Sténoses des voies biliaires

Sténoses des voies biliaires
Cas clinique : diagnostic et traitement
Ariane Vienne
(Paris)
Cours intensifs SNFGE, Vidéodigest 2014
CAS CLINIQUE
Sténose des voies biliaires :
diagnostic et traitement
Dr Ariane VIENNE,
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Hôpital Privé d’Antony
[email protected]
Mme S, 75 ans
Ø  En cours d’hospitalisation pour angioplastie fémorale et amputation d’un orteil,
sur artériopathie oblitérante
Ø  Apparition d’un ictère avec prurit, sans altération de l’état général.
Ø  Antécédents:
Ø  Cardiopathie ischémique et hypertensive
Ø  Diabète de type II
Ø  Cholécystectomie il y a 10 ans
Ø  Biologie:
Ø  ASAT 8N, ALAT 7N, bilirubine 150 µmol/L, CRP 5
Ø  Echographie puis scanner:
Ø  Dilatation des voies biliaires intrahépatiques en amont d’un obstacle haut
situé dans la région hilaire, la voie biliaire principale sous-jacente étant fine.
Pas de masse visible
Echographie et Scanner
Question 1
Ø  Quelles sont les hypothèses diagnostiques envisageables?
(plusieurs réponses possibles)
Ø a) Cholangiocarcinome (CCK)
Ø b) Sténose post-cholécystectomie
Ø c) Cholangite sclérosante primitive (CSP)
Ø d) Adénopathie hilaire compressive
Ø e) Cholangite ischémique
Quelles sont les étiologies
des sténoses biliaires?
!
Etiologies des sténoses biliaires
Causes des sténoses biliaires
Adénocarcinome
Tumeur neuro-endocrine
Cancer pancréatique
Adénocarcinome mucineux
Sténoses malignes
Cholangiocarcinome
Ampullome
Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Cancer colique
Cancer du sein
Métastases ou adénopathies
compressives
Cancer du rein
Lymphome
Post chirurgicales
Sténoses bénignes
!
Sur cystadénome
mucineux
Sur tumeur
intracanalaire
papillaire et
mucineuse
Masse visible
Post cholécystectomie
Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante
Cholangite sclérosante primitive
Cholangite auto-immune à IgG4
Cholangite du VIH
Cholangite post-radique, Cholangite ischémique
Sténose secondaire d’une sphinctérotomie
Autres : cavernome, tuberculose, etc…
!
Etiologies des sténoses biliaires
Causes des sténoses biliaires
Adénocarcinome
Tumeur neuro-endocrine
Sténoses malignes
Sur cystadénome
mucineux
Cancer pancréatique
Sur tumeur
Adénocarcinome mucineux
intracanalaire
papillaire et
mucineuse
Le
plus
souvent
pas
de
masse
visible
et preuve
Cholangiocarcinome
histologique difficile: 13 à 24% des patients opérés
Ampullome
sans histologie avaient en fait sténose bénigne*
Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Cancer colique
Cancer du sein
Métastases ou adénopathies
compressives
Cancer du rein
Lymphome
Post chirurgicales
Sténoses bénignes
!
Post cholécystectomie
Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante
Cholangite sclérosante primitive
Cholangite auto-immune à IgG4
Cholangite du VIH
Cholangite post-radique, Cholangite ischémique
Sténose secondaire d’une sphinctérotomie
Autres : cavernome, tuberculose, etc…
*Gerhards MF, et al, Br J Surg 2001; 88: 48-51
!
Etiologies des sténoses biliaires
Causes des sténoses biliaires
Adénocarcinome
Tumeur neuro-endocrine
Cancer pancréatique
Adénocarcinome mucineux
Sténoses malignes
Sténoses bénignes
!
Sur cystadénome
mucineux
Sur tumeur
intracanalaire
papillaire et
mucineuse
Cholangiocarcinome
Ampullome
Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Cancer colique
Cancer du sein
Métastases ou adénopathies
compressives
Cancer du rein
Lymphome
95% sténoses bénignes**
(0.1 à 0.9% des
Post cholécystectomie
cholécystectomies)
Post chirurgicales
Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante
Cholangite sclérosante primitive
Cholangite auto-immune à IgG4
Cholangite du VIH
Cholangite post-radique, Cholangite ischémique
Sténose secondaire d’une sphinctérotomie
Autres : cavernome, tuberculose, etc…
**Jabłońska B, et al, World J Gastroenterol. 2009 September 7; 15(33): 4097–4104
!
