (syndrome obstructif de
distension ou asthme en période de crise).
Le rythme respiratoire
Il s’agit de déterminer le rapport I/E (normalement égal à 0,5).
. l’inspiration prédomine (syndrome obstructif ; I/E = 0,8)
. l’expiration prédomine (syndrome restrictif).
Cette évaluation se fait au repos (cas d’insuffisance), lors de l’exercice, lors de
l’effort, lors de la récupération.
La localisation ventilatoire
La ventilation ne se fait pas de façon homogène. Cette inhomogénéité peut
s’accentuer lors de troubles.
La prise de périmètres sous-axillaire, mammaire, xyphoïdiennne, abdominale
permettra d’évaluer l’amplitude de ventilation costale haute, costale basse,
abdominale avec :
- des côtes hautes souvent bloquées en inspiration
- des bases pulmonaires manquant d’expansion latérale
- un diaphragme en asynergie avec le transverse (respiration paradoxale)
- une asymétrie (hyperventilation diamétralement opposée à la zone
pleurétique ; hypoventilation dans une convexité scoliotique).
Les synergies musculaires
Le couplage musculaire est primordial dans la physiologie respiratoire.
Le bilan de la fonction du diaphragme est important :
- synergie abdominale - diaphragmatique (avec comme défaut une
respiration paradoxale ; le patient souffle en gonflant le ventre)
- synergie diaphragme - bases pulmonaires (avec comme défaut des sinus
qui ne se comblent pas ou des côtes inférieures qui se rentrent à l’inspiration signe de Hoover).
- synergie diaphragme - costal haut (avec comme défaut un thorax
« aspiré » vers le haut).
Les mouvements respiratoires s’associent aux mouvements squelettiques en
phase normale :
- une inspiration s’associe à une extension du rachis dorsal, une adduction
des omoplates et une rotation latérale des gléno-humérales
- une expiration s’associe à une flexion du rachis dorsal, une abduction des
scapulas et une rotation médiale des articulations gléno-humérales.
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39
Les asynergies s’accentuent lors de mauvaises ventilations (volet costal,
atélectasie, signes de détresse, problème orthopédique, prise de poids …).
LES CRITÈRES FONCTIONNELS D’INCONFORT RESPIRATOIRE
. une dyspnée incontrôlable
. une douleur thoracique
. un pincement dans la différentielle de la tension artérielle
. une tachycardie (hypoxie)
. une cyanose (taux réduit d’hémoglobine) ou pâleur ou sueurs (signes
d’hypercapnie)
. une fatigue musculaire (crampes), une incoordination motrice (tremblements
des doigts ; astérixis, flapping trémor).
Il faut alors à tout prix arrêter la séance et en référer au médecin.
La fatigue survient normalement après une séance (surtout pour la réadaptation à
l’effort). Ce qui compte, c’est la récupération.
Elle doit être effective ou à enseigner.
C’est la fatigue qui va programmer la durée des séances ou le nombre
d’interruptions au cours de la même séance.
LA CONCLUSION DES BILANS
Le bilan détermine l’élaboration du traitement de kinésithérapie respiratoire
mais il n’est pas définitif.
Il sera comparatif dans le temps sur la série de séances mais aussi avant et après
la séance (efficacité de la kinésithérapie).
La définition de l’étude par:
- le type de syndrome : restrictif (définir la phase), obstructif, mixte,
insuffisance respiratoire aiguë ou chronique
- le déficit de structure : anomalie ou modification anatomique
de fonction : anomalie ou modification physiologique ( EFR,
spirométrie courbe débit-volume, échelles de dyspnée, rapport VEMS\CV,
diminution de la force musculaire)
- la limitation d’activité : perturbations constatées (échelles de douleur,
consolidation de fracture, effets de la chirurgie, périmètre de marche), niveau
d’effort possible (dyspnée)
- la restriction de participation : désavantages retentissant sur les possibilités
fonctionnelles en corollaire avec un effet psychologique (peur de reproduire un
incident respiratoire, une crise, un état de mal ou d’inconfort ventilatoire).
L’orientation du traitement :
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40
. action sur un syndrome obstructif de distension
. action sur un désencombrement
. action sur un syndrome obstructif dû à une atteinte structurelle
. action sur une phase aiguë de décompensation (asthme en crise, infection d’un
mucoviscidosique, insuffisance respiratoire aiguë).
. action après traumatisme, après chirurgie.
. action sur un syndrome restrictif pleural
. action sur des chronicités (bronchite, BPCO, insuffisance respiratoire).
. action préventive d’éducation à la ventilation (scoliose, cyphose dorsale,
asthme)
. action de réadaptation à l’effort.
En tout état de cause, le bilan va nous permettre de réfléchir sur :
. la réaction du patient à notre traitement (fatigabilité, récupération lente)
. la modulation et l’adaptation de nos techniques aux changements d’état du
patient.
L’évolution et le devenir de la pathologie
Établir des recommandations par une éducation thérapeutique.
Les connaissances physio - pathologiques du masseur - kinésithérapeute
permettent une prévision de l’évolution de la pathologie du patient (syndrome
mixte ; possibilité d’arrivée d’une insuffisance respiratoire chronique).
Expliquer notre analyse de la situation et son traitement fortifie la volonté du
patient dans l’auto - prise en charge (hygiène de vie, diététique) et dans la lutte
contre la sédentarité.
Établir des perspectives d’avenir est un moyen de ne pas subir la pathologie.
Ce sont les bilans qui vont préparer une kinésithérapie respiratoire prudente,
persévérante, régulière, adaptée et éducative au patient.
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41
TECHNIQUES
de
KINÉSITHÉRAPIE
ADAPTÉES
à
L’APPAREIL
RESPIRATOIRE
42
LES TECHNIQUES KINÉSITHÉRAPEUTIQUES
DE
VENTILATION
LE GESTE THÉRAPEUTIQUE
La définition
C’est une manœuvre améliorant le transport des gaz au travers de l’appareil
respiratoire.
Elle répond à la loi de Boyle qui veut que, dans un champ clos, l’augmentation
d’un volume s’associe à une diminution de la pression et inversement tel que :
P x V = constante
Le mécanisme
* l’écoulement des gaz
L’écoulement des fluides atmosphériques au travers de l’appareil respiratoire ne
s’établit que grâce à l’apparition :
- d’une différence de pression entre l’air atmosphérique et l’air alvéolaire
- d’une variation spatiale ou temporelle de la pression atmosphérique
appelée gradient de pression.
L’hétérogénéité de remplissage des poumons ne rend pas toujours facile
l’écoulement au travers de l’appareil respiratoire.
* l’intensité du flux
Le passage du flux est d’autant plus marqué que le gradient de pression est fort.
L’intensité du flux résulte de la différence de pression et des résistances
mécaniques des bronches s’opposant à l’écoulement de la masse des gaz.
La kinésithérapie respiratoire propose des techniques d’aide au passage des flux.
Les effets
Les manœuvres de ventilation vont permettre d’établir :
- un gradient de pression favorable entre l’espace atmosphérique et les
alvéoles pulmonaires permettant à l’air de mieux entrer dans les poumons à
l’inspiration et de mieux en sortir à l’expiration
- une distribution plus homogène en volume d’air et en débit sanguin (sur
un poumon vertical de haut en bas…).
Les bases pulmonaires sont . trois à quatre fois plus ventilées que les sommets
. six à huit fois plus perfusées que les sommets en
situation normale.
Le rapport V/P diminue de haut en bas.
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43
- une redistribution régionale suivant le volume ventilatoire.
À très bas volume, ( 5% de la CV), la ventilation est distribuée aux sommets
(20% de la CV), la ventilation est homogène.
En volume courant (Vt), (25 à 30% de la CV), la ventilation est prédominante
aux bases.
À 25% et autour de 90% de la CV, la ventilation est régionale inférieure.
Les buts de la ventilation
Il faut :
. favoriser la mixique intralobulaire
Le mélange air inspiré - air alvéolaire est un processus de diffusion lent.
. lutter contre l’inégalité de distribution de l’air inspiré qui se dirige de
préférence vers les zones les plus compliantes et les moins résistantes (inégalité
régionale de résistance et de compliance).
Si le rapport V/P est bas ou nul, il y a un shunt (bonne perfusion,
mauvaise ventilation) ; la perfusion ne sert à rien.
La pression du sang artériel qui sort de l’alvéole est à peu près égale à la
pression du sang veineux.
Si le rapport V/P de la zone tend vers l’infini ou augmente (bonne
ventilation, mauvaise perfusion) ; la ventilation, en excès est gaspillée.
. bonifier l’activité synergique entre les composants de la mécanique
ventilatoire.
Muscle transverse coordonné avec le muscle diaphragme.
. développer le remplissage alvéolaire (un quart des alvéoles est en fonction au
repos) sur toute la surface (ce qui n’est pas le cas pour les atteintes structurelles
comme un bouchon muqueux, une fibrose ; suivant la position ou le placement
thoracique ; suivant le volume d’espace mort).
. lutter contre les rétractions nociceptives et pathologiques des tissus (spasme,
inflammation, raccourcissement musculaire …).
LA VENTILATION DIRIGÉE
La définition
C’est une ventilation de prise de conscience des résistances élastiques, du
passage des flux dans les espaces pulmonaires.
. elle enseigne la ventilation sur trois étages :
- costal supérieur dans un plan sagittal
- costaux inférieur et axillaire dans un plan frontal
- abdominal.
. elle réhabilite les mouvements respiratoires dans leur synergie
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44
- indication que le diaphragme augmente les trois diamètres
thoraciques
- sollicitation du rapport longueur - tension des fibres
diaphragmatiques (le diaphragmatique est plus efficace sur un étirement de
130% de sa longueur au repos ce qui fait que l’inspiration est plus efficace à
partir d’une expiration ventre rentré)
- action complémentaire transverse-diaphragme (sans bon
transverse, pas de bon diaphragme ni de toux efficace).
. elle modifie le rythme ventilatoire en maîtrisant les débits.
Les principes
* intégrer les rôles du diaphragme
- rôle de générateur de pression.
- vecteur de ventilation des bases pulmonaires en collaboration avec des
abdominaux intègres
- améliore la perfusion (les gaz du sang sont modifiés le temps du
maintien du mode ventilatoire), la ventilation (large volume courant, fréquence
respiratoire lente).
* corriger les asynergies ventilatoires
- la synergie abdominaux - diaphragme
- la synergie diaphragme - thorax
- les mouvements paradoxaux
* homogénéiser le remplissage alvéolaire
Les buts
* ventiler à grand volume courant, à vitesse lente de façon à
améliorer le Vt et la CRF (volume d’équilibre rétraction – expansion)
* optimiser le rapport ventilation – perfusion sur chaque région
Le changement de position modifie la distribution des gaz et l’apport régional de
la masse sanguine.
La technique
Les mains et la parole du kinésithérapeute auront un rôle incitatif de premier
ordre et, cela, à toutes les étapes de la technique, à toutes les zones corporelles à
éveiller.
* première étape, temps mi-actif – mi-passif
Le temps expiratoire est actif aidé vers le VRE, tout en respectant le volume de
fermeture.
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45
Le patient est en décubitus dorsal, mi-assis, jambes en crochet pour :
- détendre les abdominaux
- symétriser le travail
- faciliter la course phrénique.
L’expiration active aidée met en route la compliance dynamique (capacité qu’a
le poumon à se laisser distendre) et donc diminue le volume de fermeture
(volume à partir duquel les bronchioles terminales se ferment).
Le patient rentre le ventre en soufflant, bouche ouverte et inspire sur un mode
nasal (ou naso-buccal).
* deuxième étape, temps actif
Le temps inspiratoire devient actif, contrôlé par un diaphragme préalablement
placé dans une position pré-inspiratoire satisfaisante (conditions mécaniques
favorables).
Le débit inspiratoire modifie les résistances bronchiques (de préférence par le
nez).
* troisième étape, synchronisation des mouvements dans le temps,
sur les étages anatomiques
La synchronisation s’obtient :
- en utilisant un débit lent (utilisation de la course phrénique dans toute
son amplitude)
- en corrigeant les asynergies du diaphragme avec les côtes, avec le
transverse.
Lorsqu’il souffle, le patient doit creuser le ventre, «serrer les côtes du bas»,
«rentrer le sternum dans les poumons».
Lorsqu’il inspire, le patient doit gonfler le ventre, «écarter les côtes du bas»,
«amener le sternum vers le ciel».
* quatrième étape, temps de répétition des mouvements
La progression s’établit :
- dans le temps
- en variation des positions (allongé, debout, assis)
- en intensité (tonification du travail musculaire du diaphragme en
particulier, des respirateurs en général – intercostaux…).
Le kinésithérapeute cherchera à :
- automatiser le mouvement
- abaisser la dyspnée d’origine ventilatoire
- se rapprocher de la normalité gazeuse dans le sang.
Si une hyperoxie est induite, la sensation de malaise s’arrêtera à l’arrêt de
l’hyperventilation.
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Les indications
Toute kinésithérapie respiratoire nécessitant un déblocage diaphragmatique
(bases mal ventilées).
Le syndrome obstructif . de distension (diaphragme aplati)
. de destruction (intensifier le travail du volet roulant
par une augmentation du débit)
. d’encombrement (améliorer le passage du flux lorsque
l’encombrement est majeur et bonifier l’action des techniques de désencombrement et
l’action de l’aérosolthérapie).
Le syndrome restrictif
Il faut augmenter les volumes à tous les étages (ou diminuer la perte de volume
aux étages déficitaires).
L’insuffisant respiratoire
Il faut lutter contre l’inconfort dû à la dyspnée.
