9 – 11 avril 2014 Actualités en Rééducation après AVC Plasticité et programmes de rééducation du membre supérieur Jacques Luauté Introduction • Nombreuses méthodes de rééducation basées sur une approche empirique • Évaluer les effets d’une méthode de rééducation : Les difficultés méthodologiques – – – – La prise en compte de la récupération spontanée L’évaluation d’une intervention humaine Évaluation des effets d’une intervention à un niveau fonctionnel Évaluation des effets d’une intervention à long terme • Le XXème siècle : Efficacité de la rééducation mais aucune méthode n’a démontré de supériorité par rapport aux autres Van der Lee et al. Clin Rehabil 2001 Plusieurs approches prometteuses • Le XXIème siècle – Développement de nouvelles méthodes basées sur l’évolution des connaissances du fonctionnement cérébral – Plusieurs approches ‘modernes’ prometteuses Cortex moteur ipsilatéral et modulation de la balance inter-hémisphérique pour le contrôle moteur du MS parétique Rappel sur l’évolution du rôle joué par le cortex moteur ipsilatéral vis-à-vis de la récupération du MS après AVC Activation supérieure à la normale du cortex ipsilatéral lors d’un mouvement du membre parétique Bras sain Bras parétique Chollet et al. Ann. Neurol. 1991 5 patients hémiplégique après AVC capsulaire Tâche: pince pouce - index 2 mois post AVC European Stroke Scale = 77 +/- 6 IB = 63 +/- 17 8 mois post AVC ESS = 85 +/- 7 IB = 95 +/-5 Calautti et al. Stroke 2001 Activations lors de la tâche simple pouce-index R=-0,82 p = 0,004 Johansen-Berg H. et.al. PNAS 2002;99:14518-14523 ©2002 by National Academy of Sciences Interprétation • Corrélation inverse entre le niveau de déficit du membre supérieur et l’index de latéralité des activations • Plus les activations sont latéralisées au niveau controlatéral (ipsi-lésionnel) MOINS le déficit moteur est sévère Hummel and Cohen Lancet Neurology 2006 Modulation de l’excitabilité corticale par des stimulations non invasive • Stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) • Stimulation électrique continue Rééquilibration de l’équilibre interhémisphérique par des mouvements passifs puis actifs des deux mains • Objectif : – Approche couplant les 2 mains avec des mouvements de flexion/extension rythmiques et symétriques en miroir – Diminution de l’inhibition intra-corticale ipsilésionnelle – Diminution de l’inhibition transcalleuse (feedback somatosensitif) – Desinhibition des aires motrices ipsilésionnelles Stinear et al. Brain (2008), Rééquilibration de l’équilibre interhémisphérique par des mouvements passifs puis actifs des deux mains • Méthode – 32 patients victime d’un AVC > 6 mois – Critères d’inclusion: • Parésie du membre supérieur • Score FM entre 3 et 25 – Critères d’exclusion: • spasticité • Déficit sensitif sévère Stinear et al. Brain (2008), Rééquilibration de l’équilibre interhémisphérique par des mouvements passifs puis actifs des deux mains • Méthode – Mouvements rythmiques de flexion/extension (passifs avec le membre supérieur parétique) – Mouvements imaginés du poing parétique – Mouvements actifs bilatéraux Stinear et al. Brain (2008), Rééquilibration de l’équilibre interhémisphérique par des mouvements passifs puis actifs des deux mains • Résultats – Score FM en augmentation dans le groupe APBT, – Amélioration de l’inhibition ipsilésionnelle transcalleuse et intracorticale – Augmentation du volume de l’aire motrice ipsilésionnelle de l’extensor carpi radialis Stinear et al. Brain (2008), Rééquilibration de l’équilibre interhémisphérique par des mouvements passifs puis actifs des deux mains • Discussion – Augmentation de la capacité de l’aire motrice primaire ispilésionnelle à inhiber l’aire motrice controlatérale grâce aux postures répétées – Rééquilibre de l’inhibition transcalleuse – Influence des mouvements en miroir sur l’excitabilité corticomotrice – Fonctionnement couplé des membres permettant une régulation de