Plasticité et programmes de rééducation du membre

9 – 11 avril 2014
Actualités en Rééducation après AVC
Plasticité et programmes de rééducation du
membre supérieur
Jacques Luauté
Introduction
•  Nombreuses méthodes de rééducation basées sur une
approche empirique
•  Évaluer les effets d’une méthode de rééducation : Les
difficultés méthodologiques
– 
– 
– 
– 
La prise en compte de la récupération spontanée
L’évaluation d’une intervention humaine
Évaluation des effets d’une intervention à un niveau fonctionnel
Évaluation des effets d’une intervention à long terme
•  Le XXème siècle : Efficacité de la rééducation mais
aucune méthode n’a démontré de supériorité par rapport
aux autres
Van der Lee et al. Clin Rehabil 2001
Plusieurs approches prometteuses
•  Le XXIème siècle
–  Développement de nouvelles méthodes basées sur
l’évolution des connaissances du fonctionnement
cérébral
–  Plusieurs approches ‘modernes’ prometteuses
Cortex moteur ipsilatéral et modulation de la balance
inter-hémisphérique pour le contrôle moteur du MS
parétique
Rappel sur l’évolution du rôle
joué par le cortex moteur
ipsilatéral vis-à-vis de la
récupération du MS après
AVC
Activation supérieure à la normale du cortex
ipsilatéral lors d’un mouvement du membre
parétique
Bras sain
Bras parétique
Chollet et al. Ann. Neurol. 1991
5 patients hémiplégique après AVC capsulaire
Tâche:
pince
pouce - index
2 mois post AVC
European Stroke Scale = 77 +/- 6
IB = 63 +/- 17
8 mois post AVC
ESS = 85 +/- 7
IB = 95 +/-5
Calautti et al. Stroke 2001
Activations lors de la tâche simple pouce-index
R=-0,82 p = 0,004
Johansen-Berg H. et.al. PNAS
2002;99:14518-14523
©2002 by National Academy of Sciences
Interprétation
•  Corrélation inverse entre le niveau de déficit du
membre supérieur et l’index de latéralité des
activations
•  Plus les activations sont latéralisées au niveau
controlatéral (ipsi-lésionnel) MOINS le déficit
moteur est sévère
Hummel and Cohen Lancet Neurology 2006
Modulation de l’excitabilité
corticale par des stimulations non
invasive
•  Stimulation
magnétique transcrânienne (rTMS)
•  Stimulation électrique
continue
Rééquilibration de l’équilibre interhémisphérique par des mouvements
passifs puis actifs des deux mains
•  Objectif :
–  Approche couplant les 2 mains avec des mouvements de
flexion/extension rythmiques et symétriques en miroir
–  Diminution de l’inhibition intra-corticale ipsilésionnelle
–  Diminution de l’inhibition transcalleuse (feedback
somatosensitif)
–  Desinhibition des aires motrices ipsilésionnelles
Stinear et al. Brain (2008),
Rééquilibration de l’équilibre interhémisphérique par des mouvements
passifs puis actifs des deux mains
•  Méthode
–  32 patients victime d’un AVC > 6 mois
–  Critères d’inclusion:
•  Parésie du membre supérieur
•  Score FM entre 3 et 25
–  Critères d’exclusion:
•  spasticité
•  Déficit sensitif sévère
Stinear et al. Brain (2008),
Rééquilibration de l’équilibre interhémisphérique par des mouvements
passifs puis actifs des deux mains
•  Méthode
–  Mouvements rythmiques de flexion/extension
(passifs avec le membre supérieur parétique)
–  Mouvements imaginés du poing parétique
–  Mouvements actifs bilatéraux
Stinear et al. Brain (2008),
Rééquilibration de l’équilibre interhémisphérique par des mouvements
passifs puis actifs des deux mains
•  Résultats
–  Score FM en augmentation dans le groupe
APBT,
–  Amélioration de l’inhibition ipsilésionnelle
transcalleuse et intracorticale
–  Augmentation du volume de l’aire motrice
ipsilésionnelle de l’extensor carpi radialis
Stinear et al. Brain (2008),
Rééquilibration de l’équilibre interhémisphérique par des mouvements
passifs puis actifs des deux mains
•  Discussion
–  Augmentation de la capacité de l’aire motrice
primaire ispilésionnelle à inhiber l’aire motrice
controlatérale grâce aux postures répétées
–  Rééquilibre de l’inhibition transcalleuse
