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ETUDE DU RESIDU TUMORAL D’UN
CANCER DU SEIN APRES
CHIMIOTHERAPIE NEONEO-ADJUVANTE EN
IRM
à l’aide des séquences dynamiques après
j
de gadolinium
g
et des séquences
q
injection
de diffusion.
CORRELATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
FM.Médina-Riera ,M.Poncet, F.Lécrivain, A.Sarran.
Service d’Imagerie, Institut Paoli-Calmettes,
Marseille.
Introduction
INTRODUCTION
Le cancer du sein
Le cancer du sein est le premier cancer de la
femme par son incidence (près de 42000
femmes en 2002), sa prévalence et sa mortalité
(près de 12000 femmes en 2002) en France. (1)
„
Pour les cancers du sein localement avancés,
la chimiothérapie néoadjuvante est devenue une
option thérapeutique standard avant le
traitement chirurgical (2-3-4).
„
INTRODUCTION
Chimiothérapie néoadjuvante:
Indications
Carcinome infiltrant du sein, prouvé
histologiquement, de diagnostic récent,
non accessible à un traitement
conservateur:
ƒ T2 > 3 cm , T3,
ƒ formes localement avancées : Tumeur
de toute taille avec extension directe à
la paroi thoracique ou à la peau
(T4a,b,c),
ƒ Cancer inflammatoire (T4d)
ƒ multifocal,
ƒ central,
ƒ formes de présentation ganglionnaire
axillaire (TxN1b)
ƒ Haut grade, triple négatif
INTRODUCTION
La Chimiothérapie néoadjuvante a
plusieurs objectifs:
„
Objectif médical: réduire rapidement la fraction
„
Objectif chirurgical: réduire la masse tumorale
„
proliférative à fort potentiel métastatique en
particulier des tumeurs rapidement évolutives;
de manière suffisante pour rendre un traitement
conservateur possible (5-6);
Objectif général: survie globale et sans récidive
égale ou supérieure au traitement standard.
INTRODUCTION
Intérêt de l’IRM après
chimiothérapie néoadjuvante
„ L’évaluation précise du résidu tumoral après
chimiothérapie néoadjuvante est un facteur pronostic
essentiel: il y a une corrélation statistique significative
entre la réponse tumorale complète, la survie globale et
la survie sans récidive (6-7-8).
(6-7-8)
„
L’évaluation du résidu tumoral est important pour le
choix de la procédure chirurgicale optimale.
Une surestimation du résidu tumoral pourrait conduire à
une résection large inutile.
INTRODUCTION
„
Plusieurs études ont déjà été menées sur la
capacité de l’IRM à détecter les résidus
tumoraux après chimiothérapie néoadjuvante,
mais il a été mis évidence de nombreux faux
positifs et faux négatifs avec les séquences
dynamiques après injection (DCE-MRI)
(DCE MRI) (9
(9-14)
14).
„
De multiples études ont montré l’utilité des
séquences de diffusion dans la détection et la
caractérisation de lésions malignes du sein (15-
16).
INTRODUCTION
Objectif de l’étude
Evaluer la capacité de l’IRM à détecter un
résidu tumoral de cancer du sein après
chimiothérapie néoadjuvante à l’aide
ƒ des séquences dynamiques après
injection de gadolinium (DCE-MRI)
ƒ des séquences de diffusion.
Matériels et Méthodes
Matériels et Méthodes
„
48 patientes (49 lésions) traitées par
chimiothérapie néoadjuvante pour un cancer du
sein ont été incluses.
„
Analyse histologique initiale systématique par
macrobiopsie par mammotome®.
„
Chimiothérapie néoadjuvante de type
– 4 cures de FEC100:
FLUOROURACIL(500 mg/m2), EPIRUBICINE(100
mg/m2), CYCLOPHOSPHAMIDE ( 500 mg/m2)
– suivies de 4 cures de Taxotère®
mg/m2).
DOCETAXEL (100
Matériels et Méthodes
„
Contrôle par IRM mammaire en fin de
chimiothérapie, à la recherche d’un
reliquat tumoral.
„
L’IRM comprenait systématiquement des
séquences dynamiques après injection de
gadolinium, et pour 34 d’entre elles, des
séquences de diffusion.
MATERIELS ET
METHODES
Protocole IRM
ƒ
Axial T1 spin-écho 4mm d’épaisseur;
ƒ
Axial T2 spin-écho 2mm d’épaisseur;
ƒ
Séquence de Diffusion B 0 et B1000sec/mm² 6mm;
( p
(34patientes)
)
ƒ
Dynamique après injection : écho de gradient T1 Fat-Sat Axial
« Vibrant » 6 phases après injection de gadolinium (0.2ml/kg)
(phase1: 0min, phase2: 1min13, phase3: 2min25, phase4: 3min38,
4min50, phase 6: 6min03);
ƒ
phase5:
Post-traitement:
soustraction, étude des courbes de réhaussement, évaluation de l’ADC.