LA VENTILATION LOCALISÉE
La définition
C’est une ventilation qui permet d’adapter la meilleure stratégie ventilatoire
dans une zone précise mais prenant toujours en compte la meilleure activité
possible du diaphragme.
Les principes
* améliorer la mobilité de l’appareil respiratoire sur des zones
spécifiquement atteintes (fibrose, atélectasie… diagnostiquée par l’auscultation)
* améliorer localement les volumes et les débits pour favoriser la
compliance générale.
* valoriser les possibilités ventilatoires régionales (à partir du VR,
l’inspiration va mieux ventiler les bases ; l’inclinaison latérale de la cage
thoracique va solliciter l’hémithorax opposé…).
Les buts
* dissocier de façon précise les trois étages de la ventilation par
prise de conscience de leur (im)mobilité.
* permettre un mouvement (a)symétrique particulier pour obtenir
une correction globale.
* améliorer la relation entre les zones ventilatoires
La technique
* première étape
Percevoir le mouvement par application manuelle selon une pression plus ou
moins forte qui va guider, inciter, stimuler proprioceptivement la zone à traiter.
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* deuxième étape
Créer des prises . d’appui mobile
. de contre-appui fixe pour améliorer la pression manuelle.
Exemple : bloquer un hémithorax pour solliciter l’autre.
* troisième étape
Tenir compte des zones spécifiques.
Place du cœur, d’un drain, d’une zone tussigène sur la face antérieure du thorax
lors de l’effort de toux.
Les indications
Toute atteinte locale ou toute manifestation à retentissement local sur la cage
thoracique : encombrement
adhérence pleurale
fibrose pulmonaire axillaire
obésité, insuffisance respiratoire…
LA VENTILATION RYTHMÉE
La définition
C’est une ventilation qui permet de maîtriser son souffle dans le temps pour un
meilleur effort.
La composante temporelle est importante.
Les principes
* mettre l’exercice, l’effort, au rythme d’une respiration
confortable.
* contrôler le rapport Inspiration-Expiration dont la normale est de 0,5.
* lutter contre la dyspnée d’origine ventilatoire.
Les buts
* placer la ventilation d’effort dans le volume de réserve
correspondant au temps respiratoire.
VRI pour le syndrome restrictif.
VRE pour le syndrome obstructif.
* maîtrise de l’effort par le sujet
* récupération respiratoire du sujet après l’effort.
Les techniques
* demander au patient de souffler en comptant le nombre de temps
désiré dans l’expiration.
* demander au patient d’inspirer de la même façon.
Privilégier l’inspiration sur 3 temps et l’expiration sur 1 temps pour les
restrictifs, l’inverse pour les obstructifs.
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* créer la manœuvre à partir de la mobilisation du diaphragme.
Soit le patient le fait activement sur un temps plus ou moins long en
marchant, en montant les escaliers par exemples. Il pourra retrouver cet exercice
dans les activités de la vie quotidienne.
Soit le patient le fait sur un mode statique, les membres supérieurs déposés
sur un plan fixe (table, mur, rampe) ou les avants-bras déposés sur les cuisses
(position du « cocher de fiacre »).
Les indications
Les insuffisances respiratoires aiguë ou chronique.
Les pathologies chroniques influençant le rapport I/E (asthme, BPCO sévère,
emphysème pan-lobulaire…)
Les troubles respiratoires à incidence cardiaque (cœur pulmonaire chronique).
LA VENTILATION FRACTIONNÉE
La définition
C’est une ventilation permettant de récupérer des volumes perdus ou devenus
inefficaces par des sollicitations dans des amplitudes extrêmes de remplissage
ou de vidange pulmonaires.
Les principes
* maîtriser l’appréhension à réinvestir des zones anatomiques de
l’appareil respiratoire fragilisé.
* optimiser la ventilation par la mobilité pulmonaire dans tous les
secteurs.
* supprimer les verrous ventilatoires.
* équilibrer la réponse comportementale à un déficit ventilatoire
Le déficit retentit sur la structure corporelle par l’apparition de tensions
musculaires, la modification des courbures…
* permettre l’auto-contrôle du sujet.
Le patient traumatisé peut développer de l’angoisse, une peur à respirer
(connotation psychologique).
Les buts
* accentuer le temps respiratoire par apnées ou ventilations tenues
dans un volume.
* parvenir à ventiler de façon progressive, par paliers à tous les
niveaux pulmonaires.
Les techniques
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* premier temps, respiration éloignée du secteur à réaction négative
Par exemple : chercher à souffler activement si l’inspiration est douloureuse.
* deuxième temps, réinvestir son volume restreint jusqu’à son
amplitude extrême.
Respirer activement dans le volume de réserve, tenir …, augmenter le volume
dans le même temps respiratoire, tenir, augmenter encore…puis changer de
volume passivement.
Respirer activement dans le volume de réserve, tenir, augmenter le même
volume, maintenir en apnée que l’on voudra de plus en plus longue, augmenter
encore le volume, de nouveau apnée … puis changer de volume passivement.
Respirer activement dans le volume de réserve, ventiler dans les deux temps
de la respiration sans changer de volume, augmenter encore son volume de
réserve, refaire l’inspiration et l’expiration sans changer de volume,
augmenter…puis changer de volume passivement.
* troisième temps, travail sur toute l’amplitude des deux volumes
de réserve.
En utilisant le même protocole d’exercices que précédemment, le patient doit
cette fois changer de volume activement.
En progression :
- changer de volume activement avec apnées, petites ventilations dans les
volumes.
- inverser le volume de travail (alterner le travail en privilégiant une fois
le VRE, puis, retour dans le Vt, puis, privilégier le VRI avec retour dans le Vt).
* quatrième temps, travailler les volumes avec des mouvements
associés.
Il est possible d’associer ventilation fractionnée et mobilisation de la cage
thoracique et des membres supérieurs (activités de la vie quotidienne ou
activités sportives).
Lors du travail dans le VRE, associer une respiration à des mouvements
de flexion du rachis dorsal, d’abaissement – rotation médiale des membres
supérieurs.
Lors du travail dans le VRI, associer une respiration à des mouvements
d’extension du rachis dorsal, d’élévation – rotation latérale des membres
supérieurs.
Pour privilégier une zone axillaire, associer à une rotation homolatérale, une
inclinaison opposée, une abduction homolatérale maximale du membre
supérieur.
Pour une zone supérieure, associer à une extension du rachis, une
antépulsion maximale des membres supérieurs.
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50
Pour une zone inférieure, associer à une position décubitus latérale haut
située une abduction du membre supérieur, une inclinaison homolatérale du
rachis.
Les exercices se feront avec des bâtons tenus par les deux mains, des poids.
En progression, effectuer des exercices de tenue, des postures, des changements
de position, des mises en situation (recréer le geste sportif spécifique, le geste
professionnel adapté).
Les indications
Toutes les convalescences à distance des troubles respiratoires.
Les asthmatiques.
Les fractures du thorax pour des patients bien consolidés.
Les syndromes restrictifs pour réinvestir les volumes (fibrose pulmonaire,
scoliose, camptoformie, maladie de Scheuerman…).
Les mucoviscidosiques greffés.
Les patients développant un trouble respiratoire de forme mixte.
En conclusion
Dans toutes les formes de ventilation et notamment la ventilation fractionnée, il
s’agit :
- d’être prudent
- de travailler avec méthode en respectant les réactions de notre patient
- de privilégier la progressivité douce plutôt que la performance.
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51
LES TECHNIQUES KINÉSITHÉRAPEUTIQUES
DE
DÉSENCOMBREMENT BRONCHIQUE
LE GESTE THÉRAPEUTIQUE
La définition
La lutte contre l’encombrement bronchique nécessite un geste visant à épurer les
voies aériennes du mucus qui les obstrue.
Sachant que c’est l’augmentation de la vitesse du front gazeux expiratoire qui
mobilise les sécrétions, le kinésithérapeute adopte un geste spécifique
permettant l’augmentation du débit expiratoire avec compression dynamique
sans entraîner une fermeture des voies aériennes.
La technique de désencombrement se fera en quatre temps :
. localiser par une écoute au stéthoscope ou par placement manuel
. fluidifier les sécrétions (par hydratation abondante, par action thixotropique…)
. mobiliser les sécrétions
. évacuer par la toux puis l’expectoration.
Les techniques de désencombrement de l’adulte sont actives donc
consommatrices d’énergie et fatigantes.
Le mécanisme
* les variations débit - volume
Les variations de débit et de volume au sein du poumon sont dues à :
- l’action des muscles respiratoires
- les variations de force et de pression de la structure même de l’appareil
respiratoire qui conditionnent la qualité de la ventilation alvéolaire et du
drainage bronchique.
Un débit expiratoire rapide favorise la zone pulmonaire surclive.
Un débit expiratoire lent privilégie la zone pulmonaire déclive.
* l’augmentation de la vitesse du flux
Les sécrétions seront mobilisées par une augmentation de la vitesse à l’intérieur
de la structure tel que :
v = D /s car D = V / temps = s.l/t avec l/t = v
D= débit
V =volume, s =surface, v = vitesse.
Le flux expiratoire est sous la dépendance du débit aérien mais aussi du calibre
des bronches.
Ainsi, la vitesse des particules gazeuses est d’autant plus grande pour un débit
donné que la section de la bronche est réduite.
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52
* la compression dynamique
Lors de l’augmentation du flux expiratoire, elle doit être :
- suffisamment efficace pour permettre une augmentation du débit
expiratoire mais,
- suffisamment modulée pour éviter la fermeture précoce des voies
aériennes.
Les effets
* les voies aériennes
Du fait de la compression dynamique,
. pour les voies aériennes distales,
le désencombrement demande une expiration prolongée à débit lent pour éviter
une fermeture précoce.
. pour les voies aériennes proximales,
le désencombrement demande une expiration plus courte et dynamique car elles
sont moins sensibles à la compression du fait de la rigidité de leur structure et de
leur plus grand calibre.
* la position
Elle influence l’efficacité et la localisation de l’expiration.
Debout
Sous l’action de la pesanteur, le poids du poumon majore la pression intrapleurale aux bases pulmonaires, ainsi la pression d’expansion y est plus faible
qu’aux sommets (volume de repos ou CRF - capacité résiduelle fonctionnelle faible).
Le poumon a une action expiratoire nulle au VR, moyenne à la CRF.
La position debout ne facilitera pas cette action aux bases.
Décubitus dorsal
Il diminue la CRF (VR + VRE) et augmente le volume de fermeture.
Le diaphragme est placé en position expiratoire par la masse viscérale.
Décubitus latéral
Il favorise la ventilation spontanée du poumon infralatéral.
Position assise
Elle favorise l’expansion des bases (l’inertie des membres supérieurs et des
épaules fixe la cage thoracique haute).
Quatre pattes
Elle permet un abord sur toutes les zones thoraciques et une prise de conscience
optimale des contractions transverse - diaphragme.
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53
Les principes
* obtenir une expiration efficace par modulation du flux et de la vitesse
* éviter (ou retarder) l’apparition du collapsus
* permettre l’évacuation des sécrétions à un coût énergétique le plus faible
possible.
Les buts
* améliorer le passage des flux aériens
* rendre plus efficace le traitement médicamenteux associé
* éviter la dégradation de la physiologie de la tunique bronchique.
L’AUGMENTATION DU FLUX EXPIRATOIRE
La définition
Pour les francophones, c’est la technique préférentielle du désencombrement
(conférence de consensus de 1994).
Il s’agit d’une expiration active (ou passive) à plus ou moins haut volume dont
la vitesse, la force, la durée varient pour trouver le débit optimal nécessaire au
désencombrement bronchique.
Cette expiration est dosée pour permettre la progression des sécrétions à chaque
niveau de l’arbre bronchique.
Le mécanisme
La qualité de l’inspiration précédant le geste thérapeutique est importante.
Une inspiration sans entrave, sans résistance permettra une meilleure expiration.
L’AFE, technique expiratoire se décompose en six temps :
 premier temps, compression motrice dynamique
 deuxième temps, diminution du calibre bronchique
C’est la période de la réaction,
. soit on remarque une diminution du débit par une augmentation
des résistances, alors on demande de continuer l’expiration glotte ouverte.
. soit on remarque l’arrivée d’un collapsus,
alors on demande de continuer à expirer lèvres pincées, c’est à dire d’augmenter
le débit expiratoire et de permettre la compression dynamique sans provoquer la
fermeture précoce des voies aériennes.
 troisième temps, augmentation de la vitesse du front gazeux
v = débit/surface ; l’efficacité de la modulation du flux expiratoire est
importante. Son effet sera d’augmenter les turbulences
 quatrième temps, l’augmentation de l’énergie cinétique modifie la
structure
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La structure biomoléculaire des sécrétions est modifiée par l’interaction gazliquide.
Le transfert d’énergie permet un cisaillement entre les molécules d’air et celles
du mucus.
 cinquième temps, changement de type de flux (le flux devient
turbulent).
Le flux expiratoire devient turbulent, il augmente la force de cisaillement. Cela
va augmenter d’autant le débit.
Re = 2Rdv /η
 sixième temps, l’augmentation des forces de frottements
La paroi bronchique va se rigidifier. Les sécrétions se décrochent si le débit se
maintient. Elles se drainent puis migrent (parfois sur plusieurs heures).
La technique
L’AFE consiste à appliquer une force expiratoire sur le thorax et l’abdomen dont
le but est d’augmenter la durée ou l’intensité de l’expiration spontanée.
D’abord demander au patient d’inspirer.
L’idéal serait d’obtenir le relâchement optimum des muscles expirateurs.
Ensuite, appliquer ses mains et encourager le mouvement, aidant à l’expiration.
