patients porteurs de contentions platrees
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PATIENTS PORTEURS DE CONTENTIONS PLATREES Soins Infirmiers COMPETENCE 4 Mettre en œuvre des actions à visée diagnostics et thérapeutiques Plan du cours Introduction Définition Principe Cadre législatif Indications Réalisation Différents types de plâtre Complications Éducation thérapeutique Ablation Conclusion Introduction Geste extrêmement courant Indications multiples en traumatologie mais pas seulement Fait partie du traitement orthopédique des lésions traumatiques Définition Moyen de contention rigide consistant à maintenir les fragments osseux dans leurs rapports normaux Laissé en place jusqu’à la formation d’un cal osseux solide en cas de fractures (Ross & Wilson Chapitre 16, fig. 16.8 p. 409) Principe Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes. Exemple : fracture du tibia : immobilisation de la cheville et du genou. Immobilisation du foyer de fracture Visée antalgique Un plâtre est confortable. Il moule les relief osseux en évitant les zones compression et en étant attentif aux zones de striction Cadre législatif Article R 4311-5 du Code de la Santé Publique (CSP) : actions sur rôle propre Article R 4311-7, R4311-9, R 4311-10 du CSP : actions en collaboration Acte médical délégué à l’infirmier : partage des responsabilités. INDICATIONS En traumatologie Contentions et immobilisation : Immobilisation d’une fracture • Au cours du traitement orthopédique • En postopératoire suite à une ostéosynthèse Mise au repos des ligaments et articulations après entorse ou luxation. En orthopédie et rhumatologie Maintien temporaire : Fixation en position physiologique d’une articulation douloureuse et déformée : • Polyarthrite rhumatoïde • Scoliose Mise au repos d’une articulation d’une articulation dans les processus infectieux (ostéomyélite) REALISATION La salle de plâtre Caractéristiques: Vaste Facile à nettoyer Équipée de : • Un négatoscope • Un point d’eau • Un support poplité Instruments Ciseaux à plâtre Écarteur à plâtre Scie circulaire Les protections cutanées Le plâtre n’est JAMAIS en contact direct avec la peau Coton cardé Jersey tubulaire Les matériaux 1/2 Le plâtre La résine Sous forme de bande plâtrée Lourd Facile à modeler Prise plus lente que la résine Économique Sous forme de bande Légère Prise rapide Ne craint pas les projections d’eau Solide Contre-indiquée en cas d’œdème Onéreuse Les matériaux 2/2 Les autres matériaux de contention orthopédique : Plaque thermo formable (ex. fracture de doigt) Polyuréthane ou fibre de verre (ex. minerves et corsets) Strapping ou contention souple : bande collantes élastiques (ne pas poser directement sur la peau – élastomousse ®) Orthèses amovibles LES DIFFERENTS TYPES DE PLATRE MEMBRE SUPERIEUR Plâtre antébrachio palmaire ou manchette plâtrée Indications : Fracture de la main Fracture du poignet Immobilisation : Poignet Carpe Métacarpes (hors articulations métacarpophalangiennes) Coude libre Arrêt au pli palmaire Oblique d’avant en arrière Plâtre antébrachio-palmaire ou manchette plâtrée Compressions : Épiphyse distale de l’ulna Avant bras Colonne du pouce et 5ème doigt Strictions : Pli palmaire Haut de l’avant bras Autour du pouce Plâtre brachio-antébrachial ou brachio palmaire Indications Fracture du poignet Fracture des os de l’avant bras Fracture du coude (1/3 inférieur de l’humérus) Immobilisation : Coude Avant-bras Poignet Début au 1/3 supérieur du bras avant le creux axillaire Arrêt au pli palmaire Plâtre brachio-antébrachial ou brachio palmaire Compressions : Idem manchette plâtrée Olécrane Épicondyles de l’humérus Strictions : Idem manchette plâtrée Partie supérieure du plâtre MEMBRE INFERIEUR Botte pédieuse ou botte plâtrée Indications : Fractures et entorses graves de la cheville Fractures malléolaires Fracture du calcaneum Immobilisation : Cheville Tarse Métatarses (hors articulations métatarsophalangiennes) Début sous le genou. Arrêt : laisse la face supérieure des orteils libres avec débord d’une semelle de 2 ou 3 cm à la face inférieure. Appui possible sur avis médical, dans ce cas mise