18/11/03 13:58 Page 1 F i ctechnique he N° 40 Étude du liquide cérébro-spinal en I Sous la responsabilité de leurs auteurs Étude du liquide cérébro-spinal en IRM M.C. Henry-Feugeas*, G. de Marco**, I. Idy-Peretti***, E. Schouman-Claeys* (* service de radiologie, hôpital Bichat, Paris ; ** laboratoire de recherche en imagerie médicale, Amiens ; *** service de biophysique et médecine nucléaire, Paris) L’IRM permet une étude des déplacements rapides du liquide cérébro-spinal (LCS) de périodicité essentiellement cardiaque appelés “pulsations du LCS”, complément intéressant de l’évaluation morphologique par IRM conventionnelle. IRM de flux du LCS : techniques Fiche à détacher et à archiver fiche LN8 Aspects normaux Applications Pour en savoir plus... Le flux du LCS peut être détecté par des séquences sensibilisées au flux lent (des séquences d’écho de gradient avec échos stimulés en état d’équilibre, dénommées FISP, PSIF, GRASS ou encore FAST selon les firmes, ou même des séquences de diffusion). L’analyse des pulsations nécessite des séquences avec synchronisation cardiaque (cine IRM). Des séquences d’angiographie par résonance magnétique qui fournissent des mesures de vitesse, à savoir les séquences en contraste de phase, peuvent être appliquées à l’étude du LCS. Ces séquences permettent une évaluation visuelle ou quantifiée des vitesses du LCS au cours du cycle cardiaque. Au cours du cycle cardiaque, le LCS présente des déplacements contemporains de la systole artérielle dits “systoliques”, et généralement de sens descendant, puis “diastoliques”, de sens inverse. Les vitesses ne dépassent pas habituellement 10 cm par seconde. À l‘étage rachidien, le mouvement du LCS se propage depuis la jonction cranio-cervicale vers le cul-de-sac lombaire, le long d’un chenal principal localisé essentiellement à la convexité des espaces sous-arachnoïdiens. Les pulsations du LCS peuvent être absentes lorsque les espaces sont très réduits. Elles sont généralement faibles, peu modulées, dans le cul-de-sac lombaire. À l’étage intracrânien antérieur, la systole du LCS progresse depuis la citerne prébulbaire vers les citernes prépontique et suprasellaire. Dans la grande citerne, le flux de direction antéro-inférieure en systole est de modulation parfois moins marquée, d’amplitude plus variable. Sur une coupe perpendiculaire à l’axe de l’aqueduc, le volume d’échange, ou volume successivement ascendant, puis ascendant au cours du cycle cardiaque, est en moyenne d’environ 50 µl par cycle cardiaque, le débit moyen d’environ 8 ml par minute ; ces paramètres sont généralement inférieurs à, respectivement, 115 µl par cycle cardiaque et 18 ml par minute. Au sein même des ventricules peut aussi être détecté un flux du LCS, de part et d’autre du “jet” de LCS à travers l’aqueduc de Sylvius, ou encore du jet à travers les foramina interventriculaires. L’étude du flux de LCS s’intègre dans l’exploration par IRM de différents troubles dynamiques du LCS. Elle peut aider à résoudre différentes interrogations diagnostiques (tableaux I, II et III), faire partie du bilan préopératoire (tableau IV) – contribuant à l’évaluation du succès de la chirurgie et au bilan de référence –, ou encore être un élément important du suivi postopératoire, notam■ ment après ventriculo-cisternostomie (tableau V). ■ Brugières P, Thomas P, Combes C, Gaston A. Comment évaluer la vitesse du liquide cérébrospinal ? J Neuroradiol 2001 ; 28 (2) : 103-14. ■ Fukuhara T, Luciano MG, Kowalski RJ. Clinical features of third ventriculostomy failures classified by fenestration patency. Surg Neurol 2002 ; 58 (2) : 102-10. ■ Henry-Feugeas MC. Étude du liquide cérébrospinal en IRM. In : Doyon D, Cabanis EA, Iba Zizen MT et al. (eds). Imagerie par résonance magnétique. Paris : ed. Masson, à