–  Influence des mouvements en miroir sur l’excitabilité
corticomotrice
–  Fonctionnement couplé des membres permettant une
régulation de l’inhibition transcalleuse dans les 2
sens
Stinear et al. Brain (2008),
« ces amnésies motrices aggravent la situation des
hémiplégiques…
Mais il est possible d’y remédier …
En multipliant les interventions psychomotrices à l’aide
d’exercice adaptés à des buts définis et suffisamment
répétés, on arrive à créer des habitudes d’association
motrice qui constituent nos actes usuels…
Ces restaurations fonctionnelles ont en outre une heureuse
répercussion fonctionnelle aussi bien sur l’appareil moteur
(… les contractures sont atténuées) que sur les centres et
les conducteurs nerveux »
La thérapie du mouvement induite par la contrainte
De l’amnésie motrice fonctionnelle (Meige,
1905) à la méthode de Taub
La non-utilisation acquise
&
La réorganisation corticale induite par
l’entraînement moteur
La sous-utilisation acquise
•  Expériences de déafférentation du MS chez le
primate
–  A la phase aigue
• 
• 
• 
• 
expérience du déficit et du handicap
Mouvement plus lents et plus difficiles
Parfois dangereux
Perte de motivation
–  Mise en place d’un processus cognitif visant à ne
plus utiliser ce membre : non utilisation acquise
–  Processus réversible par l’immobilisation du membre
sain
Taub. Exerc Sport Sci Rev 1976
La réorganisation corticale liée à
l’entraînement moteur
1
2
Nudo et al. Science 1996
Récupération motrice et modification des
cartes motrices
•  6 patients hémiplégiques
après AVC
•  Stade chronique étude en
TMS
•  Cartographie motrice par
PEM avant et après une
rééducation motrice
Liepert J. et al. Neurosci Lett 1998
La thérapie du mouvement induite par la
contrainte
•  Hémiplégie droite suite à un AVC
•  Délai > 1 an
•  Récupération motrice partielle du MS (au moins 10°
d’extension des MP et 20° d’extension du poignet)
•  Protocole expérimental
–  Groupe expérimental (n=5)
•  Contrainte 90% du temps d’éveil
•  Rééducation intensive 6h/ jour
•  5 jours par semaine pendant 2 semaines
–  Groupe contrôle (n=4)
•  Rééducation classique 2h/j
Taub et al. Arch. Phys. Med. 1993
La thérapie du mouvement induite par la
contrainte
•  Méthode
–  Évaluation des capacités motrices
•  Motor activity log (auto questionnaire d’évaluation de la
motricité dans les AVQ)
•  L’Emory motor function test (EMFT) : 16 tâches motrices
chronométrées et 2 tâches de force
•  L’Arm motor activity test (AMAT) : 16 tâches de la vie
quotidienne
(mettre un pull…) chronométrées
Taub et al. Arch. Phys. Med. 1993
Résultats
Taub et al. Arch. Phys. Med. 1993
Interprétation
•  Résultats intéressant mais…
–  Faible effectif
–  Rééducation pas comparable dans le groupe
contrôle
L’étude Excite
•  Étude randomisée visant à comparer la méthode de
‘Taub’ et une méthode standard pour la rééducation du
membre supérieur après une hémiplégie vasculaire
•  Mêmes critères d’inclusion que pour Taub 1993
–  3626 patients évalués
•  106 protocole expérimental identique à Taub 1993
•  116 rééducation standard
•  Critères d’évaluation
–  WFMT (échelle motrice)
–  MAL (auto-questionnaire)
Wolf et al. JAMA 2006
L’étude Excite
•  Résultats
– Augmentation du nombre de tâches
motrices de l’échelle WFMT réalisées
en moins de 2 minutes dans le groupe
expérimental par rapport au groupe
contrôle 1 an après la rééducation
Wolf et al. JAMA 2006
Interprétation
•  Fort niveau de preuve en faveur d’un effet
de la méthode de Taub par rapport à une
rééducation classique
•  Mais
–  Rééducation classique mal définie
–  Nécessité d’une motivation importante
–  Population concernée très sélectionnée
(environ 6 % des patients hémiplégiques)
Wolf et al. JAMA 2006
CIMT et médecine par la preuve
•  Revue de la littérature : étude Cochrane
–  Variabilité des effets lié à l’hétérogénéité des études
•  Critères d’inclusion