en place d’une talonnette dans le prolongement du tibia Botte pédieuse ou botte plâtrée Compressions : Tubérosité tibiale Col de la fibula (rapport avec le nerf fibulaire commun – Ross & Wilson Chapitre 7, fig. 7.40 p. 175) Talon Mollet Strictions : Base des orteils Haut du plâtre Plâtre cruro-pédieux Indications : Traumatismes du genou (entorse, luxations, fracture rotulienne…) Fracture du tibia, de la fibula Immobilisation : Genou Cheville Tarse Métatarses (hors articulations métatarsophalangiennes) Début à la racine de la cuisse. Arrêt : laisse la face supérieure des orteils libres avec débord d’une semelle de 2 ou 3 cm à la face inférieure. Flexion du genou à 30° Plâtre cruro-pédieux Compressions : Idem botte plâtrée Face postérieure du genou Strictions : Idem botte plâtrée Haut du plâtre COMPLICATIONS COMPLICATIONS VASCULO-NERVEUSES Syndrome des loges Définition Augmentation de la pression tissulaire, à l’intérieur des loges aponévrotique inextensibles, responsable de compression artérielles, veineuses et nerveuses Étiologie Un œdème, un hématome, un plâtre trop serré ou la conjonction des trois facteurs peuvent être la source de l’augmentation des pressions Conséquences Interruption de la circulation artériolaire Nécrose ischémique des parties musculaires et nerveuses Syndrome des loges Clinique : Douleur importante à type de tension, crampe, majorée à la palpation Parésie / paresthésie (=déficit sensitivomoteur) Tension de la loge concernée Traitement Urgence chirurgicale (délai d’intervention inférieur à 6h) Aponévrotomie de décharge Syndrome de Volkmann Définition Conséquence du syndrome des loges au membre supérieur en cas de retard de prise en charge chirurgicale Rétractation ischémique des muscles fléchisseurs des doigts et du poignet Caractère irréversible dès son apparition Complication la plus redoutée en cas de traumatisme du coude et de l’avant-bras Clinique Au début la même que pour le syndrome des loges Doigts froids et boudinés Ébauche de flexion des doigts Flexion caractéristique des doigts, de la main et du poignet : main en griffe Soins infirmiers Pas de plâtre circulaire au membre traumatisé pendant 72h : plâtre fendu ou gouttière Protection avec le coton cardé des saillies et trajets vasculaires Ne jamais plâtrer le coude en hyperflexion (compression de l’artère brachiale) Surveillance du membre plâtré : Douleur Coloration Œdème Chaleur Sensibilité Mobilité Surélévation du membre plâtré pour favoriser le retour veineux et diminuer l’œdème En cas d’apparition de signes cliniques : appel du chirurgien qui va lever la compression (fente du plâtre, bivalve, ablation, traitement chirurgical…) COMPLICATIONS CUTANEES Types de lésions Érythème Phlyctène Escarre Nécrose Ostéite Étiologie Compression sur les saillies osseuses Augmentation d’un œdème Dénutrition (ex. : patient dans le coma) Blessure par intrusion d’objet Infection cutanée : plaie insuffisamment nettoyée Clinique Douleur Démangeaisons importantes Lésion cutanée visible sur une zone de striction ou de frottement Odeur désagréable voire nauséabonde Plâtre taché Soins infirmiers À la confection du plâtre : Rembourrage soigneux de la totalité du membre et en particulier des saillies osseuses et zones de striction Ne pas serrer à la pose Évaser les extrémités du plâtre Expliquer de ne pas introduire d’objet dans le plâtre Surveillance : Plaintes du patient Odeur Chaleur Taches État cutané visible Soins infirmiers Mobilisation : changer les points d’appui fréquemment Matelas adapté si besoin Alimentation riche en calorie et protéines Sur prescription : Ouverture ou fenêtrage du plâtre pour surveillance et soins Antibiothérapie COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES Thrombose veineuse profonde et sa complication létale l’embolie pulmonaire Étiologie Immobilisation prolongée (ralentissement voire stase veineuse) Chirurgie orthopédique Facteur de risques : Antécédent de maladie thrombo-embolique Varice Surpoids / obésité Traitement hormonal (contraception) Insuffisance cardiaque Clinique Difficile à repérer car impossible de palper le mollet et de mobiliser