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Angio janv. 98
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Angio-Dossier
Prise en charge
d’une hypertension
artérielle
de première
découverte
M. Brahimi, M. Marinov, J. Raison*
a gravité de l’hypertension
artérielle comme facteur de
Lmorbidité
et de mortalité cardiovasculaire n’a jamais été
contestée. Les fréquences observées dans les différentes parties
du monde sont environ d’un
adulte sur sept. La mortalité
d’une population hypertendue,
dont la diastolique est comprise
entre 90 et 100 mmHg, est
double de celle des sujets normotendus de sexe et âge identiques.
L’hypertension artérielle est maintenant entrée dans une phase institutionnelle et sociale. Le diagnostic et
le traitement d’un hypertendu sont
actuellement bien codifiés.
Devant une confirmation d’élévation
des chiffres tensionnels chez un sujet
symptomatique ou asymptomatique
de première découverte, le médecin
doit réfléchir et se poser quatre questions :
– l’hypertension artérielle est-elle
permanente ?
– l’hypertension artérielle est-elle
essentielle ou secondaire ?
– l’hypertension artérielle a-t-elle un
retentissement sur les organes cibles
(artères, rein, cœur, cerveau) ?
– Quels sont les facteurs de risque
cardiovasculaires associés ?
Ainsi un bilan doit être réalisé pour
répondre à toutes ces questions.
Les examens ne seront pas les mêmes
chez un homme de cinquante ans, pléthorique et fumeur, que chez une
femme de trente ans sous traitement
œstro-progestatif.
De même, si les progrès de l’imagerie
médicale permettent aujourd’hui une
recherche plus fiable et plus simple
des causes de l’HTA secondaire, cette
recherche ne doit pas être entreprise
chez tous les hypertendus. Elle doit
impérativement être adaptée au cas de
chaque patient car c’est la difficulté
d’équilibrer la pression artérielle qui
conduit finalement le plus souvent à
rechercher une cause d’HTA secondaire.
Quelles sont les méthodes
de dépistage de l’HTA ?
*Service
de Médecine
Broussais, Paris.
Interne,
Hôpital
La définition de l’HTA est basée sur
la mesure de la pression artérielle
(PA) et repose sur l’analyse des
valeurs de la PA systolique (PAs) et
diastolique (PAd).
Le sphygmomanomètre à mercure est
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l’appareil de choix. Il comporte ordinairement un coussinet gonflable, un
manomètre à mercure et un stéthoscope. La mesure de la PA doit s’effectuer au repos en position assise allongée. Le bras doit être sur la même
horizontale que le corps. Cinq
minutes de repos sont nécessaires
avant la mesure.
La pression artérielle systolique correspond à l’apparition des bruits de
Korotkow (phase I auscultatoire), la
disparition des bruits définit la pression artérielle diastolique (phase V).
Cette phase est souvent difficile à
percevoir, notamment en cas d’hyperthyroïdie, d’hyperkinésie circulatoire
ou en période d’exercice. Il faut alors
noter conjointement les pressions correspondant à la phase III (bruits plus
marqués et augmentant d’intensité) et
la phase IV (diminution des bruits)
particulièrement nette chez l’enfant.
Deux mesures sont recommandées au
cours d’une prise de PA, séparées par
au moins 3 minutes.
Il est important de tenir compte de la
température, de l’heure du dernier
repas, de la dernière cigarette et enfin
– et surtout – du degré d’anxiété. Une
mesure de la PA debout permet de
rechercher une hypotension orthostatique.
Quand la PA peut-elle être
considérée comme pathologique ?
La définition de l’HTA n’est plus basée
uniquement sur le niveau de PAd, elle
varie avec l’âge et le sexe. Un sujet avec
une PA inférieure à 140 mmHg est considéré comme normotendu. Un sujet est
hypertendu lorsque la PAs est supérieure à
160 mmHg et/ou la PAd est supérieure à
95 mmHg. Le tableau I, page suivante,
indique la classification de l’HTA selon
l’OMS/ISH en 1993 (OMS : Organisation Mondiale de la Santé. ISH :
International Society of Hypertension).