–  Délai après AVC
»  A 10 jours de l’AVC pas de bénéfice de la CIMT par rapport à
rééducation classique , effet délétère d’une rééducation
intensive
Bromerick, Neurology 2009
–  Sévérité du déficit moteur
•  Effets respectifs de la contrainte et de la rééducation intensive
•  Durée de la contrainte, durée de la rééducation intensive , tâche
entraînée
Sirtori et al. Stroke 2010
Rôle respectif de la contrainte et de la
rééducation intensive : une étude de cas
•  Femme de 32 ans
•  Antécédent d’HTA
•  2004 : AVC lacunaire
•  Hémiparésie droite motrice pure
•  Motricité analytique au MS
•  Marche seule
•  MIF= 114/126
•  Inclusion en 2008 3 ans ½ après
l’AVC
Le protocole
2 Pré-tests Contrainte Post-tests
Fugl-meyer
Force
Box & block
MIF
2 x 5j
12 h /j
Fugl-meyer
Force
Box & block
MIF
Rééducation
intensive
2 x 5j
6h / j
Post-tests
Fugl-meyer
Force
Box & block
MIF
Résultats cliniques
66
54
32
54
48
47
41
17
27
28
18
9
Main
saine
PRE
Post-C Post-RI
Fugl-Meyer
Main
saine
PRE
Post-C Post-RI
Box and Block
Main
saine
PRE
Post-C Post-RI
Force
de préhension (kg)
Bellaiche et al. EFNS, Florence 2009
Courbes de vitesse
Bras Parétique
vitesse (mm/s)
V (mm/s)
pré-test
Pré-test
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
Bras sain
Post-contrainte
post-test 'contrainte'
vitesse (mm/s)
1000,00
900,00
800,00
700,00
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
V (mm/s)
vitesse (mm/s)
Vitesse (mm/s)
Bras sain
600,00
0
100 %
700,00
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
post-test 'rééducation intensive'
Post-rééducation
intensive
vitesse (mm/s)
V (mm/s)
700,00
Béatrice Médée, Thèse 2008
600,00
500,00
400,00
300,00
200,00
100,00
0,00
Amplitude d’ouverture de la pince
amplitude d'ouverture de la pince
(mm)
pré-test
70,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
-10,00
Post-contrainte
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
-10,00
Béatrice Médée, Thèse 2008
post-test 'contrainte
amplitde d'ouverture de la pince
(mm)
Côté sain
amplitude d'ouverture de la pince
(mm)
80,00
Pré-test
60,00
90,00
Amplitude (mm) Amplitude (mm)
Amplitude (mm)
Bras sain
amplitude (mm)
Bras Parétique
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
Post-rééducation intensive
post-test 'rééducation intensive'
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
0,00
-20,00
Trajectoires mouvement
Bras Parétique
Pré-test
Post-contrainte
Bras sain
Pré-tests
400
350
300
250
200
300
250
200
150
100
50
0
-50
-200
150
-150
-100
-50
0
50
100
300
250
200
150
100
50
0
-50
-200
-150
-100
-50
0
50
100
Déplacement latéral (mm)
Déplacement latéral (mm)
100
Post-tests ”contrainte‘
350
Déplacement antéro-postérieur (mm)
Déplacement antéro-postérieur (mm)
350
Bras sain, mouvement à droite
400
450
400
450
Déplacement antéro-postérieur (mm)
Déplacement antero-post (mm)
450
50
0
450
-50
-100
-50
0
50
100
150
200
Post-tests ”rééducation intensive‘
400
Déplacement latéral (mm)
Déplacement antéro-postérieur (mm)
Déplacement latéral (mm)
350
300
Post-rééducation
intensive
250
200
150
100
50
0
-50
-200
-150
-100
Déplacement latéral (mm)
Béatrice Médée, Thèse 2008
-50
0
50
100
Discussion
•  Effet additionnel des deux composantes sur les performances
motrices
•  Effet d’ordre ? Effet de seuil ?
•  Patiente jeune, très motivée ++, droitière
•  Récupération selon une séquence proximo-distale
indépendamment de l’ordre des 2 composantes du traitement ?
•  Effet spécifique de la contrainte sur la composante de transport
et de la rééducation intensive sur la composante de saisie ?
•  Mécanisme d’action ?
Discussion
•  Données de l’imagerie fonctionnelle
–  Contrainte
•  focalisation des activations autour de M1 et S1 controlatéral
•  Diminution des ressources attentionnelles pour réaliser la
tâche
–  Rééducation intensive
•  Augmentation du nombre de voxel dans M1 contro =>
extension de la carte motrice du MS parétique ?