L’efficacité maximum est sur les gros troncs car le calibre ne se réduit pas.
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55
L’action périphérique exige :
. une diminution du volume pulmonaire
. un recul du PEP
. une diminution de la pression élastique pulmonaire.
C’est la fermeture - ouverture en amont de la contraction dynamique qui a un
effet ventilatoire.
Les indications
Toute kinésithérapie respiratoire de désencombrement sauf en cas de syndromes
d’épanchement, de fractures thoraciques et de collapsus sévères.
L’EXPIRATION LENTE TOTALE GLOTTE OUVERTE
INFRALATÉRALE (ELTGOL).
La définition
C’est une technique d’expiration active qui se pratique à partir du Vt avec un
patient en décubitus latéral couché sur son côté à désencombrer.
Le mécanisme
Un ramassé complet de tout l’arbre aérien basal autour du hile infra-latéral évite
le collapsus.
Ainsi, l’ELTGOL :
- évite les augmentations de pression pleurale (et donc l’augmentation de la
pression transmurale bronchique).
- conserve une réduction passive et harmonieuse de l’espace bronchique durant
toute la manœuvre
- permet un effet de concentration centripète par un ramassé expiratoire du hile
(comme pour la compression d’une éponge).
La technique
Le kinésithérapeute place sa main « en berceau » sous l’hémithorax et tire en
enroulement vers le haut pendant l’expiration active glotte ouverte.
La position induira quatre étapes :
 premier temps
Les voies aériennes à désencombrer sont comprimées.
 deuxième temps
Le médiastin chute de un à deux centimètres.
 troisième temps
La surface du tissu pulmonaire se réduit.
 quatrième temps
La masse viscérale pousse l’hémicoupole diaphragmatique en position crâniale.
Le patient est alors prêt à expirer.
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Les indications
Désencombrement des bases pulmonaires.
L’EDIC
La définition
C’est un exercice à débit inspiratoire contrôlé.
Cette manœuvre fait appel à la distension passive.
Le mécanisme
Il exploite l’effet passif d’expansion régionale des espaces aériens.
Cet effet est obtenu par hyperinflation relative du poumon supra latéral.
Les forces de pression s’exercent sur le contenu pulmonaire et déterminent un
gradient de pression vertical.
Comme la masse pulmonaire de chaque région est accrochée à celle qui la
surplombe, dans cette position, le gradient de pression apico-basal est
responsable d’une distension alvéolaire.
La technique
Le sujet est allongé sur le côté à ne pas désencombrer.
Par des stimulations sensorielles produites par la main du kinésithérapeute, le
sujet doit inspirer et favoriser l’expansion de son poumon haut- situé.
LE DRAINAGE AUTOGÈNE
La définition
C’est une manoeuvre de désencombrement induisant la notion de durée et de
placements volumétriques. Un travail à haut volume expulse les sécrétions et un
travail à bas volume mobilise les sécrétions en périphérie.
Le flux expiratoire accéléré est dosé. Il sert de force pour mobiliser et
transporter le mucus. Le patient est assis.
Le mécanisme
La progression d’exercices se fera sur trois périodes.
* première période
L’inspiration dynamique, non forcée se fera à bas volume (VRE) glotte ouverte ;
le retour expiratoire se fera en détente (comme pour un soupir).
Cela produit un décollement du mucus de la périphérie.
* deuxième période
L’inspiration dynamique mais non forcée se fera à petit et moyen volume (VRE
et Vt) avec un retour expiratoire « soupiré ».
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57
Cela produit une collection des sécrétions (rassemblement du mucus des bronches
moyennes).
* troisième période
L’inspiration dynamique mais non forcée se fera à haut volume (Vt et VRI) avec
un retour expiratoire « soupiré ».
Cela produit une évacuation du mucus des grosses bronches.
Sur chaque période, une apnée inspiratoire (3 à 4 secondes) peut être proposée et
permettra ainsi à l’air de se répartir sur tous les segments pulmonaires.
. schématisation de la technique de drainage autogène .
La technique
Positionner le patient thorax déposé sur sa partie postérieure et n’agir que par
sollicitations verbales et sensitives.
Positionner le patient . penché en avant pour la première période,
. assis normalement pour le seconde période,
. assis mais thorax redressé pour la troisième période.
Poser sur les périmètres du thorax du patient une sangle serrée maintenant la
respiration dans le volume voulu (très serrée pour le VRE, à apposer en costal
haut pour le VRI).
Le patient doit respirer dans ce volume sur quelques heures.
En progression, passer de la première à la troisième période.
Les indications
La DDB, la mucoviscidose.
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L’EXPIRATION FORCÉE
La définition
C’est une manœuvre de désencombrement par expirations actives répétées.
Elle mesure la variation, la modification, l’ablation des résistances des voies
aériennes supérieures.
Les résistances se répartissent ainsi chez l’adulte :
. 50% pour le nez et la bouche
. 15% pour la trachée et les bronches moyennes
. 25% dans la glotte (ouverte)
. 10% dans les bronchioles.
Le mécanisme
La pression motrice, par augmentation de la contraction des muscles expirateurs,
va s’ajouter à la pression élastique du système, majorant la pression alvéolaire.
Le flux expiratoire dépend du débit et de la section des bronches : v =D/s.
Le débit dépend de :
. la force musculaire expiratoire
. la pression élastique (rétraction du parenchyme pulmonaire).
Si on débute l’expiration à un haut volume pulmonaire,
. la vitesse et le débit vont augmenter
. la compression bronchique va ensuite se déplacer des voies
aériennes centrales vers les périphériques.
La technique
Les successions d’expiration se feront :
. glotte ouverte,
. langue tirée ou non,
. en halètement (hemmage).
Elles seront conseillées pour la toilette bronchique :
. le patient cherchera à faire de la buée (devant une vitre, une glace …), un
halètement…
. ses mains seront croisées et fixées chacune sur l’hémithorax opposé
. en tirant ses coudes vers l’extérieur (mains fixées), il expirera selon la
méthode précitée.
Compter deux vitesses d’expiration :
* dans un premier temps
Comme les voies aériennes proximales sont moins sensibles à la compression
dans un volume moyen, cela impose une expiration plus prolongée sur un débit
plus lent.
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59
Au début, le désencombrement est proximal.
* dans un second temps
Il y aura une augmentation du débit expiratoire à la recherche du flux suffisant
pour mobiliser les sécrétions distales sans entraîner de fermeture précoce des
voies aériennes.
Les indications
Les patients fraîchement opérés.
Les fractures de côtes.
L’autodrainage.
CONCLUSION
Les précautions
. drainage rhino-pharyngé (nettoyage - lavage, mouchage)
. hydratation et aérosols avant, pendant et après la séance de désencombrement
sont permis.
Les attentions
Les techniques de désencombrement seront différentes selon les âges.
. évolution de la compliance thoracique
. force musculaire différente entre jeune et vieux
Les techniques de désencombrement ne doivent jamais être douloureuses.
Les techniques de désencombrement peuvent s’accompagner
de pressions -vibrations manuelles (surtout en fin de course expiratoire) pour :
. un apport proprioceptif
. une incitation active plus ou moins aidée à augmenter le débit aérien
expiratoire.
Les conséquences
Les techniques de désencombrement sont actives et génèrent de la fatigue.
Le kinésithérapeute devra tenir compte de la fatigabilité du patient et donc parfois
faire plutôt plusieurs séances courtes.
Les techniques de désencombrement dépendent, outre de l’aide du
kinésithérapeute, de la force des muscles respiratoires qui sont de gros
consommateurs d’oxygène et qui se mettent facilement en mouvements
asynchrones les uns envers les autres.
Il faudra donc tenir compte de leur effort, de leur capacité à le tenir et à permettre
une toux. Les abdominaux doivent avoir une force suffisamment efficace pour que la
toux soit possible.
Pendant les manœuvres des capillaires s’ouvrent, d’autres se ferment. Le lit de
vascularisation pulmonaire réagit.
L’inhomogénéité de perfusion du poumon crée un risque de shunt.
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60
LA GYMNASTIQUE RESPIRATOIRE
La définition
C’est l’ensemble des manœuvres qui permettent la mobilisation de l’appareil
musculo-squelettique.
Elle s’intègre dans le traitement de kinésithérapie respiratoire dès lors qu’il faut
préserver, dédommager, améliorer les fonctions de l’appareil respiratoire.
C’est pour cela qu’elle se combine avec les techniques de ventilation.
Lorsque survient un handicap respiratoire, elle s’associe à un programme
d’hygiène de vie (diététique, réadaptation à l’effort, prise des médicaments…).
Les effets
La gymnastique respiratoire permet de :
. assouplir la mécanique ventilatoire externe ( jonctions chondrales et
articulaires du thorax ; muscles thoraciques, cervico et scapulo-thoraciques)
. favoriser le passage du flux aérien par un meilleur synchronisme moteur
externe
. aider à la mobilisations des sécrétions par voies indirectes (valeur de la
pression motrice, intrapleurale)
. améliorer la fonction musculaire (souvent désadaptée)
. réajuster le rapport ventilation/perfusion (nocivité de l’effet shunt)
. redonner le goût de l’effort.
Les principes
. agir en progression de vitesse, d’intensité, de cadence
Il faut dans ce cadre là, veiller à une bonne récupération des efforts.
. adapter la gymnastique respiratoire aux pathologies
L’emphysème, d’évidence, ne se rééduque pas comme une scoliose ou un
pneumothorax.
. persévérer car les résultats et l’efficacité de la gymnastique respiratoire
ne sont quantifiables que dans le temps.
Les buts
. augmenter les possibilités ventilatoires du patient
. retarder la rapidité d’évolution des pathologies
Même un sujet sain, en vieillissant, va développer à long terme un syndrome
obstructif (diminution du VEMS) ou restrictif (perte de force musculaire et de la
souplesse articulaire).
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61
Le traitement
* le protocole
La progression est de rigueur.
Le massage de la cage thoracique (manœuvres en peigne sur les espaces
intercostaux ; pétrissages des trapézes, des sterno-cléido-mastoidiens, des
muscles longs des rachis cervical et dorsal) à effectuer avant les exercices.
La relaxation (thérapie crânienne, massage de la face, eutonie…) à effectuer
après les exercices.
Il faut toujours contrôler le niveau de récupération après l’effort, le patient doit
savoir gérer son effort.
Le nombre et la série d’exercices seront programmés par le kinésithérapeute.
Les exercices se feront couché, assis, debout.
* travail des éléments anatomiques de l’appareil respiratoire.
. la cage thoracique et le tronc,
Retrouver les six mouvements (extension et flexion associés ou non avec rotation
et inclinaison droites ou gauches).
L’inspiration s’associera à l’extension du rachis et à l’adduction des omoplates.
L’expiration à la flexion du rachis et à l’abduction des omoplates.
L’inclinaison s’associera à une inspiration axillaire de l’hémithorax controlatéral.
La rotation s’associera à l’inspiration costale haute contro-latérale.
L’inclinaison rachidienne s’associera à une rotation opposée en inspiration côté
opposé.
. le diaphragme et les abdominaux avec la cage thoracique
L’inspiration et l’extension du rachis seront bonifiées par un travail musculaire
associé.
Sur le mouvement d’expiration, si le travail du transverse est dynamisé dans
toute son amplitude, le mouvement du diaphragme sera plus efficace.
Le travail actif ample du couple abdomino - diaphragmatique peut être amélioré
par exercices spiromètriques,
par travail à la sangle,
par travail avec un poids plus ou moins lourd posé sur le ventre.
* travail associé aux membres supérieurs
le patient peut en progression de travail d’assouplissement déposer ses mains de
façons différentes :
. main sur l’épaule homolatérale
. mains derrière la tête
. main tractant le coude opposé fléchi, épaule en élévation
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62
. main tenant un poids plus ou moins lourd
. mains reliées par un bâton, épaules en élévation complète.
Exercer l’inspiration - expiration sur des membres supérieurs fixés en rotation
latérale haut situés ou bas situés pour privilégier les volumes.
Exercer l’inspiration - expiration sur des membres supérieurs fixés en rotation
médiale pour prendre conscience des débits.
Le kinésithérapeute peut accentuer le mouvement par des tractions sur les
membres supérieurs (reliés entre eux ou non par un bâton).
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LA SPIROMÉTRIE INCITATIVE
LA DÉFINITION
C’est une technique de rééducation complémentaire des autres manœuvres de
kinésithérapie respiratoire basée sur une activation en retour d’une stimulation
visuelle.
Le patient a l’avantage de visualiser le résultat de son travail respiratoire, tant en
expiration qu’en inspiration, l’incitant à prolonger, corriger, améliorer ses
mouvements respiratoires.
Le but est d’optimiser la ventilation par apport gnosique et stimulation
sensorielle.
LES PRINCIPES
La spirométrie incitative inspiratoire
À l’instar de la ventilation dirigée, elle favorise l’expansion alvéolaire par
respect physiologique de l’augmentation du gradient de pression
transpulmonaire.
La spirométrie incitative expiratoire
Elle augmente les temps et volume expiratoires.
Ele favorise le drainage bronchique et la ventilation alvéolaire mais elle peut
être néfaste en cas d’obstruction majeure.
LES APPLICATIONS
Elles varient selon le type d’appareillage.
Le support incitatif varie pour:
. le débit
. le volume
. la pression
. la force.
Pour le débit,
Le Triflow est un appareil composé de trois cylindres reliés entre eux dans
lesquels se déplacent trois boules en fonction du débit expiratoire ou inspiratoire
du patient.
Pour le volume,
Le Voldyn est un appareil formé d’un cylindre dans lequel se mobilise un
soufflet. Un curseur fixant le but à atteindre.