MATERIELS ET
METHODES
Traitement chirurgical
„
„
Soit par tumorectomie large soit par
mastectomie;
Analyse anatomopathologique post-opératoire,
avec mesure du plus grand diamètre de la
composante invasive et de la composante in situ.
Résultats
Résultats
„
Analyse histologique initiale (macrobiopsie)
(
– 40 Carcinomes Canalaires Infiltrants (CCI),
– 6 Carcinomes Lobulaires Infiltrants,
– 1 carcinome tubuleux micropapillaire,
– 1 carcinome micropapillaire ,
– 1 carcinome indifferencié
„
18 Her2 positif.
Sur les 49 pièces chirurgicales
(après chimiothérapie),
¾ 33 reliquats tumoraux,
¾ 16 réponses complètes.
RESULTATS
Séquences dynamiques DCEDCE-IRM
Résidu tumoral
(anapath)
Résidu visible
en IRM sur les
l
dynamiques
Pas de résidu
sur les
dynamiques
Vrais positifs
30
Pas de résidu
tumoral
(anapath)
Faux positifs
4
Faux négatifs
3
Vrais négatifs
12
= 33
= 16
RESULTATS
Séquences de Diffusion
Résidu tumoral
(anapath)
Résidu visible
en diffusion
Vrais p
positifs
20
Pas de résidu
tumoral
(anapath)
Faux p
positifs
4
Pas de résidu
en diffusion
Faux négatifs
3
Vrais négatifs
6
= 23
= 11
RESULTATS
Dynamiques+Diffusion
(34 patientes)
Résidu tumoral
(anapath)
Résidu visible
en diffusion
Vrais p
positifs
22
Pas de résidu
tumoral
(anapath)
Faux p
positifs
2
Pas de résidu
en diffusion
Faux négatifs
1
Vrais négatifs
9
= 23
= 11
RESULTATS
Séquences
Dynamiques
Diffusion
Sensibilité de 90%
Spécificité de 75%
Sensibilité de 85%
Spécificité de 54%
Efficacité= 86%
Efficacité= 76%
Dynamiques
+ Diffusion
(34 patientes)
Sensibilité de 96%
Spécificité de 82%
Efficacité= 91%
T2
DCE
18mm
Vrai positif
B1000
ADC
Mme P. , IRM en fin de chimiothérapie.
Sur toutes les séquences, aspect compatible avec un résidu tumoral de 18mm.
A l’analyse anatomopathologique post-opératoire:
résidu tumoral de 16mm de type Carcinome canalaire infiltrant.
T2
DCE
33mm
Vrai positif
B1000
ADC
Mme B. , IRM en fin de chimiothérapie néoadjuvante.
Aspect compatible avec un résidu tumoral de 33mm sur toutes les séquences.
A l’analyse anatomopathologique post-opératoire:
résidu tumoral de 37mm de type Carcinome canalaire infiltrant.
RESULTATS
Sous estimation
„
Chez 12 patientes, l’IRM détectait bien
un résidu tumoral (vrais positifs) mais
le sous-estimait de plus de 2 cm::
– 2 carcinomes in situ,
– 7 carcinomes canalaires infiltrants,,
– 3 carcinomes lobulaires infiltrants.
„
sous-estimation plus importante et
sousplus fréquente en cas de carcinome
Lobulaire +++++ (en DCE et en
diffusion).
T2
DCE
Vrai Positif
mais sous-estimation
B1000
24mm
ADC
Mme C. , IRM en fin de chimiothérapie néoadjuvante.
Aspect compatible avec un résidu tumoral de 24mm sur toutes les séquences.
A l’analyse anatomopathologique post-opératoire:
résidu tumoral de 100mm de type Carcinome canalaire infiltrant.
RESULTATS
Les Faux Négatifs
„
En diffusion, 2 résidus tumoraux n’ont pas été détectés:
– 2 carcinomes in situ
– 1 carcinome canalaire infiltrant mais avec une séquence de
diffusion de mauvaise qualité (artéfacts de mouvement?)
Sur
u les séquences
qu
dynamiques,
dy a qu , 2 résidus
du tumoraux
u o au n’ont
o
pas été détectés :
– 2 résidus de petite taille: 6 et 1.5mm
– 1 carcinome in situ
„ Un seul cas n’a été détecté ni en dynamique ni en
diffusion : un carcinome in situ..
„
T2
B1000
DCE
Faux Négatif
g
Mme B. , IRM en fin de chimiothérapie.
Sur toutes les séquences, aspect de réponse
Complète. Pas de réhaussement au contact
du clip laissé en place avant chimiothérapie.
Pas d’hypersignal diffusion.
A l’analyse anatomopathologique
post-opératoire:
résidu tumoral de 48mm de type
Carcinome intra-canalaire.
RESULTATS
Les faux positifs
„
Faux positifs en dynamique et en
diffusion:
– Un
U carcinome
i
micropapillaire,
i
ill i
– 2 carcinomes canalaires infiltrants
Un faux positif uniquement en diffusion:
artéfact métallique.