•  augmentation de l’activité au sein du PM et du cervelet de
façon bilatérale. Recrutement d’aires motrices associés
impliqués dans l’apprentissage moteur
En pratique
•  Programme
–  à domicile sous le contrôle du kiné
–  Dans le cadre d’une hospitalisation
–  Durée : 5 jours par semaine pendant 2 semaines.
–  Contrainte du membre supérieur sain (manchon +
attelle de type Zimmer) toute la journée
–  L’entrainement répété peut durer de 30 minutes à 6
heures par jour selon les études et associe des
exercices de difficulté croissante réalisés avec le
membre supérieur parétique. Exercices dirigés vers
un but
En pratique
•  Indications
–  Hémiplégie avec une récupération motrice du
membre supérieur permettant une extension du
poignet et /ou des doigts d’environ 10° (patient
capable d'apporter un verre à la bouche)
–  Patient motivé ++ (la motivation est généralement
plus importante lorsque le déficit moteur affecte le
côté dominant)
–  Marche en intérieur sans canne
–  Pas de douleur du membre supérieur parétique (EVA
< 4).
Effet « temps » de rééducation
•  De nombreuses études suggèrent un effet
significatif d’une rééducation plus intensive sur
le pronostic des patients après AVC (Langhorne
et al, 1996 ; Kwakkel et al, 1997).
•  Néanmoins, le temps de prise en charge est
actuellement largement limité par 2
phénomènes :
–  Budget limité,
–  Difficulté de recrutement des rééducateurs
•  Utilisation d’un robot
–  Lorsque la kinésithérapie a récemment été
testée en temps égal par rapport à une
rééducation mécanisée seule, elle a montré
une très large supériorité (Hidler et al 2009).
–  Pour autant l’association kinésithérapie et
rééducation mécanisée donne des résultats
supérieurs à la kinésithérapie seule (Pohl et al
2007).
Recommandations HAS 2012
•  Il est recommandé de débuter la rééducation motrice dès que
possible.
•  À la phase aiguë de l’AVC, chez le patient ne présentant pas
d’activité motrice, il est recommandé de stimuler la fonction
sensitive.
•  Il est recommandé de combiner les méthodes de rééducation
motrice sans se limiter à une approche exclusive.
•  La rééducation manuelle individuelle est recommandée à tous
les stades de la prise en charge (grade C).
•  Le renforcement musculaire est recommandé pour améliorer la
force musculaire à la phase chronique de l’AVC (grade C), mais
pas la fonction. Le renforcement musculaire après AVC ne
renforce pas la spasticité (grade B).
Recommandations HAS 2012
•  A la phase chronique, le temps d’exercices a un
impact favorable sur les performances de la marche
(grade B). Il est recommandé d’inclure l’effet temps
comme une composante importante de la
récupération motrice.
•  La rééducation fonctionnelle de la marche est
recommandée dès que possible, et doit être
poursuivie tout au long de l’évolution de l’AVC pour
améliorer l’indépendance dans les déplacements
(grade B).
•  L’éducation thérapeutique du patient et de son
entourage est à privilégier dès le début de la
rééducation afin d’en optimiser et d’en pérenniser
les résultats.
Recommandations HAS 2012
•  L’état actuel des connaissances ne permet pas de
conclure sur l’intérêt :
–  des techniques d’apprentissage moteur (motor learning) ;
–  d’une méthode neurophysiologique (Bobath, Brunnström,
Kabat, Rood) par rapport aux autres ;
–  du myofeedback pour améliorer la posture, l’équilibre ou la
fonction du membre supérieur ;
–  de l’électrostimulation musculaire lors des phases subaiguë et
chronique de l’AVC ;
–  de la stimulation électrique fonctionnelle (SEF) pour la
récupération du membre supérieur ;
–  de la répétition de tâches à la phase aiguë de l’AVC sur la
fonction ;
–  de la répétition de tâches pour le membre supérieur ni pour le
transfert assis-debout à la phase subaiguë de l’AVC ;
Recommandations HAS 2012
–  de la contrainte induite du membre supérieur à la phase subaiguë
d’un AVC. Elle pourrait avoir un effet délétère à la phase aiguë ;
–  de la rééducation par mouvements bilatéraux lors des phases
subaiguë et chronique post-AVC ;
–  de l’imagerie mentale de tâches motrices à la phase subaiguë de
l’AVC ;
–  de la rééducation par réalité virtuelle.
• Liens :
• http://campus-mpr.univ-lyon1.fr
• Recommandation de bonne pratique :
Accident vasculaire cérébral : méthodes de
rééducation de la fonction motrice chez
l’adulte. HAS Juin 2012.