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64
Pour la pression,
Le Flutter est un appareil en forme de pipe dont l’âtre est fermée mais criblée de
trous. Cet âtre emprisonne une bille mobile. Une pression expiratoire positive
transmise par la bouche du patient est maintenue lorsque le patient souffle.
Pour cela, il doit maintenir ses lèvres fermées autour de l’embout. Un effet de
résonance se propage des voies aériennes supérieures le long de l’arbre
bronchique. Un décrochage des sécrétions se fait par ébranlement, oscillation
des parois (modification de la pression transmurale).
Pour la force,
Le Respirex ou le Threshold sont des appareils qui offrent une résistance
réglable. Un sélecteur comportant six trous de plus ou moins gros diamètres
permettent une résistance progressive à l’effort respiratoire.
Triflow
Voldyn
acapella
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65
Respirex
Threshold
LE TRAITEMENT
La spiromètrie incitative inspiratoire
Pour le débit,
un travail moyen assure l’homogénéisation de la distribution de l’air et la
ventilation basale efficace.
Pour le volume,
on demande une expiration au préalable aussi complète que possible pour
optimiser le travail du diaphragme (rapport longueur/tension).
Pour la force,
une apnée permet une homogénéisation ventilatoire pulmonaire et diminue
l’asynchronisme alvéolaire .
Une force élevée améliore la force et l’endurance des muscles.
Pour la pression,
la résistance inspiratoire modérée améliore la sensation du mouvement et de
remplissage pulmonaire.
La spiromètrie incitative expiratoire
Pour le débit,
plus l’expiration est forcée plus la compression est dynamique avec apparition
d’un collapsus. Il faut donc utiliser un débit lent pour influencer favorablement
la vidange pulmonaire.
Pour le volume,
la résistance bronchique augmente lors de l’abaissement des volumes
pulmonaires donc il est préférable de travailler à partir d’un volume
préexpiratoire proche de la CRF.
Pour la force,
la résistance doit être modérée. Ainsi en augmentant la pression intrabronchique, le PEP se déplace vers l’amont retardant le collapsus bronchique.
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Pour la pression,
la position de la bille qui obstrue le canal de l’entonnoir correspond à l’état
d’équilibre entre sa propre force de gravité, la pente du lit de roulement, et la
force exercée par le flux expiratoire.
Une expiration active complète augmente le débit, mobilise la bille sur des
mouvements de haut - bas.
L’ascension de la bille permet à l’air de s’échapper par les orifices.
Les allers - retours de la bille créent une vibration oscillatoire.
D’une part, ils retardent le collapsus en augmentant la pression positive
endo-bronchique.
Le volume expiré augmente et rend le débit expiré plus important.
D’autre part, les sécrétions se mobilisent par des vibrations internes
engendrées par la technique et deviennent moins visqueuses.
LES INDICATIONS
La spirométrie s’appliquent pour les cas
. pré-opératoires
pour améliorer le volume, la force et l’endurance musculaires dans la fonction
ventilatoire.
. post-opératoires
pour recruter des territoires alvéolaires.
. post-traumatiques
lorsqu’une fracture ne permet d’autre appui qu’abdominal alors que l’on doit
désencombrer ou mobiliser les territoires pulmonaires du patient.
Elle est utile :
. à l’insuffisant respiratoire en complément de réadaptation à l’effort.
. au BPCO pour retarder le collapsus bronchique
pour maintenir une pression d’ouverture suffisante par un support
pneumatique
pour mobiliser des bas volumes.
CONCLUSION
La spiromètrie incitative s’effectue sous le contrôle du thérapeute ou de façon
autonome par un patient motivé.
Elle va permettre d’évaluer et de modifier de façon quantifiable l’activité
dynamique des voies aériennes, la répartition de la ventilation lors des exercices.
Elle apporte un travail en progression avec une idée bénéfique de performance
(jeunes patients).
Néanmoins, il faudra rester vigilant pour certains cas concrets (emphysème,
problème cardio-vasculaire, fatigue excessive…).
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LA RÉADAPTATION à L’EFFORT
DE
L’INSUFFISANT RESPIRATOIRE
DÉFINITION
C’est une méthode de rééducation proposée à l’insuffisant respiratoire pour son
symptôme de désadaptation.
Cette désadaptation est de trois ordres :
- désadaptation ventilatoire (dyspnée d’inadaptation des muscles
respiratoires)
- désadaptation cardio-vasculaire (hypertension artérielle pulmonaire due
à une vasoconstriction artérielle pulmonaire réactive à une hypoxémie).
- désadaptation musculaire périphérique.
Cette rééducation consiste à amener progressivement le patient lors d’un effort
contrôlé à un stade d’inconfort ventilatoire et à faire reculer le seuil d’apparition
de ce stade.
Cette rééducation tient particulièrement compte de :
. l’évaluation de la dyspnée (échelles de Sadoul , EVA …)
. l’amélioration des activités de la vie quotidienne (questionnaire de Saint
Georges Hospital).
PRINCIPES
. Lutter contre l’altération de la qualité de vie
. Permettre d’optimiser les capacités des fonctions essentielles (cœur, poumon,
rein, cerveau)
. Retarder l’évolution négative du handicap respiratoire
. Être prudent quant aux signes d’alerte (pâleur, confusion…)
. Centrer son traitement sur l’évolution de la fréquence cardiaque.
BUTS
Il faut :
- réduire la dyspnée
- rétablir le diaphragme dans son rôle - clef (dyspnée ventilatoire)
- permettre une prise en charge autonome
- améliorer l’aptitude physique (en déplaçant le seuil d’adaptation
ventilatoire vers des charges sous-maximales plus élevées)
- améliorer la qualité de vie et par conséquent réduire le coût de la
maladie (diminution de la consommation en services médicaux).
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
68
TRAITEMENT
Les outils d’aide au traitement
. la cardio-fréquence-mètre
Il va permettre :
- de mesurer en continu la fréquence cardiaque
- de fixer des objectifs comme celui de démarrer à une fréquence-seuil
d’adaptation ventilatoire puis celui d’atteindre une fréquence cible (seuil limite
de transition aérobie-anaérobie).
. le vélo statique sur lequel se vérifie la force de travail produite en watts
. le tapis de marche sur lequel se contrôle la vitesse de déplacement et la pente
. le steppeur qui crée des exercices en appui dynamique contre résistances
réglables
. l’appareil de spirométrie (Threshold) permettant de conditionner, d’entraîner
les muscles respiratoires lors d’une inspiration contre résistances réglables.
Le réenforcement musculaire
Il intéresse les muscles striés périphériques (entre autres le quadriceps, les
triceps suraux, les grands fessiers qui s’amyotrophient préférentiellement).
Il intéresse le diaphragme (travail contre résistance à la sangle …), les
muscles inspirateurs intercostaux (travail manuel contre résistance ou au
Threshold).
Il n’y aura pas de modifications des volumes mobilisés mais augmentation du
débit inspiratoire par réduction du temps inspiratoire.
Le réentrainement à l’exercice
Il s’agit de réduire la dyspnée d’effort ( hyperventilation ) en maintenant la
fréquence cardiaque à la fréquence - cible pour des charges de travail
progressivement augmentées.
L’exercice commence à une fréquence cardiaque - seuil égale au seuil
d’adaptation ventilatoire (processus aérobie prédominant).
L’effort est intéressant lorsque le patient a la capacité à le soutenir sans
dépasser de façon exponentielle la fréquence - cible pour une charge de travail
augmentée (zone de transition aérobie - prédominance anaérobie).
Pour que les résultats soient probants, la séance doit durer au moins quarante
minutes et être effectuée trois fois par semaine sur un long terme (deux mois).
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
69
La gymnastique et la préparation à l’exercice
Elle est primordiale car il s’agit d’avoir une cage thoracique souple pour
effectuer des efforts de façon confortable.
Exercices d’assouplissement de la cage thoracique (avec le bâton) dans les six
possibilités de mouvements et associés aux temps respiratoires.
On pourra adopter « le contracter-relacher » et le massage sur les muscles
rétractés, contracturés et douloureux (muscles thoraciques, muscles inspirateurs
accessoires…).
La relaxation
Elle permettra une meilleure récupération.
Elle peut se faire sous forme de massage, de thérapie manuelle fasciale, de
sophrologie…
CONCLUSION
Une réadaptation à l’effort efficace aura augmenté la capacité aérobie et aura
diminué la dyspnée d’effort.
Le résultat sera bénéfique lorsque l’activité physique aura intégré les activités
quotidiennes.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
70
TRAITEMENT
PARTICULIER
aux
PATHOLOGIES
RESPIRATOIRES
71
LA BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE
OBSTRUCTIVE
( BPCO)
LA DÉFINITION
C’est un terme générique regroupant toute affection broncho-pulmonaire,
caractérisée par une chute du VEMS, consécutive à une toux et une
hypersécrétion de la muqueuse bronchique.
Cette affection s’avère récidivante, permanente d’au moins trois mois pendant
au moins deux années consécutives.
Elle se chronicise et se classe en stades de gravité :
Stade 1 : VEMS à 80% de la VEMS théorique, sécrétions muqueuses
Stade 2 : VEMS de 80 à 50% ; surinfection purulente
Stade 3 : VEMS de 50 à 30% ; dyspnée à l’effort
Stade 4 : VEMS inférieur à 30% ; dyspnée majeure plus crachats abondants et
purulents.
Une augmentation des résistances bronchiques crée un traping gazeux.
LES SIGNES CLINIQUES
. prise de poids
. thorax en tonneau (signe de distension)
. ventilation costale haute et asynergie abdomino-diaphragmatique
. toux et expectoration
. amyotrophie des muscles des membres inférieurs (perte de volumes de cuisse,
de fesse, de mollet).
En conclusion, c’est un syndrome obstructif.
PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
- assurer la liberté des voies aériennes
- créer une synergie des muscles respiratoires
- diminuer le volume de fermeture (en évitant les surpressions
alvéolaires)
- adopter une bonne hygiène de vie
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
72
BUTS DU TRAITEMENT
. désencombrer
. diminuer la fréquence respiratoire en augmentant le volume courant
. détendre la musculature contracturée
. adapter le patient à son handicap
TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
. AFE et autres techniques de désencombrement bronchique (lèvres pincées si
risque de collapsus) ; aides de la médication (aérosol), de l’hydratation, du
changement de position.
. ventilation dirigée pour synchroniser l’action des muscles à partir du muscle
diaphragme
pour diminuer l’action parasite coûteuse en oxygène des
muscles inspirateurs accessoires.
Demander une expiration lente abdominale puis costale basse puis costale haute.
Continuer par une inspiration abdominale ample seulement jusqu’au Vt.
. ventilation rythmée, en privilégiant l’expiration (trois voire quatre fois plus
longue que l’inspiration), au repos puis à l’effort.
. correctif d’attitude par assouplissement des gléno-humérales (vers la rotation
latérale)
par abaissement des épaules et des omoplates
par étirement des grands pectoraux
par érection rachidienne (contre l’accentuation des
courbures).
. massage des muscles contracturés (trapèzes, muscles du cou, intercostaux,
spinaux cervicaux et dorsaux, grands pectoraux).
. réadaptation à l’effort en adaptant sa ventilation sur des exercices de marche,
de vélo statique, de tapis de marche suivant les seuils ventilatoires.
Le seuil d’adaptation ventilatoire est le seuil minimal de travail.
Le seuil d’inadaptation ventilatoire est celui vers lequel on tendra pour des
charges de travail croissantes tout en maintenant une fréquence cardiaque de
travail admise.
Il faudra insister sur l’importance de la récupération active (diminution de la
charge de travail) puis passive.
. éducation thérapeutique :
Toilette bronchique par des exercices d’expirations forcées.
Diététique et absence d’inhalation toxique (fumée, froid, brouillard qui
augmente la viscosité de l’air et limite ses possibilités d’écoulement)
Lutte contre la sédentarité (exercices physiques quotidiens).
L’évolution de la pathologie, c’est l’insuffisance respiratoire dont on cherchera à
retarder les méfaits.
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73
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
(COPD)
THE DEFINITION
It is a long-lasting obstruction of the airways that occurs with chronic diseases
(bronchitis, emphysema).
Global initiative for chronicle Obstruction Lung Disease (GOLD) classifies :
. stade 0 : FEV1/VC more than 70% predicted value
. stade 1 : FEV1/VC equal or more than 80% predicted value
. stade 2 : FEV1 /VC between 50 and 80% predicted value
. stade 3 : FEV1/VC between 30 and 50% predicted value
. stade 4 : FEV1 /VC less than 30% or less than 50% with respiratory failure
signs (PaCO2 <60mmHg)
THE CLINIC SIGNS
. sputum for three or more months during each of the two conxecutive years
(mucus glands became larger)
. cough
. inflammation of the airways (thicked bronchial walls)
. damage of the alveolar attachments
. limitation of the airflow (the deformation of the airway walls narrows the
airway lumen)
. exacerbation of the dyspnea
. gain in weight
It is an obstructive ventilatory defect.
THE PRINCIPLES OF THE RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY
. to fight the infection
. to improve in quality of life
. bronchopulmonary hygiene
. to reduce dyspnea
THE GOALS OF THE TREATMENT
. to bring up the sputum from the lungs
. to breath different to change the ventilation/perfusion imbalance
. to perform aerobic exercices
. to limit air pollution and virus contamination
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
74
THE TREATMENT OF CHEST THERAPY
. forced expiration technique to clear the lungs
. directed ventilation in diaphragm action to improve breathing pattern
. deep breathing exercices in expiration to prevent the airways compression, to
reduce dyspnea and to fight the short of breath in IRV (inspiratory reserve
volume)
. massage of the inspiratory muscles of the chest wall (muscles sored by bad
ventilation and cough)
. educational therapy including
rehabilitation by training on stationary bike, treadymill or with
others aerobic exercices
smoking cessation
work with feeling control (relaxation, rythmic ventilation)
THE CONCLUSION
A successfull pulmonary rehabilitation program requires a team approach, a
patient in confidence, to reach well-being and to fight sedentarity.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
75
Évaluation Pneumologie - IFMK . Alençon
22 février 2007
-------
Rompu à des années de tournées cyclistes quotidiennes, monsieur R., ancien
facteur, fumeur, s’est habitué à sa toux grasse matinale mais ne comprend pas
son essoufflement et surtout sa fatigue musculaire.