Etiologies des sténoses biliaires
Causes des sténoses biliaires
Adénocarcinome
Tumeur neuro-endocrine
Cancer pancréatique
Adénocarcinome mucineux
Sténoses malignes
Cholangiocarcinome
Ampullome
Carcinome hépato-cellulaire compressif sur le hile hépatique
Cancer colique
Cancer du sein
Métastases ou adénopathies
compressives
Cancer du rein
Lymphome
Post chirurgicales
Sténoses bénignes
!
Sur cystadénome
mucineux
Sur tumeur
intracanalaire
papillaire et
mucineuse
Post cholécystectomie
Anastomotiques post transplantation hépatique
Pancréatite chronique calcifiante
Cholangite sclérosante primitive
Cholangite auto-immune à IgG4
Cholangite du VIH
Cholangite post-radique, Cholangite ischémique
Sténose secondaire d’une sphinctérotomie
Autres : cavernome, tuberculose, etc…
Quelle est la stratégie d’exploration
d’une sténose biliaire?
Exploration d’une sténose biliaire
Signes cliniques d’obstacle biliaire
Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires
Masse visible au niveau de l’obstacle?
OUI: masse pancréatique ++
Echo-endoscopie
Ponction
Diagnostic confirmé
histologiquement
Exploration d’une sténose biliaire
Ø  En cas de masse visible, pancréatique ou ganglionnaire:
Ø  Ponction sous écho-endoscopie: sensibilité diagnostique 90%*
Ø  En cas de masse hépatique compressive:
Ø  Biopsie percutanée sous repérage radiologique, ou écho-endoscopie
*Harewood GC, at al, Am J Gastroenterol 2002 ; 97 : 1386-91
Exploration d’une sténose biliaire
En l’absence de masse visible: sténose biliaire isolée
Ø  Maligne: cholangiocarcinome
Ø  Ou Bénigne???
Exploration d’une sténose biliaire
Ø  En l’absence de masse évidente: Intérêt de la Bili-IRM
en première intention
Ø Confirme le diagnostic de sténose biliaire
Ø Précise sa localisation, sous hilaire ou au niveau du hile
(stade de Bismuth)
Ø Examen non invasif
Ø Guide les explorations endoscopiques
Rösch T, et al, Gastrointest Endosc 2002; 55: 870-876.
Histoire clinique: Bili-IRM
Aspect de sténose haut située mais restant sous hilaire, respectant la
convergence . Doute sur une masse plutôt ganglionnaire au contact
Exploration d’une sténose biliaire
Signes cliniques d’obstacle biliaire
Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires
Masse visible au niveau de l’obstacle?
Non
Bili IRM
Echo-endoscopie
CPRE
Diagnostic confirmé
histologiquement
Exploration d’une sténose biliaire
Ø Sténose biliaire isolée confirmée à la Bili-IRM
Ø Explorations endoscopiques
Ø Diagnostic histologique
Ø Traitement de l’ictère
Exploration d’une sténose biliaire
Ø  Echo-endoscopie dans les cholangiocarcinomes:
Ø Diagnostic d’un épaississement pariétal non vu en
imagerie
Ø Sensibilité: jusqu’à 85-100 %*
Ø Ponction sous écho-endoscopie:
Ø plus difficile que masses pancréatiques, (se: 43**- 73 %*)
Ø Plus difficile dans le hile (se 59 % en cas de localisation
hilaire vs. 81% pour les localisations basses)
VBP
*Mohamadnejad M et al, Gastrointest Endosc 2011; 73: 71-78
**Rosch T et al. Gastrointest Endosc 2004; 60(3):390-6
Exploration d’une sténose biliaire
Ø  CPRE avec prélèvements à visée anatomopathologique
Ø Brossage biliaire
Ø Biopsies endo-canalaires
Exploration d’une sténose biliaire
Performances diagnostiques des techniques de
prélèvement histologique sur une sténose biliaire
Technique
Sensibilité
Spécificité
Valeur
prédictive
négative
Valeur prédictive
positive
Brossage*
33-57%
90-100%
28-62%
94-100%
Biopsies*
43-81%
90-100%
31-75%
94-100%
Ponction sous écho-endoscopie
43%*–73%**
100
22
100
Brossage + biopsies + ponction*
62
90
39
96
*de Bellis M, et al. Gastrointest Endosc. 2002 Nov;56(5):720-30
**Mohamadnejad M et al, Gastrointest Endosc 2011; 73: 71-78
Exploration d’une sténose biliaire
Signes cliniques d’obstacle biliaire
Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires
Masse visible au niveau de l’obstacle?