„ Un faux positif uniquement en DCE:
remaniements fibreux.
„
T2
DCE
ADC
Faux Positif
B1000
Mme B. , IRM en fin de chimiothérapie néoadjuvante.
En DCE et en diffusion: Aspect compatible avec un résidu tumoral.
A l’analyse anatomopathologique post-opératoire:
Pas de résidu tumoral.
RESULTATS
Discordance
Dynamique/diffusion
„
2 Faux négatifs en dynamique (vrai positif
en diffusion),
„
U faux
Un
f
positif
itif uniquement
i
t en diff
diffusion:
i
artéfact métallique.
Un faux positif uniquement en DCE:
remaniements fibreux..
„
T2
B1000
DCE
DCE: Faux Négatif
ADC
Diffusion: Vrai Positif
7mm
Mme L. , IRM en fin de chimiothérapie néoadjuvante.
Dynamique: aspect de réponse complète.
discordance
Diffusion: aspect compatible avec un résidu tumoral de 7mm.
A l’analyse anatomopathologique post-opératoire:
résidu tumoral de 6mm de type Carcinome canalaire infiltrant.
T2
DCE
Mme F. , IRM avant chimiothérapie. Cancer du sein inflammatoire.
Volumineuse masse du quadrant supéro-externe. Adénopathies axillaires.
T2
Forte images
B1000
DCE
ADC
En DCE: Faux Négatif
En diffusion: Vrai Positif
mais sous-estimation++
sous estimation++
56mm
Mme F. , IRM en fin de chimiothérapie néoadjuvante.
En DCE: pas de réhaussement, aspect de réponse complète.
En diffusion: Aspect compatible avec un résidu tumoral de 56mm.
A l’analyse anatomopathologique post-opératoire:
résidu tumoral de 180mm de type Carcinome lobulaire infiltrant.
discordance
T2
Faux Positif de la
diffusion
B1000
Vrai Négatif de la DCE
DCE
Mme H. , IRM en fin de chimiothérapie.
DCE: Pas de réhaussement au contact du
clip laissé en place avant chimiothérapie.
Aspect de réponse complète.
Diffusion: aspect de résidu mesuré à
11mm.
Artéfact métallique dû au clip.
A l’analyse anatomopathologique
post-opératoire:
Pas de résidu tumoral.
Discussion
DISCUSSION
„
Dans notre étude, la diffusion comme les
séquences injectées montrent une très bonne
sensibilité avec respectivement 87% et 90%.
„
Par contre la diffusion montre une spécificité
moindre à 54% contre 75% p
pour les séquences
q
injectées.
„
Par contre: les 2 combinés, très bonne
sensibilité et spécificité
DISCUSSION
„
Dans la littérature, plusieurs études ont
déjà montré une bonne corrélation entre
les résultats IRM après chimiothérapie et
les résultats anatomopathologiques (17,
18, 19,20,21).
„
Certaines études plus anciennes
présentaient une sensibilité bien moindre
de l’IRM (11) avec jusqu’à 33% de faux
négatifs.
DISCUSSION
Les chiffres de sensibilité et d’efficacité que nous
retrouvons sont comparables à ceux publiés dans la
littérature:
Sensibilité
Spécificité Efficacité
Woodhams et
al. 2010 (20)
DCE:93%
Diff: 97%
DCE: 56%
Diff: 89%
DCE: 89%
Diff: 96%
Belli et al.
2006
(19)
Rosen et al.
2003 (21)
DCE:90.5%
DCE:100%
DCE: 91%
Partridge et al.
2002 (18)
DCE: 75%
DCE: 89%
DISCUSSION
„
Dans notre étude, l’efficacité de l’IRM est
moindre dans la détections des résidus
tumoraux de type:
– Les carcinomes in situ
– Les carcinome lobulaires
qui sont connus pour donner des faux négatifs à
l’IRM (22,23).
„
Le réhaussement des lésions tumorales diminue
après chimiothérapie (24). Ceci pourrait
expliquer les cas de sous
sous--estimation de certaines
tumeurs résiduelles.
DISCUSSION
Limites de l’étude
L’interprétation des séquences dynamiques
et de la diffusion étaient faites dans le
même temps.
L’interprétation
L interprétation de l’une
l une pourrait influer sur
l’interprétation de l’autre. Cependant,
cette analyse conjointe correspond aux
conditions habituelles d’exercice.
Conclusion
CONCLUSION
„
La séquence de diffusion, comme les séquences
dynamiques présentent une bonne sensibilité concernant
la détection des résidus tumoraux postpost-chimiothérapie
néoadjuvante.
„
La séquence de diffusion seule manque de spécificité et
doit donc être associée si possible aux séquences
dynamiques.
y
q
„
La séquence de diffusion pourrait s’avérer très utile chez
les patientes en insuffisance rénale sévère .
„
Cette grande fiabilité de l’IRM dans la détection des
résidus tumoraux peut aider le chirurgien à choisir
l’option chirurgicale la plus conservatrice possible.
possible.
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