(LEC) dans le traitement de la maladie de La Peyronie
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◆ ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2000), 10, 65-71 Lithotripsie extra corporelle (LEC) dans le traitement de la maladie de La Peyronie. Utilisation d’un lithotripteur standard (Multiline Siemens) sur des plaques «jeunes» (moins de 6 mois) Thierry LEBRET, Jean-Marie HERVÉ, Pierre-Marie LUGAGNE, Philippe BARRÉ, Martine BUTREAU, Henry BOTTO Service d’Urologie, Hôpital Foch, Suresnes, France RESUME Objectifs : Le traitement de la maladie de La Peyronie reste controversé. Récemment, la LEC a été proposée pour traiter des plaques symptomatiques. Les résultats, bien que discordants, et utilisant des critères de jugement souvent subjectifs, semblent montrer une certaine efficacité sur les plaques «jeunes», c’est-à-dire en phase aiguë de la maladie. Cette étude a pour but d’évaluer les résultats obtenus avec un lithotripteur classique (Siemens Multiline) sur des plaques apparues depuis moins de 6 mois. Matériel et Méthode : 26 patients ont été inclus dans cette étude prospective. Ils présentaient tous une plaque douloureuse à l’érection. Sous anesthésie générale, la plaque était palpée et injectée avec 0,5 à 2 ml de produit de contraste afin de permettre le repérage radiologique. Tous les patients ont reçu 3000 impacts à puissance 7 kilo-joules en 1 séance. Ils ont tous été revus 1 mois et 3 mois après la séance de LEC. Résultats : La tolérance a été excellente. Parmi les 26 patients traités : 19 patients (73%) ont décrit une diminution très nette de la douleur à l’érection, 8 (31%) ont rapporté une diminution de la courbure à l’érection. Cette diminution n’a été objectivement retrouvée (par le calque ou les photos) que pour 3 patients (11%). Sept patients (27%) ont ressenti un assouplissement de la plaque. Parmi les patients souffrant de dysfonctionnement érectile, 6 (37%) ont noté une amélioration de la qualité de l’érection objectivée par le score IIEF. Conclusion : Il est possible d’utiliser un lithotripteur standard pour traiter les plaques de la maladie de La Peyronies. La LEC semble avoir un effet antalgique net, mais son efficacité sur la correction de la courbure du pénis n’est pas clairement retrouvée dans cette étude. Mots clés : Maladie de La Peyronie, lithotripsie extra corporelle. La maladie de La Peyronie se caractérise par une anomalie du tissu conjonctif de l’albuginée de la verge, qui se traduit par une incurvation de la verge en érection, une induration en plaque (localisée à la concavité) et des douleurs à l’érection en phase aiguë. Le diagnostic est essentiellement clinique. La physiopathologie de cette maladie est mal connue, mettant en jeu une hyalinisation des fibres collagènes qui s’épaississent, et une modification structurale des fibres élastiques [2]. Au cours de la phase aiguë, qui dure entre 2 et 8 mois, la réaction inflammatoire est maximale et la douleur à l’érection peut être intense [12]. Aucun geste chirurgical n’est réalisable à cette phase et souvent le patient est découragé par les traitements oraux (vitamine ou phytothérapie) non efficaces et par les injections locales de corticoïde, douloureuses et peu utiles. La lithotripsie extra-corporelle (LEC) est une nouvelle arme thérapeutique qui avait été suggérée dès 1996 par Manuscrit reçu : janvier 2000, accepté : janvier 2000. Adresse pour correspondance : Dr. T. Lebret, Service d’Urologie, Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes. 65 T. Lebret et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 65-71 BUTZ et qui n’a réellement été proposée aux patients que depuis 1998. Les résultats publiés semblent encourageants surtout sur les plaques “ jeunes”, c’est-à-dire lors de la phase aiguë [5, 6, 7]. Nous avons réalisé une étude prospective pour évaluer l’efficacité et la tolérance de la LEC sur des plaques apparues depuis moins de 6 mois. Un lithotripteur standard, sans bras mobile, (servant habituellement à la fragmentation des lithiases urinaires) a été utilisé. rale (propofol, Diprivan®), la plaque était palpée et injectée avec 