En conséquence, il retourne voir son pneumologue qui, analysant radiographies,
EFR, rapport poids-taille (1,72m - 87kg) constate une aggravation du stade de
BPCO (survenue d’un stade 3).
Le praticien propose un stage de réadaptation à l’effort en centre mais dans
l’attente de l’admission, prescrit des séances de kinésithérapie respiratoire.
1. Outre la prise en charge kinésithérapeutique, quelles recommandations le
médecin va-t-il proposer ? (1 point)
2. Le patient prend du poids mais perd de la masse musculaire quelle est la
problématique ? (2 points)
3. Dessiner la courbe EFR de monsieur R. (1 point)
4. Citer deux signes radiologiques importants repérés par le pneumologue. (1
point).
Le patient arrive au cabinet de masso-kinésithérapie.
1. Établir en trois points le bilan dynamique respiratoire. (3 points)
2. Décrire synthétiquement une technique de désencombrement adaptée. (3
points)
3. Proposer un programme de rééducation. (4 points)
Le patient arrive au centre de rééducation pour insuffisants respiratoires.
1. Quel matériel de rééducation va-t-il trouver? (1 point)
2. Les fréquences cardiaques sont établies pour définir deux seuils de travail.
Lesquels ? (2 points)
3. Les charges de travail sont augmentées au fur et à mesure des séances, qu’estce qui fera dire que le patient se réadapte à l’effort ? (2 points)
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76
LA DILATATION DES BRONCHES
LA DÉFINITION
C’est une affection caractérisée par une augmentation permanente et irréversible
du calibre des bronches localisée ou non à un territoire précis.
La structure bronchique se modifie avec perte des cils vibratiles, destruction des
parois (cartilage, tissus musculaire et élastique).
La bronche devient molle (bronchomalacie).
LES SIGNES CLINIQUES
. toux productive et grasse (encombrement)
. expectoration importante et permanente
. ventilation pulmonaire peu à peu abolie sur certaines zones (risque
d’atélectasie) avec, selon la gravité des cas, un effet shunt
. risque permanent d’infection bronchique.
En définitive, syndrome obstructif.
PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
- lutte contre l’infection
- savoir localiser les zones à traiter
- hygiène de vie respiratoire
- maintenir un certain seuil de capacité d’effort.
BUTS DU TRAITEMENT
. désencombrer
. ventiler pour rééquilibrer le rapport ventilation - perfusion
. éduquer à une gymnastique respiratoire quotidienne
. réadapter à l’effort.
TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
. drainage bronchique en AFE, en expirations forcées, en drainage
autogène… associé à une bonne hydratation.
. massage - détente des muscles contracturés par la toux
. ventilation localisée dans le VRE puis technique d’EDIC
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
77
. mobilisation active en gymnastique respiratoire (avec bâton, poids), en
changement de position (décubitus, quatre pattes …) avec ouverture des
hémithorax, travail du diaphragme …
. ventilation rythmée avec un temps expiratoire bien supérieur au temps
inspiratoire (sur des exercices de marche, d’escaliers, de récupération)
. réentraînement à l’effort (travail sur vélo statique, steppeur, tapis de
marche) en maintenant une fréquence cible tout en augmentant la charge de
travail.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
78
BRONCHIECTASIS
THE DEFINITION
It is an abnormal destruction and a persistent dilatation (widening) of the large
airways.
It could be congenital or it could result of another disorder (toxic exposure).
THE CLINIC SIGNS
. chronic cough (sometimes coughing up blood : hemoptysis)
. large amounts of foul smelling sputum production
. shortness of breath worsened by exercice
. atelectasia by shunt effect
. skin decoloration, fatigue, weight loss
. recurrent pneumony
It is an obstructive ventilatory defect.
THE PRINCIPLES OF PULMONARY TREATMENT
. to fight the bronchial infection
. to control and to prevent on localised area to treat
. to manage a respiratory hygiene of life.
. to keep in good health activity.
THE GOALS OF THE TREATMENT
. unsticking secretions with regularity
. exercices of ventilation to regulate ventilation/perfusion imbalance
. daily respiratory gymnastics
. rehabilitation if effort gives short of breath.
THE TREATMENT OF CHEST THERAPY
. airways clearance techniques to remove bronchi secretions.
(AFE - increasing expiratory flow, forced expiratory techniques, autogenic
drainage). Don’t forget good hydratation.
. massage and relaxation for the cramped muscles tired by frequent coughing
. localised ventilation in low lung volume on area
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
79
. active lung mobilisation by respiratory gymnastics added to a diaphragmatic
work
with stick or dumbbell,
with several positionings (reclining on side position, quadrupedal
position…),
with opening position of hemithorax.
. rythmic ventilation with an expiratory time longer than inspiratory (on
walking, during upstairs exercices, or recuperation).
. rehabilitation with exercices on stationary bicycle, stepper, treadymill (to
maintain a good heart rate in dispite of increasing workloads).
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
80
IFMK . Alençon
ÉVALUATION PRATIQUE K2
22 février 2011
……
Sujet 5
……
Cela a commencé depuis quelques jours par un coup de froid pour madame M,
célibataire, 38 ans, atteinte de dilatation des bronche (DDB) sans étiologie
retrouvée.
Habituée à sa « bronchite chronique » qui remonte au lycée et qui lui a fait
souvent manquer des cours, elle sait s’alerter quand les signes sont anormaux.
Elle a actuellement une température à 37,9 °, un nez bouché, une toux plus
« engorgée » et grasse, une expectoration productive de crachats jaunâtres avec
parfois traces plus importantes de sang.
Elle ne fume pas, fait sa toilette bronchique quotidiennement et a eu son dernier
traitement antibiotique il y a trois mois
Elle connaît bien son kinésithérapeute et avant sa séance lui décrit ceci.
Il lui semble respirer différemment en ventilant plus vite, en étant rapidement
essoufflée.
Elle a mal aux muscles et à la cage thoracique.
* Définir la dilatation des bronches et son évolution
* Interpréter l’anormalité des signes cliniques décrits ci - dessus
* Décrire par un bilan morphodynamique la cinétique ventilatoire de
madame M confirmée par l’anamnèse.
* Établir un bilan diagnostique kinésithérapeutique
* Proposer vos principes et objectifs de traitement
* un exercice découlant d'un objectif sera à présenter selon le choix du
jury.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
81
LA LOBECTOMIE PULMONAIRE
LA DÉFINITION
C’est l’exérèse d’un lobe pulmonaire emportant par ablation la bronche lobaire
et sa vascularisation (75% sont dues au cancer).
La localisation est importante (le poumon droit assure 55% de la fonction
respiratoire totale).
LES SIGNES CLINIQUES
. l’encombrement
Il est dû aux anesthésiques, à la ventilation assistée post-opératoire et, selon
l’état bronchique antérieur, il y aura diminution de la fonction muco-ciliaire de
transport.
. un pincement costal avec montée de la coupole diaphragmatique et un
déplacement du médiastin côté opéré vont distendre et repositionner les lobes
restants du poumon opéré.
La configuration de l’enveloppe thoracique se modifie et crée un syndrome
restrictif (c’est à dire que la capacité pulmonaire totale est inférieure à 80% de la
CPT théorique).
PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
- favoriser la distension des alvéoles des lobes restants
- rétablir le positionnement thoracique
- regagner le volume possible
BUTS DU TRAITEMENT
. soulager les douleurs
. lutter contre l’encombrement
. activer la réexpansion pulmonaire (avec prudence car risque d’emphysème)
. diminuer les séquelles en recouvrant une fonction respiratoire satisfaisante
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
82
TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
. techniques de désencombrement (AFE, expirations forcées) avec maintien du
thorax pendant l’effort de toux
. massage en peigne des muscles intercostaux contracturés
. travail de l’expiration active plus ou moins dynamisée
Cela va diminuer le gradient de pression intra-pleurale et permettre un meilleur
drainage pleural (meilleur passage des sérosités de l’espace pleural vers les
bocaux de drainage).
. ventilation localisée au niveau de l’hémicoupole diaphragmatique droite
(décubitus latéral droit).
Le retour à une amplitude normale n’est pas sans risque de distension mais il
faut favoriser le remplissage alvéolaire (restant) du poumon opéré.
. réadaptation à l’effort pour une lutte contre l’essoufflement.
Le cœur doit adapter sa fréquence à la nouvelle surface d’échanges gazeux.
Selon l’opération, le patient sera plus ou moins limité dans ses activités.
Un entretien physique va optimiser la fonction respiratoire en améliorant la
capacité pulmonaire restante.
. éducation thérapeutique pour favoriser l’auto - prise en charge de la
pathologie.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
83
LOBECTOMY
THE DEFINITION
It is the partial excision of lung tissue (total excision for pneumonectomy).
It is often removed to keep lung cancer for spreading.
The removal is done through a long front back incision between two ribs in one
side of the chest (don’t forget to think about the consequency of the scar).
THE CLINICS SIGNS AFTER SURGERY
. bronchus congestion due to anesthesia, to ventilator.
. diaphragmatic dome is lifting on the surgery side and mediastium is taking
the same way.
. the stayed lobes stretch and move to the surgery place.
A restrictive ventilatory defect appears.
THE PRINCIPLES OF THE RESPIRATORY TREATMENT
. to make easier alveolar distension lobes in situ.
. to rebuilt the thoracic posture
. to gain in volume if possible.
THE GOALS OF THE TREATMENT
. to try to relieve the reflex pain
. to clear the bronchi if congestion
. to help pulmonary re-expansion
. to dicrease sequels to satisfy breath function
THE TREATMENT OF CHEST THERAPY
. techniques to bring up sputum from the lung like AFE, forced expirations,
autogenic drainage.
. massage for cramped intercostals muscles ( with fingers like a comb on
spaces between the ribs).
. work of active expiration to dicrease in intra pleura cavity pressure
to drain fluids from the area around the lungs to the
container of bubbling air (this will make it easier for the lungs to refill with
inhaled air).
. localised ventilation with diaphragm (patient lying on surgered side) to make
easier the airway filling on air for operated lung.
. re-habilitation to fight the shortness of breath.
The heart will fit its rate to the new gas exchange area.Fitness bodylife
optimizes respiratory function and increases pulmonary capacity to do effort.
. incentive spirometer
It helps to take deeper breath in inspiration (Voldyn).
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
84
MSP -- IFMK . Alençon
23 février 2009
---
Sujet 2 :
Monsieur C, 67 ans, a été opéré il y a deux mois du lobe inférieur droit.
Après sa période d’hospitalisation, le médecin propose une convalescence dans
un centre de rééducation.
Ancien fumeur (cause du foyer néoplasique lobectomisé), son souffle est court
et il expectore parfois quelques crachats le matin. Il se décrit comme « raide » et
limité dans son activité fonctionnelle.
Après examen de la radiographie, proposer des bilans probables de la statique et
de la ventilation puis tirer des conclusions (bilan diagnostique).
Établir les objectifs et principes de rééducation.
Quels seront les moyens mis en œuvre pour votre action rééducative ?
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
85
LA MUCOVISCIDOSE
LA DÉFINITION
C’est une maladie des sécrétions glandulaires.
Sur son versant pneumologique, il y a anomalie dans la production des glandes à
mucus.
La production d’un mucus visqueux, abondant entraîne une modification de la
rhéologie de ses sécrétions par :
- stase
- élimination des cils
- infection chronique.
LES SIGNES CLINIQUES
La toux est productive, très fréquente en période d’infection.
Les bronchites sont répétées.
Le sujet est asthénique, fatigué, avec un retard staturo - pondéral.
L’hippocratisme digital et une forte tonicité abdominale sont caractéristiques.
LES PRINCIPES DE LA KINÉSITHÉRAPIE
. lutter contre l’infection
. rééducation persévérante et régulière
. auto-prise en charge de la maladie par éducation thérapeutique
LES BUTS DU TRAITEMENT
. désencombrer
. ventiler dans le volume expiratoire avec un diaphragme efficace
. réharmoniser le schéma postural (mal - être)
. éduquer une hygiène de vie par hydratation importante
par lutte contre la sédentarité
par maîtrise de l’effort.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
86
LE TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
. massage décontracturant
. assouplissement rachidien (érection du rachis, rotation latérale des membres
supérieurs)
. travail diaphragmatique en inspiration à partir du VRE
. AFE, techniques d’expirations forcées (hemmage) avec changements de
position, drainage autogène
. gymnastique respiratoire (travail de la mobilité de l’hémithorax, du costal haut
avec bâton, haltère)
. spiromètrie incitative (travail des débits - Triflow)
. réadaptation à l’effort avec une fréquence au seuil pour déterminer la mise en
route cardiaque efficace et une fréquence cible qu’il faudra atteindre sans la
dépasser malgré l’augmentation des charges de travail.
NB :
Après opération de greffe, le patient mucoviscidosique sera traité comme un
patient restrictif à qui il faudra redonner des volumes :
. ventilation dans le VRI
. gymnastique respiratoire d’expansion
. réentraînement à l’effort.
