DIVULGATION DE CONFLIT D`INTÉRÊTS POTENTIEL

Développement professionnel continu (DPC)
Faculté de médecine, Université McGill
DIVULGATION DE CONFLIT D’INTÉRÊTS POTENTIEL
Chacune des personnes-ressources doivent remplir le présent formulaire. Il convient de divulguer l’information au public,
peu importe qu’il existe ou non une relation avec une entité commerciale comme une organisation pharmaceutique, une
compagnie d’instruments médicaux ou une firme de communication.
Nous demandons aux conférenciers de divulguer leur conflit d'intérêts potentiel au DÉBUT de la présentation
(divulgation orale et visuelle à l’aide d’une diapositive requis)
Titre de l’activité : 21e Congrès international sur les soins palliatifs
 Je n’ai aucune affiliation (financière ou autre) avec une entité commerciale.
 Les conférenciers qui n’ont aucun lien avec une entité commerciale devraient mentionner au public qu’ils ne
peuvent identifier un conflit d’intérêts.
 J’ai/j’ai eu une affiliation (financière ou autre) avec une entité commerciale.

Veuillez remplir la section ci-dessous si elle s’appliquait à votre situation des deux dernières années civiles.
Veuillez nommer les organisations commerciales auxquelles vous êtes/étiez affilié et expliquer vos liens.
TYPE D’AFFILIATION
COMPAGNIE/ORGANISATION
DÉTAILS / PÉRIODE
Je suis membre d’un conseil consultatif ou d’un comité
de cette nature pour une organisation commerciale.
Je suis membre d’un service de conférenciers.
Une organisation m’a versé un paiement (y compris
des cadeaux, etc.).
Une organisation commerciale m’a remis une
subvention ou des honoraires.
Je détiens un brevet pour un produit mentionné pendant
le programme de FMC/DPC ou commercialisé par une
organisation commerciale.
Je détiens des placements dans une organisation
pharmaceutique, une compagnie d’instruments
médicaux ou une firme de communication.
Je participe actuellement ou j’ai participé à un essai
clinique au cours des deux dernières années.
Autre:
Cette section doit être remplie uniquement par les présentateurs. Au cours de ma présentation, j’entends de faire des
recommandations thérapeutiques pour des médicaments qui n'ont pas reçu l'approbation réglementaire (ex. utilisation hors
indication).  Oui
 Non
Vous devez divulguer toute utilisation hors indication pendant votre présentation.
Je suis un ... s.v.p. cochez 
conférencier____; membre du comité scientifique ____; membre du comité organisateur _____; Autre: __________
Je, _________________________________________________, atteste que l’information susmentionnée est exacte.
(en lettres moulées)
Signature
Date
(aaaa/mmm/jj)
Les organisateurs sont responsable de faire remplir ce formulaire par tous membres du comité scientifique et
organisateurs, les conférenciers et autres. Vous devez vous assurer que l’information relative aux conflits d’intérêts
potentiels est communiquée aux participants par une inscription dans le cahier des résumés et que la divulgation de ces
conflits est faite par le conférencier au début de sa présentation.
Les déclarations suivantes sont des exemples de divulgation :
Je n’ai aucun conflit d’intérêts à déclarer. Je n’ai pas d’affiliation ou intérêts financiers dans une société commerciale.
ou
Je suis consultant pour la compagnie XYX; J’ai été invité récemment par la compagnie XYZ; J’ai été conférencier pour la compagnie XYZ; Je reçois des subventions de
recherche de la compagnie XYZ.
COI_FR_2016