0,5 à 2 ml de produit de contraste (Radiosélectan® 76%). La verge était ensuite placée entre les cuisses latéralement aux testicules (Figure 1). La plaque opacifiée (Figure 2) était repérée et centrée sous scopie avant de débuter la séance de lithotriptie. Tous les patients ont reçu 3000 impacts à puissance 7 Kjoules. La séance de LEC était pratiquée dans le cadre de l’hôpital de jour. MATERIEL ET METHODE Tous les patients ont été revus 1 mois et 3 mois après la séance de LEC. De janvier à septembre 1999, 38 patients ont été pris en charge dans notre service pour une maladie de La Peyronie. Vingt-six ont été inclus dans cette étude prospective, les douze autres ont étaient exclus car ils étaient atteints depuis plus de 6 mois ou avaient déjà subi un autre traitement auparavant. RESULTATS Repérage et centrage - absence d’antécédent d’injection locale ou de traitement chirurgical. Pour 20 patients, le repérage et le centrage de la plaque a été facile, pour 6 patients il a été nécessaire d’utiliser des artifices (billot sous les fesses, tractions sur la verge, abduction de la cuisse…), afin d’obtenir un bon centrage. Ces 6 patients avaient tous une plaque proximale qui ne permettait pas de la placer aisément la verge entre les cuisses à une profondeur de champs adéquate. La durée moyenne de la LEC a été de 26 minutes (20-70 minutes). Les critères de jugement étaient : Effets secondaires Les critères d’inclusion étaient : - présence d’une plaque de La Peyronie datant de moins de 6 mois, - existence d’une douleur à l’érection, - la courbure de la verge à l’érection a été appréciée par des photographies (2 plans) ou par des calques reproduisant les contours de la verge en érection, avant et après la LEC, Ils ont été minimes : 2 patients ont présenté une urétrorragie spontanément résolutive en moins d’une heure, pour 5 patients il a été constaté un hématome cutané minime en regard de la plaque. Après la séance, aucun patient ne s’est plaint de douleur. - la qualité de l ’érection a été éval uée par l’International Index of Erectile Function (IIEF). Efficacité - l‘élasticité de la plaque a été appréciée par la palpation et la traction de la verge lors de l’examen clinique, Tous les patients ont subi une séance de LEC, 9 patients, qui avait partiellement répondu à ce premier, traitement ont eu une deuxième séance. Lors des consultations à 1 mois et 3 mois, il a été constaté : - la douleur à l’érection du patient a été jugée par simple interrogatoire lors de la consultation. - une appréciation globale a été demandée à chaque patient. - 19 patients (73%) ont décrit une diminution très nette de la douleur à l’érection. Cet effet antalgique de la LEC a été constaté immédiatement après la séance (lors de la première érection après LEC) et a perduré (consultation à 3 mois). Population - âge moyen : 47 ans (34 – 68) - 16 patients présentaient une insuffisance érectile (IIEF entre 11 et 20) dont 7 avaient arrêté tout rapport depuis l’apparition de la plaque. - 8 (31%) ont rapporté une diminution de la courbure à l’érection. Cette diminution n’a été objectivement retrouvée (plus de 10° sur les calques ou les photos) que pour 3 patients (11%). Parmi ces 8 patients, 5 décrivaient une amélioration des conditions de rapports sexuels. - La courbure était inférieure à 30° pour 10 patients et supérieure pour 16 patients. Traitement - 7 (27%) patients ont ressenti un assouplissement de la plaque. Cet assouplissement n’a pas pu être mis en évidence par l’examinateur par manque de critère objectif. Le patient était placé en décubitus dorsal sur le lithotripteur Siemens Multiline puis, sous anesthésie géné66 T. Lebret et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 65-71 Figure 1B. Le pénis est placé ensuite entre les testicules et la face interne de la cuisse. Figure 1A. Technique de repérage. La plaque est palpée et injectée de produit de contraste. Figure 1C. Un billot permet de maintenir la position. Figure 2A. De profil (+ 30°). Figure 2A. Par repérage radioscopique, la plaque injectée de produit de contraste est centrée avant le début des tirs, de face (- 10°). 