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87
CYSTIC FIBROSIS
THE DEFINITION
It is an recessive genetic disease of the exocrine glands acting in several organs
including the lung, the pancreas, the biliary system and the sweat glands.
In pneumology,
it is characterized by epithelial secretory dysfunction associated with ductal
obstruction, resulting in airway obstruction with chronic respiratory disease.
THE CLINIC SIGNS
. frequent and productive cough especially in infections periods
. sticky and thick mucus produced abnormally
. weight loss, asthenia, delayed growth
. fatigue
. recurrent respiratory infections such as pneumonia or sinusitis.
It is an obstructive ventilatory defect.
THE PRINCIPLES OF THE RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY
. to fight the lung infection
. steady and persevering health care work
. self-control of the disease by an helpful treatment plan.
THE GOALS OF THE TREATMENT
. regular mucus drainage
. to breath out in full lung volume with efficiency diaphragm work
. to rebuilt the body shapes for well-being
. to educate life style hygiene by important hydratation
fighting against sedentarity
control of the effort
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
88
THE TREATMENT OF CHEST THERAPY
. massage for contratured muscles
. streching of the rachis (erection of the vertebral column, lateral rotation of
the upper limbs)
. diaphragmatic work in inspiration from a low expiratory volume (ERV)
. forced expirations with changing postures
. respiratory gymnastics (exercices for hemithorax mobilisations with stick or
dumbbell)
. incitative spirometer (to do better the flow – Triflow)
. re-habilitation to make effort :
- to reach tolerance exercices with active exercices in stationary bike or
treadymill
- to improve tolerance gradually by increments of workload.
NB :
After lung transplant, cystic fibrosis patient must be treated like restrictive
pulmonary disease to gain in respiratory volumes :
. ventilation in high lung volume
. gymnastics to expand with divided ventilation
. rehabilitation training
IFMK . 2éme année Alençon
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
89
ÉVALUATION THÉORIQUE KINÉ RESPIRATOIRE
19 Mai 2009
Stéphanie H., 20 ans, atteinte de mucoviscidose, poursuit ses études de gestion
alternant stages en entreprise et cours en institut.
Son VEMS est inférieur de 60% de la normale, sa capacité vitale est pseudonormale.
* Déduire la courbe débit- volume de Stéphanie, que conclure sur son trouble
ventilatoire ? (1 point)
* Définir la pathologie (1 point)
Les épisodes infectieux répétés d’un segment pulmonaire hypersécrétant mène le
pneumologue à proposer une lobectomie supérieure droite à Stéphanie.
Cette patiente est hospitalisée avant l’opération pour un traitement antibiotique.
* Quels seront les deux objectifs du physiothérapeute ? ( 1 point )
Cette patiente vient de se faire opérer
* Évaluer le bilan du morphostatisme ( 1 point )
le bilan clinique
( 1 point )
le bilan ventilatoire dynamique dont les mesures périmètriques probables (
1 point )
* Conclure en déduisant la nouvelle courbe - débit volume probable
en définissant le trouble ventilatoire qui en découle (1 point)
Cette patiente, de retour à domicile, est confiée à un kinésithérapeute libéral.
* Décrire une technique de désencombrement ( position du patient, positionnement du
thérapeute, manœuvres effectuées) ( 2 points )
* Proposer une rééducation gymnique alliant ventilation et exercices ( 2 points )
Un programme de réadaptation à l’effort est prévu .
Aux tests d’effort, le médecin propose une réadaptation avec une fréquence cardiaque-cible à
150 battements minutes.
* Développer un programme kinésithérapeutique (3 points)
* Nommer les signes d’alerte pour l’interruption du traitement (2 points )
* Expliquer l’exercice par palliers sur un tapis de marche en rapport avec la
prescription médicale permettant d’atteindre la fréquence cible (2 points).
Cette patiente doit apprendre à gérer sa pathologie
* Quels conseils (exercices, matériels adaptés, activités, hygiène de vie,
divertissement…) peut proposer le physiothérapeute dans le cadre d’une éducation
thérapeutique ? (1 point)
* Quel est l’évolution de la pathologie (troubles ventilatoires, mortalité) ? (1 point )
L’ASTHME
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90
LA DÉFINITION
C’est une affection inflammatoire des bronches caractérisée par des dyspnées
paroxystiques survenant en crises, provoquées par des facteurs déclenchants
(contact aux allergènes ; contextes péjoratifs tel l’effort, le froid, l’hygrométrie,
le stress).
Une réaction motrice en inspiration accompagne une obstruction bronchique
totalement ou partiellement réversible.
Le caractère récidivant est évocateur de la maladie.
LES SIGNES CLINIQUES
. toux (surtout nocturne au début)
. expectoration visqueuse (crachat perlé)
. gêne respiratoire due à un spasme bronchique (sifflement)
. gêne respiratoire déclenchant un tirage sus-sternal et une sensation
d’oppression bronchique.
En conclusion, un syndrome obstructif.
PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
- maîtriser la réponse motrice inspiratoire
- lutter contre les déformations thoraciques par un relâchement optimum
- éduquer le patient à un auto-contrôle pour gérer les crises.
BUTS DU TRAITEMENT
. utilisation correcte des médicaments (inhalation des sprays en cas de
besoin…)
. relaxer et combattre les tensions musculaires parasitant le jeu mécanique
ventilatoire
. améliorer le travail diaphragmatique
. drainer le sujet en cas d’encombrement.
TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
91
. drainage bronchique en économisant les efforts de toux (halètement ;
hemmage)
. massage de la musculature contracturée (trapèze, élévateur de la scapula,
intercostaux, muscle spinaux cervicaux et dorsaux, muscles cervicothoraciques…)
. ventilation dirigée dans le VRE (sensation de respiration abdominale
rassurante).
. ventilation fractionnée prudente en trois temps dans le VRE
dans le Vt
dans le VRI en période calme.
Cette ventilation se fera d’abord par une expiration active en paliers avec un
retour passif en inspiration.
Cette ventilation se fera ensuite en expiration active puis inspiration active.
Enfin, aborder en fin de traitement l’expiration active (en paliers) puis
l’inspiration active en paliers pour arriver en fin de VRI.
. correctif d’attitude (omoplate, épaules, cou)
. éducation thérapeutique
- pour s’astreindre à une bonne hygiène de vie (le patient ne doit pas brider
ses activités à cause de sa maladie)
- pour maintenir des activités quotidiennes proche de la normalité (exercices
contraignants, sport).
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
92
ASTHMA
THE DEFINITION
It is a chronic inflammation of the bronchial tubes that causes swelling and
narrowing (constriction) of the airways.
This constriction is characterized by attacks of breathlessness due to
environnemental triggers (allergens-specific triggers or irritants).
Bronchospasm and bronchus hyperactivity join and the increased inspiration
results a difficulty to breath.
Possibility to raise several attacks characterized the chronic aspect of the illness.
THE CLINIC SIGNS
. coughing may be chronic, usually worse at night, may occur after exercice or
when exposed to cold, dry air.
. shortness on breath stood in inspiration (IRV)
. wheezing (whistling-hissing sound) when breath out
. chest tightness
It is an obstructive ventilatory defect.
THE PRINCIPLES OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT
. to control the expiration
. to fight thoracic deformation by relaxation
. to educate self-control breathing to prevent attacks.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
93
THE GOALS OF THE TREATMENT
. good using of medications (inhalation of sprays if needs)
. relaxation for fighting muscular tension, for going to the way of normal
mechanic ventilation system
. enhancing work of diaphgram muscle
. mucus drainage in case of bronchi congestion.
THE TREATMENT OF CHEST THERAPY
. drainage bronchus with economy in cough effort (huffing)
. massage for muscular contractures (trapezius, elevator scapulae, intercostals,
cervical-thoracic spinal muscles, cervico-thoracic muscles)
. directed ventilation in low lung volume breathing
. carefull divided ventilation in three times :
- first time, in low lung volume breathing
- second time, in tidal volume
- third time, in high lung volume (breathing out of attacks periods).
This ventilation may be used firstly by steps in active breathing out with passive
return in breathing in.
Then, this ventilation may be used by steps in active brething out and in.
At last, at the end of the treatment, man used breathing out by steps in a low
lung volume to a breathing in by steps in a high lung volume.
. re-building shapes of vertebral column
To correct scapula in a low place ; coiled up shoulder, neck .
. lifestyle hygiene
To do sport against obesity.
To manage daily activities without stress and triggers (allergens, irritants)
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
94
IFMK . Alençon
ÉVALUATION PRATIQUE
16 décembre 2008
……
Sujet 5:
Anthony, 17 ans, prépare une représentation théâtrale.
La troupe amateur s'habille d'habits anciens dénichés dans de vieux coffres
poussiéreux.
Le soir même, sa respiration devient sifflante, sa fréquence respiratoire
s'accélère. Il endigue tant bien que mal cette crise par une prise de sprays
(bronchodilatateurs).
Il est d'autant plus anxieux d'avoir mal vécu cet épisode d'inconfort ventilatoire
qu'il a une compétition cycliste le mois prochain.
Il contacte alors son médecin qui lui propose cinq séances de kinésithérapie
respiratoire.
La respiration n'est plus sifflante mais l'auscultation révèle quelques crépitants
aux bases.
Après examen de la radiographie, établir un bilan morphostatique chez ce
patient stressé.
Déduire un bilan des cinèses respiratoires.
Définir les objectifs et les moyens à mettre en œuvre pour un traitement
kinésithérapeutique et des recommandations éducatives permettant à Anthony
d'aborder au mieux sa course cycliste.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
95
L’EMPHYSÈME CENTRO-LOBULAIRE
LA DÉFINITION
C’est la dilatation des espaces aériens situés au-delà des bronchioles terminales
allant jusqu’à la rupture des parois alvéolaires.
L’atteinte se localise plutôt dans la partie centrale du lobule pulmonaire en
respectant davantage l’alvéole et le capillaire pulmonaire.
Cette affection est souvent consécutive aux épisodes répétés de bronchites
chroniques.
L’obstacle du mucus à la circulation de l’air suscite lors de l’expiration :
- une hyperpression en amont
- un amincissement des cloisons interalvéolaires qui devient
source de perforation, de disparition des membranes
- une formation d’alvéoles géantes (bulles d’emphysème).
LES SIGNES CLINIQUES
. dyspnée avec aspect « bouffi et cyanosé »
. toux avec expectoration
. CPT (parfois 150% de la normale) et Vt augmentés (perte de l’équilibre
élastique poumon-thorax)
. distension thoracique qui crée un étirement axial des bronches puis une
diminution de leur calibre
. majoration des troubles obstructifs et risque de collapsus
. cyphose dorsale et sternum antériorisé.
En définitive, un syndrome obstructif.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
96
PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
-
éviter la surinfection
améliorer la ventilation
éviter les surpressions
réharmoniser la statique
BUTS DU TRAITEMENT
. désencombrer
. ventiler sur le mode expiratoire
. travailler la synergie abdomino-diaphragmatique
. éviter les mouvements en apnée et les toux répétées
. assouplir et masser le thorax
TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
. AFE lèvres pincées (pour éviter le collapsus expiratoire des bronches par
maintien d’une pression transmurale efficace)
. ventilation dirigée dans le VRE au début pour replacer la CRF (zone
d’équilibre thorax-poumon)
. ventilation localisée au diaphragme pour rétablir une synergie avec le
transverse
. massage essentiellement des intercostaux, des trapèzes, des muscles spinaux
cervicaux et dorsaux
. exercices d’érection du rachis
. éducation thérapeutique pour une hygiène de vie (lutte contre la sédentarité),
pour une hydratation, pour une réadaptation à l’effort.
CONCLUSION
Retarder l’apparition du stade d’insuffisance respiratoire chronique.
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97
L’EMPHYSÈME PAN-LOBULAIRE
LA DÉFINITION
C’est la distension des espaces aériens situés au-delà des bronchioles terminales
avec rupture des structures élastiques créant une diminution de la force élastique
du poumon.
L’atteinte est irréversible.
Une anomalie de reconstruction de la trame protéique du tissu crée un
envahissement fibreux des structures détruites.
Un nombre d’alvéoles est non fonctionnel car l’interface air-sang est diminué.
Une pauvreté en réticuline et élastine des tissus bronchique et pulmonaire
affirme une qualité amoindrie du poumon.
Cela entraîne une atteinte de l’appareil respiratoire et sa décompensation.
LES SIGNES CLINIQUES
. dyspnée expiratoire (sur-utilisation des muscles inspirateurs ; aspect « rose et
poussif »).
. toux sans expectoration
. amaigrissement sans signe apparent de distension
. expiration lèvres pincées
. volume résiduel pouvant être multiplié par quatre.
En définitive, un syndrome obstructif.
PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
- adapter le mieux possible le patient à son handicap (lésions
irréversibles)
- améliorer la ventilation
- éviter les surpressions
- prendre garde au risque de pneumothorax (passage de bulles d’air dans
les plèvres)
BUTS DU TRAITEMENT
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
98
. doser la pression expiratoire pour éviter le risque de collapsus
. rétablir l’amplitude diaphragmatique en inspiration
. détendre la musculature
. créer des exercices ergonomiques axés sur la récupération (dyspnée
invalidante)
. éviter les positions déclives et l’apnée (insuffisance cardiaque droite)
TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
. ventilation abdomino-diaphragmatique à partir du VRE
. ventilation rythmée (imprimer une cadence pendant l’effort et la récupération ;
Inspiration << Expiration)
. massage décontracturant des intercostaux, des trapèzes, des muscles du dos
(rachis, omoplates…).