l’inhibition transcalleuse dans les 2 sens Stinear et al. Brain (2008), « ces amnésies motrices aggravent la situation des hémiplégiques… Mais il est possible d’y remédier … En multipliant les interventions psychomotrices à l’aide d’exercice adaptés à des buts définis et suffisamment répétés, on arrive à créer des habitudes d’association motrice qui constituent nos actes usuels… Ces restaurations fonctionnelles ont en outre une heureuse répercussion fonctionnelle aussi bien sur l’appareil moteur (… les contractures sont atténuées) que sur les centres et les conducteurs nerveux » La thérapie du mouvement induite par la contrainte De l’amnésie motrice fonctionnelle (Meige, 1905) à la méthode de Taub La non-utilisation acquise & La réorganisation corticale induite par l’entraînement moteur La sous-utilisation acquise • Expériences de déafférentation du MS chez le primate – A la phase aigue • • • • expérience du déficit et du handicap Mouvement plus lents et plus difficiles Parfois dangereux Perte de motivation – Mise en place d’un processus cognitif visant à ne plus utiliser ce membre : non utilisation acquise – Processus réversible par l’immobilisation du membre sain Taub. Exerc Sport Sci Rev 1976 La réorganisation corticale liée à l’entraînement moteur 1 2 Nudo et al. Science 1996 Récupération motrice et modification des cartes motrices • 6 patients hémiplégiques après AVC • Stade chronique étude en TMS • Cartographie motrice par PEM avant et après une rééducation motrice Liepert J. et al. Neurosci Lett 1998 La thérapie du mouvement induite par la contrainte • Hémiplégie droite suite à un AVC • Délai > 1 an • Récupération motrice partielle du MS (au moins 10° d’extension des MP et 20° d’extension du poignet) • Protocole expérimental – Groupe expérimental (n=5) • Contrainte 90% du temps d’éveil • Rééducation intensive 6h/ jour • 5 jours par semaine pendant 2 semaines – Groupe contrôle (n=4) • Rééducation classique 2h/j Taub et al. Arch. Phys. Med. 1993 La thérapie du mouvement induite par la contrainte • Méthode – Évaluation des capacités motrices • Motor activity log (auto questionnaire d’évaluation de la motricité dans les AVQ) • L’Emory motor function test (EMFT) : 16 tâches motrices chronométrées et 2 tâches de force • L’Arm motor activity test (AMAT) : 16 tâches de la vie quotidienne (mettre un pull…) chronométrées Taub et al. Arch. Phys. Med. 1993 Résultats Taub et al. Arch. Phys. Med. 1993 Interprétation • Résultats intéressant mais… – Faible effectif – Rééducation pas comparable dans le groupe contrôle L’étude Excite • Étude randomisée visant à comparer la méthode de ‘Taub’ et une méthode standard pour la rééducation du membre supérieur après une hémiplégie vasculaire • Mêmes critères d’inclusion que pour Taub 1993 – 3626 patients évalués • 106 protocole expérimental identique à Taub 1993 • 116 rééducation standard • Critères d’évaluation – WFMT (échelle motrice) – MAL (auto-questionnaire) Wolf et al. JAMA 2006 L’étude Excite • Résultats – Augmentation du nombre de tâches motrices de l’échelle WFMT réalisées en moins de 2 minutes dans le groupe expérimental par rapport au groupe contrôle 1 an après la rééducation Wolf et al. JAMA 2006 Interprétation • Fort niveau de preuve en faveur d’un effet de la méthode de Taub par rapport à une rééducation classique • Mais – Rééducation classique mal définie – Nécessité d’une motivation importante – Population concernée très sélectionnée (environ 6 % des patients hémiplégiques) Wolf et al. JAMA 2006 CIMT et médecine par la preuve • Revue de la littérature : étude Cochrane – Variabilité des effets lié à l’hétérogénéité des études • Critères d’inclusion – Délai après AVC » A 10 jours de l’AVC pas de bénéfice de la CIMT par rapport à rééducation classique , effet délétère d’une rééducation intensive Bromerick, Neurology 2009 – Sévérité du déficit moteur • Effets respectifs de la contrainte et de la rééducation