67 T. Lebret et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 65-71 - Parmi les 16 patients souffrant de dysfonctionnement érectile, 6 (37%) ont noté une amélioration de la qualité de l’érection. Cette amélioration a été confirmée par un accroissement significatif de l’IIEF, augmentation de 7,2 points en moyenne (entre 4 et 9), essentiellement au niveau des questions portant sur l’érection, l’orgasme et la satisfaction de la sexualité. donc la comparaison plus difficile. Enfin, les critères de jugement ont trop souvent été subjectifs. Lors de la consultation 3 mois après la séance, 9 (35%) patients se disaient satisfaits du traitement. - Assouplissement de la plaque En fait, l’efficacité doit être jugée pour différents symptômes : - Effet antalgique sur la douleur à l’érection, - Correction de la courbure - Amélioration de la qualité de l’érection. L’effet antalgique sur la douleur à l’érection DISCUSSION La douleur, présente en phase aiguë, est un symptôme souvent décrit par les patients, et, a pour conséquence de perturber la sexualité, allant jusqu’à être une cause d’abstinence. La plupart des auteurs s’accordent à retrouver un réel bénéfice de la LEC pour plus de 70% des patients [4, 5, 9, 10]. Cet effet antalgique de la LEC est probablement comparable à celui obtenu sur les PASH, et semble être expliqué par une destruction des terminaisons sensitives à l’origine de la sensation de douleur (récepteur à la douleur) associée à une amélioration de la vascularisation locale et à une modification des radicaux libres [6]. L’effet placebo peut être discuté car, en effet, dans la plupart des cas, l’histoire naturelle de la maladie de La Peyronie nous a appris que cette douleur disparaissait spontanément en 6 mois. Dans notre étude, l’effet antalgique immédiat et constant obtenu juste après la séance, tend à démontrer qu’il s’agit bien d’une conséquence bénéfique propre à la LEC. A ce stade aigu où l’inflammation est maximale, aucun traitement n’avait auparavant réellement fait la preuve de son efficacité. La LEC semble donc être une nouvelle arme thérapeutique efficace. La LEC, bien connue des urologues pour son efficacité à fragmenter les calculs urinaires, est également utilisée en médecine du sport pour les tendinites (en particulier les épicondylites), en rhumatologie pour les calculs des péri-arthrites scapulo-humérales (PASH) et également en stomatologie pour la fragmentation des concrétions calcaires des glandes salivaires. Pour ces utilisations, des lithotripteurs spécifiques ont été mis au point afin de permettre l’utilisation d’un bras mobile mettant la source de fragmentation au contact de la peau, en regard de la lésion à traiter. Deux modèles sont actuellement commercialisés : le “Minilith” de chez Storz et le “Lithostar overhead” de chez Siemens. C’est ce type de lithotripteurs (LT), avec repérage échographique, qui a généralement déjà été utilisé pour tenter de fragmenter et d’assouplir les plaques de la maladie de La Peyronie [1, 4, 5, 6, 7, 9, 10]. Ce LT est spécifique, rare, et peu d’urologues peuvent y avoir accès. Il nous est donc apparu important d’étudier l’effet d’un LT classique (non équipé d’un bras mobile) dont nous nous servons quotidiennement pour traiter les calculs urinaires. Le repérage scopique (par injection de produit de contraste dans la plaque), utilisé dans notre série, est original et n’a, semble-t-il jamais été pratiqué auparavant. Cette technique s’est avérée pratique et efficace. Pour chacun des 26 patients de cette étude, l’injection a été simple et le repérage scopique facile. Elle permet, de plus, de traiter des plaques jeunes généralement difficiles à bien individualiser par échographie. Lorsque la plaque était proximale (racine de la verge), il était nécessaire de placer celle-ci avec une légère traction, afin d’avoir une profondeur de champ suffisante. La correction de la courbure La correction de la courbure de la verge est probablement le premier symptôme motivant la consultation du patient. Cette courbure est à la fois une source d’anxiété, mais surtout un frein physique et psychologique