Non
Bili IRM
Echo-endoscopie
Ponction
CPRE
Prothèse biliaire plastique
Brossage + Biopsies endo-biliaires
Diagnostic confirmé
histologiquement
Exploration d’une sténose biliaire
Ø  Dans le même temps que l’exploration endoscopique:
drainage biliaire « d’attente » devant une sténose
indéterminée
Ø Lors de la CPRE
Ø  drainer les voies biliaires avec du matériel extractible
secondairement
Ø  Le plus souvent: Prothèse plastique
Ø  Extractible facilement, Peu couteux
Ø  Nouveau geste biliaire précoce probable (< 3 mois)
Exploration d’une sténose biliaire
Pose d’une prothèse plastique temporaire
Histoire clinique:
Echo-endoscopie et CPRE
Ø  Echo-endoscopie:
Ø  épaississement pariétal modéré, évoquant plutôt un
cholangiocarcinome,
Ø  Pas de masseà ponctionner
Ø  Pas d’adénopathie compressive.
Ø  CPRE:
Ø  sténose courte VBP pédiculaire haute sous hilaire.
Ø  Brossage + biopsies
Ø  Pose d’une prothèse plastique
Ø  Résultats histologiques: matériel pauci-cellulaire, non contributif
Quels examens de 2ème intention devant
une sténose biliaire isolée, indéterminée?
Exploration d’une sténose biliaire
Ø  Cholangioscopie: examen de choix
Ø  vision endoscopique de la zone suspecte
Ø  Récemment, système Spyglass® (usage unique)
Ø  biopsies dirigées sous contrôle endoscopique
Ø  Sensibilité 71 %, spécificité 100 %, précision
diagnostique 77 %, pour sténoses sans
diagnostic après brossage endoscopique
standard*
Ø  Apport supplémentaire éventuel de
l’endomicroscopie confocale Cellvizio® pour repérer
les zones suspectes, à biopsier**
*Draganov PV, et al, Gastrointest Endosc. 2012 Feb;75(2):347-53
**Meining A, et al, Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):961-8
Cholangioscopie Spyglass®
Endomicroscopie confocale Cellvizio®
Epithélium biliaire normal:
aspect réticulé
Cholangiocarcinome
Larges bandes
sombres
« Blocs noirs »
Exploration d’une sténose biliaire
Performances diagnostiques des techniques de
prélèvement histologique sur une sténose biliaire
Technique
Sensibilité
Spécificité
Valeur
prédictive
négative
Valeur
prédictive
positive
Brossage
33-57%
90-100%
28-62%
94-100%
Biopsies
43-81%
90-100%
31-75%
94-100%
Ponction sous écho-endoscopie
34%– 73%
100
22
100
Brossage + biopsies + ponction
62
90
39
96
Biopsies sous cholangioscopie*
76,5
100
69,2
Précision
diagnostique
84,6
*Draganov PV, et al, Gastrointest Endosc. 2012 Feb;75(2):347-53
Exploration d’une sténose biliaire
Signes cliniques d’obstacle biliaire
Echographie, scanner: dilatation des voies biliaires
Masse visible au niveau de l’obstacle?
Non
Bili IRM
Echo-endoscopie
Ponction
CPRE
Prothèse biliaire plastique
Brossage + Biopsies endo-biliaires
CPRE n°2
Cholangioscopie +/- endomicroscopie confocale
Biopsies dirigées
Diagnostic confirmé
histologiquement
Histoire clinique:
Cholangiocarcinome confirmé
Ø  2ème CPRE:
Ø  Cholangioscopie: bombement suspect, biopsies: cholangiocarcinome
Ø  Pose d’une nouvelle prothèse plastique
Ø  RCP: pas de chirurgie compte tenu des comorbidités, début d’une
chimiothérapie
Ø  Deux mois plus tard, hospitalisation en urgence pour angiocholite
sur obstruction de la prothèse.