le membre Douleur modérée au niveau du mollet Signes locaux : rougeur, chaleur, œdème des parties visibles Si embolie pulmonaire : douleur thoracique d’apparition brutale, dyspnée, angoisse, malaise… Soins infirmiers Soins préventifs : Lever précoce avec mise au fauteuil Béquillage dès que possible Mobilisations minimales et contractions musculaires sous plâtre Surélévation du membre Surveillance de l’apparition des signes cliniques Sur prescription : HBPM Soins infirmiers Soins curatifs sur prescription : Héparine au pousse-seringue Lit strict ECG Oxygène le cas échéant Bilan biologique (D Dimères, CRP, NFP, Ionogramme sanguin) Organiser les examens complémentaires : Echo-doppler (examen de référence pour la TVP) Angioscanner / scintigraphie (rare) si suspicion d’embolie COMPLICATIONS ORTHOPEDIQUES Cal vicieux Définition Déplacement secondaire de la fracture après immobilisation et consolidation en position anormale Étiologie Confection d’un plâtre non adapté, dans de mauvaises conditions Diminution d’un œdème important rendant le plâtre trop large Clinique et traitement Clinique Douleur Imagerie : Cal vicieux Déplacement Traitement Radio de contrôle après le plâtre Refaire le plâtre si trop grand Ne pas rester avec un plâtre cassé Traitement chirurgical (ostéotomie de correction) AUTRES COMPLICATIONS Articulaires Raideur et ankylose Étiologie Immobilisation dans une position non physiologique Prévention Plâtrer en position de fonction Libérer le plus tôt possible l’articulation Kinésithérapie des articulations non immobilisées Rééducation en curatif Fonte musculaire Étiologie Mise au repos total des muscles Prévention Contractions volontaires des groupes musculaires plusieurs fois par jour EDUCATION DU PATIENT Objectifs Le patient est capable de détecter les signes évoquant une complication locale : Examen des extrémités • coloration : cyanose/pâleur • Mobilité Douleur • Localisée : point de compression • Étendue à tout le plâtre : syndrome des loges, thrombose veineuse Tâches et odeurs : problème cutané sous plâtre Démangeaisons insupportables Objectifs Le patient est capable de détecter les signes évoquant une complication générale : Essoufflement Douleur thoracique Malaises Embolie pulmonaire ? Objectifs Le patient est capable de mettre en œuvre les actions de prévention nécessaires pour éviter les complications : Au repos : garder le membre plâtré surélevé Éviter la station debout prolongée et les piétinements Mobilisation des articulations libres et des extrémités en particulier Mobilisation des articulations sous plâtre. « On essaye de casser le plâtre de l’intérieur » Maintenir le plâtre propre et ne pas le mouiller (protection avec sac plastique pour la douche) Ne JAMAIS rien introduire dans le plâtre Conserver une activité physique adaptée et béquiller régulièrement S’alimenter correctement en limitant les lipides et glucides mais en privilégiant les protides, le calcium et les fibres (constipation due à l’immobilisation) Objectifs Le patient est capable de respecter les prescriptions médicales et de déceler les principaux effets indésirables des traitements : Prescription d’antalgiques Prescription d’AINS (EI : gastrite et UGD) Prescription d’anticoagulant : HBPM • Surveillance biologique : NFP pour le risque de TIH • Surveillance clinique : signes hémorragiques (gingivorragies, épistaxis, hématomes au moindre choc) Présence aux consultations de contrôle Éducation thérapeutique Utiliser des mots simples : pas de jargon. Faire répéter et reformuler ce que dit le patient. Insister sur l’importance du suivi et des prescriptions. Répondre aux questions du patient et rester à l’écoute. ABLATION DU PLÂTRE Ablation du plâtre Sur prescription Après radio de contrôle À la scie circulaire vibrante pour les plâtres (si coton cardé en place) Aux ciseaux pour les résines souples Rééducation fonctionnelle avec le kiné selon la prescription CONCLUSION Conclusion Le plâtre : une option thérapeutique précise pas si anodine que cela. La responsabilité du prescripteur est engagée mais aussi celle du réalisateur. Un plâtre est confortable et indolore.