au coït. Les traitements médicaux sont inefficaces. Seule, la chirurgie permet par plicature de l’albuginée de redresser l’érection au prix d’une diminution de longueur de la verge, et avec un risque de créer un trouble d’érection par atteinte neuro-vasculaire. Cela explique probablement l’engouement à rechercher une méthode non invasive pour traiter ce symptôme. Les résultats publiés sur la LEC sont très discordants. En fait, les bons résultats font état d’une amélioration de la déviation de 10 à 25° pour plus de 50 % des patients étudiés [4, 9]. GIANNEO et L ERICHE rapportent des résultats meilleurs avec respectivement 9 et 11% de réalignement parfait de la verge en érection [5, 9]. Pour ces deux études, il s’agissait de plaques calcifiées datant souvent de plus d’un an, le traitement comportait entre Les résultats obtenus par la LEC et rapportés dans la littérature, sont discordants (Tableau 1) car, en fait, de nombreux paramètres propres à la maladie influencent les résultats (âge de la plaque, degré de calcification, localisation, dysfonction érectile associée…). De plus, la technique utilisée varie : en fait, la réaction physique thérapeutique est créée par la différence de pression générée dans le fluide dans lequel passe l’onde de choc. Les lésions ainsi créées dans le tissu traité dépendent donc du nombre d’impacts et de la puissance énergétique. Or, ces deux paramètres varient d’une série à l’autre et rendent 68 T. Lebret et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 65-71 Tableau 1. Comparaison de l’efficacité et de la tolérance de la LEC sur les symptômes de la maladie de La Peyronie. Séries lithotripteur n Augmentation de l’élasticité Diminution de la courbure Disparition de la courbure Disparition de la douleur Amélioration de l’érection Effets secondaires Hauck [6] Storz Minilith SL 1 20 NE Moyenne : de 43° à 38° 0 0 non Hématurie Irritation locale Sauter [11] Dornier Epos Ultra Device 15 47% 60% NC 77% 42% NC Colombo [4] Storz Minilith SL1 90 72% 25% NC 94% Gianneo [5] Storz Minilith SL1 153 53% 50% 9% 96% 62% 1 urétrorragie 1 hématome Michel [9] Storz Minilith SL1 25 NE 76% de 58° à 47% NC 93% 20% Hématome hématurie Mirone [10] Storz Minilith SL1 57 verapamil 57% 77% NC 89% 76% NC Leriche [7] Storz Minilith SL1 35 51% 51% 11% NE 63% NC Abdel-Salam [1] Siemens over head module Lithostar 24 NE 42% 17% 59% NE NC Présente série Siemens Multiline 26 27% 31% 0 73% 37% 5 hématomes 2 urétrorragies 1 urétrorragie NC : non communiqué, NE : non évalué. 4 à 10 séances de LEC. En comparaison, les résultats de notre série sont beaucoup plus décevants, 31 % des patients ont estimé avoir une amélioration de cette courbure, mais seulement 3 patients ont eu une modification de leurs calques ou de leurs photographies (correction supérieure à 10°). La différence peut s’expliquer par la nature de la plaque, le type de LT et le nombre de séances, c’est-à-dire la quantité d’impacts délivrés. Dans notre étude, la plaque était encore à la phase inflammatoire et probablement moins calcifiée. Contrairement à l’hypothèse de H AUCK [6], il ne semble pas que les meilleures corrections de courbure soient obtenues sur ces plaques jeunes. La LEC est plus efficace lorsque la calcification est plus importante comme le pensait MIRONE [6]. un appareil muni d’un bras mobile qui permet une application directe en regard de la plaque. Il sera donc nécessaire de réaliser une étude comparative pour savoir s’il s’agit là d’un simple artifice technique qui rend les manœuvres plus simples ou d’un réel progrès technique qui contribue à améliorer le résultat. De même, le nombre d’impacts nécessaires reste empirique. Dans notre étude, le nombres de choc était moins import ant (une seul e séance pour la plupart des patients) mais grâce à l’anesthésie générale, la puissance était supérieure (7 Kjoules). L’assouplissement de la plaque Ce critère est difficile à juger. En effet, l‘effet de la traction sur la verge, en cas de plaque de La Peyronie, est difficile à apprécier. Dans cette étude, il est probablement regrettable qu’aucun critère objectif n’ait été utili- Le