intensive • Durée de la contrainte, durée de la rééducation intensive , tâche entraînée Sirtori et al. Stroke 2010 Rôle respectif de la contrainte et de la rééducation intensive : une étude de cas • Femme de 32 ans • Antécédent d’HTA • 2004 : AVC lacunaire • Hémiparésie droite motrice pure • Motricité analytique au MS • Marche seule • MIF= 114/126 • Inclusion en 2008 3 ans ½ après l’AVC Le protocole 2 Pré-tests Contrainte Post-tests Fugl-meyer Force Box & block MIF 2 x 5j 12 h /j Fugl-meyer Force Box & block MIF Rééducation intensive 2 x 5j 6h / j Post-tests Fugl-meyer Force Box & block MIF Résultats cliniques 66 54 32 54 48 47 41 17 27 28 18 9 Main saine PRE Post-C Post-RI Fugl-Meyer Main saine PRE Post-C Post-RI Box and Block Main saine PRE Post-C Post-RI Force de préhension (kg) Bellaiche et al. EFNS, Florence 2009 Courbes de vitesse Bras Parétique vitesse (mm/s) V (mm/s) pré-test Pré-test 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00 Bras sain Post-contrainte post-test 'contrainte' vitesse (mm/s) 1000,00 900,00 800,00 700,00 600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00 V (mm/s) vitesse (mm/s) Vitesse (mm/s) Bras sain 600,00 0 100 % 700,00 600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00 post-test 'rééducation intensive' Post-rééducation intensive vitesse (mm/s) V (mm/s) 700,00 Béatrice Médée, Thèse 2008 600,00 500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00 Amplitude d’ouverture de la pince amplitude d'ouverture de la pince (mm) pré-test 70,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 -10,00 Post-contrainte 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 -10,00 Béatrice Médée, Thèse 2008 post-test 'contrainte amplitde d'ouverture de la pince (mm) Côté sain amplitude d'ouverture de la pince (mm) 80,00 Pré-test 60,00 90,00 Amplitude (mm) Amplitude (mm) Amplitude (mm) Bras sain amplitude (mm) Bras Parétique 80 70 60 50 40 30 20 10 0 -10 Post-rééducation intensive post-test 'rééducation intensive' 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 -20,00 Trajectoires mouvement Bras Parétique Pré-test Post-contrainte Bras sain Pré-tests 400 350 300 250 200 300 250 200 150 100 50 0 -50 -200 150 -150 -100 -50 0 50 100 300 250 200 150 100 50 0 -50 -200 -150 -100 -50 0 50 100 Déplacement latéral (mm) Déplacement latéral (mm) 100 Post-tests ”contrainte‘ 350 Déplacement antéro-postérieur (mm) Déplacement antéro-postérieur (mm) 350 Bras sain, mouvement à droite 400 450 400 450 Déplacement antéro-postérieur (mm) Déplacement antero-post (mm) 450 50 0 450 -50 -100 -50 0 50 100 150 200 Post-tests ”rééducation intensive‘ 400 Déplacement latéral (mm) Déplacement antéro-postérieur (mm) Déplacement latéral (mm) 350 300 Post-rééducation intensive 250 200 150 100 50 0 -50 -200 -150 -100 Déplacement latéral (mm) Béatrice Médée, Thèse 2008 -50 0 50 100 Discussion • Effet additionnel des deux composantes sur les performances motrices • Effet d’ordre ? Effet de seuil ? • Patiente jeune, très motivée ++, droitière • Récupération selon une séquence proximo-distale indépendamment de l’ordre des 2 composantes du traitement ? • Effet spécifique de la contrainte sur la composante de transport et de la rééducation intensive sur la composante de saisie ? • Mécanisme d’action ? Discussion • Données de l’imagerie fonctionnelle – Contrainte • focalisation des activations autour de M1 et S1 controlatéral • Diminution des ressources attentionnelles pour réaliser la tâche – Rééducation intensive • Augmentation du nombre de voxel dans M1 contro => extension de la carte motrice du MS parétique ? • augmentation de l’activité au sein du PM et du cervelet de façon bilatérale. Recrutement d’aires motrices associés impliqués dans l’apprentissage moteur En pratique • Programme – à domicile sous le contrôle du kiné – Dans le cadre d’une hospitalisation – Durée : 5 jours par semaine pendant 2 semaines. – Contrainte du membre supérieur sain (manchon + attelle de type Zimmer) toute la journée – L’entrainement répété peut durer de 30 minutes à 6 heures par jour selon les études et associe des exercices de difficulté croissante réalisés avec le membre supérieur parétique. Exercices dirigés vers un but En pratique • Indications – Hémiplégie avec une récupération motrice du membre supérieur permettant une extension du poignet et /ou des doigts d’environ 10° (patient capable d'apporter un verre à la bouche) – Patient motivé ++ (la motivation est généralement plus importante lorsque le déficit moteur affecte le côté dominant) – Marche en intérieur sans canne – Pas de douleur du membre supérieur parétique (EVA < 4). Effet « temps » de rééducation • De nombreuses études suggèrent un effet significatif d’une rééducation plus intensive sur le pronostic des patients après AVC (Langhorne et al, 1996 ; Kwakkel et al, 1997). • Néanmoins, le temps de prise en charge est actuellement largement limité par 2 phénomènes : – Budget limité, – Difficulté de recrutement des rééducateurs • Utilisation d’un robot – Lorsque la kinésithérapie a récemment été testée en temps égal par rapport à une rééducation mécanisée seule, elle a montré une très large supériorité (Hidler et al 2009). – Pour autant l’association kinésithérapie et rééducation mécanisée donne des résultats supérieurs à la kinésithérapie seule (Pohl et al 2007). Recommandations HAS 2012 • Il est recommandé de débuter la rééducation motrice dès que possible. • À la phase aiguë de l’AVC, chez le patient ne présentant pas d’activité motrice, il est recommandé de stimuler la fonction sensitive. • Il est recommandé de combiner les méthodes de rééducation motrice sans se limiter à une approche exclusive. • La rééducation manuelle individuelle est recommandée à tous les stades de la prise en charge (grade C). • Le renforcement musculaire est recommandé pour améliorer la force musculaire à la phase chronique de l’AVC (grade C), mais pas la fonction. Le renforcement musculaire après AVC ne renforce pas la spasticité (grade B). Recommandations HAS 2012 • A la phase chronique, le temps d’exercices a un impact favorable sur les performances de la marche (grade B). Il est recommandé d’inclure l’effet temps comme une composante importante de la récupération motrice. • La rééducation fonctionnelle de la marche est recommandée dès que possible, et doit être poursuivie tout au long de l’évolution de l’AVC pour améliorer l’indépendance dans les déplacements (grade B). • L’éducation thérapeutique du patient et de son entourage est à privilégier dès le début de la rééducation afin d’en optimiser et d’en pérenniser les résultats. Recommandations HAS 2012 • L’état actuel des connaissances ne permet pas de conclure sur l’intérêt : – des techniques d’apprentissage moteur (motor learning) ; – d’une méthode neurophysiologique (Bobath, Brunnström, Kabat, Rood) par rapport aux autres ; – du myofeedback pour améliorer la posture, l’équilibre ou la fonction du membre supérieur ; – de l’électrostimulation musculaire lors des phases subaiguë et chronique de l’AVC ; – de la stimulation électrique fonctionnelle (SEF) pour la récupération du membre supérieur ; – de la répétition de tâches à la phase aiguë de l’AVC sur la fonction ; – de la répétition de tâches pour le membre supérieur ni pour le transfert assis-debout à la phase subaiguë de l’AVC ; Recommandations HAS 2012 – de la contrainte induite du membre supérieur à la phase subaiguë d’un AVC. Elle pourrait avoir un effet délétère à la phase aiguë ; – de la rééducation par mouvements bilatéraux lors des phases subaiguë et chronique post-AVC ; – de l’imagerie mentale de tâches motrices à la phase subaiguë de l’AVC ; – de la rééducation par réalité virtuelle. • Liens : • http://campus-mpr.univ-lyon1.fr • Recommandation de bonne pratique : Accident vasculaire cérébral : méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte. HAS Juin 2012.