. hygiène de vie :
- savoir s’économiser par le geste utile, sans effort inconsidéré
- éviter la sédentarité par une activité quotidienne avec protection attentive
aux intempéries, avec gestion des obstacles (longues marches en terrain pentu ou
contre le vent)
- savoir récupérer (déposer ses membres supérieurs ; position «cocher de
fiacre»)
. préparation de l’avenir en prévision d’une insuffisance respiratoire sévère
(bonne prise de médicaments, oxygénothérapie) pour retarder l’arrivée d’un
handicap respiratoire grave.
EMPHYSEMA
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
99
THE DEFINITION
It is an abnormal, permanent, enlargement of the air spaces (alveoli) located at
the end of the breathing passages of the lungs (terminal bronchioles).
Emphysema goes to destroy the walls of these air spaces.
There are two types of emphysema :
- centriacinar emphysema (refers to COPD) ; distension with sputum
which closes the airways
- panacinar emphysema : . deficiency of α1-antitrypsin, protein of the
body, produced by the liver, which protects the lung from damage.
. destruction of lung elastic tissue.
THE CLINIC SIGNS
. dyspnea with « blue bloatter » aspect (centriacinar)
- gain in weight
- chest wall in distension
. dyspnea with « pink puffer » aspect ( panacinar)
- loss in weight
It is an obstructive ventilatory defect.
THE PRINCIPLES OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT
. to fight the infection with medications
. to relief shortness of breath in inspiratory volume for panacinar
in expiratory volume for centriacinar
. to fight the overpressures.
THE GOALS OF THE TREATMENT
. to clear the airways from spasm and sputum
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
100
. to ventile in good ventilation volume
. to optimize the diaphragmatic work
. to do massage and to limber up the chest wall.
THE TREATMENT OF CHEST THERAPY
. ventilation in EVR with pursed lips breathing
to clear the airways from sputum
to mobilise for good balance between transversis abdominis muscle and
diaphragm
to enhance functional respiratory capacity
to prevent airways overpressure.
. massage of intercostals (internal and external by « comb massage »)
trapezius (by « petrissage »)
erector spinae (nucal and thoracic muscles by slide pressions)
. erection of the vertebral column to correct bad positionning of the body
. rythmic ventilation to favorize slow and managed efforts
. hygiene of life to manage the respiratory (and cardiac) handicap
good nutrition and hydratation
rehabilitation for exercices in tolerance with dyspnea
follow up the health care
CONCLUSION
Firstly, we ought to prevent the disease progression.« The ounce prevention is
worth a pound cure ».
Secondly, we try to delay the insuffisancy faillure (respiratory handicap).
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
101
MSP – IFMK . 2e. Alençon
13 juin 2006
---
Sujet 4 :
L’examen gazométrique de monsieur D, 65 ans, 1m73, 58kg, retraité,
ancien inspecteur en hygiène frigorifique, détermine au repos :
une PaO2 à 85 mm Hg,
une PaCO2 à 55mm Hg,
une SaO2 égale à 85 %.
Devant l’irréversibilité de sa pathologie emphysèmateuse panlobulaire, le médecin préfère l’hospitaliser.
Après un traitement oxygénothérapeutique contrôlé, le patient resature
à 95 % au repos mais la dyspnée et l’asynchronisme respiratoire
perdurent.
Il est confié au kinésithérapeute dans l’optique de l’essai d’un retour à
domicile.
Après avoir identifié ce patient emphysèmateux selon un descriptif
classique « pan-lobulaire », proposer une thérapeutique visant à
amoindrir l’inconfort ventilatoire de monsieur D.
NB : identifier le sujet conduit à établir les bilans
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
102
LA PLEURÉSIE
LA DÉFINITION
C’est la présence d’un épanchement liquidien interpleural.
L’évolution de la collection liquidienne va vers :
- la résorption par la plèvre elle-même si l’épanchement est peu
important
- la ponction si la compression pulmonaire est trop invalidante
(risque que le liquide se transforme en tissu conjonctif rétractile après réaction
fibreuse créant une fibrose).
LES SIGNES CLINIQUES
. douleur vive au stade d’épanchement (la plèvre pariétale est pourvue d’une
riche innervation sensitive)
. dyspnée due à la douleur
. blocage de l’hémithorax atteint avec diminution de la mobilité
. opacité de l’épanchement liquidien et déficit du comblement du sinus costodiaphragmatique à la radiographie, diaphragme haut-situé.
En conclusion, c’est un syndrome restrictif.
PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
- respect des trois phases de la pathologie
. phase exsudative
. phase d’assèchement
. phase de séquelle ou de rétablissement
- récupérer le volume respiratoire perdu
- tenir compte des conséquences du phénomène douloureux
BUTS DU TRAITEMENT
. phase exsudative d’environ dix jours,
travail expiratoire et mobilisation de l’exsudat par changements de position
. phase d’assèchement d’environ un mois,
travail expiratoire puis retour à la mobilisation ventilatoire inspiratoire par
activité diaphragmatique importante (récupération du volume perdu)
. phase de remaniement du tissu fibreux,
travail de recherche de mobilité du thorax en inspiration (lutte contre les
séquelles).
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
103
TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
. phase exsudative
Ventilation dirigée en expiration active avec retour passif en inspiration
(l’inspiration ample est douloureuse).
Changement de position.
Correction en positionnement inspiratoire du thorax (tendance à la fermeture de
l’hémithorax atteint).
. phase d’assèchement
Ventilation localisée au diaphragme (en décubitus latéral côté pleurétique) pour
récupérer les volumes perdus par accolement du sinus costo-diaphragmatique.
Le travail se fera contre résistance à l’inspiration.
Ventilation localisée en costal bas côté pleurétique (en décubitus latéral côté
sain) pour retrouver l’expansion de l’hémithorax.
Le travail se fera en ouverture à l’aide du membre supérieur avec ou sans poids.
Postures d’ouverture (respiration en position « boomerang »).
La convexité sera côté pleurétique.
. phase de récupération
Gymnastique respiratoire
. en décubitus latéral avec ouverture de l’hémithorax atteint associé à une
ventilation fractionnée
. en décubitus dorsal par travail d’ouverture de l’hémithorax (avec tenue de
bâton par les membres supérieurs tendus)
. debout ou assis ; exercices d’ouverture associés à l’inspiration.
Ventilation fractionnée associée à la gymnastique respiratoire en inspiration
active. Exercices de tenue, de ventilation par paliers dans le VRI.
Spirométrie incitative pour gagner du volume (travail inspiratoire au Voldyn).
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
104
PLEURISY (PLEURITIS)
THE DEFINITION
Pleurisy (pleuritis) is an inflammation caused by penetration of fluid within the
pleural cavity.
After this penetration, lung collapses.
Treatment depends on what is causing the pleurisy.
- removing the fluid by thoracentesis
- medication by antibiotics if bacterial infections
- resorption without drugs and medications.
THE CLINIC SIGNS
. pain when patient breathes or coughes
. dyspnea (short or rapid breath because of pain)
. dicreasing mobility of the hemiwall chest (collapsed lung).
It is a restrictive ventilatory defect.
THE PRINCIPLES OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT
. to respect the stages of the pathology
stage of exudation
stage of drying up
stage of sequels or recovering
. to enhance inspiratory volume
. to take care of pain
THE GOALS OF THE TREATMENT
. exudative stage
active expiratory work and exudation mobilisation by changing positions
. drying up stage
expiratory work with return in inspiration by diaphramatic work (to recuperate
lost volume)
. recovering stage
work to gain the mobility of the thoracic wall in inspiration (to avoid sequels).
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
105
THE TREATMENT OF CHEST THERAPY
. exudative stage
- directed ventilation in active expiration with passive return in inspiration
(full inspiration gives pain).
- changing positions
correction of the thorax in inspiratory shape (damaged hemithorax reaches to
closed position).
. drying up stage
- localised ventilation by diaphragm (reclining on illness side position) to
enhance lost volume (costo-diaphragmatic recess of pleura is sticked).
This work will do against resistance during inspiration.
- localised ventilation on lower rib for sickness side (reclining on healthy
side position) to increase expansion of damaged hemithorax.
This work will open the hemithorax and could help by upper limb movement
(with dumbbell if it needs).
- opening position with convexity on pleurisy side («boomerang» or
«banana» position).
. recovering stage
- respiratory gymnastics
on reclining illness side with opening of hemithorax added a divided ventilation,
on reclining back side opening hemithoracic work gymnastics in active
ventilation (stretched upper limbs hold a stick).
upright or sitting position (opening exercices associated to an inspiration).
- divided ventilation
The work will do with in active inspiration (to remain sport or job activity
position).
The work will do in held up ventilation, by steps, by posture in upper ventilation
volume (IRV - inspiratory reserve volume)
- incitative spirometer to gain in volume
Inspiratory work with Voldyn.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
106
IFMK . Alençon
EVALUATION PRATIQUE K3
15 décembre 2009
……
Sujet 7
……
Suite à une pancréatite (due à une lithiase) , monsieur L. , 50 ans, a été
transféré en pneumologie pour infection pleurale dite de « voisinage ».
L’épanchement pleural gauche, de faible abondance mais infecté, a été
ponctionné.
Le traitement médical a été efficace. La dyspnée a été améliorée par le retrait du
liquide. Sa toux sèche, si fréquente en début d’hospitalisation a tendance à
s’estomper.
L’état se stabilise désormais.
À l’examen clinique, le patient ventile mal, est douloureux et adopte une attitude
vicieuse. La mémorisation des douleurs lors de son inflammation l’incite à mal
se positionner.
Les clichés radiologiques montrent côté gauche :
- une hémicoupole diaphragmatique haut-située,
- des espaces intercostaux rapprochés
Dix jours d’hospitalisation sont passés. Le retour a domicile est programmé.
Avant le départ, le pneumologue confie le patient au kinésithérapeute pour
rééducation respiratoire sur une pleurésie en fin de période exsudative.
* établir . un bilan morphostatique
. un bilan ventilatoire (avec et sans centimétrie)
. un bilan fonctionnel
* conclure en proposant suivant un bilan diagnostique kinésithérapeutique
vos objectifs sur le court terme
* décrire une séance complète de kinésithérapie
* proposer des recommandations pour le plus long terme sachant que le
patient n’aura bénéficié que de quatre séances à l’hôpital.
NB : le spirométre est à demander avant le passage de l’épreuve
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
107
LE PNEUMOTHORAX
LA DÉFINITION
C’est un épanchement aérique dans l’espace interpleural
- soit par entrée d’air alvéolaire
- soit par entrée d’air atmosphérique.
Il en résulte une rétraction pulmonaire avec parfois distension de la cage
thoracique.
LES SIGNES CLINIQUES
. douleur intense (en coup de poignard) provoquant :
une dyspnée
une diminution de la mobilité thoracique
une diminution de l’amplitude rachidienne et de la mobilité de l’épaule
sans modification morphologique externe.
En conclusion, un syndrome restrictif.
PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
- respecter les trois phases de la pathologie pour favoriser la résorption
(avec ou sans drain)
- être prudent
. lors de la phase de réexpansion, les risques de récidive sont possibles
. lors du retour du poumon à la paroi, réentraînement mesuré à l’effort
- être vigilant sur la mesure de l’anxiété, la prise en compte de
l’apparition d’un essoufflement.
BUTS DU TRAITEMENT
 phase de résorption
durant dix jours,
- éviter la formation de symphyses costales et de brides (cul de sac costodiaphragmatique)
- lutter contre le déficit de la mobilité articulaire (épaule et bassin en
regard de l’hémithorax)
- favoriser la résorption aérique.
 phase de réexpansion
durant un mois,
- faciliter la réexpansion par un travail du diaphragme avec les
abdominaux, avec les côtes
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
108
- travail inspiratoire localisé avec restriction de mobilité de la cage
thoracique.
 phase de retour du poumon à la paroi
durant un mois,
- développer les possibilités ventilatoires acquises (en inspiration
surtout)
- reprendre du volume sans mobilisation thoracique extrême.
TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
* phase de résorption
. privilégier la ventilation expiratoire (travail abdominal) avec retour
inspiratoire passif (drain aspiratif)
. mobiliser l’épaule et repositionner le bassin
* phase de réexpansion
. ventilation dirigée lente de réexpansion dans le VRE d’abord en inspiration
dans le Vt ensuite avec retour
expiratoire actif.
Il ne faut pas solliciter les sommets en inspiration (risque de récidive car les
alvéoles moins nombreuses y sont plus dilatées).
. réajustement musculaire proprioceptif par travail d’érection rachidienne
par rotation latérale de la gléno-humérale
par adduction-abaissement de l’épaule.
. ventilation localisée sur les basses côtes en un début d’inspiration thorax
maintenu en un bas volume.
* phase de retour du poumon à la paroi
. ventilation fractionnée dans le Vt
. réadaptation à l’exercice (marche, escaliers) en augmentant progressivement la
vitesse, la cadence avec une ventilation rythmée (le temps inspiratoire sera
supérieur au temps expiratoire).
Prendre compte du caractère psychologique particulier du patient qui va se
surprotéger par peur de la récidive (en souvenir de l’épisode douloureux,
brusque et inattendu de l’accident).
. assouplissement si besoin en évitant l’amplitude extrême inspiratoire.
. balnéothérapie, travail inspiratoire en résistance contrôlée.
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109
PNEUMOTHORAX
THE DEFINITION
It is an accumulation of air or gas in pleural space which may arrive
spontaneously, as the result of traumas or pathological process.
It may occur a collapse of the lung with, sometimes, wall chest distension.
THE CLINIC SIGNS
. acute, severe pain wich gives :
sudden shortness of breath
dicreasing of thoracic mobility
dicreasing of rachis and shoulder mobility without disforming shape
It shows a restrictive ventilatory defect.