Ø  3ème CPRE en urgence: progression de la sténose avec une extension
vers le hile, dissociant les voies biliaires droite et gauche (stade
Bismuth II).
Question 2
Ø  Quel type de drainage biliaire proposez-vous en cas de
sténose hilaire Bismuth II chez une patiente non opérable?
(plusieurs réponses possibles)
Ø  a) 1 nouvelle prothèse plastique
Ø  b) 2 prothèses plastiques
Ø  c) 1 prothèse métallique NON couverte
Ø  d) 2 prothèses métalliques NON couvertes
Ø  e) 2 prothèses métalliques couvertes
Stratégies de drainage
d’une sténose biliaire
Stratégies de drainage d’une
sténose biliaire
Ø  En cas de sténose bénigne
Ø  Drainage biliaire temporaire et calibrage de la sténose
Ø  Prothèses extractibles:
Ø  Prothèses biliaires plastiques* ou métalliques couvertes**
Ø  En cas de sténose maligne chez un patient opérable
Ø  Drainage biliaire après concertation avec le chirurgien
Ø  Indications indiscutables: angiocholite, Bilirubine > 300 et délai préopératoire long, traitement néo-adjuvant
Ø  Prothèse extractible, ne gênant pas le geste chirurgical
Ø  Prothèse plastique ou métallique couverte courte.
*Bergman JJ,et al. Gastrointest Endosc 2001; 54: 154-161
**García-Cano J. World J Gastrointest Endosc. Apr 16, 2012; 4(4): 142–147
Stratégies de drainage d’une
sténose biliaire
Ø  En cas de sténose biliaire non opérable: drainage biliaire
palliatif, le plus souvent par voie endoscopique
Ø  Importance de l’imagerie pré-thérapeutique, notamment dans les
sténoses hilaires:
Ø  Bili-IRM: Stade de Bismuth
Ø  Scanner ou IRM: présence des secteurs atrophiques?
Stratégies de drainage palliatif
d’une sténose biliaire
Ø  Sténoses hilaires palliatives:
Ø  Bili-IRM: Stade de Bismuth:
Ø  au-delà du stade I, un drainage de l’ensemble des voies biliaires nécessite la
mise en place de plusieurs prothèses
Ø  Plus la sténose est complexe et longue, plus le drainage est techniquement
difficile
Ø  En cas d’opacification de voies biliaires ensuite non drainées, risque
d’angiocholite +++
Stratégies de drainage d’une
sténose biliaire
Ø Sténoses hilaires palliatives:
Ø IRM ou scanner: présence des secteurs atrophiques?
Ø  Drainage partiel (1 seule prothèse) peut suffire à faire régresser l’ictère sous réserve
que la zone drainée représente au moins 50% du volume de foie fonctionnel*
Ø  Choix du ou des secteurs à drainer +++
Pas d’atrophie
Atrophie secteur postéro-latéral
Atrophie lobe gauche
*Vienne A, et al, Gastrointest Endosc. 2010 Oct;72(4):728-35
biliaire
principale
distale
Sténose voie
biliairevoie
Sténose
principale
biliaire
distale
principale
distale
Bismuth I
Bismuth II
Bismuth III
Bismuth IV
tions en
tions
endoscopie
digestive
endo
dige
Bili-IRM
Bili-IRM
Localisation et extension de la sténose
Localisation et extension de la sténose
Sténose hilaire
Stratégies de drainage palliatif
d’une sténose biliaire
Bismuth I
Bismuth I
Bismuth II
Sténose hilaire
Bismuth III
Bismuth II
Bismuth IV
Bismuth III
Bismuth IV
Scanner ou IRM
Aspect parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?
- répartition de volume
Scanner
ou IRM
Pas
d’atrophie
Atrophie du foi edroit
Scanner ou IRM
Aspect parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?
Aspect parenchyme hépatique :
- répartition de volume
- secteurs atrophiques?
