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Psychogériatrie
11e Rencontre de l’Association
internationale de psychogériatrie
C
’est dans le cadre de la ville de
Chicago que s’est tenue, du 17
au 22 août 2003, la 11e ren-
contre de l’Association internationale de
P. Delbrouck*
psychogériatrie. Cette manifestation
regroupait gériatres, neurologues et psy-
Parmi les thèmes abordés, plusieurs
communications se sont penchées sur la
question de la prescription des psychotropes chez les personnes âgées présentant des manifestations de type psychotique. Il s’agit là d’une interrogation de
pratique courante qui est souvent complexe, compte tenu des pathologies associées à la vieillesse et des interactions
médicamenteuses. Ainsi, le développement du recours aux médicaments procholinergiques dans les différentes
formes de la maladie d’Alzheimer (MA)
contre-indique l’utilisation des molécules à potentialité anticholinergique, au
premier rang desquelles les neuroleptiques classiques ou les antidépresseurs
tricycliques, dont la prescription en
gériatrie n’a rien d’exceptionnel. Aussi,
les recommandations actuelles s’orientent-elles plutôt vers les nouveaux antipsychotiques : rispéridone ou olanzapine (en évitant de dépasser 10 mg/j pour
l’olanzapine au risque d’apparition d’effet anticholinergique). En matière d’antidépresseurs, le choix d’une molécule
sérotoninergique sans effet cholinergique s’impose. Parmi les thymorégulateurs, la préférence va à l’acide valparoïque, en tenant compte de la protidémie, plutôt qu’au lithium dont la
tolérance semble moins bonne chez les
personnes âgées notamment en raison
des perturbations hydroélectrolytiques
fréquentes.
* CH de Saint-Nazaire, service psychiatrie 2
Autre sujet abordé : la place de plus en
plus importante accordée à la démence à
corps de Lewy. Il s’agit d’une affection
neurodégénérative se caractérisant par
une démence de type cortical, associée à
un syndrome parkinsonien. Les troubles
de la mémoire ne sont pas majeurs au
début. L’atteinte porte essentiellement
sur l’attention et les activités intellectuelles de type frontal et visuospatiales.
Cette maladie est souvent accompagnée de
manifestations psychiatriques : humeur
dépressive, troubles du sommeil, idées délirantes, hallucinations auditives ou visuelles,
comportements violents ou agressifs. On
observe fréquemment de grandes fluctuations dans l’expression de ces symptômes.
Sur le plan neuropathologique, les
lésions histologiques caractéristiques
(les corps de Lewy) sont observées dans
le cortex cérébral, en particulier dans les
régions limbiques. Il s’agit d’inclusions
cytoplasmiques à l’origine de lésions
neuronales dégénératives typiques de la
maladie de Parkinson et présentes dans
la démence, avec ou sans les signes de la
maladie de Parkinson. Les corps de
Lewy sont composés de neurofilaments
de forme rectiligne et d’une longueur de
7 à 20 nanomètres. Ils se rencontrent
classiquement dans le locus niger des
patients présentant une maladie de
Parkinson idiopathique. Le même type
d’inclusions est retrouvé dans le cortex
des patients déments. Chez les sujets
dont le cerveau présente aussi des
plaques de substance amyloïde, la maladie prend alors le nom de maladie
d’Alzheimer avec corps de Lewy diffus.
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (21), n° 1-2, janvier-février 2004
chiatres dans une confrontation des pratiques riche autant de ses stratégies
consensuelles que de ses oppositions.
Les thèmes traités furent nombreux,
témoignant du développement exponentiel d’une pratique qui implique
chaque jour toujours plus de médecins,
compte tenu du vieillissement de la
population occidentale.
■
Autrement dit, dans la démence à corps
de Lewy, les corps de Lewy sont quelquefois prédominants ou quelquefois
mélangés aux anomalies histologiques
rencontrées dans la MA.
La prévalence exacte de cette pathologie
parmi la population générale n’est toujours pas connue. Néanmoins, la démence
à corps de Lewy représente la deuxième
démence la plus fréquente après la MA.
À l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement curatif. Il est parfois possible
d’en traiter les symptômes, comme la
dépression, et d’atténuer les hallucinations à l’aide de médicaments, mais une
autre caractéristique de cette pathologie
est sa grande sensibilité aux psychotropes. Ainsi, les benzodiazépines aggravent fréquemment la symptomatologie
alors que le recours aux neuroleptiques
s’accompagne de manifestations extrapyramidales importantes. Dans ces
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conditions, l’abord thérapeutique est
souvent délicat. Dans ce contexte, plusieurs intervenants ont rappelé l’intérêt
des molécules procholinergiques sur les
manifestations hallucinatoires et les
troubles du comportement, indépendamment de leur effet cognitif, parfois associées aux antipsychotiques de seconde
génération.
Enfin, pour terminer sur une note plus
futuriste, plusieurs ateliers étaient
consacrés à l’utilisation des nouvelles
technologies chez les personnes âgées.
On passera rapidement sur la déjà
“ancienne” réalité virtuelle appliquée à
la rééducation des troubles de la marche
de la maladie de Parkinson, pour évoquer l’importance prise par la télémédecine. Ainsi, si le recours à la téléconsultation spécialisée pour des patients isolés géographiquement est devenu une
pratique presque courante dans certains
pays (au Canada, notamment), l’utilisation de la “présence simulée” exposée
par une équipe néerlandaise était plus
originale. Devant l’intérêt suscité par
l’utilisation d’enregistrements audio de
familles de patients atteints de MA, les
auteurs ont perfectionné leur approche
en réalisant des “pseudo-entretiens” vidéo
qui sont présentés aux patients déments
à leur demande et vécus comme une pré-
sence réelle de l’entourage familial. Cette
“présence simulée” permet une diminution nette des troubles du comportement
en rapport avec l’anxiété et se traduit,
selon ces auteurs, par une diminution du
recours aux traitements sédatifs.
Bien d’autres thèmes furent encore présentés mais il serait impossible de tous
les développer de façon exhaustive et
synthétique. L’intérêt principal de ce
type de rencontre est de permettre un
échange entre des spécialistes qui ordinairement se croisent plus qu’ils ne
s’écoutent, mais dont les intérêts sont
communs : améliorer une fin de vie qui
■
nous attend tous.
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