paraître. ■ Luetmer PH, Huston J, Friedman JA et al. Measurement of cerebrospinal fluid flow at the cerebral aqueduct by use of phasecontrast magnetic resonance imaging : technique validation and utility in diagnosing idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurgery 2002 ; 50 (3) : 534-43. La Lettre du Neurologue - n° 8 - vol. VII - octobre 2003 fiche LN8 18/11/03 13:58 Page 2 Étude du liquide cérébro-spinal en IRM Tableau I. Différencier en IRM hydrocéphalie triventriculaire obstructive et hydrocéphalie triventriculaire communicante. Signes morphologiques d’obstruction Absence de signe d’obstruction IRM de flux de l’aqueduc (figure 1) Hydrocéphalie communicante Hydrocéphalie obstructive Tableau II. Aspects morphologiques spécifiques d’hydrocéphalie (inconstants) Aspect dynamique spécifique d’hydrocéphalie (inconstant), à savoir hyperpulsatilité de l’aqueduc (quantifiée) Bombement de la partie antérieure du V3 Perte du parallélisme des bords de l’aqueduc Effacement des sillons corticaux de la convexité Effacement des fissures parahippocampiques Dilatation ovoïde de sillons de la convexité, des scissures sylviennes Tableau III. Évaluer la perméabilité des espaces sous-arachnoïdiens. Imagerie morphologique Séquence T2 haute résolution Séquence T1 (± gadolinium) cine IRM de flux Kyste arachnoïdien Délimitation inconstante du kyste Délimitation du kyste (asynchronisme du flux) et évaluation de son caractère communicant (“jet”) Arachnoïdite Signes inconstants Chiari 1 symptomatique Petite taille des espaces rétrocérébelleux Disparition locale des pulsations du LCS (citernes basales antérieures [figure 2], espaces périmédullaires) Absence de flux rétrocérébelleux quasi constante Autre application : vitesses du LCS intracavitaire plus amples dans les syringomyélies évolutives. Tableau IV. Bilan IRM préopératoire d’une hydrocéphalie communicante chronique. IRM morphologique IRM de flux Dilatation ventriculaire marquée* Hyperpulsatilité majeure (quantifiée) de l’aqueduc* Peu ou pas d’anomalies de signal de la substance blanche* *en faveur d’une amélioration après dérivation, mais amélioration possible en l’absence de ce signe II La Lettre du Neurologue - n° 8 - vol. VII - octobre 2003 Fiche à détacher et à archiver Différencier en IRM hydrocéphalie et élargissement ventriculaire par atrophie. 18/11/03 13:58 Page 3 F i ctechnique he N° 40 Étude du liquide cérébro-spinal en I Sous la responsabilité de leurs auteurs Tableau V. Suspicion clinique d’obstruction d’une ventriculocisternostomie. Taille des ventricules (troisième ventricule surtout) Diminution Pas de modification cine IRM en contraste de phase par la ventriculocisternostomie Figure 1. Flux à travers l’aqueduc anormalement faible et précoce dans une hydrocéphalie triventriculaire par sténose de l’aqueduc : flux de modulation comparable au flux normal dans une hydrocéphalie triventriculaire communicante. Orifice perméable Absence de flux Envisager dérivation ventriculopéritonéale Vérification chirurgicale débit (microlitres par cycle cardiaque) témoin sténose aqueduc 4% 98 % Hyd. communicante descendant Fiche à détacher et à archiver fiche LN8 pourcentage de cycle cardiaque Figure 2. Coupe sagittale médiane visualisée en contraste T1 (2A), en contraste de phase (2B) dans une hydrocéphalie par obstruction du foramen de Magendie. En contraste de phase (2B), flux du LCS dans les citernes antérieures perméables (flèches noires) ; visualisation également du flux provenant des trous de Monro (flèche blanche courte) et à travers l’aqueduc (flèche blanche longue) se prolongeant dans le quatrième ventricule. Pas de flux visualisé à la hauteur du foramen de Magendie. 2A La Lettre du Neurologue - n° 8 - vol. VII - octobre 2003 2B fiche LN8 18/11/03 13:58 Page 4