type de LT peut également influencer les résultats. Toutes les études publiées jusqu’à présent, utilisaient 69 T. Lebret et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 65-71 2. AKKUS E., CARRIER S., BABA K., HSU G.L., PADMANATHAN H., NUNES L., LUE T.F. : Structural alterations in the tunica albuginea of the penis: impact of Peyronie's disease, ageing and impotence. Br. J. Urol., 1997, 79, 47-53. sé, seuls l’appréciation du patient et le palper lors de l’examen clinique ont été retenus. En fait, aucun examen complémentaire n’arrive à fidèlement mesurer l’épaisseur de la plaque. L’IRM semble pouvoir éventuellement visualiser les contours, mais cet examen est insuffisant pour comparer le degré d’épaississement avant et après traitement [3]. L’assouplissement subjectif de la plaque correspond souvent, pour le patient, à la correction de la courbure, ce qui explique que beaucoup d’études rapportent des résultats comparables pour ces deux critères (entre 40 et 72% de bénéfice) [4, 5, 7,11]. 3. ANDRESEN R., WEGNER H.E., MILLER K., BANZER D. : Imaging modalities in Peyronie's disease. An intrapersonal comparison of ultrasound sonography, X-ray in mammography technique, computerized tomography, and nuclear magnetic resonance in 20 patients. Eur. Urol., 1998, 34, 128-134. 4. COLOMBO F., MANTOVANI F., PATELLI E., POZZONI F. : Shock waves in La Peyronie’s disease : two year experience. Eur. Urol., 1999, 35 suppl. 2, Abst. 494, p. 493. 5. GIANNEO E., NESPOLI R., CONTI G., COMERI G. : La Peyronie’s disease (IPP) and extracorporeal shock waves therapy (EST) : our experience. J. Urol., 1999, 161, 4 suppl., abst. 786, p. 205. L’amélioration de la qualité de l’érection Dans cette étude, plus d’un tiers des patients souffrant de dysfonctions érectiles occasionnées par la maladie de La Peyronie, ont été cliniquement améliorés, comme le témoigne l’augmentation du score IIEF. C’est en fait la seule étude, à notre connaissance, qui a utilisé ce score après LEC. L’amélioration peut être due à l’effet placebo, mais il est plus probable qu’elle soit, en fait, la conséquence de l’effet antalgique, qui a permis aux patients de retrouver un confort lors du rapport. Cette étude ne permet pas de connaître l’action éventuelle de la LEC sur une plaque engainant le paquet vasculo-nerveux au niveau de la face dorsale de la verge et responsable de la DE. Cet engainement peut être, en effet, à l’origine de l’insuffisance érectile. Seules des étude histologiques ou des tests de conductions nerveux pourraient étudier cet effet. 6. HAUCK E.W., ALTINKILIC B.M., SCHROEDER-PRINZEN I., LUDWIG M., WEIDNER W. : The extracorporeal shock wave therapy in treatment of peyronie’s disease : first results of a case controlled approach. Eur. Urol., 1999, 35, suppl. 2, Abst. 272, p. 269. 7. LERICHE A., N’GOI C., MORELLE M. : Lithotriptie de la plaque de La Peyronie par Minilith SL1 ; à propos de 35 cas. Prog. Urol.,9, 5 (supp. 1), abst. O47, p12A. 8. LEVINE L.A : Advances in the medical therapy of Peyronie's disea se: a brief review. Int. J. Impot. Res., 1998, 10, 123-124. 9. MICHEL M A., BRAUN P., SAZOVA O., MUSIAL A., KÖHRMANN K. U., ALKEN P. : Shock wave therapy for the treatment of peyronie’s disease : first clinical investigation for the objective determination of deviation improvement by means of artificial erection. J. Urol., 1999, 161, 4 suppl., abst. 1012, p. 262. 10. MIRONE V., IMBIMBO C., PALMIERI A., FUSCO F. : Our experience on the association of a new physical and medical therapy in patients suffering from induration penis plastica. Eur. Urol., 1999, 36, 327-330. CONCLUSION 11. SAUTTER T., BANGERTER U., SULSER T., DIETER H. : Extracorporal shockwave (ESW) as a new effective treatment in peyronie’s disease. Eur. Urol., 1999, 35, suppl. 