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Quelles sont les nouvelles
méthodes de mesure ?
La mesure ambulatoire de la pression
artérielle (MAPA)
Elle répond à la nécessité de mieux évaluer la variabilité de la PA et d’en déduire un profil sur 24 heures. Elle est
maintenant fréquemment utilisée en
pratique clinique. La PA est plus basse
pendant le sommeil et plus élevée pendant les périodes d’activité que pendant
le reste des 24 heures. Selon les recommandations actuelles, une MAPA peut
être utile à chaque fois que la mesure
clinique est insuffisante pour poser un
diagnostic précis. Chez un hypertendu
limite, la pression ambulatoire peut
s’avérer tout à fait normale durant les
24 heures alors que la PA mesurée de
manière occasionnelle est élevée.
Cependant, son intérêt pratique peut
être envisagé dans l’identification
d’une réaction d’alarme, le diagnostic
d’HTA sévère, de l’HTA au cours de la
grossesse et finalement en pharmacologie clinique pour l’évaluation de la
durée d’action des médicaments et de
leurs effets sur certaines périodes du
nycthémère, comme la montée du petit
matin, moment privilégié pour la survenue des accidents cardiovasculaires.
Les paramètres à considérer pour l’interprétation de la MAPA sont : l’âge, le
sexe, la moyenne des mesures et l’écarttype sur 24 heures, la période diurne
(7 h-22 h) et la période nocturne (22 h7 h). Les valeurs de référence de la
MAPA sont indiquées dans le tableau
II.
La pression artérielle au domicile
du patient
Le patient mesure lui-même sa PA à
l’aide d’un appareil portable, disposant d’un système d’affichage électronique des chiffres de PA. C’est une
mesure consciente et volontaire par le
Act. Méd. Int. - Angiologie (14) n° 239, janvier 1998
patient, avec un Tableau I.
apprentissage
qui
PAs (mmHg) PAd (mmHg)
implique le médecin.
D’une façon généraNormotension
< 140
< 90
le, les chiffres trouHTA légère
140-180
90-105
vés au domicile du
patient sont plus bas
Sous-groupe HTA limite
140-160
90-95
que ceux mesurés en
consultation médicaHTA sévère et modérée
> 180
> 105
le. Cette baisse est
HTA systolique isolée
> 160
< 90
d’environ 40 mmHg
pour la PAs chez
30 % des sujets et de Tableau II. Valeurs de référence pour la mesure ambulatoire de
20 mmHg pour la la pression artérielle.
PAd chez 24 % des
Repos
24 heures
Activité
patients. Les valeurs
de PA avec l’automeHypertension probable
139/87
146/91
127/79
sure sont intermé(mmHg)
diaires
entre
la
Hypertension certaine
MAPA et le cabinet
149/94
157/99
137/87
(mmHg)
médical. L’interprétation des chiffres de
Valeurs de référence basées sur la moyenne ± 2 écarts types à
l’auto-mesure nécespartir de la synthèse de 21 études ayant inclus 3 414 patients.
site une période
D’après J. Staessen, Am J Cardiol 1991 ; 67 : 723-7.
minimum de 5 jours
consécutifs de 6
– le retentissement sur les organes
mesures par jour. Cette application
cibles ;
sollicite cependant une coopération
– le risque cardiovasculaire global.
plus importante du patient.