- répartition
de volume Atrophie du foi edroit
Pas d’atrophie
Pas d’atrophie
1 prothèse
métallique
1 prothèse
métallique
2 prothèses
(plastiques
ou
métalliques)
Atrophie du foi edroit
2 prothèses
(plastiques ou
métalliques)
1 seule
prothèse coté
fonctionnel
distale
Bismuth I
Bismuth II
Bismuth III
Bismuth IV
Bili-IRM
Sténose voie
biliaire
principale
distale
Stratégies
de drainage palliatif
Localisation et extension de la sténose
d’une sténose biliaire
Sténose hilaire
Bismuth I
Bismuth II
Bismuth III
Bismuth IV
Scanner ou IRM
Aspect parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?
- répartition de volume
Pas d’atrophie
Atrophie du foi edroit
Scanner ou IRM
Aspect parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?
- répartition de volume
Pas d’atrophie
1 prothèse
métallique
1 prothèse
métallique
2 prothèses
(plastiques
ou
métalliques)
2 prothèses
(plastiques ou
métalliques)
Atrophie du foi edroit
1 seule
prothèse coté
fonctionnel
endosc
digestiv
principale
distale
Bismuth I
distale
Bismuth
I
Bismuth
II Bismuth II
Bismuth III Bismuth III
Bismuth IVBismuth IV
Bili-IRM
Stratégies deLocalisation
drainage
palliatif
et extension de la sténose
d’une sténose biliaire
Sténose voie
Sténose hilaire
biliaire
principale
distale
Bismuth I
Bismuth II
Bismuth III
Bismuth IV
Scanner ouScanner
IRM ou IRM
Aspect parenchyme hépatique :
Aspect parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?
- secteurs atrophiques?
- répartition de volume
- répartition de volume
Pas d’atrophie
Atrophie du foi edroit
Pas d’atrophie
Atrophie
foi edroit
Scanner oudu
IRM
Atrophie d’un secteur
hépatique?
Aspect
parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?
- répartition de volume
NON
Pas d’atrophie
1 prothèse
métallique
2 prothèses
2 prothèses
1 prothèse
1 prothèse
2
prothèses
1 prothèse métallique
(plastiques2 prothèses
(plastiques ou
métallique
(plastiques
ou (plastiques ou
métallique
métalliques)
ou
métalliques)
métalliques)
métalliques)
OUI
Atrophie du foi edroit
1 seule
1 seuleprothèse coté
prothèse coté
fonctionnel
fonctionnel
principale
distale
biliaire
Bismuth I
distale
principale
distale
Bismuth
I
Bismuth
II Bismuth II
Bismuth I
Bismuth III Bismuth III Bismuth IVBismuth IV
Bismuth II
Bismuth III
Bismuth IV
Bili-IRM Bili-IRM
Bili-IRM
Bili-IRM
et la
extension
de la sténose
Localisation
et extension
desténose
la sténose
Localisation
etLocalisation
extension
de
Localisation et extension de la sténose
Sténose hilaire
Sténose
hilaire
Sténose
hilaire
tions en
endosc
tions
endoscopie
digestiv
digestive
endo
dige
Stratégies de drainage palliatif
d’une sténose biliaire
Sténose voie
Sténose
voie
Sténose
voie
biliaire
biliaire
biliaire
Sténose
voie principale
Sténose hilaire
principale
principale
biliaire
Bismuth
I
Bismuth
II Bismuth
Bismuth IV
Bismuth
Bismuth
Bismuth
Bismuth
distale
Bismuth
I I
Bismuth
II II
III IIIBismuth IIIBismuth
IV IV
distale
distale
principale
Bismuth I
Bismuth II
Bismuth III
Bismuth IV
distale
Scanner ouScanner
IRM ou IRM
Scanner ou IRM
Aspect parenchyme hépatique :
Aspect parenchyme hépatique :
Aspect parenchyme hépatique :
- secteurs atrophiques?
- secteurs atrophiques?
- répartition
de volume
- secteurs atrophiques?
- répartition de
volume
- répartition de volume
Pas d’atrophie
Atrophie du foi edroit
Pas d’atrophie
Atrophie
du
foi edroit
Scanner
ou
IRM
Scanner
ou IRM
Scanner
ou IRM
Pas
d’atrophie
Atrophie du foi edroit
Atrophie d’un secteur
Scanner
ouparenchyme
IRM
hépatique?