2, Abst. 496, p. 493. La LEC, en phase aiguë de la maladie de La Peyronie, semble permettre d’améliorer la symptomatologie des patients. La bonne tolérance de ce traitement et l’absence de traitement alternatif efficace à ce stade [12], nous font proposer de première intention la LEC aux patients symptomatiques. L’effet antalgique semble être retrouvé dans la plupart des études publiées et, comme le montre ce travail, est immédiat après la séance de LEC. Il est trop tôt pour connaître les résultats optimum espérés sur l’assouplissement de la plaque, et surtout sur la correction de la courbure de la verge. Néanmoins, ils sont certainement moins bons que ceux souhaités. Le nombre d’impacts, la puissance énergétique délivrée, le type de LT utilisé et l’association à d’autres traitements [6] sont à étudier afin d’optimiser cette nouvelle arme thérapeutique. 12. SHUBERT G. E. : Anatomy nd physiopathology of La Peyronie’s disease and congenital deviation of the penis. Urol. Int., 1991, 47, 231-236. Commentaire de Albert Leriche, Service d’Urologie, Hôpital Henry Gabrielle, Lyon. Tout urologue habitué à la lithotritie aimerait pouvoir se servir de son appareil pour régler ce problème de La Peyronie même s’il est peu fréquent. La première surprise est quand même dans la disparition de la plaque même si statistiquement cela n’a aucune signification après lithotrithie. La technique utilisée dans cet article est cependant un peu lourde puisqu’elle oblige déjà à une anesthésie générale et le montage est un peu compliqué avec injection intra-caverneuse. Le repérage par injection dans la plaque n’est pas très fiable puisque quand la plaque est vraiment dure, bien repérable cliniquement et échographiquement, le liquide de contraste ne pénètre pas dans la plaque mais seulement autour. La frappe paraît également assez lourde et il semble difficile de recommencer plusieurs fois. REFERENCES 1. ABDEL-SALAM Y., BUDAIR Z., RENNER C., FREDE T., RASSWEILER J., EL-ANNANY F., EL-MAGRABY H., ELAKKAD M. : Treatment of Peyronie's disease by extracorporeal s hock wave therapy: evaluation of our preliminary results. J . Endourol., 1999, 8, 549-52. Nous avons d’ailleurs essayé ce même type d’appareillage sans anesthésie, ce qui est possible à condition d’utiliser un cône spé- 70 T. Lebret et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 65-71 cial monté sur la tête. Le repérage est cependant difficile pour les mêmes raisons. tement intéressant quoiqu’encore expérimental. Ainsi, des urétrorragies et des hématomes étant rapportés, les ondes de choc ne risquent-elles pas de provoquer des altérations irréversibles des structures érectiles adjacentes à la plaque? En théorie, la lithotritie apparaîtrait plus indiquée en cas de plaque calcifiée et étendue. Actuellement, il convient de mieux cerner les meilleures indications de lithotritie et d’affiner la technique. Il n’en reste pas moins qu’à 3 mois, un tiers des patients se disent satisfaits ce qui n’est pas négligeable. Si ces bons résultats se confirment, les auteurs auront eu le mérite de proposer une solution pragmatique en utilisant des lithotriteurs non spécifiquement adaptés évitant l’ investissem ent non négligeable d’un minilithotripteur. L’injection de produit de contraste est un moyen astucieux facilitant le repérage qui n’est pas toujours simple dans notre expérience avec les échographes équipant les minilithotripteurs. Il est donc beaucoup plus simple d’envisager un repérage échographique et pour l’instant la méthode qui nous est apparue la plus simple est l’utilisation du lithotriteur pour les glandes salivaires et les articulations type Storz avec lequel nous avons traité 35 patients à 2000 coups par séance, 50 bars maximum, 2,5 à 4 d’intensité pendant 4 à 10 séances avec comme résultats : - 13 patients sans amélioration avec une courbure identique et un rapport impossible, - 18 patients améliorés avec diminution du volume, assouplissement de la plaque et rapports possibles, - 4 patients guéris avec disparition de la plaque, une verge droite et des rapports normaux. Le coût de l’appareillage ne permet pas un fonctionnement urologique pour la seule maladie de La Peyronie mais il pourrait être utilisé dans le cadre d’une association, en particulier avec les médecins du sport pour lesquels les indications sont beaucoup plus nombreuses. 