L’interrogatoire orienté et l’examen
clinique permettent une première
approche d’une cause éventuelle :
Les examens
résistance au traitement faisant suspecter un hyperaldostéronisme pridu bilan à réaliser chez
maire ou secondaire, recherche de
un hypertendu de première
malaises mal expliqués ou la triade
classique (céphalées, sueurs, palpitadécouverte
tions) en faveur d’un phéochromocytome, appréciation de l’hérédité famiDans la majorité des cas, l’examen
liale.
clinique soigneux de départ, ainsi
qu’un nombre limité d’examens comEn outre, l’interrogatoire et l’examen
plémentaires, constituent le bilan de
clinique permettent d’apprécier une
base suffisant pour guider ultérieurepathologie cardiaque (angor, insuffiment l’organisation de la prise en
sance cardiaque) une pathologie vascharge de l’hypertendu. Le bilan
culaire, rénale, cérébrale ou pulmorecommandé par l’OMS constitue un
naire, qui pourraient constituer une
gain de temps considérable, surtout
contre-indication à certains antihys’il est fait en l’absence de traitement
pertenseurs ou une cause favorisante
et permet d’évaluer :
de l’HTA (prise d’œstro-progestatifs,
– la cause de l’hypertension artérielle ;
anti-inflammatoires, réglisse, etc.).
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Quelques précisions
sur l'EDTC couleur
Il est impératif d'avoir un bon écho-doppler des TSA afin de pouvoir interpréter les résultats.
L'EDTC appréhende la résultante circulatoire d'un certain nombre d'anastomoses. Dans la
majorité des cas, le secteur vertébro-basilaire est déficitaire et donc codé en bleu (le sang fuit),
et c'est le secteur “carotide interne” qui revascularise la cérébrale postérieure. Une sténose
qui régresse à 15 jours signe un embol et non une sténose fixée résiduelle.
(D'après la communication
de B. Anastasie)
Enfin, une première évaluation doit
être faite des autres facteurs de risque
cardiovasculaires associés (surcharge
pondérale,
hypercholestérolémie,
tabagisme, hérédité) précisant le
risque vasculaire global du patient.
Les examens biologiques minimaux
conseillés par l’OMS, de préférence
sans traitement, qui peuvent orienter
le bilan étiologique sont : la kaliémie,
la créatininémie, la protéinurie et
l’examen cytobactériologique des
urines, tandis que l’augmentation de
l’uricémie, de la glycémie, des lipides
représentent les facteurs de risque
associés.
L’électrocardiogramme
permet
d’évaluer le retentissement cardiaque
de l’hypertendu et de rechercher des
signes d’une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), des signes d’ischémie coronaire ou d’arythmie.
Ce n’est qu’en cas d’anomalie détectée par le bilan minimal de l’OMS
que des explorations complémentaires doivent être entreprises de
façon orientée : radiologiques, ultrasoniques, endocriniennes ou isotopiques pour préciser une éventuelle
étiologie ou anomalie de retentissement.
Ce bilan minimal de la prise en char-
ge d’une HTA de première
découverte, quand la pression
artérielle est considérée comme
pathologique, est tout à fait
suffisant pour orienter une
recherche étiologique, s’il y a
lieu, et pour faire le bilan de sa
sévérité.
Une importance et une place
relative sont ainsi attribuées à
l’HTA, au sein des autres facteurs de risque cardiovasculaires chez un malade donné,
conditionnant ainsi le mode de
sa prise en charge en fonction
du profil de risque vasculaire
global.
Références
1. Kaplan N.M. : Clinical Hypertension, 4th
Edition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990.
2. Swales J.D. : First line treatment in hypertension. Br. Med. J., 1990, 301 : 1172-3.
3. Mancia G., Bertinieri G., Grassi G. :
Effects of blood pressure measurement by the
doctor on patients blood pressure and heart
rate. Lancet, 1983, 2 : 695-8.
4. Safar M., Weiss Y. : Ed. Meds, Paris 1983.
5. Bulpitt C.J. : The prognosis of essential
hypertension. In : Handbook of hypertension
vol. 6, epidemiology of hypertension, Bulpitt
C.J. Ed. Elsevier 1985 : 343-58.
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