ANNEXE D Modèle-cadre de l’évaluation du nouveau-né CONTACT TÉLÉPHONIQUE (dans les 24 heures suivant le congé du CH) Nombre de semaines de gestation : Nombre de jours ou d’heures après la naissance au moment de l’appel : Sexe Date de naissance : État général ☐ Alerte ☐ Irritable ☐ Somnolent Coloration ☐ Rosée ☐ Ictérique ☐ Conjonctive jaune ☐ Féminin ☐ Masculin Problème de santé particulier : ALIMENTATION ☐ ☐ ☐ ☐ Allaitement exclusif Allaitement + complément Lait maternel exprimé Préparation commerciale pour nourrissons Quantité : Quantité : Nombre de tétées : ☐ Non-allaitement / 24 heures Nom commercial : Durée de la tétée : Quantité : minutes Nombre de boires : / 24 heures Enseignement ☐ Information sur les préparations commerciales pour nourrissons ☐ Information sur l’allaitement ÉLIMINATION Mictions Nombre : / 24 heures ☐ Claires ☐ Concentrées ☐ Cristaux / 24 heures ☐ Méconiales ☐ Transitoires ☐ Jaunes Selles Nombre : CONSEILS OU ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE RESSOURCES ☐ Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans ☐ Coordonnées du CLSC ☐ 811 ☐ Parents avisés de se rendre à l’urgence si le bébé présente de la fièvre. ☐ Enseignement fait aux parents sur les signes et symptômes de détérioration de santé qui requièrent une consultation rapidement pour la mère ou le nouveau-né. Visite postnatale ou consultation prévue : Date : Signature : Heure : VISITE POSTNATALE Âge du bébé : ☐ Jours ☐ Heures Présence du deuxième parent au moment de la visite : Visite des lieux (visite à domicile) : PRÉOCCUPATIONS PARENTALES HISTOIRE Âge gestationnel : Périmètre crânien : Taille : Poids à la sortie du CH : Dépistage bilirubine transcutanée : APGAR : Poids à la naissance : g Bilirubinémie : Date Bilirubinémie : Heure Photothérapie : Date de sortie du CH : Particularités : g Date mmol / L Bilirubinémie : Heure Date Heure EXAMEN PHYSIQUE Poids à la visite ☐ Augmenté ☐ Diminué ( %) g T° (selon tableau clinique) État général ☐ Alerte ☐ Endormi ☐ Irritable ☐ Facilement stimulé ☐ Léthargique Tête Fontanelle antérieure ☐ Plate ☐ Bombée ☐ Déprimée Tête Fontanelle postérieure ☐ Plate ☐ Bombée ☐ Déprimée ☐ Céphalohématome ☐ Bosse sérosanguine ☐ Forme de la tête : Sutures : ☐ Cou YEUX ☐ Capacité de suivre un mouvement brièvement Conjonctive ☐ Claire ☐ Jaune ☐ Pupilles PERLA ☐ Écoulement Autre : AUDITION ☐ Réagit aux bruits : ☐ Autre : NEZ ☐ Dégagé Autre : ☐ Sécrétions ☐ Éternuements ☐ Consolable BOUCHE ☐ Rosée Muqueuse buccale : ☐ Réflexe des points cardinaux ☐ Humide ☐ Filet de la langue ☐ Autre : POUMONS Fréquence respiratoire : / minute Particularités à l’auscultation : / minute Particularités à l’auscultation : CŒUR Fréquence respiratoire : ABDOMEN ☐ Souple ☐ Ballonné ☐ Bruits intestinaux audibles à l’auscultation ☐ Autre : ORGANES GÉNITAUX Système urinaire : Anus : ☐ Jet urinaire garçon MOBILITÉ DES ARTICULATIONS ☐ Hanches ☐ Clavicules OMBILIC ☐ Cordon tombé ☐ Autre : ☐ Sec ☐ Humide ☐ Odeur ☐ Écoulement PEAU Coloration : ☐ Rosée ☐ Ictérique ☐ Autre : Dépistage bilirubine transcutanée : mmol / L ☐ Bilirubinémie faite ce jour à (heure) : ☐ Milium ☐ Sécheresse ☐ Souple et lisse ☐ Érythème fessier ☐ Desquamation ☐ Pétéchies ☐ Taches ☐ Autre : NEURO Tonus : ☐ Moro Réflexes : ☐ Tiré ☐ Agrippement ALIMENTATION ☐ Allaitement exclusif ☐ Allaitement + complément ☐ Vitamine D Nom commercial : Quantité : ☐ Lait maternel exprimé ☐ Préparation commerciale ☐ Non-allaitement pour nourrissons Nombre de tétées : Enseignement : Quantité : Durée de la tétée : / 24 heures ☐ Régurgitation Quantité : Nombre de boires : minutes ☐ Étouffement pendant les boires / 24 heures ☐ Bonne succion ☐ Information sur les préparations commerciales pour nourrissons ☐ Information sur l’allaitement ÉLIMINATION Mictions (≥ 6 / j) Nombre : à / 24 heures ☐ Test d’urine 21e jour (rappel) ☐ Claires ☐ Concentrées ☐ Cristaux ☐ Transitoires ☐ Jaunes ☐ Autre : Selles (≥ 2 / j) Nombre : à / 24 heures ☐ Autre : CONSEILS OU ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE SOMMEIL ☐ Méconiales SÉCURITÉ ET ENSEIGNEMENT ☐ Coucher sur le dos ☐ Sécurité, dont le siège d’auto ☐ Stimulation du développement ☐ Contact peau à peau en période d’éveil ☐ Maintien allaitement exclusif et production lactée adéquate, recommandation : allaitement exclusif ad 6 mois ☐ Mesures préventives expliquées en prévention de la plagiocéphalie ☐ Tabagisme passif ☐ Syndrome de la mort subite du nourrisson ☐ Fièvre moins de trois mois de vie ☐ Ictère du nouveau-né ☐ Température de la pièce ☐ Syndrome du bébé secoué ☐ Lien d’attachement ☐ Manipulation du nouveau-né ☐ Lit d’enfant ☐ Vaccination ☐ Comportement du nouveau-né ☐ Autre : SUIVI MÉDICAL ☐ Oui ☐ Non Si oui, date : Nom du médecin : Poursuite du suivi infirmier et éléments de surveillance : ☐ Oui Éléments supplémentaires : Orientation vers un autre professionnel ou une autre ressource : Date : Signature : Heure : ☐ Non