1. BONDIL P., SALTI R.S., BOUGUETAIA A., ALADAWI F., SABBAGH R. Maladie de La Peyronie : la clinique a-t-elle encore un intérêt? Andrologie, 1998, 8, 138-147. ____________________ SUMMARY Commentaire de Pierre Bondil, Service d’UrologieAndrologie, Centre Hospitalier de Chambéry. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) in the treatment of La Peyronie disease. Use of a standard lithotriptor (Siemens Multiline) on «young» plaques (less than 6 months). Les auteurs ont essayé un lithotriteur non spécifique pour traiter la maladie de La Peyronie. Devant l’efficacité prépondérante et rapide sur la douleur (73% des patients), ils proposent de l’utiliser en première intention pour les patients symptomatiques. Cela nous paraît un peu prématuré. Au stade initial inflammatoire, on ne peut pas dire qu’aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité. Avec une expérience de plus de 200 cas, les infiltrations intracaverneuses de corticoïdes ne m’apparaissent ni douloureuses ni inutiles. Au contraire, elles sont exceptionnellement inefficaces sur la douleur. Associée à de la xylocaïne, le patient est rapidement soulagé (après 3 infiltrations en moyenne). L’amélioration de la courbure et du nodule reste par contre beaucoup plus inconstante. Dans mon expérience, les meilleurs résultats sont obtenus en cas de La Peyronie vue tôt en phase inflammatoire (d’où l’efficacité du traitement corticoïde). Il n’y a pas d’indication en cas de plaque ancienne ou calcifiée en l’absence de douleur et/ou de modification récente de la taille du nodule et/ou de la courbure traduisant une poussée inflammatoire. Objectives : The treatment of La Peyronie disease is still contro versal. ESWL has been recently proposed to treat symptomatic plaques. The results, although discordant and often based on subjective assessment criteria, appear to show a certain degree of efficacy on so-called young plaques, i.e. during the acute phase of the disease. This study was designed to evaluate the results obtained with a classical lithotriptor (Siemens Multiline) on plaques present for less than 6 months. Material and Method : 26 patients were included in this pros pective study. All presented a painful plaque on erection. The plaque was palpated under general anaesthesia and 0.5 to 2 ml of contrast agent were injected to allow radiological visualiza tion. All patients received 3000 impacts at a power of 7 kilo joules in 1 session and all were reviewed 1 month and 3 months after the ESWL session. Results : Treatment was perfectly tolerated. Among the 26 patients treated : 19 patients (73%) reported a very marked reduction of pain on erection and 8 (31%) reported a reduction of curvature on erection, but this reduction was demonstrated objectively (by tracing or photographs) for only 3 patients (11%). Seven patients (27%) experienced softening of the plaque. Six (37%) of the patients suffering from erectile dysfunction reported improvement of the quality of erection, as reflected by the HEF score. Comme le soulignent à juste titre les auteurs, les séries publiées sont trop inhomogènes tant pour la description clinique (ancienne té, c alc ifications, doule ur...) que pour la mé thodologie (nombre d’impacts, puissance, nombre de séances...). Des études complémentaires sont donc indispensables avant de diffuser la méthode. La place des examens paracliniques est réduite dans la maladie de La Peyronie. Néanmoins, pour cette phase obligatoire d’évaluation, une radiographie sans préparation de la verge en extension et une échographie pénienne sont nécessaires afin d’objectiver la présence de calcifications et la taille du nodule. Seules des études utilisant des critères cliniques rigoureux et complets (notamment la mesure de l’extensibilité de la verge, méthode objective) permettront de comparer valablement les séries [1]. Conclusion : A standard lithotriptor can be used to treat La Peyronie plaques. ESWL appears to have a marked analgesic effect, but its efficacy on correction of curvature of the penis was not demonstrated in this study. Key words : La Peyronie disease, extracorporeal shock wave lithotripsy. Malgré ces réserves, le lithotriteur semble être un nouveau trai- ___________________ 71