THE PRINCIPLES OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT
. be careful for the three stages of pathology to contribuate good drain of air or
gas
. be careful by a smooth rehabilitation
when re-expansion arrives, relapse is possible
when the lung returns to chest wall.
. be vigilant to measure level of anxiety
to manage when patient breathes in a wrong way
THE GOALS OF THE TREATMENT
 Stage of resorption, during ten days
. to avoid collapse of costo-diaphragmatic recess of pleura
. to fight joint loss of mobility (for shoulder and pelvis on the hemi-thorax)
. to help air resorption
 Stage of re-expansion, during a month
. to make easier re-expansion by diaphragmatic work in synergy with
abdominalis muscles and ribs
. to localize work on inspiration
 Stage of lung returning to the chest wall, during a month
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
110
. to develop respiratory possibilities (especially in inspiration)
. to increase pulmonary volume
THE TREATMENT OF CHEST THERAPY
 Stage of resorption
. to work respiratory in active expiration (abdominal muscle) with passive
expiratory return (to drain)
. to mobilize joints of the shoulder and pelvis on hemithorax injured.
 Stage of re-expansion
. to do a directed ventilation in low volume breathing first on inspiration (by
the nose )
in tidal volume with active expiration by the nose.
Avoid the work on the apex
. to have a muscular proprioceptive touch by :
erection of the rachis
lateral rotation of gleno-humeral joint
low-adduction of scapula
. to do a localized ventilation on lower ribs at the beginning of the inspiration.
 Stage of lung returning to the chest wall
. to do a divided ventilation in tidal volume
. to begin the rehabilitation increasing gradually the speed of the exercices
with rythmic ventilation (inspiration time must be higher than expiration time)
. to think about special pathology of the patient who wants to protect himself
by fear a new accident appears.
. to stretch the body if patient needs but never in extreme inspiratory range of
motion.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
111
MSP -- IFMK . 2e . Alençon
23 février 2009
---
Sujet 4:
Monsieur D, 28 ans, poissonnier dans une grande surface, s'est habitué depuis
quelques années à travailler dans le froid.
Lors de ses manipulations de bacs polystyrènes, il a ressenti comme un coup de
poignard sur son côté gauche à la suite d'un effort de toux plus violent que
d'habitude.
Son médecin, au vue de la radiographie, a diagnostiqué un pneumothorax du
poumon gauche.
Pour résorber l'épanchement aérique par aspiration, il l'a hospitalisé.
Après talcage, à J 20, le patient va mieux désormais.
Pourtant, le pneumologue constate après un bref examen que la cinétique
ventilatoire est imparfaite.
Evaluer la statique.
Etablir un bilan ventilatoire dynamique plus complet.
Le sujet est inquiet car le souvenir de l'accident le freine à reprendre son travail.
Proposer vos objectifs pour un traitement de rééducation respiratoire.
Définir les moyens permettant de mieux reprendre les activités antérieures.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
112
L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
LA DÉFINITION
C’est l’incapacité permanente ou temporaire pour les poumons d’assurer des
échanges gazeux normaux et donc d’oxygéner de façon satisfaisante les tissus et
les cellules de l’organisme.
L’incapacité permanente donne une insuffisance respiratoire chronique (IRC).
L’incapacité temporaire donne une insuffisance respiratoire aiguë (irruption
d’une décompensation en période ictale d’une pathologie respiratoire ; IRA).
Elle peut être d’origine obstructive :
le passage de l’air est freiné par une diminution du calibre des bronches
(bronchite chronique évoluée, emphysème, asthme ancien…).
Elle peut être d’origine restrictive :
il y a diminution de la capacité pulmonaire (maladie du tissu pulmonaire
comme les fibroses, les pneumocognoses, les maladies neuromusculaires ;
séquelles d’affections pleurales, de fractures du thorax ; obésité, scoliose sévère).
La capacité pulmonaire totale est inférieure à 80% de la CPT théorique.
LES SIGNES CLINIQUES
. dyspnée évolutive (d’effort puis au repos)
. déconditionnements musculaire, cardiaque et respiratoire dûs à la sédentarité
. cyanose par manque d’oxygène
PRINCIPES DU TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
- diminuer l’essoufflement pour une charge donnée
- permettre un reconditionnement musculaire strié
(fibres oxydatives)
- améliorer la qualité de la vie
BUTS DU TRAITEMENT
. améliorer les conditions de travail de l’appareil respiratoire
. graduer un niveau d’effort pour chaque type d’activité
. éviter la sédentarité
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113
TRAITEMENT KINÉSITHÉRAPEUTIQUE
. massage des muscles inspirateurs
. contracter - relâcher des muscles contracturés (trapèzes, muscles cervicothoraciques, muscles intercostaux, muscles spinaux cervicaux et dorsaux)
. stimulation diaphragmatique dans toute son amplitude (travail à la sangle en
commençant par une expiration prolongée ; rapport longueur-tension)
. programme d’exercices en progression graduée selon la fréquence cardiaque,
le taux de saturation en oxygène et la pression artérielle.
Endurance sur vélo statique ou tapis de marche avec :
un temps d’échauffement
un travail débutant au seuil (SV1)
une progression vers la fréquence cardiaque cible (SV2) à maintenir malgré la
charge progressive de travail
une récupération active (meilleure élimination des lactates lorsque l’on
continue l’effort à charge diminuée)
une récupération passive avec hydratation (et restauration si besoin) et repos
musculaire.
. travail de renforcement des muscles inspirateurs par spiromètrie (Threshold)
ou contre résistances manuelles
. relaxation (sophrologie, thérapie fasciale crânienne, technique de Schulz…)
. éducation thérapeutique prônant :
une hygiène de vie
une activité physique régulière et contrôlée (problèmes climatiques, reliefs
de terrain)
une bonne alimentation (qui ne surcharge pas l’appareil cardio-vasculaire)
un arrêt d’inhalation toxique.
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RESPIRATORY FAILURE
THE DEFINITION
It is the disability for the lungs to perform their basic task : gas exchange.
Thus, transfer of oxygen is not enough to nourish the tissues as well as it does.
Permanent disability gives a chronic respiratory failure.
Partial disability gives an acute respiratory failure.
THE CLINIC SIGNS
. rapid breathing frequency and rapid heart rate
. inuseful activity of muscles
. impaired ventilation
. cyanose by loss of oxygene (hypoxemia – hypercapnia)
THE PRINCIPLES OF PHYSIOTHERAPY TREATMENT
. dicreasing the dyspnea even for increased loads of work
. re-conditionning muscles of the skeleton ( through oxydative fibers)
. well-being lifestyle.
THE GOALS OF THE TREATMENT
. to improve the physiology of respiratory system
. to step up gradually effort for each activity
. to avoid sedentarity.
THE TREATMENT OF CHEST THERAPY
. massage of the muscles of the inspiration
. contracting and stretching contractured muscles (trapezius, scalenes, sternocleido-mastoids, cervical-thoracic spinae muscles)
. diaphragmatic stimulation in the hole range of motion
The work could be doing with a strap located on the stomach after deep
expiration.
. exercices program with step up stages according attention to heart rate,
oxygen saturation and blood pressure.
The exercices will make with stationary bike or treadywill in endurance (30
minutes and over) :
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- first time, warm up to a first threshold to prepare the action of the heart
- second time, stage of predominent aerobic work
- third time, stage of predominent anaerobic work
- forth time, active recuperation (best time to clean lactates out of the
system)
- fifth time, passive recuperation with drinking (muscular rest).
Between second and third time, work is done with increasing loads.
Patient rehabilites if his heart rate stabilizes according to the result of the
exercice tolerance test.
Physical training ought to be steady and controled.
. exercices against resistance for inspirator muscles
- with incentive spirometer (Threshold)
- with manual resistances
. relaxation (sophrology, cranial osteopathy, Schultz technique…)
. hygiene of life
to do physical activity,
to stop smell toxics.
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MSP -- IFMK . Alençon
23 février 2009
--Sujet 3 :
Monsieur S. ancien boulanger, ancien fumeur, 66 ans, 1,69 mètre, 67 kg, ne sait
plus respirer, s’essouffle vite, perd de la force musculaire.
Se sentant totalement incapable de faire des efforts longs, il consulte son
médecin.
Celui-ci devant le cas d’insuffisance respiratoire lui propose un stage de
réadaptation à l’effort en milieu spécialisé.
Au test d’effort d’entrée, on détermine ;
Une fréquence cardiaque seuil : 100 battements/minute - seuil d’adaptation
ventilatoire.
Une fréquence cardiaque cible : 120 - seuil d’inadaptation ventilatoire.
Il est à noter que la saturation en oxygène fluctue de 95 % au début du test à
91% lors de l’effort le plus intense à la fin du test.
La tension artérielle reste en une échelle sub-normale.
La cotation de la dyspnée s’évalue sur une échelle EVA et le test semble
supporté (cotation moins de 6 sur effort extrême ; échelle de Borg).
Pour la première séance, le patient ne se testera que sur le tapis de marche lors
de son entraînement en endurance à charges constantes.
Après avoir établi les bilans cardio-ventilatoire et morphostatique, quels
objectifs de rééducation respiratoire et de réadaptation peut-on rechercher ?
En s’aidant de la radiographie, quels moyens de rééducation pourra-t-on
proposer pour une séance type ?
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IFMK . Alençon
ÉVALUATION PRATIQUE K2
22 février 2011
……
Sujet 7
……
Charpentier - couvreur de 37 ans, monsieur H, est tombé d'un toit.
Le traumatisme a été important au niveau de la cage thoracique mais sans
déplacement. Plusieurs côtes ont été cassées en « volet » sur les 4e, 5e, 6e, 7e
arcs costaux à gauche (chaque côte est fracturée en deux endroits).
Hospitalisé en réanimation une dizaines de jours, son état se stabilise.
Il est alors transféré en pneumologie où il est confié à un masseur
kinésithérapeute.
Ce patient fumeur, présente un encombrement superficiel avec quelques ronchii
diffus.
Il est encore sous oxygène (2 litres par minute) et présente une respiration dite
paradoxale.
Des antalgiques ont été prescrits car la ventilation reste toujours douloureuse.
* Décrire le phénomène traumatique du volet costal en insistant sur les
conséquences qui auraient pu survenir
* Évaluer les signes cliniques du patient qui vous sont décrits et leurs
conséquences en cas de complications
* Décrire par un bilan morphodynamique la cinétique ventilatoire de
monsieur H
* Établir un bilan diagnostic kinésithérapeutique alors que le patient se
lève et marche depuis deux jours
* Énoncer vos principes et objectifs de traitement
* un exercice découlant d'un objectif sera à présenter selon le choix du
jury.
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
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MSP 15 décembre 2009
IFMK Alençon 2e année
----
Suite à un accident, monsieur L. , 50 ans, bûcheron, a arrêté le travail un
mois.
Un choc a fracturé, mais sans déplacement, les 8e et 9e arcs costaux du flanc
gauche.
Ses fractures sont consolidées.
Une exploration fonctionnelle respiratoire de contrôle a montré une
diminution significative de la capacité pulmonaire totale.
Le patient étant jeune, le pneumologue prescrit cinq séances de
kinésithérapie avec cet intitulé :
« exercices de gymnastique pour un patient présentant une CPT diminuée ».
* établir . un bilan morphostatique en imaginant quelle attitude peut diminuer
la CPT.
. un bilan de la dynamique ventilatoire (avec centimétrie)
* définir les objectifs du masseur – kinésithérapeute suivant les bilans
* décrire . une technique de rééducation au spirométre
. deux manœuvres appropriées de gymnastique respiratoire
. une technique sollicitant une « réserve de force ».
NB : le spirométre est à demander avant le passage de l’épreuve
François DEBSI. Masseur Kinésithérapeute DIU Kiné respiratoire et cardiovasculaire CH Le Mans
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MSP 15 décembre 2009
IFMK Alençon 2e année
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Lors du transport de bois, un choc a déclenché une forte douleur sur le flanc
gauche de monsieur L. , 50 ans, bûcheron.
La radiographie a décelé des fractures non déplacées des 8e et 9e arcs costaux
gauches.
Une infection bronchique s’étant déclenché peu après chez ce patient, gros
fumeur, le médecin a préféré l’hospitaliser.
À l’hôpital, après examen clinique, le pneumologue prescrit au masseur kinésithérapeute :
« mise en place d’une contention élastique »
« désencombrement sur foyer médian gauche ».
------* établir . un bilan de la dynamique ventilatoire
. un bilan clinique
Pour les fractures,
* effectuer la pose de la contention élastique en :
- repérant la zone anatomique à contenir
- expliquant la technique de pose
Pour le désencombrement,
* choisir la technique de désencombrement la mieux adaptée en :
- en justifiant ce choix
- en effectuant la technique pour la zone affectée
* proposer des recommandations d’ordre thérapeutique avant le départ du
patient prévu sous les huit jours.
NB : la bande de contention est à demander avant le passage de l’épreuve mais
la bande ne sera collée que devant les examinateurs.
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MSP—IFMK . Alençon
13 juin 2006
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Sujet 5 :
Dorothée, jeune fille asthénique de 18 ans, chez qui l’on décèle une légère
attitude scoliotique, se conforte dans une attitude trop confinée.
Sa capacité pulmonaire totale est déjà inférieure à 90% de la théorique et sa cage
thoracique, sans être déformée, est peu mobile.
Afin de prévenir un « enkystement » ventilatoire de type restrictif, son médecin
lui propose des séances de « gymnastique » respiratoire.
Après avoir établi des bilans adaptés à cette patiente non-pathologique ( à
laquelle vous choisirez les niveaux d’anomalie de courbure), proposer vos
techniques de rééducation respiratoire.
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