Aspect
hépatique :
Aspect
parenchyme
hépatique
: :
Aspect
parenchyme
hépatique
- secteurs atrophiques?
- secteurs
atrophiques?
- secteurs
atrophiques?
Aspect parenchyme
- répartition
de volume hépatique :
- répartition
de volume
- répartition
de volume
NON
OUI
- secteurs atrophiques?
Pas d’atrophie
Atrophie du foi edroit
- répartition
de volume Atrophie
PasPas
d’atrophie
du foi
d’atrophie
Atrophie
du edroit
foi edroit
Pas d’atrophie
1 prothèse
métallique
Atrophie du foi edroit
2 prothèses
2 prothèses
1 prothèse
1 prothèse
2
prothèses
2
prothèses
2 prothèses
1 prothèse
1 prothèse
1 prothèse métallique
(plastiques2 prothèses
(plastiques
ou
métallique
(plastiques
(plastiques
(plastiques
métallique
métallique
ou (plastiques ou
métallique
métalliques) ou
ou métalliques) métalliques)
ou
métalliques)
métalliques) métalliques)
1 seule
1 seule
1 seuleprothèse
coté
prothèse
coté
prothèse coté
fonctionnel
fonctionnelfonctionnel
Stratégies de drainage d’une
sténose biliaire
Ø  Quel type de prothèse dans les sténoses hilaires?
Ø Prothèses plastiques
Ø  Longueur et calibre variés
Ø  Remplaçables assez aisément en cas de progression
Ø  Mais obstruction après quelques mois
Ø Prothèses métalliques non couvertes:
Ø  Durée de perméabilité plus longue que les plastiques
Ø  Mais difficulté d’un drainage ultérieur éventuel
Ø Pas de prothèses métalliques couvertes dans le hile…
Liberato MJ, et al, BMC Gastroenterol. 2012 Aug 9;12:103
Stratégies de drainage d’une
sténose biliaire
2 prothèses plastiques
2 prothèses métalliques
Histoire clinique: fin
Ø Chez notre patiente
Ø Pose 2 prothèses métalliques non couvertes, efficace
Ø Décès 6 mois plus tard au décours d’un infarctus du
myocarde, sans rapport avec la maladie tumorale.
Messages-clés
Ø  En cas de sténose biliaire isolée, un cholangiocarcinome
est souvent suspecté mais est difficile à prouver
histologiquement
Ø  Parmi les sténoses bénignes, les plus fréquentes sont
dues à des complications de chirurgie biliaire
Messages-clés
Ø  Les explorations de première ligne d’une sténose biliaire associent:
Ø  Scanner
Ø  Bili-IRM,
Ø  Echo-endoscopie avec éventuelle ponction
Ø  CPRE avec réalisation d’un brossage et de biopsies endobiliaires
Ø  En cas de sténose biliaire indéterminée, les examens de 2ème ligne
sont:
Ø  Cholangioscopie, permettant des biopsies ciblées.
Ø  +/- Endomicroscopie confocale
Messages-clés
Ø  Pour le drainage biliaire:
Ø Sténose bénigne ou indéterminée:
Ø Prothèse plastique ou métallique couverte
Ø Secondairement extractible
Ø Sténose maligne, opérable
Ø Drainage biliaire seulement si indispensable
Ø Prothèse plastique ou métallique couverte
Ø Sténose biliaire maligne non opérable
Ø Le plus souvent, prothèses métalliques non couvertes
Réponses aux questions…
Réponse 1
Ø  Quelles sont les hypothèses diagnostiques envisageables?
(plusieurs réponses possibles)
Ø a) Cholangiocarcinome (CCK)
Ø b) Sténose post-cholécystectomie
Ø c) Cholangite sclérosante primitive (CSP)
Ø d) Adénopathie hilaire compressive
Ø e) Cholangite ischémique
Réponse 2
Ø  Quel type de drainage biliaire proposez-vous en cas de
sténose hilaire Bismuth II chez une patiente non opérable?
(plusieurs réponses possibles)
Ø  a) 1 nouvelle prothèse plastique
Ø  b) 2 prothèses plastiques
Ø  c) 1 prothèse métallique NON couverte
Ø  d) 2 prothèses métalliques NON couvertes
Ø  e) 2 prothèses métalliques couvertes